NGHIÊN cứu TRIỆU CHỨNG lâm SÀNG,CẬN lâm SÀNG và THÁI độ xử TRÍ TRONG CHUYỂN dạ đối với THAI PHỤ GIẢM TIỂU cầu CHƯA rõ NGUYÊN NHÂN tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

Ở phụ nữ mang thai xuất huyết giảm tiểu cầu là một trong những nguyênnhân có thể gây chảy máu sau đẻ thậm chí tử vong cho mẹ và sơ sinh do rối loạnquá trình đông cầm máu [4].. XHGTC do t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiểu cầu là tế bào máu nhỏ nhất trong các thành phần của máu, nó có vaitrò rất quan trọng trong quá trình đông cầm máu, chống chảy máu [1],[2].Xuất huyết giảm tiểu cầu là bệnh lý thường gặp trong lâm sàng huyết học,đứng thứ hai trong các bệnh về máu và cơ quan tạo máu Bệnh gặp ở cả trẻ

em và người lớn, trong đó 80% là phụ nữ trẻ tuổi [3] Do vậy bệnh cũng cóthể gặp ở phụ nữ mang thai

Ở phụ nữ mang thai xuất huyết giảm tiểu cầu là một trong những nguyênnhân có thể gây chảy máu sau đẻ thậm chí tử vong cho mẹ và sơ sinh do rối loạnquá trình đông cầm máu [4] Tuy nhiên, ở phụ nữ mang thai ngoài việc xuấthuyết giảm tiểu cầu kèm theo bệnh lý thì hầu hết các trường hợp là giảm tiểu cầuđơn độc, xuất huyết giảm tiểu cầu đơn độc xảy ra do hai nguyên nhân

XHGTC do thai nghén

XHGTC không rõ nguyên nhân [5]

XHGTC do thai nghén là nguyên nhân phổ biến nhất của giảm tiểu cầu ởphụ nữ có thai, các trường hợp này thường không gây triệu chứng và nguy cơcho mẹ và thai nhi, số lượng tiểu cầu sẽ trở lại tình trạng bình thường trongvài ba tháng sau sinh, nguyên nhân gây ra giảm tiểu do mang thai không rõràng nó có thể liên quan đến khối lượng máu tăng lên trong thai kỳ [4]

XHGTC không rõ nguyên nhân hay còn gọi là giảm tiểu cầu tự miễn làmột rối loạn miễn dịch tự phát đặc trưng bởi ban xuyết huyết Nhưng cũng cóthể được phát hiện tình cờ khi làm xét nghiệm máu ngoại vi (số lượng tiểucầu thấp) nên rất khó phân biệt với giảm tiểu cầu do mang thai [6] Tuy không

có những khuyến cáo hạn chế mang thai ở những người giảm tiểu cầu tự miễnnhưng có thể có nhiều nguy cơ xảy ra với thai phụ và trẻ sơ sinh [7]

Ngày nay, giảm tiểu cầu tự miễn được biết là do kháng thể IgG được sảnxuất chủ yếu ở lách – kháng thể này chống lại kháng nguyên Glycoproteinmàng tiểu cầu làm tăng sự phá hủy tiểu cầu ở hệ thống liên võng nội mô bởihiện tượng đại thực bào, ngoài ra kháng thể này còn có thể qua được rau thai

và gây giảm tiểu cầu ở thai nhi, có thể gây xuyết huyết não ở trẻ sơ sinh.XHGTC không rõ nguyên nhân vẫn chưa có phương pháp điều trị đặchiệu mà vẫn chỉ dừng lại ở điều trị triệu chứng là ức chế miễn dịch, cácphương pháp hiện nay ít nhiều đều có ảnh hưởng đến thai nhi [8] Do vậy việcđiều trị giảm tiều cầu trên phụ nữ có thai rất phức tạp vì phải cân nhắc rất kỹlưỡng về liều lượng lẫn thời gian nhằm mang lại hiệu quả cao nhất đồng thờihạn chế đến mức tối đa tác dụng phụ lên thai nhi

Trên thế giới, xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ mang thai đã được đềcập đến từ những năm 80 của thế kỷ trước, các nghiên cứu này đề cập đếnnhiều lĩnh vực về lâm sàng, cận lâm sàng, cơ chế bệnh sinh, điều trị và hướng

xử trí trong chuyển dạ cũng như theo dõi trên trẻ sơ sinh đã được thực hiện ỞViệt Nam, cho đến nay mới chỉ có vài nghiên cứu đề cập đến xuất huyết giảmtiểu cầu ở phụ nữ có thai mà chưa có nghiên cứu đề cập tới sản phụ giảm tiểucầu khi chuyển dạ Vì vậy, với mong muốn tìm ra được cách xử trí tốt nhấtcho các sản phụ XHGTC khi chuyển dạ nhằm làm giảm biến chứng cho cả

mẹ và con Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ bị XHGTC chưa rõ nguyên nhân.

2 Nhận xét về thái độ xử trí sản khoa trong chuyển dạ với thai phụ bị XHGTC chưa rõ nguyên nhân.

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm và quá trình tạo tiểu cầu.

1.1.1 Khái niệm, lịch sử bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu

- XHGTC vô căn hay còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là

tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy ở hệ thống liên võngnội mô do sự có mặt của tự kháng thể Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổinhưng thường gặp ở người trẻ tuổi, nữ nhiều hơn nam [4],[9],[10],[11]

- Bệnh được Werlhoff mô tả đầu tiên vào năm 1735 ở một thiếu nữ vớicác triệu chứng xuất huyết dưới da, chảy máu cam, rong kinh và được gọi làbệnh Werlhoff [12],[10],[13],[14]

- Năm 1880 I.Brohn tìm thấy bằng chứng về sự thiếu hụt tiểu cầu ở máungoại vi ở những người mắc bệnh như Werlhoff mô tả, từ đó khái niệm mớicủa bệnh được gọi là XHGTC ở máu ngoại vi [10]

- Năm 1919 Kaznelson đưa ra giả thuyết về vai trò của lách trong việcgiảm tiểu cầu ở máu ngoại vi và đề xuất phương pháp cắt lách trong điều trịXHGTC [12],[10]

- Từ năm 1950, có rất nhiều bằng chứng lâm sàng về cơ chế bệnh sinhcủa xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Người ta thấy đứa trẻ sinh ra từngười mẹ bị xuất huyết giảm tiểu cầu có thể bị giảm tiểu cầu, điều này có thểchứng tỏ có tính chất thể dịch của yếu tố gây ra xuất huyết giảm tiểu cầu [13]

- Năm 1951, Harington đã nghiên cứu, truyền huyết tương của bệnhnhân xuất huyết giảm tiểu cầu cho người khác thì thấy người nhận bị giảm

tiểu cầu nặng một cách nhanh chóng nhưng thoáng qua Từ đó người ta chorằng giảm tiểu cầu là do tự kháng thể với tiểu cầu [15],[16].

