Đánh giá tác dụng điều trị đau vùng thắt lưng do thoái hóa cột sống của phương pháp điện trường châm kết hợp với bài thuốc độc hoạt tang kí sinh

Có rất nhiều phương pháp điều trị chứngbệnh này, trong đó phương pháp điện trường châm là phương pháp dùng kimdài để châm xuyên huyệt có tác dụng điều trị tốt với các chứng bệnh đauxương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau vùng thắt lưng là một bệnh thường xảy ra và gây ảnh hưởng không ítđối với sinh hoạt hằng ngày Đau vùng thắt lưng là một bệnh lý thường gặptrên thế giới cũng như ở Việt Nam, cường độ từ nhẹ đến nặng có thể phải nằmliệt giường Bệnh không phân biệt giới tính, lao động trí óc và chân tay đều cóthể mắc bệnh này Tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi Thoái hóa cột sống lưng gặp ởmọi chủng tộc, dân tộc, mọi miền khí hậu địa lý, kinh tế

Theo Andersson – 1997, tỷ lệ đau vùng thắt lưng hằng năm trung bình là30%( dao động trong khoảng 15-45%) Tại Mỹ, đây là nguyên nhân hàng đầugây hạn chế vận động của phụ nữ dưới 45 tuổi, là lý do đứng thứ hai khiếnbệnh nhân đi khám bệnh, là nguyên nhân nằm viện đứng thứ năm và ĐTLđứng thứ 3 trong số các bệnh phải phẫu thuật(Andersson- 1999) [13]

Ở Việt Nam, một công trình nghiên cứu về tình hình đau vùng thắt lưng ởmột số đơn vị quân đội thuộc địa phận Yên Hưng – Quảng Ninh từ tháng 4 –

12 năm 1995 cho thấy: tỷ lệ đau thắt lưng ở quân nhân là 24,18%, ở nhómcông nhân là 27,11%; trong số người đau thắt lưng có 98,85% giảm khả nănglao động, 23,56% ảnh hưởng đến lao động, 23,18% ảnh hưởng đến sinh hoạthằng ngày, 19,06% ảnh hưởng đến giấc ngủ và 24,32% cần có sự giúp đỡ củangười khác trong sinh hoạt hằng ngày; số người phải nghỉ việc hằng năm vìđau thắt lưng là 0,56 – 3%, thời gian nghỉ việc trung bình hằng năm cho mỗingười là 10,99 ± 3,85 ngày [22]

Đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học chiếm 90 – 95% các trườnghợp đau vùng thắt lưng Đa số không tìm thấy nguyên nhân, hoặc do thoái hóacột sống hoặc do tổn thương đĩa đệm Diễn biến mạn tính, đau kiểu cơ học, cókèm hoặc không kèm theo đau thần kinh tọa Đau thắt lưng do thoái hóa cộtsống là một nguyên nhân thường gặp và quan trọng [13]

Theo Y học hiện đại, việc điều trị nội khoa bảo tồn đã được đề cập đến từlâu và đã mang lại hiệu quả nhất định, nhưng phương pháp này cũng cónhược điểm là các thuốc giảm đau chống viêm có khá nhiều tác dụng phụ ảnhhưởng đến người bệnh, đặc biệt khi phải sử dụng dài ngày.

Theo YHCT, đau thắt lưng thuộc phạm vi chứng tý với các bệnh danh cụthể: yêu thống, yêu cước thống Có rất nhiều phương pháp điều trị chứngbệnh này, trong đó phương pháp điện trường châm là phương pháp dùng kimdài để châm xuyên huyệt có tác dụng điều trị tốt với các chứng bệnh đauxương khớp nói chung và đau thắt lưng nói riêng Ngoài những phương phápkhông dùng thuốc thì phương pháp dùng thuốc cũng đạt hiệu quả cao, phải kểđến bài thuốc Độc hoạt tang kí sinh có tác dụng trị chứng đau thắt lưng có giátrị rất cao

Hiệu quả điều trị của điện trường châm kết hợp với bài thuốc Độc hoạttang kí sinh chưa có một nghiên cứu nào đánh giá cụ thể Do đó chúng tôi tiếnhành đề tài “ Đánh giá tác dụng điều trị đau vùng thắt lưng do thoái hóa cộtsống của phương pháp điện trường châm kết hợp với bài thuốc Độc hoạt tang

kí sinh” nhằm hai mục tiêu sau:

1. Đánh giá tác dụng điều trị đau vùng thắt lưng do thoái hóa cột sống

của phương pháp điện trường châm kết hợp với bài thuốc Độc hoạt tang kí sinh.

2. Khảo sát tác dụng không mong muốn của phương pháp điện trường châm kết hợp với bài thuốc Độc hoạt tang kí sinh trên lâm sàng.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 TỔNG QUAN VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ CỘT SỐNG THẮT LƯNG

1.1.1 Cột sống thắt lưng

Đoạn thắt lưng gồm 5 đốt sống được kí hiệu từ L1 đến L5, 4 đĩa đệm và 2

đĩa đệm chuyển đoạn, đây là nơi chịu 80% trọng lượng cơ thể, và có tầm hoạtđộng rộng theo mọi hướng

Để đảm bảo cho chức năng nâng đỡ, giữ cho cơ thể ở tư thế đứng thẳng,

cột sống thắt lưng hơi cong về phía trước với các góc:

- Góc cùng: tạo bởi đường thẳng ngang và đường thẳng chạy qua mặt trên 30độ

- Góc thắt lưng cùng: tạo bởi trục L5 – S1: 140 độ

- Góc nghiêng xương chậu: tạo bởi đường thẳng ngang với đường thẳng nốigiữa ụ nhô với bờ trên xương mu [5], [6]

