ĐỖ THỊ LINH TRANG ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG SỐNG BỆNH NHÂN BẠCH cầu mạn DÕNG tủy tại VIỆN HUYẾT học – TRUYỀN máu TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dƣợc sĩ

Nếu trước đây, việc đánh giá hiệu quả điều trị chỉ dựa trên những cải thiện về chỉ số lâm sàng, sự kéo dài thời gian sống thêm dưới góc nhìn y học chuyên môn; thì ngày nay với sự định ng

TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

Người hướng dẫn:

1 GS.TS Nguyễn Thanh Bình

2 NCS Nguyễn Thị Thu Cúc

Nơi thực hiện:

1 Bộ môn Quản Lý Kinh Tế Dƣợc

2 Viện Huyết học-Truyền máu Trung ƣơng

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành khóa luận này, với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc

trước hết tôi xin được gửi lời cảm ơn đến GS.TS Nguyễn Thanh Bình, NCS Nguyễn

Thị Thu Cúc là những người thầy luôn hết lòng quan tâm, sẵn sàng dạy bảo và hướng

dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến tập thể các bác sĩ và điều dưỡng cũng như các Bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tủy tại Khoa Khám bệnh, Khoa H7 Viện Huyết Học - Truyền Máu Trung Ương đã hết lòng giúp đỡ, ủng hộ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và thu thập số liệu

Tôi cũng xin được gửi lời biết ơn sâu sắc đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo,

Bộ môn Quản lý kinh tế dược và các thầy cô trường Đại Học Dược Hà Nội đã luôn tận tình chỉ dạy tôi trong suốt thời gian qua

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình và những người bạn đã luôn ở bên động viên và là nguồn động lực to lớn giúp tôi vượt qua khó khăn và hoàn thiện đề tài

Hà Nội, ngày 11 tháng 06 năm 2019

Đỗ Thị Linh Trang

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VÀ KÝ HIỆU VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh học 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Chẩn đoán và điều trị 4

1.1.4 Tiên lượng của bệnh 6

1.1.5 Tổng quan về các thuốc ức chế tyrosin kinase 7

1.2 Tổng quan về chất lượng sống 8

1.2.1 Định nghĩa 8

1.2.2 Các phương pháp đánh giá CLS 10

1.3 Đánh giá chất lượng cuộc sống bằng bộ công cụ EQ – 5D-5L và QLQ – C3012 1.3.1 Bộ câu hỏi European Quality of Life – 5 Dimensions – 5 Levels (EQ – 5D – 5L) .12

1.3.2 Bộ câu hỏi QLQ C30 14

1.4 Tổng quan các nghiên cứu đánh giá CLS BCMDT trên thế giới 14

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 18

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 19

2.2.4 Cách xác định biến số 20

2.2.5 Công thức tính toán và xử lý số liệu 22

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 25

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 25

3.1.1 Đặc điểm về nhân khẩu học 25

3.1.2 Đặc điểm về tình trạng bệnh nhân 26

3.2 Đánh giá chất lƣợng sống của bệnh nhân BCMDT theo bộ công cụ EQ-5D-5L .27

3.2.1 Đánh giá 5 khía cạnh chất lượng cuộc sống theo bộ công cụ EQ-5D-5L 27 3.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến CLS bệnh nhân theo bộ câu hỏi EQ-5D 29

3.3 Đánh giá chất lƣợng sống của bệnh nhân theo bộ câu hỏi EORTC QLQ-C30 .32

3.3.1 Điểm chất lượng sống của bệnh nhân theo bộ câu hỏi EORTC QLQ-C30 32 3.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến CLS của bệnh nhân BCMDT theo bộ câu hỏi EORTC QLQ-C30 34

BÀN LUẬN 39 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VÀ KÝ HIỆU VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Tên tiếng Anh Tên Tiếng Việt

Bộ công cụ đo lường chất lượng sống dành cho bệnh nhân ung thư

EQ-5D-5L European Quality of Life – 5

kinase

WHOQOL World health organization

quality of life questionnaire

Bộ công cụ đánh giá CLS do WHO phát triển

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tổng quan một số nghiên cứu CLS của bệnh nhân BCMDT 15

Bảng 2.1 Cách xác định biến số 20

Bảng 2.2 Các câu hỏi thuộc các vấn đề QLQ- C30 23

Bảng 2.3 Cách xử lý số liệu 24

Bảng 3.1 Đặc điểm về nhân khẩu học 25

Bảng 3.2 Một số đặc điểm về tình trạng bệnh nhân 26

Bảng 3.3 Điểm CLS trung bình của bệnh nhân BCMDT 28

Bảng 3.4 Sự khác biệt về giá trị CLS giữa các nhóm 30

Bảng 3.5 Điểm CLS của bệnh nhân theo bộ câu hỏi EORTC QLQ-C30 32

Bảng 3.6 Sự khác biệt về điểm QoL giữa các nhóm 34

Bảng 3.7 Sự khác biệt về điểm chức năng và triệu chứng gữa các nhóm… 36

Bảng 3.8 Sự tương quan giữa hai thang đo EQ-5D và QLQ-C30 37

DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Số ca mắc mới trên 100.000 người theo chủng tộc / sắc tộc và giới tính: Bệnh BCMDT 3 Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu 20 Hình 3.1 Đánh giá khía cạnh CLS theo bộ công cụ EQ-5D 27 Hình 3.2 Điểm số QLQ-C30 ở hai nhóm bệnh nhân dùng imatinib và nilotinib………33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy (BCMDT) là một bệnh lý ác tính chiếm khoảng 5-

10 % trong số các bệnh thuộc hệ tạo máu, chiếm tỷ lệ từ 70-80 % trong số các bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy ác tính Ở Châu Á, BCMDT là một trong những bệnh bạch cầu phổ biến, thường xảy ra ở những bệnh nhân trên tuổi 40 [14] Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh và tuổi trung bình có thể cao hơn, theo thống kê của Hiệp Hội Ung Thư Mỹ, năm 2018, BCMDT được ước tính chiếm tỉ lệ là 14% với 8.430 ca trong tổng số 60,3 nghìn ca mới mắc bệnh bạch cầu [12]

Năm 2001 với sự ra đời của các thuốc ức chế Tyrosin kinase (TKI) đã cải thiện tiên lượng và kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân đồng thời giảm bớt được độc tính so với các phương pháp điều trị khác [26] Tuy nhiên với liệu pháp điều trị kéo dài, chất lượng sống (CLS) của bệnh nhân vẫn ít nhiều bị ảnh hưởng do tác dụng không mong muốn của thuốc, sự thiếu tuân thủ, kiên trì điều trị và sự tác động của các yếu tố tâm lý, xã hội khác [26] Nếu trước đây, việc đánh giá hiệu quả điều trị chỉ dựa trên những cải thiện về chỉ số lâm sàng, sự kéo dài thời gian sống thêm dưới góc nhìn y học chuyên môn; thì ngày nay với sự định nghĩa mới về sức khỏe của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), khỏe mạnh không chỉ là tình trạng có bệnh hay không mà còn là tình trạng thoải mái về cả thể chất lẫn tinh thần từ góc nhìn của chính người bệnh đã trở nên quan trọng trong việc đánh giá các chính sách y tế Vì vậy ngày nay, ngoài mục tiêu nâng cao sức khỏe thể chất thì việc nâng cao CLS cho bệnh nhân ung thư nói chung và bệnh nhân BCMDT nói riêng đã và đang trở thành mục tiêu ngày càng được quan tâm [24] [45] [54] [59] [60] CLS liên quan đến sức khỏe (HRQOL) là kết quả quan trọng từ cả hai khía cạnh lâm sàng và kinh tế Đối với bệnh nhân ung thư, nó có thể được coi là thước

