KẾT QUẢ ứNG DụNG BUộC CHỉ ốNG cổ túi mật TRONG PHẫU THUậT nội SOI cắt túi mật tại BệNH VIệN đại học y hà nội

BÙI ĐỨC THẢOKẾT QUẢ ỨNG DỤNG BUỘC CHỈ ỐNG CỔ TÚI MẬT TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Chuyên ngành: Ngoại – Gan mật Mã số: CK 62 72 07 30 ĐỀ CƯƠNG LUẬN

BÙI ĐỨC THẢO

KẾT QUẢ ỨNG DỤNG BUỘC CHỈ ỐNG CỔ TÚI MẬT TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC

Y HÀ NỘI

Chuyên ngành: Ngoại – Gan mật

Mã số: CK 62 72 07 30

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PSG.TS TRẦN BẢO LONG

HÀ NỘI - 2018

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN, TÚI MẬT, VÙNG TAM GIÁC GAN MẬT 3

1.1.1 Đường mật chính 4

1.1.2 Giải phẫu túi mật 6

1.1.3 Mạch máu và thần kinh đường mật 6

1.1.4 Giải phẫu tam giác gan mật, tam giác Calot 7

1.2 NHỮNG BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU 8

1.2.1 Biến đổi giải của túi mật 8

1.2.2 Biến đổi giải phẫu của ống túi mật 8

1.2.3 Biến đổi giải phẫu của động mạch túi mật, động mạch gan 9

1.2.4 Ống gan phụ lạc chỗ 10

1.3 MÔ HỌC VÀ SINH LÝ TÚI MẬT 11

1.3.1 Mô học túi mật 11

1.3.2 Chức năng của túi mật 11

1.4 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ TÚI MẬT 12

1.4.1 Sỏi túi mật 12

1.4.2 Viêm túi mật 13

1.5 VÀI NÉT VỀ CẮT TÚI MẬT NỘI SOI, TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG 14

1.5.1 Lịch sử cắt túi mật nội soi 14

1.5.2 Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.1.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 16

2.2.2.Phương pháp thu thập thông tin 16

2.2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 17

2.3 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT 17

2.3.1 Trang thiết bị phẫu thuật và phẫu thuật viên 17

2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân và nhóm phẫu thuật viên 17

2.3.3 Tiến hành phẫu thuật 17

2.3.4 Chăm sóc và theo dõi sau mổ 18

2.3.5 Dùng thuốc sau mổ: Truyền dịch Thuốc giảm đau Thuốc kháng sinh 19

2.3.6 Đánh giá lúc bệnh nhân ra viện và hẹn tái khám 19

2.4 CÁC CHỈ SỐ VÀ BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 19

2.4.1 Các chỉ số và biến số với mục tiêu 1 19

2.4.2 Các chỉ số và biến số của mục tiêu 2 20

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 22

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 23

3.1.1 Giới 23

3.1.2 Tuổi 23

3.1.3 Nghề nghiệp: 24

3.1.4 Địa dư: 24

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 24

3.2.1 Tiền sử: 24

3.2.2 Triệu chứng cơ năng: 25

3.2.3 Triệu chứng thực thể: 25

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 26

3.3.1 Xét nghiệm công thức máu: 26

3.3.2 Xét nghiệm sịnh hóa máu: 26

3.3.3 Hình ảnh siêu âm: 26

3.4.2 Chỉ định mổ: 27

3.4.3 Tai biến trong mổ: 28

3.4.4 Thời gian phẫu thuật: 28

3.4.5 Biến chứng sau mổ: 29

3.4.6 Ngày điều trị: 30

3.4.7 Thời gian phục hồi lưu thông ruột: 30

3.4.8 Đau sau mổ: 30

3.4.9 Dùng kháng sinh sau mổ: 31

3.4.10 Đánh giá kết quả phẫu thuật: 31

3.4.11 Đánh giá kết quả xa: 31

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 32

4.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ các trường hợp buộc chỉ ống cổ túi mật trong cắt túi mật nội soi tại bệnh viện đại học Y Hà Nội từ tháng 1 năm 2017 tới tháng 12 năm 2018 32