Cấu tạo đốt sống thắt lưng gồm thân đốt ở phía trước và cung đốt ở phíasau:

- Thân đốt: là phần lớn nhất của đốt sống, có hình trụ dẹt.Chiều rộng lớn hơnchiều cao và chiều dày Mặt trên và mặt dưới là mâm sụn

- Cung đốt sống: có hình móng ngựa, liên quan hai bên là mỏm khớp liêncuống, mỏm khớp chia cung sống thành hai phần: phía trước là cuống sống,phía sau là lá cung, gai sau gắn vào cung sống ở đường giữa sau, hai mỏmngang ở hai bên gắn vào cung sống ở gần mỏm khớp, giữa thân đốt sống vớicung sống là ống tủy Riêng L5 thân đốt ở phía trước cao hơn ở phía sau đểtạo độ ưỡn thắt lưng

- Mỏm ngang: có hai mỏm ngang chạy từ cung đốt sống ra ngoài

- Gai sống: có một gai dính vào cung đốt sống

- Lỗ đốt sống nằm giữa, thân đốt sống nằm trước và cung đốt sống nằm ở sautạo nên ống sống trong đó có tủy sống

Hình 1.1: Cấu tạo các đốt sống thắt lưng

- Nhóm cơ thành bụng: gồm có cơ thẳng và cơ chéo Cơ thẳng nằm ở phíatrước thành bụng, có hai bó cơ thẳng nằm ở hai bên đường giữa Vì nằmphía trước trục cột sống nên cơ thẳng bụng là cơ gập thân người rất mạnh.Nhóm cơ chéo gồm có hai cơ chéo trong và ngoài Các cơ chéo có chứcnăng xoay thân người.

- Dây chằng vàng: dày và khỏe phủ mặt sau của ống sống.

- Các dây chằng liên gai, dây chằng liên mỏm gai, dây chằng trên gai nối cácgai sống với nhau Ngoài những dây chằng, trên đốt L4-L5 còn được nốivới xương chậu bởi những dây chằng thắt lưng chậu, những dây chằng nàyđều bám vào đỉnh mỏm ngang L4-L5 và bám vào tận mào chậu ở phíatrước và phía sau Dây chằng thắt lưng chậu căng dãn giúp hạn chế sự diđộng quá mức của hai đốt sống thắt lưng L4, L5 [5], [6]

1.1.2 Đĩa đệm

Đoạn cột sống thắt lưng có 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển tiếp (lưng –thắt lưng, thắt lưng – cùng).Chiều cao trung bình của đĩa đệm đoạn này là0,9cm và chiều cao của đĩa đệm L4-L5 là lớn nhất

Cấu tạo của đĩa đệm gồm có:

- Mâm sụn: có vai trò là chức năng dinh dưỡng cho khoang gian đốt nhờ cơchế khuếch tán

- Vòng sợi: gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bởi những sợisụn rất chắc và đàn hồi, đan với nhau theo kiểu xoắn ốc tạo thành nhiều lớp[1], [9], [24], [25]

- Nhân nhày: dạng hình cầu hoặc bầu dục cấu tạo từ chất Gelatin có tác dụngchống đỡ hiệu quả với các sang chấn cơ học

- Phân bố thần kinh, mạch máu đĩa đệm: các sợi thần kinh cảm giác phân bốcho đĩa đệm rất ít, mạch mãu nuôi dưỡng đĩa đệm chủ yếu ở xung quanhvòng sợi, nhân nhầy không có mạch máu.

Chức năng cơ học của đĩa đệm: có tác dụng trụ vững, mềm dẻo mang tínhđàn hồi, làm giảm sang chấn cơ học lên cột sống

1.1.3 Thần kinh cột sống

Rễ thần kinh thoát ra khỏi ống ống qua các lỗ liên đốt, lỗ này được giới hạn

ở phía trước là bờ sau bên của đĩa đệm, ở phía trên và phái dưới là cuống sốngcủa hai đốt kế cận nhau, ở phía sau là mỏm khớp là khớp liên cuống, phủ phíatrước khớp liên cuống là bao khớp và phân bên của dây chằng vàng

Từ phía trong rễ thần kinh đi ra ngoài tới hạch giao cảm cạnh sống táchthành cách nhánh:

- Nhánh trước: phân bố cho các vùng trước của cơ thế

- Nhánh sau: phân bố cho da, cho cơ vùng lưng cùng bao khớp và diệnngoài của khớp liên cuống

- Nhánh màng tủy: đi từ hạch giao cảm, chui qua lỗ liên đốt vào ốngsống, chi phối cho các thành phần bên trong bao gồm khớp liên cuống,dây chằng dọc sau, bao tủy Do có sự liên quan về giải phẫu nên bất cứ

sự thay đổi nào của những thành phần liên quan ở lỗ liên đốt cũng sẽkích thích các rễ thần kinh gây ra hiện tượng đau

1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐAU THẮT LƯNG THEO YHHĐ

1.2.1 Định nghĩa.

