ĐẶC điểm điện THẾ KÍCH THÍCH cảm GIÁC THÂN THỂ TRÊN BỆNH NHÂN SAU CHẤN THƯƠNG tủy SỐNG tại TRUNG tâm PHỤC hồi CHỨC NĂNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Tổn thương tuỷ sống gây ảnh hưởng đến chức nănggửi và nhận tín hiệu từ não đến các hệ điều khiển cảm giác, vận động và chứcnăng tự chủ của cơ thể dưới mức tổn thương.. Kỹ thuật này bổ su

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

§ÆC §IÓM §IÖN THÕ KÝCH THÝCH C¶M GI¸C TH¢N

THÓ TR£N BÖNH NH¢N SAU CHÊN TH¦¥NG TñY SèNG

T¹I TRUNG T¢M PHôC HåI CHøC N¡NG BÖNH VIÖN

B¹CH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

§ÆC §IÓM §IÖN THÕ KÝCH THÝCH C¶M GI¸C TH¢N

THÓ TR£N BÖNH NH¢N SAU CHÊN TH¦¥NG TñY SèNG

T¹I TRUNG T¢M PHôC HåI CHøC N¡NG BÖNH VIÖN

Người hướng dẫn khoa học:

TS LÊ ĐÌNH TÙNG

Hà Nội – 2016 MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 2

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu tủy sống 3

1.2 Giải phẫu chức năng đường dẫn truyền cảm giác 6

1.2.1 Đường cảm giác nông: Gồm ba nơron: 7

1.2.2 Đường cảm giác sâu: Có hai loại cảm giác sâu 7

1.3 Tổn thương tủy sống do chấn thương 8

1.3.1 Định nghĩa 8

1.3.2 Dịch tễ học 8

1.3.3 Nguyên nhân chấn thương 9

1.3.4 Cơ chế chấn thương 9

1.3.5 Phân loại tổn thương tuỷ sống 10

1.3.6 Chẩn đoán tổn thương tủy sống 13

1.4 Điện thế kích thích cảm giác thân thể 16

1.4.1 Sự dẫn truyền điện thế hoạt động trên sợi trục nơron 16

1.4.2 Đường dẫn truyền cảm giác thân thể 19

1.4.3 Lịch sử nghiên cứu SSEP 21

1.4.4 Quy ước đường ghi SSEP 22

1.4.5 Kỹ thuật ghi SSEP 23

1.4.6 Đường ghi SSEP, nhận định các sóng và nguồn gốc các sóng 31

1.4.7 Kết quả nghiên cứu SSEP bình thường của một số tác giả 32

1.4.8 Ứng dụng của SSEP 32

CHƯƠNG 2 33

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 33

2.2 Đối tượng nghiên cứu 34

2.3 Phương pháp nghiên cứu 35

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 35

2.3.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu 36

2.3.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 36

2.3.5 Xử lý số liệu 38

2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3 39

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39

3.1.1 Tuổi 39

3.1.2 Giới tính 40

3.1.3 Nguyên nhân TTTS 40

3.1.4 Vị trí chấn thương 40

3.1.5 Phân loại mức độ tổn thương theo ASIA 40

3.2 Điện thế kích thích cảm giác thân thể 41

3.2.1 Tần suất xuất hiện các sóng ở bệnh nhân TTTS 41

3.2.2 Biểu hiện của các sóng SSEP bất thường: 41

3.3 Đối chiếu biểu hiện của các sóng với một số đặc điểm lâm sàng: 42

CHƯƠNG 4 45

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46

Kết luận dựa trên kết quả nghiên cứu 46

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 47

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASIA : American Spinal Cord Injury Association

(Hiệp hội chấn thương tủy sống Mỹ)

CT : Computed Tomography (chụp cắt lớp vi tinh)

MRI : Magnetic Resonance Imaging (chụp cộng hưởng từ)

EP : Evoked Potential (Điện thế kích thích)

SCI : Spinal cord injury (Tổn thương tủy sống)

SSEP : Somatosensory Evoked Potential (Điện thế kích thích cảm giác

thân thể)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại sợi theo tốc độ dẫn truyền 19

Bảng 1.2 Phương thức nối điện cực trên máy ghi SSEP dây giữa bên trái 26

Bảng 1.3 Phương thức nối điện cực trên máy ghi SSEP dây giữa bên phải 27

Bảng 1.4 : Phương thức nối điện cực trên máy ghi SSEP dây chày 29

Bảng 1.5 Giá trị thời gian tiềm bình thường của SSEP 32

Bảng 1.6 Giá trị bình thường trên người Việt Nam 32

(Nguyễn Hữu Công) 32

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 40

Bảng 3.3 Các nguyên nhân tổn thương tủy sống 40

Bảng 3.4 Các vị trí tổn thương tủy sống 40

Bảng 3.5 Phân loại mức độ tổn thương thần kinh theo ASIA 40

Bảng 3.6 Tần suất xuất hiện các sóng ở các bệnh nhân tổn thương tuỷ sống 41 Bảng 3.7 Biểu hiện của các sóng SSEP đo ở dây thần kinh giữa 41

