NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và một số yếu tố LIÊN QUAN đến CHẨN đoán MUỘN BỆNH VIÊM MÀNG não NHIỄM KHUẨN ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Trong trường hợp không xácđịnh được vi khuẩn thì có thể dựa vào biến đổi của dịch não tủy về sinh hóa, tế bào có xu hướng sinh mủ [1]... vi khuẩn cũng có thể xâm nhập vào màng não và gây

NGÔ THỊ CAM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN MUỘN BỆNH VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN

Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

NGÔ THỊ CAM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN MUỘN BỆNH VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN

Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 6720135

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS TS Phạm Nhật An

HÀ NỘI - 2018

BC Bạch cầu

PCR Polymerase Chain Reaction (Kỹ thuật khuếch đại chuỗi gen)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Cấu trúc màng não và sự lưu thông dịch não tủy 3

1.1.3 Sinh lý bệnh 6

1.1.4 Giải phẫu bệnh 6

1.2 DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG BỆNH VMNNK 7

1.2.1 Dịch tễ học 7

1.2.2 Đặc điểm của một số vi khuẩn gây VMNNK 9

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh VMNNK 13

1.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng 16

1.2.5 Chẩn đoán 17

1.2.6 Biến chứng, di chứng 19

1.2.7 Điều trị 20

1.2.8 Phòng bệnh 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

2.1.1 Đối tượng, địa điểm nghiên cứu 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 29

2.2.3 Các biến số và chỉ số dùng trong nghiên cứu 29

2.2.4 Cách thức tiến hành và thu thập số liệu 32

2.2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin 34

2.2.6 Xử lý số liệu 34

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 34

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 35

3.1.1 Tuổi 35

3.1.4 Khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế được chẩn đoán đúng 36

3.1.5 Tiền sử tiêm chủng 37

3.1.6 Trình độ văn hóa, nghề nghiệp của người chăm sóc trẻ 37

3.1.7 Tiền sử dùng kháng sinh trước vào viện 38

3.1.8 Phân bố VMNNK theo tháng trong năm 38

3.1.9 Căn nguyên gây VMNNK 38

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 39

3.2.1 Số ngày bị bệnh trước khi đi khám 39

3.2.2 Số ngày bị bệnh từ lần khám đầu tiên đến khi có chẩn đoán xác định VMNNK 39

3.2.3 Lý do vào viện 40

3.2.4 Triệu chứng khởi phát 40

3.2.5 Chẩn doán các lần khám 40

3.2.6 Triệu chứng lâm sàng 41

3.3 ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM 43

3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 46

3.4.1 Kết quả điều trị 46

3.4.2 Thời gian điều trị, kết quả điều trị theo nguyên nhân 46

3.5 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN 47

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 49

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VMNNK .49 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 49

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 49

4.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 49

4.2.4 Kết quả điều trị 49

4.2 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẨN ĐOÁN SỚM VMNNK 49 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 50

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Đặc điểm dịch não tuỷ bình thường ở trẻ em 5

Bảng 1.2: Lựa chọn kháng sinh khi chưa biết loại vi khuẩn 21

Bảng 1.3: Lựa chọn kháng sinh khi biết rõ loại vi khuẩn 22

Bảng 3.1: Khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế 36

Bảng 3.2: Tiền sử tiêm chủng 37

Bảng 3.3: Trình độ văn hóa người chăm sóc trẻ 37

Bảng 3.4: Nghề nghiệp của người chăm sóc trẻ 37

Bảng 3.5: Phân bố VMNNK theo tháng 38

Bảng 3.6: Các căn nguyên gây bệnh VMNNK 38

Bảng 3.7: Số ngày bị bệnh trước khi đi khám lần đầu 39

Bảng 3.8: Số ngày bị bệnh từ lần khám đầu tiến đến khi có chẩn đoán xác định .39 Bảng 3.9: Lý do vào viện 40

Bảng 3.10: Triệu chứng khởi bệnh 40

Bảng 3.11: Chẩn đoán các lần khám 40

Bảng 3.12: Chẩn đoán đúng của các bệnh viện 41

Bảng 3.13: Triệu chứng lâm sàng theo thời gian bắt đầu có triệu chứng 41

Bảng 3.14: Triệu chứng lâm sàng theo căn nguyên 42

Bảng 3.15: Kết quả xét nghiệm máu 43

Bảng 3.16: Kết quả xét nghiệm DNT 44

Bảng 3.17: Các xét nghiệm tìm căn nguyên gây bệnh 44

Bảng 3.18: Cận lâm sàng theo căn nguyên 45

Bảng 3.19: Cận lâm sàng theo ngày vào viện 45

Bảng 3.20: Thời gian, kết quả điều trị theo nguyên nhân 46

Bảng 3.21: Kết quả điều trị theo ngày được chẩn đoán xác định 46

Bảng 3.22: Mối liên quan của một số yếu tố ảnh hưởng đến chẩn đoán xác định VMNNK 47

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi 35

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh theo giới 35

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh theo khu vực 36

Biểu đồ 3.4: Tiền sử dùng kháng sinh trước vào viện 38

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc màng não 3

Hình 1.2: Sinh lý dịch não tủy 5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK: Bacterial Meningitis) là bệnhnhiễm trùng hệ thần kinh trung ương gây nên bởi các vi khuẩn có khả năngsinh mủ xâm nhập vào màng não, thường gặp ở trẻ em, nhiều nhất ở lứa tuổidưới 5 tuổi [1],[2],[3] Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong phòng chống và điềutrị bệnh nhưng VMNNK vẫn là một gánh nặng toàn cầu Tỷ lệ VMNNK trungbình trên thế giới là 34/100000 trẻ mỗi năm, cao nhất ở Châu Phi 143,6 vàthấp nhất ở Mỹ 16,6 trên 100000 trẻ trong một năm Tỷ lệ tử vong cao nhất ởkhu vực châu Phi (31,3%) Trên toàn cầu, tỷ lệ tử vong trung bình là 14,4%(5,3% -26,2%) [4] Tại Pháp từ 2001-2012 có 4808 bệnh nhân VMNNK [5]

Ở Nhật Bản tỷ lệ này là 43/100000 trẻ trong năm 2012 [6] Tại Việt Nam,theo thống kê tại Bệnh viện nhi Trung Ương trong 4 năm (2008-2012) có 664trẻ bị VMNNK nhập viện [7]

Căn nguyên của bệnh VMNNK thay đổi theo thời gian và vùng miền.Trước đây ở Mỹ và các nước phát triển nguyên nhân gây bệnh VNMNK hàng

