NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, SIÊU âm VIÊM điểm bám gân lồi cầu NGOÀI XƯƠNG CÁNH TAY và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOSTEROID tại CHỖ dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm

Tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn siêu âm là biện pháp ít xâm lấn, giúp đưathuốc vào vị trí tổn thương một cách chính xác.Trên thế giới đã có một số nghiêncứu hiệu quả điều trị corticos

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, SI£U ¢M VI£M

§IÓM B¸M G¢N LåI CÇU NGOµI X¦¥NG C¸NH TAY Vµ

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ B»NG PH¦¥NG PH¸P

TI£M CORTICOSTEROID T¹I CHç D¦íI H¦íNG DÉN SI£U ¢M

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, SI£U ¢M VI£M

§IÓM B¸M G¢N LåI CÇU NGOµI X¦¥NG C¸NH TAY Vµ

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ B»NG PH¦¥NG PH¸P

TI£M CORTICOSTEROID T¹I CHç D¦íI H¦íNG DÉN SI£U ¢M

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc

2 TS Phạm Hoài Thu

HÀ NỘI - 2018

ĐTĐ : Đái tháo đường.

LCNXCT : Lồi cầu ngoài xương cánh tay

MRI : Magnetic resonance imaging

NSAID : Non-steroidal anti-inflammatory drug.PRP :Platelet Rich Plasma

PRTEE : Patient Rated Tenis Elbow Evaluation

VAS : Visual Anlanog Scale

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu và phần mềm quanh khớp 3

1.1.1 Các mặt khớp 3

1.1.2 Bao khớp 3

1.1.3 Dây chằng 3

1.1.4.Các cơ bám vào lồi cầu ngoài xương cánh tay 4

1.2.Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay 7

1.2.1 Định nghĩa 7

1.2.2 Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh 7

1.2.3 Triệu chứng và chẩn đoán 8

1.2.4 Điều trị 9

1.3.Đặc điểm hình ảnh siêu âm bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay 11

1.3.1 Vai trò siêu âm trong bệnh lý cơ xương khớp 11

1.3.2.Hình ảnh siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài 12 1.4.Liệu pháp tiêm corticosteroid vào khớp và phần mềm cạnh khớp 15

1.4.1 Cơ chế tác dụng của corticosteroid 15

1.4.2 Chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp 15

1.4.3 Chống chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp 15

1.4.4 Các chế phẩm thuốc 16

1.4.5 Các tác dụng không mong muốn của liệu pháp .17

1.5 Tình hình nghiên cứu bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài 17

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 17

1.5.2 Tình hình nghiên cứu trong nước 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu 21

2.3 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 21

2.3.3 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 22

2.3.4 Nội dung nghiên cứu 24

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân 33

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 33

3.1.2 Đặc điểm về giới 33

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 34

3.1.4 Đặc điểm về tiền sử bệnh 34

3.1.5 Thời gian mắc bệnh và số lần tái phát bệnh 35

3.1.6 Đặc điểm tại chỗ 36

3.1.7 Mức độ đau và hoạt động chức năng tính theo thang điểm QDASH 37

3.1.8 Điểm đau theo thang điểm VAS 37

3.1.9 Ảnh hưởng góc vận động khớp khuỷu 37

3.1.10 Đặc điểm cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân 38

3.2 Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ: 39

3.2.1 Mức độ cải thiện cường độ đau theo thang điểm VAS 39

3.2.2 Cải thiện mức độảnh hưởng vận động 39

3.2.5 Đánh giá mức độ ảnh hưởng của bệnh đến chất lượng cuộc sống

của bác sĩ và bệnh nhân 40

3.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ 40

3.3.1 Thay đổi về mạch, huyết áp 40

3.3.2 Các tác dụng không mong muốn: 40

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 22

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của 2 nhóm bệnh nhân 33

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay 34 Bảng 3.3 Tiền sử điều trị tiêm lồi cầu ngoài xương cánh tay 34

Bảng 3.4 Tiền sử bệnh lý phối hợp 35

Bảng 3.5 Đặc điểm bên tổn thương 36

Bảng 3.6 Biểu hiện viêm tại chỗ 36

Bảng 3.7 Điểm QDASH 37

Bảng 3.8 Đánh giá mức độ cải thiện VAS sau điều trị 39

Bảng 3.9 Cải thiện mức độảnh hưởng vận động sau điều trị 39

Bảng 3.10 Cải thiện mức độ ảnh hưởng điểm QDASH sau điều trị 39

Bảng 3.11 Cải thiện mức độ ảnh hưởng điểm PRTEE sau điều trị 39

Bảng 3.12 Bảng điểm đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân và bác sỹ 40

Bảng 3.13 Thay đổi về mạch huyết áp sau tiêm 40

Bảng 3.14 Các tác dụng không mong muốn sau tiêm 40

Biểu đồ 3.1 Phân bố các nhóm tuổi 33

Biểu đồ 3.2 Phân bố về giới 33

Biểu đồ 3.3 Phân bố về nghề nghiệp 34

Biểu đồ 3.4 Điều trị trước khi vào viện 35

Biểu đồ 3.5 Thời gian mắc bệnh viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay 35

