ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG của vận ĐỘNG đối với ĐƯỜNG HUYẾT ở BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG KHÁM và điều TRỊ tại BỆNH VIỆN TIM hà nội

Theo ADA 2017,Đái tháo đường có thể được phân chia thành những nhóm chính sau đây:  Đái tháo đường kiểu 1 chiếm từ 5-10%: là tình trạng do phá hủy tựmiễn tế bào beta tiểu đảo tụy thường

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, Đái tháo đường đã trở thành một đại dịch trên toàn cầu vì sựgia tăng của tần suất mắc bệnh cũng như tầm ảnh hưởng của bệnh đến chấtlượng cuộc sống Bệnh ảnh hưởng đến hàng triệu người, ở mọi lứa tuổi, giới

và mọi trình độ văn hóa Bên cạnh các yếu tố khách quan như di truyền, sắc

tộc… thì bệnh là hệ quả của lối sống không lành mạnh: ăn uống không điều

độ, béo phì, ít vận động, lối sống công nghiệp với nhiều thức ăn nhanh khôngcân đối về dinh dưỡng và quá thừa năng lượng, tình trạng căng thẳng kéo dài

Theo Hội liên hiệp đái tháo đường thế giới, năm 2011 toàn thế giới có

366 triệu người mắc đái tháo đường và 280 triệu người bị tiền đái tháo đường;

dự tính tới năm 2030 sẽ lên tới 552 triệu người mắc đái tháo đường và 398triệu người bị tiền đái tháo đường Trong đó, 90% là người bệnh mắc đái tháođường type 2 Theo cảnh báo của Quỹ đái tháo đường thế giới (WDF), sự giatăng bệnh đái tháo đường ở các nước phát triển là 42% nhưng ở các nướcđang phát triển lại lên tới 170% [20]

Bệnh đái tháo đường hiện nay tuy không chữa khỏi nhưng chúng tahoàn toàn có thể kiểm soát và phòng tránh bằng cách điều chỉnh lối sống, chế

độ dinh dưỡng hợp lý và tăng cường hoạt động thể lực Với một số bệnh nhânđái tháo đường, thể dục thường xuyên được xem như một phương pháp điềutrị ưu tiên theo kế hoặc chi tiết không khác gì các toa thuốc Để đạt hiệu quả

và an toàn đặc biệt đối với hệ tim mạch, người bệnh cần được hướng dẫn cụthể và chọn môn thể thao thích hợp để tránh những tác hại của việc vận độngquá mức Nguy cơ thường gặp và nguy hiểm nhất là hạ đường huyết xuốngquá thấp, xảy ra ở các bệnh nhân được diều trị insulin hoặc uống thuốc hạđường huyết loại Sulfamide Các biểu hiện này có thể xuất hiện ngay khingười bệnh đang tập hoặc muộn hơn, sau khi đã kết thúc bài tập Thậm chí ởmột số bệnh nhân tiểu đường type 1, cơn hạ đường huyết muộn cũng có thểxảy ra sau khi đã tập xong 6-15 giờ, thậm chí kéo dài tới 24 giờ nếu bệnhnhân tập nặng và tập lâu [17]

Ngoài ra, tập thể dục nhất là khi tập nặng có thể làm tăng nguy cơ bị cácbiến chứng tim mạch như gây đau thắt cơ ngực do thiếu máu nuôi dưỡng cơ tim,thậm chí gây nhồi máu cơ tim cho người bệnh nhân tiểu đường Một số bệnh nhân

bị loạn nhịp tim, trong đó có những loạn nhịp tim nguy hiểm cùng với nhồi máu

cơ tim nặng là thủ phạm gây đột tử ở không ít bệnh nhân tiểu đường Các bệnhnhân đã có biến chứng thần kinh tự động không nên tăng mức vận động vì tim và

hệ tuần hoàn không tăng hoạt động tương ứng hoặc do bị tụt huyết áp tư thế, nhất

là khi bệnh nhân bị ra nhiều mồ hôi, mất nước trong quá trình tập luyện

Hướng dẫn xử trí tăng đường huyết 2012 của ADA và EASD lần đầutiên, tiếp theo các khuyến cáo 2016 đều đề cập đến “tiếp cận lấy bệnh nhânlàm trung tâm” (patient-centered approach).2 Tiếp cận lấy bệnh nhân làmtrung tâm được định nghĩa là “tiếp cận nhằm cung cấp một sự chăm sóc tôntrọng và đáp ứng những sở thích, nhu cầu và giá trị của từng bệnh nhân vàđảm bảo là chính những giá trị của bệnh nhân hướng dẫn tất cả các quyết địnhlâm sàng” Trong cách tiếp cận này, mục tiêu kiểm soát đường huyết phải phùhợp với từng cá thể bệnh nhân dựa trên nhiều yếu tố: thái độ và sự cố gắngcủa bệnh nhân, thời gian mắc bệnh, triển vọng sống, nguy cơ hạ đường huyết,biến chứng mạch máu, bệnh kèm theo và mức độ dồi dào của các nguồn lực

Do vậy cần lựa chọn phương pháp phù hợp để mang lại hiệu quả tốt nhất cómột số môn không thích hợp với bệnh nhân tiểu đường, các môn như chạyhoặc đi bộ cần hạn chế cho những người đã có biến chứng thần kinh ngoạibiên ở chân Có rất nhiều nghiên cứu đánh giá về lợi ích của các chương trìnhtập thể dục, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đặc biệt ở Việt Nam nêu rõ vềảnh hưởng của mỗi bài tập thể dục đối với nồng độ đường máu của ngườibệnh sau mỗi bài vận động Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Nghiên cứu ảnh hưởng của vận động đối với đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường khám và điều trị tại Bệnh viện Tim Hà Nội nhằm mục tiêu:

1. Nghiên cứu sự thay đổi đường máu mao mạch trước và sau vận độngtheo các bài tập của chương trình hướng dẫn của hội Đái tháo đườngHoa kỳ

2. Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi đường máu maomạch sau bài tập vận động của hội Đái tháo đường Hoa kỳ

