Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và điều trị bệnh nhân lơ xê mi cấp tiền tủy bào có hội chứng retinoid tại bệnh viện bạch mai năm 2013 2016

Protein này hoạt động liên quan đến cả bào tươngvà nhân tế bào nhưng khi gen bị đột biến thì protein sản phẩm chỉ ở trong bàotương.. Hệ tiêu sợihuyết hoạt động mạ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lơ-xê-mi cấp (LXMC) tiền tủy bào là một thể bệnh đặc biệt của

lơ-xê-mi cấp dòng tủy, có biểu hiện hình thái học là type M3 theo phân loại FAB(French - American – British), di truyền học đặc trưng với tổn thương chuyểnđoạn nhiễm sắc thể t(15;17), lâm sàng thường đi kèm với rối loạn đông cầmmáu cụ thể là đông máu nội mạch rải rác và tiêu sợi huyết

Lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào được coi là thể bệnh nặng, tiên lượng xấu nhấttrong các loại lơ xê mi cấp Kể từ khi ATRA và As2O3 được ứng dụng đưavào điều trị kết hợp với hóa trị thì kết quả điều trị của các bệnh nhân trở nênkhả quan hơn

Tuy nhiên, những diễn biến nặng trong giai đoạn đầu điều trị bệnh,đặcbiệt là biến chứng với hội chứng retinoid vẫn còn là vấn đề nan giải cần đượcnghiên cứu và đưa ra hướng giải quyết sớm để đạt được hiệu quả điều trị tối

ưu Vấn đề trên nếu được các nhà lâm sàng nhận biết sớm, tiên lượng kịp thờithì có thể khắc phục một phần hoặc hoàn toàn

Ngày nay với sự tiến bộ của công nghệ di truyền, đặc biệt là các xétnghiệm đòi hỏi kỹ thuật cao đã được thực hiện tại các labo di truyền uy tín đãmở ra một bước tiến mới trong chẩn đoán cũng như điều trị cho bệnh nhân lơ-xê-mi nói chung và lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào nói riêng, dự phòng và điều trịsớm hội chứng ATRA nhằm đem lại cơ hội và chất lượng sống tốt hơn chobệnh nhân

Tại Việt Nam các nghiên cứu về lơ xê mi cấp tiền tủy bào đều ghi nhận

tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng Tuy nhiên hiện tại vẫn còn ít nghiên cứu đềcập đến mối liên quan giữa việc sử dụng ATRA đi kèm các biến chứng của nóvới các yếu tố khác

Nhận thấy các giá trị thực tiễn của việc nghiên cứu các biến chứng trongđiều trị lơ xê mi cấp tiền tủy bào bằng ATRA nên chúng tôi đã thực hiện

nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và điều trị bệnh nhân lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào có hội chứng retinoid tại Bệnh viện Bạch mai năm 2013-2016”

Luận văn này đề cập đến 2 mục tiêu:

1 Mô tả tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân có hội chứng retinoid trong điều trị lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào năm 2013-2016.

2 Nghiên cứu điều trị và kết quả đáp ứng ở bệnh nhân lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào có hội chứng retinoid.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁI NIỆM, DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH BỆNH HỌC LXM CẤP TIỀN TỦY BÀO

1.1.1 Định nghĩa

Lơxêmi cấp (LXMC) là một bệnh lý ác tính theo dòng của tổ chức sinhmáu tại tủy xương, đặc trưng bởi sự tăng sinh không kiểm soát được của mộthay nhiều dòng tế bào non ác tính Các tế bào ác tính này nhanh chóng lấn átviệc sinh sản các tế bào máu bình thường và sẽ gây những rối loạn trầm trọnglàm tổn thương toàn cơ thể

LXMC tiền tủy bào là thể mà các tế bào ác tính là các tiền tủy bào tăngsinh hạt đặc hiệu hay nói cách khác là các tế bào dòng tủy bị gián đoạn trưởngthành một cách ác tính ở giai đoạn tiền tủy bào

1.1.2 Dịch tễ học

LXMC tiền tủy bào chiếm 5-15% trong tất cả các bệnh bạch cầu dòng tủy.Tại Mỹ hàng năm có khoảng 30.800 trường hợp bệnh bạch cầu cấp được chẩnđoán Khoảng 1.000 trong số này là bệnh bạch cầu cấp tính promyelocytic TạiÝ tỷ lệ mới mắc hàng năm của bệnh LXMC tiền tủy bào là khoảng 0,6 trên 1triệu người Trên thế giới có khoảng 21.700 bệnh nhân chết vì bệnh bạch cầumỗi năm nhưng chưa có số liệu rõ ràng là bao nhiêu trong số đó là do bệnhLXMC tiền tủy bào.Tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp tiền tủy bào ở nam và nữ lànhư nhau Độ tuổi trung bình khởi phát của bệnh khoảng 40 tuổi, ít gặp trẻ emdưới 10 tuổi cũng như người cao tuổi [1-2]

Ngoài ra, một số nghiên cứu cũng nhận thấy chỉ số BMI cơ thể ở bệnhnhân LXMC tiền tủy bào lớn hơn các bệnh nhân mắc thể bệnh khác, đây cũnglà một hướng nghiên cứu thêm các chỉ số tiên lượng ở bệnh nhân vì liên quan

đến tình trạng rối loạn chuyển hóa mỡ ở bệnh nhân trước và sau điều trị [3].Tại Việt Nam, nghiên cứu một vài năm gần đây cũng cho thấy tỷ lệLXMC tiền tủy bào trong số những bệnh nhân LXMC là 11% với tuổi mắcbệnh khá trẻ, trung bình 30-40 tuổi [4-5].

1.1.3 Sinh bệnh học

Chuyển đoạn t(15;17) và gen kết hợp PML/RAR gặp >95% các bệnhnhân LXMC thể M3 được cho là đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinhcủa bệnh RAR là gen mã hóa cho retinoic acid receptor  Kết quả của genkết hợp này là ức chế chức năng bình thường của RAR lên quá trình biệt hóacủa dòng bạch cầu hạt trung tính Thêm vào đó, PML/RAR làm phá vỡ thểnhân mà PML là một phần trong đó và kết quả là mất đi tác dụng ức chế quátrình phát triển sinh u của PML do sản phẩm protein PML đã biến đổi [6].Gen RAR nằm trên NST số 17 đóng vai trò quan trọng trong biệt hóacủa nhiều loại tế bào và chức năng này được điều chỉnh thông qua retinoicacid receptor (RAR) Sản phẩm protein của RAR bình thường có chức nănghoạt hóa quá trình sao mã của các gen giúp tế bào có thể trưởng thành ProteinRAR có tác dụng như một chất gắn gây ra hiện tượng sao mã bằng cách gắnvới yếu tố đáp ứng đặc hiệu ở vùng promotor của gen đích (RARE) Phức hệRAR-RARE-RXR khi gắn vào ADN sẽ khởi động quá trình sao mã của genđó Gen kết hợp PML/RAR có thể kìm hãm sao mã một cách dai dẳng do ứcchế RAR vì vậy mà ngăn cản sự biệt hóa của tiền tủy bào [7]

Gen PML nằm trên NST 15 có vai trò mã hóa cho protein ức chế khối u,đóng vai trò chủ đạo trong một số tín hiệu apoptosis Gen PML còn hoạt độngnhư một đồng yếu tố sao mã với p53, một gen ức chế khối u [8]

Sản phẩm của gen PML là protein PML thuộc họ protein nhân liên quanđến quá trình sao mã, có liên quan đến ức chế khối u và kiểm soát sự bềnvững của bộ gen Protein này liên quan đến hiện tượng cảm ứng phụ thuộc

p53 của apoptosis, ức chế tăng trưởng, ức chế lão hóa tế bào trong đáp ứngvới phóng xạ ion hóa và tiến triển sinh u Ngoài ra, protein PML còn ức chếsao mã qua trung gian là các yếu tố ức chế khối u khác như Rb và Mad.