đầu là Hemophilus influenzae Từ khi có vacxin Hib vào những năm cuối thập

kỷ 90 thì phế cầu lại trở thành tác nhân chính gây VMNNK ở trẻ em [8], [9],[5] Ở các nước thuộc Châu Phi thì nguyên nhân chủ yếu lại là não mô cầu[10] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hoàng Sơn năm 2008 và Nguyễn

Văn Lâm (2003-2007) cho thấy tỷ lệ VMN do Hemophilus influenzae typ b

(Hib) là cao nhất (46,2%, 64%) [2],[11] Tuy nhiên từ năm 2010- 2012 tỷ lệ

bệnh VMN do Hib đã có xu hướng giảm xuống và phế cầu là nguyên nhân

chính gây bệnh VMN ở trẻ em Đặc biệt ngày nay xác định được một số căn

nguyên mới gây VMNNK như Burkholderia Cepacia, Elisabeth Kingia…

[12] Mặc dù một số căn nguyên gây bệnh như phế cầu, não mô cầu đã có vắcxin phòng bệnh nhưng số ca mắc vẫn khá cao do chưa được tiêm phòng

rộng rãi [13], [14] Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi trong điều trị cũnglàm cho mô hình căn nguyên thay đổi 15,16 Mặt khác, sử dụng thuốckháng sinh ngày nay khá phổ biến và dễ dàng càng làm cho việc xác định

căn nguyên khó khăn hơn [17],[18].

Tại Việt Nam, VMNNK vẫn còn là bệnh nhiễm trùng thần kinh thườnggặp ở trẻ em Biểu hiện lâm sàng của bệnh đa dạng, không đặc hiệu làm cho

chẩn đoán, điều trị đôi khi còn chậm Để chẩn đoán xác định VMN do vi

khuẩn phải dựa vào kết quả chọc dò dịch não tủy xét nghiệm sinh hóa, tế bào,

vi khuẩn Xét nghiệm DNT giúp cho chẩn đoán bệnh, căn nguyên gây bệnh

cũng như tiên lượng bệnh [19], [20] Trong thực tế việc chẩn đoán sớm và

chính xác VMNNK ở trẻ em còn gặp rất nhiều khó khăn nên tỷ lệ tử vong và dichứng cao [3],[4],[12] Theo tình hình 27 bệnh truyền nhiễm 6 tháng đầu năm

2016 khu vực miền Bắc, tỉ lệ tử vong trong số trẻ mắc VMNNK là khoảng6,25% Nếu VMNNK được chẩn đoán sớm thì tỷ lệ khỏi tăng lên đáng kể,giảm tỷ lệ di chứng và tử vong, đặc biệt là chẩn đoán sớm ≤2 ngày [12]

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học

lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán muộn

bệnh VMNNK trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng bệnh VMNNK ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.

2 Một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán bệnh VMNNK ở trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG

1.1.1 Định nghĩa

Viêm màng não nhiễm khuẩn (Bacterial Meningitis) là tình trạng nhiễmkhuẩn màng não do các vi khuẩn gây bệnh có khả năng sinh mủ xâm nhậpvào màng não gây nên Biểu hiện lâm sàng sớm chủ yếu là hội chứng nhiễmkhuẩn cấp và hội chứng màng não Chẩn đoán xác định bệnh bắt buộc phảidựa vào kết quả chọc dò dịch não tủy: tìm được vi khuẩn qua soi và nuôi cấyhoặc tìm được kháng nguyên vi khuẩn đặc hiệu Trong trường hợp không xácđịnh được vi khuẩn thì có thể dựa vào biến đổi của dịch não tủy về sinh hóa,

tế bào có xu hướng sinh mủ [1]

1.1.2 Cấu trúc màng não và sự lưu thông dịch não tủy [21]

Hình 1.1: Cấu trúc màng não [21]

1.1.2.1 Cấu trúc màng não tủy

- Màng não tủy (Meninges) được cấu tạo bằng 3 lớp bao quanh não và tuỷsống: màng cứng, màng nhện và màng nuôi Màng cứng nằm ở ngoài nhất,tách khỏi màng nhện mỏng bởi một khoang ảo gọi là khoang dưới màng cứng

+ Màng cứng (dura mater, pachymeninx) là màng xơ dày, dính vào mặttrong xương sọ và ống sống Màng cứng gồm hai lá, ở khoang trong sọ hai lánày dính chặt với nhau (chỗ chúng tách ra tạo thành các xoang)

+ Màng nhện (arachnoidea) là màng mỏng gồm các sợi lỏng lẻo, ở sátvào mặt trong của màng cứng và nối liền với các màng nuôi bằng các sợi

+ Màng nuôi hay màng mềm (piamater, leptomeninx) dính sát tổ chứcnão, có nhiều mạch máu Giữa màng nuôi và màng nhện có khoang dướinhện, chứa dịch não tủy

1.1.2.2 Sinh lý bài tiết và lưu thông dịch não tủy

- Dịch não tủy (DNT) được tiết ra trong các não thất bên bởi đám rốimàng mạch; từ não thất bên chảy vào não thất 3 qua lỗ Monro, qua cống Sylviusvào não thất 4, chảy vào khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và Luschka Sau đóđược hấp thu chủ yếu bởi các hạt Pacchioni (là tổ chức đặc biệt của màng nhện),lưu thông vào hệ tuần hoàn qua các xoang tĩnh mạch, các màng bạch huyết

- Dịch não tủy bao quanh phía ngoài não tủy góp phần chống lại nhữngtác động cơ học lên nhu mô não Thành phần một số chất có trong DNT baogồm: Protein, đường, muối, tế bào bạch cầu Các chất này có mặt trong DNTvới hàm lượng thấp Vì vậy, khi có vi khuẩn xâm nhập vào và gây VMNNKthì sẽ có phản ứng ngay trong dịch não tủy làm thay đổi thành phần các chấttrong DNT, mức độ thay đổi tùy theo căn nguyên gây bệnh và khi đó xétnghiệm dịch não tủy sẽ có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh

Tác nhân gây bệnh VMNNK thường xuất hiện trong DNT và và nồng độgiảm dần từ khi được điều trị đúng và quá trình điều trị sẽ kết thúc khi DNT

trở lại vô trùng Trong quá trình đó, chúng ta có thể làm các xét nghiệm tìm

sự hiện diện của căn nguyên đó trong DNT Khả năng tìm được vi khuẩn sẽgiảm dần khi nồng độ vi khuẩn giảm dần, đặc biệt là khi tỷ lệ bệnh nhi đã sửdụng thuốc kháng sinh trước đó rất cao [19], [22]

Bảng 1.1: Đặc điểm dịch não tuỷ bình thường ở trẻ em [19],[22],[23]

Tính chất dịch não tuỷ Sơ sinh Tuổi Ngoài sơ sinh

Hình 1.2: Sinh lý dịch não tủy

1.1.3 Sinh lý bệnh

Vi khuẩn xâm nhập vào màng não theo ba con đường: máu, bạch huyết

vi khuẩn cũng có thể xâm nhập vào màng não và gây viêm màng não nhiễmkhuẩn tiên phát.