đo của sự đánh đổi giữa lợi ích sống còn, độc tính từ các phương pháp điều trị và sức khỏe thể chất và tinh thần của bệnh nhân [19] Trên thế giới, CLS đã trở thành mục tiêu sức khỏe hàng đầu của nhiều quốc gia từ những năm 2000 [60], do đó đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá, ước tính CLS của bệnh nhân BCMDT, tuy nhiên ở Việt Nam số

lượng các nghiên cứu này còn rất hạn chế Vì vậy, Nghiên cứu “Đánh giá chất lượng

sống của bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tủy” được thực hiện nhằm làm rõ các mục

tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân BCMDT tại Viện Huyết học-Truyền máu Trung Ương

2 Đánh giá CLS bệnh nhân BCMDT và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến CLS theo bộ công cụ EQ-5D-5L

3 Đánh giá CLS bệnh nhân BCMDT và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến CLS theo bộ công cụ QLQ-C30

Kết quả của nghiên cứu sẽ giúp các nhà hoạch định chính sách y tế Việt Nam có cái nhìn bao quát để đánh giá hiệu quả của các can thiệp y tế và tình trạng tâm lý xã hội đối với bệnh nhân BCMDT Từ đó có thể đưa ra các quyết định y tế phù hợp và phân bổ nguồn lực y tế hợp lý Ngoài ra, nghiên cứu còn cung cấp thông tin, bổ sung dữ liệu đầu vào cho các nghiên cứu chi phí-hiệu quả các phác đồ điều trị BCMDT

2

1.9 1.6

1.1

1 0.8

1.1.2 Dịch tễ học

Ung thư là nguyên nhân lớn thứ hai gây tử vong cho hàng triệu người trên thế giới Ước tính có khoảng 18,1 triệu ca mới mắc và 9,6 triệu ca tử vong do ung thư vào năm 2018 Gánh nặng toàn cầu về ung thư được dự báo là sẽ vẫn tiếp tục gia tăng [63] Trong số đó, BCMDT là một bệnh hiếm gặp, sẽ ảnh hưởng đến khoảng 100.000 bệnh nhân trên toàn thế giới mỗi năm và là một gánh nặng sức khỏe toàn cầu đáng kể BCMDT chiếm tỷ lệ 15-20 % trong số các bệnh bạch cầu với tỷ lệ mắc bệnh là 10-12 / 100.000 người trên thế giới, với mức tăng ổn định [61] Ở châu Âu với tỷ lệ mắc mới hàng năm là 0,4-1,6 / 100.000 dân/năm và tỷ lệ mắc bệnh bệnh là 11/100.000 dân năm

2017 [33] [51], [53] Tại Mỹ, theo số liệu thống kê của hiệp hội ung thư Mỹ năm 2018,

tỷ lệ mới mắc bệnh ở 2 giới nam và nữ trên 100.000 dân theo chủng tộc và giới tính được thể hiện trên Hình 1.1

Hình 1.1 Số ca mắc mới BCMDT trên 100.000 người theo chủng tộc và giới tính

Bệnh chủ yếu diễn ra ở người lớn, nguy cơ cao ở người 60 tuổi trở lên Bệnh được phát hiện thường xuyên nhất ở lứa tuổi 65 đến 75 Tỉ lệ sống còn sau 5 năm (2007 – 2013) của bệnh nhân đạt 68,2%, giai đoạn (2008 – 2014) đạt 67,6% Năm 2018, tỉ lệ bệnh nhân chết vì BCMDT chiếm 1.090 ca (trên tổng số 24.370 ca chết vì bệnh bạch cầu), trong đó tỷ lệ nam chết vì BCMDT cao gấp 2 lần so với nữ [62]

Dữ liệu thống kê về dịch tễ học của Châu Á ghi nhận tỷ lệ mới mắc bệnh là 0,7- 1,2 /100.000 người/năm, tỷ lệ mắc bệnh năm 2017 là 6-10 /100.000 người Một số nước Châu Á ở một số nước như: Ấn Độ, tần suất mắc bệnh hằng năm ở nam giới là 0,8- 2,2/100.000 dân và ở nữ giới là 0,6–1,6/100.000 dân, ở Trung Quốc tỷ lệ này là 0,36 / 100.000 dân (khoảng 5.470 ca mới mắc mỗi năm)[52] [58] độ tuổi trung bình mắc BCMDT ở Châu Á trẻ hơn so với các nước Châu Âu hay Mỹ, độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 30-40 tuổi [52] Tuổi mắc bệnh trung bình được báo cáo trong các nghiên cứu tại Việt Nam và trong khu vực là từ 38-55 tuổi [1], [17], [47] Tỷ lệ nam: nữ dao động

từ 1,3-1,6:1 [14] Tại Việt Nam, các nghiên cứu về BCMDT đều cho thấy BCMDT là bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy ác tính thường gặp nhất Chiếm tỉ lệ 5,73% trong tổng số các bệnh về máu và 82,63% trong các bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy ác tính [2] Kết quả tương tự từ các nghiên cứu của các tác giả: Trần Thị Minh Hương và cộng sự năm 2002, BCMDT chiếm 71,4% trong các bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy

ác tính, tác giả Nguyễn Thị Minh An và cộng sự BCMDT chiếm 23,91% trong số các bệnh bạch cầu và 5,36% các bệnh tạo máu [1]

bằng điều trị chuẩn

- Tỷ lệ tế bào non <10% trong máu ngoại biên hoặc trong tủy xương

- Tỷ lệ bạch cầu ái kiềm <20%

Giai đoạn tăng tốc

Có thể rất nhanh chóng chuyển sang giai đoạn bạch cầu cấp, một số có thể quay trở lại giai đoạn mạn tính Biểu hiện lâm sàng nặng lên (thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng), lách to không đáp ứng với điều trị Các triệu chứng cận lâm sàng khác gồm:

- Máu ngoại vi: (1) Tăng tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào nhưng dưới 20%; (2) Giảm số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin; (3) Số lượng tiểu cầu có thể tăng hoặc giảm

- Tuỷ xương: (1) Giảm sinh dòng hồng cầu và dòng mẫu tiểu cầu; (2) Xu hướng tăng tế bào non ác tính (tế bào blast), trong đó tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào nhưng dưới 20%

Giai đoạn chuyển bạch cầu cấp

Trong giai đoạn này thường gặp biểu hiện lâm sàng đặc trưng cho bạch cầu cấp như triệu chứng thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng, hội chứng thâm nhiễm Có các triệu chứng cận lâm sàng sau:

- Máu ngoại vi: (1) Tăng tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào

≥ 20%; (2) Giảm số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin; (3) Giảm tiểu cầu

- Tuỷ xương: (1) Giảm sinh dòng hồng cầu và dòng mẫu tiểu cầu; (2) Tăng sinh các tế bào non ác tính (tế bào blast), trong đó tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tuỷ bào và tiền tuỷ bào ≥ 20%

1.1.3.2 Điều trị

 Điều trị giai đoạn mạn tính và tăng tốc

 Điều trị nhắm đích bằng thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase

- Lựa chọn đầu tay là các thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase thế hệ 1 và 2, cụ thể là: Các thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase thế hệ 1: imatinib Liều dùng ban đầu:

400 mg/ngày (4 viên hàm lượng 100 mg/ngày) ở giai đoạn mạn tính; 600-800 mg/ngày

ở giai đoạn tăng tốc, 800 mg/ngày ở giai đoạn chuyển bạch cầu cấp Thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase thế hệ 2 như nilotinib và dasatinib Liều khởi đầu nilotinib được khuyến cáo là 300 mg x 2 lần/ngày

- Trong trường hợp bệnh nhân kháng với imatinib, có thể sử dụng các thuốc ức

dụng nilotinib là lựa chọn điều trị bậc 2, hoặc điều trị trong giai đoạn tăng tốc hoặc chuyển cấp, liều khởi đầu có thể tăng lên 400 mg x 2 lần/ ngày

