ĐẶC điểm lâm SÀNG và THƯƠNG tổn GIẢI PHẪU BỆNH CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHI dưới tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2017 2019

Theo một nghiên cứu gần đây tại Bệnhviện Hữu nghị Việt Đức: cấp cứu mạch máu ngoại vi chiếm 2% cấp cứu ngoạikhoa chung, và 3,1% cấp cứu ngoại chấn thương; trong đó do đặc thù tư thếvận đ

ĐOÀN HỮU HOẠT

§ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ TH¦¥NG TæN

GI¶I PHÉU BÖNH CHÊN TH¦¥NG §éNG M¹CH CHI

D¦íI T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC GIAI §O¹N

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật chấn thương mạch máu trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Ở Việt Nam 4

1.2 Giải phẫu ứng dụng chi dưới 5

1.2.1 Hệ động mạch chi dưới 5

1.2.2 Hệ tĩnh mạch chi dưới 9

1.3 Giải phẫu - sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới 10

1.3.1 Cấu trúc và chức năng bình thường của động mạch 10

1.3.2 Giải phẫu bệnh chấn thương động mạch chi dưới 10

1.3.3 Sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới 12

1.3.4 Các tổn thương phối hợp 15

1.4 Chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới 16

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng 16

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 17

1.5 Điều trị chấn thương động mạch chi dưới 19

1.5.1 Sơ cứu ban đầu 19

1.5.2 Điều trị phẫu thuật 19

1.5.3 Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch 21

1.5.4 Biến chứng sau phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 22

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 23

2.4.1 Đặc điểm chung 23

2.4.2 Đặc điểm lâm sàng chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới 23

2.4.3 Đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh trong chấn thương động mạch chi dưới 24

2.5 Xử lí số liệu 25

2.6 Đạo đức nghiên cứu 25

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 28

KẾT LUẬN 29

KIẾN NGHỊ 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CTĐM : Chấn thương động mạch

ĐM : Động mạch

TK : Thần kinh

TM : Tĩnh mạchHCK : hội chứng khoang

Hình 1.1 Sơ đồ các động mạch chi dưới 8 Hình 1.2 Hệ thống tĩnh mạch nông chi dưới 9 Hình 1.3 Các dạng thương tổn chấn thương động mạch 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thương tổn mạch máu ngoại vi chiếm trên 85% tổng số các chấn thương– vết thương mạch máu nói chung Theo một nghiên cứu gần đây tại Bệnhviện Hữu nghị Việt Đức: cấp cứu mạch máu ngoại vi chiếm 2% cấp cứu ngoạikhoa chung, và 3,1% cấp cứu ngoại chấn thương; trong đó do đặc thù tư thếvận động và sinh hoạt mà thương tổn mạch chi dưới chiếm khá cao, lên đến42,3%, với nguyên nhân chủ yếu là chấn thương mạch (74,4%) do tai nạngiao thông; phần lớn bệnh nhân là người trẻ đang ở độ tuổi lao động [1]

Hệ động mạch chi dưới liên quan đến chấn thương, vết thương mạchmáu thường bao gồm: động mạch đùi, đùi nông, đùi sâu, động mạch khoeo,động mạch chầy trước và chầy sau

Cơ chế gây tổn thương mạch máu khá phức tạp và đa dạng, từ chấnthương gây đụng dập, giằng xé, xoắn vặn do gãy xương hay trật khớp chi [2],[3], [4], [5] Nguyên nhân hay gặp nhất là các tai nạn giao thông, tai nạn laođộng, tai nạn sinh hoạt Các loại chấn thương này ngày càng gia tăng theo đàphát triển của xã hội [1], [3], [5] Nhìn chung đối với các chấn thương độngmạch chi, cần được chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời tổn thương mạch – tốtnhất là trong 6 giờ đầu sau khi bị thương, nhằm hạn chế các biến chứng, dichứng của thiếu máu chi không hồi phục như: mất chức năng chi, hoại tử - cắtcụt chi, thậm chí gây tử vong

Tuy nhiên ở Việt Nam, vì nhiều lý do khác nhau như: chẩn đoán chậm,sót thương tổn mạch trong xử trí ban đầu, người bệnh ở xa các trung tâm phẫuthuật tim mạch …; nên nghiên cứu gần đây vẫn cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đượcphẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu muộn sau bị thương 6 giờ chiếm98,9%, và sau 24 giờ chiếm tới 29,5% [6] Khi thương tổn động mạch chiđược chẩn đoán và xử trí muộn, đa số sẽ tiến triển dần dần thành thiếu máu

chi không hồi phục một phần, rồi không hồi phục hoàn toàn - phải cắt cụtchi, thậm chí hoại tử chi gây nhiễm độc, suy thận và tử vong [1] Trên thực