Cả protein PML và PML thể nhân đều bị phá vỡ trong LXMC tiền tủybào do phức hợp gen PML/RAR Sự phá vỡ này sẽ làm mất chức năng sinh

lý bình thường của protein PML

Điều thú vị là bản thân sự có mặt của phức hợp gen này không tự nó làmức chế ngay quá trình biệt hóa của dòng bạch cầu hạt Đúng hơn là sự có mặtcủa gen bệnh này làm thay đổi cán cân trong sinh máu dòng tủy theo hướngkém trưởng thành Sản phẩm của gen kết hợp tạo ra là một protein gây ức chếsao mã dẫn đến tế bào ngừng biệt hóa và phát triển ác tính ở giai đoạn tiền tủybào Khi tần số xuất hiện gen bệnh đạt đến khoảng 10-30%, lúc đó bệnh biểuhiện qua các triệu chứng rầm rộ kết thúc thời gian tiềm tàng Khoảng thờigian này dao động từ 30 ngày đến 26 tháng [9]

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

1.2.1 Lâm sàng

Xuất huyết là đặc điểm nổi bật của LXMC tiền tủy bào Các biểu hiệnxuất huyết thường rất đa dạng và nặng nề: xuất huyết dưới da, niêm mạc, xuấthuyết trong cơ, xuất huyết võng mạc, ho ra máu, đái máu, xuất huyết tiêu hóa,ở bệnh nhân nữ hay thấy kinh nguyệt kéo dài với số lượng nhiều Đặc biệttrước đây, xuất huyết não là nguyên nhân gây tử vong của 10-30% các trườnghợp ngay từ những ngày đầu tiên phát hiện bệnh hoặc trong quá trình điều trịhóa chất [9] Nguyên nhân xuất huyết ngoài do giảm tiểu cầu như trongnhững thể LXMC khác thì chủ yếu còn do nguyên nhân rối loạn đông máu,trong đó phần lớn là DIC [10] Có một tỷ lệ nhỏ (5,1%) các trường hợp biểuhiện lâm sàng là tình trạng huyết khối nhưng kết quả xét nghiệm vẫn cho thấytình trạng đông máu nội mạch rải rác [11]

Thiếu máu khá phổ biến trong LXMC tiền tủy bào Bên cạnh tình trạngức chế sinh máu tại tủy của các tế bào ác tính, tình trạng xuất huyết nặng nềcũng là nguyên nhân gây nên thiếu máu.

Các biểu hiện hay gặp khác của LXMC như sốt, gan lách hạch to ít gặphơn ở LXMC tiền tủy bào

Thâm nhiễm da và thần kinh trung ương khá hiếm gặp ở những bệnhnhân mới chẩn đoán lần đầu

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

* Tế bào học

Máu ngoại vi: ở máu ngoại vi của các bệnh nhân LXMC tiền tủy bàothường cho thấy tình trạng giảm số lượng hồng cầu đa phần mức độ vừa vànặng, số lượng tiểu cầu giảm động học theo diễn biến của DIC, số lượng bạchcầu thường không cao (phần đông là dưới 5G/l) nên dễ bỏ sót chẩn đoán nếukhông quan sát kỹ tiêu bản máu Tuy nhiên biến thể M3v lại thường có sốlượng bạch cầu cao (50-200G/l) và là một trong những yếu tố tiên lượng mắchội chứng retinoic trong quá trình điều trị ATRA

Tế bào học tủy xương và hóa học tế bào là xét nghiệm quan trọng quyếtđịnh chẩn đoán của bệnh nhân và điều trị trước cả khi có kết quả gen do tínhchất cấp tính của bệnh Ở thể M3, đại đa số các tế bào có nhân trong tủyxương (30-90%) là các TTBAT Các tiền tủy bào này có đường kính khoảng15-20m với bào tương rộng vừa phải, chứa đầy các hạt đặc hiệu đôi khi trùmkín lên nhân, các hạt ưa azua này lớn hơn, thô và bắt màu thuốc nhuộm sậmhơn so với các tiền tủy bào bình thường Một số tế bào có rất nhiều thể Auerđược gọi là faggot cell Các tế bào này cho phản ứng rất mạnh với MPO,soudan đen Chính vì hình thái đặc biệt này mà nhuộm Giemsa cũng đã có thểxác định được bệnh [12] Biến biến thể M3v, gọi là thể vi hạt, chiếm 20-25%LXMC tiền tủy bào, có hình thái học của các TTBAT tương đối giống

monoxit với bào tương xám mờ, khá mịn, bờ nhân không đều, nhân cuộn vàkhông rõ hạt nhân nên dựa trên tiêu bản nhuộm Giemsa có thể nhầm với thểM4, M5 Lúc này việc chẩn đoán cần dựa vào hóa học tế bào (vì chúng vẫn cótính phản ứng bắt màu mạnh với MPO và soudan đen) và xét nghiệm gen(chuyển đoạn gen đặc trưng PML/RAR)

* Miễn dịch học

LXMC tiền tủy bào có đặc trưng miễn dịch là: HLA-DR âm tính, CD33và CD9 dương tính, CD14 âm tính CD34 thường âm tính hoặc có tỷ lệ dươngtính rất thấp tuy nhiên có một số trường hợp người ta nhận thấy CD34 dươngtính ở mức cao và có sự liên quan với tăng số lượng bạch cầu, loại gen kếthợp PML/RAR hoặc biến thể M3v [13] Một số trường hợp về hình thái họcvà kết quả miễn dịch giống với M3v nhưng khi kiểm chứng bằng di truyền tếbào thì không thấy có chuyển đoạn đặc trưng t(15;17) mà chỉ có bất thườngnhiễm sắc thể 17, những bệnh nhân này không có đáp ứng điều trị với ATRA,điều này mang ý nghĩa về mặt tiên lượng [14]

* Di truyền tế bào

- Chuyển đoạn t(15;17) và gen PML/RAR:

Hầu hết các bệnh nhân LXMC tiền tủy bào (>95%) đều có chuyển đoạnNST đặc trưng t(15;17) Điểm cắt cho chuyển đoạn là tại gen ở vị trí q22 trênNST 15 và tại gen ở vị trí q21 trên NST 17 Do tính phổ biến của nó màchuyển đoạn này giờ đây đã được xem như yếu tố chẩn đoán xác định bệnh.Chuyển đoạn này sẽ tạo ra gen kết hợp giữa gen RAR (retinoic acidreceptor) với gen PML tạo nên PML/RARα Chuyển đoạn NST t(15;17) đãlàm mất chức năng bình thường của gen RAR Sản phẩm protein của gennày bình thường có chức năng hoạt hóa quá trình sao mã (hoạt hóa ADN duỗixoắn và tổng hợp ARN thông tin) của các gen có vai trò giúp tế bào trưởngthành Protein này có một phần cấu trúc gắn vào ADN và một phần tương tác

với dẫn xuất của acid retinoic Khi có chuyển đoạn PML/RAR, sản phẩmprotein tạo ra sẽ không những không hoạt hóa được sao mã mà còn ức chếchức năng của gen RAR bình thường nên tế bào không thể trưởng thànhđược mà dừng lại một cách ác tính ở giai đoạn tiền tủy bào [15].

Nếu điểm cắt của gen PML trên NST số 15 ở vị trí q22 trong vòng intron3(bcr3) sẽ tạo ra ARN thông tin dạng ngắn (short form), trong khi điểm cắt trongvòng intron 6 sẽ cho ARN thông tin dạng dài (long form) Kết quả của nhiềunghiên cứu chưa thống nhất với nhau trong việc xác định mối liên quan giữahai dạng sản phẩm ARN thông tin dạng dài và dạng ngắn với yếu tố tiênlượng bệnh mặc dù có ý kiến cho rằng dạng ngắn (short form) có thời giansống thêm toàn bộ và thời gian sống không bệnh ngắn hơn dạng còn lại

- Các loại chuyển đoạn nhiễm sắc thể và sự kết hợp các gen khác:

Hay gặp nhất là sự phối hợp trisomy 8, del(9q), ider(17)(q10)t(15;17) vàisochromosome 17 [16] Khoảng 2-3% số ca bệnh còn có những đột biến genvà sắp xếp lại gen khó xác định

10% còn lại mang những loại đột: biến chuyển đoạn của NST số 17 vàNST khác

+ t(11;17)(q23q21) tạo gen kết hợp PLZF/RAR

+ t((11;17)(q13q21) tạo gen kết hợp NuMA/RAR

+ t(5;17)(q35q21) tạo gen kết hợp NPM/RAR

+ t(17 ;17)(q11q21) tạo gen kết hợp STAT 5b/RAR

+ t(X;17)(q11;q12) tạo gen kết hợp BCOR/RAR:

Trong đó chuyển đoạn t(11;17)(q23q21) tạo nên gen kết hợpPLZF/RAR được quan tâm nhiều do kháng lại điều trị bằng ATRA

- Kết hợp các đột biến gen khác:

Gen FLT3: là đột biến gen hay gặp trong LXMC dòng tủy nói chung GenFLT3 thuộc họ receptor tyrosine kinase lớp III Gen FLT3 nằm trên nhánh dài

NST 13 (13q12) và có biểu hiện trên tế bào gốc tạo máu, tế bào LXM ở ngườivà tế bào ác tính dòng lympho Các nghiên cứu đã cho thấy loại đột biến nàyđược tìm thấy ở một số lượng lớn bệnh nhân LXMC tiền tủy bào, đặc biệt là ởtyp short form PML-RAR [17] Loại đột biến FLT3-ITD có liên quan đếnmột số đặc điểm của bệnh như số lượng bạch cầu tăng, PML/RAR loại bcr3và biến thể M3v [18],[19].