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Định nghĩa: Đái tháo đường là tình trạng bệnh xảy ra do rối loạn đường

huyết trong cơ thể dẫn đến rối loạn chuyển hóa của cơ thể

1.2 Chẩn đoán đái tháo đường [19], [20]:

1.2.1 Đái tháo đường có thể được chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn đường

huyết lúc đói hoặc đường huyết 2h sau nghiệm pháp dung nạp đườnghuyết sau uống 75 gr glucose hoặc HbA1C:

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường:

 HbA1C ≥ 6.5% Xét nghiệm được tiến hành tại khoa xét nghiệm sử dụngphương pháp sắc ký lỏng thể ký đã được kiểm nghiệm và chứng nhậnchuẩn hóa theo thử nghiệm DCCT

 Đường huyết lúc đói ≥ 7 mmol/l Đói được định nghĩa khi không cung cấpnăng lượng ít nhất 8h

 Đường huyết 2h sau nghiệm pháp dung nạp đường ≥11.1 mmol/l Nghiệmpháp được tiến hành theo WHO, sử dụng 75gr đường khan hòa vào nước

 Ở các bệnh nhân có dấu hiệu tăng đường huyết kinh điển, đường máu bất

kỳ ≥ 11.1 mmol/l

 Trong trường hợp triệu chứng lâm sàng không tương ứng với tăng đườnghuyết, xét nghiệm cần được nhắc lại để khẳng định

1.2.2 Tiền đái tháo đường được định nghĩa khi đường huyết lúc đói từ

5.6-6.9 mmol/l, đường huyết 2h sau nghiệm pháp dung nạp đường từ

7.8-11 mmol/l, hoặc HbA1C từ 5.7- 6.4%

Tiêu chuẩn sàng lọc đái tháo đường và tiền đái tháo đường ở ngườitrưởng thành không triệu chứng:

a. Nghiệm pháp dung nạp đường huyết cần được xem xét đối với ngườithừa cân hoặc béo phì (BMI ≥ 25kg/m2 hoặc ≥ 23kg/m2 ở người châu Á

và Mỹ) có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau:

• A1C≥ 5.7%, suy giảm dung nạp glucose, hoặc suy giảm dung nạpglucose ở lần kiểm tra trước

• Có mối quan hệ cấp 1 với bệnh nhân tiểu đường

• Dân tộc nguy cơ cao giới/địa dư: Mĩ Phi, Vùng Latin, Người Mỹ, Á

Mỹ, Thái bình dương

• Nữ có hội chứng buồng trứng đa nang, nữ có tiển căn đái tháo đườngthai kỳ

• Tiền căn bệnh tim mạch

• Tăng huyết áp (>140/90 hoặc đang điều trị tăng huyết áp)

• HDL cholesterol < 0.9 mmol/l hoặc triglyceride > 2.8 mmol/l

• Ít hoạt động thể lực

• Các tình trạng liên quan đến đề kháng insulin như béo phì, acanthosisnigricans

b. Đối với tất cả bệnh nhân, nghiệm pháp nên bắt đầu từ tuổi 45

c. Nếu kết quả bình thường, nghiệm pháp nên nhắc lại ít nhất sau 3 nămvới sự xem xét tần suất tùy thuộc theo kết quả lần đầu và tình trạngnguy cơ

1.3 Phân loại đái tháo đường [19], [20]:

Phần lớn các thể đái tháo đường thuộc kiểu 1 và kiểu 2 Theo ADA 2017,Đái tháo đường có thể được phân chia thành những nhóm chính sau đây:

 Đái tháo đường kiểu 1 (chiếm từ 5-10%): là tình trạng do phá hủy tựmiễn tế bào beta tiểu đảo tụy thường dẫn đến tình trạng thiếu hụt tuyệtđối Insulin

 Đái tháo đường kiểu 2 (chiếm từ 90-95%): là tình trạng suy giảm tiếntriển bài tiết Insulin thường xuyên dẫn đến sự thiếu hụt insulin xảy ratrên tình trạng đề kháng Insulin trước đó (cụ thể do không có sự đápứng của tế bào cơ với insulin)

 Đái tháo đường thai kỳ: tình trạng đái tháo đường chẩn đoán ở tam cánguyệt thứ 2 hoặc thứ 3 của thai kỳ nhưng không có tình trạng đái tháođường trước khi mang thai trong đó 40-60% sẽ chuyển biến thành đáitháo đường type 2 sau khoảng từ 5-10 năm

 Đái tháo đường đơn gen: do tình trạng khiếm khuyết gen chi phối hoạtđộng của Insulin

 Đái tháo đường do các bệnh tụy, nhiễm trùng, thuốc và hóa chất

Gen và yếu tố môi trường có ảnh hưởng mạnh mẽ đến đái tháo đường kiểu

2 Xác định chính xác gen gây bệnh phức tạp và đến nay vẫn chưa có kết luận

rõ rang nhưng bệnh tăng nguy cơ với tuổi, béo phì và ít hoạt động thể lực Đáitháo đường kiểu 2 xảy ra nhiều hơn ở dân số có tăng huyết áp hoặc rối loạnlipid máu, phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ và người dân da màu baogồm người gốc mỹ, mỹ phi, vùng latin, châu á – thái bình dương

1.4 Mục tiêu điều trị đái tháo đường [18], [19], [20]:

Mục tiêu điều trị đái tháo đường là đạt và duy trì đường huyết tối ưu, lipidmáu, và huyết áp để dự phòng và trì hoãn các biến chứng mãn tính của đáitháo đường Nhiều bệnh nhân đái tháo đường kiểu 2 có thể kiểm soát đượchuyết áp nhờ vào chế độ ăn và chương trình luyện tập, giảm lượng trọnglượng dư thừa, biết tự chăm sóc bệnh bên cạnh việc dùng thuốc, bao gồm cảnhững bệnh nhân cần bổ xung Insulin Chế độ ăn và tập luyện là trung tâmtrong kiểm soát và phòng ngừa đái tháo đường kiểu 2 do chúng giúp kiểmsoát và duy trì đường huyết, mỡ máu và huyết áp cũng như cân nặng Thuốcđược sử dụng điều trị đái tháo đường kiểu 2 để cải thiện thêm, không phải đểthay thế chế độ sinh hoạt