tế hiện nay tại tuyến cơ sở chúng tôi việc chẩn đoán và điều trị chấn thươngđộng mạch chi nói chung và động mạch chi dưới nói riêng còn rất nhiều hạnchế, để sảy ra tình trạng chẩn đoán muộn, bỏ sót tổn thương do những hạnchế, khó khăn về trang thiết bị kỹ thuật máy móc hỗ trợ và sự thiếu kinhnghiệm của các bác sỹ lâm sàng trong việc khám, chẩn đoán các bệnh lý vềchấn thương động mạch chi Ý thức và hiểu rõ được việc chẩn đoán - xácđịnh thương tổn giải phẫu bệnh là vấn đề quan trọng và cần thiết ngay từ cáctuyến cơ sở, nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và xác định các thươngtổn giải phẫu giai đoạn sớm trong chấn thương động mạch chi, sẽ giúp chongười thầy thuốc có một thái độ xử trí phù hợp, nhằm mục đích nâng cao kếtquả điều trị và khả năng bảo tồn, hồi phục của chi sau chấn thương ngay từcác tuyến cơ sở Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên chúng tôi thực hiện đề

tài: “Đặc điểm lâm sàng và thương tổn giải phẫu bệnh chấn thương động

mạch chi dưới tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017 - 2019”, với

2 mục tiêu như sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng chấn thương động mạch chi dưới tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017 - 2019.

2 Nhận xét đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ chấn thương động mạch chi dưới được phẫu thuật tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017 - 2019.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật chấn thương mạch máu trên thế giới

và Việt Nam

1.1.1 Trên thế giới

Trước công nguyên, Sushruta dùng dây gai để thắt mạch cầm máu [9].Thế kỉ thứ 2 sau công nguyên, Galen thực hiện thắt nhiều mạch một lúc Tuynhiên, hầu hết các ca phẫu thuật đều thất bại do nhiễm trùng, hoại tử chi dothiếu máu không hồi phục Đến thế kỉ 16, tại chiến trường Danillers,Ambroise Paré mới thành công trong việc thắt mạch kết hợp dùng hóa chấtchống nhiễm trùng

Năm 1759, lần đầu tiên Hallowel đã thực hiện thành công trong việc khâuvết thương bên động mạch (ĐM) cánh tay Năm 1896, Jaboulay và Briau đãkhâu nối thành công tổn thương ĐM cảnh phương pháp tận - tận Một năm sau,Murphy cũng đã khâu nối tận - tận ĐM đùi tổn thương do đạn bắn

Năm 1906, nhà phẫu thuật người Pháp là Alexis Carel đã thành công trongviệc ghép đoạn ĐM bằng tĩnh mạch (TM) tự thân và đưa ra kỹ thuật khâu nốimạch máu 3 mũi chuẩn hình tam giác Nhờ những đóng góp to lớn của mình chonền y học, Carel đã được nhận giải thưởng Nobel vào năm 1912

Tuy nhiên, trong thế chiến lần thứ 2 (1939- 1945), De Bakey và Simeone(1946) [10] thống kê có 2471 ca tổn thương ĐM, nhưng phương pháp chủ yếuvẫn là thắt mạch cầm máu, tỉ lệ cắt cụt là 49%

Năm 1958, trong chiến tranh Triều Tiên, Hughes CW [11] đã thống kêtrong số 304 tổn thương mạch có 269 được phục hồi lưu thông, còn lại được

thắt mạch, tỉ lệ cắt cụt chi là 13% Như vậy so với thế chiến thứ 2, rõ ràngviệc điều trị tổn thương mạch máu đã thu được kết quả thành công hơn, giảmđược tỉ lệ cắt cụt chi Có nhiều nguyên nhân phải kể đến đó là việc vận chuyểnbệnh nhân nhanh chóng từ chiến trường về cơ sở phẫu thuật bằng máy bay trựcthăng, sự kết hợp giữa gây mê với phẫu thuật, kháng sinh, truyền máu.

Năm 1992, theo thống kê của Schlickewei W và cộng sự (1992) [12] thìtrong 20 năm (1970 - 1990) có 113 bệnh nhân bị gãy xương chi trên và chi dướikèm tổn thương ĐM, trong đó có 90 bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn chi, tỷ lệ

mổ kết hợp xương kèm phục hồi lưu thông mạch kết hợp mở cân là 28,3%

Nghiên cứu của Katsamouris A.N và cộng sự thuộc Bệnh viện trường đạihọc Heraklion (Hy Lạp) năm 1995 [13] cho thấy có 25 bệnh nhân bị tổnthương ĐM chi liên quan với gãy xương, trong đó có 18 bệnh nhân tổnthương ĐM chi dưới Đa số tổn thương ĐM được phục hồi lưu thông bằngghép TM tự thân, ghép mạch nhân tạo hoặc nối tận tận, chỉ có 8 ĐM bị thắt