Đau vùng thắt lưng là thuật ngữ để chỉ các triệu chứng đau khu trú tạivùng giữa khoảng xương sườn 12 và nếp lằn liên mông, có thể ở một hoặc haibên (bao gồm cột sống thắt lưng và các tổ chức xung quanh) [13]

1.2.2 Nguyên nhân đau vùng thắt lưng.

Các nguyên nhân gây đau vùng thắt lưng được chia thành hai nhóm chính:

do nguyên nhân cơ học hoặc là triệu chứng của một bệnh toàn thể

Đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học, còn gọi là đau vùng thắt lưng

“thông thường” bao gồm các nguyên nhân tương ứng với các bệnh lý cơ giới,

có thể ảnh hưởng tới cơ, đĩa đệm, các khớp liên mấu Các nguyên nhân nàychiếm tới 90 – 95% số nguyên nhân gây đau vùng thắt lưng, diễn biến thườnglành tính

Đau vùng thắt lưng triệu chứng gợi ý một bệnh trầm trọng hơn như cácbệnh lý về xương, bệnh thấp khớp, chấn thương, nhiễm khuẩn, ung thư…

1.2.2.1 Nhóm nguyên nhân cơ học

- Bệnh lý đĩa đệm: thoát vị đĩa đệm, lồi đĩa đệm, không có đĩa đệm, chấnthương đĩa đệm …

- Bệnh lý cột sống: Thoái hóa khớp liên mấu sau, trượt đốt sống, hẹp ốngsống, các chứng gù vẹo cột sống

1.2.2.2 Nhóm nguyên nhân do thấp

- Viêm cột sống dính khớp

- Viêm khớp phản ứng với các bệnh khác trong nhóm bệnh lý cột sống huyếtthanh âm tính

- Xơ xương lan tỏa tự phát

1.2.2.3 Nhóm nguyên nhân do nhiễm khuẩn

- Viêm đĩa đệm, đốt sống do lao ( lao cột sống)

- Viêm đĩa đệm cột sống do vi khuẩn, nấm, kí sinh trùng…

- Áp xe cạnh cột sống

- Áp xe ngoài màng cứng

- Viêm khớp cùng chậu do vi khuẩn

1.2.2.4 Nhóm nguyên nhân do u

- Bệnh đa u tủy xương

- Ung thư nguyên phát, di căn ung thư vào CSTL

- Tiết niệu: sỏi thận, viêm quanh thận, ứ nước - ứ mủ bể thận,…

- Sinh dục: viêm phần phụ, nội mạc tử cung lạc chỗ (ở nữ); viêm, u tiền liệttuyến (ở nam)

- Tiêu hóa: viêm loét dạ dày tá tràng, viêm tụy cấp mạn, ung thư ruột,

- Phình – tách động mạch chủ

- Xơ tủy xương

- Tâm thần

1.2.3 Cơ chế gây đau vùng thắt lưng

Đau thắt lưng là triệu trứng của nhiều bệnh, do nhiều nguyên nhân khácnhau gây ra Cơ chế gây đau thì tập trung vào 3 cơ chế sau:

- Cơ chế hóa học:

Theo cơ chế này ĐTL là sự kích thích các đầu mút thần kinh của các cấutrúc nhạy cảm như dây chằng dọc sau, màng tủy, bao khớp liên cuống, rễ thầnkinh…Chất kích thích được giải phóng ra từ các tế bào viêm gồm: Hydrogenhoặc enzyme Những chất này kích thích trực tiếp các đầu mút thần kinh củacác cấu trúc nhạy cảm gây nên triệu chứng đau, nóng với tính chất, vị trí,cường độ đau không thay đổi khi thay đổi tư thế cột sống Đau theo cơ chếnày có thể giảm hoặc loại bỏ bằng hai cách: Giảm các chất trung gian hóa học(vai trò của các thuốc giảm đau chống viêm) và giảm tính nhạy cảm của cácreceptor của các cấu trúc nhạy cảm (tác dụng phong bế thần kinh)

- Cơ chế cơ học:

Cơ chế này cũng là cơ chế chủ yếu gây ĐTL ở nhiều bệnh nhân Áp lực cơhọc quá mạnh ảnh hưởng tới chức năng sinh lý của đĩa đệm, khớp liêncuống và các tổ chức phần mềm xung quanh cột sống Kích thích cơ học là

sự kéo căng tổ chức liên kết, không có sự tham gia của các chất trung gianhóa học Cơ chế gây đau của cơ học còn chưa rõ nhưng theo Nikola Budogkhi các bó sợi của dây chằng, bao khớp bị kéo căng sẽ làm hẹp, biến dạngkhoảng trống giữa các bó Collagen ĐTL theo cơ chế này như nén ép, châmchích, như dao đâm, đau thay đổi cả về cường độ, và tần số khi thay đổi tưthế cột sống

- Cơ chế phản xạ đốt đoạn: Có một sự liên quan về giải phẫu giữa thần kinhcảm giác nội tạng với thần kinh tủy sống Khi một nội tạng ở trong ổ bụng

bị tổn thương thì không những gây đau ở tạng mà còn có thể lan tới vùngcột sống có cùng khoanh tủy chi phối

Như vậy, ĐTL có thể do một, hoặc nhiều cơ chế kết hợp, việc xác địnhđược cơ chế gây đau sẽ giúp cho việc tìm được nguyên nhân dễ dàng phục vụcho việc điều trị có kết quả hơn [13]

1.2.4 Tổng quan về thoái hóa cột sồng thắt lưng

1.2.4.1 Định nghĩa

Thoái hóa khớp nói chung và thoái hóa cột sống nói riêng là bệnh của toàn

bộ thành phần cấu tạo khớp như sụn khớp, xương dưới sụn, bao hoạt dịch,bao khớp…thường xảy ra ở các khớp chịu lực nhiều như cột sống

1.2.4.2 Nguyên nhân

 Sự lão hóa:

Theo quy luật của tự nhiên, ở người trưởng thành khả năng sinh sản và táitạo sụn giảm dần và thay vào đó là sự tăng lên của các tế bào hủy xương, khả

năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysaccharide sẽ giảmsút và rối loạn, chất lượng sụn sẽ kém dần, tính chất đàn hồi và chịu lực giảm.