Bảng 3.8 Biểu hiện của các sóng SSEP đo ở dây thần kinh chày 41

Bảng 3.9 Thời gian tiềm tàng của các sóng theo từng bên dây thần kinh giữa .41

Bảng 3.10.Thời gian tiềm tàng của các sóng theo từng bên dây thần kinh chày .42

Bảng 3.11 Thời gian dẫn truyền liên đỉnh theo từng bên của dây TK giữa .42

Bảng 3.12 Thời gian dẫn truyền liên đỉnh theo từng bên của dây TK chày 42

Bảng 3.13 Biểu hiện của các sóng với các mức độ rối loạn cảm giác dây thần

kinh giữa 42

Bảng 3.14 Biểu hiện của các sóng với các mức độ rối loạn cảm giác dây thần kinh chày sau 44

Bảng 3.15 Biểu hiện của các sóng khi có tổn thương đám rối cánh tay 44

Bảng 3.16 Biểu hiện của các sóng khi có tổn thương đám rối thắt lưng 44

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thần kinh tuỷ sống 4

Hình 1.2 Hình thể ngoài của tuỷ sống 5

Hình 1.3 Hình thể trong của tủy sống 6

Hình 1.4 Sơ đồ các nơron dẫn truyền cảm giác 6

Hình 1.5 Hội chứng Brown – Séquard 11

Hình 1.6 Hội chứng tuỷ trước 12

Hình 1.7 Hội chứng tuỷ trung tâm 12

Hình 1.8 Sự dẫn truyền xung động trên sợi trục 18

Hình 1.9 Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác 20

Hình 1.10 Máy NIHON KOHDEN NEUROPACK MEB - 9400 24

Hình 1.11 Hệ thống đặt điện cực 10 -20 quốc tế 25

Hình 1.12 Hệ thống mắc điện cực hoạt động và điện cực ghi SSEP 27

dây giữa tay trái 27

Hình 1.13 Các sóng của SSEP ghi ở dây thần kinh giữa 28

Hình 1.14 Hệ thống mắc điện cực ghi SSEP dây chày sau 29

Hình 1.15 Các sóng của SSEP ghi ở dây thần kinh chày sau 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương tuỷ sống (Spinal cord injury - SCI) là tổn thương bất kìđoạn nào của tủy sống hoặc tổn thương các dây thần kinh nằm trong ống sốngthuộc vùng đuôi ngựa Tổn thương tuỷ sống gây ảnh hưởng đến chức nănggửi và nhận tín hiệu từ não đến các hệ điều khiển cảm giác, vận động và chứcnăng tự chủ của cơ thể dưới mức tổn thương Phần lớn các trường hợp tổnthương tuỷ sống có nguyên nhân do chấn thương cột sống Các điều tra dịch tễcho thấy hàng năm tỷ lệ tổn thương tuỷ sống trên thế giới thay đổi theo vùng và

có xu hướng gia tăng đặc biệt ở các nước phát triển và đang phát triển Phần lớnbệnh nhân tổn thương tuỷ sống là nam giới chiếm đến 80 % và đang ở độ tuổilao động do đó làm ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế, xã hội, chính trị của mỗiquốc gia, đồng thời là gánh nặng cho gia đình bệnh nhân Hiện nay, tổn thươngtủy sống được phát hiện chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng kết hợp với kếtquả chẩn đoán hình ảnh như chụp CT scanner, MRI

Trong những năm gần đây, kĩ thuật ghi điện thế kích thích cảm giácthân thể (SSEP) là kĩ thuật điện sinh lí được ứng dụng trong chẩn đoán tổnthương tuỷ sống Kỹ thuật này bổ sung cho khám lâm sàng và chụp hệ thầnkinh, giúp phân biệt giữa tổn thương của cột sống (vùng sợi hướng tâm và lytâm) và hệ thống thần kinh ngoại biên (tổn thương rễ thần kinh, đám rối thầnkinh, dây thần kinh ngoại biên) , cho phép đánh giá chức năng các đường dẫntruyền ở hệ thần kinh một cách khách quan và có độ chính xác cao, có thểphát hiện sớm các bất thường khi tổn thương cấu trúc chưa thể phát hiện bằng

CT hay MRI SSEP được đánh giá là một phương pháp chẩn đoán có giá trịtrong thần kinh học hiện đại

Khác với MRI và CT dùng để đánh giá tổn thương hình thái thì SSEP làxét nghiệm chẩn đoán chức năng Mặc dù, trên CT và MRI, có thể có tổnthương não lớn về giải phẫu, nhưng trên lâm sàng và trên bản ghi SSEP thì

tình trạng chức năng lại không nặng Ngược lại, có thể có tổn thương trên CTScaner và MRI không lớn hoặc thậm chí chưa nhìn thấy được, nhưng lâmsàng lại rất nặng nề và bản ghi SSEP có biến đổi rõ Việc kiểm tra SSEP, làmột phương pháp thăm khám chẩn đoán khá đơn giản về phương tiện cũngnhư giá thành không cao, hơn nữa SSEP đánh giá chức năng sự toàn vẹn củađường dẫn truyền cảm giác, nó có thể đánh giá cả về tổn thương trong hệthống thần kinh ngoại vi và trung ương , chẩn đoán được vị trí tổn thương vàphân loại mức độ tổn thương tuỷ sống nhờ đó giúp các bác sỹ có thể đưa raphác đồ điều trị phù hợp, đồng thời giúp tư vấn cho bệnh nhân về khả nănghồi phục của bệnh.

Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về kỹ thuật SSEP đã thựchiện cho bệnh cụ thể, chẳng hạn như đột quỵ, nhồi máu não và SCI , Tuynhiên chưa có nghiên cứu nào đầy đủ về mối liên quan giữa SSEP và SCI cảvùng tủy cổ và tủy thắt lưng Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về SSEPnhưng chưa có nghiên cứu nào về SSEP trên bệnh nhân SCI

Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm điện thế kích thích cảm giác thân thể trên bệnh nhân tổn thương tủy sống tại trung tâm phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:

1 Mô tả những thay đổi điện sinh lý trên bệnh nhân tổn thương tủy sống vùng cổ và vùng thắt lưng bằng phương pháp khảo sát điện thế kích thích cảm giác thân thể.

2 Đánh giá mối liên quan giữa SSEP với một số đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân tổn thương tủy sống.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu tủy sống

Tuỷ sống là phần thần kinh trung ương nằm trong ống sống nhưng khôngchiếm hết chiều dài ống sống, phía trên tiếp nối với hành não ở ngang mức bờtrên đốt sống cổ I, phía dưới tận cùng ở ngang đốt sống thắt lưng II Tủy sốngdài khoảng 45cm, bao gồm 31 khoanh tuỷ chia thành tuỷ cổ, tuỷ ngực (lưng),tuỷ thắt lưng và tuỷ cùng Tuỷ sống có 2 chỗ phình to ra ở cổ và thắt lưng tạonên đám rối thần kinh cánh tay và đám rối thắt lưng – cùng Vùng tuỷ cùng códạng hình nón (nón cùng), chứa các trung tâm chi phối sinh dục, tiểu tiện vàđại tiện

Từ tuỷ sống có các dây thần kinh toả đi khắp cơ thể Tuỷ sống hoạt độngnhư đường thông tin hai chiều, mang thông tin vận động từ não tới các cơ vân

và mang những thông tin cảm giác từ ngoại vi về não Mỗi dây thần kinh tuỷsống đều gồm có một rễ sau (cảm giác) với hạch gai (bên trong hạch là các tếbào thần kinh) và một rễ trước (vận động) xuất phát từ một khoanh tuỷ Mỗidây thần kinh chịu trách nhiệm về cảm giác và vận động ở một phần chínhxác trên cơ thể

Hình 1.1 Thần kinh tuỷ sống

( Nguồn: http://thankinh.edu.vn)

Hình 1.2 Hình thể ngoài của tuỷ sống.

+ Sừng trước: gồm những thân của tế bào thần kinh chi phối vận động,dẫn truyền thông tin vận động từ vỏ não tới rễ trước

+ Sừng sau: gồm những thân của tế bào thần kinh cảm giác, dẫn truyềncác thông tin về cảm giác từ rễ sau lên não

+ Sừng bên: gồm những thân tế bào thần kinh của các sợi giao cảmtrước hạch, chỉ có ở vùng ngực và thắt lưng trên

- Chất trắng: bao quanh chất xám chia ra làm 3 cột: cột trước, cột sau, cột bên.Chất trắng gồm các sợi thần kinh đi lên và sợi thần kinh đi xuống Các sợithần kinh này dẫn truyền thông tin về cảm giác hoặc vận động cùng đi quanhững bó thần kinh

Hình 1.3 Hình thể trong của tủy sống

(Nguồn: http://minhdatrehab.wordpress.com)

1.2 Giải phẫu chức năng đường dẫn truyền cảm giác

Các tín hiệu từ thụ thể cảm giác được dẫn truyền về tủy sống theo nhữngđường hướng tâm sau: ,

Hình 1.4 Sơ đồ các nơron dẫn truyền cảm giác

1.2.1 Đường cảm giác nông: Gồm ba nơron:

Nơron thứ nhất: Thân tế bào nằm ở hạch gai Đuôi gai (phần ngoạibiên) tiếp nhận các kích thích từ các thụ thể cảm giác ở ngoại biên và tạo nêncác dây thần kinh cảm giác

Nơron thứ hai: Thân tế bào nằm ở sừng sau tủy sống, đuôi gai khớpnối với sợi trục của nơron thứ nhất, sợi trục bắt chéo, đi lên dọc theo tủy sốngtận cùng ở đồi thị bên đối diện Vị trí bắt chéo sang bên đối diện không giốngnhau mà phụ thuộc vào từng loại cảm giác Đối với cảm giác xúc giác thô sơ,sợi trục đi lên vài ba khoanh tủy cùng bên rồi mới bắt chéo qua mép xámtrước tới cột bên của bên đối diện và tạo thành bó gai – lưới – thị Đối vớicảm giác nóng lạnh và đau thì sợi trục bắt chéo ngay qua mép xám sau trongkhoanh tủy với cột bên của bên đối diện và tạo thành bó gai thị

Nơron thứ ba: Từ đồi thị đi lên vỏ não cùng bên và tận cùng ở thùy đỉnh

1.2.2 Đường cảm giác sâu: Có hai loại cảm giác sâu

1.2.2.1 Đường cảm giác sâu có ý thức: Gồm ba nơron:

Nơron thứ nhất: Thân tế bào nằm ở hạch gai, đuôi gai cũng tham giatạo nên thần kinh cảm giác nhưng nhận các kích thích ở cơ, gân, khớp Sợitrục đi vào cột sau của tủy tạo thành bó Goll, bó Burdach và đi lên dọc tủysống tới nhân Goll, nhân Burdach cùng bên nằm ở hành não

Nơron thứ hai: Thân tế bào ở nhân Goll và Burdach, đuôi gai tiếp nối

với nơron thứ nhất, sợi trục bắt chéo đường giữa ở hành não để tới đồi thị.