12 trong 18 bệnh nhân tổn thương ĐM chi dưới được mở cân Kết quả hậuphẫu có 2 bệnh nhân phải cắt cụt chi do thiếu máu chi đến muộn, huyết khốitắc mạch, hoại tử cơ, nhiễm trùng huyết nặng sau mổ Theo dõi sau 2 năm 14bệnh nhân phục hồi chức năng chi dưới rất tốt và tốt, 2 bệnh nhân chức năngchi trung bình và kém

1.1.2 Ở Việt Nam

Cùng với sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật mạch máu trên thếgiới, phẫu thuật tim mạch cũng đã phát triển ở Việt Nam từ đầu những năm 60của thế kỷ trước, trong đó có phẫu thuật chấn thương mạch máu ngoại vi Sauchiến tranh, cùng với sự phát triển chung của y học, phẫu thuật mạch máu đãdần trở thành một chuyên khoa sâu và phát triển rộng khắp trên cả nước Đã

có nhiều công trình khoa học nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị thương tổn

mạch máu ngoại vi, ví dụ như: nghiên cứu của Lương Từ Hải Thanh (1986)

về vết thương mạch máu ngoại vi thời bình tại bệnh viện Việt Đức [14], củaHoàng Kỷ (1993) về chẩn đoán thương tổn mạch ngoại vi bằng siêu âmDoppler [15], của Nguyễn Sinh Hiền (1999) về chẩn đoán và điều trị tổnthương mạch máu ngoại vi do chấn thương [3], của Đoàn Quốc Hưng và cộng

sự (2000) về sử dụng TM tự thân trong phẫu thuật mạch máu [16], củaPhạm Quang Phúc và Nguyễn Hữu Ước (2002) về hội chứng thiếu máu chitrong tổn thương mạch máu [17], và nhiều nghiên cứu khác trong vài nămtrở lại đây [5], [18], [19], [20] Qua đó thấy rõ là sự hiểu biết về tổn thươngmạch máu ngoại vi ngày càng nâng cao, khả năng chẩn đoán ngày càng tốt

và hiện đại hơn, chất lượng điều trị ngày càng được nâng cao, nhưng chủyếu vẫn tập trung ở các bệnh viện và các trung tâm lớn Các trường hợp tổnthương mạch máu chi đến muộn, đa phần ở giai đoạn thiếu máu không hồiphục một phần, đều được chỉ định mở cân ở thời điểm trước hoặc sau khiphục hồi lưu thông mạch máu Tuy nhiên tỷ lệ cắt cụt chi do thiếu máu giaiđoạn muộn vẫn còn cao (15- 30%), chủ yếu ở chi dưới với nguyên nhânchính là bỏ sót tổn thương mạch máu trong chẩn đoán - xử trí ban đầu ở cáctuyến cơ sở

1.2 Giải phẫu ứng dụng chi dưới

1.2.1 Hệ động mạch chi dưới

 Động mạch đùi:

ĐM đùi tiếp theo ĐM chậu ngoài bắt đầu từ phía sau điểm giữa dây chằngbẹn ĐM đi xuống qua tam giác đùi, xuống ống cơ khép và tận hết ở vòng cơkhép đổi tên là ĐM khoeo Đường định hướng là đường kẻ từ điểm giữa cungđùi đến bờ sau lồi cầu trong xương đùi ĐM đùi cho các nhánh bên sau: ĐM

thượng vị nông, ĐM mũ chậu nông, ĐM thẹn ngoài nông và sâu, ĐM đùi sâu,

ĐM gối xuống [21], [22]

Ở trong tam giác đùi ĐM liên quan với thần kinh (TK) đùi và TM đùi,theo thứ tự từ ngoài vào trong là: TK – ĐM – TM Ở trong ống cơ khép ĐMđùi chạy dọc dưới cơ may và bắt chéo trước TM đùi theo hướng từ ngoài vàotrong Cơ may là cơ tùy hành của ĐM đùi

ĐM đùi có nhiều nhánh bên tạo thành 2 vòng nối, trong đó vòng nối dưới đùi,quanh khớp gối chỉ có các ĐM nhỏ là ĐM xiên và ĐM gối xuống nối với nhánhtrên khớp và các nhánh bên của ĐM khoeo, khả năng tái lập tuần hoàn kém Nếutổn thương ĐM đùi ở dưới vòng nối này thì nguy cơ hoại tử chi cao [1]

 Động mạch khoeo:

ĐM khoeo chạy tiếp theo ĐM đùi, bắt đầu từ lỗ gân khép, lúc đầu chạychếch từ trên xuống và ra ngoài, về sau chạy thẳng xuống tới bờ dưới cơkhoeo thì chia thành 2 nhánh tận là: ĐM chày trước và ĐM chày sau

