nghiên cứu hiệu quả phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân chấn thương cột sống có liệt tuỷ bằng phương pháp tập thở tự điều khiển

Tổnthương tuỷ sống là một trong những căn bệnh ảnh hưởng nhiều nhất đếnchất lượng cuộc sống của người bệnh do tính chất đa tổn thương và được mô tả như một bệnh ít khả năn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương tủy là tình trạng tủy sống bị phá hủy mà hậu quả gây

ra sự thay đổi, có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn về cảm giác, vận động vàchức năng tự động Tổn thương tuỷ sống thường gặp ở hầu hết các quốcgia trên thế giới với một tỷ lệ mắc vào khoảng 15 đến 40 trường hợptrên 1 triệu người mỗi năm Nguyên nhân chủ yếu của tổn thương tuỷ là

do chấn thương Theo Lali H.S Sekhon và Michael G Fehlings(2001)ước tính tại Mỹ có khoảng 12000 ca tổn thương tuỷ mỗi năm trong đócó khoảng 4000 ca tử vong trước khi được đưa đến viện và 1000 ca tửvong tại bệnh viện, chi phí cho điều trị lên tới hàng trăm triệu đô la ỞViệt Nam, tuy chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng chỉ riêng tại Bệnhviện Bạch Mai từ năm 2008 – 2010, Trung tâm Phục hồi chức năng -Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận điều trị khoảng 550 bệnh nhân bị tổnthương tuỷ sống trong đó chủ yếu là tổn thương tuỷ cổ và tuỷ ngực Tổnthương tuỷ sống là một trong những căn bệnh ảnh hưởng nhiều nhất đếnchất lượng cuộc sống của người bệnh do tính chất đa tổn thương và được

mô tả như một bệnh ít khả năng chữa được Là một loại tổn thương thầnkinh đặc biệt, bên cạnh biểu hiện lâm sàng liệt 2 chi dưới hoặc liệt tứchi thì với mức tổn thương từ khoanh tủy T6 trở lên còn ảnh hưởng rấtnhiều đến chức năng hô hấp của người bệnh do tổn thương giảm hoặcmất sức mạnh, sự bền bỉ của các cơ hô hấp mà hậu quả thể dẫn đến tửvong hoặc những bệnh lý hô hấp mạn tính Những biến chứng hô hấp làmột trong những nguyên nhân chính làm gia tăng tỷ lệ tử vong cho bệnhnhân Do vậy đây là một vấn đề rất được chú trọng tại các trung tâmđiều trị tổn thương tuỷ ở các nước phát triển Tại Việt Nam việc chămsóc hô hấp cho bệnh nhân tổn thương tuỷ sống cũng đã bắt đầu đượcquan tâm, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá chức năng hô hấp,cũng như nghiên cứu giải pháp can thiệp phục hồi chức năng cho nhữngđối tượng bệnh nhân này Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu hiệu quả phục hồi chức năng hô hấp ở bệnh nhân chấn thương cột sống có liệt tuỷ bằng phương pháp tập thở tự điều khiển”

Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

1 Rối loạn hô hấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây

tử vong và tàn phế ở nhũng bệnh nhân bị chấn thương cột sống có liệttủy Chính vì thế nghiên cứu tìm giải pháp can thiệp cho vấn đề này làhết sức cần thiết

2 Đây là vấn đề lần đầu tiên nghiên cứu tại Việt Nam

3 Đánh giá được chức năng hô hấp và một số yếu tố ảnh hưởngđến chức năng hô hấp ở các đối tượng nghiên cứu

4 Bước đầu đánh giá hiệu quả của phương pháp tập thở tự điềukhiển trong phục hồi chức năng hô hấp ở bệnh nhân chấn thương tủy sống

BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN

Luận án gồm 112 trang với 23 bảng, 20 hình, 11 biểu đồ và 2 sơ đồbao gồm: Đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 41 trang, đối tượng và phươngpháp nghiên cứu 17 trang, kết quả nghiên cứu 24 trang, bàn luận 25 trang,kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang

Chương 1 TỔNG QUAN

Khác với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tổn thương hô hấp cơ bảnlà tắc nghẽn đường dẫn khí còn ở một bệnh nhân chấn thương tủy sốnglại là do mất sức mạnh các cơ hô hấp Vì vậy chăm sóc hô hấp là một vấnđề hết sức quan trọng mang tính cấp thiết, trong nhiều trường hợp đâycòn là vấn đề quyết định sự sống còn của người bệnh Chăm sóc hô hấp ởbệnh nhân chấn thương tủy nhằm gia tăng sức mạnh cơ hô hấp, gia tăngkhả năng làm sạch phổi và phế quản, cải thiện di động lồng ngực, sự giãn

nở lồng ngực và phổi, ngăn ngừa các biến chứng ở phổi đặc biệt là viêmphổi, xẹp phổi, một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong ởnhững bệnh nhân chấn thương tủy sống Các biện pháp điều trị vật lýlồng ngực có thể được áp dụng trong giai đoạn này đó là: dẫn lưu tư thếkết hợp với vỗ, rung lồng ngực có tác dụng làm sạch đường hô hấp, làmthông thoáng đường dẫn khí Ngoài ra thông khí nhân tạo xâm nhập hoặckhông xâm nhập cũng được chỉ định khi cần thiết Tập thở là phươngpháp hữu hiệu có tác động tích cực nhằm tăng sức mạnh của các cơ hôhấp tổn thương Phương pháp này nên được tiến hành khi bệnh nhân đãkiểm soát được các thông số sống về hô hấp và huyết động

Theo Colin F Mackenzie đối với những bệnh nhân còn khả năngthở chủ động và những bệnh nhân được thông khí nhân tạo thì phươngpháp điều trị vật lý lồng ngực đều có tác dụng ngăn ngừa xẹp phổi và

nguy cơ viêm phổi Vì lý do bệnh nhân liệt tứ chi có sự suy giảm vềdung tích sống, thể tích dự trữ thở ra và thể tích thở ra tối đa giây chonên các biến chứng về hô hấp là rất phổ biến Thêm vào đó do liệt các

cơ thân mình và các cơ bụng làm cho người bệnh không còn khả năngthay đổi tư thể để tạo ra ho, cộng thêm chức năng cơ hoành bị hạn chế

do cơ bụng và các cơ liên sườn bị liệt làm cho những biến chứng về hôhấp trở lên phức tạp hơn Trong những trường hợp này thì việc tậpmạnh cơ cần được chú trọng Đối với những trường hợp tổn thươnghoàn toàn từ mức C3 trở lên do mất hoàn toàn chức năng cơ hoành nên

ở giai đoạn đầu thông khí nhân tạo xâm nhập gần như là bắt buộc vớimục tiêu duy trì thông khí hô hấp và sự sống cho người bệnh Nếu bệnhnhân chuyển sang được giai đoạn phục hồi thì phương pháp tập thởđược áp dụng những đối tượng này chính là phương pháp tập thở lưỡihầu vì khi thực hiện kỹ thuật tập thở này người bệnh cần huy động sửdụng các cơ ở miệng, vùng hầu họng và thanh quản như là một cái bơm

hô hấp để làm căng phổi tạo ra một tác dụng tương tự như là sự diđộng của hàm ếch và các thành phần tham gia hô hấp khác Phươngpháp tập thở này đạt được hiệu quả trong việc làm gia tăng dung tíchphổi, giúp ho tốt hơn và làm sạch chất thải tiết đường hô hấp tốt hơn cáccách thở không có sự hỗ trợ Cách tập thở này cũng làm tăng sự nhấtquán trong di động giữa phổi là lồng ngực, tăng lưu lượng đỉnh, đồngthời giúp bệnh nhân nói được những câu dài hơn để hình thành cách thởsâu Kỹ thuật thở lưỡi hầu là phù hợp với những bệnh nhân mất chứcnăng cơ hoành hoàn toàn vì tập thở theo phương pháp này không đòihỏi cần có sự tham gia của các cơ hô hấp thông thường và cũng khôngcần bất kỳ thiết bị máy móc nào trợ giúp Kỹ thuật tập thở này làm giatăng dung tích sống, sự nhất quán trong di động giữa phổi và lồng ngực,lưu lượng thở ra và cải thiện tốt phản xạ ho cho người bệnh