Nơron thứ ba: Từ đồi thị lên vỏ não cùng bên ở hồi đỉnh lên

1.2.2.2 Đường cảm giác sâu không ý thức: Gồm hai nơron

Nơron thứ nhất: Thân tế bào nằm ở hạch gai, đuôi gai tiếp nhận cáccảm giác ở thoi cơ và các gân cơ Sợi trục tận cùng ở phần sau tủy tại hainhân: Clarke và Bechterew

Nơron thứ hai: Các sợi trục từ nhân Clarke đi lên ở nửa tủy cùng bêntạo thành bó tủy – tiểu não thẳng (bó Flechsig), qua cuống tiểu não dưới vàotiểu não Các sợi trục từ nhân Bechterew bắt chéo qua đường giữa ở mép xámtrước sang nửa tủy bên đối diện rồi đi lên, tạo thành bó tủy tiểu não chéo (bóGowers) vào tiểu não qua cuống tiểu não trên.

1.3 Tổn thương tủy sống do chấn thương

1.3.1 Định nghĩa

Tổn thương tuỷ sống là tình trạng bệnh lý gây giảm hoặc mất vận động

tứ chi hoặc hai chân kèm theo các rối loạn khác như: cảm giác, hô hấp, bàngquang, đường ruột, v.v do nguyên nhân chấn thương hoặc do các bệnh lýkhác của tuỷ sống

1.3.2 Dịch tễ học

Theo kết quả của tổ chức Y tế Thế giới trong năm 2007, tỷ lệ mới mắcchấn thương tủy sống toàn cầu ước tính là 23 trường hợp trên 1.000.000người Theo Lali H.S Sekhon và Michael G Fehlings (2001) ước tính tại Mỹ

có khoảng 12.000 ca tổn thương tuỷ mỗi năm trong đó có khoảng 4.000 ca tửvong trước khi được đưa đến viện và 1.000 ca tử vong tại bệnh viện, chi phícho điều trị lên tới hàng trăm triệu đô la Tại Pháp tỷ lệ mắc mới vào khoảng1.000 ca mỗi năm và tỷ lệ mắc ở nam gấp từ 2 đến 3 lần so với nữ Theo sốliệu năm 2011, Schoenfeld và cộng sự cho biết tỷ lệ chấn thương tủy sống ởHoa Kỳ là 14 – 53 bệnh nhân mới/triệu dân Ở Bắc Mỹ, tỷ lệ chấn thương tủysống khoảng 12.000 trường hợp mới/ năm, ước chừng dao động từ 300.000đến 1.275.00 trường hợp Tại Canada, năm 2006, theo Gwyned E và CS tỷ lệtổn thương tuỷ sống là 42,4 ca/ triệu dân, tập trung nhiều ở độ tuổi lao động

15 – 64 tuổi

Ở Việt Nam, tuy chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng chỉ riêng tạiBệnh viện Bạch Mai từ năm 2008 - 2010, Trung tâm Phục hồi chức năng

Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận điều trị khoảng 550 bệnh nhân bị tổnthương tuỷ sống [9] Theo số liệu các thống kê dịch tễ học thì tỷ lệ tổn thươngtuỷ sống do chấn thương gặp chủ yếu ở độ tuổi lao động (từ 18 đến 50 tuổi)

do vậy thiệt hại về kinh tế là rất lớn Nguyên nhân gây chấn thương tủy sốngchiếm tỷ lệ cao nhất là tai nạn giao thông 46,9%, thứ hai là tai nạn lao độngchiếm 43,7 % Tủy cổ và tủy thắt lưng là 2 khu vực tổn thương thường gặpnhất

1.3.3 Nguyên nhân chấn thương

Có rất nhiều nguyên nhân gây chấn thương tuỷ sống như: Tai nạn giaothông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, chấn thương thể thao, bạo lực, ngãcao Trong các nguyên nhân này thì hầu hết các tác giả đều cho rằng nguyênnhân chính là tai nạn giao thông

Theo Segun T.D (2001) tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tổn thương tuỷ sống do tainạn giao thông là 44,5%, do ngã cao là 18,1 % (xảy ra chủ yếu ở người >45tuổi), do hành hung bạo lực là 16,6%, do tai nạn thể thao là 12,7%

Theo Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ (2009), nguyên nhân tổn thươngtuỷ sống do tai nạn giao thông chiếm 40,3 %; bạo lực chiếm 17,8 %; ngã cao20,2 %; chấn thương thể thao 10,4 %

Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Đoàn Hoài Linh (2004) thì tỷ lệ tổnthương tuỷ sống do tai nạn giao thông và tai nạn lao động là chủ yếu chiếm85,9% trong đó do tai nạn giao thông là 53,5%

Theo nghiên cứu của tác giả Lương Tuấn Khanh thì nguyên nhân do tainạn lao động lại chiếm tỷ lệ cao nhất 56%, trong khi nguyên nhân do tai nạnsinh hoạt là 32 % và do tai nạn giao thông chỉ có 12%

1.3.4 Cơ chế chấn thương

Cơ chế chấn thương xác định loại thương tổn cột sống và tổn thươngthần kinh Chấn thương có thể gây tổn thương tủy bằng chèn ép trực tiếp bởixương, dây chằng, đĩa đệm, thiếu máu hay kéo giãn

1.3.4.1.Tủy cổ

- Tổn thương gập hay gập xoay: Hay gặp nhất, thường ở C5 – C6

+ 1 hay cả 2 diện khớp bị bán trật hay trật, dây chằng sau bị thương tổn,thường không vững.

