Trong đánh giá khối u đưcmg mật ngoài gan SANS có khả năng phát hiện và đánh giá khối u lên đến 94% so với CT la 30% và M RĨ la 42% [15] Đăc biệt, với kỹ thuật chọc hót bằng kim nhỏ dưới[r]
Trang 1NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM - NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ MẬT T Y TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y D ư ợ c HUỂ
TkS Vĩnh K hánh*; ThS Trần Quang Trung*; ThS Lê M inh Tân*
H ưởng dẫn: PGS.TS Trần Văn H uy TÓM T T
Mục tiêu: Khảo sát hiệu quả cùa kỹ thuật siêu âm nội soi (SANS) đối với các bệnh lý mật tụy
Đối tượng và phương pháp nghiên cửu: 56 BN có chỉ định thực hiện SANS để chẩn đoán các bệnh ]0 m«t tự" Kết quả: Tuổi trung b nh 47 ± 19 (lừ 22 80 tuổi) Tồn thương lại đường mật chiếm tỷ lệ cao nhất (50,1%), tiếp đến
là bệnh lý tại tụy (39,2%), thấp nhất ở tái mật (10,7%)
Kểt luận: SANS có hiệu quả cao trong chẩn đoán cững như khả năng điều trị đối với các bệnh ]ý mật tụy mà các phương tiện khác không chẩn đoán đơợc Đây thực sự là một đột phá mói đầy hứa hẹn trong chẩn đoán và đieu trị bệnh lý mật tụy trên thế giới và trongnước Chúng tồi hy vọng trong lương lai, kỹ thuậtnày sẽ được áp đụng rộng rãi ở Việt Nam
*Từ khóa: Bệnh lý mật lụy; Siêu âm nội soi
The role o f endoscopy ultrasoundfo r the diagnosis ofpancreatwo biliary diseases at Hue University o f Medicine and Pharmacy Hospừaỉ
Summary
Background: To evaluate theefficacy ofendoscopy ultrasound for diagnosis Ihediseases of pancreatico biliarysystem Methods: A cross sectional study was conducted on 56 patients undergoingendoscopy ultrasound to diagnose pancreatico biliary diseases
Results: Study on a total of 56 palients indicated for endoscopic ultrasound We have some following results: The age of patients is from: 22 to 80, medium age is 47 ± Ỉ9 The lesions at billiary duct is 50.1%, pancreatic diseases are 392% and gallbladder diseases are 10.7%
Conclusions: Endoscopic ultrasound is a highly effective method of diagnosis for pancreaticobiliary diseases
* Key words: Pancreatico biliary diseases; Endoscopy ultrasound
I.Đ Ặ T V Ấ N Đ Ẻ
Các bệnh lý mật và tụy khá phổ biến ở Việt Nam nói chung cũng như ở khu vực miền Trung và Thùa Thiên Huế nói riêng SANS là phương tiện chần đoán mới và hiện đại, góp phần nấng cao hiẹu qua chan đoán các bệnh lý mà các phương tiện chẩn đoán hiện nay tại khu vực miền Trung và Tay Nguyển không có khả năng chẩn đoán chính xác
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh độ đặc hiệu của SANS trong chẩn đoán các bệnh lý tiêu hóa [5, 7] Đối với các bệnh lý của tụy và đưcmg mật, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh SANS
có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán Theo Akane Yamabe, SANS là kỹ thuật an toàn và có độ nhạy độ đặc hiệu cao trong đánh giá nhu mô và đường tụy [21] Chen nghiên cứu trên 2.673 BN cho thấy SANS có đọ nhạy 94% và độ đặc hiệu 95% trong chần đoán sỏi ống mật chủ (OMC), đặc biệt có thể mạnh trong các trường hợp sỏi < 5 mm và nằm ở vùng đàu tụy OMC [4] Trong đánh giá khối u đưcmg mật ngoài gan SANS có khả năng phát hiện và đánh giá khối u lên đến 94% so với CT la 30% và M RĨ la 42% [15] Đăc biệt, với kỹ thuật chọc hót bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn cùa SANS (EUSFNA Endoscopic Ultrasound Fine Needle Aspiration) đã được các tác giả Nhật Bản chống minh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chin đoán các bệnh lý mật tụy [22] Theo Mitsuhiro Kida, kỹ thuật chọc hứt bằng kim nhỏ đưm hương dfn cua SA^ S_(EƯS_FNA) CÓ độ đặc hiệu đạt đ,ến 76 " 90% đối với các b^nh V EỈ4] Tương tự, Matsuyama chứng minh vai trò của kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ dưới hưởng dẫn của SANS (EUSFNA) trong chan đoán