Biểu đồ 3.6 Số lần tái phát bệnh 36

Biểu đồ 3.7 Điểm đau theo thang điểm VAS trước nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.8 Mức độ ảnh hưởng góc vận động khớp khuỷu bên tổn thương 37

Biểu đồ 3.9 Hình ảnh XQ khớp khuỷu 38

Biểu đồ 3.10 Hình ảnh trên siêu âm khớp khuỷu 38

Biểu đồ 3.11 Vị trí vùng gân tổn thương trên siêu âm khớp khuỷu 38

Hình 1.1: Giải phẫu các cơ duỗi vùng cẳng tay .6

Hình 1.2: Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay 7

Hình 1.3: Test Cozen 9

Hình1.4: Mặt cắt qua lồi cầu ngoài xương cánh tay 12

Hình 1.5 Khối giảm âm trong gân duỗi các ngón chung trên lát cắt dọc và cắt ngang 13

Hình 1.6: Khối giảm âm trong gân duỗi các ngón chung Trên siêu âm Doppler thấy tăng sinh mạch máu trong ổ giảm âm 13

Hình 1.7 Hình canxi hóa trong gân duỗi các ngón chung 14

Hình 1.8.: Hình ảnh đứt gân duỗi 14

Hình 1.9 Cơ chế tác dụng của corticosteroid 15

Hình 2.1: Thước đo VAS 24

Hình 2.2: Góc vận động khớp khuỷu bình thường 24

Hình 2.3: Tiêm lồi cầu ngoài xương cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay (Lateral epicondylitis) là mộtbệnh phổ biến, chiếm 1 -3 % dân số trưởng thành mỗi năm, được báo cáo lần đầubởi Runge năm 1873 [1].Bệnh gây nhiều khó chịu cho người bệnh, giảm khả năngvận động khớp khuỷu dẫn tới hạn chế các hoạt động sinh hoạt, giảm khả năng laođộng và gia tăng gánh nặng cho nền kinh tế [2] Chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệuchứng lâm sàng Bệnh thường diễn biến lành tính, tuy nhiên dễ tái phát, có thể dẫntới biến chứng đứt gân, chèn ép thần kinh kế cận [3]

Điều trị bệnh bao gồm các biện pháp như nghỉ ngơi, vật lý trị liệu, phục hồichức năng cũng như kết hợp các thuốc chống viêm, giảm đautoàn thân và tại chỗ,hay điều trị phẫu thuật [1] Điều trị bằng thuốc NSAIDS chỉ có hiệu quả trong thờigian ngắn và có nhiều tác dụng không mong muốn.Tiêm corticosteroid tại chỗ làphương pháp điều trị phổ biến trong bệnh lý phần mềm quanh khớp có hiệu quảgiảm đau nhanh và tốt Tuy nhiên phần lớn các trường hợp tiêm corticosteroid làtiến hành tiêm thường, do vậy khó xác định chính xác vị trí gân tổn thương Trongkhi đó, siêu âm ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị bệnh

lý cơ xương khớp, cho phép bác sĩ nhìn thấy trực tiếp những thay đổi cấu trúc gânvùng khuỷu [4]

Tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn siêu âm là biện pháp ít xâm lấn, giúp đưathuốc vào vị trí tổn thương một cách chính xác.Trên thế giới đã có một số nghiêncứu hiệu quả điều trị corticosteroid tại chỗ bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi cầungoài như nghiên cứu củaAsendelflaine và cộng sự (1996) [5], Kumar và cộng sự(2017) [6], Munro và cộng sự (2018) [7],Seetharamahah và cộng sự (2017) [8], Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về hiệu quả điều trị của tiêm corticosteroids dướihướng dẫn siêu âm trên bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài như nghiêncứu của Seyitali Gumustas và cộng sự năm 2017 [9] Hiện nay, ở Việt Nam, sốbệnh nhân được chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay vàđược chỉ định tiêm corticosteroid tại chỗ để điều trị chiếm tỷ lệ cao Đã có một số

nghiên cứu đánh giá hiệu quả tiêm corticosteroid viêm điểm bám gân lồi cầu ngoàixương cánh tay song chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách hệ thống về hiệuquả điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay bằng phương pháptiêm corticosteroid tại chỗ dưới hướng dẫn siêu âm, vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay và đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ dưới hướng dẫn siêu âm” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh siêu âm của bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.

2 Đánh giá hiệu quá điều trị tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn siêu âm bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu và phần mềm quanh khớp [10].

Khớp khuỷu liên kết đầu dưới xương cánh tay với đầu trên của hai xương cẳngtay (xương quay, xương trụ) Thực chất là một khớp kép bao gồm 3 khớp cùng nằmtrong một bao khớp chung là:

1.1.2 Bao khớp

- Bao xơ bọc chung cả ba mặt khớp:

Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay, cách xa chu vi các mặt khớp

Ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và cổ xương quay nênchỏm xương quay xoay tự do trong bao khớp

- Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ

1.1.3 Dây chằng

Có thể chia làm 2 loại:

- Dây chằng của khớp cánh tay- trụ- quay

- Dây chằng của khớp quay trụ trên

 Dây chằng của khớp cánh tay- trụ- quay: động tác chính là gấp và duỗi nêndây chằng ở hai bên chắc, khỏe hơn dây chằng trước và dây chằng sau

Dây chằng bên trụ (ligamentum collaterale ulnare): đi từ mỏm trên lồi cầutrong xương cánh tay, tỏa hình quạt thành ba bó bám vào đầu trên xương trụ:

Bó trước: bám vào bờ trong mỏm vẹt.