1.5 Hiệu quả cấp tính của vận động [18]:

1.5.1 Chuyển hóa năng lượng trong gắng sức:

Duy trì nồng độ đường huyết bình thường lúc nghỉ và trong lúc gắngsức phụ thuộc chủ yếu vào kết hợp chặt chẽ của hệ thần kinh giao cảm và hệnội tiết Co bóp cơ tăng hấp thu đường máu, mặc dù nồng độ đường huyếtthường được duy trì bởi sự tân tạo đường thông qua ly giải glycogen và tân

tạo đường của gan cũng như những sản phẩm thay thế như axit béo tự do Cóvài yếu tố ảnh hưởng đến tiêu hao năng lượng trong gắng sức nhưng yếu tốquan trọng nhất đó là cường độ và thời gian gắng sức Bất cứ vận động nàocũng dẫn đến sự chuyển đổi từ phụ thuộc chủ yếu vào lượng axit béo tự dothành sự phối hợp sử dụng của chất béo, đường và glycogen của cơ với sự đónggóp nhỏ của các axit amin Khi cường độ gắng sức gia tăng và kéo dài, để đảmbảo nồng độ đường trong cơ mà huyết thanh, carbohydrate trở thành nguyên liệuchính Ngay sau khi gắng sức, glycogen cung cấp khối lượng lớn năng lượng đểđảm bảo cho cơ hoạt động Khi kho dự trữ glycogen cạn kiệt, cơ sẽ tăng sử dụngđường huyết từ hệ tuần hoàn, và song song đó, các axit béo tự do sẽ được giảiphóng từ mô mỡ Kho mỡ trong cơ cũng sẵn sàng được sử dụng khi gắng sứckéo dài và tái diễn Xu hướng tổng hợp glycogen cũng được chuyển thành tântạo đường khi thời gian gắng sức tăng lên Như vậy, hoạt động thể lực dẫn đếntăng hấp thu đường vào cơ hoạt động cân đối với việc tạo đường từ gan với mốiliên hệ chặt chẽ dựa trên carbohydrate với thời gian và cường độ của hoạt độngthể lực được chấp thuận với mức chứng cứ A.

1.5.2 Hấp thu đường trong gắng sức của cơ phụ thuộc và không phụ thuộc insulin

Có 2 con đường được xác định rõ về việc kích thích hấp thu đường từ

cơ Lúc nghỉ và sau bữa ăn, cơ hấp thụ đường phụ thuộc vào insulin để tíchlũy vào kho glycogen dự trữ của cơ Khi gắng sức, co bóp cơ sẽ tăng hấp thụđường bổ xung để tổng hợp glycogen trong cơ không phụ thuộc insulin Với 2con đường phân biệt rõ, hấp thụ đường vào cơ hoạt động vẫn bình thườngthậm chí ở bệnh nhân đái tháo đường kiểu 2 có suy yếu hấp thụ qua trunggian insulin Hấp thu đường của cơ duy trì cao sau gắng sức vài giờ đối vớicon đường trung gian qua co bóp và dài hơn với con đường trung gian quainsulin

Vận chuyển glucose vào hệ cơ xương được thực hiện thông qua proteinGLUT với GLUT4 giữ vai trò chất đồng phân chính trong khối kết cấu cơcủa cả 2 con đường Insulin hoạt hóa GLUT 4 chuyển đổi thông qua mộtchuỗi tín hiệu phức tạp Ngược lại, co bóp cơ khởi kích GLUT4 ít nhất ở phầnthông qua kích hoạt 5’AMP protein kinase hoạt hóa Bệnh nhân đái tháođường kiểu 2 thường suy yếu vai trò Insulin kích thíc GLUT4 chuyển đổi Cả

2 hoạt động aerobic và hoạt động đề kháng đều làm tăng GLUT 4 và hấp thuglucose máu, kể cả ở bệnh nhân đái tháo đường kiểu 2

1.5.3 Thay đổi glucose huyết thanh tức thời sau gắng sức

1.5.3.1 Hiệu quả của gắng sức thể hình (aerobic) (mức chứng cứ C):

Trong khi gắng sức cường độ trung bịnh ở người không mắc đái tháođường, mức gia tăng hấp thu glucose ngoại biên bằng sự gia tăng sản xuấtglucose ở gan, kết quả đường máu không thay đổi ngoại trừ gắng sức kéo dàidẫn đến cạn kiệt kho glycogen Ở bệnh nhân đái tháo đường kiểu 2 khi thựchiện gắng sức cường độ trung bình, sử dụng glucose ở cơ thường tăng caohơn so với mức glucose sản xuất bởi gan, do vậy đường máu có xu hướng

giảm Nồng độ insulin huyết thanh bình thường giảm, tuy nhiên gây nguy cơcủa gắng sức dẫn đến hạ đường máu đối với hoạt động thể lực kéo dài ở bệnhnhân không dùng insulin hoặc thuốc kích thích bài tiết insulin rất nhỏ Hiệuquả của bài tập aerobic đối với hoạt động của insulin thay đổi theo thời gian,cường độ và mức năng lượng của bữa ăn Tăng đơn thuần hoạt động củainsulin và dung nạp glucose từ 24 đến 72h Hiệu quả của bài aerobic cường

độ trung bình tương tự như hoạt động thể lực tiến hành trong 1 buổi tập dàihoặc nhiều buổi tập với tổng khoảng thời gian tương tự 1 buổi tập dài

Với bài tập aerobic cường độ cao trong khoảng thời gian ngắn, nồng độcatecholamine máu tăng đáng kể, dẫn đến tăng sản xuất glucose Tăng đườnghuyết có thể là kết quả từ những hoạt động và kéo dài từ 1-2h, và nguyênnhân dường như do tăng mức catecholamine, và đường máu không trở vềbình thường ngay sau khi ngừng hoạt động

