Thực trạng và kiến thức, thái độ về sử dụng bảo hiểm y tế của người nhiễm HIV AIDS đang điều trị ARV tại ba phòng khám ngoại trú tỉnh nghệ an năm 2018

Trong điều kiện thực hiện lộ trình tăng giá viện phí tại các cơ sở khám chữa bệnh và cắt giảm viện trợ của nước ngoài, nếu bệnh nhân HIV không tham gia Bảo hiểm Y tế sẽ không đủ chi phí

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Thái Bình - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CẢM ƠN

Bằng những kiến thức đã trang bị từ nhà trường và thực tiễn trong quá trình công tác cộng với sự hướng dẫn giúp đ ỡ của các thầy cô giáo, các nhà khoa học, các tập thể và cá nhân bạn bè đồng nghiệp đến nay em đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp của mình

Với tất cả tấm lòng em xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế công cộng Trường Đại học Y Dược Thái Bình, đã nhiệt tình giúp đỡ, động viên, tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu thực hiện đề tài luận văn

Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc: em xin chân thành cảm ơn

TS Trần Thị Khuyên và PGS.TS Hoàng Năng Trọng là những giảng viên đã tận tình hướng dẫn và cung cấp những kiến thức khoa học, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Xin chân thành cảm ơn tập thể lãnh đạo Sở Y tế tỉnh Nghệ An, Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh, huyện Diễn Châu, Trung tâm Y tế huyện Quế Phong, Bảo hiểm xã hội các huyện Diễn Châu, Quế Phong và thành phố Vinh cùng các bạn bè đồng nghiệp nơi tôi công tác; đã động viên, tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu nặng tới toàn thể gia đình, đã luôn tin tưởng động viên, chia sẻ với tôi về tinh thần, thời gian và công sức, trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Xin trân trọng cảm ơn./

Thái Bình, tháng 5 năm 2019

Tác giả luận văn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Dương Tiến Hưng, học viên khóa đào tạo trình độ Thạc sỹ năm học 2017-2019, Chuyên ngành Y tế Công cộng của Trường Đại học Y Dược Thái Bình, xin cam đoan:

1 Đây là bản luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện, dưới sự hướng dẫn của TS Trần Thi ̣ Khuyên và PGS.TS Hoàng Năng Trọng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin công bố trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên

Thái Bình, ngày 10 tháng 05 năm 2019

NGƯỜI CAM ĐOAN

Dương Tiến Hưng

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS : Acquired Immuno-Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm

miễn dịch mắc phải) ARV : Antiretrovirus - Thuốc kháng retrovirus

BHTN : Bảo hiểm thất nghiệp

BHXH : Bảo hiểm xã hội

BHYT : Bảo hiểm y tế

BHYTTN : Bảo hiểm y tế tự nguyện

BVĐK : Bệnh viê ̣n đa khoa

PEPFAR :

President's Emergency Plan For AIDS Relief (Chương trình cứu trợ khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ về phòng, chống HIV/AIDS)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:TỔNG QUAN 3

1.1 Một số khái niệm và đặc điểm bảo hiểm y tế 3

1.1.1 Khái niệm HIV 3

1.1.2 Khái niệm BHYT trên Thế giới 3

1.1.3 Khái niệm BHYT tại Việt Nam 7

1.1.4 Các loại hình BHYT tại Việt Nam 9

1.1.5 Quyền lợi đối với BHYT xã hội 12

1.2 Thực trạng khám BHYT cho người nhiễm HIV 14

1.2.1 Trên Thế giới 14

1.2.2 Tại Việt Nam 15

1.3 Một số nghiên cứu về kiến thức, thái độ về BHYT 18

1.4 Đặc điểm nhiễm HIV và BHYT cho người nhiễm HIV tại Nghệ An 20

1.4.1 Đặc điểm tình hình HIV trên địa bàn tỉnh 20

1.4.2 Bảo hiểm y tế tại Nghệ An 21

1.4.3 Bảo hiểm y tế đối với người nhiễm HIV tại tỉnh Nghệ An 21

Chương 2:24ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Địa bàn, đối tượng và thời gian nghiên cứu 24

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu 24

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 28

2.3 Các biến và nội dung trong nghiên cứu 30

2.4 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin 31

2.4.1 Công cụ thu thập thông tin 31

2.4.2 Phương pháp thu thập thông tin 32

2.4.3 Cán bộ điều tra 32

2.4.4 Tổ chức thực hiện: 33

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 33

2.6 Hạn chế và cách khắc phục của nghiên cứu 34

2.6.1 Hạn chế của nghiên cứu 34

2.6.2 Cách khắc phục 35

2.7 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 35

2.8 Ý nghĩa thực tiễn của đề tài 36

2.9 Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 37

2.9.1 Hộ nghèo 37

2.9.2 Hộ cận nghèo 37

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Thực trạng tham BHYT của bệnh nhân HIV/AIDS đang điều trị ARV 44

3.3 Kiến thức, thái độ của đối tượng nghiên cứu về BHYT 53

3.4 Kết quả nghiên cứu định tính 62

3.4.1 Những thuận lợi khi triển khai dịch vụ khám chữa bệnh BHYT cho bệnh nhân HIV/AIDS tại tỉnh Nghệ An 62

3.4.2 Khó khăn khi triển khai dịch vụ khám chữa bệnh BHYT cho bệnh nhân HIV/AIDS tại tỉnh Nghệ An 66

3.4.3 Một số giải pháp về BHYT cho người nhiễm HIV/AIDS 67

Chương 4:BÀN LUẬN 70

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 70

4.2 Thực trạng sử dụng thẻ BHYT của bệnh nhân HIV/AIDS 74

4.3 Kiến thức và thái độ của đối tượng nghiên cứu đối với BHYT 78

4.3.1 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về BHYT 78

4.3.2 Thái độ của đối tượng nghiên cứu đối với BHYT 81

KẾT LUẬN 87

KHUYẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1

Phụ lục 2

Phụ lục 3

Phụ lục 4

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi, giới 38

Bảng 3.2 Tình trạng hôn nhân và nơi ở của đối tƣợng nghiên cứu 39

Bảng 3.3 Trình độ học vấn của đối tƣợng nghiên cứu 39

Bảng 3.4 Khoảng cách từ nhà đến bệnh viện đa khoa huyện 40

Bảng 3.5 Đặc điểm nghề nghiệp của đối tƣợng 41

Bảng 3.6 Đặc điểm thu nhập của đối tƣợng 42

Bảng 3.7 Giai đoạn lâm sàng và tình hình điều trị của bệnh nhân 43

Bảng 3.8 Tỷ lệ tham gia BHYT của bệnh nhân 44

Bảng 3.9 Lý do không tham gia BHYT của bệnh nhân 45

Bảng 3.10 Nhóm tham gia của bệnh nhân có thẻ BHYT 46

Bảng 3.11 Thời gian tham gia BHYT của bệnh nhân 48

Bảng 3.12 Nơi tham gia BHYT của bệnh nhân 49

Bảng 3.13 Số lần đi khám và dịch vụ Y tế sử dụng thẻ BHYT của bệnh nhân trong năm 50

Bảng 3.14 Tỷ lệ đối tƣợng có dự định mua BHYT 51

Bảng 3.15 Lý do dự định tham gia BHYT của đối tƣợng nghiên cứu trong năm tiếp theo 52

Bảng 3.16 Nơi muốn đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu 52

Bảng 3.17 Tỷ lệ đối tƣợng nghe và nguồn cung cấp thông tin về BHYT 53

Bảng 3.18 Nguồn thông tin và kiến thƣ́ c của đối tƣợng về chính sách hỗ trợ bệnh nhân HIV của UBND tỉnh Nghệ An 55