- Năm 1960, nhờ phương pháp đồng vị phóng xạ, Ass, Hiordt và Najean

đã xác định được đời sống tiểu cầu và nơi phân hủy tiểu cầu [10],[17]

- Phần lớn các nhà nghiên cứu cho rằng xuất huyết giảm tiểu cầu miễndịch có liên quan đến tổn thương thành mạch, tiểu cầu và các yếu tố đông cầmmáu-là những yếu tố tham gia vào quá trình đông cầm máu ban đầu [12],[18]

- Năm 1983 tác giả TF Deljraissy GT.Cherma đã chứng minh rằng trongbệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có sự giảm chức năng của Ts vàbằng cách truyền Globulin liều cao có thể làm tăng hoạt hóa của Ts Điều này

đã được áp dụng điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu cho tới ngày nay [10],[19]

- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng lách đóng một vai trò quantrọng trong cơ chế bệnh sinh của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Láchvừa là nơi sản sinh một lượng lớn kháng thể kháng tiểu cầu, lại là nơi thựcbào tiểu cầu có gắn kháng thể Điều đó giải thích tại sao cắt lách có hiệu quảtrong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch [11]

- Năm 1991, Mizutami H nghiên cứu tế bào B ở bệnh nhân xuất huyếtgiảm tiểu cầu và nhận thấy có sự tăng CD5 ở máu ngoại vi và lách [10]

- Ngoài ra các nghiên cứu còn cho thấy vai trò của nhóm kháng nguyênbạch cầu người (HLA), những người có kháng nguyên B8 và B12 thì có nguy

cơ mắc xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cao hơn

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của xuất huyết giảm tiểu cầu

1.1.2.1 Sự sinh sản và phá hủy tiểu cầu

Cấu trúc tiểu cầu [1],[2],[20].

Tiểu cầu là thành phần hữu hình nhỏ nhất của máu, nó đóng vai trò quantrọng trong cơ chế đông cầm máu nhất là giai đoạn cầm máu ban đầu, nó có cấu

trúc chính gồm đặc trưng riêng về màng, hệ thống vi ống ở ngoại vi, hệ thốngống dày đặc, nhiều hạt và hệ các kênh nhỏ lưu thông với bên ngoài [21].

Qúa trình sinh tiểu cầu

QUÁ TRÌNH SINH TIỂU CẦU [21]

Tế bào tiền thân định hướng sinh mẫu tiểu cầu

Nguyên mẫu tiểu cầu

Mẫu tiểu cầu ưa bazo

Mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu

Mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu

Tiểu cầu Nhân trơ

Mẫu tiểu cầu được sinh ra ở tủy xương: Từ tế bào gốc sinh máu vạnnăng (CFU-S) sinh ra tế bào gốc vạn năng dòng tủy (CFU-GEMM) rồi đến tếbào tiền thân mẫu tiểu cầu (CFU-Meg) tới mẫu tiểu cầu Mẫu tiểu cầu trưởngthành dần qua các lứa tuổi: Nguyên mẫu tiểu cầu, mẫu tiểu cầu ưa bazơ, mẫutiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu, mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu đểtạo ra các tiểu cầu, còn lại nhân trơ tự do bị thực bào.

Bình thường quá trình hình thành từ nguyên mẫu tiểu cầu đến tiểu cầutrưởng thành là 10 ngày, từ một mẫu tiểu cầu sinh ra được 3000-5000 tiểucầu Tủy xương người trưởng thành sinh ra trung bình 33-44.10^9 TC/l/ngày

Sử dụng phương pháp đánh dấu đồng vị phóng xạ bằng Cr51, người ta thấyrằng tiểu cầu sau khi được giải phóng từ mẫu tiểu cầu ngoại vi sẽ tồn tạikhoảng 8-10 ngày, sau đó thường bị phá hủy ở lách, gan và có thể ở cả phổi

Số lượng tiểu cầu ở cầu ở người khá hằng định, số lượng được sinh raliên quan chặt chẽ với số lượng mất đi do già hoặc do các nguyên nhân ngẫunhiên Việc điều hòa sinh tiểu cầu được cơ thể thực hiện khá chính xác quavai trò kích thích của các chất điều hòa

Các chất kích thích sinh tiểu cầu gồm các cytokin như: CSFMGDF/TFO, IL-3, IL-1, IL-6, trong đó Thromboprotein (TPO) đóng vai tròquan trọng trong quá trình điều hòa sản xuất tiểu cầu:

 Kích thích tăng sinh CFU-Meg

 Kích thích biệt hóa mẫu tiểu cầu

 Kích thích sản xuất tiểu cầu

Các chất ức chế: IL-4, yếu tố tăng chuyển dạng β1, β2, β3, INF, TGF,TG…

1.1.2.2 Chức năng tiểu cầu

Tiểu cầu tham gia vào nhiều hiện tượng dẫn đến hình thành nút tiểu cầu vàcuối cùng tạo ra cục máu đông fibrin ổn định tại vị trí tổn thương mạch máu

- Chức năng bám dính của tiểu cầu giúp tham gia vào quá trình cầm máu:

Bình thường tiểu cầu không dính vào thành mạch còn nguyên vẹn (có lẽ

do Prostaglandin được tế bào nội mô tiết ra gây ức chế chức năng dính củatiểu cầu) Khi thành mạch bị tổn thương lập tức tiểu cầu được hạt hóa và dínhvào nơi bị tổn thương

Các thành phần tham gia vào hiện tượng dính bao gồm:

+ Collagen: là chất quan trọng để tiểu cầu bám dính, Collagen cũng kích thíchngưng tập tiểu cầu Collagen tồn tại ở vùng gian bào mạch máu và màng nền

+GP Ib: Giúp cho hoạt động của chức năng dính

+vWF: Là một protein multime phức gắn với tiểu cầu qua GP Ib và vớilớp dưới nội mô Trên thực nghiệm, tiểu cầu không dính khi không có vWF.Thời gian chảy máu kéo dài ở bệnh nhân thiếu vWF cũng cho thấy có mốiliên hệ giữa yếu tố này với chức năng tiểu cầu

+Các yếu tố khác bao gồm: fibronectin, thrombospondin, Ca++ cũng cóvai trò trong hiện tượng dính của tiểu cầu

- Chức năng ngưng tập tiểu cầu giúp tham gia vào cơ chế đông máu:

Bản chất của hiện tượng này là tiểu cầu tập trung thành “nút” nhờ sự kếtdính Hiện tượng dính đã hoạt hóa tiểu cầu tạo điều kiện cho hiện tượngngưng tập (aggregation) xảy ra, ngoài ra để khởi động quá trình cầm máu thì

đã có một quá trình hoạt hóa ngay tại màng tế bào tiểu cầu để chuyển yếu tố

XI thành XIa

- Hoặc sau khi có hiện tượng thay đổi hình dạng thì tiểu cầu phóng thíck

ra yếu tố III tiểu cầu-đó là yếu tố có vai trò rất quan trọng trong việc tạo phứchợp IXa, VIIIa và Ca trong thác đông máu [21]

- Chức năng chế tiết của tiểu cầu

Sau kíck thíck ban đầu, tiểu cầu phóng thíck ra các thành phần chứatrong hạt qua các kênh mở