1.5.3.2 Hiệu quả bài tập đối kháng:

Hiệu quả cấp tính sau đỉnh bài tập đối kháng đơn thuần trên đườnghuyết và hoạt động của insulin ở bệnh nhân đái tháo đường kiểu 2 chưa đượctổng kết Ở bệnh nhân rối loạn dung nạp đường huyết (với mức glucose từ 5.5-7.1 mmol/l) kết quả bài tập đối kháng giúp làm giảm mức đường huyết lúcđói 24h sau bài tập, và giảm nhiều hơn với cả 2kiểu bài tập gồm nhiều bài tậpngắn và 1 bài tập dài với mức đối kháng mạnh so với mức trung bình (mứcchứng cứ C)

1.5.3.3 Phối hợp bài tập aerobic và bài tập đối kháng và những bài tập khác:

Phối hợp bài tập aerobic và bài tập đối kháng có thể hiệu quả trongkiểm soát đường huyết hơn mỗi bài tập đơn thuần Hiệu quả tăng khối lượng

cơ ở mọi cấp độ từ bài tập đối kháng có thể đóng góp vào việc hấp thu đườnghuyết mà không thay đồi khả năng sử dụng insulin nội tại của khối cơ, trongkhi bài tập aerobic thúc đẩy hấp thu glucose thông qua hoạt động của insulin

và độc lập với sự thay đổi của khối cơ hay bài tập Tuy nhiên, các báo cáo kếthợp đều cho thấy có một sự ảnh hưởng của tổng thời gian hoạt động thể lực

và năng lượng cung cấp hơn là mỗi yếu tố đơn lẻ Các bài tập cường độ nhẹnhư Taichi và Yoga cũng được nghiên cứu mức độ cải thiện glucose máu vớinhững kết quả chưa rõ ràng Mặc dù Taichi chỉ cho thấy cải thiện ngắn hạnmức độ đường huyết, và dường như không thấy 72h sau bài tập cuối

1.5.4 Tình trạng đề kháng Insulin:

a Thay đổi cấp tính tình trạng đề kháng insulin tại cơ Hầu hết lợi ích củavận động thể lực trong điều trị và dự phòng cho bệnh nhân đái tháo đường kiểu 2thông qua sự cải thiện trước mắt và lâu dài hoạt động của insulin Hiệu quả tứcthời của toàn bộ bài tập gần nhất tính cho toàn bộ sự cải thiện hoạt động củainsulin, với các mức thay đổi đường huyết khác nhau ở các bệnh nhân, đối vớibài tập cường độ nhẹ và trung bình, và kéo dài từ 2-72 h sau bài tập

Đường huyết giảm liên quan đến thời gian và cường độ của bài tập, tìnhtrạng kiểm soát trước gắng sức, và thể trạng Cải thiện tức thời độ nhạy cảminsulin ở bệnh nhân nữ tiểu đường kiểu 2 cũng nhận thấy đối với mức tiêu thụnăng lwongj với bài tập đi bộ cường độ thấp hoặc cao, nhưng có thể bị ảnhhưởng bởi tuổi và tình trạng luyện tập Cụ thể như, bài tập aerobic cường độvừa và nặng tập 3 lần mỗi tuần trong 6 tháng cải thiện hoạt động insulin của nữtrẻ và cao tuổi nhưng sự thay đổi kéo dài 72-120 h chỉ ở nhóm người trẻ

b Thay đổi tức thời khả năng cung cấp đường từ gan Bệnh nhân đáitháo đường kiểu 2 có tình trạng tăng tích lũy mỡ tại gan và giảm hoạt độngcủa insulin tại gan Các bài tập aerobic dường như chỉ tác động vào hoạt độnginsulin tại cơ mà không ở gan

1.5.5 Hiệu quả dài hạn của bài tập vận động:

1.5.5.1 Kiểm soát chuyển hóa: Huyết áp và tình trạng đề kháng Insulin.

Bài tập Aerobic là bài tập truyền thống được áp dụng để dự phòng và ápdụng điều trị đối với bệnh đái tháo đường Thậm chí chỉ cần 1 tuần tậpaerobic có thể cải thiện độ nhạy cảm insulin toàn thân ở bệnh nhân đái tháođường kiểu 2 Bài tập aerobic cường độ trung bình và mạnh cải thiện độ nhạycảm insulin trong khoảng thời gian từ vài giờ đến 1 ngày thậm chí bài tậpmức độ nhẹ hơn cũng có thể cải thiện hoạt động insulin ở mức độ thấp Luyệntập có thể thúc đầy đáp ứng của hệ cơ xương đói với insulin cũng như sự bàitiết insulin và/ hoặc hoạt động của protein trong chuyển hóa đường và tín hiệucủa insulin Luyện tập trung bình có thể tăng hoạt động tổng hợp glycogen vàbài tiết protein GLUT4 nhưng không ảnh hưởng đến tín hiệu của insulin Oxyhóa chất béo cũng là chìa khóa cải thiện hoạt động của insulin, và luyện tậptăng sử dụng đến kho mỡ trong cơ

Bài tập đối kháng cũng có lợi ích trong kiểm soát đường máu và hoạtđộng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 Trong một thử nghiệm lâmsàng có đối chứng, tập 2 lần/ tuần bài tập đối kháng gia tăng trong 16 tuần ởnam giới cao tuổi mới chẩn đoán đái tháo đường cho thấy tăng 46,3% tỉ lệbệnh nhân có cải thiện hoạt động của insulin và có giảm 7.1% tỉ lệ giảmđường máu lúc đói và giảm đáng kể lượng mỡ tạng Trong một thử nghiệmngẫu nhiên kháng tất cả 20 nam giới có bệnh đái tháo đường kiểu 2, tham giavào bài tập đối kháng hoặc aerobic 3 lần/ tuần trong 10 tuần cải thiện toàn bộcác mục tiêu đường máu, nhưng mức độ HbA1C thay đổi tùy theo cường độbài tập Bệnh nhân nữ đái tháo đường type 2 tham gia 12 tuần bài tập đốikháng cường độ thấp cũng đem lại lợi ích về sức bền cơ và khối cơ, giảm khối