ĐM khoeo cho các nhánh bên sau: 2 nhánh khớp gối trên, 1 nhánh khớpgối giữa, 2 nhánh khớp gối dưới, 2 nhánh nuôi cơ sinh đôi

ĐM khoeo nằm trong trám khoeo sau khớp gối, được giới hạn bởi 2 thành

và 4 cạnh: thành trước là mặt sau khớp gối do các đầu xương đùi, xương chày,các dây chằng sau khớp gối tạo nên; và thành sau mỏng gồm da, tổ chức dưới

da, cân nông và cân sâu; cạnh trên ngoài tạo bởi cơ và gân cơ nhị đầu; cạnhtrên trong tạo bởi cơ bán gân, bán mạc, cơ may, cơ thẳng trong; hai cạnh dướingoài và trong do cơ sinh đôi ngoài và trong tạo thành Cấu tạo trám khoeogiải thích tại sao mạch máu dễ bị tổn thương khi bị va đập hay gãy xương Tạikhoeo ĐM nằm sâu nhất và trong nhất, sát nền xương, rồi tới TM khoeo, TKchày nằm ở nông nhất và ngoài nhất

Các nhánh khớp gối của ĐM khoeo nối với nhau tạo thành vòng nốiquanh khớp gối và vòng nối quanh bánh chè Những nhánh nối này nhỏ, khóphát triển trong mô xơ, khó giãn rộng tái lập tuần hoàn khi ĐM bị tổn thương,

dễ gây thiếu máu chi không hồi phục Tuy nhiên trong một số trường hợp tổnthương ĐM khoeo ở vị trí thấp thì da và cơ sinh đôi vẫn được cấp máu nuôidưỡng, còn nhóm cơ sâu như cơ dép thì bị hoại tử do thiếu máu và tổn thươngnày dễ bị bỏ qua ở giai đoạn đầu [23], [24]

 Động mạch chày trước:

ĐM chày trước là một trong hai nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờdưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước ĐM đigiữa các cơ duỗi tới giữa hai mắt cá, chui qua mạc hãm giữa các gân duỗi rồiđổi tên thành ĐM mu chân [22] ĐM chày trước chạy trong khe giữa các cơcủa vùng cẳng chân trước cùng với TK mác sâu

 Động mạch chày sau:

ĐM chày sau là một trong hai nhánh tận của ĐM khoeo tách ra từ bờ dưới

cơ khoeo ĐM tiếp tục đi xuống giữa cơ gan chân và các cơ gấp, đến 1/3 dướicẳng chân thì hơi chếch vào trong để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trongxương gót, chia làm hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chânngoài ĐM nằm giữa hai lớp cơ khu cẳng chân sau, dưới mạc sâu cẳng chân.Cùng đi có hai TM chày sau TK chày nằm ngoài ĐM chày sau

ĐM chày sau và ĐM chày trước có nhiều nhánh bên và nhiều vòng tiếpnối với nhau nên khi một trong hai ĐM chày bị tổn thương thì dấu hiệu thiếumáu ngoại vi không rõ nên thường bỏ sót

Hình 1.1 Sơ đồ các động mạch chi dưới

*Nguồn: Netter Frank H (2001), Atlat giải phẫu người

Nguyễn Quang Quyền dịch [25]

1.2.2 Hệ tĩnh mạch chi dưới

TM chi dưới gồm 2 hệ thống là hệ TM sâu và TM nông TM sâu đi kèmvới ĐM và mang tên như ĐM, khẩu kính lớn, vận chuyển 90% lưu lượng máu

về tim ĐM khoeo và ĐM đùi chỉ có một TM đi kèm, các ĐM còn lại có hai

TM đi kèm [22] Hệ TM sâu gồm: TM chày sau, TM mác, TM chày trước,

TM khoeo, TM đùi nông, TM đùi chung Do đó khi có chấn thương ĐM cóthể có tổn thương TM sâu đi kèm

Hình 1.2 Hệ thống tĩnh mạch nông chi dưới

A + B: TM hiển lớn đoạn cẳng chân và đùi C: TM hiển bé

* Nguồn: Netter Frank H (2001), Atlat giải phẫu người

Nguyễn Quang Quyền dịch [25]

TM nông nằm ngay dưới da, vận chuyển 10% lưu lượng máu về tim, dễ bịtổn thương cùng với phần mềm khi bị đụng dập TM nông và sâu được nốivới nhau bởi các TM xuyên Các TM này đều có các van TM đảm bảo chodòng máu di chuyển một chiều từ ngoại vi về trung tâm