4.2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt túi mật nội soi sử dụng chỉ tiêu buộc ống cổ túi mật dựa vào kết quả nghiên cứu và so sánh với nghiên cứu khác 32

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 23

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp 24

Bảng 3.3 Phân bố theo địa dư 24

Bảng 3.4 Tiền sử bệnh Ngoại khoa 24

Bảng 3.5 Tiền sử bệnh Nội khoa 25

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân 25

Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể của bệnh nhân 25

Bảng 3.8 Chỉ số xét nghiệm bạch cầu 26

Bảng 3.9 Các xét nghiệm bất thường về sinh hóa 26

Bảng 3.10 Kết quả siêu âm 26

Bảng 3.11 Các chẩn đoán hình ảnh khác 27

Bảng 3.12 Chẩn đoán trước mổ 27

Bảng 3.13 Hoàn cảnh phẫu thuật 27

Bảng 3.14 Những tai biến trong mổ 28

Bảng 3.15 Thời gian mổ 28

Bảng 3.16 Liên quan TG mổ với chẩn đoán trước mổ 29

Bảng 3.17 Biến chứng sau mổ 29

Bảng 3.18 Ngày điều trị sau mổ 30

Bảng 3.19 Ngày trung tiện 30

Bảng 3.20 Đau sau mổ 30

Bảng 3.21 Kháng sinh dùng sau mổ 31

Bảng 3.22 Phân loại kết quả phẫu thuật 31

Bảng 3.23 Phân loại kết quả xa 31

Hình 1.2 Đường mật và liên quan 4

Hình 1.3 Các loại hình đường mật ngoài gan 5

Hình 1.4 Tam giác gan mật 7

Hình 1.5 Tam giác gan mật và tam giác Calot 8

Hình 1.6 Các dạng của ống túi mật 9

Hình 1.7 Các dạnh của ống túi mật 9

Hình 1.8 Các ống gan phụ 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được P.Morret thực hiện thành công lần đầutiên tại Luon năm 1987 [1] [2] [3], [4], [5], [6] [7] Ở nước ta, cắt túi mật nội soiđược thực hiện lần đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1992 và tại bệnh viện ViệtĐức năm 1993 Hiện nay cắt túi mật nội soi (CTMNS) đả được tiến hành rộng rãitại các tỉnh thành trong cả nước, nhiều trung tâm y tế tuyến huyện đả thực hiệnthường quy kỷ thuật này [8] [9]

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được thừa nhận với các ưu điểm như ít đau, thờigian nằm viện ngắn,mau phục hồi sức khỏe, đạt yêu cầu thẫm mỹ và đem lại sự hàilòng cao cho người bệnh, cắt túi mật nội soi hầu như đã hoàn toàn thay thế kĩ thuật mổ

mở kinh điển, trở thành tiêu chuẩn vàng cho phẫu thuật cắt túi mật [10] [11] [9] [7]

Bệnh viện đại học Y Hà Nội đẫ tiến hành phẫu thuật cắt túi mật nội soi từ lúcthành lập, trải qua 10 năm (từ năm 2008 tới năm 2018) với hàng ngàn lượt bệnhnhân [12] [13]

Tuy nhiên phương pháp cắt túi mật nội soi dùng 3 hoặc 4 troca, trong đódùng 2 troca 10 mm và sử dụng clip titan để kẹp cổ túi mật [10] [8] [14] để lại dị vậttrong cơ thể, hậu quả của nó đã được y văn đề cập như đau, clip di chuyển tạo sỏi [15],[16] [16], [17], [18], [19] Để khắc phục nhược điểm này có các kỷ thuật như cắt túimật nội soi bằng dụng cụ nhỏ, dùng clip tiêu, phẫu thuật dùng một troca, phẫu thuậtqua lỗ tự nhiên, dùng dao siêu âm… [15] [20] [21] [13] Tuy nhiên do hạn chế vềtrang thiết bị và kỹ thuật nên các kỷ thuật này không được áp dụng rỗng rãi