mỡ, tuy nhiên không thấy sự thay đổi về độ nhạy insulin

1.5.5.2 Cải thiện lipid và lipoprotein: Một nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ thực

hiện ở bệnh nhân đái tháo đường kiểu 2 ghi nhận được bài tập aerobic giảmCholesterol toàn phần, LDL cholesterol và tăng HDL cholesterol Một nghiêncứu ngẫu nhiên khác lớn hơn cũng cho thấy giảm cholesterol toàn phần vớibài tập aerobic và yoga nhưng không thay đổi HDL và LDL, mặc dù hầu hếtđều thấy không có hiệu quả của bất cứ bài thập nào trên lipid, triglyceride.Một nghiên cứu phân tích tổng hợp về hiệu quả của luyện tập đối với lipidmáu cho thấy có thể giảm được LDL khoảng 5% Cải thiện lipid có thể hiệuquả nhiều hơn từ việc phối hợp của bài tập và giảm cân Vài nghiên cứu vềchỉ số cholesterol toàn phần và trilgycerid áp dụng việc chế độ ăn ngặt nghèo

và bài tập aerobic nhưng cũng thất bại Trong nghiên cứu Look AHEAD chothấy nhóm áp dụng thay đổi lối sống tích cực (giảm được 5 kg) tăng HDL vàgiảm triglyceride hơn so với nhóm chứng, nhưng cả 2 nhóm đều giảm LDL

1.5.5.3 Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là bệnh thường phối hợp có ảnh hưởng

đến hơn 60% bệnh nhân đái tháo đường kiểu 2 Nguy cơ biến chứng mạchmáu ở bệnh nhân đái tháo đường kiểu 2 có tăng huyết áp cũng tăng thêm 66-100% so với bệnh nhân chỉ có một bệnh đơn thuần Cả 2 bài tập aerobic vàđối kháng có thể giảm huyết áp ở bệnh nhân không đái tháo đường và giảmnhiều hơn ở bệnh nhân đái tháo đường Vài thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiênchỉ ra giảm huyết áp tâm thu từ 4-8 mmHgm nhưng chỉ có một nghiên cứu chỉ

ra giảm nhẹ huyết áp tâm trương Nghiên cứu Look AHEAD cũng nhận thấygiảm huyết áp tâm thu và tâm trương cùng với bài tập và giảm cân, tuy nhiêncũng có vài nghiên cứu nhận thấy không có sự thay đổi thậm chí khi gia tăngcường độ bài tập

1.5.5.4 Tỉ lệ tử vong và nguy cơ tim mạch: Cường độ luyện tập thể chất phối

hợp với giảm nguy cơ tim mạch và tử vong ở cả dân số khỏe mạnh và ngườibệnh Nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch tăng cao

hơn từ 1.7 – 6.6 lần ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 kém luyện tập Khảnăng gắng sức > 10METs với 1MET được định nghĩa như tốc độ chuyển hóa

cơ bản khi nghỉ, có nguy cơ thấp nhất và độc lập với béo phì

1.6 Đánh giá trước bài tập [18]:

a Không có bằng chứng để khuyến cáo tiến hành các trắc nghiệm khảosát bệnh mạch vành thường quy đối với bệnh đái tháo đường đơn thuần

b Cần lượng định nguy cơ tim mạch trước khi áp dụng bài tập Căn cứtheo lợi ích, Tạp chí U.S Preventive Services Task Force kết luận các trắcnghiệm gắng sức không cần tiến hành thường quy đối với bệnh nhân có nguy

cơ tim mạch thấp (<10% biến cố tim mạch sau 10 năm)

c Chỉ định điện tâm đồ gắng sức đối với người có trên 1 tiêu chuẩn sau:

• Tuổi> 40, có hoặc không có ngyy cơ bệnh tim mạch khác không kể tiểuđường

• Bất cứ người nào sau bất kể tuổi:

o Đã biết hoặc nghi ngờ bệnh mạch vành, tai biến mạch não, bệnhmạch ngoại biên

o Bệnh thần kinh tự động

o Bệnh thận tiến triển có suy thận

Đối với những bệnh nhân có trắc nghiệm gắng sức dương tính hoặc thayđổi không đặc hiệu ECG khi gang sức hoặc thay đổi không đặc hiệu sóng ST, Tkhi nghỉ, các trắc nghiệm theo dõi có thể tiến hành Tuy nhiên thử nghiệmDIAD áp dụng xạ hình tưới máu cơ tim với Adenosin đánh giá thiếu máu cục

bộ cơ tim với 1123 bệnh nhân đái tháo đường type 2 không có triệu chứng bệnhtim mạch không thấy thay đổi biến cố tim mạch sau 4.8 năm, do vậy chi phí vàgiá trị thực hiện để chẩn đoán còn là một câu hỏi Cho đến nay, chưa có bằngchứng chứng tỏ cần thực hiện trắc nghiệm gắng sức trước các bài tập aerobic

và đối kháng Hơn nữa, thiếu máu cục bộ cơ tim dường như ít xảy ra trong bàitập đối kháng so với bài tập aerobic có cùng mức tần số tim, và vài nghiên cứunghi ngờ bài tập đối kháng có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim Một phântích từ 12 nghiên cứu về bài tập đối kháng ở nam có bệnh mạch vành nhận thấykhông có biểu hiện đau ngực, không ST chênh xuống, không rối loạn huyếtđộng, không rối loạn nhịp thất và không biến chứng trong gắng sức

1.7 Khuyến cáo về bài tập đối với bệnh nhân tiểu đường [18]:

1.7.1 Khuyến cáo về bài tập đối với bệnh nhân tiểu đường kiểu 2

• Luyện tập hằng ngày, hoặc ít nhất không nghỉ hơn 2 ngày liên tục giữa nhữnglần tập, được khuyến cáo thúc đẩy hoạt động Insulin Mức chứng cứ B

• Nên tiến hành tập bài tập aerobic và bài tập đối kháng để đạt mục tiêu tối

ưu đường huyết và tiên lượng sức khỏe Mức chứng cứ C

• Trẻ em và người trưởng thành nên được khuyến khích tham gia hoạt độngthể lực theo tuổi trẻ nói chung