 Yếu tố cơ giới:

Yếu tố cơ giới thể hiện ở sự tăng bất thường lực nén trên một đơn vịdiện tích của mặt khớp hoặc đĩa đệm, là yếu tố chủ yếu trong thoái hóa khớpthứ phát, nó gồm:

- Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tích tỳ nén bình thường củakhớp và cột sống

- Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, viêm, u, loạn sản làm thay đổihình thái, tương quan của khớp và cột sống

- Sự tăng trọng tải: tăng cân quá mức do béo phì, do nghề nghiệp

 Các yếu tố khác:

- Di truyền

- Nội tiết: mãn kinh, tiểu đường, loãng xương do nội tiết, do thuốc

1.2.4.3 Phân loại

Theo nguyên nhân, có thể phân biệt 2 loại thoái hóa khớp:

- Nguyên phát: nguyên nhân chính là do sự lão hóa, xuất hiện muộn, thường

ở người sau 40 tuổi, nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi, mức độkhông nặng

- Thứ phát: phần lớn là do nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa tuổi (thườngtrẻ dưới 40 tuổi) khu trú một vài vị trí nặng và phát triển nhanh.

Hình 1.2: Hình ảnh thoái hóa CSTL

1.2.4.4 Cơ chế bệnh sinh.

Thoái hóa cột sống một là do sụn thoái hóa phá hủy dần sụn khớp phủ trên

bề mặt xương, cùng với thay đổi cấu trúc khớp Hai là, hiện tượng viêmnhững tổ chức cận khớp Sự thoái hóa sụn khớp gây hạn chế vận động Hiệntượng viêm gây triệu chứng đau – Xung huyết – và giảm hoạt động khớp.Trong thoái hóa khớp, diễn tiến bệnh có thể phân thành 2 giai đoạn:

- Giai đoạn sớm: Khi hiện tượng cân bằng của sự thoái hóa và sự tự sửa

chữa để tái lập cân bằng trong hoạt động sinh học của khớp còn chưa bịphá vỡ Giai đoạn này sụn phì đại, tăng phần proteoglycan, hút thêm nướcvào tổ chức Các tế bào sụn tăng tổng hợp collagen proteoglycan và cả cácenzyme thoái hóa metalloproteinase (collagen và stromelysine) Đó lànhững phản ứng của sụn để sửa lại cấu trúc và cũng chỉ là bù trừ tạm thờiđưa đến sự tăng tổng hợp Cytokinin (Interleukin) Sau đó các tế bào sụnkhông thể thích ứng kéo dài với tình trạng trên, cuối cùng suy sụp khả năng

tự sửa chữa của sụn không còn cân bằng được quá trình thoái hóa

- Giai đoạn mãn tính: Hiện tượng cân bằng của sụn bị phá vỡ thể hiện bằng

giảm đồng hóa (giảm tổng hợp collagen và proteoglycan) Song song cácsản phẩm liên quan đến sự thoái hóa khuôn sụn được tiếp tục đổ vào dịchkhớp, proteoglycan của sụn khớp giảm về hàm lượng, thay đổi về cấu trúc,

từ đó sức chịu đựng kém đối với cơ học đưa đến sự hủy hoại sụn

+ Thay đổi xương: Sụn bị hủy hoại, xương không được che chở đã tổn thương

vì các đòi hỏi về cơ học, xương dưới sụn phản ứng bằng cách tăng sinhxương, tái tạo bất thường để bù trừ mất sụn, mở rộng điểm tựa, thành lập gaixương (osteophytose), đặc xương dưới sụn

+ Phản ứng viêm ở bao hoạt dịch: Những mảnh proteoglycan và collagenđược giải phóng vào dịch khớp, với lượng tăng dần Ở khớp giữ vai trò nơitrút tháo những sản phẩm thoái hóa của sụn: cytokin và yếu tố tăng trưởng.Những mảnh đó bị thực bào bởi các đại thực bào Hiện tượng trên dẫn đếnviêm nhiễm mạn tính ở bao hoạt dịch Những tế bào hoạt dịch sinh ra cytokinđặc biệt Interleukin I đến lượt nó lại tác động vào sụn khớp và làm tăng thêm

sự tàn phá sụn

Cho đến nay, nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy Interleukin I là mộtcytokin giữ vai trò chủ yếu trong hiện tượng tàn phá sụn xương, viêm nhiễmbao hoạt dịch và đồng thời là vai trò sinh bệnh chủ chốt trong thoái hóakhớp.Kiểm soát được Interleukin I trong thoái hóa khớp là quan trọng Ức chếđược Interleukin I là chiến lược không những cải thiện đau và hoạt động củakhớp mà còn hạn chế những tổn thương thoái hóa, hỗ trợ cho sự sửa chữa vàtái tạo sụn khớp

1.2.4.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của đau thắt lưng do thoái hóa cột sống

Thoái hóa cột sống thắt lưng (THCSTL) là bệnh mạn tính tiến triển từ từtăng dần gây đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lưng mà không

có biểu hiện viêm Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụnkhớp và đĩa đệm cột sống phối hợp với những thay đổi ở phần xương dướisụn, và màng hoạt dịch

Do tình trạng chịu áp lực quá tải lên sụn khớp và đĩa đệm lặp đilặp lạikéo dài trong nhiều năm dẫn đến sự tổn thương sụn khớp, phần xương dướisụn, mất tính đàn hồi của đĩa đệm, xơ cứng dây chằng bao khớp tạo nênnhững triệu chứng và biến chứng trong thoái hóa cột sống.[13]

• Cách thức bắt đầu: không có tiền sử ngã hoặc chấn thương rõ rệt, màhình thành dần dần ở người có tiền sử đau CSTL cấp hoặc đau dây thầnkinh tọa, hoặc đã từng đau CSTL thoáng qua.