Tác nhân gây bệnh cũng có thể từ các ổ nhiễm khuẩn trong cơ thể, đặcbiệt là các vị trí cận kề màng não (tai giữa, xương chũm, các xoang) hoặc các

vi khuẩn có sẵn trong cơ thể gặp điều kiện thuận lợi như: chấn thương, taibiến mạch máu não, dị tật… xâm nhập vào màng não gây viêm màng nãonhiễm khuẩn thứ phát

Trong môi trường dịch não tủy vi khuẩn dễ dàng phát triển sinh sôi vì

cơ chế bảo vệ ở đây rất yếu (với một vài bạch cầu/mm3 và nồng độ cácglobulin miễn dịch không đáng kể)

1.1.4 Giải phẫu bệnh

Phản ứng viêm ở màng nuôi, màng nhện và dịch não tủy làm cho màngnão dày tập trung xung quanh các tĩnh mạch, theo chiều cong của não bộ, theocác khuyết sâu của các rãnh, quanh tiểu não Các cấu trúc cạnh màng nãocũng có thể có những thay đổi bệnh lý như viêm tắc tĩnh mạch vỏ não, tắc cácđộng mạch màng nuôi

Nhờ có màng nuôi ngăn cản nên vi khuẩn thường không xâm nhập trựctiếp vào mô não Tuy nhiên phần não và các tổ chức tiếp cận màng não vẫn cóthể bị ảnh hưởng, sung huyết và phù nề Những biến đổi bệnh lý thường gặp

là tràn dịch dưới màng cứng vô trùng, viêm động mạch não, viêm tắc tĩnhmạch vỏ não, viêm tắc mao mạch ở lớp vỏ não tiếp cận với màng não viêm

Nếu không được điều trị, dịch não tủy có thể tiến triển thành mủ Mủthường hiện diện trong khoang dưới nhện, nhiều nhất là phần đáy và khoảnggần tiểu não

Não thất cũng có thể chứa mủ, mất lớp tế bào phủ mặt trong và tủysống cũng có thể chứa mủ

Tổn thương dây thần kinh sọ thường xảy ra nơi tích tụ nhiều dịch viêm.Dây thần kinh III và VI tổn thương do chèn ép thùy thái dương do thoát vịlều, hậu quả của tăng áp nội sọ Dây III và VI còn có thể bị liệt do huyết khốixoang hang nhiễm trùng

Phù não, tăng áp nội sọ trong viêm màng não mủ là do:

- Do hậu quả của hiện tượng chết tế bào (phù não do độc tế bào)

- Do tăng tính thấm mao mạch vì tăng tiết Cytokine (phù não do nguồngốc mạch máu)

- Do tăng áp lực thủy tĩnh (phù não kẽ), do giảm thiểu tái hấp thu DNT

- Do tăng tiết ADH bất thường (SIADH) gây ứ nước quá mức

Não úng thủy có thể sinh ra do nghẽn lưu thông của DNT trong nãothất hoặc ngoài não thất nặng hoặc kéo dài (do màng não dày dính, xơ hóa)

tỷ lệ mắc VMN do NMC ở lứa tuổi 7-11 tháng là 21.8/100 000, còn tínhchung ở trẻ dưới 5 tuổi là 2.6/100 000 [26]

1.2.1.2 Phân bố bệnh

Phân bố theo vùng địa lý:

Bệnh phân bố rải rác khắp các vùng trên thế giới nhưng với tỷ lệ khácnhau ở từng khu vực có khu vực có tỷ lệ mắc cao, có khu vực mắc với tỷ lệthấp Ivana nghiên cứu gánh nặng bệnh tật VMN do VK trên toàn cầu thấyrằng tỷ lệ mắc ở các vùng thì khác nhau Khu vực được gọi là “ vành đai viêmmàng não” thì tỷ lệ mắc 143,6/100.000 trẻ/năm, sau đó là khu vực Tây TháiBình Dương là 42,9; sau đó là TRung Đông 34,3 Tỷ lệ mắc trên toàn cầu qua

71 nghiên cứu là 34.0 (16.0-88.0) [26]

1.2.1.3 Tuổi mắc bệnh

VMN do VK có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhiều hơn ởtrẻ nhỏ dưới 5 tuổi, đặc biệt là dưới 2 tuổi [19] Mặt khác, lứa tuổi khác nhauthì căn nguyên gây bệnh cũng khác nhau [28]

Nghiên cứu tại Hà Nội từ 2000 – 2002 cho thấy, tỷ lệ trẻ dưới 1 tháng là24%, 1-11 tháng là 23% [29] Tại bệnh viện Nhi Trung ương, NC của NguyễnVăn Lâm thực hiện với trẻ trên 1 tháng tuổi: Tỷ lệ trẻ từ 1-12 tháng chiếm70,3% [17] Phạm Nhật An (2014) cũng thực hiện với trẻ trên 1 tháng lại chothấy tỷ lệ trẻ mắc bệnh chủ yếu từ 1 tháng đến 12 tháng (71,4%) [13]

1.2.1.4 Giới tính

Bệnh có thể mắc ở cả nam và nữ theo một số nghiên cứu thì thấy có tỷ lệnam trội hơn Qua các nghiên cứu tại nhiều khu vực, thời điểm khác nhau đãđược báo cáo thì thấy hầu hết đều có tỷ lệ trẻ nam thường cao hơn nữ Bùi VũHuy (2008) thì tỷ lệ nam/nữ là 27/25 (1,1/1) [30] Nghiên cứu của Đặng ĐứcAnh và cộng sự tại Hà Nội từ 2000 – 2002 cho thấy, tỷ lệ nam/nữ là:62%/38% (1,6/1) [29]