+ Tủy bị ép và kéo giãn: Chịu cả tổn thương trực tiếp và mạch máu(thiếu máu và chảy máu)

- Tổn thương ép:

Thân đốt sống bị lún Tổn thương vững vì trục sau và dây chằng cònnguyên Khi tổn thương cả ép và xoay gọi là gãy kiểu “tear drop”, tổn thươngtủy thường là ½ trước tủy sống

- Tổn thương ưỡn:

+ Thường không thấy tổn thương xương, chủ yếu là dây chằng trước.+ Tổn thương tủy không hoàn toàn: Bị ép giữa thân đốt sống thoái hóa,đĩa đệm phía trước và dây chằng vàng phía sau bị thoái hóa dày lên

+ Thường tổn thương tủy trung tâm

1.3.4.2 Tủy thắt lưng

- Tổn thương gập – xoay:

Thường ở D12 – L1, trật ra trước, dây chằng sau bị đứt và tổn thươngxương trục sau Thân đốt sống bị vỡ lún Tổn thương không vững Tổnthương hoàn toàn (tủy, đuôi ngựa)

1.3.5 Phân loại tổn thương tuỷ sống

1.3.5.1 Phân loại theo tổn thương thần kinh

Tổn thương tuỷ hoàn toàn: khi cảm giác và vận động dưới mức tổn

thương bị mất không thể phục hồi về thần kinh được nữa

Tổn thương tủy không hoàn toàn: khi một vài cảm giác và/hoặc vậnđộng bên dưới mức tổn thương vẫn còn, hoặc vận động và cảm giác có thể hồiphục dần sau một vài tháng, hoặc có trường hợp một bên giảm cảm giác, mộtbên lại tăng vận động

* Một số hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn theo giải phẫu:

Có ba hội chứng thường gặp trong tổn thương tuỷ sống là hội chứng

Brown – Sequard, hội chứng tuỷ trước và hội chứng tuỷ trung tâm ,

- Hội chứng Brown – Sequard: Tổn thương chỉ một bên tuỷ sống dẫn đến liệt

vận động và mất cảm giác bản thể, cảm giác rung và không phân biệt đượchai điểm khác nhau thuộc cùng một phía của cơ thể Tại vị trí tổn thương sẽ bịmất cảm giác cùng bên Cảm giác đau và nhiệt bị mất ở bên đối diện, bắt đầu

ở vài đoạn tuỷ dưới vị trí bị tổn thương Co cứng cơ có thế xảy ra ở dưới vàcùng bên vị trí tổn thương

Hình 1.5 Hội chứng Brown – Séquard

TT cùng bên: liệt vận động (5), mất thụ cảm thể và cảm giác rung (1)(3)(4).

TT đối bên: mất cảm giác nóng lạnh và cảm giác đau (2)

- Hội chứng tuỷ trước: tổn thương ở các mặt trước và trước bên của tuỷ sống

dẫn đến mất ở cả hai bên chức năng vận động và cảm giác đau/ nhiệt độ, do

sự đứt quãng của những bó gai thị mặt trước, mặt bên và bó gai – vỏ não Ởloại tổn thương này, các cột sau vẫn còn nguyên vẹn, do đó cảm giác sâu vẫnđược bảo tồn

Hình 1.6 Hội chứng tuỷ trước

- Hội chứng tủy trung tâm: một thương tổn xảy ra chủ yếu ở vùng cổ, xảy ra

khi quá trình xuất huyết và hoại tử vùng trung tâm, không phá huỷ toàn bộkhoanh tuỷ Những bó sợi ngoại vi vẫn còn nguyên vẹn Lâm sàng biểu hiệntổn thương vận động chi trên nặng hơn chi dưới

Hình 1.7 Hội chứng tuỷ trung tâm

1.3.5.2 Phân loại TTTS theo ASIA

Hiệp hội tổn thương tuỷ sống Hoa Kỳ (American Spinal Cord Injury

Association - ASIA) chia mức độ tổn thương tuỷ sống thành 5 mức độ

A = TT Hoàn toàn: không còn chức năng vận động và cảm giác ở dưới mức

tổn thương thần kinh, gồm cả các khoanh tuỷ cùng S4 – S5

B = TT Không hoàn toàn: chức năng cảm giác còn nhưng chức năng vận động

không còn bên dưới mức tổn thương thần kinh, bao gồm các khoanh tuỷ cùng S4–S5

C = TT Không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn bên dưới mức

tổn thương thần kinh và hơn nửa số cơ chính bên dưới mức tổn thương thầnkinh có điểm cơ dưới 3 (điểm 0 – 2 theo bậc thử cơ)

D = TT Không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn bên dưới mức

tổn thương thần kinh và hơn nửa số cơ chính bên dưới mức tổn thương thầnkinh có điểm cơ ≥ 3 (điểm 3 – 5 theo bậc thử cơ)

E = Bình thường: chức năng vận động và cảm giác bình thường.