• Can thiệp thay đổi lối sống bao gồm ít nhất 150 phút/ tuần hoạt động thểlực và thay đổi chế độ ăn để giảm từ 5-7% trọng lượng, được khuyến cáo

để phòng ngừa và trì hoãn khởi phát đái tháo đường type 2 ở người cónguy cơ cao và những bệnh nhân tiền đái tháo đường Mức chứng cớ A

Bảng 1.1: Khuyến cáo các bài tập

Aerobic Đối kháng Thăng bằng và dẻo cơ

Kiểu tập

Kéo dài, nhịp nhàng, sử dụng khối

cơ lớn (đi bộ, đạp

xe, bơi)

Có thể thực hiện liên tục

Chống đối với máy, trọng lượng

tự do, thanh tập dụng cụ

Sức căng: tĩnh tại, động học, yogaThăng bằng (áp dụng với người già): Đứng trên 1 chân, tập thăng bằng dụng cụ, phần thấp cơ thể , taichi

Cường độ

Trung bình- cao Trung bình (<6-8

lần lặp lại mỗi bài tập)

Cao: lặp lại < 15 lần mỗi bài tập

Căng cơ đến điểm tối đa

Bài tập thăng bằng nhẹ - vừa

Thời gian

Ít nhất 150 phút / tuần mức trung bìnhđến cao đối với người trưởng thành

Đối với người có khả năng chạy trên máy, 9.7km/h trong

25 phút, 75 phút/

tuần

Ít nhất 8-10 bài tập chia thành 1-3 phần mõi phần 10-

15 động tác nhắc lại đến khi mệt

Duy trì tình trạng tĩnh tại hoặc căng cơ động học trong 10-30s, lặp lại 2-4 lần cho mỗi động tác

Bài tập thăng bằng không giới hạn thời gian

Tần suất

3-7 ngày/ tuần, không quá 2 ngày không vận động

Ít nhất 2 lần/ tuần Bài tập mềm dẻo:

>2-3 ngày/ tuầnBài tập thăng bằng> 2-

3 ngày/ tuần

1.7.2 Khuyến cáo về bài tập đối với bệnh nhân tiểu đường kiểu 1

• Người trẻ tuổi và người trưởng thành mắc đái tháo đường kiểu 1 đềuhưởng lợi ích từ hoạt động thể lực, mức chứng cứ B

• Đáp ứng đường máu với hoạt động thể lực ở tất cả bệnh nhân đái tháođường kiểu 1 dao động lớn, tùy theo loại hình vận động, thời gian vậnđộng và thực phẩm bổ xung

• Cần bổ xung Carbohydrate và/ hoặc chỉnh sửa liều insulin để duy trì cânbằng đường huyết trong và sau hoạt động thể lực và cần kiểm tra đườngmáu để căn chỉnh liều insulin cũng như thực phẩm bổ xung

• Những người sử dụng insulin ở mọi phác đồ đều có thể tập luyện tuy nhiên

có những ưu điểm và bất lợi khác nhau ở từng phác đồ

• Theo dõi đường huyết liên tục trong hoạt động thể lực có thể pswr dụng đểphát hiện hạ đường máu và thuận tiện hơn so với đường máu mao mạch

Bảng 1.2: Bảng gợi ý bổ xung Carbohydrate theo đường máu trước bài tập.

Đường máu trước bài tập

(mmol/l) (mg/dl)

Bổ xung Carbohydrate hoặc xử trí khác

< 5 (<90) Bổ xung 15-30gr carbohydrate nhanh trước bài

tập, tùy theo khối lượng cơ thể và mức độ bàitập

Một số bài tập ngắn (< 30 phút) hoặc bài tậpcường độ cao giảm cân có thể không cần bổxung

Đối với bài tập kéo dài và cường độ trung bình,cần bổ xung 0.5-1g/kg trọng lượng/60 phút bàitập, dựa trên kết quả đường máu

5-8,3 (90-150) Dùng carbohydrate vào lúc khởi điểm bài tập

(0.5-1g/kg cơ thể/h bài tập) tùy theo loại hình tập

và khối lượng insulin tiêm

8.3- 13.9 (150-250) Khởi đầu bài tập và hoãn bổ xung carbohydrate

đến khi đường máu < 8.3 mmol/l13.9 -19.4 (250 -350) Kiểm tra ketones Không tiến hành mọi bài tập

nếu mức độ ketone từ vừa- nhiều

Tiến hành bài tập cường độ nhẹ và vừa

Bài tập cường độ cao có thể trì hoãn đến khiđường huyết < 13.9 mmol/l do có thể gây tăngđường huyết trầm trọng

>19.4 (> 350) Kiểm tra ketones Không tiến hành mọi bài tập

nếu mức độ ketone từ vừa- nhiều

Nếu Ketones âm tính hoặc vết, chỉnh sửa đườngmáu bằng insulin trước gắng sức (50% liềuchỉnh)

Khởi đầu bài tập nhẹ và vừa, tránh bài tậpcường độ cao

Bảng 1.3: Chỉnh sửa liều Insulin nhanh tiêm 90 phút trước bài tập:

Thời gian bài tập

Aerobic nhẹ (25% VO2 max) - 25% -50%

Aerobic tối đa (> 80% VO2 max) Chưa rõ ràng Chưa rõ ràng

1.8 Hiệu quả của thuốc điều trị tiểu đường đối với bài tập [18]:

Bảng 1.4: Thuốc tiểu đường, tăng huyết áp và cholesterol với bài tập

Nhóm thuốc Ảnh hưởng bài tập Chỉnh sửa an toàn

Insulin Không đủ liều: Tăng glucose, toan

Tập luyện dẫn đến hạ đường huyết Giảm liều thuốc ngày tập

DPP 4 Nguy cơ suy tim nhỏ với saxagliptin

và alogliptin

Không

GLP 1 Có thể tăng nguy cơ hạ đường huyết

khi dùng cùng Insulin hoặc SU

Không càn chỉnh liều.Chỉnh liều Insulin hoặc SUSGLT2 Có thể tăng nguy cơ hạ đường huyết

khi dùng cùng Insulin hoặc SU

Không càn chỉnh liều.Chỉnh liều Insulin hoặc SUChẹn beta Hạ đường huyết không nhận biết,