Để khắc phục những nhược điểm trên, chúng tôi thực hiện kỹ thuật cắt túimật nội soi với 1 troca 10 mm và 2 troca 5 mm dùng chỉ tiêu buộc ống cổ túi mật vàcầm máu động mạch túi mật bằng đốt điện lưỡng cực, là những phương tiện đượctrang bị ở hầu hết tại các trung tâm có trang bị dàn máy phẫu thuật nội soi

cắt túi mật tại bệnh viện đại học Y Hà Nội” chúng tôi tiến hành nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ các trường hợp buộc chỉ ống cổ túi mật trong cắt túi mật nội soi tại bệnh viện đại học Y

Hà Nội từ tháng 1 năm 2017 tới tháng 12 năm 2018.

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật ở những bệnh nhân nghiên cứu.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN, TÚI MẬT, VÙNG TAM GIÁC GAN MẬT

Đường mật ngoài gan gồm ống gan chung được tạo bởi ống gan phải và ốnggan trái, thoát ra ở cửa gan

Túi mật tích lũy mật và ống túi mật nối túi mật với đường mật chính

Ống mật chủ hợp nhất ống gan chung và ống túi mật rồi đổ vào tá trạng đoạn

D2 tại bóng Vater cùng ống tụy [22], [23] [24]

Hình 1.1 Sơ đồ đường mật ngoài gan [25]

1.1.1 Đường mật chính.

1.1.1.1 Ống gan chung.

Ống gan chung (OGC) tạo nên bởi sự hợp nhất của ống gan phải và ống gantrái ở trước – trên và hơi lệch sang phải chộ chia đôi tĩnh mạch cửa Từ chộ hợpnhất OGC đi trong cuống gan ở bờ phải của mạc nối bé, nó bắt chéo trước ngànhphải của động mạch gan riêng, ở trước – phải thân tính mạch cửa, bên phải độngmạch gan Dài khoảng 2 – 4 cm, đường kính khoảng 5 mm Tới gần bờ trên tá tràngOGC gặp ống túi mật Hai ống hợp lại thành ống mật chủ [22], [23], [24], [25]

1.1.1.2 Ống mật chủ.

Ống mật chủ (OMC) tạo bởi sự hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật.Ống mật chủ dài khoảng 5 – 6 cm, đường kính khoảng 6 cm, chộ hẹp nhất ỏ bóngVater khoảng 2 – 3 cm, chộ rộng nhất ở sau tá tràng

Ống mật chủ được chia là bốn đoạn: Đoạn trên tá tràng, đoạn sau tá tràng,đoạn sau tụy, và đoạn thành (nằm trong thành tá tràng) OMC tận hết bằng một lộ

đổ chung với ống tụy chính vào bóng Vater đoạn D2 tá tràng cách môn vị khoảng

10 cm [22], [23], [24], [25]

Hình 1.2 Đường mật và liên quan.

Hình 1.3 Các loại hình đường mật ngoài gan (Theo B Kourias) [23]

a Ống nối túi mật đơn; b Ống nối túi mật kép; c Ống nối

gan-ống túi mật; d Ống gan- mật chủ; e Ống gan với ba nhánh; f Ống gan với bốn nhánh; g Ống túi mật- ống gan phải; h Ống túi mật đổ ở vị trí cao; i Các loại hình nguyên ủy đường mật chính; j Ống túi mật- ống gan trái; k Ống túi mật đổ ở

vị trí thấp; l Ống túi mật xoắn ốc ở phía trước; m Ống túi mật xoắn ở phái sau; n Ống túi mật xoắn hai vòng; o Không có ống gan chung; p Các ống gan đổ vào túi mật; q Ống mật đổ vào tá tràng ở hai chộ; r Tương tự như trường hợp q; s Ống mật chủ chẻ đôi ở đoạn cuối; t Túi thừa ở đoạn cuối của ống mật chủ; u nang bẩm

sinh của ống mậ chủ

1.1.2 Giải phẫu túi mật.

1.1.2.1 Túi mật.

Túi mật (TM) hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng của gan Dài 7 –

