Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có

Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm Đánh giá biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel ở các thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng. Xác định mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với một số yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel ở các thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng.

TR N TH  H I HÀ Ầ Ị Ả

NGHIÊN C U BI N Đ I Đ  NG NG T P TI U C U, Ứ Ế Ổ Ộ Ư Ậ Ể Ầ  

TR N TH  H I HÀ Ầ Ị Ả

NGHIÊN C U BI N Đ I Đ  NG NG T P TI U C U, Ứ Ế Ổ Ộ Ư Ậ Ể Ầ  

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a riêng tôi. Các s  li uứ ủ ố ệ  trong lu n án này là trung th c và ch a t ng đậ ự ư ừ ược ai công b  trong b t kố ấ ỳ công trình nào khác.

Hà N i, ngày08 tháng12năm 2017 ộ

Tác gi  lu n ánả ậ

Tr n Th  H i Hàầ ị ả

Để hoàn thành lu n án này, chúng tôi xin bày t  lòng c m  n sâu s c đ n: ậ ỏ ả ơ ắ ế

Ban Giám đ c H c vi n Quân y, Phòng đào t o sau đ i h c, và các phòng, ố ọ ệ ạ ạ ọ   khoa, ban liên quan.

Ban Giám đ c b nh vi n H u Ngh ố ệ ệ ữ ị

Tôi xin chân thành c m  n B  môn Tim – Th n – Kh p ­ N i ti t, Thày ch ả ơ ộ ậ ớ ộ ế ủ  nhi m B  môn PGS. TS Nguy n Oanh Oanh  và Quí Th y Cô B  môn đã ệ ộ ễ ầ ộ  

t o m i đi u ki n và giúp đ  v  m i m t đ  tôi hoàn thành lu n văn này.  ạ ọ ề ệ ỡ ề ọ ặ ể ậ

Đ c bi t, tôi bày t  lòng bi t  n sâu s c t i PGS.TS.Lê Văn Th ch và TS ặ ệ ỏ ế ơ ắ ớ ạ  

Đ ng L ch, nh ng ng ặ ị ữ ườ i th y tr c ti p h ầ ự ế ướ ng d n, giúp đ  tôi trong su t ẫ ỡ ố   quá trình h c t p và th c hi n lu n văn v i t t c  lòng nhi t tình và tâm ọ ậ ự ệ ậ ớ ấ ả ệ   huy t.  ế

Tôi xin trân tr ng c m  n PGS. TS. Đoàn Văn Đ , PGS. TS. Lê Vi t  Th ng ọ ả ơ ệ ệ ắ  đã  luôn đ ng viên, h  tr  và giúp đ  tôi hoàn thi n lu n văn này ộ ỗ ợ ỡ ệ ậ

Tôi luôn bi t  n các bác sĩ, đi u d ế ơ ề ưỡ ng, nhân viên khoa N i Tim m ch, ộ ạ   khoa Tim m ch can thi p, khoa Huy t h c truy n máu, khoa Sinh Hóa b nh ạ ệ ế ọ ề ệ  

vi n H u Ngh  luôn h t lòng giúp đ  tôi th c hi n lu n văn này.  ệ ữ ị ế ỡ ự ệ ậ

C m  n các b nh nhân đã h p tác cùng tôi trong quá trình th c hi n đ  tài ả ơ ệ ợ ự ệ ề

Tôi đ c bi t g i l i c m  n sâu s c đ n b , m , anh ch  em và b n bè luôn ặ ệ ử ờ ả ơ ắ ế ố ẹ ị ạ  

đ ng viên, chia s  v i tôi trong quá trình h c t p, hoàn thành lu n án ộ ẻ ớ ọ ậ ậ

Cu i cùng, tôi r t c m  n Ch ng và các con yêu quí luôn là ngu n đ ng ố ấ ả ơ ồ ồ ộ   viên, giúp đ , an  i, sát cánh cùng tôi v ỡ ủ ượ t qua khó khăn đ  hoàn thành t t ể ố  

m i công vi c và lu n án này ọ ệ ậ

Hà N i, tháng 12 năm 2017 ộ

Tr n Th  H i Hàầ ị ả

Trang ph  bìaụ

L i cam đoanờ

L i c m  nờ ả ơ

M c l cụ ụ

Ch  vi t t tữ ế ắ

Danh m c b ngụ ả

Danh m c bi u đụ ể ồ

Danh m c hìnhụ

               1  

CHƯƠNG 1               3  

T NG QUAN TÀI LI UỔ Ệ               3  

1.1. ĐAU TH T NG C  N Đ NHẮ Ự Ổ Ị                3      

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh 3

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng cơn đau thắt ngực ổn định 5

1.1.4 Các thăm dò cận lâm sàng 6

1.1.4.1 Các xét nghiệm cơ bản 6

1.1.4.2 Các thăm dò không chảy máu thông thường (Điện tâm đồ, chụp X quang tim phổi) 7

1.1.4.3 Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ 7

1.1.4.4 Siêu âm tim 8

1.1.4.5 Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu cơ tim) 8

1.1.4.6 Chụp cắt lớp đa dãy hệ thống động mạch vành 9

Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng khá rộng rãi trong những năm gần đây Phương pháp này cho phép chẩn đoán hình ảnh với khả năng chẩn đoán tốt tổn thương và mức độ hẹp ĐMV 9

1.1.4.7 Holter điện tâm đồ 9

1.1.4.8 Chụp động mạch vành qua da 10

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ 10

tố nguy cơ làm giảm tỷ lệ mắc và tiến triển của bệnh ĐMV 11

Có những YTNC có thể tác động được, nhưng có những YTNC không thể tác động được Các YTNC thường tác động lẫn nhau phức tạp, một cá thể thường dễ mang nhiều YTNC Khi nhiều YTNC tác động lẫn nhau làm nguy cơ của bệnh ĐMV tăng lên theo cấp số nhân 11

1.1.5.1 Các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh 11

1.1.6 Điều trị bệnh đau thắt ngực ổn định 13

Mọi BN đều được điều trị bắt đầu và duy trì bằng điều trị nội khoa Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc BN có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ định chụp ĐMV và can thiệp kịp thời 13

1.1.6.1 Điều trị nội khoa 13

1.2. VAI TRÒ C A CÁC THU C CH NG NG NG T P TI U C U Ủ Ố Ố Ư Ậ Ể Ầ TRONG ĐI U TR  B NH NHÂN ĐAU TH T NG C  N Đ NHỀ Ị Ệ Ắ Ự Ổ Ị        

   17 1.2.1 Tiểu cầu và độ ngưng tập tiểu cầu 18

Cơ chế ngưng tập tiểu cầu 19

1.2.2 Cơ chế tác dụng của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 21

1.2.2.1 Cơ chế chuyển hóa và tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của Aspirin 23

1.2.2.2 Cơ chế chuyển hóa và tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của clopidogrel

24

1.2.3 Các phương pháp đánh giá hiệu quả của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 27

1.2.3.1.Những phương pháp được sử dụng để đánh giá hiệu quả của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 27

1.2.3.2 Đáp ứng với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 30

Đáp ứng với clopidogrel 33

1.2.4 Các chỉ định điều trị aspirin và clopidogrel ở BN TMCBCT được can thiệp ĐMV qua da 35

1.3. CÁC NGHIÊN C U V  Đ  NG NG T P TI U C U   B NH Ứ Ề Ộ Ư Ậ Ể Ầ Ở Ệ NHÂN THI U MÁU C C B  C  TIM TRONG VÀ NGOÀI Ế Ụ Ộ Ơ NƯỚC                37

1.3.1 Nghiên cứu trong nước 37

1.3.2 Các nghiên cứu quốc tế 38

2.1. Đ I TỐ ƯỢNG NGHIÊN C UỨ

              42

Nghiên c u đứ ược ti n hành trên 107 b nh nhân ĐTNÔĐ đế ệ ược ch p ụ ĐMV qua da và can thi p đ t stent ph  thu c ĐMV, đi u tr  v i ệ ặ ủ ố ề ị ớ aspirin và clopidogrel (Plavix), t  tháng 3/2012 đ n tháng 12/2014 ừ ế t i khoa Tim M ch B nh vi n H u Ngh ạ ạ ệ ệ ữ ị                42

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C UỨ                43

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43

2.2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 43

2.2.1.2 Cách lấy mẫu 43

2.2.2.Tiến hành nghiên cứu 44

2.2.2.1 Khai thác bệnhsử 44

- Tuổi, giới, nghề nghiệp 44

2.2.2.2 Khám lâm sàng 44

2.2.2.3 Khám cận lâm sàng 45

2.2.2.4.Chụp và can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện Hữu Nghị 46