Gen NPM1 : gen này nằm ở 5q35 mã hóa một protein có tên là cytoplasmic phosphoprotein Protein này hoạt động liên quan đến cả bào tươngvà nhân tế bào nhưng khi gen bị đột biến thì protein sản phẩm chỉ ở trong bàotương Tác giả Rowe và Tallman cho rằng những bệnh nhân LXMC dòng tủycó đột biến gen NPM1 một mình thì tiên lượng tốt hơn bệnh nhân có kèm độtbiến FLT3-ITD [7-19-20]

Nuclear-* Đông máu

Các rối loạn đông máu ở LXMC tiền tủy bào là do tổ hợp các cơ chếkhác nhau bắt nguồn từ các hạt đặc hiệu chứa protease (elastase), yếu tố tổchức phát động đông máu nội mạch rải rác và yếu tố tiêu sợi huyết trongnguyên sinh chất TTBAT Đông máu nội mạch rải rác sẽ dẫn đến tăng tiêuthụ các yếu tố đông máu, tiểu cầu, fibrinogen và prothrombin dẫn tới tìnhtrạng chảy máu Vô số các cục đông máu nhỏ trong lòng mạch sẽ làm cho cáchồng cầu đi qua bị tổn thương dẫn đến có nhiều mảnh vỡ hồng cầu và cáchồng cầu nhỏ hình cầu Hệ thống tiêu sợi huyết cũng được khởi động mạnh

mẽ do giải phóng các yếu tố plasminogen hoạt hóa từ các TTBAT Hệ tiêu sợihuyết hoạt động mạnh nên trong máu xuất hiện nhiều các sản phẩm thoáigiáng của fibrin (fibrinogen-fibrin degradation products: FDPs), chúng sẽ hoạtđộng như các antithrombin, ức chế quá trình polymer hóa fibrin, do vậy hìnhthành các lưới fibrin khiếm khuyết làm tổn thương tiểu cầu cũng như mất cânbằng chức năng của lưới nội mạc Một lượng lớn FDPs có mặt trong tuần

hoàn có thể xâm nhập làm tổn thương các tế bào mao mạch phổi dẫn đến suy

hô hấp Tiêu sợi huyết trong LXMC tiền tủy bào là sự kết hợp giữa tình trạngtiêu sợi huyết thứ phát do hình thành quá nhiều cục đông trong lòng mạch vàtình trạng tiêu sợi huyết tiên phát do vỡ các tế bào ung thư [21]

Đông máu nội mạch rải rác trong LXMC tiền tủy bào là kết quả của việcgiải phóng các yếu tố tổ chức từ tế bào lơxêmi, thêm vào đó các enzym củabạch cầu như elastase có thể làm thúc đẩy thêm tình trạng rối loạn đông máu

do tiêu protein của các zymogen đông máu và fibrinogen

Do đó xét nghiệm chủ yếu dùng để chẩn đoán đông máu nội mạch rải ráclà fibrinogen, PT, APTT, số lượng tiểu cầu, FDP hoặc D-dimer Các chỉ sốnày thay đổi rất nhanh theo thời gian nên cần theo dõi sát nhằm mục đíchchẩn đoán hoặc theo dõi điều trị [22-24]

APTT và PT thường cho kết quả kéo dài ở hầu hết các bệnh nhân cóđông máu nội mạch rải rác cấp, trong khi đó ở các trường hợp đông máu nộimạch rải rác mạn tính thì APTT lại bình thường hoặc có thể ngắn lại Điềunày liên quan đến tác dụng khởi động hệ đông máu của các yếu tố tiền đônghoặc là kết quả của tăng yếu tố VIII Nhìn chung các xét nghiệm này thay đổirất nhanh theo thời gian nên phải theo dõi liên tục để biết được diễn biến củabệnh Người ta nhận thấy fibrinogen, V và XIII trong huyết tương ở bệnhnhân có đông máu nội mạch rải rác thường giảm thấp, đặc biệt là fibrinogenvà yếu tố V Định lượng yếu tố X cũng cho kết quả tương tự trong khi đó yếutố VII, IX và XI lại được gọi là nhóm hằng định khi định lượng cho kết quảbình thường Thời gian thrombin do tác động của FDP nên sẽ kéo dài khôngtương xứng với mức độ giảm của fibrinogen

Định lượng FDPs, fibrin monomer và D-dimer tăng cao sẽ là bằng chứngcho quá trình tiêu sợi huyết trong đông máu nội mạch rải rác [23-25] Mức độtăng của D-dimer và giảm nồng độ fibrinogen trong máu có liên quan đến tiên

lượng bệnh [26] Nghiệm pháp rượu và nghiệm pháp protamine thườngdương tính trong đông máu nội mạch rải rác, tuy nhiên do tỷ lệ dương tínhkhông cao mà nếu âm tính cũng không loại trừ được đông máu nội mạch rảirác nên kết quả thường mang tính tham chiếu.

Định lượng antithrombin III, 2antiplasmin, protein C và protein S cũngcho kết quả giảm ở một số bệnh nhân

Số lượng tiểu cầu giảm là dữ liệu hằng định trong đông máu nội mạchrải rác cấp, thường <100G/l và nhiều trường hợp giảm rất nặng, tiểu cầu giảmcó tính động học [22-27-28]

1.3 ĐIỀU TRỊ

Phác đồ tiêu chuẩn ở Châu Âu có áp dụng những yếu tố liên quan đếntiên lượng là phác đồ LPA 99 và APL2000, nằm trong thử nghiệmPETHEMA (Programa para el Estudio de la Terapéutica en HemopatíaMaligna) [29]

Phác đồ APL2000 chia bệnh nhân theo nhóm tuổi và số lượng bạch cầu:Với BN dưới 60 tuổi có số lượng bạch cầu dưới 10G/l sẽ dùng ATRA45mg/m2 da tới lui bệnh hoàn toàn Daunorubicin 60mg/m2 da/ngày trong 3ngày và có thể dùng kèm ARA-C 200mg/m2 da/ngày trong 7 ngày hoặc chỉdùng daunorubicin đơn độc

Sau lui bệnh hoàn toàn bệnh nhân được dùng 2 đợt:1) Daunorubicin60mg/m2 da/ngày trong 3 ngày và ARA-C 200mg/m2 da/ngày trong 7 ngày.2) Daunorubicin 45mg/m2 da/ngày trong 3 ngày và ARA-C 1g/m2 da/12htrong ngày từ ngày 1-4

Nhóm bệnh nhân 60 tuổi với số lượng bạch cầu 10G/l sẽ được điềutrị như nhóm có dùng Ara-C nhưng tăng liều lên 2g/m2 da/12h trong 5 ngàyvới bệnh nhân<50 tuổi và 1,5g/m2 da/12h trong 5 ngày với bệnh nhân50tuổi Các bệnh nhân đều được tiêm tủy sống phòng thâm nhiễm thần kinhtrung ương bằng methotrexat 15mg, Ara-C 50mg và depomedrol

Nhóm bệnh nhân tuổi >60 với số lượng bạch cầu <10G/l được điều trịnhư nhóm <60 tuổi không dùng Ara-C Điều trị củng cố 2 đợt bằngdaunorubicin 60mg/m2 da/ngày trong 3 ngày và 45mg/m2 da/ngày trong 3ngày ở đợt tiếp theo.