Trong một nghiên cứu của A Zupan về hiệu quả của tập mạnh cơ hôhấp ở những bệnh nhân tổn thương tủy đã chỉ ra với những bệnh nhân cònchủ động cơ hoành được áp dụng kỹ thuật tập thở hoành kháng trở (tập hítthở sâu) sẽ mang lại cho người bệnh những lợi ích to lớn về thông khí vàtrao đổi khí thông qua một loạt những tác động nhằm kiểm soát và phục hồisự bền bỉ và sức mạnh cơ hô hấp Qua đó di động lồng ngực, độ giãn nởlồng ngực, độ giãn nở hô hấp và phản xạ ho được cải thiện một cách tối đa,đồng thời những tác động cơ học nhờ tập thở mang lại cũng tạo thuận lợicho quá trình tự phục hồi ở những bệnh nhân bị tổn thương tủy sống cấp

trong năm đầu tiên sau chấn thương.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện, gồm 61 bệnh nhân chấn thương tuỷ từ mức T6trở lên đạt tiêu chuẩn nghiên cứu được điều trị tại khoa Phẫu thuật thần kinh -Bệnh viện Việt Đức, sau đó được điều trị tại Trung tâm Phục hồi chức năng -Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 10 năm 2010

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang và thử nghiệmlâm sàng so sánh trước sau

2.2.2 Các kỹ thuật xét nghiệm thực hiện trong nghiên cứu

* Kỹ thuật đo chức năng hô hấp:

Tiến hành tại khoa Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai.

- Thiết bị đo: Máy CHESTAC - 11 sản xuất tại Nhật Bản

- Kỹ thuật đo: Trước khi đo thông thường mỗi ngày máy được

chuẩn định lại để đảm bảo máy hoạt động tốt Tiến hành đo theo theotiêu chuẩn của ATS và Việt Nam

* Kỹ thuật xét nghiệm thành phần khí máu:

Tiến hành tại khoa Sinh hóa – Bệnh viện Bạch Mai.

* Thiết bị xét nghiệm: Xét nghiệm khí máu bằng máy COBAS B

221 sản xuất tại Mỹ Tiến hành xét nghiệm theo tiêu chuẩn và nguyên

tắc đo khí máu động mạch

2.2.3 Một số biến số nghiên cứu

- Độ giãn nở lồng ngực (ĐGNLN)

- Các tham số thông khí cần nghiên cứu: Dung tích sống thở

mạnh (FVC), thể tích thở ra tối đa giây (FEV1, dung tích cặn chức năng(FRC), lưu lượng đỉnh (PEF), dung tích phổi toàn phần (TLC)

- Các tham số thành phần khí máu động mạch: pH máu, áp

lực riêng phần CO2 (PaCO2), áp lực riêng phần oxy (PaO2), độ bão hoàO2 (SaO2)

2.3 Phương pháp tiến hành

Tiến hành thu thập số liệu theo một mẫu bệnh án thống nhất (cóphụ lục kèm theo) Bao gồm các bước: Khám sàng lọc chọn bệnh nhânnghiên cứu, thu thập các thông số lâm sàng, test hô hấp (RT:Respiratory test) cho tất cả các đối tượng nghiên cứu trước can thiệp

Kỹ thuật tập thở hoành kháng trở can thiệp bao gồm:

+Tập mạnh cơ hít vào: Gồm 3 thì, mỗi thì kéo dài khoảng 5 giây

+Tập mạnh cơ thở ra: Tập giống tập cơ hít vào chỉ khác

nhau ở chỗ ở thì 3 bệnh nhân cố gắng thở ra tối đa

2.4 Phương pháp đánh giá

Các biến số nghiên cứu được đánh giá ở ba thời điểm: Trước khican thiệp, sau can thiệp 3 tháng, sau can thiệp 6 tháng

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ tiêu lâm sàng

Đánh giá độ giãn nở lồng ngực: kết quả đo được so sánh vớitham số lý thuyêt đối chiếu