2.2.2.5.Khám và theo dõi BN sau can thiệp 46

2.2.3 Quy trình tiến hành xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ Fibrinogen 46

2.2.3.1 Phương tiện kỹ thuật 46

2.2.3.2 Tiến hành xét nghiệm 48

2.2.4 Phác đồ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và thuốc chống đông ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành 50

2.2.5 Quy trình theo dõi BN sau can thiệp 51

2.2.6 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 52

2.2.6.1.Tiêu chuẩn của cơn đau thắt ngực điển hình với 3 yếu tố sau 52

2.2.6.2 Tiêu chuẩn đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch 52

2.2.6.3 Đánh giá các biến cố lâm sàng trong quá trình theo dõi bệnh nhân 55

2.2.6.4 Phân loại đáp ứng với điều trị clopidogrel 58

              65

3.3.1 Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở các thời điểm trước can thiệp động mạch vành 73 3.3.2 Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen với một số yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, ở các thời điểm sau can thiệp động mạch vành 81

nghiên cứu 95 4.1.5 Đặc điểm tiền sử bệnh mạch vành và tiền sử gia đình 96 4.1.6 Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 97

              98

4.2.1 Số lượng bệnh nhân theo dõi được sau can thiệp 98

can thiệp động mạch vành 99 4.2.2.2 Biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước và sau can thiệp động mạch vành 101 4.2.3 Biến đổi số lượng tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước và sau can thiệp động

mạch vành 102 4.2.3.1 Số lượng tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành 102 4.2.3.2 Biến đổi số lượng tiểu cầucủa nhóm bệnh nhân trước vàsau can thiệp 103 4.2.4 Biến đổi nồng độ fibrinogen của bệnh nhân trước và sau can thiệp động mạch

vành 104 4.2.4.1 Nồng độ Fibrinogen của nhóm bệnh nhân trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành 104 4.2.4.2 Sự biến đổi nồng độ fibrinogen trước và sau can thiệpđộng mạch vành 105 4.2.5 Tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 106

4.3.1 Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở điểm trước uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành 108 4.3.1.1 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vànhtheo giới tính 108 4.3.1.2 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo tuổi 109

- Yếu tố nguy cơ tim mạch chính của bệnh ĐMV là tuổi cao và tần suất bệnh gia

tăng một cách đáng kể khi tuổi cao Bệnh ĐMV gây ra tử vong và nhập viện cho BN cao tuổi nhiều hơn so với BN không cao tuổi Hướng dẫn của

ACC/AHA năm 2005 cho thấy tuổi trên 75 làm tăng nguy cơ biến chứng tử vong, biến chứng chảy máu, và giảm tỷ lệ thành công của thủ thuật can thiệp ĐMV qua da.Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở thời điểm trước khi uống clopidogrel và can thiệp ĐMV, không nhận thấy có sự khác biệt về độ NTTC,

4.3.1.3 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo đặc điểm tổn thương và can thiệp động mạch vành 110 4.3.1.4 Đặc điểm giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo các yếu tố nguy cơ 111 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo nguy cơ tăng huyết áp 111 Đặc điểmđộ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo nguy cơ hút thuốc lá 112 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độfibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo yếu tố nguy cơ rối loạn chuyển hóa lipid 113 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo yếu tố nguy cơ đái tháo đường type II 114 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo chỉ số khối cơ thể 115 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vảnh theo số lượng yếu tố nguy cơ 116 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo đặc điểm liều clopidogrel trước can thiệp 116 Trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN được chỉ định dùng clopidogrel 75

mg/ngày ít nhất 4 ngày trước khi can thiêp Tuy nhiên ở một số BN chưa dùng đủ 4 ngày mà đã can thiệp vì nhiều lý do khác nhau, chúng tôi sử dụng liều nạp

clopidogrel 300 mg ngay trước khi can thiệp Khi so sánh về độ NTTC, số lượng

TC, nồng độ fibrinogen ở hai nhóm BN này không không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Điều này chứng tỏ chỉ định dùng liều clopidogrel hoàn toàn phụ thuộc vào tình tình thực tế của BN, tuân thủ đúng các khuyến cáo, phù hợp với đạo đức nghiên cứu 116 4.3.1.5 Mối liên quan giữa các đại lượng độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành 116 4.3.2 Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ

fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở các thời điểm sau can thiệp động mạch vành 118 4.3.2.1 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp theo giới tính 118 4.3.2.2 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp theođộ tuổi 119

4.3.2.4 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp với đặc điểm yếu tố nguy cơ 120

- Theo dõi độ NTTC ở các thời điểm sau can thiệp và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ nhận thấy: Ở thời điểm sau can thiệp 6 tháng, độ NTTC ở nhóm BN hút thuốc lá tăng cao hơn nhóm không hút thuốc với p < 0,05 Không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê về độ NTTC giữa hai nhóm hút thuốc và không hút thuốc ở các thời điểm sau can thiệp 5 ngày và 3 tháng.Ở thời điểm sau can thiệp 3 tháng,

độ NTTC ở nhóm BN có THA thấp hơn ở nhóm không tăng huyết áp với p < 0,05 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ NTTC giữa hai nhóm THA và không THA ở các thời điểm sau can thiệp 5 ngày và 3 tháng Không có sự khác biệt về độ NTTC ở tất cả các thời điểm sau can thiệp ở các nhóm BN có hoặc không có các yếu tố nguy cơ ĐTĐ type II, RLCHLP, BMI > 23 120 4.3.2.5 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở thời điểm 5 ngày sau can thiệp giữa hai nhóm bệnh dùng clopidogrel liều duy trì và liều nạp trước can thiệp 121 4.3.3 Đặc điểm biến cố của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp 123 4.3.4 Mối liên quan giữa biến cố tim mạch sau can thiệp động mạch vành với mức

C n đau th t ng cơ ắ ựCHO

Th  th  Glucoprotein IIb/IIIaụ ểHDL­C

LDL­C Low   Density   Lipoprotein   Cholesterol   –   Lipoprotein   ­

 Cholesterol t  tr ng th p.ỷ ọ ấLTA Light Transmission Aggregometry – Ng ng t p quang h c.ư ậ ọ

NCEP­ATPIII The   National   Cholesterol   Education   Program   ­   Adult

  Treatment Panel III – Chương trình giáo d c Qu c giaụ ố

  v  cholesterol ­ Hề ướng d n đi u tr  cho ngẫ ề ị ườ ớ ầi l n l n III.NMCT

NPGS

Nh i máu c  tim.ồ ơNghi m pháp g ng s cệ ắ ứNTTC Ng ng t p ti u c u.ư ậ ể ầ

PFA­100

PCI

Platelet Function Analyzer­Xet nghiêm ch c năng ti u c u.́ ̣ ứ ể ầPercutaneous Coronary Intervention­ Can thi p đ ng m chệ ộ ạ  vành qua da

YTNC Y u t  nguy c ế ố ơ

B ng 1.3. Tom tăt chi đinh tai tả ́ ́ ̉ ̣ ́ ươi mau cho BN có đau th t ng c  n ́ ́ ắ ự ổ

đ nh ho c thi u máu c c b  c  tim yên l ng theo H i Tim M ch Châuị ặ ế ụ ộ ơ ặ ộ ạ  

Âu 2014

              17   

B ng 1.4. Các phả ương pháp đo đ  ng ng t p ti u c u đánh giá tình ộ ư ậ ể ầ

tr ng  c ch  ng ng t p ti u c u c a các thu c kháng P2Y12ạ ứ ế ư ậ ể ầ ủ ố

B ng 3.6. Đ  ng ng t p ti u c u, s  lả ộ ư ậ ể ầ ố ượng ti u c u, n ng đ  ể ầ ồ ộ

fibrinogen trước đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch vànhề ị ệ ộ ạ

B ng 3.7. Bi n đ i đ  ng ng t p ti u c u   các th i đi m trả ế ổ ộ ư ậ ể ầ ở ờ ể ước

B ng 3.11. S  thay đ i s  lả ự ổ ố ượng ti u c u   các th i đi m sau can ể ầ ở ờ ể

thi p trên 79b nh nhân đệ ệ ược theo dõi đ  6 thángủ

               68   

B ng 3.12. S  thay đ i n ng đ  fibrinogen   các th i đi m sau can ả ự ổ ồ ộ ở ờ ể

thi p trên 79b nh nhân đệ ệ ược theo dõi đ  6 thángủ

               68   

B ng 3.13. T  l  không đáp  ngv i clopidogrel   các th i đi m sau ả ỷ ệ ứ ớ ở ờ ể

can thi p   nhóm b nh nhân nghiên c uệ ở ệ ứ

              70   

B ng 3.14. T  l  không đáp  ng v i clopidogrel   th i đi m sau can ả ỷ ệ ứ ớ ở ờ ể

thi p trên 79b nh nhân theo dõi đ  6 thángệ ệ ủ

B ng 3.17. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  lả ặ ể ộ ư ậ ể ầ ố ượng ti u c u, n ng ể ầ ồ