• Các yếu tố ảnh hưởng: đau tăng khi gắng sức, đứng lâu, khi gấp thân,khi ngồi, khi ngủ trên giường mềm, và ngược lại giảm đau khi bỏ gắngsức, nằm tư thế hợp lý, nằm giường cứng…; đáp ứng tốt với thuốcchống viêm không steroid

• Tính chất đau: đau có thể toàn bộ CSTL, ở vùng vành đai, có thể ở 1hoặc 2 bên…Hoặc đau lan về mào chậu hoặc xuống phía dưới xươngcùng, hoặc về phía mông Mức độ đau tùy trường hợp có thể biểu hiệnbởi cảm giác đau, cảm giác nặng hoặc bỏng rát

• Thời điểm đau: hầu như liên quan đến thay đổi thời tiết Nếu ở phụ nữ,

có thể liên quan đến thời kì trước hành kinh Bệnh nhân đau đau về nửađêm và gần sáng nhiều hơn

+ Dấu hiệu thực thể của HCCS:

• Điểm đau cột sống: ấn hoặc gõ trên các mỏm gai đốt sống bệnh nhânphát hiện được điểm đau Trường hợp tổn thương rễ thần kinh thường

có điểm đau ở cột sống tương ứng

• Điểm đau cạnh sống: ấn đau ở vị trí cách đường liên mỏm gai 2cm

• Co cứng cạnh sống thắt lưng: Quan sát bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng

và nghiêng, thấy rõ cơ bên nào bị co cứng sẽ nổi vồng lên Khi sờnắn, ấn tay thấy các khối cơ căng, chắc

• Các biến dạng cột sống: bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, nhìn vùngthắt lưng sẽ phát hiện được hiên tượng mất đường cong sinh lý hoặcvẹo cột sống thắt lưng, đánh giá được độ ưỡn, gù, vẹo của cột sống

• Tầm hoạt động của CSTL: yêu cầu bệnh nhân cúi ngửa, nghiêng phải,nghiêng trái, xoay và quan sát thấy tầm hoạt động bị hạn chế

Dùng thước đo tầm vận động để đánh giá hạn chế vận động củaCSTL Bình thường độ ngửa 25 độ,cúi 70 độ, nghiêng từng bên 30

độ, quay từng bên 25 độ Nếu góc độ nhỏ hơn 10 độ thì được gọi làbệnh lý

Nghiệm pháp tay đất: bệnh nhân đứng thẳng 2 gót chạm nhau, từ

từ cúi xuống phía trước, khớp gối giữ thẳng Bình thường bàn taychạm đất khi có tổn thương động tác cúi sẽ bị hạn chế, tay không sátđất, khoảng cách giữa bàn tay và mặt đất sẽ đánh giá mức độ nặngnhẹ của tổn thương

Đo độ giãn thắt lưng (nghiệm pháp Schober): bệnh nhân đứngthẳng, người ta vạch một đường ngang qua đốt sống thắt lưng 5( ngang hai mào chậu) đo ngược lên 10cm rồi vạch một đường ngangthứ hai, cho bệnh nhân cúi xuống, chân vẫn giữ thẳng, khi đã cúi hếtmức tối đa Bình thường độ giãn CSTL là 4 – 6cm, nếu bị tổn thươngthì độ giãn CSTL giảm, nếu nặng thì có thể không giãn [13], [23]

 Cận lâm sàng

- Hội chứng viêm sinh học và bilan phospho-calci

+ Hội chứng viêm: Bạch cầu tăng, Hồng cầu giảm nhẹ, CrP tăng, máulắng tăng nhẹ, Procalcitonin tăng nhẹ, …

- Xquang quy ước: có 3 dấu hiệu cơ bản:

• Hẹp khe khớp: hẹp không đồng đều, bờ không đều, biểu hiện bằngchiều cao của đĩa đệm giảm, hẹp nhưng không dính khớp

• Đặc xương dưới sụn

• Gai xương: ở rìa ngoài của thân đốt sống, gai xương có thể tạo thànhcầu xương, khớp tân tạo Đặc biệt những gai xương ở gần lỗ gian đốtsống dễ chèn ép vào rễ thần kinh.

• Không có hiện tượng hủy xương

- CT Scanner hoặc MRI: hình ảnh hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn,gai xương, ngoài ra có thể đánh giá được tổn thương đĩa đệm và phầnmềm cạnh sống

1.1.5 Chẩn đoán đau thắt lưng do thoái hóa cột sống

- Chẩn đoán xác định: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

- Chẩn đoán phân biệt:

• Bệnh lý cột sống lưng: khối u, viêm cột sống do vi khuẩn, chấnthương cột sống, thoát vị đĩa đệm cột sống

• Bệnh lý bên trong ống sống: u tủy, xơ cột bên teo cơ, xơ cứng rảirác…

• Bệnh lý ngoài cột sống: lao cột sống,…

1.2.6 Điều trị

1.2.6.1 Nguyên tắc điều trị

- Nằm bất động trong thời kì cấp tính

- Đầy đủ trang thiết bị chủ yếu: phòng bệnh thoáng mát, giường cứng…

- Dùng thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không stroid, thuốc giãncơ(khi có co cơ)

- Kết hợp nội khoa với phục hồi chức năng (vật lý trị liệu) nhằm tránh tưthế xấu của cột sống và tái phát đau CSTL

- Sử dụng một số biện pháp khi cần: phong bế ngoài màng cứng…

1.2.6.2 Điều trị nội khoa.