1.3.6 Chẩn đoán tổn thương tủy sống

1.3.6.1 Lâm sàng: Dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào hai yếu tố sau

Vị trí tổn thương

Mức độ tổn thương

Khi tủy sống bị tổn thương gây nên hội chứng liệt tủy biểu hiện:

- Vận động: Mất hoặc giảm dưới mức tổn thương.

+ Nếu tổn thương hoàn toàn ở vị trí tủy sống trên L2 thì thường là liệt

cứng: Biểu hiện trương lực cơ tăng, phản xạ gân xương tăng, có rung giật bànchân, có thể có phản xạ Babinski

+ Nếu tổn thương dưới vị trí tủy sống L2 thì thường là liệt mềm (không

có sự co cứng)

- Cảm giác: Giảm, mất hoặc rối loạn cảm giác

+ Cảm giác nông: Sờ, đau, nóng, lạnh.

+ Cảm giác sâu: Tư thế, vị trí, rung âm thoa.

- Phản xạ: Trong giai đoạn đầu thường là liệt mềm nên các phản xạ da, niêm

mạc, phản xạ gân xương đều giảm hoặc mất, xuất hiện dấu hiệu Babinskichứng tỏ có tổn thương bó tháp

1.3.6.2 Chẩn đoán vị trí tổn thương

- Tổn thương cột sống cổ gây liệt tứ chi:

+ Mất vận động tự chủ và cảm giác từ cổ, thân, tứ chi

+ Ảnh hưởng đến đái ỉa tự chủ

+ Liệt các cơ ở ngực, cơ hoành gây khó khăn cho hô hấp

+ Giảm sự điều tiết mồ hôi và nhiệt độ

+ Có sự co cứng

- Tổn thương tủy sống từ lưng trở xuống gây liệt 2 chi dưới:

+ Mất vận động và cảm giác ở 2 chi dưới

+ Hông và một phần thân thể có thể bị ảnh hưởng nếu tổn thương ở phầncao của tủy sống lưng

+ Có thể mất một phần hoặc toàn bộ đái ỉa tự chủ

+ Có thể có co cứng hoặc không

1.3.6.3 Chẩn đoán mức độ tổn thương

 Khám vận động

Đánh giá sức cơ: Sức mạnh của mỗi cơ được đánh giá theo thang 6 điểm:

0 = Khi kích thích không có sự co cơ, cơ liệt hoàn toàn

1 = Cơ co rất yếu, chỉ có thể sờ thấy co gân của cơ

2 = Co cơ thực hiện được tầm vận động với điều kiện loại bỏ trọng lực chi thể

3 = Co cơ thực hiện được tầm vận động và thắng được trọng lực chi thể

4 = Co cơ thực hiện được tầm vận động, thắng được trọng lực chi thể,thắng được sức cản vừa phải bên ngoài

5 = Co cơ bình thường, thực hiện được tầm vận động, thắng được trọnglực chi thể, thắng được sức cản mạnh bên ngoài

0 = mất cảm giác

1.3.6.4 Chẩn đoán giai đoạn tổn thương tủy sống:

Chia làm 2 giai đoạn ,

- Giai đoạn choáng tủy: Choáng tủy là hậu quả của việc cắt đứt về mặt sinh

lý và giải phẫu của tủy sống, là hiện tượng mất hoàn toàn tạm thời tất cả hoặchầu hết các hoạt động phản xạ tủy tại mức tổn thương và dưới mức thươngtổn Giai đoạn này thường xảy ra ngay sau chấn thương với biểu hiện: tìnhtrạng liệt mềm và bàng quang mềm hoàn toàn, mất cảm giác, mất phản xạhoàn toàn, giai đoạn này chỉ kéo dài 48 giờ trong đa số trường hợp Phản xạhành hang là phản xạ tủy sống xa nhất nên có thể trở lại sớm nhất, đánh dấu

sự chấm dứt của giai đoạn này

- Giai đoạn hồi phục: Bắt đầu khi có sự trở lại của bất kỳ dấu hiệu thần kinh

nào bao gồm: phản xạ, vận động, cảm giác ở dưới mức thương tổn Lúc nàybệnh cảnh lâm sàng sẽ rõ rệt tùy theo vị trí và mức độ tổn thương

+ Hội chứng tủy trung tâm: đây là dạng tổn thương hay gặp nhất, cơ

chế của thương tổn tủy này là sự kéo giãn tủy, ảnh hưởng chủ yếu đến đườngdẫn vỏ - tủy Biểu hiện lâm sàng: Liệt không hoàn toàn 2 chi dưới hay tứ chi

Sự phục hồi sẽ diễn ra theo thứ tự: hai chi dưới, bàng quang, hai chi trên

+ Hội chứng tủy trước: liệt tứ chi hoàn toàn kèm theo rối loạn cảm

giác nông, cảm giác sâu vẫn còn (do tủy sống sau không bị tổn thương)

+ Hội chứng tủy bên: (Brow – Sequard): thương tổn tủy một bên, gây

mất vận động cùng bên, mất cảm giác đau và lạnh bên đối diện Đây là loạitổn thương tủy sống có khả năng hồi phục tốt nhất về thần kinh