 Các phương pháp điều trị khác

- Điều trị bằng thuốc: Hydroxyurea: Liều khởi đầu 30-60 mg/kg cân nặng cơ

thể/ngày Giảm liều tuỳ theo số lượng bạch cầu rồi chuyển sang điều trị duy trì liều thấp (10-20 mg/ngày) khi số lượng bạch cầu trở về giá trị bình thường

khi đạt lui bệnh về tế bào di truyền Sau đó có thể giảm liều Interferon – D rồi dừng thuốc và xét nghiệm NST Ph mỗi 6 tháng

- Ghép tế bào gốc tạo máu: Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại với người cho phù hợp HLA là phương pháp cho phép đạt tới tình trạng lui bệnh lâu dài với khả năng tiến tới khỏi bệnh

- Điều trị hỗ trợ: Truyền máu trong trường hợp thiếu máu rõ (nồng độ HG dưới

70 G/L) Cần hạn chế chỉ định truyền máu khi người bệnh có số lượng bạch cầu máu ngoại vi cao trên 10 g/l để tránh nguy cơ làm tắc mạch Bổ sung dịch bằng đường uống

chứng tiêu khối u, allopurinol đường uống 300 mg/ngày phòng ngừa và điều trị tăng axit uric máu Gạn bạch cầu khi số lượng bạch cầu cao trên 100G/L

 Điều trị trong giai đoạn chuyển cấp

- Trong giai đoạn chuyển cấp của BCMDT, cần điều trị như đối với bạch cầu cấp (đa hoá trị liệu và ghép tuỷ đồng loại) phối hợp với điều trị nhắm đìch bằng các thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kynase

1.1.4 Tiên lượng của bệnh

Trước kia, giai đoạn mạn tính của BCMDT thường kéo dài 3-5 năm, sau đó nhanh chóng chuyển thành bạch cầu cấp (có tiên lượng xấu, thời gian sống thêm thường không quá 1 năm) Ngày nay, với việc ứng dụng ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại và điều trị nhắm đích bằng các thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase, tiên lượng người bệnh BCMDT được cải thiện [10] Thuốc điều trị nhắm đích giúp bệnh nhân có thể đạt đáp ứng sâu mức độ phân tử giúp bệnh nhân kéo dài một cách cơ bản sự sống và cải thiện CLS, tăng tỉ lệ sống sau 5 năm lên gấp 2 lần từ 30% đến 60% [5]

1.1.5 Tổng quan về các thuốc ức chế tyrosin kinase

Các thuốc TKI là các thuốc nhắm đích vào protein kinase Protein kinase là một loại enzyme có khả năng kích hoạt các thành phần protein khác bằng phản ứng phosphoryl hóa (gắn liên kết phosphate cao năng từ ATP) Trong đó Tyrosine protein kinase có vai trò quan trọng trong phân chia, biệt hóa và hình thái của tế bào và là đích nhắm của rất nhiều thuốc trúng đích

Dựa vào cơ chế đó, các TKI được ra đời và có hiệu quả đáng kể trên các bệnh nhân ung thư BCMDT Nghiên cứu này tập trung vào ước tính CLS của bệnh nhân sử dụng TKI thế hệ 1 (imatinib) và thế hệ 2 (nilotinib)

1.1.5.1 Imatinib

Imatinib được cấp phép bởi Cục Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ (FDA) năm

2001 Đây là thuốc đầu tiên trong nhóm ức chế enzym Tyrosine Kinase được dùng cho điều trị BCMDT Thuốc có khả năng ức chế một cách chọn lọc enzym BCR-ABL Tyrosine Kinase bằng cách cạnh tranh với phân tử ATP trong việc liên kết với enzym này Theo nghiên cứu của Schiffer CA (2007) thì Imatinib đã hoàn toàn tiêu diệt được

tế bào bạch cầu ung thư trong tuỷ sau 18 tháng điều trị ở khoảng 76% trong số 1.106 bệnh nhân thử nghiệm dùng, đồng thời bệnh đã không tiến triển nặng thêm trên 97% số bệnh nhân trong quá trình theo dõi thử nghiệm lâm sàng [50] Rất nhiều các nghiên cứu

đã được tiến hành để đánh giá hiệu quả điều trị BCMDT bằng phác đồ imatinib và cho

ra các kết quả tương đồng [5] Imatinib đã làm thay đổi tích cực thời gian sống còn của bệnh nhân BCMDT, ước lượng thời gian sống trung vị của giai đoạn mạn tính được điều trị với imatinib là 25 đến 30 năm Đối với bệnh nhân giai đoạn chuyển cấp với phác đồ imatinib cũng cho tiên lượng tốt hơn so với các phương pháp khác [30]

Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị của imatinib trên bệnh nhân BCMDT đều cho ra kết quả chứng minh điều trị bằng imatinib có thể đạt đáo ứng sâu mức độ phân tử Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trường Sơn và cộng sự trên

16 bệnh nhân sử dụng imatinib trong vòng 3 tháng cho kết quả 100% đáp ứng huyết học hoàn toàn, đáp ứng di truyền học tế bào kém và tối thiểu chiếm 56,25%, có 1 trường hợp đáp ứng di truyền học tế bào hoàn toàn Các tác dụng phụ như phù, đau nhức cơ, vọp bẻ

là các tác dụng phụ thường gặp nhưng tất cả đều được khắc phục, giảm bạch cầu chiếm 25%, giảm tiểu cầu chiếm 31,25%, bệnh nhân phải ngưng điều trị trong 1 thời gian ngắn

và sau đó điều trị trở lại kết quả tốt, không có bệnh nhân nào giảm bạch cầu, tiểu cầu lần

2 Nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Hà Thanh và cộng sự trên 118 bệnh nhân sử dụng imatinib và đánh giá đáp ứng sau 12, 24, 36, 48 tháng cho thấy thời gian sống thêm không tiến triển bệnh đạt lần lượt 98,3 %; 97,5%; 93,6%; 93,4% Thời gian sống thêm toàn bộ (OS) đạt lần lượt 100%; 99,1%; 98,1% và 96,9% [3]

1.1.5.2 Nilotinib

Nilotinib là một TKI thế hệ 2-một trong những lựa chọn điều trị bậc 1 hoặc bậc

2 cho bệnh nhân BCMDT sau khi thất bại hoặc không thể sử dụng imatinib Liều khởi đầu nilotinib được khuyến cáo là 300 mg x 2 lần/ngày với điều trị bậc 1 và có thể lên tới 400mg x 2 lần/ngày với điều trị bậc 2 hoặc giai đoạn chuyển cấp

Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng pha 3 để đánh giá hiệu quả và an toàn của nilotinib trên các bệnh nhân được chẩn đoán mới (ENESTnd), cho thấy tỉ lệ đáp ứng sớm hơn, cao hơn đồng thời có nguy cơ tiến triển sang giai đoạn cấp tính thấp hơn so với các bệnh nhân sử dụng imatinib [32] Trên cơ sở theo dõi 5 năm của nhóm bệnh nhân Nhật Bản cho kết quả đáp ứng phân tử phân tử ở các nhóm bệnh nhân sử dụng nilotinib 300mg; nilotinib 400mg; imatinib cho đáp ứng phân tử lần lượt là 86,2%; 78,3% và 60% [42] Ước tính tỷ lệ sống sót của bệnh nhân BCMDT sau 6 năm là 91,6%

với liều nilotinib 300 mg hai lần hàng ngày (p = 0,7085 so với imatinib), 95,8% với liều nilotinib 400 mg hai lần mỗi ngày (p = 0,0314 so với imatinib) và 91,4% với phác đồ

imatinib Nilotinib đã được chứng minh là hiệu quả mạnh hơn và chọn lọc hơn imatinib

So với imatinib các triệu chứng như: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, co thắt cơ và phù ít gặp hơn khi dùng nilotinib, trong khi phát ban, đau đầu và ngứa thì ngược lại

Đến năm 1995, nhóm nghiên cứu về CLS thuộc WHO đã đưa ra định nghĩa về CLS là nhận thức của con người về tình trạng cuộc sống của mình trong ngữ cảnh văn hóa và hệ thống giá trị mà họ đang sống, trong mối quan hệ với những mục đích, hy vọng, quy tắc và quan tâm của họ Đó là khái niệm tổng hợp chịu ảnh hưởng phức tạp của tình trạng thể chất, tình trạng tâm lý, các mức độ độc lập, các mối quan hệ xã hội, niềm tin cá nhân và mối quan hệ đối với các đặc trưng nổi bật trong môi trường xung quanh [53]