- Thuốc chống viêm giảm đau không steroid: liều lượng, đường dùngphụ thuộc vào mức độ đau

+ Đường tiêm: Mobic 15mg, Feldel 20mg

+ Đường uống: Mobic, celebrex, …

- Thuốc giảm đau theo bậc thang của WHO: tùy vào mức độ đau mà sửdụng thuốc theo bậc thang [13].

• Bậc 1: thuốc không có Morphin: Paracetamol, Floctafenin,

• Bậc 2: morphin yếu như Paracetamon + Codein; Tramadol;Tramadol + Paracetamol…

• Bậc 3: morphin mạnh (chlorhydrate morphin) dung dịch uốnghoặc tiêm

- Thuốc giãn cơ: Mydocam, Myonal…

Các phương pháp: đắp Paraffin, bức xạ hồng ngoại, sóng ngắn và visóng, siêu âm…

1.2.6.4 Điều trị ngoại khoa

Được chỉ định với các trường hợp

- Thoát vị đĩa đệm nhiều mà điều trị nội khoa không thành công trong 6tháng

- Các bệnh gây di lệch chèn ép vào tủy, đuôi ngựa

- Phẫu thuật làm cứng, cố định cột sống khi có nguy cơ lún đốt sống, gùvẹo nhiều…[4], [13]

1.3 TỔNG QUAN VỀ ĐAU THẮT LƯNG THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 1.3.1 Bệnh danh

Đau vùng thắt lưng trong y học cổ truyền gọi là chứng yêu thống đã đượcngười xưa mô tả rất rõ trong các y văn cổ Đông y cho rằng lưng là phủ củathận, thận là chủ của tiên thiên có năng lực làm cho cơ thể cường tráng, thận

hư sẽ làm cho cơ thể mệt mỏi trước tiên là vùng thắt lưng cho nên gây nênhiện tượng đau thắt lưng [3], [10]

1.3.2 Nguyên nhân

- Do ngoại nhân: Thường do phong, hàn, thấp, nhiệt thừa túc lý sơ hở màxâm lấn vào các kinh Túc thái dương bàng quang, làm cho kinh khí của haikinh trên bị bế tắc, khí huyết không lưu thông, thông thì bất thống Bệnhlâu ngày sẽ làm hư tổn đến chính khí [25], [38]

- Do nội nhân: chính khí của cơ thể bị hư tổn, rối loạn chức năng của cáctạng phủ nhất là hai tạng can và thận Can tàng huyết, can chủ cân có liênquan đến phủ đởm, can hư không tàng được huyết, không nuôi dưỡng đượccân làm huyết kém, cân yếu mỏi gây co rút Thận chủ cốt tủy, thận hư thìxương cốt hư yếu gây đau mỏi

- Do bất nội ngoại nhân: Do lao động quá mức như bê vác nặng, hoặc bịsang chấn… làm khí huyết hư trệ gây đau, hạn chế vận động [10], [35],[36]

1.3.3 Các thể lâm sàng:

1.3.3.1 Thể hàn thấp

- Chứng trạng chủ yếu: Vùng lưng có cảm giác lạnh, nặng, xoay chuyển khókhăn, trước đau nhẹ dần dần nặng lên, thay đổi thời tiết đau tăng, chườm

ấm thấy đỡ đau

- Thường gặp vào mùa đông xuân

- Kèm theo: lưỡi bệu, rêu lưỡi trắng nhớt; Mạch phù khẩn

1.3.3.2 Thể thấp nhiệt

- Đau vùng lưng, nơi đau có cảm giác bỏng rát; tiểu tiện đỏ ít

- Rêu lưỡi vàng; Mạch nhu sác

- Đau lưng kèm theo mỏi gối, ù tai, hoa mắt, chóng mặt mệt mỏi, ăn ngủ kém

- Lưỡi đỏ, phân táo, nước tiểu vàng, mạch tế sác

1.3.3.5 Thể can thận hư kèm theo sự xâm nhập của phong – hàn – thấp

- Đau lưng nhiều, cảm giác tức nặng, chường ấm dễ chịu, kèm theo mỏi gối

1.3.4 Một số phương pháp điều trị đau vùng thắt lưng do thoái hóa cột sống theo y học cổ truyền

Điều trị chứng yêu thống theo YHCT gồm khu phong, tán hàn, trừ thấp,thông kinh hoạt lạc, tu bổ can thận nhằm khôi phục lại sự cân bằng âm dương,phù chính khu tà, khôi phục lại hoạt động sinh lý bình thường của vùng thắtlưng [8], [9] Do đó việc điều trị sẽ theo hai phương pháp chính là dùng thuốc

và không dùng thuốc

Đúc rút từ kinh nghiệm cha ông ta để lại, ngày nay chúng ta có một khotang các bài thuốc cổ phương có giá trị trên lâm sàng trong điều trị bệnh, vàtùy từng mỗi thể bệnh mà có một bài thuốc phù hợp Đối với thể hàn thấpphương pháp chữa là khu phong, tán hàn, trừ thấp, ôn kinh hoạt lạc thườngdùng bài Can khương thương truật thang (Can khương, Thương truật, Phụclinh, Ý dĩ, Xuyên khung, Quế chi, Cam thảo); Đối với thể khí trệ, huyết ứ thìcần hành khí hoạt huyết, thư cân, hoạt lạc có thể dùng muối rang chườm nóngtại chỗ, hoặc dùng lá ngải cứu sao với rượu, đắp ấm tại chỗ; Đối với thể canthận âm hư thì phương pháp chữa là tu bổ can thận, khu phong, trừ thấp, tánhàn thường dùng bài “Độc hoạt tang kí sinh” (Độc hoạt, Tang kí sinh, Tế tân,