10 cm, rộng nhất 3 cm, dung tích 30 – 50ml Túi mật gồn 3 phần: đáy, thân, cổ Đáytúi mật phình to đối chiếu lên thành bụng trước là nơi gặp nhau giữa bờ ngoài cơ thẳngbụng và bờ sườn phải Thân TM nằm ở dưới gan trong hố TM Cổ túi mật hẹp, conglên trên và ta trước, rồi quặt ra sau và xuống dưới, liên tiếp với ống túi mật và bị thắthẹp ở đó Cổ dính vào gan bởi mô liên kết lỏng lẻo trong đó có động mạch túi mật,phía trên cổ thường có hạch bạch huyết mascagni [22], [23], [24], [25]

1.1.2.2 Ống túi mật.

Ống túi mật gấp khúc ở cổ túi mật, từ cổ tuí mật đi xuông dưới, sang trái, và

ra sau, tới sườn phải của ống gan chung tạo với ống này một góc nhọn, ống túi mậtthường hợp với ống gan chung trên khúc I tá tràng khoảng 1– 1,5cm tạo thành ốngmật chủ Ống túi mật dài khoảng 3- 4 cm, hẹp ở đầu khoảng 2,5cm và rỗng ở cuốikhoảng 4- 5cm

Những bất thường giải phẫu của TM chủ yếu là do bất thường của ống túimật, sự bất thường này gây nên những khó khăn cho phẫu thuật cắt túi mật, đôikhi những bất thường này gây nên những tai biến trong cắt TM nội soi [22],[23], [24], [25]

1.1.3 Mạch máu và thần kinh đường mật.

Đường mật chính củng như TM và ống TM đều đước cấp máu từ các nhánhcủa động mạch thân tạng [22], [23], [24]

1.1.3.1 Động mạch đường mật.

Túi mật được cấp máu bởi động mạch (ĐM) túy mật, một nhánh của ngànhphải động mạch gan riêng Nó củng có thể xuất phát từ những nguyên ủy bất thườngkhác nhau ở thấp hơn như (động mạch gan riêng, động mạch vị tá tràng, từ mộtđộng mạch gan phải tách từ động mạch mạc treo tràng trên, hay trực tiếp từ độngmạch mạc treo tràng trên

Phần dước của ống mật chủ được cấp máu bởi các nhánh của động mạch tá –tụy trên sau Còn phần trên OMC và các ống gan, ống túi mật, được cấp máu bởicác nhánh nhỏ của động mạch túy mật, của động mạch gan, và ngành phải của nó.

1.1.3.2 Tĩnh mạch đường mật.

TM được dẫn lưu chủ yếu bởi các tĩnh mạch đi kèm theo ĐM, tập trungthành động mạch TM đổ vào mặt trước thân tĩnh mạch cửa Một phần qua các tĩnhmạch nhỏ đổ thẳng vào gan ở giường TM

1.1.4 Giải phẫu tam giác gan mật, tam giác Calot.

Tam giác gan – mật được tạo bởi cạnh ngoài là ống TM và TM, cạnh trong làOGC và cạnh trên là bờ dưới gan phải Nhánh phải của động mach gan đi chéo quatam giác mày để chui vào rốn gan

Động mạch túi mật, ống túi mật và ống gan chung tạo thành tam giác Calot(Calot mô tả từ năm 1891)

Trong phẫu thuật nội soi cắt TM thì tam giác gan - mật thường hằng định vàrất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật Tam giác Calot hay thay đổi hơn donhững bất thường của động mạch TM

Vị trí nguyên uỷ của động mạch TM trong tam giác gan mật chiếm khoảng72% Những biến đổi của động mạch TM trong nội soi là khoảng 22% và có mộtđộng mạch chạy dưới ống TM là 6% [22], [23], [24], [25] [22], [23], [25]

Hình 1.4 Tam giác gan mật [25].

Hình 1.5 Tam giác gan mật và tam giác Calot [25].