*Đại học YDượcHuể
Trang 2các tổn thương ác tính của tụy lên đến 94,6% [11] V vậy, vấn đề xây dựng và hoàn chỉnh quy tr nh kỹ thuật SANS tại Việt nam nói chung và khu vực miền Trung Tây Nguyên nói riêng sẽ có ý nghĩa thực tiễn giúp phát hiện sớm và làm giảm các bệnh lý mật tụy nghiêm trọng, giảm gánh nặng cho y tế khu vực
Ở Việt Nam, nhất là khu vực miền Trung chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả và độ chính xác của kỹ thuật SANS Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm: Đánh giá vai trò của kỹ thuật SAN S đổi v i các bệnh lý đường m ật túi m ật và các bệnh lý tuy
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1 Đối tượng nghiên cứu
56 BN nội trú và ngoại trú có chỉ định thực hiện SANS để chẩn đoán các bệnh lý mật tụy, thời gian từ
1 2013 đến 12 2013Ĩ
* Tiêu chuẩn chọn BN:
BN đảm bảo được các chỉ định của nội soi tiêu hóa trên và có các chỉ định sau [8, 9]:
Chẩn đoán phân giai đoạn cùa ung thư tụy
Đánh giá những bất thường của tụy (nghi ngờ có khối u, tổn thương dạng nang gồm nang giả, nghi ngờ viêm tụy mạn )
Đánh giá những bất thường của đường mật, túi mật (nghi ngờ có khối u, sỏi đường mật, polýp túi mật, phân giai đoạn của ung thư đường mật túi mật )
Chẩn đoán giai đoạn của ung thư bóng Vater
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN không đồng ý tham gia
BN có chống chỉ định của nội soi tiêu hóa trên
BN có chống chỉ định với thuốc tiền mê
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang
* Phư ng pháp thu thập d ữ liệu:
Lâm sàng cận lâm sàng: BN được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, cận lâm sàng phát hiện các đấu chứng phù hợp với chi định của SANS
SANS:
+ Dụng cụ: Máy SANS Radial EG 530UT2 (hãng Fujifiim)
+ Chuẩn bị BN:
BN không được ăn uống trong vòng ít nhất 8 giờ trước khi nội soi
Tháo răng giả nếu có
BN được giải thích về kỹ thuật SANS, những việc mà bác sỹ sẽ tiến hành khi SANS
BN được trấn an để thật sự b nh tĩnh và đồng ý mói tiến hành kỹ thuật SANS
Tiến hành thủ thuật SANS
Thu thập số i ệu: Ghi nhận kết quả SANS theo phiếu điều tra
* X ử lý sổ liệu: Bằng phần mềm Epitable thuộc chương tr nh Epi.info 6.0
III KẾ T QUẢ
3.1 Một số đặc điễm chung
3.1.1 Đặc điểm chung về tuổi
Tuổi trang b nh của BN 47 ± 19 tuổi, thấp nhất 22 tuổi, cao nhất 80 tuổi
Trang 33.1.2 Đặc điểm tồn thương
Bảng 1 Đặc điểm tổn thương
Tổn thương Bệnh lý túi mật Bệnh lỷ đường mật Bệnh lý tụy Tổng cộng
Tổn thương tại đường mật chiếmtỷ lệ cao nhất (50,1%), tiểp đển là bệnh lý tại tụy (39,2%), thấp nhất ở (lit mật /1n *7 Oĩm\ |I\ỉần nỉ tr Av/va nrĩn c AKTC aẤ t^VkAnnrtrr ,4n«iU rr«Á <hU vXa rw »*•