Với sự có mặt của Collagen hoặc Thrombin hoạt hóa sẽ dẫn đến tăng chếtiết của các hạt tiểu cầu bao gồm ADP, serotonin, fibrinogen, men lysosome,β-thromboglobulin, heparin, collagen và thrombin hoạt hóa quá trình tổng hợpProstaglandin tiểu cầu Các chất trên không chỉ làm tăng hoạt hóa tiếp theocủa tiểu cầu mà còn có tác dụng làm tăng tính thấm, hoạt hóa proten C, tạoThromboxan A2 và Prostaglandin Từ đây một chuỗi phản ứng, bao gồm tăngtính thấm thành mạch, giảm Ca ++, ức chế ngưng tập tiểu cầu sẽ xảy ra

1.1.2.3 Sự hình thành tiểu cầu ở thời kỳ phôi thai [22],[23]

Qúa trình tạo huyết ở phôi thai có thể chia làm ba giai đoạn:

-Giai đoạn trung mô (thời kỳ tiền gan):

Từ tháng thứ nhất đến tháng thứ ba của phôi

Giai đoạn này máu chỉ chứa đại hồng cầu, không có bạch cầu và tiểucầu-gọi là máu nguyên thủy và sớm được thay thế bằng máu vĩnh viễn (tức làmáu thấy ở người trưởng thành)

Các đại hồng cầu được biệt hóa từ các nguyên đại hồng cầu, là những tếbào máu được tạo ra bởi các tế bào trung mô ở vùng trung tâm của tiểu đảo ởthành túi noãn hoàn gọi là các tế bào máu nguyên thủy, xuất hiện vào khoảnggiữa tuần thứ ba của phôi

-Giai đoạn gan lách:

Từ tháng thứ hai đến tháng thứ chín của phôi mạnh nhất vào tháng thứ ba

Ở gian đoạn này, trong gan có những tiểu đảo tạo huyết chứa những tếbào máu nguyên thủy từ thành túi noãn hoàn di cư tới Những tế bào này sinhsản, biệt hóa và tiến triển để sinh ra các huyết cầu Trong hai tháng cuối củathai kỳ chức năng tạo huyết của gan giảm mạnh và khi trẻ ra đời trong gan chỉcòn vài tiểu đảo tạo huyết nhỏ.

-Giai đoạn tủy xương:

Sự tạo huyết bởi tủy xương bắt đầu xảy ra ở xương đòn vào tháng thứ haihoặc tháng thứ ba của thai kỳ Tủy tạo huyết ở các xương khác bắt đầu xảy ravào tháng thứ tư, sau đó các ống tủy hay các hốc tủy tạo huyết được thay thếkhông hoàn toàn bằng tủy tạo mỡ Trong các hốc tủy, tủy tạo huyết và tủy mỡlẫn lộn ở ống tủy của thân xương dài, về sau chỉ còn tủy mỡ Ở người trưởngthành, tủy tạo huyết chỉ thấy ở người trưởng thành, tủy tạo huyết chỉ thấy ởxương ức, xương sườn, các đốt sống, trong các xương dẹt như xương vòm sọ vàmột số đầu xương dài như xương đùi và xương cánh tay

Trong mỗi giai đoạn tạo máu đều có những cao điểm, sau đó giảm dần.Sau cao điểm của giai đoạn này thường khởi đầu của giai đoạn sau Vì vậybiểu đồ của các giai đoạn tạo huyết thường có sự giao nhau

1.1.2.4 Sự hình thành và phá hủy tiểu cầu ở người trưởng thành [9],[10].

- Tại tủy xương tế bào gốc vạn năng sinh ra các tế bào đa năng dòng tủy

Từ các tế bào gốc đa năng dòng tủy (CFU-GEMM) sinh ra các tế bào mẹ dòngmẫu tiểu cầu (CFU-Meg) Từ đó tạo ra tế bào đầu dòng mẫu tiểu cầu là nguyênmẫu tiểu cầu Tiếp theo là mẫu tiểu cầu ưa base rồi đến mẫu tiểu cầu có hạtchưa sinh tiểu cầu và cuối cùng là mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu.Trung bình một mẫu tiểu cầu sẽ phóng thíck khoảng 3000 - 4000 tiểu cầu

Sơ đồ 1.1 Phát triển và trưởng thành của tiểu cầu

- Toàn bộ quá trình này ở người bình thường diễn ra trong tủy xương

- Thời gian xuất hiện một nguyên mẫu tiểu cầu đến khi phóng thíck ratiểu cầu trung bình khoảng 10 ngày Bình thường 1/3 còn lại tích tụ ở lách, chỉ

có khoảng 2/3 số lượng tiểu cầu lưu hành ở máu ngoại vi tương đương 150

-400 G/l

1.1.2.5 Cơ chế đông cầm máu [9],[10].

Quá trình đông máu: Là sự tác động qua lại lẫn nhau giữa ba thành

phần cơ bản: thành mạch, tế bào máu và các protein huyết tương dưới hìnhthức các phản ứng men Các phản ứng men hoạt động và bị điều hòa bởi cácyếu tố tác động ngược chiều gọi là các chất ức chế sinh lý khiến cho sự hoạtđộng đông máu chỉ khu trú ở nơi tổ thương

Những yếu tố tham gia quá trình đông máu bao gồm: nội mạc ở dưới nộimạc huyết quản, tiểu cầu và các yếu tố đông máu huyết tương, yếu tố tổ chức

và các ion calci Quá trình đông máu có ba giai đoạn: cầm máu ban đầu, đôngmáu huyết tương và tiêu sợi huyết Trong đó, vai trò của tiểu cầu được thểhiện ở gian đoạn cầm máu ban đầu

Khi thành mạch bị tổn thương, lớp dưới nội mạc bị bộc lộ Tiểu cầu dính vàolớp dưới nội mạc với sự có mặt của yếu tố Von Willebrand và yếu tố tiểu cầu GPIb

Nguyên mẫu tiểu cầu

Hình thành bọc nhỏ (hạt) trong bào tương

Mẫu tiểu cầu có

chưa sinh tiểu cầu

Mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu Tiểu cầu

Tiểu cầu dính vào tổ chức dưới nội mạc, chúng giải phóng ra các sản phẩmADP, serotonin, epinephrine và các dẫn xuất của prostaglandin, đặc biệt làthromboxan A2 Một số sản phẩm này thúc đẩy quá trình ngưng tập tiểu cầu.Các tiểu cầu dính vào như hình thành nút tiểu cầu, bắt đầu từ sự kết dínhtiểu cầu vào lớp dưới nội mạc Nút tiểu cầu nhanh chóng lớn lên về mặt thểtích và sau một vài phút hoàn thành nút chỗ mạch máu bị tổn thương.