1.2 NHỮNG BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU.

1.2.1 Biến đổi giải của túi mật

Những biến đổi bất thường về giải phẫu của TM thường liên quan đến sốlượng, hình dạng và vị trí của TM Ngoài ra các trường hợp hiếm gặp khác như TMtrong gan hay TM nằm ở bên trái dây chằng tròn TM đôi với hai buồng riêng biệt

và hai ống TM riêng là khoảng 1/4000 TM phụ có thể gặp ở bên trái và ống TMcủa nó thường đổ vào ống gan trái

TM có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ý nghĩatrong cắt TM nội soi như: TM "lơ lửng" tự do trong ổ bụng khi TM hoàn toàn đượcbao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan [22], [23], [25]

1.2.2 Biến đổi giải phẫu của ống túi mật.

Các dạng hợp nhất của ống TM với OGC có thể là tạo góc, song song hoặcxoắn Dạng tạo góc thường gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp, ống TM có thểchạy song song với OGC và dính vào OGC khoảng 20% trường hợp, ống TM xoắntrước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên trái gặp khoảng 5% Những trường hợpkhông có hoặc ống TM rất ngắn thường gây khó khăn cho việc phẫu tích nhất là trong

mổ nội soi và dễ xảy ra tai biến gây tổn thương đường mật Trường hợp ống TM dàihợp nhất thấp với OGC thì phần mỏm cụt thường bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi,

nó có thể bị viêm hoặc sót sỏi tại chỗ sau mổ Ngoài ra có thể gặp các dạng khác như:ống TM đổ vào ống gan phải, ống TM đổ vào mặt trước OMC, ống TM có ống ganphụ đổ vào hoặc có hai TM đổ cùng một ống hay hai ống TM [22], [23], [25]

Hình 1.6 Các dạng của ống túi mật [25].

Hình 1.7 Các dạnh của ống túi mật [25].

(A- G: P Kamina; Trịnh Văn Minh 1972)

1.2.3 Biến đổi giải phẫu của động mạch túi mật, động mạch gan.

Những bất thường của động mạch gan và động mạch TM gặp khoảng 50%trường hợp Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên chiếm20% trường hợp và khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan, một xuất phát từđộng mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên Độngmạch gan phải có thể tổn thương trong phẫu thuật cắt TM, nhất là khi nó chạy songsong và dính vào ống TM hoặc khi nó nằm ở trong mạc treo TM (gặp 6% - 12%)

động mạch TM và sẽ bị cặp cắt trong mổ cắt TM nội soi, nó thường cho nhiềunhánh nhỏ nuôi TM hơn là chỉ một nhánh động mạch TM duy nhất.

Khi mổ nội soi nếu thấy một động mạch "túi mật" to bất thường cần phải thậntrọng khi phẫu tích vì có thể bị tổn thương do đốt điện hoặc cặp cắt Động mạch ganphải phụ gặp khoảng 80% các trường hợp, thường chạy dưới gần với ống gan trái hoặc

từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải với động mạch gan chung Trongkhoảng 15% trường hợp động mạch TM chạy trước OGC Trường hợp động mạch TMxuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên hay động mạch vị tá tràng, nó thường chạyđến TM sớm và sẽ không nằm trong tam giác gan mật mà nằm dưới ống TM Trongtrường hợp "hoán vị" này có thể gặp trong cắt TM nội soi, phân biệt với ống TM vìkhẩu kính nhỏ hơn và đập theo nhịp mạch Trường hợp có hai động mạch TM chiếm

15 - 25% và cả hai có thể xuất phát từ động mạch gan phải hoặc một trong hai độngmạch có thể có nguồn gốc bất thường [26] [22], [23], [24], [25]

1.2.4 Ống gan phụ lạc chỗ.

Sự có mặt của ống gan phụ lạc được ghi nhận khoảng 15% các trường hợp.Ống lớn thường đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phải hoặc gan trái đổ vàoOMC hay ống TM Những ống nhỏ (ống Luschka) thường đổ trực tiếp từ gan vào

TM Trên thực tế, nếu không chú ý những ống này khi mổ cắt TM thì đây chính lànguyên nhân rò mật sau mổ [22], [23], [25]

a) Thanh mạc: là lớp vỏ xơ có nhiều sợi chun, mạch máu và bạch huyết.