Bảng 3.19 Kiến thƣ́ c về quyền lợi và đối tƣợng tham gia BHYT 57

Bảng 3.20 Kiến thƣ́ c của bệnh nhân về viê ̣c hỗ trợ, hình thức tham gia và nơi liên hệ mua BHYT 58

Bảng 3.21 Kiến thứ c về các dịch vụ được hỗ trợ khi tham gia BHYT 59Bảng 3.22 Thái độ của bệnh nhân về BHYT 60Bảng 3.23 Thái độ của bệnh nhân về sự cần thiết của BHYT với

người nhiễm HIV và sự sẵn sàng sử dụng BHYT để đi khám bệnh HIV 61Bảng 3.24 Sự hài lòng của bệnh nhân về dịch vụ khám chữa bệnh

BHYT và nhân viên y tế 62

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Ước tính số bệnh nhân được điều trị HIV có thẻ BHYT 16

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tô ̣c 40

Biểu đồ 3.2 Lý do tham gia BHYT của đối tượng nghiên cứu 47

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ đối tượng biết đến chính sách hỗ trợ bệnh nhân HIV của UBND tỉnh Nghệ An 54

Biểu đồ 3.4 Kiến thứ c về hoạt động của BHYT 56

Biểu đồ 3.5 Kiến thứ c của đối tượng về mục đích của BHYT 56

Biểu đồ 3.6 Sự sẵn sàng tham gia BHYT của nhóm đối tượng 60

tại địa phương của đối tượng nghiên cứu 65Hộp 3.6 Đặc điểm về nghề nghiệp, thu nhập và các yếu tố ảnh hưởng đến

mua và sử dụng BHYT của người nhiễm HIV 66Hộp 3.7 Định hướng và giải pháp trong triển khai BHYT 68

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việt Nam là một nước đang phát triển và bị ảnh hưởng lớn của đại dịch HIV/AIDS Kể từ ca nhiễm HIV được phát hiện đầu tiên tại Việt Nam được phát hiện vào tháng 12 năm 1990 Tính đến thời điểm hiện tại cả nước có Có trên 227.225 người nhiễm HIV còn sống, 407 cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS và có khoảng 110.000 người nhiễm đang được quản lý tại các cơ

sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS, số người nhiễm HIV tại Việt Nam phổ biến nhất là đối tượng nghiện chích ma tuý

Từ trước đến nay, hoạt động phòng, chống HIV/AIDS ở nước ta chủ yếu dựa vào nguồn viện trợ nước ngoài (chiếm 80%) 100% số tiền mua Methadone và 95% số tiền mua thuốc điều trị ARV là tiền viện trợ Khi Việt Nam đang chuyển từ một nước thu nhập thấp sang một nước thu nhập trung bình, các Quỹ quốc tế cho chương trình HIV/AIDS đang ngày càng cắt giảm Điều này có thể dẫn đến một vấn đề rằng 94,1% trong số 67.057 bệnh nhân HIV/AIDS được điều trị ARV miễn phí theo tài trợ có lẽ sẽ không còn được cung cấp dịch vụ miễn phí [44] Lúc này tất cả các hoạt động chăm sóc

và điều trị bệnh nhân HIV đều phụ thuộc vào nguồn kinh phí từ Bảo hiểm Y tế

Trong điều kiện thực hiện lộ trình tăng giá viện phí tại các cơ sở khám chữa bệnh và cắt giảm viện trợ của nước ngoài, nếu bệnh nhân HIV không tham gia Bảo hiểm Y tế sẽ không đủ chi phí điều trị HIV/AIDS, điều đó dẫn tới nguy cơ các bệnh nhân sẽ không tuân thủ điều trị và bỏ trị Bên cạnh đó bệnh nhân HIV/AIDS là các đối tượng phải điều trị kéo dài, thường có tình trạng sức khỏe yếu, ít có khả năng tìm kiếm việc làm và đều có hoàn cảnh khó khăn Lúc này tình trạng bệnh tật của bệnh nhân sẽ diễn biến phức tạp và có nguy cơ kháng thuốc, có khả năng sẽ làm bùng phát dịch

Nghệ An là tỉnh Bắc miền Trung, có diện tích tự nhiên rộng 16.381,68

km2; phía bắc giáp Thanh Hóa, phía nam giáp Hà Tĩnh, phía Đông giáp biển đông với bờ biển dài 85km, phía tây giáp Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào với 435 km đường biên giới; dân số hơn 3,1 triệu người, phân bố thành 17 huyện, 01 thành phố, 03 thị xã với 480 xã, phường, thị trấn

Tính từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện tại Nghệ An năm 1996, đến 30/8/2018 đã phát hiện được 11.855 trường hợp nhiễm HIV/AIDS (trong đó có 9.616 trường hợp là người Nghệ An và 2,239 trường hợp ngoại tỉnh); 21/21 huyện, thị, thành phố, 446/480 (92,92%) xã, phường, thị trấn của tỉnh có người nhiễm HIV/AIDS [22]

Căn cứ vào tình hình thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Thực trạng và kiến thức, thái độ về sử dụng Bảo hiểm Y tế của người

nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV tại ba Phòng khám ngoại trú tỉnh Nghệ An năm 2018” với 02 mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng về sử dụng Bảo hiểm Y tế của người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV tại ba Phòng khám ngoại trú tỉnh Nghệ An năm 2018

2 Đánh giá kiến thức, thái độ về sử dụng BHYT của người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV tại địa bàn nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm và đặc điểm bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái niệm HIV

HIV là chữ viết tắt của tiếng Anh (Human Immunodeficienci Virus) là

vi rút gây ra suy giảm miễn dịch ở người Khi xâm nhập vào cơ thể sẽ phá hủy dần hệ thống miễn dịch làm cho cơ thể mất khả năng chống lại bệnh tật

và là một bệnh mạn tính với nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội cần điều trị suốt đời [1], [14], [32]

AIDS là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh (Acquired Immune

Deficiency Syndrome) có nghĩa là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải Viết tắt tiếng Pháp là SIDA (Syndrome de Immuno Deficience Acquise) dùng

để chỉ giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV, ở giai đoạn này hệ thống miễn dịch của cơ thể đã suy yếu nên người nhiễm HIV dễ dàng mắc phải các bệnh nhiễm trùng cơ hội như: Viêm phổi, lao, viên da, lở loét toàn thân hoặc ung thư, suy kiệt Những bệnh này nặng dẫn đến có thể gây tử vong cho bệnh nhân [1], [14]

ARV là Antiretrovirus - Thuốc kháng retrovirus: là loại thuốc tổng hợp

dùng để điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS Thuốc ARV không tiêu diệt được HIV mà chỉ ức chế vi rút nhân lên Nhằm phục hồi hệ thống miễn dịch, làm giảm và tỷ lệ mắc và tử vong do HIV, cải thiện chất lượng cuộc sống, dự phòng lây truyền HIV [4]

1.1.2 Khái niệm BHYT trên Thế giới

Tại các nước công nhiệp phát triển, người ta đưa ra khái niệm: BHYT là một tổ chức cộng đồng, đoàn kết tương trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ

gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia [57]

BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, do chủ lao động đóng góp Được nhà nước bao cấp một phần, mức đóng góp không liên quan đến mức ốm đau, nhằm trợ giúp các thành viên tham gia khi họ không may gặp rủi ro, đau ốm cần phải khám và điều trị BHYT đề cao tính cộng đồng xã hội, không mang tính chất kinh doanh vì lợi nhuận Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho những người gặp rủi

ro ốm đau bệnh tật Bảo hiểm y tế là một hình thức trong toàn bộ hệ thống

an sinh xã hội BHYT đã và đang có những chuyển biến tích cực trong việc đóng góp vào sự nghiệp bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân và thực sự là cột trụ của an sinh xã hội quốc gia