đ  fibrinogen trộ ước đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch ề ị ệ ộ ạ

vànhtheo gi i tínhớ

              73   

đ  fibrinogen trộ ước đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành ề ị ệ ộ ạ

theo đ  tu iộ ổ

              73   

B ng 3.19. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  lả ặ ể ộ ư ậ ể ầ ố ượng ti u c u, n ng ể ầ ồ

đ  fibrinogen trộ ước đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch vành ề ị ệ ộ ạ

theo s  lố ượng nhánh đ ng m ch vành b  t n thộ ạ ị ổ ương

B ng 3.20. Đ c đi m v  đ  ng ng t p ti u c u, s  lả ặ ể ề ộ ư ậ ể ầ ố ượng ti u c u, ể ầ

n ng đ fibrinogen trồ ộ ước đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch ề ị ệ ộ ạ

vành theo s  lố ượng nhánh đ ng m ch vành độ ạ ược can thi pệ

B ng 3.21. Đ c đi m v  đ  ng ng t p ti u c u, s  lả ặ ể ề ộ ư ậ ể ầ ố ượng ti u ể

c u,n ng đ  fibrinogen trầ ồ ộ ước đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng ề ị ệ ộ

m ch vànhtheo s  lạ ố ượng stent được can thi p.ệ

              75   

B ng 3.22. Đ c đi m v  đ  ng ng t p ti u c u, s  lả ặ ể ề ộ ư ậ ể ầ ố ượng ti u c u, ể ầ

n ng đ  fibrinogen trồ ộ ước đi u tr  clopidogrelvà can thi ptheo nguy c  ề ị ệ ơ

tăng huy t ápế

              75   

B ng 3.23. Đ c đi m v  đ  ng ng t p ti u c u, s  lả ặ ể ề ộ ư ậ ể ầ ố ượng ti u c u, ể ầ

n ng đ  fibrinogen trồ ộ ước đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch ề ị ệ ộ ạ

vành theo nguy c  hút thu c láơ ố

              76   

B ng 3.24. Đ c đi m v  đ  ng ng t p ti u c u, s  lả ặ ể ề ộ ư ậ ể ầ ố ượng ti u c u, ể ầ

n ng đ  fibrinogen trồ ộ ước đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch ề ị ệ ộ ạ

vànhtheo nguy c  r i lo n chuy n hóa lipidơ ố ạ ể

               76   

B ng 3.25. Đ c đi m v  đ  ng ng t p ti u c u, s  lả ặ ể ề ộ ư ậ ể ầ ố ượng ti u c u, ể ầ

n ng đ  fibrinogen trồ ộ ước đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch ề ị ệ ộ ạ

               77   

vànhtheo đ c đi m BMIặ ể

               77   

B ng 3.27. M i liên quan gi a đ  ng ng t p ti u c u, s  lả ố ữ ộ ư ậ ể ầ ố ượng ti u ể

c u, n ng đ  fibrinogen trầ ồ ộ ước đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng ề ị ệ ộ

m ch vành theo s  lạ ố ượng y u t  nguy cế ố ơ

               78   

B ng 3.28. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  lả ặ ể ộ ư ậ ể ầ ố ượng ti u c u, hàm ể ầ

lượng fibrinogen trước đi u tr  clopidogrel và can thi p đ ng m ch ề ị ệ ộ ạ

vành theo đ c đi m li u clopidogrelặ ể ề

               79   

B ng 3.29. H  s  tả ệ ố ương quan c a các m i tủ ố ương quan gi a đ  ng ng ữ ộ ư

t p ti u c u,s  lậ ể ầ ố ượng ti u c u, n ng đ  fibrinogen trể ầ ồ ộ ước đi u tr  ề ị

clopidogrel và can thi p đ ng m ch vànhệ ộ ạ

              80   

B ng 3.30. Đ c đi mđ  ng ng t p ti u c u, s  lả ặ ể ộ ư ậ ể ầ ố ượng ti u c u, n ng ể ầ ồ

đ  fibrinogen   các th i đi m sau can thi ptheo gi i tínhộ ở ờ ể ệ ớ

B ng 3.31. Đ c đi mđ  ng ng t p ti u c u, s  lả ặ ể ộ ư ậ ể ầ ố ượng ti u c u, n ng ể ầ ồ

đ  fibrinogen   các th i đi m sau can thi ptheođ  tu iộ ở ờ ể ệ ộ ổ

B ng 3.33. Đ c đi m đ ng ng t p ti u c u, s  lả ặ ể ộ ư ậ ể ầ ố ượng ti u c u, n ng ể ầ ồ

đ  fibrinogen   các th i đi m sau can thi p v i s  nhánh đ ng m ch ộ ở ờ ể ệ ớ ố ộ ạ

vành được can thi pệ

               85   

đ  fibrinogen   các th i đi m sau can thi p v i s  Stent đ ng m ch ộ ở ờ ể ệ ớ ố ộ ạ

vành

              86   

B ng 3.35. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  lả ặ ể ộ ư ậ ể ầ ố ượng ti u c u, hàm ể ầ

lượng fibrinogen sau can thi p đ ng m ch vành5 ngày theo đ c đi m ệ ộ ạ ặ ể

li u clopidogrelề

               87   

B ng 3.36. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u  các th i đi m sau can ả ặ ể ộ ư ậ ể ầ ở ờ ể

thi p v i các y u t  nguy cệ ớ ế ố ơ

               88   

B ng 3.37. Đ c đi m s  lả ặ ể ố ượng ti u c u  các th i đi m sau can thi p ể ầ ở ờ ể ệ

v i các y u t  nguy cớ ế ố ơ

              88   

B ng 3.38. Đ c đi m n ng đ  fibrinogen  các th i đi m sau can thi pả ặ ể ồ ộ ở ờ ể ệ  

v i các y u t  nguy cớ ế ố ơ

Bi u để ồ Tên bi u để ồ Trang

Bi u đ  3.1. Đ c đi m gi i tính c a đ i tể ồ ặ ể ớ ủ ố ượng nghiên c uứ

Bi u đ  3.3. Bi n đ i Đ  ng ng t p ti u c u, s  lể ồ ế ổ ộ ư ậ ể ầ ố ượng ti u c u, ể ầ

n ng đ  fibrinogen  các th i đi m trồ ộ ở ờ ể ước và sau can thi p đ ng m ch ệ ộ ạ

Bi u đ  3.5. Đ c đi m đ  ng ng t p ti u c u, s  lể ồ ặ ể ộ ư ậ ể ầ ố ượng ti u c u, ể ầ

hàm lượng fibrinogen theo s  lố ượng y u t  nguy cế ố ơ

Hình 2.2. M u phi u k t qu  đo ng ng t p ti u c u trên máy Chrono ẫ ế ế ả ư ậ ể ầ

              50   

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Đau th t ng c  n đ nh còn đắ ự ổ ị ược g i là b nh c  tim thi u máu c c b  m nọ ệ ơ ế ụ ộ ạ  tính ho c suy vành. William Heberden là ngặ ười đ u tiên mô t  thu t ngầ ả ậ ữ 

“đau th t ng c” t  h n 220 năm nay. Cho đ n nay, đây là lo i b nh kháắ ự ừ ơ ế ạ ệ  

thường g p   các nặ ở ước phát tri n và có xu hể ướng gia tăng r t m nh   cácấ ạ ở  

nước đang phát tri n. ể

Theo ước tính, hi n   M  có kho ng g n 7 tri u ngệ ở ỹ ả ầ ệ ườ ị ệi b  b nh đ ng m chộ ạ  vành (đau th t ng c  n đ nh) và hàng năm có thêm kho ng 350.000 ngắ ự ổ ị ả ườ ị i bđau th t ng c m i . S  li u m i nh t c a T  ch c Y t  Th  gi i v  sắ ự ớ ố ệ ớ ấ ủ ổ ứ ế ế ớ ề ố 

ngườ ửi t  vong do b nh đ ng m ch vành c a Vi t Nam là 66.179 ngệ ộ ạ ủ ệ ười m iỗ  năm 

Can thi p đ ng m ch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention)ệ ộ ạ  

đ c b t đ u t  năm 1977, cho đ n nay đã có nhi u b c ti n b  vượ ắ ầ ừ ế ề ướ ế ộ ượ ậ  t b cmang l i hi u qu  to l n trong đi u tr  b nh nhân b nh đ ng m ch vành. Bi nạ ệ ả ớ ề ị ệ ệ ộ ạ ệ  pháp này đã m  ra m t k  nguyên m i trong đi u tr  b nh đ ng m ch vành nóiở ộ ỷ ớ ề ị ệ ộ ạ  chung vàđauth t ng c  n đ nh nói riêng .ắ ự ổ ị