Bó giữa: bám vào bờ trong xương trụ

Bó sau: bám vào mỏm khuỷu

Dây chằng bên quay (ligamentum collatterale radiale): đi từ mỏm trên lồi cầungoài xương cánh tay, tỏa hình quạt thành ba bó bám vào đầu trên xương quay

Bó trước: Bám vào bờ trước khuyết quay

Bó giữa: Bám vào bờ sau khuyết quay

Bó sau: Bám vào mỏm khuỷu

Dây chằng trước và dây chằng sau: ở mặt trước và mặt sau của khớp, mỏng,yếu, gồm các sợi dọc, đi từ đầu dưới xương cánh tay tới đầu trên xương quay vàxương trụ Riêng dây chằng sau còn có các sợi ngang để giữ cho mỏm khuỷu không

bị trật ra ngoài hố khuỷu khi duỗi cẳng tay

 Dây chằng của khớp quay trụ gần:

Gồm có:

- Dây chằng vòng quay (ligamentum anulare radii): ôm vòng quanh cổxương quay, hai đầu bám vào bờ trước và bờ sau của khuyết quay xương trụ Dâychằng này rộng ở trên, hẹp ở dưới, lại có sụn bọc ở trong nên được coi như một mặtkhớp vòng và trong động tác xoay của chỏm, xương quay không trật ra ngoài được

- Dây chằng vuông: hình vuông, đi từ cổ xương quay tới bờ dưới khuyếtquay xương trụ

1.1.4.Các cơ bám vào lồi cầu ngoài xương cánh tay [11]

Có 8 cơ, bám vào 2 vùng

* Vùng thượng LCNXCT

- Cơ cánh tay quay

- Cơ duỗi cổ tay quay dài

* Vùng mỏm trên LCNXCT

- Cơ duỗi cổ tay quay

- Cơ duỗi các ngón chung

- Cơ duỗi ngón út

- Cơ duỗi cổ tay trụ

- Cơ ngửa

- Cơ khuỷu

1.1.4.1 Cơ cánh tay quay (M.brachioradialis): nằm dọc bờ ngoài cẳng tay

– Nguyên ủy: mào trên lồi cầu ngoài xương cánh tay và vách gian cơ ngoài.– Bám tận: mỏm trâm xương quay

– Động tác: Gấp cẳng tay vào cánh tay và ngửa cẳng tay (khi đang để sấp)

1.1.4.2 Cơ duỗi cổ tay quay dài (M extensor carpi radialis longus)

– Nguyên ủy: phía trên mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay và vách gian cơngoài

– Bám tận: ở mu tay vào nền xương bàn tay II

– Động tác: duỗi và dạng bàn tay

1.1.4.3 Cơ duỗi cổ tay quay ngắn (Extensor carpi radialis brevis): đi từ mỏm trên

lồi cầu xuống đốt gần ngón ba

– Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay

– Bám tận: Nền xương đốt bàn ba

– Đường đi: Cơ duỗi cổ tay quay ngắn bị cơ ngửa dài và cơ duỗi cổ tay quaydài phủ ở ngoài Hai cơ quay đỉnh vào nhau ở trên, khó tách rời Ở phíadưới, sau mỏm trâm xương quay, hai cơ chạy trong rãnh cơ quay Ở đây có

cơ dạng dài ngón cái và cơ duỗi ngắn ngón cái bắt chéo ở phía sau

– Tác dụng: Duỗi bàn tay và dạng bàn tay

1.1.4.4 Cơ ngửa ngắn (M supinator)

Cơ ngửa có 2 lớp chồng lên nhau và quấn xung quanh cổ xương quay, giữa hailớp có ngành sâu thần kinh quay đi qua

Bó nông:

– Nguyên ủy: Bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay và đầutrên xương trụ

– Bám tận: Bờ trước xương quay

– Động tác: Ngửa cẳng tay và bàn tay

Bó sâu:

– Nguyên ủy: Bám vào phía sau hõm quay xương trụ

– Bám tận: vòng qua cổ xương quay để bám vào mặt sau ngoài xương quay.– Động tác: Ngửa cẳng tay và bàn tay

1.1.4.5 Cơ duỗi chung ngón tay (M extensor digitorum)

Đi từ mỏm trên lồi cầu xuống các đốt ngón tay 2-3-4-5

– Nguyên ủy:

– Bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay.