Hệ TM nông chi dưới gồm TM hiển lớn và TM hiển bé, trong đó TM hiểnlớn thường được sử dụng ghép đoạn ĐM [8] TM hiển bé bắt đầu cổ chân tạiphía sau mắt cá ngoài, đi lên dọc theo bờ ngoài gân gót cùng với TK bắpchân, sau đó lệch dần vào đường giữa bắp chân và đổ vào TM khoeo ở hốkhoeo TM hiển lớn nhận máu từ cung TM mu chân, chạy lên trên trước mắt

cá trong rồi theo dọc bờ trong xương chày lên mặt trong đùi, cuối cùng qua lỗ

TM hiển ở mạc đùi để đổ vào TM đùi

1.3 Giải phẫu - sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới.

1.3.1 Cấu trúc và chức năng bình thường của động mạch

Thành động mạch gồm 3 lớp áo xếp thứ tự từ trong ra ngoài [21], [30]:

- Áo trong (lớp nội mạc) cấu tạo bởi một lớp đơn các tế bào nội mô mỏng,

có tác dụng làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua thành mạch vàtiểu cầu bám vào, dễ bị tổn thương gây nên tình trạng tăng đông máu, tạohuyết khối gây tắc mạch

- Áo giữa tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợi collagen, elastin,ngăn cách với lớp áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài Các tế bào cơ trơn cóvai trò quan trọng trong chấn thương: co thắt, mở đầu cho quá trình co thắt

ĐM, đặc biệt ở các mạch có khẩu kính nhỏ, nên có tác dụng cầm máu

- Áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó sợi collagen vàproteoglycane

* Bao bọc cả 3 lớp áo trên còn có một bao tạo bởi mô liên kết thưa và mô

mỡ chứa mạch máu và TK của mạch

1.3.2 Giải phẫu bệnh chấn thương động mạch chi dưới.

- Nguyên nhân: thường gặp do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, với 2

cơ chế gây thương tổn như sau [31]:

 Cơ chế gián tiếp: chiếm đa số trong CTĐM chi, thường sau gãy xương,sai khớp (>90%) Đầu xương, khớp gãy – trật khi di lệch sẽ giằng xé gây dậpnát đoạn ĐM chạy sát xương Ở chi dưới, vị trí gãy xương, trật khớp hay gâytổn thương ĐM theo cơ chế này là vùng quanh khớp gối: gãy 1/3 dưới xươngđùi, vỡ lồi cầu đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xương chày, trật hay bán trậtkhớp gối Do vậy, cần tìm hội chứng thiếu máu cấp tính chi một cách hệ thốngkhi có gãy xương ở vùng này

 Cơ chế trực tiếp: chỉ chiếm < 10% CTĐM chi Do va đập trực tiếp vàochi ở vùng có ĐM đi qua, gây đụng dập nặng phần mềm trong đó có ĐM Cóthể có hoặc không kèm theo gãy xương tại vị trí bị va đập

- Các hình thái thương tổn giải phẫu bệnh của chấn thương động mạch.

+ Dựa vào cấu tạo ba lớp của động mạch chia tổn thương làm 3 loại [32]:

o Tổn thương nội mạc: là tổn thương lớp tế bào có thể gây huyết khối tắc

mạch Atteberry L.R và cộng sự (1996) [33] đã nhận thấy khi lớp nộimạc bị tổn thương do mạch máu bị bầm dập, các tiểu cầu ngưng kết tạocục máu đông Trên lâm sàng sẽ xuất hiện các triệu chứng của thiếumáu ngoại vi sau chấn thương một thời gian

o Tổn thương nội mạc và lớp cơ: gây tụ máu thành mạch hậu quả là làm

bóc tách lớp nội mạc - cơ mạc nên rất dễ gây huyết khối lòng mạch

o Tổn thương cả ba lớp: ngoại mạc, cơ và nội mạc Tổn thương gây chảy

máu ra khỏi lòng mạch cho nên dễ chẩn đoán hơn hai loại trên

+ Dựa vào hình ảnh đại thể khi phẫu thuật, tổn thương ĐM được chia làm 5hình thái khác nhau sắp xếp từ hay gặp tới ít gặp [31]:

o Dập nát hay đụng dập một đoạn mạch + huyết khối ở bên trong: Nhìn

bề ngoài đoạn mạch đập chỉ thấy đổi màu tím, chắc và không đập, kíchthước mạch gần như bình thường Thương tổn này hay gặp nhất (gần90%) Khi phục hồi lưu thông thường phải ghép mạch

o Dập nát + đứt rời một đoạn mạch: Đụng dập toàn bộ cả một đoạn

mạch (thường 2-5 cm) gây đứt rời mạch hoặc còn dính nhau bởi mộtphần tổ chức thành mạch Đây là tổn thương mất tổ chức nên khi phụchồi lưu thông mạch phải tiến hành ghép mạch

o Đụng dập một đoạn mạch ngắn (< 5mm): lúc đầu mạch còn thông, sau

tiến triển hình thành huyết khối tắc mạch sớm ở bên trong Nhìn ngoàichỉ thấy thành mạch vùng tổn thương hơi tím nhẹ, dễ bỏ sót nếu khôngthăm khám kỹ

o Co thắt động mạch: do đầu xương gãy tỳ vào ĐM, hoặc di lệch làm

mạch bi căng ra gây co thắt ĐM thường còn thông trong thời gian đầu,

tuy lưu lượng rất giảm, dấu hiệu thiếu máu cấp tính tiến triển chậm,nhưng nếu bỏ sót cũng rất nguy hiểm.