  T i Vi t Nam, nhi u trung tâm can thi p đ ng m ch vành đã đạ ệ ề ệ ộ ạ ược xây 

d ng và phát tri n t  năm 1996 đ n nay. T i Vi n Tim M ch Vi t Nam,ự ể ừ ế ạ ệ ạ ệ  trong th i gian t  năm 2000 – 2010 đã có 6427 b nh nhân đờ ừ ệ ược can thi pệ  

đ ng m ch vành qua da . ộ ạ

 các b nh nhân đau th t ng c  n đ nh đ c can thi p đ ng m ch vành qua

da, vi c đi u tr  ph i h p clopidogrel v i aspirin đệ ề ị ố ợ ớ ược xem là li u phápệ  

ch ng ng ng t p ti u c u chu n trong các khuy n cáo hi n hành. L i íchố ư ậ ể ầ ẩ ế ệ ợ  

c a clopidogrel đủ ược công nh n r ng rãi khi s  d ng k t h p v i aspirinậ ộ ử ụ ế ợ ớ  trong ngăn ng a huy t kh i gây t c m ch. Tuy v y, nh ng bi n c  timừ ế ố ắ ạ ậ ữ ế ố  

m ch v n xu t hi n   nh ng b nh nhân đạ ẫ ấ ệ ở ữ ệ ược tuân th  đi u tr  đ y đ  v i 2ủ ề ị ầ ủ ớ  thu c này. Vì v y, kh  năng đáp  ng c a ti u c u đ i v i các thu c ch ngố ậ ả ứ ủ ể ầ ố ớ ố ố  

ng ng t p ti u c u trong đi u tr  b nh lý m ch vành, đ c bi t   nh ngư ậ ể ầ ề ị ệ ạ ặ ệ ở ữ  

b nh nhân sau can thi p đ ng m ch vành qua da đang đệ ệ ộ ạ ượ ấc r t quan tâm

 Vi t Nam đã có nh ng nghiên c u b c đ u v  đ  ng ng t p ti u c u,

s  lố ượng ti u c u, n ng đ  fibrinogen trên b nh nhân tim m ch. M c dùể ầ ồ ộ ệ ạ ặ  

v y, đ n nay v n ch a có nghiên c u nào v  s  bi n  đ i c a các xétậ ế ẫ ư ứ ề ự ế ổ ủ  nghi m này   các b nh nhân đau th t ng c  n đ nh trệ ở ệ ắ ự ổ ị ước và sau can thi pệ  

đ ng m ch vành qua da, độ ạ ược đi u tr  duy trì li u pháp ch ng ng ng t pề ị ệ ố ư ậ  

ti u c u kép. M i liên quan gi a s  bi n đ i này v i các đ c đi m lâm sàng,ể ầ ố ữ ự ế ổ ớ ặ ể  

y u t  nguy c  tim m ch cũng nh  kh  năng đáp  ng v i clopidogrel là câuế ố ơ ạ ư ả ứ ớ  

h i đỏ ược đ t ra trong quá trình th c hành lâm sàng.ặ ự

Xu t phát t  nh ng th c ti n đó chúng tôi ti n hành đ  tài “Nghiên c u bi nấ ừ ữ ự ễ ế ề ứ ế  

đ i đ  ng ng t p ti u c u, s  lổ ộ ư ậ ể ầ ố ượng ti u c u, n ng đ  fibrinogen   b nhể ầ ồ ộ ở ệ  nhân đau th t ng c  n đ nh đắ ự ổ ị ược can thi p đ ng m ch vành qua da có sệ ộ ạ ử 

d ng clopidogrel” v i 2 m c tiêu chính:ụ ớ ụ

1. Đánh giá bi n đ i đ  ng ng t p ti u c u, s  l ế ổ ộ ư ậ ể ầ ố ượ ng ti u c u, n ng đ ể ầ ồ ộ   fibrinogen   b nh nhân đau th t ng c  n đ nh đ ở ệ ắ ự ổ ị ượ c can thi p đ ng m ch ệ ộ ạ   vành qua da có s  d ng clopidogrel   các th i đi m tr ử ụ ở ờ ể ướ c can thi p và sau ệ   can thi p 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng ệ

2. Xác đ nh m i liên quan gi a đ  ng ng t p ti u c u, s  l ị ố ữ ộ ư ậ ể ầ ố ượ ng ti u c u, ể ầ  

n ng đ  fibrinogen v i m t s  y u t  nguy c  và đ c đi m lâm sàng  ồ ộ ớ ộ ố ế ố ơ ặ ể ở  

b nh nhân  ệ đau th t ng c  n đ nh  ắ ự ổ ị đ ượ c can thi p đ ng m ch vành qua da ệ ộ ạ  

có s  d ng clopidogrel   các th i đi m tr ử ụ ở ờ ể ướ c can thi p và sau can thi p 5 ệ ệ   ngày, 3 tháng, 6 tháng.

CH ƯƠ NG 1

T NG QUAN TÀI LI U Ổ Ệ

1.1. ĐAU TH T NG C  N Đ NHẮ Ự Ổ Ị

1.1.1. Đ nh nghĩaị

Đau th t ng c  n đ nh (ĐTNÔĐ) còn đắ ự ổ ị ược g i là B nh c  tim thi u máuọ ệ ơ ế  

c c b  m n tính ho c Suy vành. William Heberden là ngụ ộ ạ ặ ườ ầi đ u tiên mô tả thu t ng  “đau th t ng c” t  h n 220 năm nay .ậ ữ ắ ự ừ ơ

Đau th t ng c (ĐTN) là h i ch ng lâm sàng c a thi u máu c c b  c  timắ ự ộ ứ ủ ế ụ ộ ơ  (TMCBCT), bi u hi n b ng c n đau nh  th t vùng c  tim, lan ra vai, tay,ể ệ ằ ơ ư ắ ơ  ngón tay, lan lên c  ho c ra sau l ng ho c không lan. ĐTN thổ ặ ư ặ ường x y ra khiả  

g ng s c, gi m ho c m t khi dùng nitroglycerine. ĐTNÔĐ thắ ứ ả ặ ấ ường liên quan 

đ n s   n đ nh c a m ng x  v a đ ng m ch vành (ĐMV).ế ự ổ ị ủ ả ơ ữ ộ ạ

1.1.2. C  ch  b nh sinhơ ế ệ

V  m t b nh sinh, b nh tim thi u máu c c b   n đ nh là do m ng xề ặ ệ ệ ế ụ ộ ổ ị ả ơ 

v a gi i ph u  n đ nh và / ho c nh ng thay đ i v  m t ch c năng c a m chữ ả ẫ ổ ị ặ ữ ổ ề ặ ứ ủ ạ  vành thượng tâm m c và/ ho c vi m ch .ạ ặ ạ

Hi n nay có nhi u ch ng c  cho th y r i lo n ch c năng n i mô và ch cệ ề ứ ứ ấ ố ạ ứ ộ ứ  năng vi tu n hoàn trong ĐMV, hi n tầ ệ ượng co m ch vành, s  tăng ho t hóaạ ự ạ  

ti u c u (TC) và tăng đông cũng nh  ph n  ng viêm góp ph n quan tr ngể ầ ư ả ứ ầ ọ  vào c  ch  b nh sinh c a TMCBCT .ơ ế ệ ủ

Hình 1.1. C  ch  b nh sinh c a b nh thi u máu c c b  c  tim ơ ế ệ ủ ệ ế ụ ộ ơ

*Ngu n: ồ  Theo Mario Marzilli (2012)

ĐTN x y ra khi nhu c u oxy c a c  tim vả ầ ủ ơ ượt quá kh  năng cung c p oxyả ấ  cho c  tim. ơ TMCBCTvà  ĐTN  là h u qu  thậ ả ường g p nh t c a tình tr ngặ ấ ủ ạ  

h p có ý nghĩa m t hay nhi u nhánh m ch vành . ẹ ộ ề ạ

T n thổ ương m ch vành trong ĐTNÔĐ khác do v i m ng x  v a d  v  trongạ ớ ả ơ ữ ễ ỡ  

nh i máu c  tim (NMCT) c p. T n thồ ơ ấ ổ ương trong ĐTNÔĐ là c  đ nh, ít bố ị ị bong v , do đó gây ra các tri u ch ng d  d  đoán h n . ỡ ệ ứ ễ ự ơ