1.2.1.3 Căn nguyên gây bệnh

VMN do VK thường do một số loại vi khuẩn gây nên như phế cầu, HI,E.Coli, NMC… Tỷ lệ các loại căn nguyên cũng khác nhau ở từng vùng lãnhthổ, hệ thống y tế dự phòng, khả năng phòng bệnh bằng vắc xin… [13],[31].Việc xác định căn nguyên có thể thực hiện bằng nhiều phương pháp khác

nhau, mỗi phương pháp có những giá trị, ưu điểm, nhược điểm khác nhau.Khả năng áp dụng tùy thuộc vào nguồn lực, năng lực của từng phòng xétnghiệm, từng vùng, quốc gia Nhưng nhìn chung tỷ lệ xá định được cănnguyên còn thấp [17], [32] Khả năng xác định được căn nguyên cũng phụthuộc vào yếu tố rất quan trọng là trẻ đã được sử dụng kháng sinh trước khiđược xét nghiệm hay không [33] Ngoài việc xét nghiệm DNT thì cấy máucũng có thể cho kết quả tương tự DNT, nên có thể tham khảo kháng sinh đồcho điều trị, đặc biệt là ở trẻ nhỏ [34]

1.2.1.4 Nguồn truyền nhiễm

Người lành mang vi khuẩn

Trong điều kiện bình thường cũng có một số loại vi khuẩn cư trú ở bềmặt niêm mạc đường tiêu hóa, hô hấp như họng, tỵ hầu, phế quản nhưngkhông gây bệnh [35] Tỷ lệ này khác nhau tùy theo lứa tuổi, tình trạng tiêmchủng, tình trạng miễn dịch của cơ rhể….[36] Khi niêm mạc bị tổn thương vì

lý do nào đó thì vi khuẩn sẽ gây bệnh trong đó có viêm màng não do VK Trong các vụ dịch

Trong các vụ dịch thì tỷ lệ người mang vi khuẩn tăng cao hơn nên tỷ lệmắc có khả năng tăng cao và có nguy cơ gây các ổ dịch

1.2.2 Đặc điểm của một số vi khuẩn gây VMNNK

Hemophilus influenzae type b (Hib)

- Hib là một vi khuẩn gram âm hình que Hình dạng có thể thay đổi từ dạngcầu - trực khuẩn đến hình que dài và hơi cong

- Viêm màng não do Hib xảy ra chủ yếu ở trẻ em, khoảng 80% cáctrường hợp viêm màng não mủ do Hib xảy ra ở trẻ từ 1 tháng đến 3 tuổi Sau

ba tuổi, hầu hết trẻ em có miễn dịch mắc phải chống lại Polyribophosphate

của vách vi khuẩn Hib

- Phương thức truyền bệnh từ người sang người qua tiếp xúc trực tiếpbởi các hạt nhỏ của chất tiết đường hô hấp Thời gian ủ bệnh thường ngắn hơn

10 ngày Tỷ lệ tử vong do bệnh còn khá cao

Phế cầu khuẩn

- Thường được gọi tắt là phế cầu (Streptococus pneumoniae) là nguyên

nhân gây viêm màng não mủ hàng đầu ở lứa tuổi ngoài sơ sinh tại các nước

phát triển (có chủng ngừa rộng rãi Hemophilus influenzae týp b)

- Bệnh do phế cầu có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi và tháng nào trong năm,nhưng gặp nhiều hơn ở trẻ em và những tháng mùa lạnh Phế cầu gây nhiễmtrùng huyết và viêm màng não mủ thường xuất phát từ nơi cư trú là niêm mạchầu họng

- Các yếu tố nguy cơ của viêm màng não do phế cầu là viêm tai giữa,viêm xoang, viêm phổi, rò rỉ dịch não tủy qua tai hoặc qua mũi, bệnh nhân cắtlách, nhiễm HIV

Não mô cầu

- Não mô cầu (Neisseria meningitidis) là loại cầu khuẩn Gram âm có

hình hạt đậu và là vi khuẩn nội bào Não mô cầu được định tuýp huyết thanhdựa vào polysaccharide của vách tế bào vi khuẩn Các tuýp huyết thanhthường gặp có vai trò gây bệnh là A,B,C,D,X,Y,Z,29E và W135 Các chủngthuộc nhóm A đã từng là nguyên nhân gây nên các vụ dịch khắp nơi trên thếgiới đặc biệt một số nước đang phát triển (Brazil, Nepan, Trung quốc và một

số quốc gia cận Sahara) như đại dịch VMN do não mô cầu ở Burkina Fasonăm 2002, hay dịch năm 2009 ở vành đai VMN châu Phi [37],[10]

- Vi khuẩn thường định cư vùng hầu họng và thường không gây lên triệuchứng gì

- Biểu hiện đặc trưng của bệnh là sự xuất hiện các ban xuất huyết hoại tửhình sao gọi là tử ban Tỷ lệ tử vong rất cao trong thể tiến triển tối cấp (thể sét

đánh) Trong thể này, tử vong thường xảy ra trong vòng 24 giờ sau khi nhậpviện Tuy nhiên nếu được điều trị thoát sốc thì sau khi khỏi bệnh, trẻ rất ít bịbiến chứng lâu dài.

- Lây truyền chủ yếu do tiếp xúc người với người thông qua các hạt chấttiết nhỏ của đường hô hấp Thời gian ủ bệnh thường ngắn hơn 4 ngày, thayđổi từ 1 ngày đến 7 ngày Không phải tất cả các trường hợp có vi khuẩnđường hầu họng đều bị bệnh Hầu hết các trường hợp bệnh xảy ra ở lứa tuổi

từ 6 đến 12 tháng Thiếu niên cũng bị bệnh nhưng thấp hơn

Tụ cầu

- Tụ cầu (Staphylococus) là cầu khuẩn Gram (+), cư trú trên bề mặt da,

niêm mạc đường hô hấp, sinh dục, có hệ thống men phong phú, phân huỷ đượcnhiều loại cacbonhydrat, protein, lipid Tụ cầu vàng sản xuất men betalactamaselàm mất tác dụng của kháng sinh

- Tụ cầu thường gây mưng mủ cấp, bán cấp hoặc mạn tính Những bệnhthường gặp là: Viêm da, nhiễm trùng huyết, nhiễm độc thức ăn, viêm phổi,VMN do tụ cầu thường thứ phát sau nhiễm trùng huyết, viêm xương, nhiễmtrùng da, cơ, sau phẫu thuật, vi khuẩn từ máu xâm nhập qua hàng rào máu não.Bệnh có tỷ lệ tử vong cao