– Bám tận : chia thành bốn gân, mỗi gân đi xuống lại chia thành ba chẽ

để bám vào nền các đốt II và III của các ngón tay từ II đến V

– Động tác: duỗi ngón tay và duỗi bàn tay

– Thần kinh vận động: một nhánh của thần kinh quay

1.1.4.6 Cơ duỗi ngón tay út (M extensor digiti minimi)

Là một cơ tăng cường cho cơ duỗi chung

– Nguyên ủy: Bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay

– Bám tận: tới nền ngón út thì hòa lẫn với gân ngón út của cơ duỗi các ngón tay.– Động tác: duỗi ngón út

1.1.4.7 Cơ duỗi cổ tay trụ (M extensor carpi ulnaris)

Là một cơ chạy dọc theo bờ sau xương trụ, đi từ xương cánh tay và xương trụxuống đốt bàn tay thứ năm

– Nguyên ủy: Bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay và bờ sauxương trụ

– Bám tận: Vào nền đốt bàn tay năm

– Tác dụng: Duỗi và khép cổ tay

Hình 1.1: Giải phẫu các cơ duỗi vùng cẳng tay [12]

1.1.4.8 Cơ khuỷu (M anconeus)

Là một cơ nhỏ, hình tam giác, ở sau khớp khuỷu

– Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay

– Bám tận: bờ ngoài mỏm khuỷu và phần kề đó của mặt sau xương trụ

– Động tác: duỗi cẳng tay

1.2.Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay (Lateral epicondylitis)

1.2.1 Định nghĩa

Nằm trong nhóm bệnh lý phần mềm quanh khớp, bệnh viêm điểm bán gân lồicầu ngoài xương cánh tay được mô tả lần đầu tiên năm 1873 như một triệu chứngđặc trưng của người chơi quần vợt nên được gọi là khuỷu tay của người chơitennis (Tennis elbow) [1] Người ta ước tính, có khoảng 5 -10 % bệnh nhân viêmđiểm bám gân lồi cầu ngoài có chơi tennis [13] Bệnh gây hạn chế vận động khớpkhuỷu tay và gia tăng gánh nặng nền kinh tế [2] Tổn thương cơ bản là viêm chỗbám của gân duỗi cổ tay quay, đặc trưng bởi triệu chứng đau tại vùng lồi cầu ngoàixương cánh tay [14] Bệnh có thể kéo dài từ vài tuần, vài tháng hoặc vài năm,trung bình từ 6 tháng đến hai năm [14] Đã có nhiều biện pháp điều trị được mô tảtrong y văn với kết quả điều trị khá đa dạng [15], [16]

Hình 1.2: Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay

1.2.2 Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh

Trong phần lớn các trường hợp, không có nguyên nhân rõ ràng nào được xácđịnh [15] Cơ duỗi cổ tay quay ngắn (Extensor carpi radialis brevis) thường xuyên

bị ảnh hưởng nhiều nhất Tuy nhiên các cơ duỗi cổ tay khác như cơ duỗi cổ tayquay dài, cơ duỗi các ngón, cơ duỗi ngón út cũng có thể bị ảnh hưởng Bất kỳ hoạtđộng quá sức và lặp đi lặp lại sử dụng các nhóm cơ này ( ví dụ như chơi tennis, chơimột loại nhạc cụ, đánh máy, các công việc thủ công như đan lát, xoay nắm đấm cửa,

…) đều có thể gây ra viêm lồi cầu ngoàixương cánh tay [16] Hút thuốc lá và béophì được xác định như yếu tố nguy cơ của bệnh [17]

Mặc dù viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài đã từng được cho là một quá trìnhviêm, mô học lại không cho thấy có nhiều tế bào viêm, vì thế mà phần lớn các tácgiả cho rằng viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài là quá trình thoái hóa của gân [18].Sự căng giãn thường xuyên của gân dẫn tới sự tăng lắng đọng collagen [19].Gân căng ra dễ dàng để đáp ứng với sự tăng dần của lực Nếu lực vượt quá sự chịuđựng của gân thì vi chấn thương sẽ xảy ra Nhiều vi chấn thương dẫn tới thoái hóagân gây ra bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài Mô bệnh học có thể thấy quá trìnhtăng sinh xơ, tổ chức hạt xâm lấn vào mạc gân,tăng sinh mạch và phù nề, khi cắt bỏ

tổ chức này thì hết triệu chứng [14]

Triệu chứng đau của bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài có thể dẫn tới hạnchế vận động của gân, điều này dẫn tới thay đổi cấu trúc gân, yếu gân và gia tăngnguy cơ bị chấn thương Việc thay đổi cấu trúc gân phối hợp với lực biến dạng tácđộng dẫn đến hình thành sụn liên kết hình lưỡi liềm, góp phần làm giảm sự bám củagân vào xương [20] Thêm vào đó, sự giảm tưới máu gân cùng với sự duy trị căng

cơ kéo dài dẫn tới thiếu máu gân Những hoạt động lặp đi lặp lại làm tăng nhiệt độdẫn tới gia tăng quá trình viêm của gân [21]

1.2.3 Triệu chứng và chẩn đoán

- Đau khu trú ở vùng mặt ngoài khuỷu tay, có khi đau lan lên trên và xuốngdưới, đau tăng khi làm các động tác như: xoay cẳng tay, gấp duỗi ngón tay, nắmchặt tay, đau có thể tăng lên vào buổi chiều tối Đau có thể làm giảm sức nắm củabàn tay [22]