o Đụng dập nội mạc động mạch: tổn thương này rất nguy hiểm vì dễ bỏ

sót Tuy nhiên rất hiếm gặp Do lúc đầu mạch vẫn lưu thông bìnhthường, sau đó huyết khối hình thành tại thương tổn sẽ gây tắc mạch tạichỗ, hoặc trôi xuống gây tắc mạch hạ lưu

* Nguồn: Nguyễn Hữu Ước (2013) [31]

1.3.3 Sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới.

Hội chứng thiếu máu cấp tính ngoại vi:

Theo Hafez H.M (2001) [34], ĐM bị đứt, dập nát và tắc sau khi bị thươngdẫn đến ngừng cấp máu chi một cách đột ngột theo đường ĐM chính, nên chỉcòn sống nhờ vào hệ thống vòng nối trong thời gian ngắn, Sau đó, do hệ thốngvòng nối chưa kịp phát triển để đảm đương thay thế, nên sẽ nhanh chóng dẫnđến thiếu máu cấp tính phía ngoại vi

Giai đoạn đầu, khi chi còn tạm thời được nuôi dưỡng nhờ hệ thống tuần

hoàn phụ - gọi là giai đoạn thiếu máu có hồi phục Sau đó thiếu máu nặng lên, chuyển dần sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục Giai đoạn thiếu máu

còn hồi phục dài hay ngắn tùy thuộc vào một số yếu tố, như: vị trí ĐM bịthương, mức độ tổn thương phần mềm, tình trạng huyết động, kỹ thuật cấpcứu ban đầu [24],[26] Atteberry L.R và cộng sự [33] cho rằng giai đoạn thiếumáu có hồi phục diễn ra trong vòng 6 giờ sau khi bị thương, nếu kịp thời lập lạilưu thông mạch máu thì chi sẽ được phục hồi hoàn toàn Sau 24 giờ thì chi sẽ bị

thiếu máu không hồi phục hoàn toàn, tức là không còn khả năng bảo tồn chi

[35], [36], [37] Khoảng thời gian đầu của giai đoạn thiếu máu không hồi phục

còn được gọi là “giai đoạn thiếu máu không hồi phục một phần” [31].

Hậu quả của thiếu máu ngoại vi là hoại tử mô Theo Salazar G.M.M(2009) [38], sự nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy của các loại tế bào là khácnhau Cơ là thành phần đầu tiên bị tổn thương khi chi bị thiếu máu, sau đóđến TK, mỡ, da và xương Nếu tổ chức cơ thiếu máu sau 4 giờ, tổ chức TKthiếu máu sau 8 giờ, tổ chức mỡ thiếu máu sau 13 giờ, da sau 24 giờ và xươngsau 4 ngày thì rất khó hồi phục khi được cấp máu lại Phạm vi tổn thương cơsau 3 giờ, 4 giờ, và 5 giờ thiếu máu lần lượt là 2%, 30% và 90% Hậu quả của

sự hoại tử mô này là tăng tiết dịch khoảng kẽ gây phù nề cơ và tổ chức, từ đógây tăng áp lực khoang cân – cơ, dẫn đến cản trở sự tưới - tiêu máu tổ chứcqua hệ thống tuần hoàn phụ, làm tiến triển thiếu máu chi càng nhanh hơn, lúcđàu là hoại tử một nhóm cơ, rồi lan rộng hơn thành một khoang cơ thậm chítoàn bộ cơ của chi [34], [37]

Khi các cơ bị bị hoại tử do chấn thương (giập nát) và do thiếu máu, quátrình chuyển hóa yếm khí sẽ tạo ra các sản phẩm chuyển hóa trung gian, cácgốc tự do có thể gây nên tình trạng nhiễm độc toàn thân (nhất là sau khi mổ

hồi phục lưu thông mạch máu), như: suy thận, hoại tử ống thận, myoglobinniệu, trụy tim mạch, toan chuyển hóa và có thể gây tử vong.