- Biểu hiện lâm sàng: thường có biểu hiện tình trạng nhiễm trùng nhiễmđộc, hội chứng màng não và có thể có đường xâm nhập của vi khuẩn nhưchấn thương vùng đầu, mặt, các can thiệp phẫu thuật, [2],[5]

Liên cầu

Liên cầu (Streptococus) là cầu khuẩn Gram (+), có khả năng gây bệnh

cho người rất lớn Tuỳ theo đường xâm nhập và tính chất gây bệnh của từngchủng mà gây bệnh như viêm da, viêm nội tâm mạc, viêm phúc mạc VMN

do liên cầu gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu gặp ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh.Theo một báo cáo ở Hoa Kỳ 66% các trường hợp VMN do liên cầu xảy ratrong 3 tháng đầu tiên của cuộc sống [37]

Escherichia coli (E coli)

- Là một trực khuẩn gram âm điển hình, cư trú trong phần thấp của hệtiêu hóa các động vật máu nóng như chim và động vật có vú Bình thường thìkhông gây bệnh Một số chủng có thể gây nhiễm trùng máu, viêm màng não,viêm phổi cho lứa tuổi sơ sinh [19], [38]

- Nguồn truyền nhiễm: vi khuẩn gây bệnh có thể có trong dịch tiết âmđạo - sinh dục bà mẹ sẽ có khả năng lây nhiễm cho trẻ trong quá trình sinh đẻ.Ngoài ra, trên dụng cụ chăm sóc trẻ (như bình sữa) tay của bà mẹ cũng nhưnhân viên y tế và môi trường trẻ sinh sống, đặc biệt là khi trẻ nằm trong bệnhviện cũng có thể là nguồn vi khuẩn gây bệnh [39]

Khả năng gây bệnh: hay gây bệnh viêm màng não ở lứa tuổi sơ sinh hoặcnhững trường hợp có tổn thương niêm mạc ruột, ít gặp ở người lớn và trẻ lớn.Yếu tố nguy cơ: mẹ mắc nhiễm trùng đường sinh dục trước khi sinh, nhiễmtrùng sản khoa, chuyển dạ kéo dài Tỷ lệ mắc VMN do E.Coli tăng lên ở trẻsinh non, nhẹ cân [38],[40]

Biểu hiện lâm sàng thường không rõ ràng, viêm màng não mủ do E.coli ở trẻ sơ sinh là một bệnh lý nặng vì thường nằm trong bối cảnh nhiễmtrùng huyết

Listeria monocytogen

- Listeria monocytogen (L monocytogen) là một trực khuẩn Gram

dương sống ký sinh nội bào Trực khuẩn này tương đối đề kháng với các thayđổi của môi trường

- L monocytogen cũng hiện diện nhiều trong đất và nước do đó có khả năng gây nhiễm bẩn thực phẩm L.monocytogenes gây ra khoảng 2% các

trường hợp viêm màng não do vi khuẩn ở Hoa Kỳ [37]

- Viêm màng não mủ sơ sinh do tác nhân này thường nằm trong bốicảnh nhiễm trùng huyết nặng Các dấu hiệu nghi ngờ trên lâm sàng là: mẹthường có sốt, sinh non không rõ nguyên nhân, nhau thai có tổn thương hạt

- Tác nhân này đề kháng tự nhiên với các kháng sinh cephalosporine do

đó kháng sinh này không bao giờ được dùng đơn độc trong điều trị nhiễm trùng

sơ sinh (bao gồm cả viêm màng não mủ) khi chưa phát hiện được vi khuẩn

1.2.2.1 Các yếu tố thuận lợi

- Bệnh tai mũi họng mãn tính

+ Viêm tai giữa mãn: phế cầu, Haemophilus, vi khuẩn kỵ khí

+ Viêm xoang: phế cầu, Haemophilus, vi khuẩn kỵ khí, có khi tụ cầu

- Bệnh nhiễm trùng cấp:

+ Viêm phổi: phế cầu Viêm hô hấp trên: phế cầu, não mô cầu, Haemophilus

+ Viêm mô tế bào: liên cầu, tụ cầu

+ Áp-xe não: tụ cầu, vi khuẩn kỵ khí

- Chấn thương sọ não

+ Vỡ sọ kín: phế cầu, liên cầu nhóm A, trực trùng Gram (-)

+ Vỡ sọ hở hoặc mổ sọ: tụ cầu vàng, trực trùng Gram (-)

- Bệnh tiềm ẩn

+ Đái tháo đường : phế cầu, trực trùng Gram (-), Staphylococcus

+ Bạch cầu cấp: phế cầu, Gram (-)

+ Trẻ suy dinh dưỡng, điều trị corticoides: M tuberculosis, Cryptococcus + Cắt lách: phế cầu, Haemophilus

+ Van tim nhân tạo: Staphylococcus aureus hoặc S epidermidis

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh VMNNK [1],[41],[42],[43]

Triệu chứng lâm sàng của VMNNK rất đa dạng và tùy thuộc vào lứatuổi, căn nguyên gây bệnh, thời gian nhập viện, phản ứng của từng cơ thể:

1.2.3.1 Viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ lớn

Triệu chứng lâm sàng điển hình giống như ở người lớn

a Giai đoạn khởi phát: diễn biến trong 1-2 ngày đầu Có thể không rõ giai

đoạn này Sốt, mệt mỏi, đau đầu Viêm hô hấp trên, rối loạn tiêu hóa (tiêuchảy/táo bón, nôn/buồn nôn…)

b Giai đoạn toàn phát:

* Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính: sốt cao, có thể sốc nhiễm khuẩn,nhiễm khuẩn huyết

* Hội chứng nhiễm trùng thần kinh trung ương:

Mặc dù dấu hiệu màng não xuất hiện tạm thời ở giai đoạn đầu của bệnh

ở hầu hết bệnh nhân, nhưng không phải lúc nào cũng xuất hiện Trong mộtbáo cáo 1064 trường hợp viêm màng não cấp do vi khuẩn ở trẻ trên một thángtuổi, 16 trẻ (1,5%) không có dấu hiệu màng não trong toàn bộ thời gian nằmviện Cứng gáy có thể không xuất hiện ở bệnh nhân hôn mê Nhưng cứng gáy

có thể xảy ra vào cuối giai đoạn bệnh, đặc biệt ở trẻ nhỏ Dấu hiệu kích thíchmàng não xuất hiện trong 60%-80% trẻ bị VMNNK ở thời điểm nhập viện vàtrong khoảng 25% trẻ với xét nghiệm dịch não tủy bình thường [43]