Đây là quá trình phức tạp với phản ứng co mạch, kết dính tiểu cầu, phảnứng giải phóng, ngưng tập tiểu cầu và làm hoạt hóa quá trình đông máu [21]

Giai đoạn cầm máu ban đầu và vai trò của tiểu cầu:

Sơ đồ 1.1: Vai trò của tiểu cầu trong quá trình đông máu

Thành mạch bị tổn thương

Tiểu cầuDính vào Collagen (lớp dưới nội mạc)

Phóng thíck các yếu tố tiểu cầu(ADP, thromboxan A2…)

Kết dính tiểu cầu có hồi phục Yếu tố tiểu cầu

Kết dính tiểu cầu không hồi phụcThrombin huyết tươngĐinh cầm máu Hayem (nút trắng tiểu cầu)

- Kháng thể kháng tiểu cầu.

Giảm tiểu cầu có nhiều nguyên nhân: do giảm sản xuất, do tăng phá hủy

ở máu ngoại vi Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch đặc trưng bởi giảmtiểu cầu ở máu ngoại vi trong khi chức năng tủy xương bình thường hoặc tăngsinh nhẹ, nhất là dòng mẫu tiểu cầu mà không có bằng chứng của bệnh nàokhác Nghiên cứu động học của tiểu cầu bằng cách dùng tiểu cầu của chínhbệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn được đánh dấu phóng xạ đã chứngminh được đời sống của tiểu cầu trong nội mạch bị rút ngắn lại Cơ chế cơbản gây giảm tiểu cầu là do sự phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi

Trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tổng lượng IgG tiểu cầu(chủ yếu trong hạt α) tăng, tiểu cầu chứa IgG, IgA, IgM và albumin nhiều hơntiểu cầu bình thường Sự tăng nồng độ các protein này phản ánh sự kích thíchsinh tiểu cầu tăng, tăng thể tích tiểu cầu và nồng độ của chúng trong huyếttương Tiểu cầu lớn và IgG của tiểu cầu tăng cao trong giai đoạn giảm tiểucầu và về bình thường khi số lượng tiểu cầu tăng và tăng lại khi tái diễn giảmtiểu cầu Vì vậy, người ta đưa ra giả thuyết IgG của tiểu cầu phản ánh sinhtiểu cầu to, trẻ và có hạt α lớn trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch,tương tự như sự tăng sinh hồng cầu lưới trong bệnh thiếu máu tan máu Tổnglượng IgG tiểu cầu không chỉ tăng trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễndịch mà còn tăng trong bệnh giảm tiểu cầu ngoại vi không do miễn dịch,nhưng không tăng trong bệnh giảm tiểu cầu ngoại vi do giảm sinh tủy, ngoạitrừ trường hợp giảm sinh tủy là hậu quả của các bệnh như: đa u tủy xương,bệnh gan, nhiễm trùng mạn tính Tăng tổng lượng IgG tiểu cầu chỉ phản ánh

sự tăng IgG huyết tương do rối loạn sinh IgG [13]

IgG bề mặt tiểu cầu được phát hiện bằng phương pháp đánh dấu I^125kháng thể đơn dòng gắn với vùng Fc của tất cả các dưới lớp IgG IgG bề mặtcủa tiểu cầu tăng cao trong xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, tăng cao hơn

trong xuất huyết giảm tiểu cầu cấp tính không điều trị so với mãn tính Tuynhiên người ta cũng không biết được nguyên nhân tại sao IgG bề mặt tiểu cầucũng tăng ở một số người bệnh giảm tiểu cầu không do miễn dịch [24].

Nguyên nhân tạo nên kháng thể kháng tiểu cầu con nhiều bàn cãi nhưng

sự phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi chủ yếu xảy ra do kháng thể kháng bề mặttiểu cầu và sự phá hủy đó xảy ra chủ yếu ở lách thông qua receptor Fcγ, đồngthời lách cũng chính là nơi sinh ra kháng thể kháng tiểu cầu là GP IIb /IIIa,

GP Ib/IX mà nhiều nghiên cứu đã chứng minh Do đó cắt lách không chỉ loại

bỏ được nguồn sản xuất chính kháng thể kháng tiểu cầu mà còn quan trọngđối với việc lui bệnh kéo dài do loại bỏ được vị trí chính phá hủy tiểu cầu

1.1.3 Sự thay đổi sinh lý-huyết học của người phụ nữ có thai

1.1.3.1 Thể tích máu [4],[25],[26]

Trong khi có thai cơ thể người phụ nữ có những thay đổi lớn về giải phẫu,sinh lý và sinh hóa

Khi có thai, khối lượng máu tăng 40% - 50% so với lúc không có thai

Bình thường người phụ nữ ngoài thời kỳ thai nghén có khoảng 4 lít máuthì khi có thai có thể tăng lên tới 6 lít Khối lượng máu bắt đầu tăng trong 3tháng đầu, tăng nhanh lên trong ba tháng giữa và cao nhất vào tháng thứ 7 củathai kỳ Sau đó khối lượng máu hằng định ở trong tuần lễ cuối của thai kỳ.Sau đẻ, khối lượng máu giảm nhanh và trở lại bình thường

1.1.3.2 Tế bào máu [2],[25],[4],[26].

Có sự tăng sản nhẹ dòng hồng cầu trong tủy xương và hồng cầu lướitrong máu của thai phụ Do khối lượng huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầunên số lượng hồng cầu và hemoglobin trong máu giảm nhẹ Tỷ lệ huyết sắc

tố giảm, hematocrite cũng giảm (từ 39,5% khi chưa có thai giảm xuống

35,8% khi có thai được 40 tuần) Độ nhớt của máu cũng giảm, máu có xuhướng loãng gây thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm thấu.

Khi thai đủ tháng nồng độ hemoglobin trung bình là 12,5g/dl Nồng độhemoglobin thấp hơn 11g/dl là bất thường, có thể là thiếu máu do thiếu sắt

Số lượng bạch cầu thay đổi nhiều trong khi có thai từ 5-12 G/l Trong khichuyển dạ và sau đẻ ở những ngay đầu thời kỳ hậu sản, số lượng bạch cầu có thểlên tới 25 G/l hoặc hơn nữa, trung bình từ 14-16 G/l Người ta chưa rõ nguyênnhân của sự tăng số lượng bạch cầu này Công thức bạch cầu bình thường

Số lượng tiểu cầu thay đổi không đáng kể trong thai kỳ, thể tích và sựphân bố tiểu cầu tăng Số lượng tiểu cầu dưới 150 G/l có thể gặp với tỷ lệ từ6-15% các trường hợp mang thai Giảm tiểu cầu trong thời kỳ thai nghén hầuhết xảy ra vào quý ba của thai kỳ Những nguyên nhân chính có thể gây giảmtiểu cầu là giảm tiểu cầu do thai nghén (75%), giảm tiểu cầu do tiền sản giật,tan máu, hội chứng HELL và xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch [18],[27],[28]

Về hệ thống đông máu, trong suốt thời kỳ thai nghén sản phụ có xuhướng tăng đông nhằm làm giảm nguy cơ chảy máu trong thai kỳ cũng nhưtrong quá trình chuyển dạ Fibrinogen bình thường là 2-4 g/l, khi có thai tăngkhoảng 50% (3-6 g/l) Nồng độ fibrinogen tăng lên góp phần làm cho tốc độmáu lắng cũng tăng theo