1.2.1.2 CLS liên quan đến sức khỏe

 Khái niệm sức khỏe

Tổ chức Y tế thế giới đã định nghĩa về sức khỏe là một tình trạng hoàn toàn thoải mái kể cả về thể chất, tâm thần và xã hội, chứ không chỉ là không có bệnh Vì vậy với sự tiến bộ của y học kĩ thuật ngày nay, người ta không chỉ quan tâm tới nâng cao sức khỏe thể chất đơn thuần hoặc kéo dài tuổi thọ mà còn quan tâm tới hiệu quả cải thiện CLS của bệnh nhân

 Khái niệm CLS liên quan đến sức khỏe (HRQOL)

Khái niệm CLS liên quan đến sức khỏe (HRQOL) và các yếu tố tác động đã được phát triển từ những năm 1980 bao gồm những khía cạnh của CLS nói chung có ảnh hưởng đến sức khỏe về thể chất hoặc tinh thần Ở cấp độ cá nhân, HRQOL bao gồm các nhận thức về sức khỏe thể chất và tinh thần (ví dụ: mức năng lượng, tâm trạng) và các yếu tố tác động như các rủi ro, điều kiện sức khỏe, tình trạng chức năng, hỗ trợ xã hội

và tình trạng kinh tế xã hội Ở cấp độ cộng đồng, HRQOL bao gồm các nguồn lực, điều kiện, chính sách và thực tiễn ở cấp cộng đồng có ảnh hưởng đến nhận thức về sức khỏe

và tình trạng chức năng của người dân Vì vậy trên cơ sở tổng hợp các tài liệu, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh Mỹ đã đưa ra định nghĩa HRQOL là “sức khỏe thể chất và tinh thần nhận thức của một cá nhân hoặc nhóm theo thời gian” [41] Tình trạng sức khỏe tự đánh giá cũng là một yếu tố dự báo mạnh mẽ hơn về tỷ lệ tử vong và

tỷ lệ mắc bệnh so với nhiều biện pháp khách quan về sức khỏe khác

Nhìn chung HRQOL là một phần của CLS nó phản ánh ảnh hưởng của bệnh tật

và những liệu pháp điều trị lên bệnh nhân do chính họ cảm nhận, đánh giá HRQOL là một trong những phần quan trọng trong việc đo lường kết quả đầu ra của bệnh nhân về

và cán bộ y tế cái nhìn tổng quát về tác động của bệnh tật cũng như các can thiệp y tế đến sức khỏe của bệnh nhân từ đó đưa ra những quyết định chính sách và phân bổ nguồn lực y tế Mặt khác HRQOL cung cấp các thông tin chủ quan về các bệnh tự miễn và các yếu tố nguy cơ của chúng Đo lường HRQOL có thể giúp xác định gánh nặng của bệnh tật, thương tích, khuyết tật có thể phòng ngừa Từ đó có thể cung cấp những hiểu biết mới có giá trị về mối quan hệ giữa HRQOL và các yếu tố rủi ro Đo lường HRQOL cũng

sẽ giúp theo dõi tiến trình đạt được các mục tiêu y tế của quốc gia

1.2.2 Các phương pháp đánh giá CLS

CLS được coi là một công cụ để lượng giá hiệu quả của các giải pháp can thiệp

y tế Vì vậy CLS đang dần trở thành mục tiêu y tế quan trọng Cùng với sự phát triển của y học, các bộ công cụ để lượng giá CLS ngày càng phong phú đa dạng về đối tượng cũng như phương pháp Nhưng nhìn chung, để ước tính hiệu quả ta có 2 phương pháp ước tính chính là phương pháp ước tính trực tiếp và phương pháp ước tính gián tiếp

 Phương pháp ước tính hiệu quả trực tiếp

Phương pháp ước tính trực tiếp là yêu cầu người trả lời đánh giá một tình trạng giả định dựa trên tình trạng của bệnh nhân đó với các đáp án của câu hỏi Các phương pháp trực tiếp được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là phương pháp đặt cược chuẩn, phương pháp đánh đổi thời gian và thang đo trực quan

- Đặt cược chuẩn (Standard Gamble - SG) là phương pháp đánh giá CLS của

bệnh nhân dựa vào việc xác định tỉ suất nguy cơ tử vong tối đa mà đối tượng có thể chấp

nhận được Sẽ có 3 tình huống có thể xảy ra cho BN lựa chọn: sống cùng bệnh tật, khỏe

mạnh hoặc tử vong [28]

- Đánh đổi thời gian (Time Trade Off - TTO): là phương pháp tiến hành phỏng

vấn đối tượng nghiên cứu để tìm hiểu xem liệu bệnh nhân có sẵn lòng đánh đổi bao

Giả định với tình trạng bệnh BCMDT như hiện nay bệnh nhân sống được 10 năm, khi được hỏi: “Nếu có một phương pháp có thể điều trị dứt điểm bệnh, thì bệnh nhân sẵn sàng đánh đổi bao nhiêu thời gian sống với bệnh để có được trạng thái sức khỏe tốt nhất” Nếu bệnh nhân trả lời “5 năm” tương ứng với bệnh nhân đã đánh đổi 1/2 thời gian sống với bệnh tật của mình để

có trạng thái sức khỏe tốt nhất [27]

- Thang đo trực quan (Visual Analog Scale –VAS), sử dụng thang trực quan

bệnh nhân sẽ lựa chọn tình trạng sức khỏe của bản thân dựa trên thang điểm từ 0 đến

100 Trong đó 100 điểm tương ứng với sức khỏe tốt nhất mà đối tượng phỏng vấn có thể hình dung được 0 điểm tương ứng với sức khỏe xấu nhất Đối tượng phỏng vấn sẽ đánh dấu x lên thang VAS để thể hiện sức khỏe của mình và sau đó ghi lại con số tương ứng Khi so sánh tính khả thi của 2 phương pháp VAS và TTO người ta nhận thấy rằng VAS khả thi hơn và đáng tin cậy hơn một chút so với TTO [15]

Vì các phương pháp ước tính trực tiếp khá tốn thời gian khi nghiên cứu và người nghiên cứu phải là một người được đào tạo cơ bản để giải thích rõ ràng các câu hỏi mà không dẫn dắt hoặc gây khó hiểu cho bệnh nhân Đồng thời cũng đòi hỏi người được phỏng vấn phải có một trình độ cơ bản Do đó phương pháp này ít được ưa chuộng hơn

so với các phương pháp ước tính gián tiếp [13]

 Phương pháp ước tính hiệu quả gián tiếp

Phương pháp ước tính hiệu quả gián tiếp là yêu cầu bệnh nhân trả lời các câu hỏi nghiên cứu trong bộ câu hỏi Hiện nay có rất nhiều các bộ công cụ đã được triển khai để

đo lường CLS, trong đó nhìn chung chia thành 2 loại: Bộ công cụ chuyên biệt và bộ công cụ đo lường CLS tổng hợp Bộ công cụ đo lường chuyên biệt dùng để đo lường CLS cho người bệnh mắc một tình trạng sức khỏe cụ thể hoặc một bệnh:

Ví dụ:

- Công cụ KDQOL (Kidney Disease Quality of Life) sử dụng cho người mắc bệnh thận

- QoL–AD (Quality of Life Alzheimer Disease) cho bệnh nhân Alzheimer

- AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire) cho bệnh nhân hen suyễn

- EORTC QLQ – C30 (European Organization for Research and Treatment of Cancer) cho bệnh nhân ung thư