Ngoài cùng là lớp trung biểu mô phủ, trừ nơi giáp với giường TM

b) Tổ chức liên kết và cơ trơn: cơ trơn gồm các sợi dọc và sợi xiên.

c) Tổ chức đệm: chứa nhiều lymphocyte.

d) Niêm mạc: ở trong cùng gồm các tế bào hình trụ cao, có khả năng hấp thụ

cao Dưới là tổ chức đệm liên kết có nhiều mạch máu Niêm mạc tạo thành nhiềunếp gấp nhô vào lòng TM [4] [27] [25]

1.3.2 Chức năng của túi mật.

TM có các chức năng sinh lý sau:

a Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: Đây là chức năng chủ

yếu Dung tích TM chỉ khoảng 30- 60ml Tuy nhiên dịch mật trong TM côđặc gấp 5- 20 lần dịch mật trong OMC Do đó TM có thể dự trử một lượngdịch mật tương đương dịch mật do gan tiết ra trong 12 giờ (khoảng 450 ml)

b Chức năng bài tiết: Dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch

này do những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ TM tiết ra, nó có vai trò bảo vệ niêmmạc TM và làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng

c Chức năng trong hoạt động tiêu hóa: Trong bữa ăn, TM co bóp

đẩy phần lớn dịch mật vào OMC và xuống tá tràng ngay từ những phút đầu củaquá trình tiêu hoá [25], [4]

1.4 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ TÚI MẬT.

1.4.1 Sỏi túi mật.

Sỏi TM rất phổ biến ở phương tây Tại Mỹ, có khoảng 20 triệu người có sỏi

TM chiếm 10% dân số và mỗi năm phát hiện thêm 1 triệu mắc mới Tỷ lệ mắc sỏi

TM ở châu Phi là thấp nhất dưới 5% ở châu Á từ 5 đến 10% Tại Việt Nam tỷ lệ sỏi

TM đơn thuần chiếm một tỷ lệ ngày càng tăng so với sỏi đường mật nói chung.Phần lớn các trường hợp sỏi túi mật không có triệu chứng Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam.Cân nặng và nguy cơ sỏi TM có liên hệ với nhau, và tuần suất tăng dần theo tuổi,tuy nhiên sỏi TM có thể gặp bất kỳ lứa tuổi nào [6], [27], [28] [29]

1.4.1.1 Các yếu tố thuận lợi.

Những yếu tố thuận lợi cho sự hình thành sỏi TM: Giới nữ Sinh đẻ nhiềulần Tình trạng béo phì Tuổi từ 40 trở lên

Ngoài ra còn có các yếu tố như: Dùng nhiều thuốc tránh thai có Estrogen,tăng lipid máu, người bị bệnh Crohn, người bị cắt nhiều hồi tràng, khiếm khuyếtbẩm sinh về chuyển hóa mỡ, người được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnhmạch, lối sống tĩnh tại… [28]

1.4.1.2 Bệnh sinh của sỏi túi mật.

Sỏi cholesterol: Do mật quá bảo hòa, tích tụ các tinh thể cholesterol và

hình thành nhân của sỏi, dần thành cục sỏi Cholesterol là chất béo không hòa tantrong nước Trong túi mật, cholesterol hợp với muối mật và lecithin hình thành hỗnhợp dễ tan trong nước Khi nồng độ cholesterol hòa tan trong dịch mật tăng lên, hayniêm nạc túi mật tăng hấp thu nước hoặc lecithin và muối mật giẩm xuống thì cáctinh thể cholesterol sẻ hình thành và tạo nên sỏi về sau

Các giai đoạn hình thành sỏi cholesterol liên quan đồng thời đến 4 yếu tố:

 Dịch mật quá bảo hòa với cholesterol

 Túi mật giảm co bóp là yếu tố đẩy nhanh quá trình hình thành sỏi

 Sự hình thành nhân cholesterol của sỏi được gia tốc

 Túi mật tăng tiết chất nhầy, làm các tinh thể cholesterol mắc kẹt trong chấtnhầy, tạo điều kiện thuận lợi để hình thành sỏi [4], [5], [28], [30]

Sỏi sắc tố mật: Sỏi sắc tố mật là một hỗn hợp phức tạp giữa muối calcium

của bilirubin tự do và muối calcium vô định hình Khi có nhiễm trùng đường mậtmen β-glucoronidase được vi khuẩn tiết ra sẻ thủy phân bilirubin kết hợp, bilirubinglucoronides, thành bilirubin tự do không hòa tan Bilirubin sẽ kết hợp với calciumtạo thành calcium bilirubinate dưới dạnh sỏi bùn Quá trình nhiễm trùng lập đi lậplại, đường mật bị xơ hóa, pH dịch mật giảm, làm tăng hoạt tính men β-glucoronidase làm tăng quá trình tạo sỏi [1], [4], [5], [28]

1.4.2 Viêm túi mật.

1.4.2.1 Viêm túi mật cấp [3], [4], [5], [6], [23], [25.

Viêm TM cấp do sỏi thường là kết quả của tình trạng kích thích hóa học và tắcnghẽn do sỏi hơn là do nhiễm trùng Men phospholipase tác động là thủy phân cáclecithin trong lòng TM thành lysolecithin gây độc Lớp chất nhầy glycoprotein trên

bề mặt niêm mạc bị phá hủy, niêm mạc bị lộ ra và chịu tác động của muối mật Cácprostaglandin được giải phóng trong thành TM góp phần gây tình trạng viêm TMrối loạn vận động, giãn rộng, tăng áp lực ảnh hưởng sự cấp máu Giai đoạn cuối củaquá trình mới có tình trạnh nhiễm khuẩn

Viêm TM cấp không do sỏi là hậu quả của tình trạng thiếu máu nuôi Các yếu

tố góp phần gây viêm có thể là: Thiếu hoặc mất nước và truyền máu nhiều, dẫn đến

tăng tải sắc tố mật, Tình trạng ứ đọngmật ở TM, Sự tích tụ các tinh thể cholesterol,

bùn mật, tình trạng cô đặc mật, chất nhầy TM, tắc nghẽn cổ TM không do sỏi,Nhiễm trùng và sự tổng hợp các lysolecithin

1.5 VÀI NÉT VỀ CẮT TÚI MẬT NỘI SOI, TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG.

1.5.1 Lịch sử cắt túi mật nội soi.

Năm 1882 Langenbuch là người thực hiện thành công đầu tiên phẫu thuật cắttúi mật

Năm 1987, Philippe Mouret là người đầu tiên thành công ca cắt TM nội soiđầu tiên tại Lyon Kỹ thuật này nhanh chóng được chấp nhận và phất triển rộng rãitrên khắp thế giới và trở thành “ tiêu chuẩn vàng ” trong điều trị ngoại khoa của cắttúi mật [8] [9] [10] [11]

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật có nhiều ưu điểm như ít đau, hồi phục sức khoẻnhanh, thời gian nằm viện ngắn và đảm bảo yêu cầu thẩm mỹ

Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt TM được thực hiện đầu tiên ở bệnh việnChợ Rẫy vào ngày 23 _9_1992 bởi thầy Nguyễn Tấn Cường, bệnh viện Việt Đứcnăm 1993 Đến nay phẫu thuật này ngày càng được hoàn thiện và có nhiều cải tiếnmang lại nhiều lợi ích cho người bệnh [11] [10] [8] [9]

1.5.2 Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi.

 Tổn thương đườn mật chính.