Các t n thổ ương ĐMV thượng tâm m c gây t c ngh n ít h n 50% lòng m chạ ắ ẽ ơ ạ  không gây  nh hả ưởng đáng k  đ n dòng ch y ĐMV (ngo i tr  b nh lý thânể ế ả ạ ừ ệ  chung ĐMV trái) và nhìn chung thường không gây ra c n ĐTN trong nh ngơ ữ  hoàn c nh bình thả ường nh ng có th  gây đau ng c khi c  tim b  gi m tư ể ự ơ ị ả ướ  imáu quá m c . ứ

ĐTN khi g ng s c thắ ứ ường x y ra khi ĐMV h p > 70 % và h p trên 90%ả ẹ ẹ  ĐMV thường đi kèm v i ĐTN x y ra ngay c  khi ngh  ng i ớ ả ả ỉ ơ

Hình 1.2.Quá trình ti n tri n m ng x  v a đ ng m ch vành ế ể ả ơ ữ ộ ạ

Các tri u ch ngệ ứ   lâm sàng xu t hi nấ ệ

Không có d u hi uấ ệ  

lâm sàng

Các marker  viêm: CRP…

Suy gi m ch cả ứ   năng n i m cộ ạ Tái c u trúcấ  

*Ngu n: ồ  TheoAbrams.J (2005)

1.1.3. Bi u hi n lâm sàng c n đau th t ng c  n đ nhể ệ ơ ắ ự ổ ị

­ V  trí:ị  thường   sau xở ương  c và là m t vùng (ch  không ph i m t đi m),ứ ộ ứ ả ộ ể  đau có th  lan lên c , vai, tay, hàm, thể ổ ượng v , sau l ng. Hay g p h n c  làị ư ặ ơ ả  

hướng lan lên vai trái r i lan xu ng m t trong tay trái, có khi xu ng t n cácồ ố ặ ố ậ  ngón tay 4,5. 

­ Hoàn c nh xu t hi n:ả ấ ệ  th ng xu t hi n khi g ng s c, xúc c m m nh, g pườ ấ ệ ắ ứ ả ạ ặ  

l nh, sau b a ăn nhi u ho c hút thu c lá. M t s  tr ng h p c n ĐTN có thạ ữ ề ặ ố ộ ố ườ ợ ơ ể 

xu t hi n v  đêm, khi thay đ i t  th , ho c khi kèm c n nh p nhanh.ấ ệ ề ổ ư ế ặ ơ ị  

­ Tính ch t:ấ   h u h t các b nh nhân (BN) mô t  c n ĐTN nh  th t l i,ầ ế ệ ả ơ ư ắ ạ  ngh t, rát, b  đè n ng trẹ ị ặ ước ng c và đôi khi c m giác bu t giá. M t s  BN cóự ả ố ộ ố  khó th , m t l , đau đ u, bu n nôn, vã m  hôi ở ệ ả ầ ồ ồ  

­ C n đau th t ng c:ơ ắ ự  Thường kéo dài kho ng vài phút, có th  dài h nả ể ơ  

nh ng không quá 20 phút. N u đau kéo dài h n và xu t hi n ngay c  khiư ế ơ ấ ệ ả  ngh  thì c n nghĩ đ n c n đau th t ng c không  n đ nh (ĐTNKÔĐ) ho cỉ ầ ế ơ ắ ự ổ ị ặ  NMCT. 

Xác đ nh c n ĐTN đi n hình do b nh ĐMV d a trên các y u t  sau:ị ơ ể ệ ự ế ố

(1)Đau th t ch n sau x ắ ẹ ươ ng  c v i tính ch t và th i gian đi n hình  ứ ớ ấ ờ ể

(2) Xu t hi n khi g ng s c ho c xúc c m  ấ ệ ắ ứ ặ ả

(3) Đ  đau khi ngh  ho c dùng nitrates ỡ ỉ ặ

­ ĐTN không đi n hình: ch  g m hai y u t  trênể ỉ ồ ế ố

­ Không ph i ĐTN: ch  có m t ho c không có y u t  nào nói trên.ả ỉ ộ ặ ế ố

­ Phân m c đ  ĐTNÔĐ:  ứ ộ Cho đ n nay, cách phân lo i m c đ  ĐTN theoế ạ ứ ộ  

Hi p H i Tim M ch Canada (Canadian Cardiovascular Society) là đệ ộ ạ ượ ứ  c  ng

Xét nghi m Hemoglobin giúp chúng ta lo i tr  đệ ạ ừ ược m t s  trộ ố ường h pợ  ĐTN c  năng do thi u máu. Các xét nghi m khác giúp chúng ta đánh giáơ ế ệ  

được các y u t  nguy c  (YTNC) c a b nh, giúp cho kh  năng ch n đoánế ố ơ ủ ệ ả ẩ  cao h n cũng nh  thái đ  đi u tr  phù h p ơ ư ộ ề ị ợ

1.1.4.2. Các thăm dò không ch y máu thông th ả ườ ng (Đi n tâm đ , ch p X ệ ồ ụ   quang tim ph i) ổ

Đi n tâm đ  lúc ngh  ệ ồ ỉ

­ Là m t thăm dò sàng l c trong b nh ĐMVộ ọ ệ

­ Có t i > 60% s  b nh nhân ĐTNÔĐ có đi n tâm đ  bình thớ ố ệ ệ ồ ường. M t sộ ố 

BN có sóng Q (ch ng t  có NMCT cũ), m t s  khác có ST chênh xu ng,ứ ỏ ộ ố ố  

c ng, th ng đu n. Đi n tâm đ  giúp phát hi n các t n thứ ẳ ỗ ệ ồ ệ ổ ương khác nh  phìư  

đ i th t trái, Bloc nhánh, h i ch ng ti n kích thích…ạ ấ ộ ứ ề

­ Đi n tâm đ  trong c n đau có th  th y s  thay đ i sóng T và đo n ST (STệ ồ ơ ể ấ ự ổ ạ  chênh xu ng, sóng T âm). Tuy nhiên n u đi n tâm đ  bình thố ế ệ ồ ường cũng không th  lo i tr  để ạ ừ ược ch n đoán.ẩ

Ch p X Quang tim ph i th ng ụ ổ ẳ

­ Thường không thay đ i nhi u đ i v i b nh nhân ĐTNÔĐổ ề ố ớ ệ

­ Nó giúp ích trong trong trường h p BN có ti n s  b  NMCT ho c suy tim.ợ ề ử ị ặ  

Ch p X Quang giúp đánh giá m c đ  giãn c a các bu ng tim,   tr  tu nụ ứ ộ ủ ồ ứ ệ ầ  hoàn ph i…ho c đ  phân bi t các nguyên nhân khác.ổ ặ ể ệ

1.1.4.3. Nghi m pháp g ng s c v i đi n tâm đ ệ ắ ứ ớ ệ ồ

­ Nghi m pháp g ng s c đi n tâm đ  nên đệ ắ ứ ệ ồ ược ch  đ nh cho nh ng b nh nhânỉ ị ữ ệ  ĐTNÔĐ mà kh  năng còn nghi ng  d a trên tu i, gi i, tri u ch ng, có th  kèmả ờ ự ổ ớ ệ ứ ể  theo bloc nhánh ph i ho c ST chênh xu ng < 1mm khi nghả ặ ố ỉ

­ Đi n tâm đ  g ng s c là m t thăm dò r t quan tr ng trong ĐTNÔĐ, giúpệ ồ ắ ứ ộ ấ ọ  cho ch n đoán xác đ nh, tiên lẩ ị ượng cũng nh  đi u tr ư ề ị

­ Ch  s  Duke cung c p thông tin v  tiên lỉ ố ấ ề ượng cho BN có c n ĐTN m nơ ạ  tính

Ch  s  Duke = S  phút luy n t p – (5 x đ  l ch đo n ST l n nh t) ­ (4 xỉ ố ố ệ ậ ộ ệ ạ ớ ấ  

+ Đ  đánh giá vùng thi u máu c  tim (gi m v n đ ng vùng) khi siêu âm timể ế ơ ả ậ ộ  

có th  ti n hành trong c n đau ng c ho c ngay sau c n đau ng c.ể ế ơ ự ặ ơ ự

vào kinh nghi m c a ngệ ủ ười làm siêu âm và đôi khi khó khăn n u hình  nhế ả  

m  (B nh nhân béo, b nh ph i ).ờ ệ ệ ổ

Phóng x  đ  tạ ồ ưới máu c  tim g ng s c:ơ ắ ứ  

Dùng   ch t   phóng   x   đ c   hi u   (thấ ạ ặ ệ ường   dùng   ch t   Thalium   201   ho cấ ặ  Technectium 99 m) g n v i c  tim đ  đo đ c m c đ  tắ ớ ơ ể ượ ứ ộ ưới máu c  tim b ngơ ằ  

k  thu t planar ho c SPECT. Vùng gi m t i máu c  tim và đ c bi t là khiỹ ậ ặ ả ướ ơ ặ ệ  

g ng s c (th  l c ho c thu c) có giá tr  ch n đoán và đ nh khu ĐMV b  t nắ ứ ể ự ặ ố ị ẩ ị ị ổ  

th ng.ươ

1.1.4.6. Ch p c t l p đa dãy h  th ng đ ng m ch vành ụ ắ ớ ệ ố ộ ạ

Đây là phương ti n ch n đoán hình  nh đệ ẩ ả ượ ức  ng d ng khá r ng rãi trongụ ộ  

nh ng năm g n đây. Phữ ầ ương pháp này cho phép ch n đoán hình  nh v i khẩ ả ớ ả năng ch n đoán t t t n thẩ ố ổ ương và m c đ  h p ĐMV .ứ ộ ẹ