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá tham số thông khí phổi

Phân loại rối loạn thông khí theo tiêu chuẩn GOLD 2006, số

lý thuyết được tính dựa vào các phương trình hồi quy đưa ra tại Hội nghị sơ kết 25 năm nghiên cứu chức năng phổi người Việt Nam2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá thành phần khí máu

* Sự thay đổi thành phần khí máu được đánh giá theo giản đồ Davenport

2.4.4 Đánh giá kết quả can thiệp

Dựa vào mức hồi phục của 2 tham số hô hấp đại diện:

0,76

4,07 1,11 4,87  0,72 <0,001

Nhận xét: ĐGNLN ở các đối tượng nghiên cứu trước can thiệp,

sau 3 tháng can thiệp và sau 6 tháng can thiệp có sự khác biệt giữanhóm chấn thương tuy cổ cao và ngực cao (p<0,001), giữa nhóm chấnthương tủy cổ thấp và ngực cao (p<0,05) nhưng lại không có sự khácbiệt giữa nhóm chấn thương tủy cổ cao và tủy cổ thấp (p>0,05).ĐGNLN ở các đối tượng nghiên cứu được cải thiện rõ rệt sau can thiệp

so với trước can thiệp ở cả ba nhóm (p<0,01)

Bảng 3.2 Sự thay đổi độ giãn nở lồng ngực theo mức độ tổn thương

ĐGNLN

Mức độ tổn thương theo ASIA

p

ASIA-A (n=29)

ASIA-B, C (n=26)

ASIA-D (n=6)

Trước can thiệp 2,32 

0,86 2,36  0,46 2,82  0,50 >0,05Sau 3 tháng 3,07 0,94 3,18  0,49 3,91  0,44 <0,05

Nhận xét: ĐGNLN ở thời điểm trước can thiệp không có sự khác

biệt giữa các nhóm (p>0,05), sau can thiệp 3 tháng, sau can thiệp 6tháng có sự khác biệt giữa nhóm tổn thương tủy mức độ nặng và nhómtổn thương mức độ nhẹ (p<0,05) và giữa nhóm tổn thương mức độ vừavà mức độ nhẹ (p<0,05), nhưng không có sự khác biệt giữa nhóm tổn

thương mức độ nặng và mức độ vừa (p>0,05) ĐGNLN cải thiện rõ rệt

sau can thiệp (p<0,001) và mức cải thiện cao nhất ở nhóm tổn thươngtủy sống mức độ nhẹ

Bảng 3.3 Sự thay đổi chức năng hô hấp theo mức tổn

Nhận xét: Sau can thiệp 3 tháng các tham số hô hấp được cải thiện

đáng kể ở cả 3 nhóm FVC, FRC, TLC tăng lên tạo sự khác biệt với mức ýnghĩa p<0,001, FEV1 và PEF tạo sự khác biệt với mức P<0,01 Sự cải thiệnrõ nhất là ở những bệnh nhân tổn thương tủy ngực cao

Bảng 3.4 Sự thay đổi chức năng hô hấp theo mức độ tổn

ASIA-D (n=6)

Nhận xét: Sau can thiệp 3 tháng các tham số hô hấp được cải thiện

đáng kể ở cả 3 nhóm FVC, FRC, TLC tăng lên tạo sự khác biệt với mức ýnghĩa p<0,001, FEV1 và PEF tạo sự khác biệt với mức P<0,01 Sự cải thiệnrõ nhất là ở những bệnh nhân tổn thương mức độ nhẹ

Bảng 3.5 Sự thay đổi chức năng hô hấp theo mức tổn

15,47

70,38 13,69 78,27  6,23

p <0,001 <0,001 <0,001

Nhận xét: Sau can thiệp 6 tháng các tham số hô hấp được cải thiện

đáng kể ở cả 3 nhóm FVC, FRC, TLC, FEV1 và PEF tăng lên tạo sự khácbiệt với mức ý nghĩa p<0,001 Sự cải thiện rõ nhất là ở những bệnh nhântổn thương tủy ngực cao