BHYT ở Pháp: Luật BHXH đầu tiên của Pháp được ban hành năm

1930 Trong luật này có cả các chế độ BHXH và BHYT, bao gồm: ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, tuổi già và tử tuất Hệ thống BHXH chính thức được thành lập từ năm 1945 và hoạt động cho đến ngày nay Năm 1961, chế

độ BHYT bắt buộc được mở rộng đến đối tượng là chủ trang trại và nông dân, đến năm 1966 mở rộng đến đối tượng tự thuê mướn phi nông nghiệp Năm

1974, quá trình mở rộng đối tượng tiến thêm một bước nữa bằng việc thành lập một hệ thống BHXH tư nhân dành cho những người còn lại chưa thuộc đối tượng của các hệ thống trước đó [43], [58]

BHYT ở Đức: Ngày nay, Đức cung cấp bảo hiểm y tế toàn cầu Bảo

hiểm y tế theo luật định được cung cấp bởi 113 quỹ bệnh tật cạnh tranh, phi lợi nhuận, tự quản Tất cả công dân có việc làm và các nhóm khác, chẳng hạn

như người hưu trí và cá nhân kiếm được ít hơn ngưỡng từ chối, có bảo hiểm y

tế theo luật định bắt buộc và người phụ thuộc không có thu nhập của họ được bảo hiểm miễn phí Các cá nhân có tổng thu nhập vượt quá ngưỡng và những người tự làm chủ có thể giữ bảo hiểm y tế theo luật định trên cơ sở tự nguyện hoặc mua bảo hiểm y tế tư nhân thay thế Khoảng 87% dân số nhận được bảo hiểm chính của họ thông qua bảo hiểm y tế theo luật định và 11% dân số được bảo hiểm thông qua bảo hiểm y tế tư nhân thay thế Phần còn lại của dân chúng (ví dụ, binh lính, cảnh sát và người tị nạn) nhận bảo hiểm y tế thông qua các chương trình chính phủ cụ thể Bảo hiểm y tế theo luật định chủ yếu được tài trợ thông qua khoản đóng góp 14,6% thu nhập liên quan đến tiền lương, được chia đều cho người lao động và người sử dụng lao động [57]

BHYT ở Canada: Pháp luật về BHXH - BHYT nói riêng ở Canada rất

phức tạp Vì cùng một vấn đề, ở Trung ương có Luật liên bang còn ở dưới có luật tỉnh Thường thì Luật liên bang chỉ là luật khung, trong đó quy định các tiêu chí và các vấn đề mà luật tỉnh phải đề cập Luật để thi hành thực chất là luật Tỉnh Về cơ bản, cũng giống như ở các nước phát triển khác, luật Canada ban hành rất cụ thể, chi tiết và có hiệu lực thi hành ngay mà không cần Nghị định hoặc Thông tư hướng dẫn kèm theo [36], [46]

BHYT ở Nhật Bản: Nhật Bản là quốc gia có hệ thống pháp luật về

BHYT từ rất sớm và có bề dày phát triển Luật BHYT bắt buộc của Nhật Bản ban hành năm 1922, là quốc gia châu Á đầu tiên ban hành luật BHYT bắt buộc Tiếp theo đó năm 1938 ban hành Luật BHYT quốc gia, năm 1939 ban hành Luật BHYT cho người lao động, Luật BHYT cho ngư dân và đến năm

1961, Nhật Bản thực hiện BHYT cho toàn dân [43], [46]

BHYT ở Hàn Quốc: Chương trình bảo hiểm y tế tại Hàn Quốc bắt đầu

bằng việc ban hành bồi thường cho công nhân và chương trình bảo hiểm tự

nguyện vào năm 1963 Hàn Quốc chỉ mất 26 năm kể từ khi Luật Bảo hiểm Y

tế được thông qua và chỉ 12 năm kể từ khi bắt đầu chương trình Bảo hiểm Y

tế Quốc gia để đạt được bảo hiểm toàn cầu [37]

BHYT ở Thái Lan: Thái Lan là một trong số ít các quốc gia đang phát

triển đảm bảo quyền tiếp cận các dịch vụ y tế thiết yếu cho mọi công dân Các chính sách lợi ích sức khỏe ở Thái Lan được phát triển để bao gồm các nhóm dân cư khác nhau Chương trình phúc lợi y tế công chức cho nhân viên chính phủ đã được khởi xướng vào năm 1982 và chương trình an sinh xã hội cho nhân viên tư nhân chính thức vào năm 1990 Điều này khiến một phần đáng

kể người dân Thái Lan không được bảo hiểm Nhưng việc mở rộng bảo hiểm

y tế cho khu vực phi chính thức đã chậm và không hiệu quả, và việc phụ thuộc vào chương trình bảo hiểm y tế tự nguyện để đạt được bảo hiểm toàn cầu tỏ ra không thực tế Được thành lập vào đầu những năm 2000, chương trình bảo hiểm y tế toàn cầu (UCS), mở rộng phạm vi cơ bản cho mọi người chưa được bảo hiểm bởi các chương trình công cộng hiện có và đã trở nên phổ biến, tồn tại qua sự bất ổn chính trị trong thập kỷ qua Lợi ích và chi phí của chương trình bảo hiểm y tế toàn cầu đã tăng lên kể từ khi được giới thiệu Những lợi ích mới đã bao gồm thuốc kháng vi-rút cho HIV [39], [50]

BHYT ở Philippines: Từ năm 1969 Philippines đã triển khai Chương

trình CSYT thông qua phương thức BHYT Năm 1995 Philippines đã ban hành Luật số 7875 - cơ sở pháp lý hoàn chỉnh đầu tiên cho việc thực hiện chính sách BHYT Năm 2004, chính phủ Philippines ban hành Luật số 9241 sửa đổi một số điều của Luật 7875 Theo quy định hiện hành, chính sách BHYT ở Philippines hướng tới việc thực hiện BHYT toàn dân Mục tiêu được đặt ra là: sau 15 năm tổ chức thực hiện Luật 7875 sẽ thực hiện được BHYT cho toàn dân Trước mắt, luật quy định bắt buộc thực hiện BHYT với một số đối tượng làm việc ở khu vực chính thức, đối tượng được Nhà nước bao cấp

về KCB và thực hiện BHYT tự nguyện với các đối tượng thuộc khu vực phi chính thức [39]

BHYT ở Cộng hòa dân chủ Nhân dân Lào: Các dịch vụ y tế công

cộng ban đầu chủ yếu bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu miễn phí rất cơ bản Phí sử dụng cho các dịch vụ y tế công cộng chữa bệnh sau đó đã được giới thiệu vào những năm 2000 Tiếp theo đó là việc giới thiệu lại miễn trừ phí sử dụng cho một số nhóm dân cư mục tiêu, chẳng hạn như người nghèo Một cơ chế của Quỹ thuốc xoay vòng (RDF) trên toàn quốc đã được thành lập để đảm bảo nguồn cung cấp ổn định các loại thuốc thiết yếu từ cấp trung ương cho đến cấp thôn thông qua việc thu hồi chi phí Bốn chương trình tài chính y tế đã được phát triển: (1) Tổ chức An sinh xã hội (SSO) cho nhân viên tư nhân được trả lương từ năm 1999; (2)

Cơ quan Nhà nước về An sinh Xã hội (SASS) cho công chức từ năm 1993; (3) Bảo hiểm y tế dựa vào cộng đồng (CBHI) cho người lao động không nghèo trong khu vực phi chính thức được thành lập năm 2002; và (4) Quỹ công bằng y tế (HEF) cho người nghèo Tuy nhiên, mức độ bao phủ dân số của bốn chương trình thanh toán trước chính này chỉ giới hạn ở khoảng 19,6% dân số và sự tham gia chung của mỗi chương trình được coi

là kém, các nguồn tài trợ bên ngoài đóng góp tới 40% [35]