Các nguyên nhân đưa đến tai biến này có thể là:

Thiếu kinh nghiệm mổ nọi soi:

Ở trong nước thống kê của bệnh viện TW quân đội tỷ lệ tổn thương OMC (1,48

%) Tỷ lệ của bệnh viện Bình Dân là 3/ 474 (0,6 %) Bênh viện đa khoa Cần Thơ có 4/

143 (2,8 %) Nguyễn Hoàng Bắc báo cáo có 10/ 1028 (1 %) tại bệnh viện Chợ Rẫy vàbệnh viện đại học Y Dược Hồ Chí Minh giai đoạn 1992 – 1996 [11] [10]

Các nguyên nhân khác như: Phẫu trường không rõ ràng Kéo túi mật không

đứng chiều Túi mật viêm mãn tính có vách dầy Sỏi kẹt cổ túi mật Nhận định sai

các mốc giảu phẫu giữa cổ túi mật và ống mất chủ Bất thường về giải phẫu [7].

Phân loại tổn thương đường mật.

Phân loại tổn thương đường mật hay sử dụng nhất là phân loại của Bismuthnăm 1982 và phân loại của Strasberg năm 1995 [11] [10] [32].

- Phân loại Bismuth: Kiểu I: tổn thương cách rốn gan trên 2

cm Kiểu II: tổn thương cách rốn gan dưới 2 cm Kiểu III: tổn thương hết ống gan chung, nhưng hai ống gan còn thông nhau Kiểu IV: tổn thương chộ hội tụ hai ống gan, ống gan phải và ttais tách rời Kiểu V: tổn thương ống

gan phải đơn độc, có hoặc không tổn thương ốn gan chung

 Thủng túi mật: Làm rơi sỏi vào ổ bụng, hay thủng túi mật

chứa mủ làm mủ tràn vào ổ bụng

 Chảy máu trong mổ: Là tai biến thường gặp, nguồn chảy máu

chủ yếu khi phẫu tích bộc lộ tam giác Callot, chảy từ động mạch túi mật Khichảy máu tránh đốt điện hay kẹp clip mò khi không thấy rõ nguồn chảy máu,

là nguyên nhân dẫn đến những tai biến trần trọng hơn như tổn thương động

mạch gan riêng, độngmạch gan phải, hay đường mật chính [33] [34] [35] [36] [29] [37].

1.5.4 Vấn đề nghiên cứu thay thế clip titan trong cắt túi mật nội soi.

Xuất phát từ thực tế nhiều báo cáo các biến chứng do clip titan sử dụng kẹp

động mạch TM và ống TM, nên nhiều nghiên cứu nhằm thay thế các clip này trongphẩu thuật nội soi cắt túi mật đả được tiến hành Như sử dụng clip nhỏ, sử dụng

clip tiêu, dùng dao siêu âm, dùng chỉ tiêu… [15] [21] [39] [41]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

Những bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt túi mật vì sỏi túi mật, viêm túimật, u cơ tuyến túi mật, polyp túi mật tại bệnh viện đại học Y Hà Nội, sử dụngphương pháp buộc chỉ ống cổ túi mật, thời gian từ tháng 1 năm 2017 tới hết tháng

12 năm 2018

Có đầy đủ hồ sơ và các dữ liệu chẩn đoán lâm sáng, cận lâm sàng, và xácnhận giải phẫu bệnh, cách thức phẫu thuật, theo dõi, và đánh giá kết quả sau mổ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

Bệnh nhân ung thư túi mật

Bệnh nhân cắt túi mật nội soi kèm theo phẫu thuật khác như: mở ống mậtchủ lấy sỏi, tán sỏi đường mật…

2.1.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu.

Nghiên cứu tại bệnh viện đại học Y Hà Nội từ tháng 1/ 2017 đến hết tháng12/ 2018

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang qua hai giai đoạn

- Giai đoạn 1: Từ tháng 1/ 2017 đến tháng 6/ 2018 (nghiên cứu hồi cứu)

- Giai đoạn 2: Từ tháng 7/ 2018 đến hết tháng 12/ 2018 (nghiên cứu tiến cứu) Thu thập thông tin qua 2 giai đoạn

- Từ tháng 1/ 2017 đến tháng 6/ 2018 qua hồ sơ lưu trữ của bệnh viện