lui iíial ýiv/, / /£//* Jiwu way UuOvgloi uiiCii Uv ừ/iHư cu ỈÍIia iialig Ualiii gia Ciiluii AaC lOii umuag iiia CaC Ky thuật khác không làm được, đó là ờ các tạng nằm ờ sâu trong ở bụng như tụy, đặc biệt là đoạn đầu tụy OMC V vậy, BN có tổn thương nghi ngờ ở vùng đầu tụy được ưu tiên chỉ định làm SANS để chẩn đoán và chỉ định làm SANS chọc hut bằng kim nhỏ đối với những tổn thương nghi ngờ ác tính để lấy mẫu bệnh phẩm làm tế bào, mô bệnh học và quyết định phẫu thuật hay không [14]
3.2 Tỗn thư ơng tại túi m ật
Bảng 2 Tổn thương tại túi mật
Tổn thương u túi mật Sỏitúi mật Polýp tứi mật Tổng cộng
Tổn thương sỏi túi mật chiếm 66,6%, khối u túi mật 33,4%.vềsỏi túi mật: 1 BN sỏi > 1 cm, 2 BN sỏi từ
6 1 0 mm và 1 BN sỏi < 5 mm Các trường hợp này khi tiến hành siêu âm qua thành bụng không phát hiện được, Theo Kola, SANS khi đánh giá sỏi túi mật có độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 88% [10] Chúng tôi gặp 1 trường họp polỹp túi mật kích thước 7 mm 1 BN có khối u ở túi mật, siêu âm thường quy không phát hiện được, trên CTscanner cho thấy giãn đường mật nên nghĩ nhiều đến tổn thương ở OMC hoặc sỏi OMC, khi tiến hành SANS thấy có tổn thương ở túi mật gần cổ túi mật kèm hiệu ứng Doppler mạnh với tổn thương trên SANS, chúng tôi đă chẩn đoán đây là trường hợp u cơ tuyến ở túi mật Theo nhiều tác giả trên thế giới, độ nhạy và độ đặc hiệu của SANS đạt 92% và 88%, trong khi siêu âm qua thành bụng chỉ đạt 54% và 54% khi chẩn đoán các khối u ở túi mật Với tổn thương có kích thước càng nhỏ, SANS chứng tỏ hiệu quả cao khi đặt đầu dò tại hành tá tràng để chẩn đoán và khảo sát túi mật [8]
3.3 Tổn thương tại đưòtig m ật
Bảng 3 Tổn thương tại đường mật
Tổn thương u đường mật SỎI đưòrtg mật Tổng cộng
24 BN (85,8%) sỏi đường mật, 4 BN (14,2%) tổn thương u ở đường mật gây hẹp đường mật gây nên t nh trạng vàng da tắc mật, nhiễm trùng đường mật ờ BN Những trường hợp này được SANS cho thấy t nh trạng hẹp đường mật ở đoạn cuối và giữa mà các phương tiện khác không phát hiện được, chúngtôi tiến hành thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent qua vị trí hẹp với mục đích giảm áp cho BN Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy SANS có độ nhạy 78% và độ đặc hiệu 84% trong chẩn đoán các bệnh lý ác tính gây hẹp đường mật [6] Nghiên cửu khác cho thấy SANS có độ nhạy từ 80 100% và độ đặc hiệu 88 96 6% trong chẩn đoán hẹp đường mật [17]
Trang 43.4 Vị trí và số lượng sôi đường mật.
Bảng 4 Đánh giá vị trí và số lượng sỏi OMC
Đoạn cuối OMC Đoạn giữa OMC Ống gan chung Tầng cộng
Sỏi kích thước < 5 mm chiếm 35,6%, từ 6 10 mm và > 10 mm chiếm 32,2% s ỏ i khu trổ ờ đoạn cuối OMC chiếm tỷ ỉệ cao nhất (53,5%) Các trường hợp sỏi khu trú tại ổng gan chung hay đoạn trên của OMC, các xét nghiệm như siêu âm, CTscaner có thể đánh giá được, nhưng với đoạn cuối OMC, độ nhạy cũng như
độ đặc hiệu không cao, các trường hợp này có lâm sàng nghi ngờ sỏi OMC đoạn cuối nên có chỉ định thực hiện kỹ thuật SANS để chẩn đoán
Theo nhiều tác giả, SANS có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán sỏi OMC, đặc biệt sỏi có kích thước nhỏ và nằm ở các vị trí khó khảo sát Nghiên cứu của Tse, SANS có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 95% trong chẩn đoán sỏi OMC Garrow so sánh giá trị của SANS ừong chẩn đoán sỏi OMC và các trường hợp tắc nghẽn đường mật thấy SANS có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 89% và 94% [6, 18] So sánh giá trị của SANS và MRCP (Magnetic resonance cholangiopancreatography) thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của hai kỹ thuật này trong chần đoán sỏi OMC gần tương tự nhau đều đạt từ 90 95% qua 7 nghiên cứu khác nhau Tuy nhiên, SANS có giá trị cao hơn đối với các sỏi có kích thước rất nhỏ và khu trú đoạn cuối OMC, đặc biệt sát vói bóng Vater [19] 3.5 T ẳn thương tụy