- Khám ít khi thấy sưng, nóng, đỏ; ấn vào lồi cầu ngoài thấy đau tăng lên hoặcxuất hiện cảm giác đau chói Khám cơ lực nắm tay hai bên có thể thấy giảm sứcnắm bên tổn thương Vận động khớp khuỷu tay bình thường [22]

- Test Cozens [22]

+ Thầy thuốc dùng một tay đặt ngón cái lên lồi cầu ngoài xương cánh tay củabệnh nhân, giữ khuỷu tay bệnh nhân ở tư thế gấp 900 và úp sấp cẳng tay, tay còn lạicủa thầy thuốc nắm bàn tay bệnh nhân Bệnh nhân sẽ thấy đau chói tại lồi cầu ngoàikhi bệnh nhân duỗi cổ tay có đối lực bởi bác sỹ

+ Hoặc thầy thuốc duỗi thẳng khuỷu tay bệnh nhân, úp sấp cẳng tay, gấp vàxoay cổ tay bệnh nhân ra ngoài sẽ gây đau tại lồi cầu ngoài xươngcánh tay

Hình 1.3: Test Cozen

- Cận lâm sàng

 Các xét nghiệm về viêm và Xquang khớp khuỷu tay bình thường

 Siêu âm có thể thấy hình ảnh viêm điểm bám gân

Hình ảnh gân giảm âm

Tăng kích thước gân

- Dùng thuốc nội khoa

- Điều trị phẫu thuật

1.2.4.3 Điều trị cụ thể:

a) Giáo dục bệnh nhân:

Nhằm giúp cho người bệnh hiểu rõ về bệnh, hạn chế và tránh các động tác cóthể gây bệnh và làm nặng bệnh Khuyên bệnh nhân nên giảm các hoạt động duỗimạnh và ngửa cổ tay

b) Điều trị vật lý:

- Xoa bóp, điện phân dùng dòng điện dẫn thuốc vào vị trí tổn thương, sóngngắn, lase lạnh,băng chun hỗ trợ ở cẳng tay trong lao động, băng cẳng tay dướikhuỷu tay 2,5 - 5 cm để làm giảm sự căng cơ duỗi ở nơi bám vào lồi cầu

- Chườm lạnh: thường dùng trong giai đoạn cấp tính (có sưng, nóng, đỏ).Chườm lạnh có tác dụng làm giảm tuần hoàn và làm giảm chuyển hóa tại nơi tổnthương, do đó làm giảm sưng và giảm viêm, ngoài ra còn có tác dụng giảm đau

- Siêu âm trị liệu, điện trị liệu có tác dụng làm nóng tổ chức tại chỗ, tăng tuầnhoàn tại chỗ, kích thích dưỡng bào giải phóng histamin và các chất trung gian hóahọc, làm hấp dẫn đại thực bào và bạch cầu đa nhân đến nơi tổn thương, làm tăngnhanh pha viêm cấp và quá trình liền sẹo Sóng siêu âm cũng có thể kích thíchnguyên bào sợi tổng hợp collagen giúp cho phục hồi thương tổn

- Sóng xung kích ngoài cơ thể: là phương pháp trị liệu sử dụng sóng siêu âm

để gây ra các chấn thương vi thể tại vùng tổn thương gân ở khuỷu tay Cơ thể sẽ đápứng lại với các kích thích này bằng quá trình lành gân diễn ra tự nhiên Tuy nhiên,phương pháp này còn gây nhiều tranh cãi về tính hiệu quả [24], [25]

c) Điều trị chống viêm:

- Thuốc chống viêm không steroid đường uống (diclofenac, meloxicam,celecobxib, etorocoxib ) hoặc dùng gel bôi tại chỗ (diclofenac, profenid) Cần chú ýđến cơ địa người bệnh và các bệnh mạn tính sẵn có để lựa chọn thuốc cho phù hợp

- Trong trường hợp đau nặng hoặc đau dai dẳng, không đáp ứng với các thuốcnêu trên, có thể tiêm corticosteroid tại chỗ Thường sử dụng Methylprednisolone(Depo-medrol) hoặc betamethasone (Diprospan) 1/2ml tiêm tại chỗ Chỉ nên tiêmmột lần và nếu phải tiêm nhắc lại thì cách ít nhất 3 tháng

d) Điều trị phẫu thuật

Được chỉ định khi các biện pháp điều trị bảo tồn thất bại Một số kĩ thuật được

e) Một số phương pháp điều trị mới:

+ Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân: PRP - Platelet Rich Plasma

+ Tiêm hyaluronic acid: Làm giảm đau (do làm giảm sinh prostaglandin, giảmsinh bradykinin, ức chế cảm thụ đau), kháng viêm (do ngăn cản sinh prostaglandin,ngăn tác dụng của cytokin)

+ Tiêm botulium to-xin A vào cơ duỗi ngón 3,4 làm liệt cơ duỗi nhằm hạn chếquá tải cho gân duỗi

+ Băng glyceryl trinitrate…

1.3.Đặc điểm hình ảnh siêu âm bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.