Nhìn chung các bộ công cụ đo lường CLS tổng quát và bộ công cụ chuyên biệt đều cho ta cái nhìn tổng quan về CLS của BN tuy nhiên nếu như các bộ công cụ chuyên biệt đi sâu và đặc điểm, triệu chứng hoặc đặc trưng cho bệnh đó, thì các bộ công cụ đo lường CLS tổng quát lại cho ta cái nhìn tổng quan giữa mọi loại đối tượng và vì vậy có thể so sánh các bệnh với nhau, so sánh các phương pháp điều trị khác nhau từ đó có thể giúp ích trong việc đưa ra các quyết định định hướng y tế

Một số bộ công cụ đo lường CLS tổng hợp có thể kể đến như: bộ câu hỏi Short form – 36 (SF-36) được thiết kế gồm 36 mục kết hợp trong 8 khía cạnh thuộc 2 nhóm thể chất và tinh thần; bộ công cụ European Quality of Life – 5 Dimensions (EQ5D) do tập đoan EuroQoL group phát triển, được dịch ra nhiều thứ tiếng và được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia Nó được thiết kế để đánh giá CLS liên quan đến 5 khía cạnh sức khỏe: vận động, tự chăm sóc, các hoạt động hằng ngày, tình trạng đau/khó chịu và lo âu/trầm cảm Ngoài ra bộ công cụ WHOQOL (World health organization quality of life questionnaire) do WHO đề xuất để đánh giá CLS, có độ tin cậy cao được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia, được dịch ra nhiều thứ tiếng với 2 phiên bản đầy đủ và tóm tắt

Không thể đưa ra kết luận chính xác bộ công cụ nào không tốt hoặc tốt nhất Mà tùy và mục đích cũng như đối tượng nghiên cứu mà người nghiên cứu chọn ra bộ công

cụ phù hợp nhất hoặc kết hợp hai hay nhiều bộ công cụ để đánh giá [18] Ngoài ra, sự lựa chọn sẽ phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm đặc điểm của dân số (ví dụ: tuổi, tình trạng sức khỏe, ngôn ngữ / văn hóa) và môi trường thực hiện phép đo (ví dụ thử nghiệm lâm sàng, thăm khám bác sĩ định kỳ) Để đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân BCMDT, nghiên cứu này đã sử dụng hai bộ câu hỏi là EQ-5D – thang trực quan VAS

và bộ công cụ QLQ – C30

1.3 Đánh giá chất lƣợng cuộc sống bằng bộ công cụ EQ – 5D-5L và QLQ – C30

1.3.1 Bộ câu hỏi European Quality of Life – 5 Dimensions – 5 Levels (EQ – 5D – 5L)

Bộ công cụ đã được chứng minh có hiệu quả trong đánh giá một số bệnh tự miễn, mạn tính trong đó có BCMDT Cũng là bộ công cụ đo lường hệ số (mức độ) chất lượng sống phổ biến nhất hiện nay trên thế giới do nhóm các nhà khoa học Châu Âu (The EuroQol Group) xây dựng Bộ câu hỏi được thiết kế dựa trên 5 khía cạnh gồm sự đi lại,

tự chăm sóc, hoạt động hằng ngày, đau và tình trạng cảm xúc Có 5 mức độ được đưa ra bao gồm từ không ảnh hưởng, ít/hơi ảnh hưởng, ảnh hưởng nhiều, khá nhiều và rất nhiều Đây là phiên bản mới của EQ5D, mở rộng phạm vi lựa chọn từ ba đến năm cấp độ trong mỗi lĩnh vực Điều này giúp cải thiện độ nhạy của bộ công cụ và giảm hiệu ứng trần của

nó [56] Bộ câu hỏi được chứng minh có hiệu quả hơn khi khảo sát chất lượng sống của bệnh nhân ung thư đó so với EQ – 5D – 3L [35]

Đi kèm cùng bộ công cụ này là thang đo trực quan EQVAS VAS được sử dụng rộng rãi như một bộ công cụ đo lường cảm xúc vào những năm 1960, sau nghiên cứu

của Aitken và các cộng sự [12] Ông cho rằng từ ngữ có thể thất bại trong việc diễn tả trải nghiệm chủ quan do đó nên sử dụng VAS để đo lường cảm xúc Sau đó, VAS được

sử dụng trong nhiều nghiên cứu và lâm sàng, bao gồm tâm trạng, ý định tự tử, trầm cảm, lo âu, khó thở, thèm thuốc lá, chất lượng giấc ngủ, khả năng chức năng, đau cấp tính, đau mãn tính, buồn nôn, khuyết tật… Từ những năm 1970, VAS đã được sử dụng như một thước đo HRQOL, sau nghiên cứu của Priestman và Baum về bệnh nhân ung thư [46] [25]

EQ VAS là dụng cụ đo tâm lý được thiết kế để ghi lại các đặc điểm của mức độ triệu chứng liên quan đến bệnh ở từng bệnh nhân và sử dụng nó để đo lường mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và kiểm soát bệnh VAS cũng có thể được sử dụng để theo dõi quá trình của một bệnh mạn tính [37] Sau khi hoàn thành bộ câu hỏi EQ – 5D, BN được yêu cầu chỉ ra sức khỏe tổng thể của họ theo thang điểm trực quan tương ứng theo chiều dọc, từ mức độ xấu nhất tới tốt nhất Trong lịch sử, EQ-VAS được sử dụng để định giá VAS của EQ-5D, nhưng hiện tại nó đã phát triển thành một phần không thể thiếu của bộ công cụ này [25] Người ta nhận thấy rằng bất kỳ khía cạnh nào của HRQOL quan trọng đối với người trả lời, không chỉ những khía cạnh có trong năm khía cạnh của EQ-5D, sẽ ảnh hưởng đến cách mô tả sức khỏe tổng thể trên EQ-VAS [57] EQ VAS

có ưu điểm là đơn giản, thời gian để hoàn thành rất ngắn (chỉ vài phút) VAS nhạy cảm hơn với những thay đổi nhỏ so với các thang điểm miêu tả đơn giản khác vì khoảng giá trị của EQ VAS rộng Phương pháp này không yêu cầu đào tạo với người phỏng vấn và người được phỏng vấn mà chỉ cần họ có khả năng sử dụng thước đo để đo khoảng cách

và xác định điểm số [37] Tuy nhiên thang đo này cũng có nhược điểm là có tính chủ quan cao do dựa trên cảm nhận cá nhân của người đánh giá Do đó khó để giải thích điểm số và mỗi người sẽ có một cảm nhận về mức điểm CLS riêng BN khó có thể tìm được một điểm số phù hợp với chất lượng sống của mình

Hiện nay bộ câu hỏi EQ-5D đã được dịch ra nhiều thứ tiếng trong đó có phiên bản tiếng Việt và được áp dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu trên thế giới Đã có rất nhiều nghiên cứu chứng tỏ độ nhạy, tính hợp lệ và phù hợp của EQ-5D với bệnh nhân ung thư như nghiên cứu của Kim S.H và cộng sự năm 2012 [36] đã chỉ ra rằng EQ-5D thích hợp để khảo sát CLS của bệnh nhân ung thư Hàn Quốc, nghiên cứu của Longworth

L và cộng sự năm 2014: EQ-5D thể hiện tốt trong các nghiên cứu về CLS của bệnh nhân ung thư [39]

1.3.2 Bộ câu hỏi QLQ C30

Trong suốt những thập kỷ qua, tác động của bệnh tật và điều trị đối với cuộc sống

và hoạt động của bệnh nhân ngày càng được quan tâm đặc biệt là đối với bệnh nhân ung thư Việc đánh giá có hệ thống về HRQOL có thể cho phép các bác sĩ lâm sàng xác định nguy cơ gặp phải các vấn đề tâm lý xã hội của bệnh nhân từ đó có thể bắt đầu các chiến lược can thiệp thích hợp khi cần thiết Vì vậy năm 1986, nhóm nghiên cứu của Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị Ung thư Châu Âu (EORTC) đã khởi xướng một chương trình nghiên cứu với mục tiêu dài hạn là phát triển một hệ thống đo lường tích hợp để đánh giá CLS của bệnh nhân tham gia các thử nghiệm lâm sàng quốc tế Đến năm 1987, bộ câu hỏi đánh giá CLS thế hệ thứ nhất của tổ chức EORTC đã ra đời có tên là EORTC QLQ-C36 Thế hệ hai được phát hành năm 1993 là EORTC QLQ-C30 đã được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu lâm sàng Bản sử dụng trong nghiên cứu là EORTC QLQ- C30 thế hệ 3 Khác với thế hệ 2 là có thêm mức độ thứ 4 cho các câu trả lời từ 1 đến 28, câu hỏi số 4 được thay đổi thành “Bạn có cần nghỉ ngơi trên giường/ghế suốt ngày không?”