Các yếu tố đông máu như yếu tố VIII, yếu tố IX, yếu tố X đều tăng lênkhi có thai Yếu tố II (prothombin) thường chỉ tăng nhẹ còn yếu tố XI và yếu

tố XII tăng nhẹ

Miễn dịch dịch thể và trung gian tế bào đều giảm, chức năng hóa hướngđộng và gắn kết của bạch cầu đa nhân giảm từ ba tháng giữa đến hết thai kỳ

1.2 Chẩn đoán và xử trí XHGTC ở phụ nữ có thai

1.2.1 Đặc điểm XHGTC ở phụ nữ có thai

Tiểu cầu có vai trò rất quan trọng trong quá trình cầm máu và chốngchảy máu

Giảm tiểu cầu thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nên thường gặp

ở phụ nữ có thai và là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra giảm tiểu cầu trongthai kỳ

Với phụ nữ trong thời kỳ thai nghén bệnh có thể xảy ra tại bất kỳ thờiđiểm nào trong thai kỳ, việc giảm số lượng hoặc chức năng tiểu cầu làm tăngnguy cơ chảy máu, đặc biệt là lúc chuyển dạ

Chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai cũng giống như vớicác bệnh nhân khác khi đã loại trừ các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu khác.XHGTC có thể gây giảm tiểu cầu từ mức độ vừa đến mức độ nặng trong batháng đầu của thai kỳ Tuy nhiên ở phụ nữ mang thai, đôi khi khó phân biệtđược XHGTC với giảm tiểu cầu do thai nghén, giảm tiểu cầu do thai nghén lànguyên nhân phổ biến nhất gây giảm tiểu cầu trong khi mang thai, nó xảy ra ở5% phụ nữ có thai và chiếm tới 75% trường hợp giảm tiểu cầu thai kỳ

Giảm tiểu cầu do thai nghén có các đặc điểm sau:

1 Tiểu cầu thường giảm nhẹ

2 Thường xảy ra ở ba tháng cuối của thai kỳ

3 Tiểu cầu sẽ trở về bình thường sau đẻ

4 Thường không gây xuất huyết

5 Không gây giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh

Ở những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giảm nhẹ và không có xuấthuyết giảm tiểu cầu trước khi mang thai thì khó có thể phân biệt được giữa

XHGTC do thai nghén với XHGTC miễn dịch Điều này thực sự không quantrọng đối với người mẹ vì giảm tiểu cầu mức độ nhẹ không đe dọa tính mạng

bà mẹ và không ảnh hưởng tới cuộc đẻ Nhưng việc phân biệt này có ý nghĩavới thai nhi vì XHGTC có thể gây giảm tiểu cầu ở thai nhi, còn giảm tiểu cầu

do thai nghén thì không ảnh hưởng tới số lượng tiểu cầu của thai nhi [29],[30],[31],[32]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của XHGTC do thai nghén

Cơ chế bệnh sinh của xuất huyết giảm tiểu cầu do thai nghén là chưa rõràng, có thể do tăng thể tích tuần hoàn trong thai kỳ [28],[33],[34]

Cơ chế bệnh sinh của giảm tiểu cầu tự miễn là do cơ chế miễn dịch [9],[10] Người ta chứng minh được rằng, ở người giảm tiểu cầu tự miễn đời sốngtiểu cầu ở nội mạch bị rút ngắn lại và cơ chế cơ bản gây giảm tiểu cầu là do

sự phá hủy tiểu cầu ở ngoại vi Cho tới nay, người ta vẫn chưa biết yếu tốkhởi đầu gây sản xuất kháng thể kháng tiểu cầu nhưng đã biết kháng thểkháng tiểu cầu do lympho B tự sinh ra phản ứng đặc hiệu với cácGlycoprotein màng tiểu cầu và sẽ bị đại thực bào hoặc các tế bào đuôi gai ở

mô chủ yếu là ở lách và gan phá hủy thông qua receptor Fcγ Sự hoat độngcủa các Cytokine như Interleukin-2 sẽ tăng sinh tế bào lympho TCD4 (dòng 1

và dòng 2) Các tế bào lympho TCD4 này kích thích tế bào lympho B tăngsản xuất kháng thể kháng Glycoprotein tiểu cầu [29]

Một số nguyên nhân gây giảm tiểu cầu trong thời kỳ thai nghén có thể kểnhư sau:

1.2.2.1 Giảm tiểu cầu bệnh lý do các yếu tố miễn dịch:

Giảm tiểu cầu tự miễn (ITP)

Bệnh thường gặp ở độ tuổi sinh đẻ nên cũng có thể thấy ở phụ nữ mangthai Thai nhi hoặc trẻ sơ sinh của các bà mẹ này cũng có khả năng giảm tiểu

cầu vì kháng thể chống tiểu cầu có thể được truyền qua cơ thể trẻ qua rau thai[35],[36],[37].

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống và hội chứng antiphospholip

Hiện tượng giả tiểu cầu có thể gặp trong khoảng 2% bệnh nhân, đặc biệthội chứng antiphospholipid còn có khả năng gây đông máu tắc mạch máu dẫnđến hoại tử Việc điều trị giảm tiểu cầu trong các trường hợp này về cơ bảncũng giống như trường hợp ITP ở thai phụ [35]

1.2.2.2 Giảm tiểu cầu bệnh lý do các yếu tố vi mạch

Hội chứng tan máu

Hội chứng tan máu: với các triệu chứng thường thấy như đau vùngthượng vị, mệt mỏi trầm trọng, buồn nôn, ói mửa, nhức đầu, sốt, tăng huyết

áp, phù nề và to gan Xét nghiệm máu thấy giảm tiểu cầu, tăng bilirubin và

tăng AST Các tổn thương ở thành mạch dẫn đến hiện tượng kết tủa của tiểu

cầu và ứ đọng của fibrin đã dẫn đến hiện tượng tiêu thụ và phá hủy các tế bào

Hội chứng nhiễm độc thai nghén

Thường được chia làm hai giai đoạn tiền sản giật và sản giật, với triệuchứng điển hình là phù, protein niệu và tăng huyết áp Hiện tượng giảm tiểucầu có thể xảy ra ở khoảng 15% - 20% sản phụ bị nhiễm độc thai nghén

Hội chứng TTP

Các triệu chứng bao gồm, tan máu, giảm tiểu cầu, tổn thương thận, rốiloạn về thần kinh [38],[39]

Hội chứng tan máu tăng ure huyết (HUS)

Với các triệu chứng điển hình: rối loạn tuần hoàn ngoại vi do huyết khối,giảm tiểu cầu và suy thận cấp [13]

1.2.2.3 Các nguyên khác:

Ngoài hai nhóm bệnh lý kể trên, một số rối loạn thời kỳ thai nghén nhưtắc mạch ối, rau bong non, vỡ tử cung…có thể dẫn đến hiện tượng vón cụcmáu rải rác và là những nguyên nhân gây giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai Vớicác trường hợp này, ngoài các phương pháp điều trị sản khoa thích hợp, việctruyền tiểu cầu có thể cần thiếu nếu các nguy cơ chảy máu xuất hiện