Fibrate Hiếm, có thể viêm cơ, tiêu cơ Tránh gắng sức khi có tình

trạng tiêu cơ

1.9 Tập luyện trong điều kiện bất thường [18]:

Bảng 1.5: Bài tập trong những điều kiện bệnh lý phối hợp kèm

Bất thường đi kèm Xem xét bài tập Khuyến cáo

Bệnh mạch vành Tưới máu mạch vành có thể cần

cải thiện đối với bài tập aerobic

và đối kháng cường độ nặng

Đồng thuận các bài tậpXem xét chương trìnhPHCN tim khởi đầu

Nhồi máu cơ tim Ngưng gắng sức ngay Bắt đầu sau khi tái tưới máu

bằng chương trình PHCNtim mạch

Đột quỵ Ngưng gắng sức mngay khi có

triệu chứng mới

Bắt đầu bằng chương trìnhPHCN

Suy tim xung

huyết

Nguyên nhân chủ yếu do bệnhmạch vành

Tránh hoạt động có thể gâytăng quá mức nhịp tim

Tụt huyết áp tư thếTránh mất nướcTest gắng sức trướcBệnh mắt nhẹ Không ảnh hưởng đến mắt Khám mắt định kỳ

Bệnh mắt nặng Có nguy cơ chảy máu thủy tinh

Bệnh khớp Bệnh khớp chi dưới đặc biệt

người thừa cân

Có cải thiện triệu chứng

Bài tập cường độ thấp vàtrung bình

Tránh bài tập cường độ cao

1.10 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước [22], [24], [26 ]:

Đối với những người béo phì, thường xuyên ngồi cả ngày, việc đứnglên hay đi bộ chậm, đạp xe chậm cũng làm giảm đường máu trung bình trong

cả ngày lẫn đêm, theo một nghiên cứu nhỏ đã chứng minh Các nhà nghiêncứu đã nghiên cứu 9 người trưởng thành thừa cân hay béo phì, những người

này được theo dõi đường máu và huyết áp liên tục trong điều kiện sinh hoạthằng ngày của họ Hầu hết những người này ngồi làm việc 8 giờ/ ngày Mộttuần sau, những người tham gia nghiên cứu dần dần thay thế thời gian ngồibằng cách đứng, cứ đứng 10-30 phút với tổng thời gian 2 giờ 30 phút / ngày.Tuần tiếp theo, cùng một lượng thời gian ngồi đó được thay thế bằng cách đi

bộ trên máy tập thảm lăn với tốc độ 1 dặm/ giờ Trong tuần thứ 4, khoảng thờigian đó được thay thế bằng việc đạp xe đạp với tốc độ chậm trên chiếc xe đạptập ở trong phòng với mức tiêu hao năng lượng thấp

Kết quả cho thấy Đường máu trung bình trong 24 giờ thấp hơn ở nhữngngày có đứng hoặc đi bộ và thấp nhất ở những ngày đạp xe đạp, các nhànghiên cứu đã báo cáo trên Medicine and Science in Sport and Exercise Mứcđường máu trung bình vẫn duy trì thậm chí cả đường máu sau sau ăn, thậmchí kéo dài qua đêm Mặc dù các chương trình tập luyện đều có những vai tròđối với từng cấp độ tổn thương với người bệnh đái tháo đường nhưng cácchương trình tập luyện vẫn chưa được phổ cập và áp dụng triệt để đối vớingười bệnh Điều này có thể vì người bệnh chưa thấy hết được những lợi íchtrước mắt cũng như lâu dài trong việc điều trị bệnh, bên cạnh đó kèm theonhững quan ngại về tình trạng bệnh liệu có nên tập hay không và tập có hiệuquả hay không và tập như thế nào Cho đến nay, ở Việt Nam, chúng ta vẫnchưa có nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả hạ đường huyết cho các hoạtđộng trong ngày, các bài tập

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Đối tượng lựa chọn:

• Các bệnh nhân khám và điều trị tại Bệnh viện tim Hà Nội từ 01/2017- 11/2017có chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn ADA 2016 không

có chống chỉ định vận động

• Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái Tháo đường theo ADA 2017 [20]:

 Đường máu huyết tương bất kỳ ≥11,1 mmol/l kèm theo các triều chứngcủa tăng đường máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)

 Đường máu huyết tương lúc đói (nhịn ăn >8-14 giờ) ≥7 mmol/l trong 2buổi sáng khác nhau

 Đường máu huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥11,1 mmol/l

 HbA1C bằng phương pháp sắc kí lỏng ≥ 6,5%

2.1.2 Đối tượng loại trừ:

• Bệnh nhân tăng đường huyết thứ phát do thuốc, stress

• Bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp tính trong 7 ngày

• Bệnh nhân có kèm tai biến mạch não cấp tính trong 7 ngày

• Bệnh nhân có tình trạng nội khoa cấp tính hoặc mất bù

• Bệnh nhân tiểu đường đang trong tình trạng toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu, bội nhiễm, có tình trạng hạ đường huyết

• Các bệnh nhân có rối loạn tâm thần

• Các bệnh nhân không có khả năng nhận thức

• Các bệnh nhân từ chối tham gia chương trình

• Chống chỉ định gắng sức:

o Đau ngực không ổn định, suy tim mất bù

o Rối loạn nhịp thất phức tạp

o Tăng áp lực ĐMP tâm thu lúc nghỉ 60mmHg

o Có huyết khối lớn hoặc di động trong buồng tim

o Tràn dịch màng tim từ vừa – nhiều

o Tiền sử viêm tắc tĩnh mạch có hoặc không kèm thuyên tắc phổi trong vòng 6 tháng

o Tắc nghẽn đường thoát thất nặng

o Hẹp van ĐMC nặng hoặc có triệu chứng

o Tình trạng viêm nhiễm toàn thân, các vấn đề khớp cần hạn chế vận động

o Đường huyêt trước vận động < 5mmol/l, hoặc 16 mmol/l với ĐTĐ 1 hoặc 22mmol/l đối với ĐTĐ 2 hoặc 14 mmol/l nếu có ceton niệu