+ Triệu chứng cơ năng: “tam chứng màng não”:

 Nhức đầu liên tục, cả hai bên nhất là vùng thái dương chẩm Kèmtheo đau đầu trẻ thường có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm tư thế cò súng, nằmquay mặt vào bóng tối

 Nôn tự nhiên, nôn vọt, nhiều lần, không liên quan tới bữa ăn

 Táo bón ở trẻ lớn còn ở trẻ nhỏ hay gặp ỉa lỏng

+ Triệu chứng thực thể: trẻ có dấu hiệu: cứng gáy, Kernig, Brudzinski,vạch màng não, tăng cảm giác đau

 Rối loạn tri giác: Lơ mơ, li bì, có lúc hốt hoảng Có thể hôn mê.Trong một nghiên cứu khác, trên 235 trẻ bị viêm màng não do vikhuẩn, 78% trẻ kích thích hoặc lơ mơ, 7% ngủ gà và 15% bất tỉnh hoặc hôn

mê tại thời điểm nhập viện [43]

 Liệt thần kinh khu trú

+ Các triệu chứng riêng của vi khuẩn gây bệnh: ban xuất huyết hoại tửhình sao trong VMN do não mô cầu Mụn mủ vùng đầu trong viêm màng não

tụ cầu vàng VMN do phế cầu thường thấy các triệu chứng viêm nhiễm đường

hô hấp trên hoặc viêm phổi, viêm xoang, viêm tai hay sau chấn thương VMN

do H.I thường diễn biến rất đột ngột ở trẻ nhỏ

+ Triệu chứng khác: suy hô hấp, tuần hoàn, rối loạn nước - điện giải…

1.2.3.2 Viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ nhũ nhi

- Hội chứng nhiễm khuẩn cấp hoặc tối cấp

- Các triệu chứng cơ năng thường nặng: trẻ đột ngột bỏ bú, khóc thét, rên

rỉ, nôn vọt, khó thở, bụng chướng, tiêu chảy, co giật, hôn mê…

- Triệu chứng thực thể không điển hình như ở trẻ lớn: trẻ có rối loạn trigiác, vô cảm, mắt nhìn xa xăm, nhìn ngược, li bì hoặc hôn mê, thóp phồng vàcăng, liệt thần kinh

- Ít khi có dấu hiệu cổ cứng, có khi cổ mềm (dấu hiệu Netter)

1.2.3.3 Viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh

- Thường gặp ở trẻ đẻ non, nhiễm khuẩn ối, ngạt khi đẻ

- Hội chứng nhiễm khuẩn thường không rõ Trẻ thường không sốt, có khi

hạ thân nhiệt

- Hội chứng màng não có thể kín đáo, dễ bị bỏ qua: Bỏ bú, li bì, rên; thởkhông đều, cơn ngừng thở, tím tái; thóp phồng, căng, tiêu chảy, nôn trớ, cogiật, liệt, giảm trương lực cơ

- Nguyên nhân: Thường gặp nhất là Liên cầu nhóm B, Escherichia coli.Ngoài ra Listeria monocytogenes được coi là nguyên nhân quan trọng gâyVMNNK ở trẻ sơ sinh, phế cầu, vi khuẩn khác.

+ Cần tiến hành sớm, trước khi dùng kháng sinh

+ Phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn và đúng kỹ thuật để tránh các tai biến

- Chống chỉ định:

+ Tăng áp lực nội sọ nặng đe dọa tụt thùy hạnh nhân tiểu não Chốngphù não ổn định thì có thể chọc dò tủy sống

+ Tình trạng nhiễm khuẩn vùng thắt lưng

+ Suy hô hấp nặng, trụy mạch, sốc Hồi sức ổn định rồi chọc dò tủy sống

- Trong trường hợp điển hình DNT có biến đổi như sau:

+ Áp lực tăng

+ Màu sắc: màu đục với các mức độ khác nhau Có thể trong khi chọc

dò tủy sống sớm < 24 giờ hoặc đã điều trị kháng sinh trước đó Có thể vàng(kèm xuất huyết não màng não hoặc biến chứng vách hóa màng não)

+ Soi, cấy vi khuẩn: giúp chẩn đoán xác định viêm màng não nhiễmkhuẩn và xác định căn nguyên Có thành phần kháng nguyên của vi khuẩn,tìm được bằng các xét nghiệm: PCR, ELISA, Điện di miễn dịch đối lưu,Ngưng kết latex đặc hiệu)

+ Tế bào: thường tăng cao từ vài trăm tới >1000/mm3 chủ yếu BCĐNTT

có thể có BCĐNTT thoái hóa mủ

+ Sinh hóa: Protein: tăng; Glucose: giảm nhiều; Cl‾ : bình thường hoặcgiảm; phản ứng Pandy (+) mạnh

1.2.4.2 Xét nghiệm khác

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng cao, BCĐNTT tăng, Hb giảm

- Tốc độ máu lắng: tăng cao, nhất là giờ đầu

- CRP tăng

- Cấy máu: khi nghi có nhiễm trùng huyết

- Cấy dịch tỵ hầu

- Điện giải đồ, canxi

- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm qua thóp, chụp cắt lớp vi tính sọ não,chụp cộng hưởng từ sọ não

- Đo nồng độ kháng sinh trong máu và dịch não tủy

+ Soi, cấy có vi khuẩn → đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

+ PCR xác định loại vi khuẩn trong DNT

+ Tìm được các thành phần kháng nguyên của vi khuẩn

- Chẩn đoán xác định nhiều khi khó khăn trong trường hợp dịch não tủytrong, đã điều trị kháng sinh (VMNNK mất đầu) Trong trường hợp này cầnphối hợp các dấu hiệu lâm sàng, biến đổi sinh hóa, tế bào DNT, yếu tố dịch

tễ, các phương pháp xác định vi khuẩn như PCR, ELISA, LATEX

1.2.5.2 Chẩn đoán phân biệt

- Khi chưa chọc dịch não tủy:

+ Xuất huyết não màng não: thường gặp ở trẻ < 2 tháng, không đượctiêm Vitamin K sau đẻ, bệnh diễn biến đột ngột với biểu hiện thiếu máu cấp

và hội chứng não – màng não

+ Sốt cao co giật đơn thuần: thường xảy ra trong khi bệnh nhân đangsốt cao (39 – 40ºC), cơn giật thường kéo dài < 5 phút, sau cơn bệnh nhân tỉnhtáo, không có rối loạn tri giác