1.3.1 Vai trò siêu âm trong bệnh lý cơ xương khớp.

Siêu âm là sóng âm cao có tần số trên 20 KHz, được ứng dụng trong chẩnđoán y học từ năm 1942 [27] Trong y học, sóng siêu âm được dùng dao động từ 1 –

12 MHz tùy theo yêu cầu thăm dò Nguyên lý hoạt động dựa trên nguyên lý phản xạsiêu âm trong đó đầu dò vừa phát ra sóng siêu âm vừa thu về các sóng phản hồi Đốivới máy siêu âm 2 chiều, đầu dò quét trên da và phát ra sóng siêu âm, những sóngsiêu âm nhận được sẽ hiện trên màn hình bằng một lớp cắt có nhiều chấm sáng và

độ sáng của chúng phụ thuộc vào cường độ âm vang Trong các thăm dò về cơ

xương khớp thì sử dụng đầu dò phẳng có tần số 8– 18 MHz.

Siêu âm kết hợp với các thăm khám lâm sàng cho ta xác định những địnhhướng chẩn đoán rõ nét về bệnh lý phần mềm khớp khuỷu, cho phép nhìn thấy giảiphẫu gân, cơ, dây chằng cũng như sự khác nhau về bệnh lý vận động khớp khuỷu.Hơn nữa siêu âm là thủ thuật không xâm lấn cũng như không phơi nhiễm tia xạ.Ngoài các giá trị chẩn đoán hình ảnh thì siêu âm còn giúp xác định vị trí đểthực hiện các thủ thuật trong điều trị Siêu âm được ứng dụng rộng rãi trong địnhhướng thăm dò cơ quan và điều trị tại chỗ như chọc hút dịch [31], phong bế thầnkinh, điều trị tiêm cồn, tiêm corticosteroid tại chỗ [28]

1.3.2.Hình ảnh siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài [29]

Siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài được sử dụng để chẩnđoán bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài trên những trường hợp trên lâm sàng

có nghi ngờ, đồng thời cho biết mức độ nặng của tổn thương cũng như theo dõi hiệuquả điều trị [30]

Đặc điểm hình ảnh siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài gồm [29]:

- Hình ảnh gân giảm âm

- Tăng kích thước gân

- Có dịch quanh gân

- Đứt gân hoặc canxi hóa

* Một số tổn thương trong viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài

Hình1.4: Mặt cắt qua lồi cầu ngoài xương cánh tay.

Hình 1.5 Khối giảm âm trong gân duỗi các ngón chung trên lát cắt dọc

và cắt ngang [29]

Hình 1.6 a,b:Khối giảm âm trong gân duỗi các ngón chung Trên siêu âm

Doppler thấy tăng sinh mạch máu trong ổ giảm âm [29]

Hình 1.7 Hình canxi hóa trong gân duỗi các ngón chung [29]

Hình 1.8 a,b: Hình ảnh đứt gân duỗi [29]

(a): Đứt một phần gân duỗi các ngón chung(b): Đứt hoàn toàn gân duỗi các ngón chung

1.4.Liệu pháp tiêm corticosteroid vào khớp và phần mềm cạnh khớp

1.4.1 Cơ chế tác dụng của corticosteroid

Hình 1.9 Cơ chế tác dụng của corticosteroid 1.4.2 Chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp [22], [31]

- Viêm gân và các điểm bám gân: hội chứng Dequervain (viêm mỏmtrâm quay), viêm mỏm trâm trụ, viêm điểm bám gân lồi cầu cánh tay, viêm màochậu, viêm gân Achilles

- Viêm bao gân: ngón tay lò xo (viêm bao gân gấp ngón tay), đau quanh khớpvai, hội chứng đường hầm cổ tay

- Viêm sụn sườn (hội chứng Trietze), viêm sụn sườn

- Viêm điểm bám gân trong bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính: viêmcột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tínhthiếu niên

- Các tổn thương do nhiễm khuẩn, nấm hoặc chưa loại trừ được nhiễm khuẩn(chống chỉ định tuyệt đối).

- Tổn thương nhiễm trùng trên hoặc gần vị trí tiêm

- Các chống chỉ định của corticosteroid: cao huyết áp, đái tháo đường, viêmloét dạ dày tá tràng: phải điều trị và theo dõi trước và sau tiêm

- Đang dùng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu

- U xương khớp (lành tính và ác tính)

- Suy giảm miễn dịch

- Bệnh nhân đã tiêm corticosteroid trong vòng 3 tháng trước đó

1.4.4 Các chế phẩm thuốc [33], [34]

- Loại thuốc tác dụng nhanh (ngắn): hydrocortison acetat là hỗn dịch tiêm,

thời gian bán hủy ngắn Mỗi 1 lọ 5 ml gồm: Hydrocortisone acetate 125mg Liềulượng tiêm: 5 - 50 mg trong khớp hay quanh khớp Tiêm không quá 3 lần cho 1 đợtđiều trị, mỗi mũi cách nhau 3 - 4 ngày Mỗi năm không quá 3 đợt

- Loại thuốc tác dụng chậm: methylprednisolon acetat (Depomedrol)

+ Là một hỗn dịch có tác dụng kháng viêm, ức chế miễn dịch và giảm đaumạnh và kéo dài Lọ 1ml/40mg