Nhóm bệnh nhân>60 tuổi có số lượng bạch cầu cao10G/l sẽ được điều trịnhư nhóm bệnh nhân trẻ có số lượng bạch cầu <10G/l nhưng có dùng Ara-C.Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị duy trì bằng 6MP, methotrexat vàall trans retinoic acid (ATRA)

Phác đồ APL 2000 được áp dụng từ 2000-2004 ở 63 trung tâm của châu

Âu cho kết quả 97,2% lui bệnh hoàn toàn và tỷ lệ tái phát sau 2 năm là 4,5%,không có bệnh nhân kháng thuốc [30]

Tại Việt nam

ATRA đã được tác giả Đỗ Trung Phấn triển khai áp dụng lần đầu vàonăm 1999, sau đó ATO được sử dụng cho những bệnh nhân tái phát 2002 Kếtquả lui bệnh hoàn toàn với những bệnh nhân sử dụng ATRA đơn thuầnlà>70% Tỷ lệ tái phát sau 2 năm là 49% Các bệnh nhân lui bệnh có chấtlượng sống tốt [31]

Hiện nay các bệnh nhân mới chẩn đoán được áp dụng điều trị ATRA phốihợp daunorubicin và Ara-C

Điều trị hỗ trợ bao gồm fraxiparin và truyền bổ sung các chế phẩm máuvới những trường hợp có rối loạn đông máu Đồng thời sử dụng corticoid ngaytừ khi bắt đầu điều trị để ngăn ngừa hội chứng ATRA và giảm bớt nguy cơ rốiloạn đông máu sau điều trị hóa chất Các bệnh nhân đều được điều trị duy trìbằng 6MP, methotrexat và ATRA

Với các trường hợp LXMC tiền tủy bào thứ phát hoặc tái phát người tacó thể sử dụng ATRA phối hợp hóa chất hoặc sử dụng ATRA phối hợp ATO.Nếu điều trị thất bại sẽ xem xét khả năng ghép tủy [32] hoặc sử dụnggemtuzumab [33]

1.4 CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA ATRA

1.4.1 Tác động lên biệt hóa tế bào [34-35]

LXMC tiền tủy bào khác với các thể LXMC khác là tỷ lệ tử vong nhanhcao do rối loạn đông máu Nguyên nhân là do TTBAT chứa rất nhiều enzymetiêu protein và tiêu fibrin trong các hạt đặc hiệu Vì vậy mà khi điều trị hóachất cho bệnh nhân, các TTBAT vỡ ra sẽ giải phóng càng nhiều hạt đặc hiệuvà gây rối loạn đông máu nặng nề hơn dẫn đến nguy cơ tử vong nhanh.ATRA có hoạt động khác với hóa chất ở chỗ nó không tiêu diệt tế bào mà lạibiệt hóa tế bào ung thư thành tế bào dòng hạt trưởng thành Người ta giảthuyết ATRA có tác dụng ít nhất trên 2 giai đoạn của quá trình phát triển củadòng tủy: tác dụng lên tiền tủy bào ác tính và tế bào nguồn sinh u giai đoạnsớm (earlier neoplastic progenitor cell –loại tế bào có khả năng tự non hóa vàbiệt hóa định hướng dòng tủy) Tác dụng biệt hóa này của ATRA là một chiều

đi từ tế bào ung thư cho tới tế bào trưởng thành rồi đi vào chu trình chết theochương trình [35-37]

Hình 1.1 Cơ chế tác dụng của ATRA và ATO [35]

Tác dụng của ATRA lên tế bào nhạy cảm dòng NB4 được thiết lập theo

2 bước tấn công biệt hóa TTBAT: bước đầu phụ thuộc RA, các tế bào sẽtrưởng thành thuần thục khi có retinoid, bước thứ hai phụ thuộc AMP vòng-khởi động mồi RA của tế bào để kết thúc quá trình biệt hóa Nồng độ ATRAtừ 10-9-10-8M sẽ có thể làm kết thúc quá trình biệt hóa TTBAT với sự có mặtcủa AMP vòng ATRA có thể làm tăng ngay lập tức lượng AMP vòng nội bàovà hoạt hóa con đường protein kinase A (PKA) sau khi dùng thuốc Tác dụngnày bị hủy bỏ ngay khi có chất kháng PKA, điều này gợi ý rằng có sự phốihợp cơ chế hoạt hóa giữa tín hiệu nhân RA và tín hiệu phối hợp AMPvòng/PKA trên màng tế bào

Retinoid có tác dụng lên tạo máu thông qua hai họ receptor nhân làRARs và retinoid X receptor (RXRs) RARs và RXRs có hoạt động giốngnhư yếu tố liên kết tấn công cho quá trình sao mã RAR là một protein tổhợp với RXR và phức hợp RAR/RXR này gắn lên vị trí đáp ứng với RA(RARE-RA response eleenzymet) nằm trên vùng khởi động của gen đích Khigắn retinoid, tổ hợp RAR/RXR bị phân ly về mặt hóa học với sự hoạt độngcủa histone deacetylase (HDAC) và phức hợp cũng bị phân hủy với đồng yếutố hoạt hóa histone acetylase [38-39]

PML-RAR có thể ảnh hưởng đến quá trình sao mã theo các cách khácnhau liên quan đến yếu tố sao mã APL và yếu tố đáp ứng với interferon(IFN) ATRA có thể thúc đẩy gen IRF-1(INF regulatory factor-1) tiến hànhsao mã Biểu hiện của IRF-1 phối hợp với biểu hiện của IFN và gen đích IFN

sẽ làm ngừng phát triển tế bào và dẫn đến apoptosis Như vậy IFN đóng vaitrò trung gian điều hòa với tác dụng của ATRA lên biệt hóa tế bào

ATRA có tác dụng dị hóa PML/RAR, đây là cơ chế hoạt động chính đểbiệt hóa tế bào TTBAT Dưới nồng độ dược lý (10-7- 10-6M), sự thay đổi cấuhình của PML/RAR là do giải phóng các đồng yếu tố kìm hãm và HDAC;

tăng cường các phức hợp đồng hoạt hóa dẫn đến giải phóng các kìm hãm saomã Các thực nghiệm cũng như các nghiên cứu lâm sàng dựa trên nhữngtrường hợp có chuyển đoạn t(11;17) và protein PLZF/RAR đã cho thấy sựtương hỗ giữa các đồng yếu tố ức chế và HDAC của phần RAR trong PLZF/RAR sẽ bị điều chỉnh bởi ATRA ở nồng độ 10-6M Tuy nhiên phần gắn củaPLZF lên phức hợp đồng ức chế trên vùng POZ tại N tận cùng thì vẫn tồn tại

dù ở nồng độ ATRA rất cao (10-5M) Vì vậy mà ATRA không thể tạo đượcbiệt hóa cho những tế bào mang gen kết hợp PLZF/RAR mà mức độ ức chếHDAC lại phụ thuộc vào khả năng biệt hóa tế bào của ATRA Vì vậy mànghiên cứu phá hủy histone deacetylase là một hướng điều trị cho những bệnhnhân kháng ATRA [40]

ATRA thông qua AMP vòng, làm thúc đẩy mạnh mẽ quá trình sao mã,khôi phục chức năng RXR, lập lại khả năng gây biệt hóa của những tế bào bịbiến đổi gen, ức chế các tế bào đã phát triển và điều tiết sự thay đổi ở pha G1/

S của quá trình phân bào [41] Cơ chế thực sự của quá trình này thực ra cònchưa được hiểu hết, tuy nhiên hoạt động xuôi chiều của protein kinase A(PKA) là có khả năng phosphoryl hóa RAR, và cũng như vậy vớiPML/RAR, điều chỉnh tương hỗ giữa các receptor, các đồng yếu tố ức chếvà các phức hợp đồng hoạt hóa Và kết quả của quá trình điều chỉnh- thoáigiáng của cả PML/RAR hay RAR type nguyên thủy là thay đổi sâu sắckhả năng sao mã của tế bào ATRA cũng có thể làm tăng biểu hiện ức chếprotein p21 cyclin phụ thuộc kinase trên tế bào dòng tủy vì vậy mà dừngchu trình tế bào ở pha G1 Một số nghiên cứu gần đây đã cho thấy genC/EBP và sản phẩm protein của nó đóng vai trò quan trọng trong trongquá trình biệt hóa TTBAT dưới tác dụng của ATRA Đây được coi là genđích của PML/RAR phụ thuộc ATRA Protein C/EBP là một thành viêntrong họ yếu tố sao mã C/EBP biểu hiện trên TTBAT dòng NB4, được xác

định là yếu tố châm ngòi cho quá trình biệt hóa TTBAT khi có mặt ATRA,tuy nhiên chỉ trong trường hợp bệnh nhân có đột biến gen PML/RAR.Người ta thấy nồng độ protein C/EBP tăng nhanh ở tế bào HL60 khi cómặt ATRA với liều dược lý [42].