+ Viêm màng não do vi rút, lao và các nguyên nhân khác khó chẩnđoán phân biệt khi chưa có xét nghiệm DNT

- Sau khi chọc dịch não tủy:

+ Viêm màng não do vi rút: thường xảy ra sau một đợt nhiễm vi rút:sởi, quai bị, thủy đậu…, hội chứng nhiễm trùng không rõ, dịch não tủythường trong, tế bào tăng nhẹ từ vài chục đến vài trăm chủ yếu là bạch cầumono và lympho, protein tăng nhẹ thường < 1g/L

+ Viêm màng não do lao: bệnh thường diễn biến kéo dài, sốt nhẹ vềchiều, gầy sút cân, hội chứng nhiễm trùng không rõ, tiền sử có tiếp xúc vớilao, dịch não tủy trong hoặc vàng chanh, protein tăng cao >1g/L, tế bào tăngthường khoảng vài trăm, chủ yếu là bạch cầu lympho Có thể có tổn thươnglao (lao kê, hạch trung thất, phức hợp nguyên thủy…) trên X-quang phổi

+ Xuất huyết não cũ: bệnh nhân thường không sốt, có hội chứng màngnão nhưng không có hội chứng nhiễm trùng Dịch não tủy thường vàng,protein tăng nhưng tế bào ít hoặc không có, có thể thấy hình ảnh xuất huyếtnão trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não

1.2.5.3 Chẩn đoán nguyên nhân

- Soi, cấy, PCR, ELISA, LAEX xác định vi khuẩn

- Khi soi, cấy âm tính hoặc chưa có kết quả: dự đoán nguyên nhân dựa vào:

+ Tuổi

+ Dịch tễ: mùa, địa phương, vụ dịch…

+ Lâm sàng: cách khởi phát, đường vào vi khuẩn (mụn mủ, áp xe, viêmphế quản phổi), ban xuất huyết hoại tử, chấn thương…

+ Các biến đổi đặc biệt của DNT: màu sắc, tế bào, sinh hóa

1.2.6 Biến chứng, di chứng [1],[43]

1.2.6.1 Các biến chứng sớm: thường xuất hiện 48-72 giờ đầu khi vào viện.

- Suy hô hấp: Do tăng tiết, ứ trệ, co giật, chướng bụng, sốt cao, suy tim,viêm phổi

- Sốc nhiễm trùng: thường do não mô cầu

- Đông máu rải rác trong lòng mạch: hiếm gặp

- Viêm cơ tim: hiếm gặp

- Rối loạn thân nhiệt: hạ nhiệt ở trẻ sơ sinh và sốt cao, co giật ở trẻ nhỏ

- Rối loạn nước - điện giải, Calci, đường máu

1.2.6.2 Các biến chứng muộn: thường xuất hiện sau 2 tuần điều trị.

- Tràn dịch dưới màng cứng: hay gặp ở trẻ nhỏ và bú mẹ, đặc biệt trongtrường hợp H influenzae và phế cầu Nghi ngờ khi sốt kéo dài, tái phát, ngủ lịm,hôn mê, co giật khu trú, vòng đầu tăng Chẩn đoán nhờ siêu âm và CT- scanner

- Tụ mủ dưới màng cứng: gặp trong VMNNK thứ phát sau viêm tai giữa,sau viêm tai xương chũm Lâm sàng như tràn dịch dưới màng cứng nhưng sốtcao dao động Xử trí bằng dẫn lưu, kháng sinh

- Áp-xe não: thường áp-xe não gây VMNNK Chẩn đoán như lâm sàngtràn dịch dưới màng cứng nhờ siêu âm và CT- scanner, MRI Điều trị dẫn lưu,bóc tách, kháng sinh

- Viêm não thất: thường gặp ở trẻ sơ sinh Rối loạn ý thức DNT sạch vikhuẩn nhưng protein tăng cao, sốt hoặc không, giãn vòng đầu, giãn khớp sọ.Chẩn đoán dựa vào siêu âm và chọc dò não thất, CT hoặc MRI Điều trị bằngchọc hút và kháng sinh tại chỗ

- Não úng thủy: nổi tĩnh mạch da, dãn khớp sọ, tăng vòng đầu Chẩnđoán nhờ siêu âm, CT hoặc MRI Điều trị bằng đặt dẫn lưu não thất.

1.2.6.3 Di chứng

- Điếc hoặc giảm thính lực thường gặp

- Có những vấn đề về nhân cách

- Chậm phát triển tinh thần, vận động, chậm phát triển ngôn ngữ

- Rối loạn hành vi, động kinh, đần độn kèm theo tăng trương lực cơ,xoắn vặn kiểu tổn thương ngoại tháp

+ Kháng sinh có khả năng thấm tốt vào màng não

+ Kháng sinh diệt khuẩn, nhạy cảm với căn nguyên gây bệnh

+ Nồng độ kháng sinh trong dịch não tủy phải đủ cao (gấp 10 nồng độdiệt khuẩn tối thiểu)

+ Kháng sinh ít gây độc với trẻ em

+ Dùng kháng sinh sớm, ngay khi có chẩn đoán Trường hợp có tăng áplực nội sọ nặng chưa thể chọc dò tủy sống, có thể điều trị kháng sinh ngay

+ Lựa chọn kháng sinh ban đầu khi chưa xác định được căn nguyên vikhuẩn dựa vào lứa tuổi, các dấu hiệu gợi ý căn nguyên

+ Kháng sinh phải được dùng bằng đường tĩnh mạch.