Việc hiểu biết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của giảm tiểu cầu ởphụ nữ có thai, cả trường hợp sinh lý cũng như bệnh lý đóng vai trò quantrọng trong việc chẩn đoán và điều trị, giúp hạn chế những tai biến cho sảnphụ cũng như thai nhi [40]

1.2.3 Chẩn đoán

1.2.3.1 Hoàn cảnh phát hiện

Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở trẻ em vàngười trẻ tuổi

Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ

Dấu hiệu gợi ý là hội chứng chảy máu, hay gặp nhất là ở da và niêm mạc

Bệnh có thể được phát hiện tình cờ: thông qua khám bệnh định kỳ,làm xét nghiệm tổng phân tích ngoại vi thấy số lượng tiểu cầu giảm

1.2.3.2 Triệu chứng lâm sàng [9],[10],[29].

* Hội chứng xuất huyết:

Xuất huyết dưới da đa hình thái (dạng chấm, nốt, mảng hoặc kết hợp),nhiều lứa tuổi (xuất huyết cũ chưa hết lại có những xuất huyết mới)

Xuất huyết niêm mạc và các tạng: chảy máu chân răng, chảy máucam, chảy máu dạ dày

Hội chứng thiếu máu: phụ thuộc mức độ chảy máu

Gan lách hạch không to

Tiên lượng của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch phụ vào mức độxuất huyết, và tình trạng xuất huyết

1.2.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng [9],[10],[29].

* Máu ngoại vi:

Số lượng tiểu cầu giảm nhiều mức độ

Số lượng hồng cầu bình thường hoặc giảm tùy mức độ chảy máu

Số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ (do kích thích tủy khimất máu nặng)

* Tủy đồ:

Trong giai đoạn đầu của bệnh thường thấy tình trạng tăng sinh dòngmẫu tiểu cầu phản ứng Nếu ở giai đoạn muộn có thể có giảm tiểu cầu trongtủy xương

Dòng hồng cầu, bạch cầu phát triển bình thường (hoặc có thể có phảnứng tăng sinh khi có mất máu nặng)

Không có hiện tượng xâm lấn tủy xương

*Xét nghiệm đông máu:

Các xét nghiệm liên quan đến tiểu cầu bị rối loạn, cụ thể là thời gianmáu chảy kéo dài, cục máu không co hoặc co không hoàn toàn

Các xét nghiệm huyết tương thường không có biểu hiện bất thường,

cụ thể là: thời gian APTT bình thường, tỷ lệ prothombin bình thường, nồng

độ fibrinogen bình thường

*Xét nghiệm miễn dịch:

Tăng immuglobulin (thường là IgG hay gặp nhất là IgG1 và IgG2)

Dựa vào các tiêu chuẩn

*Lâm sàng: hội chứng xuất huyết

Xuất huyết dưới da đa hình thái: chấm nốt mảng hoặc kết hợp, nhiềulứa tuổi

Xuất huyết niêm mạc và các tạng: chảy máu chân răng, chảy máucam, chảy máu dạ dày, rong kinh, rong huyết

Hội chứng thiếu máu: phụ thuộc mức độ chảy máu

1.2.3.5 Chẩn đoán phân biệt

a Giảm tiểu cầu giả

Do hiện tượng kết vón tiểu cầu trong EDTA trên invitro Trường hợpnày cần kiểm tra số lượng tiểu cầu trên ống chống đông bằng citrate

Có thể do đông dây trong ống máu xét nghiệm

b Giảm tiểu cầu do các căn nguyên tại tủy xương

Đa u tủy xương

Suy tủy

Lơ-xê-mi

K di căn tủy xương

Hội chứng rối loạn sinh tủy

c Giảm tiểu cầu ngoại vi do căn nguyên khác

Do dùng thuốc

Do nhiễmvirut: HIV, HBV, HCV, Dengue, sởi, thủy đậu…

Giảm tiểu cầu trong bệnh hệ thống

Giảm tiểu cầu do cường lách

Giảm tiểu cầu sau truyền máu

Tóm lại, chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu là một chẩn đoán loại trừ

1.2.3.6 Tiến triển

Tỷ lệ tử vong: 5% do giảm tiểu cầu nặng

Bệnh tiến triển cấp tính: thường gặp ở trẻ em, khỏi 80% trường hợptrong 2 tháng

Bệnh tiến triển mạn tính: thường gặp ở người lớn diễn biến trên 6 tháng

và dễ tái phát

1.2.4 Điều trị [29]

1.2.4.1 Nguyên tắc điều trị XHGTC miễn dịch [9],[10],[16].

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cần được điều trị tích cực khi sốlượng tiểu cầu <50 G/l (tức là có nguy cơ gây tình trạng xuất huyết) Do xuất

huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là bệnh tự miễn nên nguyên tắc chung là ứcchế miễn dịch.

1.2.4.2 Điều trị đặc hiệu

a Glucocorticoid

Nếu không có dấu hiệu chảy máu đe dọa tính mạng thì dùng corticoidđược xem như là giải pháp phổ biến và hiệu quả nhất trong điều trị ức chếmiễn dịch cho bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu

Corticoid được sử dụng với mục đích nâng nhanh số lượng tiểu cầu lênmức an toàn (>30 G/l)

Bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết hoặc có số lượng tiểu cầu < 50 G/l,

có nguy cơ xuất huyết

+ Liều lượng:

Thường bắt đầu sử dụng với liều Prednisolon 4 mg/kg/ngày trong

2-4 tuần Nếu có đáp ứng thì giảm liều dần dần và duy trì có thể dùngMethylprednisolon 3-5 mg/kg/ngày, giảm dần liều và dừng hẳn trong 6 tuần

Trường hợp nặng, nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng có thể dùngcorticoid liều cao: Methylpednisolon 1-2 g/ngày, trong 2 ngày [30]

Khi sử dụng corticoid cần chú ý các tác dụng phụ của thuốc: tănghuyết áp, tiểu đường loãng xương, mất ngủ, thay đổi tính cách, loét dạ dày,hiếu động thái quá ở trẻ nhỏ

b Cắt lách

+ Tiêu chuẩn cắt lách:

Điều trị 6 tháng corticoid thất bại (số lượng tiểu cầu <50 G/l)

Tình trạng sinh mẫu tiểu cầu trong tủy còn tốt

Tuổi bệnh nhân dưới 45 tuổi

+Nguy cơ sau cắt lách [16],[24].

Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết do Streptoccus,Heamophilus inluenzae

Để giảm bớt nguy cơ nhiễm khuẩn sau cắt lách, nên tiêm phòng phếcầu, heamophilus inluenzae tốt nhất lúc hai tuần trước khi cắt lách

c Truyền immunoglobulin miễm dịch

+ Cơ chế

Phong tỏa receptor Fc của đại thực bào

Giảm sinh tự kháng thể

Bảo vệ tiểu cầu và/hoặc mẫu tiểu cầu với kháng thể kháng tiểu cầu

Thanh thải nhiễm virut kéo dài do truyền kháng thể đặc hiệu

d Điều trị bằng truyền Rh immunoglobulin

Phương pháp điều trị này có hiệu quả tương đương với corticoid hoặctruyền immuglobulin để tăng số lượng tiểu cầu trong xuất huyết giảm tiểu cầuchưa rõ nguyên nhân cấp tính hơn, ít tác dụng phụ hơn, dễ dàng hơn để quản

lý và ít tốn kém hơn so với phương pháp điều trị truyền immunoglobulin Tuynhiên phương pháp này không hiệu quả đối với những người có Rh (-) hoặc

đã cắt lách và đòi hỏi nồng độ hemoglobin của bệnh nhân ít nhất là 0,8 g/dl

f Điều trị hỗ trợ: dự phòng biến chứng chảy máu [29]

Truyền khối tiểu cầu là phương pháp điều trị hỗ trợ

Được chỉ định trong trường hợp chảy máu nghiêm trọng hoặc số lượngtiểu cầu giảm quá thấp (dưới 20 G/l hoặc đề phòng chảy máu trong khi đẻ khi

số lượng tiểu cầu dưới 30 G/l)

Trao đổi huyết tương: Mục đích là làm giảm nhanh chóng kháng thểkháng tiểu cầu trong máu người bệnh

1.2.4.3 Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai

Việc điều trị và theo dõi xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai là một

nhiệm vụ hết sức phức tạp do:

Có thể gây ảnh hưởng tới cả mẹ và con

Nguy cơ gây chảy máu đặc biệt là khi chuyển dạ

Khó phân biệt với giảm tiểu cầu thai kỳ

Cần có sự phối hợp chặt chẽ với các chuyên khoa: huyết học, sản khoa,nhi khoa

* Chỉ định điều trị

- Chỉ định điều trị của xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai dựa trên

Số lượng tiểu cầu

Dấu hiệu chảy máu

Yêu cầu về can thiệp sản khoa

- Khi số lượng tiểu cầu giảm nhẹ (> 80 G/l): theo dõi số lượng tiểu cầu2-4 tuần/lần

- Số lượng tiểu cầu < 80 G/l sau tuần thứ 34 theo dõi hàng tuần

- Số lượng tiểu cầu >30 G/l và không có triệu chứng chảy máu trên lâmsàng, theo dõi chưa cần điều trị gì, có thể dùng prednisolon 10 mg/ngày trước

10 ngày dự kiến sinh Theo dõi sát tình trạng lâm sàng và xét nghiệm của sảnphụ vì mặc dù tương đối an toàn trong thời kỳ mang thai, prednisolon có thểlàm tăng cân, gây tăng đường huyết, làm nặng thêm tình trạng tăng huyết áp

do vậy có thể gây lên những bất lợi cho thai kỳ

- Chỉ định điều trị khi SLTC < 30 G/l và hoặc có các triệu chứng xuất huyếtHoặc cần can thiệp thủ thuật yêu cầu phải có số lượng tiểu cầu cao hơn

*Các Phương pháp điều trị

a Corticoid

b Corticoid + khối tiểu cầu

c Corticoid + khối tiểu cầu + immunoglobulin

d. Tryền khối tiểu cầu

Có khoảng 60-70% bệnh nhân đáp ứng với thuốc

Không có bằng chứng thuốc có lợi trên số lượng tiểu cầu của thai nhi

b Immunoglobulin

Chỉ định:

Điều trị ban đầu khi ở ba tháng cuối của thai kỳ, TC <10 G/l

Điều trị ban đầu khi TC 10-30 G/l và có xuất huyết

Sau điều trị corticoid thất bại, TC <10 G/l

Sau điều trị corticoid thất bại và có xuất huyết

Sau điều trị corticoid thất bại ở ba tháng cuối thai kỳ, TC 10-30 G/l vàkhông có triệu chứng

Đặc điểm:

Là sự lựa chọn tốt hơn khi phải điều trị corticoid kéo dài

Ít tác dụng phụ: mày đay, đau đầu, buồn nôn, hiếm gặp viêm màng nãophản ứng…

Chưa có so sánh hiệu quả điều trị của corticoid và immunoglobulin

Nhược điểm: thuốc rất đắt tiền do vậy chỉ có một bộ phận nhỏ chấpnhận được với phương pháp điều trị này

Liều dùng:

Liều khởi đầu là: 0,4 g/kg/ngày trong 5 ngày

Hoặc 1g/kg/ngày trong 2 ngày

Hiệu quả điều trị

Làm tăng tiểu cầu nhanh sau 24-48 giờ

Tỉ lệ đáp ứng khoảng 75-80%

Giữ tiểu cầu tăng tạm thời trong 3 - 4 tuần

c Điều trị hỗ trợ

Truyền khối tiểu cầu

Trao đổi huyết tương

1.3 Các công trình nghiên cứu về XHGTC trong và ngoài nước

Theo tác giả Trần Thị Minh Hương nghiên cứu về mô hình bệnh máu tạiViện Huyết học-truyền máu bệnh viện bạch mai trong 3 năm (1997-1999),bệnh XHGTC chiếm 18%, đứng hàng thứ hai trong các bệnh về máu và cơquan tạo máu, tuổi thường gặp từ 16-20, tỷ lệ nữ/nam là 5/1 Tỷ lệ tử vong doXHGTC chiếm 8,3% trong số tử vong do các bệnh về máu và cơ quan tạomáu [41].

Nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Hương Thu trên đối tượng bệnh nhânXHGTC là phụ nữ mang thai cho thấy: có 72,72% số bệnh nhân được chẩnđoán là XHGTC trong khi mang thai, chỉ có 27,28% được chẩn đoán làXHGTC trước khi có thai, có 33,33% bệnh nhân được đình chỉ thai nghén nạohút thai, 66,67% bệnh nhân có dấu hiệu chuyển dạ đẻ, 100% bệnh nhân khivào viện có triệu chứng xuất huyết và sau khi kết thúc thai nghén, 33,33%bệnh nhân có số lượng tiểu cầu về bình thường, không có bệnh nhân nào cóxuất huyết trên lâm sàng [1]

Tác giả Kiều Thị Thanh nghiên cứu trên 91 bệnh nhân XHGTC là phụ

nữ có thai đang điều trị tại khoa phụ sản bệnh viện Bạch Mai và viện huyếthọc truyền máu trung ương cho kết quả như sau: tuổi thường gặp của bệnhnhân là từ 25-29 (chiếm 45,1%) đa số bệnh nhân được chẩn đoán bệnh trướckhi có thai (chiếm 72,5%) tuổi thai khi vào viện thường gặp là từ 22 tuần trởlên, có 60/91 trường hợp được theo dõi cho đến lúc sinh Đa số bệnh nhânđược điều trị bằng corticoid kết hợp với truyền tiểu cầu, hầu hết bệnh nhânđược điều trị đều có số lượng tiểu cầu tăng sau 3-7 ngày Tai biến chảy máutrong chuyển dạ là ít gặp và không có sự khác biệt giữa nhóm đẻ đường âmđạo và mổ lấy thai [3]