Ở một số trường hợp, tiến triển thiếu máu có thể chuyển sang mạn tính,khí đó ngoài hậu quả mất một phần hoặc toàn bộ chức năng của các mô cơ,còn có hiện tượng xơ hóa các khối cơ và làm thương tổn chức năng của cácdây TK chi phối tại chỗ gây nên tình trạng co rút các cơ và khớp ở tư thế gấp,như Volkmann mô tả lần đầu tiên vào năm 1881 [27]

Mức độ hoại tử mô, cơ ở giai đoạn thiếu máu không hồi phục một phần

được hiểu là chỉ khu trú ở một số nhóm tổ chức, nên vẫn có thể phẫu thuậtkhâu nối phục hồi lưu thông dòng máu để bảo tồn chi, song hầu hết phải phốihợp với thủ thuật mở cân để giảm áp lực khoang, thậm chí mổ cắt lọc bớt cácnhóm tổ chức hoại tử Chi bảo tồn sẽ mất chức năng ở các vùng đã hoại tử

Hội chứng tái tưới máu:

Hội chứng này rất hay xẩy ra ở bệnh nhân chấn thương ở giai đoạnthiếu máu chi không hồi phục, được mổ bảo tồn chi bằng khâu nối mạch Doquá trình chuyển hóa thiếu oxi kéo dài nhiều giờ cộng với đụng dập phầnmềm lớn tại chi bị thiếu máu nên khi được cấp máu trở lại, các sản phẩmchuyển hóa từ quá trình hủy hoại cơ vân như Serum glutamic oxaloacetictransaminsase (SGOT), Lactat dehydrogenase (LDH), Creatinephosphokinase (CPK), Creatinkinase, Myoglobine, Axit lactic, K+, H+ sẽ trànvào máu đột ngột có thể gây biến chứng tại chỗ (HCK) và toàn thân, có thểgây sốc nhiễm độc và tử vong Trong trường hợp sốc quá nặng thì cắt cụt chicấp cứu là giải pháp quan trọng để cứu tính mạng bệnh nhân

Mennétrey J (1998) [39] cho rằng sau khi được tái cấp máu, các chấttrung gian hóa học làm tổn thương cơ, làm tăng tính thấm thành mạch, thoátdịch và protein vào khoang gian bào Hậu quả là phù nề trong cơ ở cẳng chân

và các cơ có các khoang được giới hạn bởi lớp cân ít chun giãn làm áp lựctrong khoang tăng lên và xuất hiện HCK Khi đó, mở cân là giải pháp điều trịhữu hiệu để cứu vãn chi

Hội chứng khoang do thiếu máu chi:

HCK chỉ tình trạng áp lực tăng cao trong một khoang giải phẫu khép kín bởicác cân mạc, mà hậu quả của nó là làm giảm lưu thông máu dẫn tới thiếu máucục bộ, nếu kéo dài sẽ gây nên các tổn thương TK, cơ ở trong khoang đó [27].Hậu quả cuối cùng là hoại tử toàn bộ cẳng chân hoặc xơ hóa co rút cơ Áp lựcsinh lý bình thường của cơ lành mạnh trong trạng thái nghỉ ở tư thế nằm, daođộng từ 0 – 8 mmHg Nếu cao trên 30mmHg là có HCK [40]

1.3.4 Các tổn thương phối hợp.

1.3.4.1 Các tổn thương tại chỗ ngoài động mạch:

 Tổn thương tĩnh mạch: Thành TM cũng có cấu tạo 3 lớp [43], trong

đó lớp cơ gồm những sợi cơ trơn xếp theo vòng, cách nhau bởi những sợitạo keo và ít sợi chun nên khó có khả năng co mạch để cầm máu khi có tổnthương so với ĐM Màng đáy nội mạc và mô liên kết áo trong chứa nhiềuchất sinh keo typ II và III có tác dụng tạo huyết khối khi nội mô bị tổnthương Đặc điểm này có lợi trong cầm máu nhưng cũng có thể gây tắc mạch

do huyết khối

Hệ TM nông chi dưới nằm ngay dưới da dễ bị tổn thương cùng vớiphần mềm khi bị đụng dập TM sâu đi kèm với ĐM cùng tên, nên khi có chấnthương ĐM có thể kèm theo cả tổn thương TM TM có thể bị xé rách tạo nênvết thương bên hoặc đứt rời gây chảy máu lớn hoặc đụng dập huyết khối cảntrở máu ngoại vi về trung tâm, máu bị ứ lại gây phù nề chi, làm giảm cấp máu

ĐM cho ngoại vi và có nguy cơ gây HCK cẳng chân [39],[41], [44] Khi một

TM chính của chi (TM khoeo, đùi) bị đứt sẽ ảnh hưởng xấu tới tuần hoàn ĐMvừa mới phục hồi, nó cũng có thể là nguồn gốc của di chứng tàn phế vĩnh viễn