+ Thời gian điều trị kháng sinh phải đủ dài tùy theo căn nguyên

- Lựa chọn kháng sinh hiện nay

+ Khi chưa biết loại vi khuẩn

Bảng 1.2: Lựa chọn kháng sinh khi chưa biết loại vi khuẩn

Sơ sinh Ampicillin/penicillin+ cefotaxime, hoặc

ampicillin + aminoglycoside

Dưới 1 tuần: cefotaxime 50 mg/kg mỗi 8h; ampicillin 50 mg/kg mỗi 8h gentamicin 2.5 mg/kg mỗi 12h

Từ 1-4 tuần tuổi: ampicillin 50 mg/kg mỗi 6h; cefotaxime 50mg/kg mỗi 6-8h;

gentamicin 2.5 mg/kg mỗi 8h; tobramycin 2.5 mg/kg mỗi 8h; amikacin 10 mg/kg mỗi 8h

Vancomycin 10–15 mg/kg mỗi 6h rifampicin 10 mg/kg mỗi 12h, tối đa

600 mg/ngày;

cefotaxime 75 mg/kg mỗi 6-8h; ceftriaxone

50 mg/kg mỗi 12h (tối đa 2 g mỗi 12h)

+ Khi biết rõ loại vi khuẩn: Kết quả định danh vi khuẩn thường có sau

3 ngày, nên tham khảo kháng sinh đồ, DNT chọc kiểm tra sau 48 giờ và đápứng trên lâm sàng sau 3 ngày điều trị để quyết định tiếp tục kháng sinh đã chohay thay đổi kháng sinh thích hợp

Bảng 1.3: Lựa chọn kháng sinh khi biết rõ loại vi khuẩn

Loại vi

Thời gian điều trị

enes linezolid

Trực khuẩn

gram (-)

Ampicilin + Gentamicinhoặc

Vancomycin, linezolid, rifampicin, fosfomycin,

≥14 ngày

1.2.7.3 Các biện pháp điều trị kèm theo

- Theo dõi sát, chăm sóc toàn diện, đủ phương tiện cấp cứu

- Hồi sức hô hấp, tuần hoàn theo mức độ

- Phòng, chống rối loạn nước, điện giải

- Chống phù não: dùng kháng sinh sớm và đúng chỉ định, nằm đầu cao15- 30 độ, cung cấp đủ oxy, hạ sốt, chống co giật tốt Với các trường hợp phùnão nặng chống phù não bằng manitol 20% với liều 0,5 - 1g/kg/lần, ngàykhông quá 3 lần và không kéo dài quá 3 ngày

- Hạ sốt: bằng paracetamol 10-15mg/kg/lần uống, đặt hậu môn hoặc tiêmpropacetamol (Prodafagan) 20-30mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch

- Điều trị biến chứng: chọc hút dịch dưới màng cứng, phẫu thuật…

1.2.7.4 Theo dõi tiến triển và một số yếu tố tiên lượng bệnh

Theo dõi tiến triển:

- Theo dõi thân nhiệt, hô hấp, tuần hoàn, tri giác…

- Đo vòng đầu 1lần/1tuần

- Dịch não tủy: chọc dò tủy sống sau 24-48 giờ sau khi bắt đầu điều trị

để đánh giá và điều chỉnh điều trị

Một số yếu tố tiên lượng bệnh 12:

- Co giật

khỏi 86,67%, 3-5 ngày tỷ lệ khỏi 68,75%

1.2.7.5 Tiêu chuẩn khỏi bệnh

- Hết sốt ít nhất 3 ngày trước khi ngừng kháng sinh

- Tỉnh táo hoàn toàn, ăn ngủ bình thường

- Dịch não tủy trở về bình thường

- Không có các biến chứng

1.2.8 Phòng bệnh

Việc sử dụng vắc xin trong phòng bệnh đã được chứng minh là có hiệuquả rõ rệt, làm giảm tỷ lệ mắc bệnh do vi khuẩn đã được tiêm phòng [48],[16],[40]

Hiện tại đã có một số loại vắc xin phòng một số vi khuẩn thường gâybệnh VMN như HI, phế cầu, NMC

1.2.8.1 Phòng bệnh VMNNK do phế cầu

Phòng bệnh đặc hiệu

Hiện nay đã có vắc xin phòng vi khuẩn phế cầu với hiệu quả tốt và sẵn

có Mặc dù vậy, tỷ lệ trẻ được tiêm phòng chưa cao nên tỷ lệ mắc bệnh do vikhuẩn phế cầu vẫn còn khá cao Do đó, việc tiêm vắc xin đầy đủ là biện pháp

có thể thực hiện được và mang lại hiệu quả cao, làm giảm tỷ lệ mắc bệnh[19],[49]

Các loại vắc xin phế cầu:

Một số biện pháp phòng bệnh không đặc hiệu bao gồm [19],[49]:

- Nâng cao thể trạng: cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng cho trẻ đảmbảo hệ miễn dịch hoạt động tốt

- Vệ sinh môi trường: luôn đảm bảo môi trường sạch sẽ cho trẻ, đặc biệt

+ Thực hiện tốt vệ sinh, thông thoáng nơi ở, nơi làm việc

+ Đảm bảo khả năng miễn dịch cộng đồng cao bằng cách kiểm soát tốttiêm vắc xin phòng bệnh

+ Khi phát hiện có dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh cần đi khám tại các cơ

sở khám chữa bệnh càng sớm càng tốt

- Phòng bệnh trong bệnh viện [50],[51]: nhằm tránh phát tán nguồnbệnh.

+ Cách ly bệnh nhân trong những phòng cách ly đặc biệt

+ Đeo khẩu trang, các dụng cụ phòng hộ khi tiếp xúc hoặc chăm sócngười bệnh

+ Quản lý và khử khuẩn đồ dùng và chất thải của bệnh nhân, dịch tiếtmũi họng của bệnh nhân

+ Có thể sử dụng thuốc dự phòng cho nhân viên y tế và người tiếp xúctrực tiếp với bệnh nhân

Phòng bệnh đặc hiệu [50],[51],[52]:

Hiện nay đã có vắc xin phòng bệnh não mô cầu nhóm A, B và C cho trẻ từ

2 tuổi trở lên, tiêm 1 liều duy nhất, nhắc lại mỗi 3 năm/lần

- Phòng bệnh không đặc hiệu: hạn chế tiếp xúc với những ngưới đãkhẳng định mắc bệnh viêm đường hô hấp do HI, đặc biệt là trẻ nhỏ chưa đượctiêm chủng phòng bệnh do HI đầy đủ

- Những cộng đồng có nhiều cá thể nhiễm HI, mắc bệnh do HI thì cần

có những biện pháp tiêm vắc xin và điều trị dự phòng bằng thuốc kháng sinhcho những đối tượng tiếp xúc với nguồn bệnh có nguy cơ mắc bệnh

- Phòng bệnh đặc hiệu bằng vắc xin: hiện tại chúng ta đã có vắc xinphòng bệnh do HI và lịch tiêm đầy đủ đảm bảo phòng bệnh rất hiệu quả Dovậy, cần đảm bảo tốt miễn dịch cộng đồng bằng cách đảm bảo tỷ lệ tiêmphòng vắc xin cao, đặc biệt là các đối tượng có nguy cơ cao