Bảng 5 Tổn thương tại tụy
Tồn thưong Viêm tụy mạn Sỏi đường tụy Nang tụy Ư tại tụy Tổng cộng
Tổn thương viêm tụy mạn chiếm tỷ ỉệ cao nhất (50,0%), tiếp đến là nang tụy (26,6%); sỏi đường tụy 17,6%, thấp nhất u tại tụy (5,8%)
3.6 SÀNS chọc h ú t bằn g kim nhỏ đánh giá tổn íhm m g tụy
Bảng 6 SANS chọc hút bằng kim nhỏ đánh giá tổn thương tụy
Trong 17 BN viêm tụy mạn, 6 BN phát hiện sỏi tụy và 7 BN phát hiện có nang tụy Để chẩn đoán viêm tụy mạn trên SANS, chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán theo phân ioại của Rosemont [3] Albashir so sánh giữa SANS và mô bệnh học cho thấy SANS có độ nhạy 84% và độ đặc hiệu 100% trong chấn đoán viêm tụy mạn [1] Theo Akane Yamabe, SANS là kỹ thuật an toàn và hiệu quà trong đánh giá nhu ĨĨ1Ô tụy, đường tụy và có giá trị cao trong chẩn đoán, theo dõi bệnh lý viêm tụy mạn [21] Trong nghiên cựu này,
6 BN sỏi tụy được chẩn đoán viêm tụy mạn, chụp CTscaner không phát hiện được sỏi tụy, tiến hành SANS phát hiện 3 BN có sỏi ờ đầu và thân tụy, 2 BN có sôi ờ đầu tụy và 1 BN có sỏi ờ thân tụy kèm theo hẹp ống tụy chính ờ đầu tụy
Trang 5Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy vai trò của SANS trong chẩn đoán cũng như theo dõi các bệnh lý
ở tụy, đặc biệt là nang tụy, nang tụy có 3 dạng: nang giả tụy, nang tụy bẩm sinh và u tụy dạng nang [8] Chứng tôi gặp 9 BN có nang tụy, trong đó 2 BN có 2 nang và 7 BN cò 1 nang, các nang tụy tập trung chủ yéu ở đầu tụy và thân tụy, có kích thước nhỏ nhất 4 mm và lớn nhất 18 mm 7 BN (77,8%) là'nang giả tụy và
2 BN (22,2%) được chẩn đoán IPMN Kết quả này khá phù hợp vói nhiều nghiên cứu trên thể giới: nang tụy bẩm sinh chiém 5 10%, nang giả tụy từ 80 90% và u dạng nang 5 10% [8] Vứi những tồn thương
là nang tụy, SANS có khả năng phát hiện tổn thương nhỏ có kích thước khoảng 3 mm với độ chính xác từ
92 96% [16], Với những tổn thương nghi ngờ là nang giả tụy, S.ANS có độ nhạy 94%, độ đăc hiệu 85%
H nh ảnh nang giả tụy thường xuất hiện đơn độc, không có vách ngăn và thường có các mô nhỏ ỡ trong nang [8, 123 Theo y văn thể giới, IPMN là tổn thương dạng nang liên quan đến giãn đường tụy chính hoậc đường tụy nhánh tạo thành Trong nghiên cứu này, 2 BN được chẩn đoán IPMN, trong đó 1 BN ỉà nang tụy liên quan với đường tụy chính và 1 BN không liên quan với đường tụy chính Với BN nang tụy liên quan đến đường tụy nhánh, có 2 nang kích thước lần lượt 8 mm và 16 ram, có vách ngăn trong nang BN nang tụy Hên quan đến đường tụy chính, có 2 nang kích thước lần lượt 6 mm và 18 ram, có vách ngăn trong nang 2 tnrờng họp này đêu có chỉ định chọc hút bằng kim nhỏ qua SANS (EUSFNA) [12] Nghiên cứu của Bardales
và c s , độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ qua SANS lần lượt là 80 90% và