1.1.3 Khái niệm BHYT tại Việt Nam

Tại Việt Nam, Luật BHYT định nghĩa: BHYT là hình thức bảo hiểm được thực hiện trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi

họ ốm đau, bệnh tật [15]

Đối tượng của Bảo hiểm y tế là sức khoẻ của con người, bất kỳ ai có sức khoẻ và có nhu cầu bảo vệ sức khoẻ cho mình đều có quyền tham gia

BHYT Như vậy đối tượng tham gia BHYT là tất cả mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khoẻ của mình hoặc một người đại diện cho một tập thể, một cơ quan… đứng ra ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, cơ quan ấy

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân Bảo hiểm

y tế là cơ chế kinh tế, theo đó 90% người khoẻ giúp 10% người cần chữa bệnh, mức đóng góp theo lũy kế lương nhưng hưởng thụ thì theo bệnh tật Các nước phát triển cũng như đang phát triển hiện nay đảm bảo nguồn tài chính dành cho chăm sóc sức khỏe nhân dân chủ yếu từ hai nguồn sau đây: Quỹ Bảo hiểm xã hội và Ngân sách Nhà nước

BHYT là một trong những chính sách lớn của Đảng và Nhà nước được

đề cập đến trong Điều lệ BHYT năm 1992 [9] Từ đó đến nay, hệ thống chính sách về BHYT từng bước được hoàn thiện phù hợp với phát triển kinh tế - xã hội của đất nước Năm 2002, Thủ tướng Chính phủ chuyển cơ quan BHYT sang BHXH việt Nam với mục tiêu tăng cường phát triển BHYT tiến tới BHYT toàn dân [8] Từ năm 2001, Chính phủ Việt Nam đã định hướng Chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe toàn dân giai đoạn 2001 – 2010 với mục tiêu phấn đấu mọi người dân đều được tiếp cận và sử dụng các dịch vụ Y tế [19] Định hướng thực hiện BHYT toàn dân là một nội dung quan trọng được thể hiện nhất quán trong các văn bản quan trọng của Đảng và Nhà nước Định hướng này giúp xác định rõ mô hình hệ thống y tế nước ta, đó là một hệ thống

y tế dựa trên BHYT nhằm mục tiêu công bằng hiệu quả và phát triển

Sau 23 năm triển khai thực hiện, BHYT ngày nay đã bao phủ 68,5% dân số, trở thành một trong những nguồn tài chính cho y tế quan trọng nhất

Từ khi, điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành cùng với hàng loạt các Thông

tư, hướng dẫn triển khai BHYT Đến nay, đã có Luật bảo hiểm y tế năm 2008 [15] và luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế năm 2014 [16] Bên cạnh đó, nhiều Nghị định và Thông tư mới đã được ban hành như: Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014, Thông tư liên tịch số 41/2014/TT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 nhằm điều chỉnh, quy định chi tiết thực hiện luật BHYT Điều này chứng tỏ sự quan tâm của Chính phủ trong việc phát triển BHYT, đồng thời cũng chứng tỏ có nhiều khó khăn trong quá trình phát triển một chính sách mới trong điều kiện nền kinh tế của một nước đang phát triển [2]

Tại Việt Nam, Luật BHYT định nghĩa BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận Nhằm mục đích chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi họ đau ốm bệnh tật [16]

Luật BHYT quy định những người mua BHYTTN phải tham gia theo hộ gia đình và chuyển sang bắt buộc trừ nhóm đối tượng đã quy định có BHYT bắt buộc từ trước như: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, nhóm do ngân sách nhà nước đóng và nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng [16]

1.1.4 Các loại hình BHYT tại Việt Nam

Bảo hiểm y tế xã hội

Là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [16] Các nhóm đối tượng tham gia BHYT bao gồm:

- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức;

+ Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

- Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

+ Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;

+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

+ Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công

an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên

cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

+ Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại

xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là: Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng khác

+ Thân nhân của các đối tượng là Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp,

hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và

sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công

an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an

+ Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; + Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam

- Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

+ Học sinh, sinh viên

- Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình không thuộc các nhóm đã nêu trên

BHYT thương mại

Những người tham gia BHYTTN có thể lựa chọn công ty bảo hiểm y tế

tư nhân Với các trường hợp này thì mệnh giá, quyền lợi của người tham gia

bảo hiểm sẽ là sự thỏa thuận giữa công ty bảo hiểm và cá nhân người tham gia bảo hiểm Những công ty bảo hiểm tư nhân do hoạt động vì lợi nhuận nên quyết định mệnh giá dựa trên tình trạng sức khỏe của từng thành viên mua bảo hiểm chứ không phải tình trạng sức khỏe chung của cộng đồng Thường những người có mức sống cao mới áp dụng hình thức bảo hiểm này vì họ sẽ nhận được mức bảo hiểm cao khi họ đóng bảo hiểm nhiều [8]

1.1.5 Quyền lợi đối với BHYT xã hội

Quyền lợi và quy định chi trả đối với người có thẻ bảo hiểm y tế nói chung

Được hưởng 100% chí phí KCB và không giới hạn tỷ lệ thanh toán một

số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đối với: người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945, thương binh… Được hưởng 100% chi phí KCB và có áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với người có công với cách mạng, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn

Được hưởng 100% chí phí khám chữa bệnh tại tuyến xã, được hưởng 100% chi phí KCB đối với những trường hợp chi phí cho một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở Được hưởng 100% chi phí KCB đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB và có số tiền cùng chi trả KCB lũy kế trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ

05 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến

Được hưởng 95% chi phí KCB đối với hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, thân nhân của người có công với cách mạng (trừ cha

đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ); người thuộc hộ gia đình cận nghèo

Được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác Trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến: Người bệnh được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương, 60% chí phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, 70% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến huyện Trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị tại các cơ sở KCB nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì vẫn được Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo chế độ quy định cho đến khi ra viện hoặc hết đợt điều trị ngoại trú

Quyền lợi và quy định chi trả đối với người nhiễm HIV có thẻ bảo hiểm y tế

Bộ Y tế đã có hướng dẫn về việc thực hiện khám chữa bệnh BHYT đối với người nhiễm HIV và các dịch vụ y tế liên quan đến HIV/AIDS quy định như sau [3], [5]:

Người tham gia bảo hiểm y tế nhiễm HIV và người tham gia bảo hiểm

y tế khi sử dụng các dịch vụ chăm sóc, điều trị liên quan đến HIV/AIDS được hưởng quyền lợi theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế (trừ trường hợp đã được các nguồn tài chính hợp pháp khác chi trả)

Người tham gia bảo hiểm y tế nhiễm HIV khi sử dụng các dịch vụ y kế liên quan đến HIV/AIDS được Quỹ bảo hiểm y tế chi trả:

a) Thuốc kháng HIV (trừ trường hợp đã được nguồn tài chính hợp pháp khác chi trả);

b) Xét nghiệm HIV trong khám bệnh, chữa bệnh đối với phụ nữ trong thời kỳ mang thai và sinh con theo yêu cầu chuyên môn nếu không được các nguồn kinh phí khác chi trả;

c) Kỹ thuật đình chỉ thai nghén ở phụ nữ mang thai nhiễm HIV;

d) Khám bệnh, xét nghiệm HIV, thuốc kháng vi rút HIV và dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh khác liên quan đến HIV/AIDS đối với trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV;