Như vậy khả năng thúc đẩy biệt hóa của ATRA với TTBAT dựa trên hệthống sao mã và hệ thống protein bao gồm: tấn công một dãy các yếu tố saomã và đồng yếu tố, hoạt hóa tín hiệu canxi, thúc đẩy con đường INF, cần thiếtcho thoái hóa PML/RAR và khôi phục PML thể nhân thông qua hoạt độngcủa hệ thống ubiquitin/proteasome (UPS), ức chế chu kỳ tế bào, tấn côngcyclooxygenase 1, ức chế tân tạo mạch, giảm yếu tố tổ chức, tăng khả năngchết theo chương trình Một loạt các can thiệp trong biến đổi gen và chuyểnhóa kể trên sẽ đưa đến kết quả là các tiền tủy bào ác tính cuối cùng sẽ có thểbiệt hóa và chết theo chương trình (PCD-programmed cell death) [35-43]

1.4.2 Vai trò của ATRA tác động lên rối loạn đông máu trong LXMC tiền tủy bào

Việc điều trị rối loạn đông máu trong LXMC tiền tủy bào cần phải nhanhchóng, kịp thời, phối hợp truyền chế phẩm máu với heparin trọng lượng phântử thấp tùy theo thực tế từng bệnh nhân[44] Điều trị căn nguyên bằng ATRAlà chìa khóa để cải thiện tình trạng rối loạn đông máu của bệnh nhân nhanhnhất ATRA có tác dụng lên hệ đông máu thông qua quá trình tác động lên cácTTBAT, tế bào nội mạc và bạch cầu mono [45]

ATRA tác động vào tế bào ung thư:

ATRA tác động lên tất cả các yếu tố gây rối loạn đông máu của TTBAT

- Tác động lên các yếu tố tiền đông hoạt động:

Có ít nhất 3 loại yếu tố tiền đông của các tế bào ung thư đã được cácnghiên cứu xác định đó là:

+ Yếu tố tổ chức (TF), hoạt động tạo phức hợp với yếu tố VII (FVII) để

hoạt hóa yếu tố X và IX Yếu tố này là yếu tố tiền đông sinh lý và cũng nằmtrong các tổ chức ung thư

+ Receptor màng của yếu tố V, làm dễ dàng hình thành phức hệprothrombinase và có thể thúc đẩy quá trình này tăng tốc 100.000 lần

+ Yếu tố tiền đông ung thư (cancer procoagulant-CP), một cystein proteinasegây hoạt hóa trực tiếp yếu tố X, không cần sự có mặt của yếu tố VII [46]

Khi sử dụng ATRA trong quá trình nuôi cấy tế bào dòng NB4 người tathấy chúng mất khả năng bộc lộ CP và giảm khả năng bộc lộ TF [45] ATRAcó khả năng ức chế các yếu tố tiền đông hoạt động của các TTBAT trêninvitro và invivo

- Tác động lên hệ thống tiêu fibrin và tiêu protein [47]:

TTBAT chứa cả u-PA (urokinase-type plasminogen activator) và t-PA(tissue-type plasminogen activator) Các protease trong hạt đặc hiệu của tếbào là elastase và chymotripsin Các protease này có khả năng phá hủy cácyếu tố đông máu và thúc đẩy mạnh mẽ quá trình tiêu sợi huyết bằng cách thủyphân protein với hai yếu tố ức chế plasmin là 2-antiplasmin và C1 esterase.Thêm nữa, elastase có thể cắt trực tiếp các phân tử fibrinogen để tạo ra cácmẩu peptid (FDP)

Ở những bệnh nhân LXMC tiền tủy bào khi sử dụng ATRA thì các dấuhiệu ban đầu của tăng tiêu fibrin như lượng D-dimer cao sẽ nhanh chóng giảmxuống khi tế bào biệt hóa phản ánh tình trạng tiêu fibrin xuất phát từ chínhcác tế bào ác tính Sau đó ATRA sẽ thúc đẩy tổng hợp PAI làm giảm receptorgắn plasminogen hoạt hóa Tuy nhiên trong nghiên cứu của Barbui năm 1998thì nồng độ elastase không giảm đi khi sử dụng ATRA mặc dù D-dimer giảmvà triệu chứng đông máu cải thiện vì vậy câu hỏi đặt ra là liệu elastase có thựcsự đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học rối loạn đông máu trongLXMC tiền tủy bào hay không [9]

- Tác động lên giải phóng cytokin: Nhiều nghiên cứu đã cho thấy các tiền

tủy bào ở những bệnh nhân có DIC tiết ra nhiều IL-1 hơn những tế bào ởbệnh nhân không có DIC Các cytokin viêm sẽ làm điều hòa ngược khả năngbộc lộ thrombomodulin (TM) của tế bào nội mạc và làm tăng nhạy cảm củacác receptor bề mặt với thrombin Phức hợp TM-thrombin sẽ hoạt hóa hệ thốngprotein C để đảm nhận chức năng chống đông Điều hòa xuôi yếu tố tổ chức vàđiều hòa ngược TM dẫn đến tạo điều kiện tạo huyết khối của thành mạch Thêmnữa, TNF- và IL-1 có thể kích thích tế bào nội mạc sản xuất PAI-1 ATRA cótác dụng điều hòa các tế bào lơxêmi sản xuất cytokin ATRA chống lại cả hai tácđộng điều hòa ngược TM và điều hòa xuôi TF của tế bào nội mạc dưới tác dụngcủa TNF- [48] Mặc dù ATRA có thể làm TTBAT tăng sản xuất cytokinnhưng mặt khác cũng chính nó bảo vệ tế bào nội mạc chống lại các tác độngkhởi phát đông máu của các cytokin này [49-50].

- Các TTBAT có khả năng tổng hợp và giải phóng serin proteasecathepsin G, enzymee này có thể chia cắt fibrinogen và PAI-1, trung hòa cácchất ức chế yếu tố tổ chức và còn là chất trung gian cho bạch cầu để tấn côngngưng tập tiểu cầu ATRA có tác dụng điều hòa ngược quá trình bộc lộcathepsin G của TTBAT

- Annexin VIII là một thành viên trong họ protein gắn phospholipid phụthuộc Ca++ Cũng giống annexin V, nó ức chế quá trình hoạt hóa hệ thốngđông máu phụ thuộc phospholipid Gen annexin VIII bộc lộ quá mức trongLXMC tiền tủy bào và bị điều hòa ngược bởi ATRA

ATRA tác động lên tế bào nội mạc và mono-đại thực bào [51]:

Tế bào nội mạc có thể bộc lộ cả yếu tố chống đông và yếu tố đông máuvì vậy mà nó đóng vai trò rất quan trọng trong điều hòa quá trình đông máucũng như tiêu fibrin Ngoài việc điều hòa bộc lộ TM và TF như đã nêu trên thìATRA còn kích thích trực tiếp tế bào nội mạc tổng hợp TM Tế bào nội mạccó khả năng tổng hợp ra tất cả các chất trong hệ thống tiêu fibrin (t-PA, u-PA,

PAI-1) và các receptor với hoạt hóa plasminogen và plasminogen Các chấtgiãn mạch như bradykinin, các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu và thrombin đều có

thể gây giải phóng tức thì t-PA từ kho dự trữ ở thành mạch Hoạt hóa protein

kinase C có liên quan đến điều hòa hoạt động sao mã và tổng hợp t-PA của tếbào nội mạc ATRA làm tăng tổng hợp t-PA của tế bào nội mạc ATRA canthiệp vào quá trình tiêu sợi huyết của tế bào bằng hoạt động theo phương thứcreceptor nhân để tế bào nội mạc sản xuất ra t-PA khi có mặt của các receptorbề mặt như thrombin, histamine, phorbol 12-myristate 13-acetate (PMA).Như vậy ATRA làm tăng khả năng chống huyết khối của hàng rào mạch máu.Mặt khác, nó cũng khiến cho tế bào nội mạc tăng sản xuất PAI-1 để tránh tiêusợi huyết quá mức ATRA còn tác động lên quá trình dính của TTBAT vào tếbào nội mạc, đây là một trong các cơ chế chính dẫn đến một loạt các biến đổicủa mạch máu ATRA có thể điều hòa bộc lộ các phân tử dính trên bề mặtTTBAT Các receptor dính của tế bào thuộc họ intergrins, kháng nguyênintergrins có mặt trên các tế bào nguồn tạo máu, các tế bào nguồn định hướngdòng tủy và các nguyên tủy bào ATRA có khả năng điều hòa xuôi với genmã hóa cho intergrins và chỉ huy quá trình biệt hóa của các phân tử dính trênbề mặt TTBAT

ATRA cũng có thể ức chế bộc lộ các yếu tố tiền đông của hệ mono-đạithực bào, qua đó hạn chế được hoạt hóa đông máu quá mức

Như vậy ATRA tác động lên toàn bộ hệ thống đông máu thông qua nhiềuphương thức khác nhau, do đó giải quyết nhanh chóng rối loạn đông máutrong LXMC tiền tủy bào Các nghiên cứu lâm sàng cũng cho thấy thời gianphục hồi đông máu ở những bệnh nhân điều trị bằng ATRA ngắn hơn so vớinhững bệnh nhân chỉ điều trị bằng hóa chất [9-46-52]

1.5 HỘI CHỨNG RETINOID (RAS)

RAS được biết đến là một biến chứng đe dọa tính mạng ở bệnh nhânLXMC tiền tủy bào được điều trị tấn công bằng ATRA, biến chứng nàykhông bao giờ xảy ra trong quá trình điều trị duy trì bệnh.