Phiên bản EORTC QLQ-C30 version 3 Đây là bảng câu hỏi chung cho tất cả các loại ung thư gồm 30 câu hỏi nhằm đánh giá các điểm chức năng (hoạt động, làm việc, nhận thức, xã hội, cảm xúc), Điểm triệu chứng (nôn/buồn nôn, đau, mệt mỏi), các chỉ số đơn (thở nhanh, mất ngủ, mất ngon miêng, táo bón, tiêu chảy) và điểm về vấn đề tài chính Các nghiên cứu trên thế giới được tiến hành để đo tính tin cậy và hợp lệ đều cho thấy EORTC QLQ – C30 là bộ câu hỏi có tính tin cậy và hợp lệ cao để đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân ung thư [38] [11]

1.4 Tổng quan các nghiên cứu đánh giá CLS BCMDT trên thế giới

Nghiên cứu về CLS đã và đang là lĩnh vực được quan tâm trong nghiên cứu kinh

tế y tế Nghiên cứu về CLS của bệnh nhân BCMDT cũng là một trong những mối quan tâm đó Trên thế giới đã có rất nhiều những nghiên cứu đánh giá CLS của bệnh nhân BCMDT so sánh giữa các liệu pháp điều trị hoặc so sánh với nhóm dân số nói chung,

để từ đó có cái nhìn toàn diện về CLS của bệnh nhân cũng như những gánh nặng triệu chứng mà bệnh tật hoặc quá trình điều trị mang lại Bảng 1.1 bày tổng quan một số nghiên cứu về CLS của bệnh nhân BCMDT

Bảng 1.1 Tổng quan các nghiên cứu CLS của bệnh nhân BCMDT

Tác giả (năm xuất

- Thử nghiệm trên dạng mới của thuốc TKI

- Điểm CLS của bệnh nhân dùng TKI trung bình là 52.1±24.8thế

Bệnh nhân mới sử dụng imatinib và sau 3 tháng, 6 tháng và 1 năm

có điểm CLS lần lượt là: 82,0; 84,1; 84,0; 85,5 Điểm CLS cao hơn so với nhóm dùng IFN +LDAC

Saussele (2015),

Đức,

QLQ-C30,[49]

- Phụ nữ nhận thấy sự giảm đáng kể về CLS, hoạt động, cảm xúc

và hoạt động thể chất khi so sánh với nam giới

- So với dân số chung, bệnh nhân BCMDT có điểm số thấp hơn đáng kể về tình trạng sức khỏe tổng quát, vai trò, xã hội, tình cảm, vật lý và chức năng nhận thức

Efficace, Ý, SF-36

[23]

-Nhóm tuổi 18-39 và 40-59 có điểm lâm sàng thấp hơn Các bệnh nhân từ 60 trở đi có điểm CLS tương tự nhóm chứng CLS ở nữ thấp hơn so với nam giới ở nhóm BCMDT

-Mệt mỏi là triệu chứng phổ biến (82%) gặp phải ở hầu hết bệnh nhân BCMDT Sự khác biệt về mặt triệu chứng giữa nhóm đối chứng và nhóm BCMDT là có ý nghĩa thống kê

Tổng hợp từ các nghiên cứu trên thế giới, nhận thấy bệnh nhân dùng TKI có sự cải thiện hơn về CLS tuy vẫn còn chịu ảnh hưởng từ các triệu chứng như mệt mỏi, đau

cơ ở các mức độ từ không ảnh hưởng tới ảnh hưởng nặng nề CLS có liên quan tới nhóm tuổi, giới tính và các yếu tố kinh tế xã hội khác Cụ thể như, nghiên cứu của nhóm tác giả đến đến từ Thổ Nhĩ Kỳ năm 2017 trên 56 bệnh nhân mắc BCMDT được theo dõi từ năm 2005 đến 2015 với tuổi trung bình sử dụng TKI là 53.3±1,4 (các TKI ở dạng thuốc generic) Kết quả đánh giá CLS của bệnh nhân bằng bộ câu hỏi QLQ -C30 cho thấy

điểm số CLS của bệnh nhân dùng imatinib và nilotinib lần lượt là 57.2 ± 22.1 và

39.6±22.6, TKI nói chung là 52.1±24.8, nghiên cứu cho thấy không sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê về CLS chung giữa bệnh nhân dùng thế hệ 1 và 2 của TKI [54] Ngoài

ra, một nghiên cứu cắt ngang của Đức năm 2015 được nghiên cứu trên 858 bệnh nhân

cho thấy phụ nữ (352, 41%) nhận thấy sự giảm đáng kể về điểm QoL (trung bình: 62,7,

p <0,001), vai trò (65,4, p = 0,0016), cảm xúc (60,3, p = 0,0002) và hoạt động thể chất

(74,9, p <0,0001) khi so sánh với nam giới (lần lượt là 68,9, 71,5, 67,6 và 82,7) So với

dân số Đức, 858 bệnh nhân BCMDT có điểm số thấp hơn đáng kể về điểm QoL (trung

bình: 67,9, p <0,0001), vai trò (70,8, p <0,0001), xã hội (69,2, p <0,0001), cảm xúc

(64,6, p <0,0001), vật lý (81,0, p <0,0001) và chức năng nhận thức (77,3, p <0,0001)

Ngoài ra, nghiên cứu trên 177 bệnh nhân tại 23 trung tâm y tế tại Ba Lan đã cho thấy kết quả QoL trung bình ở những bệnh nhân hoàn thành nghiên cứu cao hơn đáng kể

(69,4 ± 17,4) so với khi bắt đầu nghiên cứu (59,1 ± 18,8; p <0,001) [49] Nghiên cứu

của Trung Quốc về các ảnh hưởng của TKI đến bệnh nhân cho thấy trong 731 BN được hỏi có 407 BN (56%) là nam giới Độ tuổi trung bình là 41 tuổi (từ 18 đến 88 tuổi), 560

BN (77%) bắt đầu điều trị TKI trong vòng 1 năm sau khi chẩn đoán Với thời gian điều trị trung bình là 3 năm, 549 (75%) BN đạt được đáp ứng tế bào hoàn toàn (CCyR) và

301 (41%) đạt được phản ứng phân tử hoàn toàn (CMR) Các tác dụng phụ phổ biến nhất liên quan đến TKI là phù (44%), mệt mỏi (38%), rối loạn tiêu hóa (32%) Các phân tích đa biến cho thấy thời gian điều trị TKI <4 năm là yếu tố liên quan đến các triệu chứng được quan sát nhiều hơn ở nữ ≥40 tuổi và sử dụng TKI thế hệ 1 Ngoài ra bất thường chức năng gan và phát ban khi sử dụng TKI thế hệ 2 Tác dụng không mong muốn của TKI không có tác động đến cuộc sống hàng ngày ở 218 (30%) người được hỏi (1 điểm), 375 (51%) bị giảm nhẹ hoặc vừa phải (2 hoặc 3 điểm), trong khi 138 (19%) giảm đáng kể (4 hoặc 5 điểm) [58]

Tại Việt Nam, nghiên cứu CLS của BN ung thư tại Đại học Y Hà Nội (2016) trên

cỡ mẫu 175 bệnh nhân cho kết quả điểm CLS chung của bệnh nhân là 47.03 ± 13.84 [3], điểm số cao hơn thu được trên nghiên cứu về CLS của bệnh nhân BCMDT tại Viện huyết học truyền máu thành phố Hồ Chí Minh năm 2017 trên 284 bệnh nhân sử dụng

TKI, cho kết quả điểm số CLS trung bình là 52.9 ± 16.54 Không tìm thấy sự khác biệt

giữa nhóm sử dụng TKI thế hệ 1 và 2 [4]

Z2 ∂2

�

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: CLS bệnh nhân BCMDT sử dụng imatinib hoặc nilotinib

- Đối tượng khảo sát: Bệnh nhân BCMDT đến khám định kì tại khoa Khám bệnh, Viện Huyết học-Truyền Máu Trung Ương từ tháng 09/2018 - 03/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân mắc bệnh BCMDT và đang sử dụng TKI (imatinib/nilotinib)

- Bệnh nhân có mã ICD code 92.1 Các bệnh nhân trên 18 tuổi

- Bệnh nhân không mắc các bệnh ung thư hoặc các bệnh ảnh hưởng tới tình trạng tâm lý, vận động khác

- Các bệnh nhân đồng ý tự nguyện tham gia phỏng vấn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh không cung cấp đầy đủ thông tin để hoàn thành phiếu khảo sát

- Bệnh nhân không tỉnh táo hoặc hoàn thành phiếu khảo sát không nhất quán

- Người bệnh bị gián đoạn hoặc thay đổi điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

Thời gian: Từ tháng 09/2018 đến tháng 03/2019

Địa điểm: Khoa Khám bệnh Viện Huyết học-Truyền Máu Trung Ương

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức tính

𝑵 =

Trong đó:

N: cỡ mẫu tối thiểu cần lấy trong nghiên cứu

Z trị số từ phân phối chuẩn với khoảng tin cậy là 95% thì Z = 1,96

d là khoảng sai lệch mong muốn giữa tham số mẫu và tham số quần thể Ở nghiên cứu này lấy d = 2

∂ độ lệch chuẩn lấy ở các nghiên cứu trước đó

Với độ tin cậy 95%, Zα/2=1,96 và độ lệch chuẩn 0,5, độ sai lệch cho phép là 0,05 cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu là:

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Dựa trên hai bộ câu hỏi sử dụng trong nghiên cứu là EQ – 5D – 5L và QLQ – C30 phiên bản tiếng Việt, đã được cho phép sử dụng từ các tổ chức EuroQoL và EROTC, nghiên cứu tiến hành phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân tham gia nghiên cứu tại khoa khám bệnh Viện huyết học truyền máu trung ương Bộ câu hỏi nghiên cứu đã được sử dụng trong nghiều nghiên cứu tương tự nên có độ tin cậy cao [54] [43] [49] Thời gian phỏng vấn mỗi bệnh nhân dao động 5–10 phút do đó thuận tiện, nhanh chóng

- Quy trình thu thập số liệu:

- Tại khoa khám bệnh Viện Huyết Học-Truyền Máu Trung Ương (VHHTMTW), chọn lựa ngẫu nhiên các bệnh nhân có mã ICD C92.1 dựa trên danh sách tái khám bệnh của khoa để tiến hành phỏng vấn, mẫu nghiên cứu phải thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ Đến phòng khám, liên hệ với bệnh nhân bằng điện thoại hoặc chờ sau khi bệnh nhân lấy máu xong/ chờ lấy kết quả thì hẹn bệnh nhân vào phòng hội đồng phỏng vấn

+ Phỏng vấn bệnh nhân

+ Nhập liệu thông tin từ phiếu phỏng vấn vào phần mềm Excel loại trừ các bệnh nhân không thỏa mãn tiêu chuẩn loại trừ

+ Thu thập được mẫu số liệu nghiên cứu

- Sơ đồ thu thập số liệu:

Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu

2.2.4 Cách xác định biến số

Các thông tin về biến số, loại biến và cách thu thập số liệu sử dụng trong nghiên cứu được trình bày trên Bảng 2.1

Bảng 2.1 Các biến số trực tiếp Stt Tên biến Khái niệm Loại biến Cách thu thập

đến thời điểm phỏng vấn

Biến liên tục Theo thông tin từ

bệnh nhân và thông

Thu thập thông tin từ phiếu phỏng vấn + Lựa chọn những phiếu phỏng vấn đầy đủ thông tin

và thỏa mãn các tiêu chí lựa chọn, loại trừ

+ Loại các phiếu thiếu thông tin (N=17)

Mẫu nghiên cứu (N=390)

Phỏng vấn bệnh nhân theo bộ câu hỏi EQ-5D và QLQ- C30

tin trên phần mềm quản lý bệnh nhân

2 Nữ

Biến nhị phân

Theo thông tin từ bệnh nhân và thông tin trên phần mềm quản lý bệnh nhân

2 Ngoại thành hà nội

3 Tỉnh khác

Biến định danh

Theo thông tin từ bệnh nhân và thông tin trên phần mềm quản lý bệnh nhân

2 Glivec 4 viên/ngày

3 Tasigna 2viên/ngày

4 Tasigna 3 viên/ngày

5 Tasigna 4 viên/ngày

6 Hu liều

Biến định danh

Theo thông tin từ bệnh nhân và thông tin trên bệnh án

khỏe ngày hiện tại của bệnh nhân

Biến liên tục Điểm số sức khỏe

ngày hiện tại của bệnh nhân được bệnh nhân đánh dấu trên

Nghiên cứu sử dụng thang điểm EQ-5D của Việt Nam được thực hiện vào năm 2017-2018 bởi nhóm nghiên cứu của 2 trường đại học Việt Nam và một trường đại học Thụy Điển Nghiên cứu được thực hiện theo quy định, tiêu chuẩn và dưới sự giám sát của các chuyên gia của Euroqol Kết quả nghiên cứu và thang điểm đo lường chất lượng sống tại Việt Nam đã được Euroqol phê chuẩn Kết quả này là cơ sở quan trọng cho các nghiên cứu, đánh giá CLS cũng như các đánh giá công nghệ y tế tại Việt Nam [4]

 Tính điểm QLQ – C30

Cách tính thang điểm này theo hướng dẫn của nhóm nghiên cứu về CLS của Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị Ung thư châu Âu (nhóm tác giả của bộ câu hỏi EORTC QLQ-C30) Với nguyên tắc cho điểm giống nhau trong mọi trường hợp:

1 Ước tính trung bình của các hạng mục đóng góp vào thang đo; đây là điểm số thô

2 Sử dụng phép biến đổi tuyến tính để chuẩn hóa điểm số thô, sao cho điểm nằm trong

khoảng từ 0 đến 100; điểm số cao hơn đại diện cho mức độ tốt hơn của chức năng và

sức khỏe tổng quát Các vấn đề triệu chứng: điểm số cao hơn tương ứng với triệu chứng nặng hơn Các câu hỏi ứng với các vấn đề được trình bày trên Bảng 2.2

Bảng 2.2 Các câu hỏi thuộc các vấn đề QLQ- C30

𝑅𝑆 − 1 𝑆𝑐𝑜𝑟𝑒 = (1 −

Điểm của lĩnh vực triệu chứng hoặc tài chính, điểm đánh giá sức khỏe/chất lượng sống toàn diện được tính bởi công thức:

𝑅𝑆 − 1 𝑆𝑐𝑜𝑟𝑒 = (

Trong đó khoảng chênh lệch (range) là chênh lệch giữa giá trị tối đa có thể có của RS và giá trị tối thiểu có thể có Cụ thể chỉ số range của các biến số như sau: Sức khỏe toàn diện hệ số là 6, còn lại các chỉ số Điểm chức năng, Hoạt động thể chất, Vai trò, Nhận thức, Cảm xúc, Xã hội, Điểm triệu chứng, Đau, Mệt mỏi, Buồn nôn/nôn, Điểm các chỉ số đơn, Thở nhanh, Mất ngủ, Mất ngon miệng, Tiêu chảy, Táo bón, Điểm tài chính đều có range là 3