Được ch  đ nh   nh ng BN nghi ng  b  b nh ĐMV và các nghi m phápỉ ị ở ữ ờ ị ệ ệ  

g ng s c không th  k t lu n đắ ứ ể ế ậ ược 

Xác đ nh ph m vi và đ  n ng c a h p ĐMV trên kh o sát gi i ph u ĐMV làị ạ ộ ặ ủ ẹ ả ả ẫ  hai thông s  quan tr ng c n thi t cho quy t đ nh đi u tr  tái thông ĐMV.ố ọ ầ ế ế ị ề ị

 K t qu  t  các d  li u hi n có cho th y ch p c t l p vi tính m ch vành cóế ả ừ ữ ệ ệ ấ ụ ắ ớ ạ  

c n quang (CCTA) có trung bình đ  nh y 93­97%, đ  chuyên bi t 80­90 %ả ộ ạ ộ ệ  trong ch n đoán b nh ĐMV t c ngh n, đ c bi t giá tr  tiên đoán âm tính r tẩ ệ ắ ẽ ặ ệ ị ấ  cao 97­98% so v i ch p m ch vành xâm nh p khi n CCTA là xét nghi mớ ụ ạ ậ ế ệ  đáng tin c y cho lo i tr  b nh ĐMV t c ngh n .ậ ạ ừ ệ ắ ẽ

1.1.4.7. Holter đi n tâm đ ệ ồ

Có th  phát hi n nh ng th i đi m xu t hi n b nh TMCBCT trongể ệ ữ ờ ể ấ ệ ệ  ngày,   r t   có   ý   nghĩa     nh ng   b nh   nhân   b   co   th t   ĐMV   (H i   ch ngấ ở ữ ệ ị ắ ộ ứ  Prinzmeal) ho c b nh TMCBCT th m l ng (không có đau th t ng c). Trongặ ệ ầ ặ ắ ự  

c n co th t m ch vành có th  th y hình  nh đo n ST chênh lên. Ngoài ra cóơ ắ ạ ể ấ ả ạ  

th  th y để ấ ược m t s  r i lo n nh p tim khác . ộ ố ố ạ ị

1.1.4.8. Ch p đ ng m ch vành qua da ụ ộ ạ

Là phương pháp quan tr ng giúp ch n đoán xác đ nh có h p ĐMV hay khôngọ ẩ ị ẹ  

v  m c đ  cũng nh  v  trí h p c a t ng nhánh ĐMV. Ch p ĐMV   b nhề ứ ộ ư ị ẹ ủ ừ ụ ở ệ  nhân suy vành là nh m m c đích can thi p n u có th  Vì đây là m t thăm dòằ ụ ệ ế ể ộ  

ch y máu và khá t n kém nên vi c ch  đ nh c n cân nh c đ n l i ích th c sả ố ệ ỉ ị ầ ắ ế ợ ự ự cho BN

 Trước khi có ch  đ nh ch p ĐMV c n có k  ho ch phân t ng nguy c  c aỉ ị ụ ầ ế ạ ầ ơ ủ  

b nh nhân ĐTNÔĐ đ  t  đó có k  ho ch ch p ĐMV khi c n thi t.ệ ể ừ ế ạ ụ ầ ế

D a trên vi c phân t ng nguy c , cân nh c gi a l i ích và nguy c  c aự ệ ầ ơ ắ ữ ợ ơ ủ  

th  thu t (bao g m c  khía c nh chi phí), ch  đ nh ch p ĐMV đ  xét canủ ậ ồ ả ạ ỉ ị ụ ể  thi p có ch  đ nh   nh ng nhóm BN theo khuy n cáo nh  sau:ệ ỉ ị ở ữ ế ư

+ BN có m c đau ng c rõ (CCS III­IV) và không kh ng chứ ự ố ế 

được tri u ch ng v i đi u tr  n i khoa t i  u.ệ ứ ớ ề ị ộ ố ư

+ BN có nguy c  cao theo phân t ng nguy c  trên các thăm dòơ ầ ơ  không ch y máu (nói trên).ả

+ BN có ĐTN mà s ng sót sau c p c u ng ng tu n hoàn ho cố ấ ứ ừ ầ ặ  

được bi t có r i lo n nh p tr m tr ng.ế ố ạ ị ầ ọ

+ BN có ĐTN kèm theo d u hi u c a suy tim.ấ ệ ủ+ BN đang chu n b  cho ph u thu t m ch máu l n.ẩ ị ẫ ậ ạ ớ+ BN có ĐTN mà ngh  nghi p ho c l i s ng có nh ng nguy cề ệ ặ ố ố ữ ơ 

b t thấ ường (phi công, di n viên xi c),ễ ế

M c dù, ch p ĐMV đặ ụ ược coi là m t tiêu chu n vàng trong  ng d ngộ ẩ ứ ụ  lâm sàng đ  đánh giá t n thể ổ ương ĐMV, tuy nhiên, ch p ĐMV cũng có nh ngụ ữ  

h n ch  nh t đ nh. Ch p ĐMV không cho phép đánh giá dòng m c đ  h nạ ế ấ ị ụ ứ ộ ạ  

ch  dòng ch y v  m t sinh lý ho c đánh giá huy t kh i cũng nh  b n ch tế ả ề ặ ặ ế ố ư ả ấ  

c a m ng x  v a (có b t  n hay không) .ủ ả ơ ữ ấ ổ  

1.1.5. Các y u t  nguy c  c a b nh tim thi u máu c c bế ố ơ ủ ệ ế ụ ộ

Y u t  nguy c  (YTNC) c a b nh ĐMV đã đế ố ơ ủ ệ ược nghiên c u r t rõ và đứ ấ ượ  c

ch ng minh có liên quan đ n vi c tăng kh  năng m c b nh ĐMV. Can thi pứ ế ệ ả ắ ệ ệ  các y u t  nguy c  làm gi m t  l  m c và ti n tri n c a b nh ĐMV.ế ố ơ ả ỷ ệ ắ ế ể ủ ệ

Có nh ng YTNC có th  tác đ ng đữ ể ộ ược, nh ng có nh ng YTNC không thư ữ ể tác đ ng độ ược. Các YTNC thường tác đ ng l n nhau ph c t p, m t cá thộ ẫ ứ ạ ộ ể 

thường d  mang nhi u YTNC. Khi nhi u YTNC tác đ ng l n nhau làm nguyễ ề ề ộ ẫ  

c  c a b nh ĐMV tăng lên theo c p s  nhân.ơ ủ ệ ấ ố

B ng 1.2. Phân lo i y u t  nguy c ả ạ ế ố ơ

Phân lo iạ Các y u t  nguy c  (YTNC)ế ố ơ

YTNC   không   thay   đ iổ  

được Tu i, gi i, ti n s  gia đình, di truy nổ ớ ề ử ề

Theo khuy n cáo c a H i Tim M ch Vi t Nam năm 2008 v  các b nh timế ủ ộ ạ ệ ề ệ  

m ch và chuy n hóa,  ạ ể t  l  ngỷ ệ ười b nh ĐM vành có r i lo n lipid máuệ ố ạ  (RLLP) là g n 67% ầ RLLP máu là m t trong nh ng y u t  kh i đ u cho quáộ ữ ế ố ở ầ  

trình hình thành và phát tri n c a x  v a đ ng m ch. RLLP máu s  làm r iể ủ ơ ữ ộ ạ ẽ ố  

lo n ch c năng c a n i m c m ch máu, d n đ n x  v a đ ng m ch, b nhạ ứ ủ ộ ạ ạ ẫ ế ơ ữ ộ ạ ệ  ĐMV, TMCBCT, NMCT 

M ng x  v a ngày càng l n lên, chi m th  tích ngày càng nhi u trong lòngả ơ ữ ớ ế ể ề  ĐMV, làm h p d n lòng ĐMV. H u qu  c a tình tr ng h p lòng ĐMV làẹ ầ ậ ả ủ ạ ẹ  TMCBCT 