Hội chứng này lần đầu được Frankel và cộng sự mô tả lần đầu vào năm

1992 như những triệu chứng đơn lẻ có liên quan đến điều trị bằng ATRA 9trong số 35 bệnh nhân được điều trị tấn công bằng ATRA với liều 45mg/m2

da hàng ngày đã xuất hiện triệu chứng đầu tiên là sốt và suy hô hấp, các triệuchứng khác là tăng cân, phù nề chi dưới, tràn dịch màng tim và màng phổi, hạhuyết áp không rõ nguyên nhân Sự khởi đầu của phức hợp triệu chứng nàyxuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày 21 tính từ khi bắt đầu điều trị [53]

Theo Frankel và cộng sự, chẩn đoán chắc chắn có mặt RAS được thànhlập trên lâm sàng bởi sự hiện diện của ít nhất ba trong số những dấu hiệu sauđây: tăng cân, suy hô hấp, sốt không rõ nguyên nhân, thâm nhiễm phổi kẽ,tràn dịch màng phổi hoặc màng ngoài tim [54] Dựa theo tiêu chuẩn trên,bệnh nhân với 4 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu hoặc triệu chứng trên đã đượcphân loại là có RAS nghiêm trọng, trong khi những người có 2 hoặc 3 dấuhiệu hoặc triệu chứng được coi là có RAS vừa phải Không có dấu hiệu hoặctriệu chứng duy nhất được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định hộichứng này Bệnh nhân có cách giải thích khác cho nhóm triệu chứng lâmsàng, chẳng hạn như xuất huyết phổi, sốc nhiễm trùng, viêm phổi, hoặc suytim, được coi là không có RAS BN tử vong do RAS khi xảy ra ở những bệnhnhân với RAS nặng và không được giải thích là do nhiễm trùng, xuất huyết,hoặc các nguyên nhân khác RAS đã được định nghĩa là "sớm" khi nó xảy ratrong vòng 7 ngày kể từ ngày bắt đầu của ATRA, hoặc "muộn" khi nó xảy rahơn 7 ngày sau khi bắt đầu ATRA [55]

Cơ chế bệnh sinh của RAS còn chưa thực sự được rõ ràng Mô bệnh họcphổi của 2 bệnh nhân tử vong do RAS được Martin S Tallman và cộng sự

nghiên cứu phù hợp với giả thiết cho rằng chính ATRA là nguyên nhân dẫn đếnhội chứng biệt hóa, làm tổn thương tế bào nội mô và thâm nhiễm bạch cầu tiềntủy bào ở phổi Ông nhận thấy có sự lưu hành của các tiền tủy bào đang biệthóa trong các vi mạch phế nang Sự thâm nhiễm của các tế bào dòng tủy trưởngthành ở phổi được giải thích là do các tiền tủy bào đang biệt hóa sau khi tiếpxúc với ATRA đã bị thay đổi đặc tính kết dính với nội mạc dẫn đến hiện tượngthoát mạch Bên cạnh đó, sự tổn thương các tế bào nội mô bao gồm phù nề phếnang, xuất huyết trong phế nang và xuất tiết fibrin trong phế nang cũng đượctìm thấy trong tổ chức mô bệnh học của 2 bệnh nhân trên [56].

Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng cơ chế là do tăng phóng thích các cytokinehoạt mạch, tăng khả năng bộc lộ các liên kết mức phân tử trên bề mặt tế bàodòng tủy, tăng bộ lộ ICAM-1(integrin intercellular adhesion molecule 1).Luesink khi nuôi cấy các tế bào tiền tủy bào dòng NB4 đã thấy có sự tăng bộclộ khá nhiều chemokine và các receptor của chúng, điều này cho thấy có thểchính các chemokine là nguyên nhân châm ngòi cho RAS [57]

Hình 1.2 Minh họa cơ chế xâm nhập bạch cầu hạt trưởng thành vào phổi

ở bệnh nhân LXMCTTB có RAS [55]

Gần đây, Marasca và cộng sự đã nghiên cứu tình trạng đột biến FLT3trong một hàng loạt các bệnh nhân APL, và thấy rằng bệnh nhân ITD + đã

tăng biểu hiện của các gen điều tiết đông máu (CD97, PTX3, H963) và kếtdính tế bào (AMIGO2, LGALS 1-2) cho thấy vai trò cho FLT3-ITD trong sựphát triển của RAS trong quá trình khởi phát [58].

Cho đến nay cũng có khá nhiều các công trình nghiên cứu về RAS nhưngphần lớn là của các tác giả nước ngoài Tại Hội nghị thường niên lần thứ 33của Hội Huyết học, tháng 12 năm 1991 của Mỹ, Frankel và cộng sự công bốmột nghiên cứu trên 35 bệnh nhân LXMCTTB bằng ATRA cho thấy 9 trongsố 35 bệnh nhân phát triển một hội chứng bao gồm chủ yếu là sốt và suy hôhấp Dấu hiệu nổi bật khác bao gồm tăng cân,phù 2 chi dưới, tràn dịch màngphổi hoặc màng ngoài tim, hạ huyết áp và suy thận Sự khởi đầu của phức hợptriệu chứng này xảy ra 2-21 ngày sau khi bắt đầu điều trị 3 trong số 9 trườnghợp này tử vong khám nghiệm tử thi trong hai bệnh nhân cho thấy thâmnhiễm kẽ với trưởng thành tế bào dòng tủy Sáu bệnh nhân khác sống sót đạtlui bệnh hoàn toàn (5 bệnh nhân điều trị ATRA đơn độc, 1 bệnh nhân dùngATRA kết hợp hóa trị liệu) [53]

Năm 2007, N Asou và cộng sự đã công bố nghiên cứu trên 283 bệnhnhân LXMCTTB được điều trị phác đồ có ATRA cũng cho thấy 60/283(21%) bệnh nhân xuất hiện RAS, trong số này có 2 bệnh nhân tử vong, 1 bệnhnhân phải dừng ATRA khi mới điều trị được 16 ngày do RAS

Đến năm 2009, Pau Montesinos và cộng sự đã đưa ra kết quả một nghiêncứu hồi cứu đa trung tâm với 739 bệnh nhân LXMCTTB được điều trị vớiATRA và idarubicin trong 2 thử nghiệm liên tiếp (Programa Español deTratamientos en Hematología [PETHEMA] LPA96 và LPA99) Kết quả chothấy trong 183 bệnh nhân (24,8%) có RAS, 93 bệnh nhân được coi là nghiêmtrọng (12,6%) và 90 bệnh nhân có RAS ở mức độ trung bình (12,2%) [55]

Tại Việt Nam, Đỗ Trung Phấn (2004) [5] và các cộng sự khi tiến hànhnghiên cứu và điều trị cho các bệnh nhân LXMCTTB tại viện Huyết họctruyền máu Trung ương với ATRA cho kết quả 21/71 bệnh nhân (30%) xuấthiện RAS nhưng không đưa ra số liệu bệnh nhân tử vong Đến năm 2012,Trần Thị Kiều My và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 69 bệnh nhânLXMCTTB sử dụng phác đồ ATRA kết hợp với Daunorubicin đã gặp 22/69bệnh nhân có RAS, trong đó có 3 bệnh nhân tử vong [59].