2.2.5.2 Xử lý số liệu

- Nhập số liệu bằng phần mềm excel version 16.0

- Xử lý số liệu trên SPSS version 23: Phương pháp xử lý số liệu trên SPSS được trình bày trên Bảng 2.3

Bảng 2.3 Cách xử lý số liệu Biến Cách thống kê

Đặc điểm bệnh nhân Thống kê mô tả:

- Biến số: trung bình (SD)

- Biến định danh: số lượng (N), tỷ lệ (%)

Kiểm tra phân phối - Test phân phối chuẩn bằng kiểm định Kolmogorov-

Smirnov cho cỡ mẫu lớn hơn 30

CLS EQ-5D - Thang mức độ: Số lượng (N), Tỷ lệ (%)

- Điểm quy đổi: Sử dụng Compare Mean tìm giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và khoảng tin cậy 95%CI

CLS QLQ-C30 - Sử dụng Compare Mean tìm giá trị trung bình, độ lệch

chuẩn và khoảng tin cậy 95%CI

Yếu tố ảnh hưởng - Sử dụng kiểm định Mann-Whitney để so sánh sự khác biệt

giữa hai giá trị trung bình giữa 2 nhóm độc lập với phân phối không chuẩn, Kiểm định Kruskal-Wallis với 3 nhóm phương sai khác nhau

- Kiểm định Chi-Square để kiểm định mối tương quan giữa hai biến định tính

- Kiểm định mối tương quan giữa các biến độc lập bằng chỉ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về nhân khẩu học

Dựa trên tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, đề tài thu thập được 390 bệnh nhân, trong đó bệnh nhân dùng thuốc imatinib là 296 (chiếm 75,9%) và nilotinib là 94 (24,1%) Các đặc điểm về tuổi, giới tính, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, nơi ở, nghề nghiệp, thu nhập, được trình bày trên Bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm về nhân khẩu học

Đặc điểm TKI Imatinib

(N=296)

Nilotinib (N=94)

Giới tính Nam Nữ 237 153 60,8 39,2 179 117 60,5 39,5 58 36 61,7 38,3 Trình độ

18 - 82 tuổi, tập trung nhiều ở 34 tuổi, có sự tương đồng về tuổi trung bình giữa 2 nhóm bệnh nhân nilotinib và imatinib Về tỷ lệ nam:nữ, nghiên cứu cho thấy nam có tỷ lệ cao hơn nữ (1,55:1), có chênh lệch khá lớn khi so sánh giữa nhóm imatinib và nilotinib, với

tỷ lệ lần lượt là 1,53:1 và 1,61:1 Hầu hết các bệnh nhân có trình độ học vấn thấp, từ THPT trở xuống (70,7%), sống ở các tỉnh thành khác (77,7%) và đã kết hôn (90%) Đa

số, bệnh nhân làm nội trợ hoặc thất nghiệp (24,1%) và nghỉ hưu (19,7%) Trong đó, nhóm bệnh nhân imatinib làm nội trợ hoặc thất nghiệp cao hơn so với nhóm imatinib (28,7% và 22,6%, tương ứng) Thu nhập trung bình của bệnh nhân BCMDT là 3.542.797,44 ± 4.674.281,86 VNĐ Bệnh nhân thuộc nhóm nilotinib có mức thu nhập trung bình cao hơn so với nhóm imatinib (3.948.936,17±7.342.390,47 và 3.413.820,95±3.427.259,77, tương ứng)

Đa số các bệnh nhân có ít hơn hoặc bằng 2 bệnh mắc kèm (chiếm 90,5%) Bệnh nhân không có bệnh mắc kèm nào chiếm đa số với 42,3%, bệnh nhân có nhiều hơn hoặc bằng 3 bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ 9,5%

Trong tổng số 390 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, có tới 160 trường hợp (41%) gặp các triệu chứng đau nhức xương khớp, co cơ, chuột rút, 68 bệnh nhân (17,4%) cho biết họ có các bất thường về dạ dày, tim mạch và đái tháo đường là 5,9% và 5,3% Các bệnh nhân có rối loạn về chức năng gan, lách hoặc đau đầu chiếm tỷ lệ lần lượt là 6,7%

và 4,6%, các bệnh hoặc triệu chứng mắc kèm khác chiếm 12,1%

3.2 Đánh giá chất lƣợng sống của bệnh nhân BCMDT theo bộ công cụ EQ-5D-5L

3.2.1 Đánh giá 5 khía cạnh chất lượng cuộc sống theo bộ công cụ EQ-5D-5L

Kết quả khảo sát trên 390 bệnh nhân dựa trên bộ câu hỏi EQ-5D-5L, đề tài ghi nhận kết quả trong Hình 3.1

TKI IM NL TKI IM NL TKI IM NL TKI IM NL TKI IM NL

Sự đi lại Tự chăm sóc Hoạt động Đau/khó chịu Lo lắng/u sầu

hằng ngày

Hình 3.1 Đánh giá khía cạnh chất lƣợng cuộc sống theo bộ công cụ EQ- 5D

Kết quả đánh giá 5 khía cạnh và 5 mức độ của EQ-5D-5L cho thấy tình trạng đau/khó chịu ảnh hưởng tới nhiều bệnh nhân nhất, gần 50% bệnh nhân gặp phải tình trạng đau/khó chịu từ các mức độ từ hơi đau cho tới cực kì đau đớn Trong đó có 16 nhân (4,1%) cho biết họ cảm thấy rất đau, 1 bệnh nhân (0,3%) gặp phải tình trạng cực

kì đau đớn Nhóm dùng nilotinib gặp tình trạng đau/khó chịu cao hơn so với nhóm imatinib (49,0% so với 45,6%), đặc biệt, không tìm thấy bệnh nhân trong nhóm nilotinib cảm thấy cực kì đau/khó chịu, trong khi đó có 1 bệnh nhân nhóm imatinib gặp phải tình trạng này (Phụ lục 2)

Yếu tố tác động lớn thứ hai đến CLS của bệnh nhân là khía cạnh tâm lý, có 33,6% bệnh nhân cho biết họ gặp vấn đề về lo lắng/u sầu Trong đó, nhóm nilotinib có tỷ lệ bệnh nhân không gặp các vấn đề về tâm lý cao hơn so với nhóm imatinib (73,1% so với 63,9%), có 13 bệnh nhân điều trị bằng imatinib (4,4%) cho biết họ cảm thấy rất lo lắng/u sầu, ở nhóm bệnh nhân dùng nilotinib là 3 bệnh nhân (3,2%) Không có bệnh nhân nào cảm thấy cực kỳ lo lắng/u sầu Đối với 3 khía cạnh còn lại, phần lớn bệnh nhân không gặp vấn đề về sự đi lại (trên 75%), đặc biệt trong việc tự chăm sóc và sinh hoạt thường

lệ gần 90% bệnh nhân không gặp phải vấn đề gì

Nhìn chung, đánh giá trên 5 khía cạnh của bộ câu hỏi EQ – 5D cho thấy các bệnh nhân dùng dùng TKI có tình trạng sức khỏe khá tốt, gần 40% không gặp vấn đề gì về tất

cả các khía cạnh, bệnh nhân thường gặp phải vấn đề về đau/khó chịu và lo lắng/u sầu Trong đó nhóm bệnh nhân dùng nilotinib không cảm thấy các tình trạng vô cùng/cực kì khó khăn về tất cả các khía cạnh; nhóm imatinib có 3 bệnh nhân gặp phải tình trạng này

* Điểm chất lƣợng sống quy theo thang EQ-5D-5L và VAS

Dựa trên thang điểm CLS của Việt Nam do nhóm nghiên cứu của Trường Đại học Y tế Công Cộng xây dựng, đề tài ước tính điểm CLS trung bình của bệnh nhân BCMDT, đồng thời đánh giá điểm VAS với kết quả được trình bày ở Bảng 3.3

Bảng 3.3 Điểm CLS trung bình của bệnh nhân BCMDT

(N=390)

Imatinib (N=296)

Nilotinib (N=94)