1.3.6.5 Cận lâm sàng

Cần khám lâm sàng kỹ trước khi chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng,

giúp xác định chính xác vị trí tổn thương cột sống ,

- Chụp X quang: Trên phim đánh giá được tình trạng gãy xương, xẹp

thân đốt sống, hẹp khe khớp, trượt đốt sống, gấp góc cột sống, đánh giá độ

mở rộng của cuống sống, mở rộng khe liên gai và lệch trục các mỏm gai, hẹpkhe liên đốt, đánh giá độ toác rộng khe khớp bên và biến dạng lỗ tiếp hợp

- Chụp cắt lớp vi tính: Đánh giá những tổn thương cung sau, các mảnh

xương vỡ cài vào trong ống tủy nhưng khó đánh giá những tổn thương di lệchtrước-sau và những tổn thương phần mềm như dây chằng, tuỷ sống

- Chụp cộng hưởng từ: Hình ảnh thấy được là các tổn thương về xương,

thoát vị đĩa đệm, tổn thương dây chằng, máu tụ ngoài màng tuỷ, các tổnthương tuỷ sống như phù tuỷ, đụng dập tuỷ hay đứt tuỷ

- Đo chức năng bàng quang: Thăm dò niệu động học là phương pháp

duy nhất để mô tả khách quan chức năng/rối loạn chức năng đường tiểu dưới,

là phương pháp then chốt để mô tả tình trạng đường tiểu dưới ở bệnh nhân rốiloạn chức năng bàng quang cơ thắt do nguyên nhân thần kinh

- Điện cơ và điện thế gợi:

Đánh giá sự toàn vẹn của thần kinh ngoại biên và sự phục hồi của tủysống dựa trên tín hiệu đáp ứng thu được tại hiệu điện thế kích thích.SSEP chophép thăm dò chức năng dẫn truyền cảm giác qua các dây thần kinh ngoại vi,tuỷ sống, thân não các đường đồi thị - vỏ não và vỏ não vùng cảm giác

1.4 Điện thế kích thích cảm giác thân thể

1.4.1 Sự dẫn truyền điện thế hoạt động trên sợi trục nơron

Sự dẫn truyền điện thế hoạt động trên sợi trục tế bào thần kinh cónhững đặc điểm sau:

- Xung động chỉ được dẫn truyền trên nơron nguyên vẹn về mặt chức năng

- Trên sợi trục, xung động được dẫn truyền theo cả hai hướng Hướng đitới các nhánh tận cùng của sợi trục là hướng thuận, hướng đi tới các đuôi gaicủa chính nơron ấy là chiều nghịch

- Cường độ kích thích càng lớn thì tần số xung động xuất hiện trên sợitrục càng cao chứ không phải là biên độ xung động tăng Do đó, mặc dù

nơron hưng phấn theo định luật “tất cả hoặc không” nhưng hệ thần kinh vẫnnhận biết được kích thích là mạnh hay yếu.

- Trong một bó sợi trục, xung động chỉ được dẫn truyền theo chiều dọccủa sợi có xung động, không lan tỏa ra các sợi lân cận Do đó, thông tin thầnkinh được truyền chính xác tới nơi cần phải đến

- Tốc độ dẫn truyền tỷ lệ thuận với đường kính sợi trục

- Ở sợi không myelin, xung động được dẫn truyền từ điểm hưng phấnsang hai điểm liền kề ở hai bên và cứ thế dọc theo chiều dài của sợi trục (hình1.5) Tính thấm với ion natri tại điểm bị kích thích tăng lên đột ngột Tại điểm

bị kích thích (có khử cực), dòng điện từ màng hướng vào trong còn ở nơikhông bị khử cực thì dòng điện hướng ra ngoài Khi đi qua nơi màng chưa bịkhử cực, dòng điện làm tính thấm với natri tại chỗ ấy tăng, ion natri ồ ạt đivào và làm khử cực tại nơi ấy Các dòng điện tại các điểm mới bị khử cực lạigây ra các dòng điện tại chỗ lan sang các điểm lân cận Như vậy xung độngđiện được truyền theo cả hai hướng Tốc độ dẫn truyền trên sợi không myelin

tỷ lệ với căn bậc hai của đường kính sợi (khoảng 0,5 mét/giây ở những sợi cóđường kính rất nhỏ), chậm hơn tốc độ dẫn truyền trên sợi có myelin

Hình 1.8 Sự dẫn truyền xung động trên sợi trục

- Ở sợi có myelin màng tế bào Schwann chứa chất sphingomyelin baoquanh sợi trục làm nhiều lớp Sphingomyelin có tính cách điện tốt, ngăncản sự khuếch tán của các ion Các tế bào Schwann dài chừng 1 milimét vàkhông liên tục, giữa các tế bào Schwann có khoảng trống không có chấtmyelin được gọi là eo Ranvier Tại eo Ranvier, tính thấm của màng với ioncao hơn màng của một số sợi không myelin tới 500 lần Điện thế hoạt độngđược truyền nhảy cách từ eo Ranvier này sang eo Ranvier kế tiếp dọc theochiều dài sợi trục

Dựa vào sự có bao myelin hay không và tốc độ dẫn truyền trên sợi trục,

người ta phân chia các sợi theo bảng dưới đây (bảng1.1).