Việc điều trị bệnh nhân LXMCTTB có hội chứng retinoid khá thống nhấtgiữa các tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam với phác đồ chung là:

• Dexamethason bắt đầu ngay khi có dấu hiệu của RAS, liều điều trị là10mg IV 2 lần 1 ngày

• Điều chỉnh liều ATRA:

Trường hợp nặng: ngừng thuốc hoặc giảm liều đến khi triệu chứng lâmsàng được cải thiện

Trường hợp nhẹ: không cần thiết phải ngừng thuốc

• Các yếu tố tiên lượng RAS cho bệnh nhân LXMCTTB điều trị ATRAcũng được một số các tác giả đưa ra Năm 1999, S.De Botton và cộng sự đãđưa ra một sốt yếu tố dự báo RAS : bệnh nhân được điều trị ATRA đơn độchay kết hợp đa hóa trị, PML/RARα isoform (bcr1,bcr2, bcr3), tuy nhiên sựkhác biệt không có ý nghĩa thống kê Mặt khác,trường hợp RAS nặng có xuhướng xuất hiện thường xuyên hơn ở nhóm bệnh nhân có BC cao, 8 trong số

13 trường hợp hội chứng ATRA cần thở máy (P = 0,17) và 8 của 12 trườnghợp viêm màng ngoài tim (P = 0,07 ) xảy ra trong nhóm đó Năm 2009,Montesino và cộng sự đã nghiên cứu trên 44 bệnh nhân RAS so sánh giữa 2nhóm có và không có RAS, có RAS nghiêm trọng với trung bình cho thấy,yếu tố tiên lượng liên quan đáng kể với các chỉ số: số lượng bạch cầu tại thời

điểm chẩn đoán cao (điểm cutoff là 5G/l), định lượng creatinin cao tronghuyết thanh, đột biến FLT3-ITD; thể M3v; PML-RARA bcr3; giới tính nam.Bạch cầu cao > 10G/l tại thời điểm chẩn đoán, LDH tăng cao, tỷ lệ Blast trongtủy > 70% là những yếu tố tiên lượng xấu của bệnh nhân LXMCTTB có khảnăng cao xuất hiện RAS [55].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 30 bệnh nhân được điều trị tại khoa Huyết học Truyền máu bệnh viện Bạch Mai đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

-2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Chẩn đoán xác định lơxêmi cấp tiền tủy bào lần đầu theo tiêu chuẩn FAB [60],[12]; thời gian chẩn đoán từ tháng 1/ 2013 đến tháng 8/2016

- >16 tuổi

- Chưa được điều trị bằng hóa chất trước đó

- Không có chống chỉ định về điều trị hóa chất

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân mắc các bệnh lý nội/ ngoại khoa khác chống chỉ định điều trịhóa chất

Bệnh nhân được chẩn đoán LXMCTTB trên nền rối loạn sinh tủy hoặcthứ phát sau điều trị một bệnh lý ung thư khác

2.2 MẪU NGHIỆM NGHIÊN CỨU

- Máu ngoại vi của bệnh nhân để làm huyết đồ, xét nghiệm sinh hóa máu,xét nghiệm đông máu thời điểm chẩn đoán và theo dõi hàng ngày trong quátrình điều trị

- Dịch tủy xương của bệnh nhân: 0,5ml để làm xét nghiệm huyết tủy đồchẩn đoán bệnh, 0,5-1ml để nuôi cấy và phân tích nhiễm sắc thể và xác địnhbiến đổi gen PML/RAR, FLT3-ITD, NPM1-mut A bằng kỹ thuật RT-PCR

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu ca bệnh theo dõi dọc gồm kết hợp hồi cứu và tiến cứu

2.3.2 Mẫu nghiên cứu

Mẫu thuận tiện: đáp ứng các tiêu chuẩn đối tượng nghiên cứu

2.3.3 Nội dung và biến số nghiên cứu

Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân khichẩn đoán bệnh và trong quá trình điều trị: nhiệt độ, cân nặng, huyết áp,xétnghiệm chức năng thận,đánh giá chức năng hô hấp, X-quang tim phổi các chỉsố tế bào máu ngoại vi và tủy xương, các chỉ số đông máu, các biến đổi nhiễmsắc thể và gen PML/RAR, FLT3- ITD, NPM1-mut A ở bệnh nhân có vàkhông có hội chứng retinoic acid

- Nghiên cứu điều trị và đáp ứng điều trị: thời gian từ lúc nhập viện đếnngày bắt đầu điều trị hóa chất, số ngày điều trị, thời gian phục hồi bạch cầu,tiểu cầu sau điều trị hóa chất, tỷ lệ lui bệnh, các can thiệp trong quá trình điềutrị, tỷ lệ tử vong sau điều trị tấn công ở bệnh nhân có và không có hội chứngretinoic acid

2.3.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.3.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán LXMC tiền tủy bào theo FAB [60],[12]

- Xét nghiệm:

+ Số lượng TTBAT trong tủy xương≥30%

+ Thể M3 điển hình: TTBAT có hình dạng tiền tủy bào bất thường tăngsinh các hạt đặc hiệu bắt màu ưa azua, quan sát dễ dàng bằng kính hiển viquang học Một số TTBAT chứa thể Auer trong nguyên sinh chất

+ Biến biến thể M3v: TTBAT có hình thái giống tiền mono: nhân lớn,cuộn, chia thùy, ít thấy hạt nhân, nguyên sinh chất rộng, không thấy có hạt.Một số ít TTBAT cũng có chứa thể Auer

+ Các tế bào TTBAT ở cả hai dưới nhóm đều có đặc điểm về hóa họctế bào:

Esterase không đặc hiệu dương tính mạnh

Esterase không đặc hiệu có ức chế NaF dương tính mạnh

2.3.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng retinoic acid [54]

Theo Frankel và cộng sự năm 1992, chẩn đoán chắc chắn có mặt RASđược thành lập trên lâm sàng bởi sự hiện diện của ít nhất ba trong số nhữngdấu hiệu sau đây:

- Tăng cân,

- Suy hô hấp,

- Sốt không rõ nguyên nhân,

- Thâm nhiễm phổi kẽ,

- Tràn dịch màng phổi hoặc màng ngoài tim

Bệnh nhân có 3 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu hoặc triệu chứng trên đượcchẩn đoán là có RAS

Tiêu chuẩn loại trừ:

2.3.4.3 Tiêu chuẩn xếp loại nhóm nguy cơ theo Sanz score[61]

- Nhóm nguy cơ thấp: Số lượng bạch cầu ở thời điểm vào viện  10G/lvà số lượng tiểu cầu>40G/l

- Nhóm nguy cơ trung bình: chỉ có một trong 2 tiêu chuẩn trên

- Nhóm nguy cơ cao: số lượng bạch cầu thời điểm vào viện>10G/l

2.3.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá phân loại mức độ thiếu máu

- HST từ 80 đến <120g/l: thiếu máu nhẹ

- 80>HST≥60g/l: thiếu máu vừa

- HST<60g/l: thiếu máu nặng

2.3.4.5 Tiêu chuẩn đánh giá DIC

- Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác của ISTH

2001 sửa đổi [25],[62]: Nếu tổng≥5 điểm: DIC rõ ràng

Tổng <5 điểm: theo dõi động học các chỉ số dưới đây.

Số lượng tiểu cầu

D-Dimer so với giới hạn

cao bình thường (dấu ấn

tăng tiêu fibrin)

Thời gian prothrombin

hoặc tỉ lệ prothrombin

- Điều trị tấn công áp dụng theo Ades 2006[30] :

+ Nhóm nguy cơ cao: (phác đồ ATRA+3+7)

 Daunorubicin: 45-50 mg/m2 da: ngày 1-4

 Cytarabin: 100-200 mg/m2 da: ngày 1-7

+ Nhóm nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ thấp: (phác đồ ATRA+3)

 Daunorubicin: 45-50 mg/m2 da : ngày 1-4

+ Phối hợp ATRA liều 45 mg/m2 da uống: từ ngày 1 cho đến lúc luibệnh hoàn toàn (tối đa là 90 ngày)

- Đánh giá kết quả điều trị theo NCCN 2013: đánh giá kết quả điều

trị sau đợt điều trị tấn công

+ Tiêu chuẩn lui bệnh hoàn toàn:

Không có Blast máu ngoại vi hoặc bệnh nhân ổn định trên lâm sàng

Tủy đồ: blast dưới 5% tế bào có nhân trong tủy trên nền tủy sinh máubình thường

Tế bào máu ngoại vi: số lượng bạch cầu >1 G/L, số lượng tiểu cầu

>100 G/L

Không tái phát trong vòng 4 tuần

Không có bằng chứng tổn thương ngoài tủy khác

+ Tiêu chuẩn lui bệnh không hoàn toàn:

Giống tiêu chuẩn lui bệnh hoàn toàn nhưng số lượng tiểu cầu máu ngoại

vi dưới 100G/L hoặc số lượng bạch cầu trung tính dưới 1 G/L

+ Tiêu chuẩn không lui bệnh:

Khi không đáp ứng được những tiêu chuẩn trên

Theo dõi dọc

- Sau đợt điều trị tấn công đánh giá các chỉ tiêu: tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn,

tỷ lệ tử vong, thời gian điều trị, thời gian phục hồi các chỉ số đông máu, cáctác dụng phụ gặp phải, biến chứng trong quá trình điều trị

- Bệnh nhân được làm xét nghiệm huyết tủy đồ thời điểm 1 tháng sauđiều trị tấn công

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Thu thập, xử lý các số liệu trung bình, độ lệch, trung vị, giá trị lớn nhất,nhỏ nhất, so sánh sự chênh lệch có ý nghĩa thống kê giữa 2 biến bằng chươngtrình SPSS 16.0

2.5 ĐẠO ĐỨC Y HỌC

- Bệnh nhân và người nhà được giải thích rõ về tình trạng bệnh vàphương pháp điều trị hóa chất Bệnh nhân và người nhà đồng ý ký giấy camkết chấp nhân điều trị hóa chất.