Đỗ trọng, Bạch thược, Sinh địa, Phục linh, Quế chi, Phòng phong, Tần giao,Ngưu tất, Đương Quy, Xuyên khung, Đảng sâm, Cam thảo) [26]

Một trong những phương pháp hiệu quả trong điều trị đau lưng do THCS

là châm cứu Châm cứu là một trong những phương pháp chữa bệnh đã có từlâu đời, châm cứu là tên gọi chung của hai cách phòng chữa bệnh cổ truyền,châm cứu có đặc điểm chung là kích thích vào huyệt tạo nên những phản ứngthích hợp với từng trạng thái bệnh lý, điều hòa hoạt động chức năng bị rốiloạn và giảm đau Châm là dùng một thứ kim kích thích vào huyệt, tùy theochứng bệnh có thể châm sâu, châm nông, kích thích mạnh hoặc nhẹ Cứu làdùng ngải khô làm nhỏ mịn, đốt cháy, hơ lên huyệt, thời gian tác động dài hayngắn, cứu ấm hay bỏng tùy thuộc từng trạng thái bệnh Châm cứu tạo nên

trạng thái cân bằng âm dương, phục hồi trạn thái sinh lý, loại trừ trạng tháibệnh lý, đưa cơ thể trở lại hoạt động của chức năng bình thường [27], [12],[9]

- Cơ chế châm cứu theo y học hiện đại:

• Châm cứu là một kích thích cơ giới và nhiệt tại nơi châm bị tổnthương tiết ra histamine, bạch cầu tập trung, các phản xạ đột trục làm

co giãn mạch máu từ đó gây ra một cung phản xạ mới

• Theo nguyên lý của hiện tượng chiếm ưu thế của Utom ski thì trongcũng một thời gian ở một nới nào đó của hệ thần kinh trung ương, cóhai luồng xung động, luồng xung động nào có kích thích mạnh hơn

và liên tục hơn sẽ kéo các xung động của kích thích kia về nó và tiếntới dập tắt kích thích kia

• Mỗi tiết đoạn thần kinh chi phối cảm giác ở một vùng da nhất định.Trên cơ sở những hiện tượng này Zakharin và Head đã thiết lập đượcmột giản đồ về sự liên quan giữa vùng da và nội tạng và là nguyên lýcủa máy chẩn đoán huyệt dưới da

• Châm cứu gây ra một kích thích tới vỏ não nghĩa là có tính chất toànthân do đó người ta dùng một số huyệt không ở cùng với vị trí nơiđau và cũng không ở cùng tiết đoạn với cơ quan bị bệnh Khi châmcứu còn gây ra những biến đổi về thể dịch và nội tiết, sự thay đổi cáctrung gian hóa học

- Cơ chế châm cứu theo y học cổ truyền: là điều hòa lại cân bằng âm dương

cụ thể là nâng cao chính khí, đuổi tà khí ra ngoài Khi vận dụng châm cứulại tùy theo vị trí nông sâu của bệnh tật, trạng thái hàn nhiệt, hư thực củabệnh và bệnh nhân để vận dụng thích đáng dùng châm hay cứu, dùng thủthuật bổ hay tả theo nguyên tắc nhiệt thì châm, hàn thì cứu, hư thì bổ, thựcthì tả

Điện châm là phương pháp chữa bệnh phối hợp tác dụng chữa bệnh củachâm với tác dụng của dòng điện qua máy điện châm Đây là phương pháp

mới có sự kết hợp giữa YHCT và YHHĐ, để tăng tác dụng đắc khí và dẫnkhí khi châm cứu [8], [16].

Từ xa xưa cha ông ta thường dùng tay để vê kim nhưng thực tế lâm sàngcho thấy vê kim thường làm cho bệnh nhân đau đớn, chậm làm điều khí do

đó phương pháp điện châm ra đời được áp dụng ở nước ta từ năm 1971 đãđáp ứng được mục đích điều trị cũng như hạn chế được những nhược điểmcủa phương pháp vê kim [15]

Các huyệt sử dụng trong điều trị bệnh đau thắt lưng do thoái hóa cột sống

Bảng 1.1: Các huyệt thường sử dụng trong điều trị đau lưng do THSC

Tên huyệt Mã số Đường

kinh

Thận du VII.23 Túc Thái

dươngBàngquang

Từ khe L2-L3 đo ngang ra1,5 thốn

Châm 0.5-1thốn

Đại trường

du

VII.25 Túc Thái

dươngBàngquang

Từ khe L4-L5 đo ngang ra1,5 thốn

Châm sâu0,5-1 thốn

Khí hải du VII.24 Túc Thái

dươngBàngquang

Từ khe L3-L4 đo ngang ra1,5 thốn

Châm sâu0,5-1 thốn

Mệnh môn XIII.4 Mạch

Đốc

Chỗ lõm dưới mỏm gai L2 Châm chếch

0,2-0,5 thốnDương

Từ giữa khe L2-L3 đongang ra 3 thốn

Châm thẳng0,7-1 thốn

Thượng

liêu

VII.31 Túc Thái

dươngBàngquang

ở trong lỗ sau xương cùng 1(giữa gai chậu sau trên vớimạch đốc)

Châm thẳng0,7-1 thốnThứ liêu VII.32 Túc Thái ở trong lỗ sau xương cùng 2 Châm thẳng

(giữa gai chậu sau trên vớimạch đốc)

0,7-1 thốn

Trung liêu VII.33 Túc Thái

dươngBàngquang

ở trong lỗ sau xương cùng 3(giữa gai chậu sau trên vớimạch đốc)

Châm thẳng0,7-1 thốn

Hạ liêu VII.34 Túc Thái

dươngBàngquang

ở trong lỗ sau xương cùng 4(giữa gai chậu sau trên vớimạch đốc)

Châm thẳng0,7-1 thốn

Hoàn khiêu XI.30 Túc

thiếudươngĐởm

Điểm giữa 1/3 giữa vàngoài đường nối từ mấuchuyển lớn xương đùi với

lỗ mẻ xương cùng 4

Châm thẳng1,5-2,5 thốn

Dương lăng

tuyền

XI.34 Túc

thiếudươngĐởm

Dưới đầu gối 1 thốn, chỗhõm phía trước trong đầutrên xương mác

Châm thẳng 0,5-1 thốn

Ủy trung VII.40 Túc Thái

dươngBàngquang

ở chính giữa nếp lằn khoeochân

Châm thẳng0,5-0,7 thốn

Thừa sơn VII.57 Túc Thái

dươngBàngquang

ở giữa bắp chân nơi hợp của

2 cơ sinh đôi

Châm thẳng0,5-0,7 thốn

Côn lôn VII.60 Túc Thái

dươngBàngquang

Chỗ trũng ngay sau nganglồi mắt cá ngoài ½ thốn

Châm 0,5 thốn

Giáp tích

L1-L5

Huyệtngoàikinh

Từ khe đốt sống đo ngang

ra 0,5 thốn

Châm chếch0,3-0,5 thốn

ngoàikinh

Là các điểm đau xuất hiệnkhi có bệnh, mà thầy thuốcphát hiện ra trong thămkhám hoặc bệnh nhân chỉ

ra Chọn huyệt ở điểm ấnđau nhất của bệnh nhân

Một trong những phương pháp điều trị đơn giản khác, nhưng hiệu quảtrong điều trị giảm đau lưng do THCS đã được kiểm chứng trên lân sàng đó làxoa bóp bấm huyệt, với đặc điểm dùng bàn tay, ngón tay là chính để tác độnglên huyệt, da thịt, gân khớp với các mức độ từ nông đến sâu, từ ngoài vàotrong, từ trên xuống dưới Xoa bóp làm giãn các mạch máu, tăng tuần hoàn tạichỗ, giãn cơ, đặc biệt là những nhóm cơ đã bị co cứng từ trước đó

1.5 TỔNG QUAN VỀ ĐIỆN CHÂM VÀ TRƯỜNG CHÂM

1.5.1.2 Cơ chế tác dụng của điện châm

Hiện nay kỹ thuật điện châm đã có mặt hầu hết trong các chỉ định củachâm cứu để nâng cao hiệu quả điều trị các chứng bệnh từ nhẹ đến nặng, ứngdụng trong điều trị giảm đau, liệt, châm tê…

Dùng điện châm tức là dùng máy điện từ tạo một xung điện ở cường độthấp với các dải tần số khác nhau kích thích vào huyện nhằm mục đích điềukhiển sự vận hành khí huyết nhanh mạnh giúp tăng tác dụng của châm kim.Điện châm thay thế cho thủ pháp vê tay kích thích huyệt một cách đều đặnnhịp nhàng không làm cho bệnh nhân đau đớn, mà ngược lại còn làm chobệnh nhân có cảm giác tê, tức, nặng làm dịu cơn đau một cách nhanh chóng Điện châm có cơ chế tác dụng là kích thích xung điện trường trong ngoài

tế bào, tăng trương lực cơ, tăng quá trình trao đổi chất và chuyển hóa tế bào,

tăng thải acid lactic do đó phục hồi khả năng vận động của các tế bào Cơ chếgiảm đau của điện châm có liên quan đến chất Endorphin và Non-endorphin.Vai trò giảm đau của châm cứu thông qua hệ thống serotonin – endorphin,Kho và CS (1993) nhận thấy điện châm làm tăng hàm lượng serotonin ở hànhtủy và cầu não Nếu tiêm Naloxon (là chất ức chế các receptor của opiat)trước đó thì hàm lượng serotonin sẽ giảm và tác dụng giảm đau của điện châmcũng giảm Hiện tượng này cho thấy điện châm tác động vào quá trình chuyểnhóa các chất truyền đạt thần kinh trung ương có bản chất là các receptoropiate và đem lại cảm giác giảm đau.

- Các trường hợp bệnh lý thuộc cấp cứu.

- Người có sức khỏe yếu, thiếu máu, có tiền sử hoặc mắc bệnh tim, phụ

nữ có thai hoặc đang trong thời kỳ kinh nguyệt

- Cơ thể đang trong trạng thái không thuận lợi: vừa lao động xong, mệtmỏi, đói,…

- Một số huyệt không có chỉ định châm hoặc cấm châm sâu như Phongphủ, Nhũ trung….[7], [11], [20]

1.5.1.4 Cách tiến hành điện châm

- Sau khi đã chẩn đoán xác định bệnh, chọn phương huyệt và tiến hànhchâm kim đạt tới đắc khí Nối các huyệt cần được kích thích bằng xungđiện tới máy điện châm

- Cần kiểm tra lại máy điện châm trước khi vận hành để đảm bảo antoàn

- Tránh mọi động tác vội vàng khiến cường độ kích thích quá ngưỡnggây cơn co giật mạnh kiến bệnh nhân hoảng sợ

- Thời gian kích thích điện tùy thuộc vào yêu cầu chữa bệnh, có thể từ 15phút đến 1 tiếng (như trong châm tê phẫu thuật)

1.5.1.5 Liệu trình điện châm

Thông thường điện châm 1 lần/ ngày, mỗi lần 20 – 25 phút, 1 liệu trình điềutrị từ 10-15 ngày hoặc dài hơn tùy yêu cầu điều trị