2.1.3 Mẫu và phương pháp chọn mẫu:

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang:

Công thức tính cỡ mẫu:

n= Z2p(1-p)/e2

Z cho mức độ tin cậy 95% = 1.96 Tỉ lệ mắc đái tháo đường ở Việt Nam:0.057

n = 82,5

Chúng tôi chọn mẫu thuận tiện, có chủ đích: lựa chọn tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán đái tháo đường khi nhập viện tại khoa và đồng ý tham gia chương trình nghiên cứu đạt chỉ tiêu 100 bệnh nhân

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu:

• Các biến số xã hội: Tuỏi, giới, địa dư,

• Các biến số lâm sàng: Thời gian phát hiện tiểu đường, chỉ số khối cơ thể BMI, chỉ số lớp mỡ dưới da bụng, nhịp tim và huyết áp

• Các biến số đường huyết mao mạch trước và sau mỗi buổi vận động

• Các biến số nhịp tim và huyết áp trước và sau vận động

2.2.2 Cách đo và Phương tiện thu thập số liệu:

2.2.2.1 Đo chỉ số BMI:

• Công thức tính B.M.I = (kg/m2)

Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO):

BMI < 18,5: người gầy

BMI = 18,5 – 24,9: bình thường

BMI = 25: thừa cân

BMI = 25 – 29.9: tiền béo phì

BMI = 30 – 34,9: người béo phì độ I

BMI = 35 – 39.9: người béo phì độ II

BMI = 40: người béo phì độ III

Theo tiêu chuẩn Người châu Á (IDI&WPRO):

BMI < 18,5: người gầy

BMI = 18,5 – 22,9: bình thường

BMI = 23: thừa cân

BMI = 23 – 24.9: tiền béo phì

BMI = 25 – 29,9: người béo phì độ I

BMI = 30: người béo phì độ II

BMI = 40 : người béo phì độ III

2.2.2.2 Đo nhịp tim và huyết áp bằng máy đo huyết áp tự động OMRON:

• Xắn phần áo ở cánh tay cần đo Không quấn vòng bít trên lớp áo dầy

• Đo huyết áp và nhịp tim ngay sau khi kết thúc mỗi bài vận động

• Khi đo người bệnh ngồi trên ghế với bàn chân để trên nền nhà phẳng

• Vòng bít ở vị trí ngang tim

• Sau khi vòng bít bắt đầu bơm hơi, ấn và giữ phím START/STOP cho tớikhi máy vơm hơi cao hơn huyết áp âm thu dự kiến của bạn từ 30 tới 40mmHg

• Máy đo huyết áp này có tính năng phát hiện nhịp tim không đều Nhịp timkhông đều có thể ảnh hưởng tới kết quả đo Nếu kết quả đo bị ảnh hưởngbởi nhịp tim không đều nhưng kết quả có giá trị, kết quả sẽ hiển thị cùng

với biểu tượng báo nhịp tim không đều Nếu nhịp tim không đều làm chokết quả đo không có giá trị, kết quả không hiển thị.

• Nếu biểu tượng nhịp tim không đều cần đo nhịp tim bằng phương phápnghe tim

Hình 2.1: Máy đo huyết áp và

nhịp tim tự động

Hình 2.2: Tư thế đo huyết áp

2.2.2.3 Đo lớp mỡ dưới da bụng [27]

• Vị trí đo: Phần mô dưới da bờ ngoài cơ thẳng bụng trái hoặc phải

• Đặt kẹp đo mỡ khoảng 1cm bên cạnh ngón tay như hình vẽ

• Đặt ngón cái của người đo vào chỗ ghi chữ Press, ngón trỏ và ngón giữa vào vị trí đối diện

• Kẹp 3 ngón tay lại đến khi 2 đầu kep đo mỡ ép vào sát lớp da kéo ra

• Kẹp 3 lần liên tiếp và lấy trị số trung bình

Hình 2.3: Đo lớp mỡ dưới da bụng [27] Hình 2.4: Thước đo lớp mỡ

dưới da [27]

Bảng 2.1: Bảng quy đổi bề dày lớp mỡ với tỉ lệ % mỡ của nam [27]

Bảng 2.2: Bảng quy đổi bề dày lớp mỡ với tỉ lệ % mỡ của nữ [27]

2.2.2.4 Đo đường máu mao mạch [11], [20]:

• Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang

• Chỉnh code máy cho phù hợp với que thử, kiểm tra hạn que thử

• Lắp kim vào bút chích máu, chỉnh độ sâu tùy thuộc vào độ dày của da ngườibệnh Lấy que thử ra khỏi hộp (đậy nắp hộp lại ngay)

• Đưa que thử vào máy để máy tự khởi động hoặc và bật máy thử đường máu,đối chiếu code hiện trên máy có trùng với code của que thử không (nếukhông trùng phải chỉnh lại cho đúng)

• Điều dưỡng cầm tay người bệnh vuốt nhẹ dồn máu từ gốc ngón tay lên đầungón tay (một trong bốn ngón, ngón 2, 3, 4, 5), đưa đầu bút chích máu vàomép ngoài cạnh đầu ngón và bấm bút chích máu, nặn nhẹ để lấy đủ giọt máu(tùy theo từng loại máy mà lấy ít hay nhiều máu)

• Thấm máu vào giấy thử rồi cắm vào máy, hoặc để cạnh để que thử hút máu(tùy từng loại máy lấy máu ở ngoài hay loại mao dẫn)

• Lau sạch máu trên tay người bệnh bằng bông khô

• Đợi máy hiện kết quả (từ 5- 45 giây), đọc kết quả, thông báo kết quả cho NB,dặn dò NB những điều cần thiết (như ăn ngay nếu đường máu thấp…)

• Bỏ ngay kim và que thử đã sử dụng vào hộp đựng rác thải y tế phù hợp

• Thu dọn dụng cụ, rửa tay

Hình 2.5: Máy thử đường huyết sử dụng để nghiên cứu