- Giải thích rõ cho bệnh nhân và người nhà về ý nghĩa và sự cần thiết củaviệc làm xét nghiệm tế bào học và di truyền học trong việc chẩn đoán và điều trị

2.6 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Thăm khám lâm sàng, ghi lại đầy đủ các triệu chứng, thời gian xuất hiệncác triệu chứng, hỏi chi tiết về hành chính, tiền sử gia đình, tiền sử bệnh tật,tiếp xúc hóa chất độc hại, phóng xạ, sử dụng thuốc

Chỉ định các xét nghiệm huyết tủy đồ, công thức nhiễm sắc thể tủyxương, lưu mẫu tủy để làm các xét nghiệm gen bệnh, chỉ định các xét nghiệmđông máu và sinh hóa cơ bản

Khi có huyết tủy đồ chẩn đoán xác định LXMC tiền tủy bào, tiến hànhthực hiện các xét nghiệm: xét nghiệm đông máu chuyên sâu đánh giá tìnhtrạng rối loạn đông máu, kỹ thuật RT-PCR (reverse transcription polymerasechain reaction), các xét nghiệm đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân(chức năng gan, thận, LDH, HbsAg, anti-HCV, HIV, XQ tim phổi, siêu âm ổbụng, điện tâm đồ, xét nghiệm nước tiểu)

Lập hồ sơ nghiên cứu, thu thập số liệu về bệnh nhân và sự biến đổi củacác xét nghiệm theo dõi trong và sau quá trình điều trị

Phân tích và xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Chẩn đoán xác định LXMCTTBddssLXMCTTBNbÖnhLXMCTT

Lập hồ sơ nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

RASTheo dõi điều trị

Thu thập số liệu

Phân tích và xử lý số liệu

Trong 4 năm từ 2013 đến 2016, có 32 trường hợp bệnh nhân mới mắcLXMCTTB được chẩn đoán tại khoa Huyết học-Truyền máu Bệnh viện Bạchmai, 30 bệnh nhân đồng ý điều trị phác đồ có ATRA Trong số 30 bệnh nhânnày chỉ có 1 trường hợp là biến thể M3v.

3.1.1 Tỷ lệ nam/nữ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính của nhóm nghiên cứu (n=30)

Trong 30 bệnh nhân LXMCTTB , có 15 bệnh nhân nam và 15 bệnh nhânnữ, tính riêng trong nhóm bệnh nhân có RAS có 5 bệnh nhân nữ và 4 bệnhnhân nam.Tỷ lệ nam: nữ chung trong nhóm nghiên cứu là 1:1

3.1.2 Đặc điểm lứa tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân nhóm tuổi của bệnh nhân (n=30)

Nhận xét: trong cả 2 nhóm bệnh nhân có và không có RAS, lứa tuổi từ21-40 chiếm tỷ lệ cao nhất (46,7%), tuổi trung bình là 33, bệnh nhân trẻ nhấtlà 15 tuổi và bệnh nhân cao tuổi nhất trong nhóm là 54 Không có bệnh nhânnào trong nhóm >60 tuổi

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM KHI VÀO VIỆN CỦA BỆNH NHÂN 3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng ATRA

Trong số 30 bệnh nhân LXMCTTB điều trị phác đồ có ATRA có 9 bệnhnhân (chiếm 30%) có hội chứng retinoid sau điều trị

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng retinoid (n=30)

3.2.2 Thời gian diễn biến bệnh

Bảng 3.1 Thời gian diễn biến bệnh.

Thời gian (ngày) Trung bình Sớm nhất Muộn nhấtBắt đầu ATRA¹

Thời gian từ khi bắt đầu điều trị đến khi xuất hiện dấu hiệu đầu tiêncủa hội chứng ATRA trung bình là 5 ngày, sớm nhất là 1 ngày và muộnnhất là 12 ngày

Thời gian hội chứng ATRA kéo dài trung bình là 12 ngày, ít nhất là 3ngày và nhiều nhất là 24 ngày Ngoài ra có 2 bệnh nhân với diễn biến RASnặng, gia đình xin ra viện nên không có dữ liệu tổng kết

Bảng 3.2 Số ngày nằm viện của nhóm nghiên cứu

3.2.3 Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện của nhóm nghiên cứu

3.2.3.1 Các hội chứng lâm sàng thường gặp

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu

Như vậy có thể thấy thiếu máu và xuất huyết là 2 triệu chứng lâm sàngđiển hình cho nhóm bệnh này Khi so sánh các triệu chứng trong nhóm bệnhnhân có và không có RAS thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê vớip>0,05

3.2.3.2 Đặc điểm thiếu máu

Bảng 3.4 Phân loại thiếu máu của các bệnh nhân(n=30)

kê khi so sánh 2 nhóm bệnh nhân có và không có RAS.

3.2.3.3 Đặc điểm xuất huyết

Bảng 3.5 Vị trí xuất huyết của nhóm nghiên cứu (n=30)

3.2.3.4 Đặc điểm vị trí thâm nhiễm

Bảng 3.6 Vị trí gặp hội chứng thâm nhiễm

Hội chứng

thâm nhiễm

Tỷ lệ chung(n=30)

RAS(số bn=9)

Không có RAS

3.2.3.5 Các biểu hiện của hội chứng retinoid

Thời gian xuất hiện hội chứng retinoid trung bình là 5 ngày sau điều trịATRA, kéo dài trung bình là 12 ngày, ngắn nhất là 3 ngày và dài nhất là 24 ngày

Bảng 3.7 Các biểu hiện của hội chứng retinoid (n=9)

Biểu hiện của RAS Số bệnh nhân (=9) Tỷ lệ %

Nhận xét: trong 9 bệnh nhân có RAS, 7/9 (77,8%) bệnh nhân xuất hiệntriệu chứng khởi phát trong tuần đầu tiên sau khi bắt đầu sử dụng ATRA vớicác triệu chứng chủ yếu là khó thở và suy hô hấp

Thâm nhiễm phổi gặp ở 6/9 (66,7%) bệnh nhân có RAS với hình ảnh mờlan tỏa cả 2 trường phổi và không có bằng chứng viêm phổi do nhiễm khuẩn.Tràn dịch màng phổi chỉ gặp ở 2/9 (22%) bệnh nhân có RAS

100% bệnh nhân có RAS có dấu hiệu sốt

Tỷ lệ bệnh nhân có RAS với triệu chứng suy thận là 1/9 (11,1%) bệnhnhân, tràn dịch màng tim là 2/9 (22,2%) bệnh nhân,

Bên cạnh đó, đau đầu, đau xương, phù cũng là những dấu hiệu thườnggặp với tỷ lệ lần lượt là 44,4%, 55,6% và 55,6%

3.2.4 Đặc điểm xét nghiệm lúc vào viện của nhóm nghiên cứu

3.2.4.1 Đặc điểm chung máu ngoại vi

Bảng 3.8 Một số chỉ số tế bào máu ngoại vi (n=30)

Chỉ số Trung bình ±sd RAS (số bn=9) Không có RAS P

n=30 Trung bình ±sd (số bn=21)

Trung bình±sd

HST(g/l) 72,40±19,896 69,88±11,836 73,47±22,668 0,576SLBC (G/l) 11,03±13,898 9,93±5,856 11,50±16,296 0,782SLTC(G/l) 26,94±18,772 34,67±25,709 23,62±14,427 0,143

Nhận xét: nồng độ hemoglobin trung bình của nhóm RAS là 69,88g/lthấp hơn nhóm không có RAS (73,47g/l), số lượng bạch cầu trung bình và sốlượng tiểu cầu trung bình khi vào viện của nhóm bệnh nhân có RAS (lần lượtlà 9,93G/l và 13,67G/l) thấp hơn so với nhóm không có RAS ( lần lượt là11,5G/l và 23,6G/l) Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kêvới p>0,05

3.2.4.2 Đặc điểm dòng bạch cầu

Bảng 3.9 Phân lớp số lượng bạch cầu (n=30)

SLBC Tỷ lệ chung

(n=30)

RAS(số bn=9)

Không có

RAS(số bn=21)

p(Phi&Cramers)

kê với p<0,05

3.2.4.3 Đặc điểm dòng tiểu cầu

Bảng 3.10 Phân lớp số lượng tiểu cầu (n=30)