Đái tháo đường (ĐTĐ) là m t trong nh ng y u t  nguy c  m nh nh t c aộ ữ ế ố ơ ạ ấ ủ  

b nh lý ĐMV và thệ ường làm tiên lượng b nh t i h n. T n thệ ồ ơ ổ ương ĐMV ở 

BN b  ĐTĐ cũng thị ường ph c t p và nan gi i, n ng n  h n so v i BNứ ạ ả ặ ề ơ ớ  không b  ĐTĐ .ị

 Theo các chuyên gia can thi p m ch máu thì đ c đi m t n thệ ạ ặ ể ổ ương ĐMV ở 

BN b  ĐTĐ làm cho vi c can thi p có t  l  thành công th p h n so v i nhómị ệ ệ ỉ ệ ấ ơ ớ  

BN không có ĐTĐ 

­ Phì đ i th t trái:  ạ ấ

Phì đ i th t trái là m t thay đ i sinh lý b nh ch  y u c a c  tim đ  ch ngạ ấ ộ ổ ệ ủ ế ủ ơ ể ố  

l i tình tr ng quá t i v  m t huy t đ ng, đ ng th i là m t nguy c  c a tạ ạ ả ề ặ ế ộ ồ ờ ộ ơ ủ ử vong và tai bi n tim m chế ạ

­ R i lo n các y u t  đông máu ố ạ ế ố  (tăng fibrinogen, tăng các ch t đông máu khác)ấCác y u t  nguy c  liên quan nhi u đ n b nh ĐMVế ố ơ ề ế ệ

­ Tăng Triglycerid

­ Gi i: nam ho c n  sau mãn kinhớ ặ ữ

­ Ti n s  gia đìnhề ử : có ng i thân tr c h  b  b nh ĐMV tr c 55 tu i (nam)ườ ự ệ ị ệ ướ ổ  

và 65 tu i (n )ổ ữ

1.1.6. Đi u tr  b nh đau th t ng c  n đ nhề ị ệ ắ ự ổ ị

Hai m c tiêu chính c a đi u tr  b nh ĐTNÔĐ g m:ụ ủ ề ị ệ ồ

­ Phòng ng a NMCT và t  vong, do đó kéo dài đ i s ng ừ ử ờ ố

­ Gi m tri u ch ng c  năng (tăng ch t l ả ệ ứ ơ ấ ượ ng cu c s ng) ộ ố

Có 3 phương pháp đi u tr  c  b n hi n nay: ề ị ơ ả ệ

+ Đi u tr  n i khoa (thu c) ề ị ộ ố

+ Can thi p ĐMV qua da (nong, đ t stent ho c các bi n pháp c  h c khác)ệ ặ ặ ệ ơ ọ

+ M  làm c u n i ch  vành. ổ ầ ố ủ

M i BN đ u đọ ề ược đi u tr  b t đ u và duy trì b ng đi u tr  n i khoa. ề ị ắ ầ ằ ề ị ộ Trong 

trường h p đi u tr  n i khoa th t b i ho c BN có nguy c  cao trên các thămợ ề ị ộ ấ ạ ặ ơ  

dò thì c n có ch  đ nh ch p ĐMV và can thi p k p th iầ ỉ ị ụ ệ ị ờ

1.1.6.1. Đi u tr  n i khoa ề ị ộ

M c tiêu : ­ Ngăn ng a các bi n c  tim m ch c p nh  NMCT ho c đ t tụ ừ ế ố ạ ấ ư ặ ộ ử

      ­ C i thi n ch t lả ệ ấ ượng cu c s ng (tri u ch ng).ộ ố ệ ứ

+ Đi u tr  các y u t  làm n ng thêm: THA, cề ị ế ố ặ ường giáp, thi u máu, lo nế ạ  

nh pnhanh, suy tim n ng, b nh van tim ph i h p.ị ặ ệ ố ợ

+ Gi m các YTNC, ti t ch  dinh dả ế ế ưỡng, v n đ ng th  l c, gi m LDL­ậ ộ ể ự ảcholesterol dưới 100mg/dL b ng statins và tăng HDL­cholesterol b ng bi nằ ằ ệ  pháp thích h p (v n đ ng, Fibrates)ợ ậ ộ

+ Đi u tr  ch ng ĐTN b ng thu c ch n bêta, nitrate và  c ch  calci.  u tiênề ị ố ằ ố ẹ ứ ế Ư  

ph i h p ch n bêta và Nitrates. Quan tâm vi c s  d ng thu c  c ch  menố ợ ẹ ệ ử ụ ố ứ ế  chuy n cho m i BN.ể ọ

+ Aspirin cho t t c  BN.ấ ả

+ Nitrates ng m dậ ướ ưỡ ể ải l i đ  gi m và phòng ng a CĐTNừ

+  c ch  calci có th  ph i h p nh m gi m CĐTN, gi m THA, gi m suy tim.Ư ế ể ố ợ ằ ả ả ả

+ Ph i h p 3 thu c ch ng CĐTN (ch n bêta, Nitrates,  c ch  calci) có thố ợ ố ố ẹ ứ ế ể 

c n khi s  d ng 2 thu c v n còn CĐTN.ầ ử ụ ố ẫ

1.1.6.2. Đi u tr  b ng ph ề ị ằ ươ ng pháp tái t ướ i máu

G m hai phồ ương pháp:

  ­ Can thiêp mach vanh qua da (PCI):  ̣ ̣ ̀ Là m t th  thu t đ  m  r ng đ ngộ ủ ậ ể ở ộ ộ  

m ch vành c p máu cho tim. Thạ ấ ường được k t h p gi a nong bóng và sế ợ ữ ử 

d ng giá đ  hay còn g i là stent đ  giúp ch ng đ  cho đ ng m ch m  r ng,ụ ỡ ọ ể ố ỡ ộ ạ ở ộ  dòng máu c p đ n tim d  dàng h n và gi m c  h i thu h p l i. M t s   ngấ ế ễ ơ ả ơ ộ ẹ ạ ộ ố ố  

đ  đ ng m ch đỡ ộ ạ ược ph  b i m t l p thu c đ  giúp gi  cho đ ng m ch h nủ ở ộ ớ ố ể ữ ộ ạ ạ  

ch  tái h p g i là stent ph  thu c, cònế ẹ ọ ủ ố   ng đ  không đố ỡ ược ph  thu c g i làủ ố ọ  stent thường

 ­ Phâu thuât băc câu đông mach vanh (CABG): Là ph̃ ̣ ́ ̀ ̣ ̣ ̀ ương pháp ph u thu t,ẫ ậ  

s  d ng đ ng m ch vú trong, đ ng m ch c  tay  ho c tĩnh m ch hi nử ụ ộ ạ ộ ạ ổ ặ ạ ể  

trong t o dòng máu t  đ ng m ch ch  vạ ừ ộ ạ ủ ượt qua ch  ngh n n i v i ĐMV t iỗ ẽ ố ớ ớ  nuôi c  tim.ơ

Trươc khi th c hiên tai t́ ự ̣ ́ ươi mau, BN cân phai đ́ ́ ̀ ̉ ược điêu tri nôi khoa đây đ̀ ̣ ̣ ̀ ủ 

va xem xet cac yêu tô: tuôi, ch c năng thât trái, sô l̀ ́ ́ ́ ́ ̉ ứ ́ ́ ượng va m c đô tôǹ ứ ̣ ̉  

thương mach vanh, bênh kêt h p (đăc biêt ĐTĐ, suy thân, loet da day…). ̣ ̀ ̣ ́ ợ ̣ ̣ ̣ ́ ̣ ̀Tai t́ ươi mau đ́ ́ ược chi đinh đê cai thiên tiên l̉ ̣ ̉ ̉ ̣ ượng hay triêu ch ng trên 3̣ ứ  nhom BN: ́

­ BN con triêu ch ng lam han chê hoat đông du đa đi u tri nôi khoa tôi  ù ̣ ứ ̀ ̣ ́ ̣ ̣ ̀ ̃ ề ̣ ̣ ́ư

­ BN bi tôn th ̣ ̉ ươ ng mach vanh ma can thiêp tai t ̣ ̀ ̀ ̣ ́ ươ i mau đa ch ng minh́ ́ ̃ ứ   mang lai l i ich vê tiên l ̣ ợ ́ ̀ ượ ng

­ BN ma nghê nghiêp đoi hoi phai can thiêp đê cai thiên chât l̀ ̀ ̣ ̀ ̉ ̉ ̣ ̉ ̉ ̣ ́ ượ ng cuôc sông ̣ ́  

so v i điêu tri nôi kho ớ ̀ ̣ ̣ a

PCI có th  để ược xem là phương pháp tái tưới máu ban đ u có giá tr    t t cầ ị ở ấ ả các BN có ĐTNÔĐ và có vùng c  tim r ng b  thi u máu v i h u h t các lo iơ ộ ị ế ớ ầ ế ạ  

t n thổ ương ĐMV, tr  m t ngo i l : t c ĐMV hoàn toàn m n tính mà khôngừ ộ ạ ệ ắ ạ  

th  đ a d ng c  can thi p qua ch  t c để ư ụ ụ ệ ỗ ắ ược 

Phương pháp can thi p ĐMV qua da: thích h p cho b nh nhân t n thệ ợ ệ ổ ươ  ng

m t hay hai nhánh m ch vành, đi m ộ ạ ể SYNTAX ≤ 22

Phương pháp CABG: thích h p cho b nh thân chung không đợ ệ ược b o v ,ả ệ  

b nh   3   thân   m ch   vành,   đ c   bi t     b nh   nhân   đái   tháo   đệ ạ ặ ệ ở ệ ường,   đi mể  SYNTAX trung bình và cao (23­32 và ≥ 33). 