+ Tác dụng kéo dài của Depo-Medrol được giải thích do sự phóng thích hoạtchất chậm Methylprednisolone acetate có các tính chất tổng quát củaglucocorticoid prednisolone nhưng ít tan hơn và khó chuyển hóa hơn, do đó có tácdụng kéo dài hơn

+ Liều lượng: 0,5ml / 20mg mỗi mũi, tiêm không quá 2 lần trong 1 đợt, mỗilần cách nhau 7 - 10 ngày, mỗi đợt cách nhau 3 - 6 tháng, mỗi năm không quá 3 đợt

- Loại kết hợp: Diprospan

+ Diprospan là hỗn dịch vô khuẩn chứa betamethasone dipropionate vàbetamethason disodium phosphate Mỗi ml hỗn dịch Diprospan chứa betamethasondipropionate tương đương 5mg betamethasone và betamethason disodiumphosphate tương đương 2mg betamethasone trong chất đệm vô khuẩn và tá dược

lỏng để bảo quản.

+ Diprospan là là chế phẩm kết hợp các ester của betamethasone tan được và tanrất ít trong nước cho hiệu quả kháng viêm mạnh, chống thấp khớp và chống dị ứngmạnh trong việc điều trị các bệnh đáp ứng corticosteroid Tác dụng điều trị nhanhchóng là do ester tan được trong nước betamethasone disodium phosphate, được hấpthu nhanh sau khi tiêm Tác dụng kéo dài của thuốc đạt được là do betamethasonedipropionate, là chất chỉ tan ít trong nước và trở thành kho dự trữ cho sự hấp thu dầndần, do đó giúp kiểm soát được các triệu chứng trong một thời gian dài

+ Liều lượng: 0,5 ml / 2,5 mg mỗi mũi, tiêm không quá 2 lần trong 1 đợt, mỗi lầntiêm cách nhau từ 7-10 ngày, mỗi đợt cách nhau từ 3-6 tháng, mỗi năm không quá 3 đợt

1.4.5 Các tác dụng không mong muốn của liệu pháp [33], [22]

- Trong khi làm thủ thuật:

+ Chảy máu tại chỗ

1.5 Tình hình nghiên cứu bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài.

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

- Năm 1999, Hay và cộng sự nghiên cứu trên 164 bệnh nhân viêm điểm bámgân lồi cầu ngoài xương cánh tay tại Anh, chia thành 3 nhóm điều trị bằng 3 phươngpháp khác nhau: Tiêm corticosteroid tại chỗ, thuốc CVKS đường uống, chỉ dùngthuốc giảm đau thông thường Đánh giá sau 4 tuần thấy triệu chứng cải thiện 92% ởnhóm bệnh nhân tiêm corticosteroid tại chỗ, 57% ở nhóm dùng NSAIDS, 50% ởnhóm dùng giảm đau thông thường Đánh giá sau 1 năm thì kết quả tương tự nhau ở

cả 3 nhóm [29]

- Năm 2001, Newcomer và cộng sự tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôitrên 39 bệnh nhân chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay cấptính (trước 4 tuần) chia làm 2 nhóm: tiêm corticosteroid tại chỗ kết hợp phục hồichức năng và phục hồi chức năng đơn thuần Kết quả cho thấy đánh giá sau 4 tuần,

8 tuần, 6 tháng thấy rằng cả hai phương pháp này đều có cải thiện triệu chứng ở80% bệnh nhân kể từ lúc bắt đầu điều trị tới thời điểm 6 tháng Nghiên cứu đưa rakết luận tiêm corticosteroid tại chỗ kết hợp phục hồi chức năng sớm có thể kéo dàihiệu quả điều trị lên đến dài hạn (6 tháng) [29]

- Năm 2005, Smidt và cộng sựnghiên cứu trên 185 bệnh nhân viêm điểm bámgân lồi cầu ngoài xương cánh tay ở Hà Lan được chia ngẫu nhiên vào 3 nhóm:nhóm 1 tiêm corticosteroid tại chỗ, nhóm 2 điều trị vật lý trị liệu, nhóm 3 theo dõi,đánh giá hiệu quả điều trị sau 6 tuần, thấy tỷ lệ điều trị thành công ở 3 nhóm lầnlượt là 92%, 47%, 32% [24]

- Năm 2013, Morten Olaussen tiến hành nghiên cứu trên 1161 bệnh nhân ở cảhai giới và mọi lứa tuổi với chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài, đánh giáhiệu quả điều trị của tiêm corticosteroid với nhóm chỉ điều trị NSAIDS, nhómkhông điều trị sau 4, 12, 26, 52 tuần Nhận thấy tiêm corticosteroid mang lại hiệuquả hơn 2 nhóm còn lại trong thời gian ngắn và có những tác dụng phụ khi điều trịkéo dài [35]

- Năm 2013, Pattanittum Ptổng kết từ 15 nghiên cứu gồm 759 bệnh nhân vềhiệu quả điều trị viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay bằng thuốc NSAIDS, tác giảnhận thấy thuốc NAIDS có hiệu quả cải thiện triệu chứng trong giai đoạn ngắn chobệnh nhân nhưng kém tiêm corticosteroid tại chỗ [36]