85 100% [2] Kỹ thuật này có tỷ lệ biến chứng thấp (0 4%), chủ yếu là biến chứng nhẹ và thoáng qua [13] Chúng tôi gặp 2 BN có u vùng đầu tụy: 1 BN khối u kích thước nhỏ 8 mm đang theo dõi và 1 BN ung thư tụy Trường họp ung thư tụy, BN đã vào viện nhiều lần vói chẩn đoán viêm tụy mạn trên BN có tiền 'sử dùng bia rượu nhiều, tuy nhiên cấc xét nghiệm về mặt h nh ảnh học như siêu âm và CTscaner đều không phát hiện được tổn thương Tiến hành SANS phát hiện tổn thương ở đầu tụy có kích thước 14 ram, sau đó chọc hút bằng kim nhỏ qua
s ANS để chẩn đoán, BN đã được phẫu thuật và đánh giá mô bệnh học sau mổ Mặc dù đây chỉ là một trường hợp nhung cũng cho thấy hiệu quả của SANS trong chẳn đoán các tồn thương của tụy, đặc biệt là tổn thương ở vùng đầu tụy Ngoài ra, việc kết hợp chọc hút bằng kim nhỏ qua SANS (EUSFNA) đa định hướng cho phâu thuật đạt két quả tốt Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, SANS có độ chính xác cao lên đến *90% khi đánh giá kích thước của khối u đối với các tổn thương có kích thước < 3 cm, còn đối với tổn thương có kích thước > 3 cm th chỉ đạt 30% do giới hạn về khả năng đánh giá tổn thương xa với vị trí đầu đò [83 So sanh với các phương tiện chẩn đoan
h nh ảnh khác, SANS có độ chính xác hơn khi đánh giá kích thước, vị trí của khối u, d căn hạch và mạch máu [8] Tuy nhiên, chần đoán trên SANS đễ làm sai lệch với các tổn thương viêm tụy mạn, v vậy kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ qua SANS được chỉ định để đánh giá các tổn thương nghi ngờ ác tính [20] Qua đó cho thấy vai trò của
SANS trong chẩn đoán các bệnh ỉý của tụy, đặc biệt là tổn thương ở vùng đầu và cổ tụy Ngoài ra, kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ qua SANS (EUSFNA) cho phép lẩy được mẫu bệnh phẩm, từ đó có khả năng chan đoán chinh xác làm cơ sở cho việc quyết định điều trị, theo dõi, tiên lượng cho BN
V KÉ T LUẬN
Qua nghiên cứu 56 BN có chỉ định thực liỉện thủ thuật SANS để chần đoán bệnh lý mât tụy Chúng tôi rút ra một số kết luận:
BN có tuổi trung b nh 47 db 19 tuổi (từ 22 80 tuổi) Tổn thương tại đường mật chiếm tỷ lệ cao nhất (50,1%), tiếp đến là bệnh lý tại tụy (39,2%) và thấp nhất ỡ lúi mật (10,7%)
Đối với các bệnh lý đường mật túi mật:
+ Ton thương tại túi mật: sỏ i túi mật chiếm 66,6%, khối u túi mật và poỉýp túi mật là 16 7%
+ T*n thương tại đường mật: k hố i u đường mật chiểm 14,2%, sỏi đirờng mật là 85,8%, trong đó sỏi kích thước ^ 5 xnm chiếm 35,6%, từ 6 10 ram và > 10 p » là 32,2% sỏi khu trú ờ đoạn cuối OMC chiêm tỷ lê cao nhất (53,5%)
ỊĐối vợi các bệnhlýtụy:
+ Thựơng tồn viêm tụy mạn chiếm tỷ lệ cao nhất (50,0%), tiểp đến là nang tụy (26,6%), sỏi đường tụy 17,6% và thấp nhất là u tại tụy (5,8%)
Trang 6+ Kỹ thuật chọc hút kim nhỏ qua SANS đánh giá được tổn thương thể IPMN (intraductal papillary mucinous neoplasm: u nhú nh y nội ống) chiếm 66,7% và ung thư tụy chiếm 33,3%
SANS đã giúp chẩn đoán chính xác nhiều bệnh lý mật tụy mà các phương tiện như nội soi, siêu âm thường quy hoặc CT-scan không chẩn đoán được Đây thực sự là một đột phá mới đ y hứa hẹn ưong chẩn đoán và điều trị bệnh ỉý đường mật tụy trên thế giói và trong nước
TÀ I LIỆU THAM KHẢO
1 Albashir s, Bronner MP, Parsi MA, Walsh RM, Stevens T (2010) Endoscopic ultrasound, secretin endoscopic pancreatic function test, and histology: correlation in chronic pancreatitis Am J Gastroenterol 105: 24982503