1.1.6.3.Ch  đ nh can thi p m ch vành qua da cho b nh nhân đau ng c  n ỉ ị ệ ạ ệ ự ổ  

đ nh ị

Theo khuy n cáo c a H i Tim M ch Vi t Nam năm 2008 ế ủ ộ ạ ệ

Can thi p cho các b nh nhân không có tri u ch ng thi u máu c  tim ho cệ ệ ệ ứ ế ơ ặ  CCS I – II

Ch  đ nh nhóm IIaỉ ị

Can thi p qua da cho các b nh nhân không có tri u ch ng thi u máu c  timệ ệ ệ ứ ế ơ  

ho c CCS – II và có ≥ 1 t n thặ ổ ương có ý nghĩa   1 ho c 2 nhánh ĐMV phùở ặ  

h p đ  can thi p ĐMV qua da: có t  l  thành công cao và t  l  bi n ch ngợ ể ệ ỷ ệ ỷ ệ ế ứ  

th p. Nhánh ĐMV này cung c p máu cho m t vùng r ng c  tim còn s ngấ ấ ộ ộ ơ ố  hay có bi u hi n thi u máu v a đ n n ng trên các thăm dò không xâm l n.ể ệ ế ừ ế ặ ấCan thi p ĐMV qua da cho các b nh nhân không có tri u ch ng thi u máuệ ệ ệ ứ ế  

c  tim ho c CCS I – II b  tái h p sau can thi p ĐMV qua da, nhánh ĐMV nàyơ ặ ị ẹ ệ  

tưới máu cho m t vùng c  tim r ng còn s ng ho c có nguy c  cao qua cácộ ơ ộ ố ặ ơ  thăm dò không xâm l n.ấ

Can thi p ĐMV qua da cho các b nh nhân không có tri u ch ng thi u máuệ ệ ệ ứ ế  

c  tim ho c CCS I – II b  t n thơ ặ ị ổ ương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái (> 50% 

đường kính lòng m ch) phù h p v i can thi p ĐMV qua da nh ng không phùạ ợ ớ ệ ư  

h p v i ph u thu t b c c u n i ch  ­ vành.ợ ớ ẫ ậ ắ ầ ố ủ

Can thi p cho các b nh nhânệ ệ  có tri u ch ngthi u máu c  tim ho c ệ ứ ế ơ ặ CCS III

Ch  đ nh nhóm IIaỉ ị

Can thi p ĐMV qua da cho các b nh nhân CCS III có t n thệ ệ ổ ương có ý nghĩa 

≥ 1 nhánh ĐMV phù h p v i can thi p ĐMV qua da đợ ớ ệ ược d  đoán có t  lự ỷ ệ thành công cao và t  l  bi n ch ng và t  vong th p, b nh nhân đang đỷ ệ ế ứ ử ấ ệ ượ  c

đi u tr  n i khoa.ể ị ộ

Can thi p ĐMV qua da cho các b nh nhân CCS III có t n thệ ệ ổ ương có ý nghĩa 

≥ 1 nhánh ĐMV có t n thổ ương khu trú m nh ghép tĩnh m ch, có nguy c  caoả ạ ơ  khi tái ph u thu t b c c u n i ch  vành, b nh nhân đang đẫ ậ ắ ầ ố ủ ệ ược đi u tr  n iể ị ộ  khoa

T n thổ ương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái (h p > 50% đẹ ường kính lòng 

m ch) phù h p v i can thi p ĐMV qua da nh ng không phù h p v i ph uạ ợ ớ ệ ư ợ ớ ẫ  thu t b c c u n i ch  vành ậ ắ ầ ố ủ

Theo khuy n cáo c a H i Tim M ch Châu Âu năm 2014 ế ủ ộ ạ

B ng 1.3. Tom tăt chi đinh tai t ả ́ ́ ̉ ̣ ́ ươ i mau cho BN có đau th t ng c  n đ nh́ ́ ắ ự ổ ị  

ho c thi u máu c c b  c  tim yên l ng theo H i Tim M ch Châu Âu ặ ế ụ ộ ơ ặ ộ ạ  

Đi u tr  ch ng ng ng t p ti u c u (NTTC) là hòn đá t ng trong đi u tr  b nhề ị ố ư ậ ể ầ ả ề ị ệ  ĐMV   nói   chung   và   trong   can   thi p   ĐMV   nóiệ  

riêng.Songsongv is pháttri nkhôngng ngc acanthi p   ĐMV,   đi u   tr   thu cớ ự ể ừ ủ ệ ề ị ố  

ch ng NTTC cũng ti n tri n không ng ng trong 20 năm qua v i nhi u lo iố ế ể ừ ớ ề ạ  thu cố  m i và nh ng th  nghi m lâm sàng m i: t  đ n tr  li u (ớ ữ ử ệ ớ ừ ơ ị ệ aspirin) đ nế  

b  đôi tr  li u (ộ ị ệ aspirin k t h p v i thienopyridin ho c k t h p v i non­ế ợ ớ ặ ế ợ ớthienopyridine) và b  ba tr  li u (ộ ị ệ aspirin + thienopyridin + kháng th  th  GPụ ể  IIb/IIIa) .

 các BN ĐTNÔĐ đ c can thi p ĐMV qua da v i các th  h  stent ph

thu c m i nh t, đi u tr  các thu c ch ng NTTC kép ít nh t ph i duy trì đố ớ ấ ề ị ố ố ấ ả ượ  c

6 tháng. Th i gian dùng thu c ng n h n có th  là c n thi t   các trờ ố ắ ơ ể ầ ế ở ường h pợ  

đ c bi t nh  ph u thu t, dùng thu c ch ng đông. Th i gian dùng thu c kéoặ ệ ư ẫ ậ ố ố ờ ố  dài h n có th  là h p lý   các BN dung n p t t v i các thu c ch ng NTTCơ ể ợ ở ạ ố ớ ố ố  kép mà nguy c  ch y máu th p .ơ ả ấ

1.2.1. Ti u c u và đ  ng ng t p ti u c uể ầ ộ ư ậ ể ầ

 TC là thành ph n h u hình nh  nh t c a máu, có đầ ữ ỏ ấ ủ ường kính 4­ 8µm. Đó là 

nh ng m nh nguyên sinh ch t đữ ả ấ ược tách ra t  m u TC không theo c  chừ ẫ ơ ế phân bào 

TC là y u t  đ u tiên can thi p vào quá trình đông máu. Có th  nói khôngế ố ầ ệ ể  

m t quá trình đông máu nào (invitro hay invivo) di n ra mà không c n s  cóộ ễ ầ ự  

m t c a TC .ặ ủ

Ng ng t p ti u c u là hi n tư ậ ể ầ ệ ượng TC có kh  năng k t dính l n nhau t o nênả ế ẫ ạ  các c m TC. Đây là m t kh  năng r t đ c bi t c a TC, thông qua hi nụ ộ ả ấ ặ ệ ủ ệ  

tượng này TC th c hi n ch c năng c a mình.ự ệ ứ ủ

Xét nghi m đ  NTTC là k  thu t đệ ộ ỹ ậ ượ ử ục s  d ng ph  bi n nh t đ  đánh giáổ ế ấ ể  

ch c năng TC. NTTC là m t quá trình nhi u bứ ộ ề ước, trong đó dưới tác d ngụ  

c a   nh ng   ch t   gây   ng ng   t p   ti u   c u   (chât   kích   t p)   nh  ủ ữ ấ ư ậ ể ầ ́ ậ ư Adenosin diphosphate  (ADP), Arachidonic acid (AA), collagen, thrombin, epinephrine , 

TC đ c ho t hóa d n đ n s  thay đ i c a màng TC, b c l  ra nh ngượ ạ ẫ ế ự ổ ủ ộ ộ ữ