Bảng 3.6 Sự thay đổi chức năng hô hấp theo mức độ tổn thương

ASIA-D (n=6)

p <0,001 <0,001 <0,001

Nhận xét: Sau can thiệp 6 tháng các tham số hô hấp được cải thiện

đáng kể ở cả 3 nhóm FVC, FRC, TLC tăng lên tạo sự khác biệt với mức ýnghĩa p<0,001, FEV1 và PEF tạo sự khác biệt với mức P<0,01 Sự cải thiệnrõ nhất là ở những bệnh nhân tổn thương mức độ nhẹ

Bảng 3.7 Sự thay đổi chức năng hô hấp theo mức tổn

thương sau can thiệp

Nhận xét: Sau can thiệp 6 tháng các tham số hô hấp được cải thiện đáng

kể ở cả 3 nhóm, FVC, FRC, TLC, FEV1 và PEF tăng lên tạo sự khác biệt vớimức ý nghĩa p<0,05 Sự cải thiện rõ nhất là ở những bệnh nhân tổn thương tủyngực cao

Bảng 3.8 Sự thay đổi chức năng hô hấp theo mức độ tổn thương sau

ASIA-D (n=6)

Nhận xét: Sau can thiệp 6 tháng các tham số hô hấp tiếp tục được cải

thiện đáng kể ở cả 3 nhóm so với thời điểm sau can thiệp 3 tháng FVC,FRC, TLC, FEV1 và PEF tăng lên tạo sự khác biệt với mức ý nghĩa p<0,05

ở nhóm tổn thương nặng và trung bình Nhóm bệnh nhân tổn thương mứcđộ nhẹ các tham số hô hấp được cải thiện tốt hơn

Bảng 3.9 Sự thay đổi thành phần khí máu động mạch sau can thiệp

Thành phần khí

máu động mạch

Trước can thiệp Sau 3 tháng Sau 6 tháng p

pH 7,31  0,05 7,34  0,04 7,35  0,05 <0,05PaO2(mmHg) 87,37  9,29 88,09  9,20 87,99  8,69 >0,05SaO2(%) 91,76  3,46 92,37  3,30 92,67  3,37 <0,05PaCO2(mmHg) 45,80  2,51 45,43  2,50 45,29  2,59 <0,05

Nhận xét: Trước can thiệp khí máu động mạch ở các đối tượng

nghiên cứu rối loạn không đáng kể: pH toan nhẹ, PaO2 bình thường,SaO2 giảm nhẹ và PaCO2 tăng nhẹ Sau can thiệp pH có xu hướng đỡtoan hơn, SaO2 tăng lên, PaCO2 giảm hơn tạo lên sự thay đổi nhỏ có ýnghĩa với p>0,05 Trong khi PaO2 không thay đổi

Bảng 3.10 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng hô

hấp qua phân tích hồi quy tuyến tính bội

Các yếu tố Biến

phụ thuộc Hệ số B R 2 CI (95%)

Mức ý nghĩa

** Loại tổn thương: Tổn thương hoàn toàn ASIA-A: Bậc 1; Tổnthương không hoàn toàn ASIA-B: Bậc 2; Tổn thương không hoàn toànASIA-C: Bậc 3; Tổn thương không hoàn toàn ASIA-D: Bậc 4

Nhận xét: Sau khi khử nhiễu và tương tác, kết quả phân tích đa biến

cho thấy các biến số ảnh hưởng đến 3 tham số hô hấp đại diện có mức ý nghĩathấp hơn 10% (giá trị p<0,10) sẽ được giữ lại trong mô hình bao gổm: Mứctổn thương, loại tổn thương và tụt huyết áp tư thế

Bảng 3.11 Sự tương quan giữa ĐGNLN với các tham số hô hấp

Nhận xét: Các tham số FVC, FRC, PEF, TLC và FEV1 đều có tương

quan thuận với biến số ĐGNLN

Bảng 3.12 Sự tương quan giữa FVC với từng tham số hô

Nhận xét: Các tham số FRC, PEF, TLC và FEV1 có tương quan thuận

chặt chẽ với tham số FVC (p<0,001)

Bảng 3.13 Kết quả điều trị sau can thiệp