2 Bardales RH, Stelow EB, Maỉlery s, Lai R, Stanley MW, et al (2006) Review of ndoscopic ultrasoundguided fmeneedle aspiration cytology Diagn Cytopathol; 34(2):14075
3 Catalano MF, Sahai A, Levy M, Romagnuolo J, Wiersema M et al (2009) EUSbased criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: The Rosemont classification Gastrointest Endosc 69: 12511261
4 ChunChia Chen, et al (2012), The efficacy of endoscopic ultrasound for the diagnosis of common bile duct stones as compared to CT, MRCP, and ERCP, Journal of the Chinese Medical Association 75
5 Dumonceau JM et ai (2011) Indications, results', and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline, Endoscopy; 43: M 6
6 Garrow D, Miller s, Sinha D, et al (2007) Endoscopic ultrasound: a metaanalysis of lest performance in suspected biliary obstruction Clin Gastroenterol Hepatol;5(5):6ỉ623
7 Giovannini M, Arcidiacono p, Santo E, et al (2013) Report of EuroEus 2013 Endosc Ultrasound; 2(2): 114116
8 Kazuya Akahoshi (2012), Radial EUS of PancreaticoBiliary System, Practical Handbook of Endoscopic Ultrasonography
9 Ketan Kulkarni (2010), “Endoscopic ultrasound of the Gastrointestinal tract”The Journal of Lancaster General Hospital, Vol 5No 2
10 Kola s, Kola I, Pirraci A, Beqiri A (2013) Role of Ultrasonography in the diagnosis of the gallstones WebmedCentral radiology;4(10):WMC004432
11 Masato Matsuyama, Hiroshi Ishii, Kensuke Kuraoka, Seigo Yukisawa, et al (2013), Ultrasoundguided vs endoscopic ultrasoundguided fneneedle aspiration for pancreatic cancer diagnosis, The World Journal Gastroenterol; 19(15): 23682373
12 McGrath K (2009), EƯS for pancreatic cysts In: Gress F, Savides T (eds) Endoscopic ultra sonography Wiley, West Sussex
13 Michael J Levy (2009), Pancreatic cysts, Gastrointestinal endoscopy, Volume 69, No 2
14 Mitsuhiro Kida et al, (2009), Pancreatic masses, Gastrointestinal Endoscopy, Volume 69, No 2
15 Mohamadnejad M, DeWitt JM, Sherman s, et al (2011) Role of EUS for preoperative evaluation of cholangiocarcinoma: a large singlecenter experience Gastrointest Endoscopy
16 O’Toole D, Palazzo L, Hammel p et al (2004), Macrocystic pancreatic cystadenoma: the role of EƯS and cyst fluid analysis in distinguishing mucinous and serous lesions Gastrointest Endosc 59:823829
17 Peter D Stevens & Shanti Eswaran, (2009), “Endoscopic Ultrasound for Biliary Disease”, Endoscopic Ultrasonography, pp 151159
18 Tse F, Liu L, Barkun A, Armstrong D, Moayyedi p.et at (2008), EUS: a metaanalysis of test performance in suspected choledochoỉithiasỉs Gastrointest Endosc;67: 23544
19 Vanessa M shaMi, Michel Kahaleh (2010), The Role of EUS in the Biliary System, Endoscopic ultrasound,
pp 329370
20 Wittmann J, Kocjan G, Sqouros SN et al (2006), Endoscopic ultrasoundguided tissue sampling by combined fine needle aspiration and tnicut needle biopsy: a prospective study Cytopathoiogy 17:2733
21 Yamabe A, Irisawa A, Shibukawa G, Abe Y, Nikaido A, et al (2013), Endosonographic Diagnosis of Chronic Pancreatitis J Gastroint Dig Syst S2: 005
22 Yoshiki Hirooka, Akihiro Itoh, Hiroki Kawashima, Eizaburo Ohno, (2011), Clinical oncology for pancreatic and biliary cancers: Advances and current limitations, World J Clin Oncol, May 10; 2(5): 217224