đ) Xét nghiệm HIV theo yêu cầu chuyên môn trong khám, chữa bệnh; e) Xét nghiệm HIV, điều trị bằng thuốc kháng HIV đối với người phơi nhiễm với HIV, người nhiễm HIV do tai nạn rủi ro (trừ các trường hợp tai nạn rủi ro nghề nghiệp đã được ngân sách nhà nước chi trả);

g) Điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội

1.2 Thực trạng khám BHYT cho người nhiễm HIV

1.2.1 Trên Thế giới

Theo báo cáo của UNAIDS và PEPFA (2013) ở khu vực châu Phi cận Saharata (Nigeria, Kenya, Uganda Zambia, Kenya, Namibia, Tanzania, Manawi…), điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS trong lịch sử ở khu vực này đã được loại trừ khỏi các kế hoạch BHYT (cả công và tư) vì nó được coi là quá tốn kém Chính vì vậy nguồn kinh phí điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS ở các khu vực này chủ yếu là đầu tư công và từ các nhà tài trợ Chính phủ đứng

ra điều phối nguồn tài chính, sẵn sàng chi trả cho dịch vụ y tế công, y tế tư khi chăm sóc cho bệnh nhân HIV/AIDS Cung cấp dịch vụ y tế từ nguồn BHYT chiếm tỷ lệ rất thấp, không đáng kể như Zambia 6%, Kenya 3%, Namibia 2%

và ở Tanzania, Manawi là 0% [47]

Theo nghiên cứu của Wu Zeng và cộng sự (2007) với phương pháp lựa chọn mẫu ngẫu nhiễn 26/90 trung tâm cung cấp dịch vụ ARV của Rwanda về hiệu quả tài chính của các Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS và ảnh hưởng của cộng đồng dựa trên BHYT Kết quả cho thấy: nếu tăng 1% sử dụng BHYT cộng đồng thì số phụ nữ mang thai được xét nghiệm HIV tăng 3,7%

và bạn tình của họ được xét nghiệm HIV cũng tăng 2,5% Kết quả cho thấy sự

đóng góp của BHYT trong việc tăng cường mối liên kết giữa các dịch vụ sức khỏe bà mẹ với các dịch vụ HIV Phát hiện thuyết phục nhất từ nghiên cứu này là BHYT dựa vào cộng đồng đã có một tác động đáng kể và rất thuận lợi

về cung cấp dịch vụ HIV/AIDS Mặc dù dịch vụ ARV, phòng lây truyền mẹ con (PLTMC), và tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện (VCT) được cung cấp miễn phí tại Rwanda, sử dụng PLTMC và VCT, được đánh giá cao ảnh hưởng bởi các khuyến nghị của các nhà cung cấp, đã được cải thiện bằng BHYT Đầu tiên, BHYT làm tăng việc sử dụng dịch vụ y tế và tiếp xúc nhiều hơn với

hệ thống chăm sóc sức khỏe (CSSK) Đối với PLTMC, như tất cả phụ nữ mang thai được xét nghiệm HIV/AIDS, và BHYT gián tiếp cải thiện sử dụng PLTMC thông qua tăng cường sử dụng các dịch vụ y tế (chăm sóc tiền sản) ở phụ nữ mang thai Thứ hai, sự gia tăng của BHYT đã góp phần làm tăng mối quan tâm của người dân về sức khỏe và Kiến thức về HIV/AIDS, khuyến khích người đi xét nghiệm HIV/AIDS Bởi vì dịch vụ ARV phụ thuộc nhiều vào số lượng người được xác định thông qua VCT và PLTMC, nghiên cứu hy vọng rằng BHYT sẽ tăng điều trị ARV trong những năm sau đó sau khi cải thiện tỷ lệ PLTMC đến dịch vụ VCT [34]

Arleen A và các cộng sự (2013) nghiên cứu đánh giá cung cấp dịch vụ có liên quan đến BHYT được tiến hành trên 43 cơ quan cung cấp dịch vụ cho người

có HIV ở California cho thấy khi chuyển tiếp vào hệ thống bảo hiểm y tế cho người sống chung với HIV/AIDS đã chỉ ra rằng Những người sống chung với HIV/AIDS có BHYT được đảm bảo chế độ điều trị ARV thành công lâu dài và giảm thiểu sự gián đoạn trong dịch vụ y tế khác [40]

1.2.2 Tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Naztodini và cộng sự về ước tính kinh phí BHYT chi trả cho điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam (2006-2020) Kết quả cho thấy,

tổng kinh phí BHYT chi trả cho điều trị HIV sẽ tăng từ khoảng 138 tỷ đồng (2015) lên 802 tỷ đồng (2020) Mức chi phí điều trị cho bệnh nhân HIV cao hơn 5,6 lần so với số kinh phí chi trên mỗi đầu thẻ BHYT, cũng theo ước tính thì giai đoạn 2006-2012 số kinh phí của người nhiễm HIV/AIDS không có thẻ BHYT để điều trị chiếm 31% tổng chi phí điều trị Điều này chứng tỏ vẫn có một số lượng lớn bệnh nhân HIV không có BHYT và phải tự chi trả khi đi khám chữa bệnh [13] và đây thực sự là gánh nặng kinh tế đối với những người nhiễm HIV/AIDS không có thẻ BHYT

Biểu đồ 1.1 Ước tính số bệnh nhân được điều trị HIV có thẻ BHYT

Kết quả cho thấy dự kiến số bệnh nhân HIV/AIDS được điều trị bằng thẻ BHYT sẽ tăng nhanh từ 2.016 bệnh nhân (2016) lên 120.317 (2020)

Một nghiên cứu khác của Bộ Y tế năm (2013) về đánh giá BHYT cho người nhiễm HIV tại tỉnh Đồng Tháp và Ninh Bình là hai tỉnh không nhận được hoặc ít nhận được nguồn viện trợ Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiễn hệ thống được sử dụng và tiến hành trên 484 đối tượng (222 đối tượng có thu nhập nghèo, cận nghèo và 262 người có thu nhập không nghèo) người nhiễm HIV hiện đang điều trị tại các PKNT Phương pháp chính được sử dụng trong

nghiên cứu là định lượng kết hợp với định tính Kết quả cho thấy: Tỷ lệ người nhiễm có thu nhập nghèo, cận nghèo có BHYT là 83,3%; Tỷ lệ người nhiễm

có thu nhập không nghèo có BHYT là 29,0%; Trong số những người có BHYT thì loại thẻ BHYT người nghèo chiếm cao nhất 64%; cận nghèo 8%;

tự nguyện 23%; tỷ lệ người nhiễm HIV có dự định tham gia BHYT là 86% [10]

Theo nghiên cứu của Beniamin Johns và cộng sự (2012) về chi tiêu và BHYT của bệnh nhân điều trị ARV được tiến hành trên bộ số liệu điều tra mức sống hộ gia đình năm 2012 Điều tra được tiến hành trên 843 đối tượng đang điều trị ARV Phương pháp chọn mẫu chùm phân tầng 3 giai đoạn Kết quả cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân điều trị ARV có BHYT là 53%; nguồn thông tin biết về BHYT (gia đình hoặc bạn bè 20%, chủ lao động 18%, nhân viên y tế 26%, truyền thông 27%, khác 16% và không chấp nhận 5%); lý do không tham gia BHYT (không cần BHYT 20%, không thể mua BHYT 27%, khó tham gia/các thủ tục giấy tờ phức tạp 13% và khác 48%) Và chỉ có 30% bệnh nhân tham gia BHYT đang được điều trị tại các cơ sở có thể tiếp tục ký hợp đồng với BHYT

Theo nghiên cứu của Dương Văn Vịnh (2016) về thực trạng và một số yếu tố liên quan đến mua bảo hiểm y tế tự nguyện của bệnh nhân hiện đang điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú tỉnh Bắc Giang năm 2016 Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ có BHYT trong tổng số 351 bệnh nhân là 51,3% và

tỷ lệ dự định mua bảo BHYT trong giai đoạn tiếp theo là 64,7% [30]

Theo báo cáo của Cục Phòng chống HIV/AIDS (Bộ Y tế), đến nay, Việt Nam đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng trong việc triển khai bảo hiểm y tế với người nhiễm HIV Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế trong bệnh nhân điều trị ARV tăng lên từ 50% (năm 2016) lên 82% (năm 2017) và hiện cả nước đã có tới 83,4% người nhiễm HIV đang điều trị bằng thuốc kháng vi rút