Bảng 1.1 Phân loại sợi theo tốc độ dẫn truyền

Loại

Đường kính (µm)

Tốc độ dẫn truyền (mét/giây)

Aα Sợi cảm giác ở suốt cơ, thị

giác, sợi vận động cơ vân

15(9 – 20)

70 – 120

Aβ Sợi truyền xúc giác (da) 8 30 – 70

Aδ Dẫn truyền cảm giác nhiệt và

C

Dẫn truyền cảm giác đau

“chậm”, sợi sau hạch giao cảm

(không có myelin)

1(0,5 – 2) 0,5 - 2

1.4.2 Đường dẫn truyền cảm giác thân thể

Để đánh giá sự toàn vẹn của các con đường cảm giác thân thể, ta dùngphương pháp ghi SSEP

Phức hợp điện thế ghi được phản ánh xung dẫn truyền khi nó di chuyểntrên con đường này

Để tạo ra SSEP, người ta kích thích các sợi hướng tâm của cơ (nhóm Iadẫn truyền nhanh và có đường kính lớn) và các sợi hướng tâm của da (nhómII) Khi kích thích dây giữa và dùng phương pháp kích thích chọn lọc ở bêntrong bó thần kinh, Gandevia và cộng sự lần đầu tiên chứng minh trực tiếpđược về phóng chiếu của các sợi hướng tâm cơ lên vỏ não Tuy nhiên khi mộtdây thần kinh hỗn hợp được kích thích thì cả những sợi hướng tâm của cơnhóm Ia cũng như những sợi hướng tâm của da nhóm II đều cũng tạo ra SSEP

Hình 1.9 Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác

(Nguồn: https:.docsachysinh.com)

Theo phân loại của Lloyd, các sợi hướng tâm loại Ia va II có đườngkính từ 4 -20 µm, bao gồm sợi dẫn truyền cảm giác rung, đè ép mạnh, sợi củathoi cơ (sơ cấp và thứ cấp), sợi của thụ cảm thể Golgi Với kích thích điện đủgây co nhẹ ngón chân cái hoặc tay cái, thì chủ yếu là hoạt hóa các sợi nhóm I(12 – 20 µm) và một phần các sợi nhóm II (4 – 12 µm), trong khi đó các sợinhóm III và IV, có đường kính nhỏ (4 – 12 µm) thì đòi hỏi cường độ dòngđiện kích thích mạnh hơn và do vậy chưa bị hoạt hóa Các sợi đó bao gồm sợidẫn truyền cảm giác đau và nhiệt độ Như vậy SSEP được dẫn truyền bêntrong tủy sống chủ yếu là qua các cột sau (dorsal column) Các cột sau này tạothành hệ dải (lemniscal system)

Các bó của hệ dải chủ yếu dẫn truyền các cảm giác căng kéo cơ, tư thếkhớp, rung, và một phần cảm giác xúc giác và đè ép Thân nơron thứ nhất

nằm ở hạch của rễ sau Trong tủy sống, các sợi đi ở cột sau cùng bên Cảmgiác từ hai chân thì đi ở phía trong, cạnh đường giữa, rồi kết thúc ở nhân Goll.Cảm giác từ hai tay thì đi ở bên ngoài rồi kết thúc ở nhân Burdach Các nhânGoll và Burdach, nằm ở phần dưới của hành tủy, trong đó nhân Goll nằm phíatrong và nhân Burdach nằm phía ngoài Các sợi của nơron thứ hai xuất phát từcác nhân này, lập tức chạy sang bên đối diện của thân não, tạo nên bắt chéocảm giác, rồi tạo thành dải cảm giác giữa (medial lemniscus).

Nơron thứ hai của đường cảm giác nông ( đau, nóng – lạnh và mộtphần xúc giác) từ sừng sau tủy sống bắt chéo ở mép xám trước, sang phía bênđối diện, và đi lên tạo nên các bó gai – đồi Ở hành tủy bó gai đồi nằm ở phíangoài cảm giác giữa

Ở cầu não, hai hệ cảm giác (hệ dải, hệ ngoài dải) hòa lẫn vào nhautrong dải cảm giác giữa Dải cảm giác giữa kết thúc ở nhân bụng sau bên củađồi thị Nơron cảm giác thứ ba bắt đầu từ nhân này tạo thàn các sợi đồi thịthùy đỉnh (còn gọi là vùng vỏ não cảm giác thân thể)

Thực nghiệm trên động vật, khi các bó của cột sau tủy sống bị cắt đoạnchọn lọc, thì SEP bị suy giảm rõ rệt hoặc bị biến mất Ngược lại, khi các cộtsau được bảo tồn trong khi các cột khác tổn thương thì SEP vẫn còn giữ đượctương đối bình thường Ở người, tổn thương về chức năng của cột sau hầunhư bao giờ cũng gây ra những bất thường đa dạng của SEP

1.4.3 Lịch sử nghiên cứu SSEP

Thuật ngữ “các điện thế gợi cảm giác thân thể” được dịch từ thuật ngữ

“somatosensory evoked potentials”, viết tắt SEPs Nghĩa của nó là các điệnthế (sóng điện) có được do những kích thích từ xa gợi ra (evoked)

Cách đây hơn một thế kỷ trong một loạt các nghiên cứu trên động vật,Richars Caton đã gợi ra được các điện thế thị giác và sau đó là các điện thếcảm giác thân thể Caton không có camera và mãi cho tới năm 1913 mới ghiđược những điện thế gợi đầu tiên trên động vật, 34 năm sau đó lần đầu tiên