- Năm 2014, S.K Latham và cộng sựtiến hành nghiên cứu tổng quan hệ thống

và phân tích gộptrên 10 nghiên cứu với 711 người tham dự và 1077 khuỷu tay đượccho vào nghiên cứu Kết quả thu được độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp siêu

âm trong chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài tương ứng là 64% – 100% và36% - 100% [37]

- Năm 2017, Artur Bachta và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 58 bệnh nhânviêm điểm bám gân lồi cầu ngoài nhằm đánh giá hiệu quả chẩn đoán và độ chínhxác của phương pháp siêu âm đối với tổn thương nhóm gân duỗi ở bệnh nhân viêmđiểm bám gân lồi cầu ngoài, sử dụng MRI làm chuẩn Kết quả cho thấy độ nhạy, độ

đặc hiệu của phương pháp siêu âm trong chẩn đoán tổn thương gân lần lượt là64.52%, 85.19% [38].

- Năm 2017, Deniz Gulabi và cộng sự đánh giá hiệu quả tiêm corticoid dướihướng dẫn siêu âm trên 45 bệnh nhân, thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi Bệnh nhânđược chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm, nhóm 1 tiêm corticoid không dưới hướng dẫnsiêu âm, nhóm 2 tiêm corticoid dưới hướng dẫn siêu âm, đánh giá sau 6 tuần, 3tháng và 6 tháng Tác giả nhận thấy không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa 2nhóm (p > 0,05) [9]

1.5.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

- Năm 2006, Hà Xuân Tịnh và cộng sự nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điềutrị một số bệnh lý phần mềm quanh khớp Trong 118 bệnh nhân nghiên cứu có 30bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay, chiếm tỷ lệ caonhất 25,4% trong nhóm nghiên cứu [39]

- Năm 2015, Nguyễn Thị Kim Dung tiến hành nghiên cứu trên 60 bệnh nhânviêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay , chia làm 2 nhóm, một nhóm có

30 bệnh nhân được điều trị tiêm corticoid tại chỗ và NSAID, nhóm còn lại 30 bệnhnhân chỉ điều trị NSAID Đánh giá sau 4 tuần thấy đa số bệnh nhân nhóm nghiêncứu có kết quả điều trị tốt chiếm tới 80%, nhóm nghiên cứu có kết quả điều trị khá63,3 % [40]

- Năm 2015, Nguyễn Trần Trung tiến hành nghiên cứu trên 31 bệnh nhân viêmlồi cầu ngoài xương cánh tay điều trị liệu pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tựthân Kết quả nghiên cứu cho thấychỉ số đau VAS giảm 2,35 ± 0,69 điểm sau 12tuần điều trị Chỉ số đau PRTEE giảm 4,55 ± 0,89 điểm và chỉ số chức năng hoạtđộng PRTEE giảm 4,53 ± 0,89 sau 12 tuần điều trị [41]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay tham gia vào nghiên cứuđược chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm Nhóm 1 được tiêm corticoisteroiddưới hướngdẫn siêu âm Nhóm 2 được tiêm corticosteroid theo phương pháp thông thường

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:

+ Bệnh nhân trên 18 tuổi

+ Chẩn đoán viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay dựa vào

 Lâm sàng: Đau khu trú ở vùng mặt ngoài khuỷu tay, có khi đau lan lêntrên và xuống dưới

 Test Cozen dương tính

 Siêu âm: Hình ảnh gân giảm âm, tăng kích thước gân, có dịch quanh gân+ VAS >3

+ Kém đáp ứng với các liệu pháp vật lý trị liệu, NSAID

+ Có khả năng trả lời các câu hỏi và ký được vào cam kết đồng ý tham gia vàonghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đau khớp khuỷu do thoái hóa khớp khuỷu

- Viêm màng hoạt dịch khớp khuỷu, viêm bao hoạt dịch khớp khuỷu

- Bệnh lý rễ ở cột sống cổ C6 - C7

- Hội chứng đường hầm cổ tay

- Các trường hợp chấn thương mạnh gây trật khớp, đứt gân, dây chằng vùngkhớp khuỷu…

- Bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc NSAIDS đường uống:

* Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Bệnh lý chảy máu không được kiểm soát

+ Tiền sử dị ứng, mẫn cảm với thuốc

+ Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển

+ Suy tế bào gan mức độ vừa đến nặng

+ Phụ nữ có thai ba tháng đầu hoặc ba tháng cuối, phụ nữ đang cho con bú

* Chống chỉ định tương đối, thận trọng:

+ Nhiễm trùng đang tiến triển

+ Hen phế quản

+ Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi

- Bệnh nhân có điểm đau VAS < 3

- Bệnh nhân đã được điều trị tiêm corticosteroid hoặc PRP trong vòng 3tháng gần đây

Lưu ý: 2 nhóm bệnh nhân tương đồng về tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gianmắc bệnh, cường độ đau, mức độ ảnh hưởng vận động, cơ lực và các hoạt độngchức năng hàng ngày

2.2 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 7/2018 đến tháng 7/2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc, can thiệp có nhóm chứng

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

- Chọn mẫu thuận tiện