(ARV) có thẻ bảo hiểm y tế Đã có 5 tỉnh, thành phố đạt 100% người nhiễm HIV đang điều trị bằng thuốc ARV có thẻ bảo hiểm y tế (Hà Nam, Cao Bằng, Bắc Kạn, Lạng Sơn và Cà Mau) và 30 tỉnh, thành phố tỷ lệ này đạt trên 90% Hiện chỉ còn 5 tỉnh, thành phố đạt dưới 70% (Đồng Nai, Quảng Trị, Thanh Hóa, Bình Thuận và Bến Tre) Nhiều văn bản và hành lang pháp lý đã được ban hành Các địa phương đã chủ động triển khai bảo hiểm y tế cho người nhiễm HIV từ việc truyền thông, hỗ trợ người nhiễm HIV cũng như kiện toàn các cơ sở điều trị HIV/AIDS để có thể ký hợp đồng và thanh toán được với Quỹ Bảo hiểm y tế Đặc biệt, các tổ chức quốc tế cũng đã và đang chung tay

hỗ trợ Việt Nam trong việc triển khai bảo hiểm y tế cho người nhiễm HIV không chỉ về kỹ thuật mà cả bằng những nguồn tài chính quan trọng [7]

Bà Stephanie De Goes, Điều phối viên Chương trình PEPFAR (Kế hoạch cứu trợ AIDS khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ) tại Việt Nam nêu rõ: Bảo hiểm y tế là "cột sống" của chương trình điều trị HIV/AIDS bền vững của một quốc gia Trong nhiều năm qua, PEPFAR đã phối hợp chặt chẽ với các đối tác và Bộ Y tế để triển khai nhằm tăng độ bao phủ bảo hiểm y tế cho người nhiễm HIV cũng như cải thiện chất lượng cung cấp dịch vụ điều trị HIV/AIDS thông qua bảo hiểm y tế Việt Nam đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng và là nước thành công nhất trong số các nước mà PEPFAR hỗ trợ triển khai bảo hiểm y tế cho người nhiễm HIV Việt Nam cũng có thể là nước đầu tiên trong số các nước do PEPFAR hỗ trợ có thể đạt được mục tiêu 90 -

90 - 90 vào năm 2020 Tuy nhiên, năm 2020 đang đến rất gần và nhiều mục tiêu chắc chắn Việt Nam cần phải rất nỗ lực mới có thể đạt được [7]

1.3 Một số nghiên cứu về kiến thức, thái độ về BHYT

Theo Setswe và các cộng sự (2015) nghiên cứu cắt ngang mô tả về kiến thức của bệnh nhân HIV/AIDS về BHYT ở Nam Phi, sử dụng phương pháp lấy mẫu hai giai đoạn có hệ thống được tiến hành trên 748 người lớn Kết quả

cho thấy: 80,3% số người được hỏi đã kiến thức được về BHYT; 49,8% số người được hỏi không có kiến thức về BHYT; 71,8% thiếu kiến thức về nguồn gốc của sự phát triển của khái niệm BHYT tại Nam Phi; 48,1% biết rằng quỹ BHYT sẽ chi trả cho chi phí y tế nếu một người đã mắc bệnh và 45,7% người bệnh biết rằng yêu cầu y tế cơ bản sẽ được thanh toán bởi quỹ BHYT; 50,9% số người được hỏi không hiểu làm thế nào các Quỹ BHYT sẽ trả tiền cho việc chăm sóc sức khỏe; chỉ có 44,8% được hiểu BHYT chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ [49]

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Cẩm Tiên (2016) về Khảo sát kiến thức, thái độ về tham gia bảo hiểm Y tế và các yếu tố liên quan của người dân thành phố Cần Thơ năm 2016 Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đối tượng có kiến thức chung đúng về BHYT trong nghiên cứu khá thấp (52,2%) Trong

đó, tỷ lệ đối tượng biết BHYT là chính sách xã hội không vì kinh doanh: 78,5%; biết quyền lợi khi tham gia BHYT: 76,9%; biết mục đích của BHYT: 67,4% Tỷ lệ đồng ý mọi người nên tham gia BHYT là 83,5%; tỷ lệ đồng ý sẵn sàng tham gia BHYT là 81,5% và 70% đồng ý mức đóng BHYT như hiện nay là chấp nhận được [25]

Theo Nahria Ka Sum (2008) nghiên cứu về tình hình sử dụng thẻ BHYT tự nguyện của người dân tại huyện Tiên Du - tỉnh Bắc Ninh năm 2008 Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang định lượng; Kết quả cho thấy: Tỷ lệ tham gia BHYT có 40,9% mua theo hình thức cá nhân, 32,8% theo hộ gia đình, thân nhân người lao động chiếm 12,7% Người có thẻ chủ yếu là nữ với chỉ hơn 10% đánh giá mình khỏe mạnh 91,5% người dân tham gia BHYT là phòng khi ốm đau 28,8% người đã sử dụng thẻ gặp khó khăn, bao gồm: chờ đợi lâu, thiếu thuốc, trang thiết bị kém, thủ tục phiền h, quy trình để tham gia bảo hiểm phức tạp, thái độ cán bộ Y tế chưa nhiệt tình… Mặc dù người dân

ủng hộ BHYTTN nhưng chưa cao (chưa tới 50%) và chưa nhất quan do kiến thức của họ về bảo hiểm chưa cụ thể và thậm chí còn sai lệch [18]

Theo nghiên cứu của Dương Văn Vịnh (2016) tỷ lệ người nhiễm HIV

có kiến thức và thái độ đạt về BHYT lần lượt là 37% và 48,7% Trong đó 90,3% đối tượng đã từng được nghe về BHYT Tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS

có kiến thức đạt về BHYT ở nhóm tham gia BHYT là 61,1%, nhóm không tham gia là 11,7% Tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS có thái độ đúng về BHYT ở nhóm tham gia BHYT là 70,1%, nhóm không tham gia BHYT là 25,7% [30]

1.4 Đặc điểm nhiễm HIV và BHYT cho người nhiễm HIV tại Nghệ An

1.4.1 Đặc điểm tình hình HIV trên địa bàn tỉnh

Năm 1996, Nghệ An phát hiện trường hợp nhiễm HIV/AIDS đầu tiên Tính đến 30/6/2017, số lũy tích người nhiễm HIV/AIDS phát hiện tại Nghệ

An là 9.688 trường hợp; 6.177 trường hợp nhiễm HIV chuyển sang AIDS; 3.832 trường hợp HIV/ AIDS đã tử vong Qua giám sát phát hiện, Nghệ An

có 21/21 huyện/thành/thị với 444/480 (92,5%) xã/phường/thị trấn đã phát hiện người nhiễm HIV

Thực hiện kế hoạch số 632/KH-UBND ngày 16/10/2015 của Ủy ban nhân dân tỉnh về việc triển khai thực hiện “Chiến lược hướng tới mục tiêu 90-90-90 giai đoạn 2015-2017 tầm nhìn 2020” về Phòng, chống HIV/AIDS trên địa bàn tỉnh Nghệ An [27] Tính đến thời điểm 30/11/2018 trên địa bàn tỉnh Nghệ An đã triển khai 25 cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS Trong đó: 19

cơ sở đặt tại các bệnh viện đa khoa khu vực, bệnh viện đa khoa các huyện, thành phố, thị xã và 02 trung tâm y tế có giường bệnh (TTYT Nghĩa Đàn, TTYT TX Hoàng Mai); 01 cơ sở tại bệnh viện Hữu nghị đa khoa tỉnh, 01 cơ

sở chăm sóc và điều trị nhi khoa tại bệnh viện Sản Nhi, 02 cơ sở tại trại giam

số 03 và số 06 Với tổng số bệnh nhân đang được chăm sóc và điều trị tại các

cở sở là 4446 bệnh nhân

1.4.2 Bảo hiểm y tế tại Nghệ An

- Số người tham gia:

+ Tính đến 31/12/2017, tỷ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn đạt 86,39% (vượt 2,6% so với chỉ tiêu Chính phủ giao tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg ngày 28/6/2016) [21]; trong đó một số nhóm đối tượng có tỷ lệ bao phủ cao như: đối tượng cận nghèo do ngân sách Nhà nước đóng 100%, đối tượng tham gia BHYT Học sinh sinh viên (92,83%), đối tượng thuộc hộ gia đình có mức sống trung bình (100%); một số nhóm đối tượng có tỷ lệ bao phủ còn thấp: đối tượng cận nghèo do ngân sách Nhà nước hỗ trợ một phần đóng (69,86%), đối tượng tham gia theo hộ gia đình (52,98%)…

+ Đối tượng tham gia BHXH bắt buộc chiếm 12,71% lực lượng lao động; đối tượng tham gia BH thất nghiệp (BHTN) chiếm 10% lực lượng lao động Toàn tỉnh có 2.708.400 người tham gia BHXH, BHYT, BHXH tự nguyện, BH thất nghiệp (BHTN)

- Tổng thu BHXH, BHYT, BHXH tự nguyện, BHTN toàn tỉnh đến ngày 31/12/2017: 5.207 tỷ đồng, đạt tỷ lệ 103,32% kế hoạch giao, tăng 479.443 triệu đồng (10,16%) so với cùng kỳ năm 2016

- Tổng số nợ BHXH, BHYT, BHTN tính đến ngày 31/12/2017 là 125.552 triệu đồng, chiếm tỷ lệ 2,5% so với số phải thu theo kế hoạch giao; giảm 1,12% so với năm 2016

1.4.3 Bảo hiểm y tế đối với người nhiễm HIV tại tỉnh Nghệ An

Từ trước đến nay, việc phòng, chống HIV/AIDS ở nước ta chủ yếu dựa vào nguồn viện trợ nước ngoài (chiếm 80%) 100% số tiền mua Methadone và

95% số tiền mua thuốc điều trị ARV là tiền viện trợ Trong thời gian tới các nguồn viện trợ từ nước ngoài sẽ cắt giảm hoàn toàn Lúc này tất cả các hoạt động chăm sóc và điều trị bệnh nhân HIV đều phụ thuộc vào nguồn kinh phí từ Bảo hiểm Y tế

Bệnh nhân HIV/AIDS là các đối tượng phải điều trị kéo dài, thường có tình trạng sức khỏe yếu, ít có khả năng lao động và hầu hết đều có hoàn cảnh khó khăn Trong điều kiện thực hiện lộ trình tăng giá viện phí tại các cơ sở khám chữa bệnh và cắt giảm viện trợ của nước ngoài, nếu bệnh nhân HIV không tham gia BHYT sẽ không đủ chi phí điều trị HIV/AIDS, điều đó dẫn tới nguy cơ các bệnh nhân sẽ không tuân thủ điều trị và bỏ trị Tình trạng bệnh tật của bệnh nhân sẽ diễn biến phức tạp và có nguy cơ kháng thuốc, có khả năng

sẽ làm bùng phát dịch trên địa bàn tỉnh Vì vậy, việc hỗ trợ một phần kinh phí cho bệnh nhân HIV tham gia BHYT là hết sức cần thiết

Tỉnh Nghệ An đã ban hành Quyết định số 26/2017/QĐ-UBND ngày 24/01/2017 của Ủy ban nhân dân tỉnh Nghệ An về việc “Quy định mức hỗ trợ kinh phí đóng bảo hiểm y tế và chi phí cùng chi trả đối với thuốc kháng vi rút HIV cho người nhiễm HIV/AIDS có thẻ bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Nghệ An” [28] Theo đó UBND tỉnh Nghệ An sẽ đảm bảo hỗ trợ kinh phí đóng bảo hiểm y tế và chi phí đồng chi trả đối với thuốc kháng Vi rút HIV cho người nhiễm HIV/AIDS có thẻ bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Nghệ An

Tại thời điểm 30/9/2017 trên địa bàn tỉnh có 23/25 cơ sở chăm sóc đã được ký hợp đồng với Bảo hiểm xã hội về việc đưa khám, chữa bệnh HIV vào BHYT, 02 cơ sở còn lại được được đặt tại Trại giam số 3 và trại giam số 6 trực thuộc Tổng cục 8 – Bộ Công An Tại 23 cơ sở điều trị HIV/AIDS này qua khảo sát trong tổng số 3946 bệnh nhân HIV đang được chăm sóc và điều trị thì số bệnh nhân có thẻ BHYT chiếm 94,93% Trong đó 67,62% bệnh nhân

thuộc đối tượng hộ nghèo, cận nghèo, dân tộc; 32,38% đối tượng thuộc nhóm đối tượng hộ gia đình, còn 5,07% bệnh nhân HIV/AIDS chưa có thẻ BHYT Các đối tượng này thường là các đối tượng có sức khỏe yếu, khả năng lao động hạn chế, điều trị lâu dài và có hoàn cảnh thường rất khó khăn, không đủ điều kiện mua thẻ BHYT

Tính đến thời điểm 31/12/2018 theo báo cáo “Tình hình tham gia bảo hiểm của người nhiễm HIV đang điều trị tại các cơ sở điều trị HIV/AIDS” của Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Nghệ An thì tại 23 cơ sở thực hiện khám chữa bệnh BHYT cho người nhiễm có tổng số bệnh nhân đang điều trị

là 4142 bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân có thẻ BHYT là 95,6% Trong đó 63,7% bệnh nhân thuộc đối tượng hộ nghèo, cận nghèo, dân tộc; 35,0% đối tượng thuộc nhóm đối tượng hộ gia đình Còn 4,4% bệnh nhân HIV/AIDS chưa có thẻ BHYT do mất giấy tờ tùy thân, bệnh nhân ngoại tỉnh, bệnh nhân mới đăng

ký chưa được cấp thẻ [23]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa bàn, đối tượng và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu

Nghệ An nằm ở vị trí trung tâm vùng Bắc Trung Bộ, trên tuyến giao lưu Bắc - Nam và đường xuyên Á Đông - Tây, cách thủ đô Hà Nội 300km về phía Nam Theo đường 8 cách biên giới Việt - Lào khoảng 80km và biên giới Lào - Thái Lan gần 300km Bên cạnh đường biên giới dài 419km và 82km bờ biển và là một trong các tỉnh trọng điểm về tình hình buôn bán ma túy của cả nước Các đơn vị hành chính của Nghệ An gồm: Thành phố Vinh, Thị xã Cửa

Lò, Thị xã Thái Hòa và 17 huyện Diện tích 16.487,4km2, Dân số Nghệ An (theo điều tra dân số năm 2018) có 3.104.270 người Trên toàn tỉnh Nghệ An

có nhiều dân tộc cùng sinh sống như người Thái, người Mường… bên cạnh dân tộc chính là người Kinh Trên địa bàn tỉnh có 12 Bệnh viện tuyến tỉnh, 07 Bệnh viện đa khoa tuyến huyện hạng II và 12 Trung tâm y tế thực hiện 2 chức

năng (dự phòng và khám chữa bệnh)

Để đánh giá một cách khách quan nhất về thực trạng sử dụng BHYT của người nhiễm HIV trên địa bàn tỉnh nhóm nghiên cứu với lựa chọn địa bàn triển khai nghiên cứu tại 03 phòng khám ngoại trú điều trị HIV đại diện cho

03 khu vực: Vùng đồng bằng, vùng ven biển và vùng miền núi của tỉnh Nghệ

An như sau:

- Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh (đồng bằng):

Phòng khám ngoại trú điều trị HIV được thành lập từ năm 2015 và đặt tại Khoa bệnh nhiệt đới của Bệnh viện, với đội ngũ cán bộ được đào tạo, tập

huấn đầy đủ và có nhiều kinh nghiệm trong lâm sàng Tính đến thời điểm triển khai nghiên cứu Phòng khám đang triển khai điều trị cho 232 bệnh nhân

- Phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa huyện Diễn Châu (ven biển) Diễn Châu là một huyện đồng bằng ven biển thuộc tỉnh Nghệ An, là một trong những huyện có số lượng xã và dân số lớn nhất Nghệ An Phòng khám ngoại trú bệnh viện Diễn Châu là một trong những cơ sở điều trị HIV được triển khai trên địa bàn tỉnh Nghệ An từ năm 2006 đến nay với đội ngũ cán bộ có nhiều năm kinh nghiệm trong việc chăm sóc và điều trị HIV, là cơ

sở được người nhiễm HIV trên địa bàn huyện Diễn Châu và các huyện khác tin tưởng điều trị với tổng số bệnh nhân là 269 bệnh nhân

- Phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế huyện Quế Phong (miền núi) Quế Phong là một huyện miền núi nằm cách thành phố Vinh 173 km về phía tây bắc tỉnh Nghệ An Gồm 6 dân tộc anh em cùng chung sống (Kinh, Thái, H’Mông, Khơ Mú, Tày, thổ) Địa hình đi lại phức tạp, đồng thời là một điểm nóng về buôn bán, sử dụng ma túy trên địa bàn tỉnh Tính đến thời điểm hiện tại Phòng khám ngoại trú huyện Quế Phong đang chăm sóc và điều trị cho 901 bệnh nhân HIV

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu định lượng

Đối tượng là người nhiễm HIV đang điều trị ARV tại 3 phòng khám ngoại trú đã chọn (gọi tắt là bệnh nhân)

- Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng:

+ Điều trị ARV thời gian trên 06 tháng tính đến thời điểm điều tra + Tuổi từ 18 trở lên

+ Đang mắc bệnh nặng, mù chữ không thể tham gia nghiên cứu

+ Những đối tượng đang trong trại giam và tạm giam

* Đối tượng nghiên cứu định tính

- Lãnh đạo Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS

- Lãnh đạo Bảo hiểm xã hội huyện Quế Phong, Diễn Châu, Thành phố Vinh

- Trưởng PKNT Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh, bệnh viện đa khoa huyện Diễn Châu, Trung tâm Y tế huyện Quế Phong

- Người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV tại Phòng khám đã tham gia nghiên cứu định lượng

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9/2018 đến tháng 5/2019 được chia làm các giai đoạn:

- Thu thập số liệu: từ tháng 9/2018 đến tháng 12/2018

- Tổng hợp, xử lý số liệu và hoàn thiện luận văn: từ tháng 01/2019 đến tháng 5/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Áp dụng thiết kế nghiên cứu dịch tễ học mô tả với điều tra cắt ngang kết hợp giữa nghiên cứu định tính và nghiên cứu định lượng:

- Nghiên cứu định lượng:

Phỏng vấn trực tiếp người nhiễm HIV hiện đang điều trị ARV tại 3 phòng khám ngoại trú: PKNT bệnh viện đa khoa thành phố Vinh, huyện Diễn Châu và Trung tâm Y tế huyện Quế Phong để mô tả thực trạng sử dụng BHYT của người nhiễm HIV và đánh giá kiến thức, thái độ của họ về BHYT Trong đó chú trọng thăm dò ý kiến của người nhiễm HIV về dự định mua BHYT trong thời gian tới để điều trị khi không có sự hỗ trợ của các nguồn viện trợ, UBND tỉnh và phải tự chi trả Để từ đó có những khuyến nghị cho các cấp lãnh đạo, các nhà quản lý có giải pháp nhằm đảm bảo cho 100% người nhiễm HIV tham gia BHYT để điều trị ARV

- Nghiên cứu định tính:

Phỏng vấn sâu trực tiếp các nhà lãnh đạo, những người trực tiếp liên quan đến người nhiễm HIV đang điều trị ARV bao gồm: Lãnh đạo Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS, Bảo hiểm xã hội huyện, lãnh đạo của Trung tâm Y

tế huyện Quế Phong, Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh, bệnh viện đa khoa huyện Diễn Châu, bác sỹ điều trị trực tiếp tại 03 PKNT Tổ chức thảo luận nhóm người nhiễm HIV đang điều trị ARV tại 03 PKNT

Nghiên cứu định tính nhằm tiếp thu được nhiều hơn và bổ sung thêm các ý kiến, nhận xét cho nghiên cứu định lượng về thực trạng, thuận lợi, thách thức về sử dụng BHYT trong điều trị ARV thời gian tới

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được áp dụng công thức sau:

2 2

) 2

α

p) (1 p Z



Trong đó:

- n: Cỡ mẫu nghiên cứu (Người nhiễm HIV đang điều trị ARV)

- α: Độ tin cậy ở ngưỡng xác suất 5% (α = 0,05)

- Z(1-α/2) : Giá trị Z thu được tương ứng với giá trị α (Z(1-α/2) = 1,96)

- p: Tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS có tham gia bảo hiểm y tế Theo nghiên cứu của Dương Văn Vịnh năm 2016, tỷ lệ người nhiễm HIV có thẻ BHYT tại Bắc Giang là 51,3% (p=0,513)

- d: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ p thu được từ mẫu và từ quần thể, d ước tính là 5% (d=0,05)

Thay các giá trị vào công thức tính được cỡ mẫu cần có là n= 383

Nhân cỡ mẫu với hệ số hiệu chỉnh 1,3 đề phòng đối tượng không tham gia nghiên cứu Khi đó cỡ mẫu nghiên cứu là n=498, cỡ mẫu cho mỗi phòng khám là 166 đối tượng/phòng khám

Thực tế điều tra là 594 đối tượng, trong đó:

+ Phòng khám ngoại trú Tp Vinh: 178 đối tượng

+ Phòng khám ngoại trú huyện Diễn Châu: 207 đối tượng

+ Phòng khám ngoại trú huyện Quế Phong: 209 đối tượng

* Cỡ mẫu nghiên cứu định tính:

Phỏng vấn sâu gồm:

+ 01 Lãnh đạo Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS

+ 03 lãnh đạo Bảo hiểm xã hội của: huyện Quế Phong, Diễn Châu, Thành phố Vinh

+ 03 lãnh đạo PKNT của: Trung tâm Y tế huyện Quế Phong, Bệnh viện

đa khoa thành phố Vinh, bệnh viện đa khoa huyện Diễn Châu

+ 03 bác sỹ điều trị trực tiếp tại 03 PKNT

+ 03 nhóm thảo luận người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV: Chủ động chọn mỗi phòng khám 10 người để thảo luận nhóm Loại trừ đối tượng

có thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc

Phương pháp chọn mẫu

* Nghiên cứu định lượng:

- Chọn phòng khám ngoại trú vào nghiên cứu: Từ 23 phòng khám đang triển khai khám, chữa bệnh BHYT cho bệnh nhân HIV tiến hành chọn chủ đích 03 PKNT tại huyện Diễn Châu, Quế Phong và thành phố Vinh

- Chọn đối tượng vào nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn, cách tiến hành như sau:

+ Tại mỗi phòng khám đã chọn, lập danh sách bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, thời gian điều trị từ 6 tháng trở lên

+ Từ danh sách bệnh nhân có sẵn ta tiến hành sử dụng bảng số ngẫu nhiên để chọn các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu

* Nghiên cứu định tính

Chọn chủ đích:

+ 01 Lãnh đạo Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS phụ trách về BHYT