“phù đau” [42], [45] Việc phục hồi lưu thông TM lớn là quan trọng ảnhhưởng trực tiếp đến kết quả điều trị tổn thương ĐM

 Tổn thương thần kinh: TK tùy hành bị kéo giãn, đụng dập hoặc đứt

rời tùy thuộc vào nguyên nhân và cơ chế gây tổn thương Dù có phục hồi lưuthông mạch tốt nhưng nếu có tổn thương TK đi kèm thì sau này chức năng chicũng bị ảnh hưởng

 Tổn thương xương, khớp: gặp chủ yếu trong CTĐM Các thương tổn

xương khớp phối hợp có thể gãy kín hay gãy hở làm cho chi càng biến dạng,sưng nề và lệch trục Vị trí thường gặp là vùng quanh khớp gối có liên quanđến tổn thương ĐM khoeo Nguyên nhân chính là ĐM khoeo nằm trong tổchức xơ kém chun giãn ngay sau khớp gối được cố định phía trên bởi vòng cơkhép lớn và phía dưới bởi cung cơ dép cho nên khi có gãy xương, trật khớp sẽgây co kéo, giằng xé làm tổn thương ĐM

 Thương tổn phần mềm và tuần hoàn phụ: Phần mềm bao gồm da,

tổ chức dưới da, cơ, các tổ chức xơ sợi như gân, dây chằng, bao khớp, cân.Thương tổn phần mềm trong CTĐM thường ở mức độ nặng Phần mềmthường bị dập – rách nhiều do sang chấn và các đầu xương gãy chọc vào làmmất rất nhiều hệ thống tuần hoàn phụ, tiến triển của thiếu máu cấp tính chisớm dẫn đến không hồi phục Tổn thương phần mềm sẽ gây phù nề sau chấnthương cùng lúc tác động lên tuần hoàn ĐM, TM dẫn tới thiếu máu ngoại vi

và HCK nhất là ở vùng khoeo và cẳng chân [2]

1.3.4.2 Tổn thương phối hợp toàn thân

Trong CTĐM, vì nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông, nên có thểkèm theo thương tổn các cơ quan khác như tổn thương sọ não, ngực, bụng,khung chậu Những tổn thương này đôi khi đe dọa tính mạng người bệnh đòihỏi phải can thiệp trước tiên Nó cũng có thể gây sốc làm nặng thêm tìnhtrạng thiếu máu chi do tổn thương ĐM, giảm tưới máu ngoại vi

1.4 Chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới.

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, trong đó quan trọngnhất là hội chứng thiếu máu cấp tính chi Thăm dò cận lâm sàng chính là siêu

âm Doppler mạch Chụp ĐM chỉ áp dụng trong 1 số trường hợp khó

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng.

 Triệu chứng cơ năng:

- Cơ chế chấn thương gián tiếp do gãy xương, trật khớp (nhất là vùnggối); hoặc trực tiếp do va đập mạnh vào vùng đường đi mạch máu

- Các dấu hiệu cơ năng của gãy xương hoặc đụng dập nặng phần mềm:đau, giảm – mất vận động chi

- Các dấu hiệu của CTĐM: tê bì, giảm cảm giác ngọn chi Nặng hơn làmất hoàn toàn vận động và cảm giác ngọn chi

 Triệu chứng toàn thân: Sốc chấn thương thường gặp trong trường hợpCTĐM kèm theo gãy xương lớn và phần mềm phức tạp, hoặc trong bệnhcảnh của đa chấn thương đi kèm như chấn thương sọ não, chấn thươngngực bụng Nhiều khi các biểu hiện rầm rộ của sốc đa chấn thương che lấp

cả tổn thương mạch máu

 Triệu chứng thực thể:

- Dấu hiệu tại chỗ:

+ Hoặc các dấu hiệu của gãy xương: sưng nề, biến dạng, lệch trục

+ Hoặc đụng dập và tụ máu cơ, phần mềm ở vùng va đập trực tiếp nằmtrên đường đi ĐM

- Tình trạng chi phía ngoại vi:

+ Hội chứng thiếu máu cấp tính chi: Chi nhợt, lạnh, rối loạn cảm giác,rối loạn vận động, mạch ngoại vi mất, phù nề và đau bắp cơ Các bắp

cơ sưng nề báo hiệu đã bắt đầu chuyển sang giai đoạn thiếu máu khônghồi phục một phần chi, do thiếu máu nặng gây hoại tử một phần tổ chức

cơ dẫn đến phản ứng viêm tại chỗ, xuất tiết và phù nề tổ chức

+ Dấu hiệu thiếu máu không hồi phục hoàn toàn: Mất vận động vàcảm giác ngọn chi, cứng khớp tử thi, nổi các nốt phỏng nước, ngọnchi tím đen hoại tử