Nghiên cứu của Michal.P và cộng sự nghiên cứu trên 199 thai phụ giảmtiểu cầu trong thời gian từ tháng 1 năm 2003 đến tháng 4 năm 2004 cho thấy

tỷ lệ giảm tiểu cầu do thai nghén chiếm tới 59,7%, giảm tiểu cầu do tự miễn

chiếm 11,05% Tỷ lệ sinh non tăng nên một cách đáng kể ở nhóm tiểu cầu từvừa đến nặng, tỷ lệ tử vong chu sinh cũng tăng chu sinh cũng tăng lên [27] Theo Young –Woon Won và cộng sự nghiên cứu tại Trung tâm y tế đạihọc Hanyang, Hàn Quốc từ tháng 1-1995 đến tháng 12-2003 có 30 bệnh nhânvới 31 lượt thai phụ bị XHGTC, trong đó có 15 bệnh nhân bị XHGTC trướckhi mang thai và 16 bệnh nhân được chẩn đoán khi mang thai Số lượng tiểucầu trung bình tính tại các thời điểm trước khi mang thai, mang thai và khi kếtthúc thai nghén là 70,04 G/l, 83,96 G/l, 62,68 G/l Tại thời điểm kết thúc thainghén, có 15 bệnh nhân được truyền tiểu cầu, có 7 bệnh nhân được điều trịbằng corticoid (22,6%), 5 bệnh nhân (16,1%) được truyền imoglubulin, 15bệnh nhân (51,7%) được mổ lấy thai và 14 bênh nhân (48,3%) đẻ đường âmđạo Ít có trường hợp chảy máu trong quá trình kết thúc thai nghén Không cótrường hợp trẻ sơ sinh nào có dấu hiệu xuất huyết Young – Woon kết luậnrằng xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ mang thai có theo dõi một cách antoàn với nguy cơ xuất huyết thấp cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh [42].

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán là xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõnguyên nhân đang mang thai và kết thúc thai nghén tại BVPSTW từ tháng 1năm 2013 đến tháng 8 năm 2016

 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Số lượng tiểu cầu < 150 G/l

 Không mắc các bệnh gây giảm tiểu cầu khác

 Sản phụ chỉ có mang 1 thai ở lần mang thai này

 Kết thúc thai nghén tại BVPSTW

 Hồ sơ bệnh án ghi rõ ràng, đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ

 Các trường hợp giảm tiểu cầu do các bệnh lý khác: suy tủy, bệnh lý áctính, bệnh hệ thống do virus, do thuốc…

 Các sản phụ đa thai

 Không kết thúc thai nghén tại BVPSTW

 Hồ sơ bệnh án không rõ ràng, thiếu thông tin cần nghiên cứu

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa sản bệnh lý (khoa sản I), phòng lưu trữ hồ sơ BVPSTW

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1 năm 2013 đến hết tháng 8 năm 2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả kết hợp nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, có theo dõi dọc

Hồi cứu từ : 01/01/2013 đến 31/12/2015

Tiến cứu từ : 01/01/2016 đến 31/08/2016

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy mẫu toàn bộ

Toàn bộ các thai phụ được chẩn đoán là XHGTC chưa rõ nguyên nhânđược theo dõi tại BVPSTW từ ngày 01 tháng 01 năm 2013 đến hếttháng 8 năm 2016

2.2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.2.3.1 Một số đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu

 Bị XHGTC trước khi mang thai

5 Thời điểm khi phát hiện xuất huyết giảm tiểu cầu

 Trước khi có thai

 Từ khi có thai đến 12 tuần

 Từ 12 tuần đến 21 tuần

 Trên 22 tuần

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng của thai phụ bị XHGTC

6 Đặc điểm xuất huyết: xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết nội tạng tại các thời điểm:

 Khi vào viện

 Khi kết thúc thai nghén

7 Tình trạng thiếu máu tại các thời điểm

 Khi vào viện

 Khi kết thúc thai nghén Thiếu máu trên lâm sàng khi có triệu chứng da xanh và/hoặc niêm mạc nhợt

8 Đặc điểm về sản khoa

- Tuổi thai khi vào viện:

 Xuất hiện tiền sản giật, hội chứng HELLP

2.2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của thai phụ bị XHGTC

9 Lượng huyết sắc tố tại các thời điểm

 Khi vào viện

 Khi kết thúc thai nghén

* Phân lại thiếu máu theo lượng huyết sắc tố (Hgb) (WHO 2011)

 Không thiếu máu : Hgb ≥ 110 G/l

 Khi vào viện

 Corticoid+truyền Gamaglobin+truyền khối tiểu cầu

 Truyền khối tiểu cầu

Tuổi thai khi kết thúc thai nghén:

 Đẻ non : từ 22-37 tuần

 Đẻ đủ tháng : từ 38-42 tuần

 Đẻ già tháng : trên 42 tuần

13 Các phương pháp vô cảm trong khi mổ lấy thai

 Gây tê tủy sống

 Gây mê nội khí quản

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu

2.2.4.1 Công cụ thu thập số liệu

- Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu

2.2.4.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

1 Nghiên cứu hồi cứu: thông tin được thu thập từ hồ sơ bệnh án

2 Nghiên cứu tiến cứu:

 Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng: các triệu chứng, mức độ

 Chỉ định và nhận định kết quả xét nghiệm cận lâm sàng: SLTC,Hbg…

 Thu thập các thông tin cần nghiên cứu

2.2.4.4 Xử lí số liệu

 Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 14.0

 Các thuật toán được sử dụng là tính tỷ lệ %, test T, được sử dụng để sosánh hai giá trị trung bình với mức ý nghĩa thống kê được xác định khigiá trị p < 0,05

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

 Bệnh nhân được giải thích rõ ràng về mục đích của nghiên cứu và đồng ýtham gia nghiên cứu

 Nghiên cứu hồi cứu: thông tin được thu thập từ hồ sơ bệnh án, không canthiệp trên bệnh nhân

 Nghiên cứu tiến cứu: bệnh nhân được giải thích rõ ràng về mục đích củanghiên cứu và đồng ý tham gia

 Thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật

 Nghiên cứu nhằm mục đích chẩn đoán sớm giảm tiểu cầu thai nghén đánh giá cách xử lý trong chuyển dạ với những bệnh nhân giảm tiểu cầuthai nghén từ đó giúp cho việc chuẩn đoán - điều trị và tiên lượng bệnhnhằm hạn chế những hậu quả nặng nề cho mẹ và thai nhi

- Nghiên cứu không sử dụng các can thiệp có hại cho bệnh nhân

 Xét ngiệm một số chỉ số sinh hóa máu là chỉ định bắt buộc trong quá trìnhtheo dõi thai nghén

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Tuổi và XHGTC

Bảng 3.1 Bảng phân bố theo tuổi của sản phụ XHGTC

>2020-24

3.1.2 Thời điểm bệnh được phát hiện

Bảng 3.2 Bảng phân bố thời điểm phát hiện XHGTC

Thời điểm phát hiện XHGTC Số trường hợp (n) Tỷ lệ %

Trước khi có thai

Khi mang thai

Nhận xét: