Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (Luận văn thạc sĩ)

Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN TUẤN ANH

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ SỌ GIẢM ÁP ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO DIỆN RỘNG

DO TẮC ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

Chuyên Ngành: Ngoại Khoa

Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS NGUYỄN TRỌNG YÊN

2 TS TRẦN CHIẾN

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Tuấn Anh, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện, khóa 9 Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn TS Nguyễn Trọng Yên, TS Trần Chiến

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018

Học viên

Trần Tuấn Anh

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo và các Phòng ban chức năng của Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập và nghiên cứu tại nhà trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến:

- TS Nguyễn Trọng Yên – Chủ nhiệm khoa Ngoại – Thần kinh Bệnh viện

Trung ương Quân đội 108

- TS Trần Chiến – Phó trưởng khoa Ngoại – Thần kinh Bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên

Đã trực tiếp, tận tình, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tại nhà trường

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy, cô giáo Bộ môn khoa Ngoại, cũng như các Bộ môn liên quan của trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Bệnh viện, tập thể đồng nghiệp khoa Ngoại Thần kinh Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đã quan tâm và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, các Cô trong Hội đồng bảo vệ đã đọc và đưa ra những ý kiến quý báu cho luận văn

Xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè cùng các bạn đồng nghiệp đã quan tâm động viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn !

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018

Học viên

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ALNS Áp lực nội sọ

ASPECTS Alberta Stroke Program Early CT Score: Thùy đảo, bao

trong, nhân bèo, nhân đuôi, M1 – M6 vỏ não

CLVT Cắt lớp vi tính

DESTINY Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant

Infarction of the Middle Cerebral Artery GCS Thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Score)

GOS Thang điểm kết cục Glasgow ( Glasgow outcome scale) HAMLET Hemicraniectomy After Middle cerebral artery infarction

with Life-threatening Edema Trial mRS Thang điểm Rankin sửa đổi (Modified Rankin Scale) NIHSS Thang điểm đột quỵ NIHSS (National Institutes òf Health

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu, tưới máu của động mạch não giữa 3

1.2 Sinh lý bệnh của tắc mạch não 5

1.3 Nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa 10

1.4 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa 24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 32

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Một số đặc điểm chung 37

3.2 Lâm sàng 39

3.3 Hình ảnh cắt lớp vi tính 41

3.4 Điều trị trước phẫu thuật 42

3.5 Kết quả phẫu thuật 43

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Một số đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 50

4.2 Lâm sàng 52

4.3 Hình ảnh cắt lớp vi tính 53

4.4 Điều trị trước phẫu thuật 54

4.5 Kết quả phẫu thuật khi ra viện 55

4.6 Kết quả theo dõi sau 6 tháng 57

KẾT LUẬN 59

KHUYẾN NGHỊ 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN MINH HỌA

PHỤ LỤC I

PHỤ LỤC II

PHỤ LỤC III

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Động mạch não giữa và các đoạn chính 4

Hình 1.2 Các vùng tưới máu não của động mạch não giữa 5

Hình 1.3 Hình minh họa: Tắc động mạch não giữa trái gây thiếu máu não Có hai vùng: vùng lõi trung tâm và vùng tranh tối tranh sáng 7

Hình 1.4 Hình ảnh CLVT ở bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch não giữa đoạn M1 14

Hình 1.5 Hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhân nhồi máu não diện rộng được lựa chọn phẫu thuật mở sọ giảm áp 15

Hình 1.6 Cách tính thang điểm ASPECTS 16

Hình 1.7 Hình ảnh tắc động mạch não giữa bên phải trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não (A) và phim chụp cộng hưởng từ sọ não (B) 18

Hình 1.8 Đường rạch da và vị trí khoan xương sọ 23

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân phẫu thuật mở sọ giảm áp 29

Hình 2.2 Đường rạch da hình dấu hỏi ngược và vị trí khoan sọ 29

Hình 2.3 Hệ thống máy khoan, cắt sọ của hãng MEDTRONIC 30

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 37

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh tật trước khi vào viện 38

Bảng 3.3 Hoàn cảnh khởi phát 39

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng chính 39

Bảng 3.5 Tình trạng huyết động và hô hấp khi nhập viện 39

Bảng 3.6 Tình trạng tri giác thời điểm trước phẫu thuật 40

Bảng 3.7 Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật theo thang điểm NIHSS 40

Bảng 3.8 Vị trí nhồi máu 41

Bảng 3.9 Mức độ di lệch đường giữa trên phim chụp cắt lớp vi tính 41

Bảng 3.10 Diện tích nhồi máu theo thang điểm ASPECTS 42

Bảng 3.11 Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật 42

Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo nhóm thời gian phẫu thuật 43

Bảng 3.13 Tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Glasgow thời điểm ra viện 43

Bảng 3.14 Sự cải thiện tri giác khi ra viện so với trước phẫu thuật 44

Bảng 3.15 Kết quả tại thời điểm ra viện 45

Bảng 3.16 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong tại thời điểm ra viện 46

Bảng 3.17 Biến chứng gần của phẫu thuật mở sọ giám áp 47

Bảng 3.18 Kết quả sau 6 tháng theo thang điểm GOS 47

Bảng 3.19 Kết quả 06 tháng sau phẫu thuật theo thang điểm Rankin

sửa đổi (mRS) 48

Bảng 3.20 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật thời điểm 06 tháng sau khi ra viện 48

Bảng 3.21 Di chứng sau phẫu thuật mở sọ giám áp 49

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 38 Biểu đồ 3.2 So sánh tình trạng tri giác bệnh nhân theo điểm Glasgow lúc

nhập viện và ra viện 44 Biểu đồ 3.3 Mức độ di lệch đường giữa trên phim chụp cắt lớp sọ não

trước phẫu thuật và sau phẫu thuật (PT) 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế giới, sau tim mạch và ung thư Đột quỵ não là một trong những nguyên nhân thường gặp gây ra di chứng tàn phế, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, để lại gánh nặng cho gia đình và xã hội rất lớn [43] Đột quỵ não chia làm hai thể chính là nhồi máu não và xuất huyết não, trong đó đột quỵ nhồi máu não chiếm khoảng 80 - 85% [10],[23]

Theo nhiều nghiên cứu, nhồi máu não do tắc động mạch não giữa chiếm tỉ

lệ cao nhất trong các thể lâm sàng của đột quỵ não [24],[55] Trong đó nhồi máu não diện rộng vùng cấp máu của động mạch não giữa được xác định khi phạm

vi nhồi máu trên 50% vùng cấp máu của động mạch não giữa Bệnh thường diễn biến phức tạp do tình trạng phù não tiến triển, dễ dẫn tới tăng áp lực nội sọ gây tăng nguy cơ tử vong [2],[17],[19], Nếu chỉ điều trị bằng các phương pháp nội khoa thì tỉ lệ tử vong lên đến 80% [34] Vì vậy, việc điều trị chống phù não, làm giảm áp lực nội sọ trên bệnh nhân nhồi máu não diện rộng là một vấn đề cấp bách, quan trọng để cứu sống bệnh nhân Bên cạnh các biện pháp hồi sức nội khoa, phẫu thuật mở sọ giảm áp đóng một vai trò quan trọng trong điều trị các nhồi máu não diện rộng Khi có hiện tượng tăng áp lực nội sọ mà khó kiểm soát bằng các phương pháp nội khoa, phẫu thuật mở sọ giảm áp làm tăng thêm thể tích hộp sọ, từ đó làm giảm áp lực nội sọ một cách hiệu quả, nhanh chóng [4],[14] Một phân tích tổng kết điều trị trên 93 bệnh nhân ở châu Âu cho thấy

mở sọ giảm áp trên bệnh nhân nhồi máu não diện rộng làm giảm tỉ lệ tử vong xuống dưới 40% và giảm đáng kể di chứng, sự tàn phế [33] Ở Việt Nam, theo

Lê Điền Nhi và cộng sự, mở sọ giảm áp ở bệnh nhân nhồi máu não diện rộng nếu được thực hiện sớm phối hợp với hồi sức nội khoa có thể làm giảm tỉ lệ tử vong và di chứng tàn tật để lại [14] Theo Hướng dẫn của Hiệp hội đột quỵ và Tim mạch Hoa Kỳ: Phẫu thuật mở sọ giải áp có tác dụng giảm tỷ lệ tử vong và

nên được áp dụng cho các đột quỵ nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não

giữa

Ở Việt Nam, điều trị mở sọ giảm áp trên bệnh nhân nhồi máu diện rộng

mới được áp dụng chủ yếu tại các Bệnh viện có Trung tâm Phẫu thuật thần

kinh, đột quỵ lớn Tuy nhiên, cho tới nay chưa có nhiều nghiên cứu theo dõi

lâu dài, cơ bản về vai trò của phẫu thuật mở sọ giải áp cho các nhồi máu não

diện rộng do tắc động mạch não giữa

Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, phẫu thuật mở sọ giảm áp trên

bệnh nhân nhồi máu diện rộng diện cấp máu động mạch não giữa có phù não

ác tính đã được thực hiện thường quy từ năm 2013 [13] Để đánh giá hiệu quả

của phẫu thuật mở sọ giảm áp trong điều trị nhồi máu náo diện rộng diện cấp

máu của động mạch não giữa, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả phẫu thuật

mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa

tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108” với mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của nhồi máu não

diện rộng do tắc động mạch não giữa

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não

diện rộng do tắc động mạch não giữa tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu, tưới máu của động mạch não giữa

1.1.1 Giải phẫu động mạch não giữa

Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạch cảnh tạo thành tuần hoàn trước và hai động mạch đốt sống tạo thành tuần hoàn sau của não Máu bơm từ thất trái sẽ lên cung động mạch chủ rồi đến động mạch cảnh chung vào tuần hoàn trước của não (gồm động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch não trước) và đến động mạch dưới đòn rồi đến động mạch đốt sống vào tuần hoàn sau của não (động mạch đốt sống, động mạch thân nền, động mạch não sau) Tuần hoàn trước cấp máu cho mắt, các nhân nền, một phần hạ đồi, thùy trán và đính, và một phần lớn của thùy thái dương, trong khi tuần hoàn sau cấp máu cho thân não, tiểu não, tai trong, thùy chẩm, đồi thị, một phần hạ đồi, và một phần nhỏ hơn của thùy thái dương [20] Động mạch não trước và động mạch não giữa là các nhánh tận của động mạch cảnh trong Chúng xuất phát ở chỗ chia đôi động mạch cảnh trong ở đa giác Willis ngay mấu giường trước, giữa giao thoa thị và cực thái dương Động mạch não giữa là nhánh xuất phát phía ngoài hơn ở chỗ chia đôi động mạch cảnh trong Đoạn đầu tiên của nó (đoạn M1- đoạn xương bướm) chạy theo mẫu giường trước khoảng 1- 2 cm Sau đó động mạch não giữa đổi hướng ra ngoài

để vào đáy khe Sylvius, ở đó nó nằm trên bề mặt thùy đảo và chia ra các nhánh của nó (đoạn M2 - đoạn thùy đảo) Nó ngoặt gấp về phía sau để đi dọc theo bề mặt của nắp thùy đảo (đoạn M3 - đoạn nắp) và rồi cuối cùng đi ra khỏi khe Sylvius lên bề mặt lồi phía ngoài của não (đoạn M4,M5 - các đoạn tận)

Hình 1.1: Động mạch não giữa và các đoạn chính

*Nguồn Nguyễn Bá Thắng (2011) [20]

1.1.2 Tưới máu của động mạch não giữa

Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là các động mạch xuyên (các động mạch đồi thị - thể vân và thấu kính - thể vân), cấp máu cho vùng sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao ngoài, và bao cực ngoài Đoạn M2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não - màng mềm) của động mạch não giữa gồm hai nhánh chính là nhánh trên và nhánh dưới Hai thân nhánh chính này chia tiếp các nhánh cấp máu cho vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ thuộc mặt lồi bán cầu Cụ thể các nhánh M2 và M3 cấp máu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới và trán ổ mắt (động mạch trán nền), và vùng nắp thái dương, bao gồm cả hồi ngang của Heschl (các động mạch thái dương) Các đoạn M4 và M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm các phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm và rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm: đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái dương (các động mạch thái dương trước, giữa, và sau) Động mạch thái dương sau còn cấp máu cho một phần thùy chẩm; nhánh động mạch góc là một nhánh tận, cấp máu cho hồi góc [16],[20]

Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là vùng ngôn ngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới)

Hình 1.2 Các vùng tưới máu não của động mạch não giữa

mỡ, cholesterol, vi trùng, tế bào u, và các vật liệu đặc thù từ các thuốc chích vào

- Lấp mạch từ tim: chiếm 20-30% trong tổng số đột quỵ thiếu máu Các bệnh lý mang nguy cơ lấp mạch não cao gồm rung nhĩ, cuồng nhĩ thường xuyên, hội chứng suy nút xoang, huyết khối nhĩ trái, huyết khối tiểu nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái, hẹp van hai lá, van tim nhân tạo, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, huyết khối thất trái, u nhầy thất trái, nhồi máu cơ tim mới vùng trước, và bệnh cơ tim giãn nở

- Lấp mạch từ động mạch tới động mạch Lấp mạch làm tắc các động mạch não có thể xuất phát từ các động mạch lớn ở đoạn gần, như động mạch chủ, động mạch cảnh ngoài sọ, hoặc động mạch đốt sống và các động mạch trong

sọ Trong những tình huống này, vật liệu thuyên tắc có thể là cục máu đông, tiểu cầu kết tập, hoặc mảnh vỡ từ mảng xơ vữa Đây là cơ chế chính gây đột quỵ do xơ vữa động mạch lớn vốn là nguyên nhân của 15-20% tổng số đột quỵ thiếu máu não

Huyết khối tắc mạch

Huyết khối tắc mạch là tình trạng tắc dòng chảy do hình thành cục huyết khối từ một quá trình bệnh lý tắc nghẽn khởi phát bên trong thành mạch máu Trong đại đa số các trường hợp nguyên nhân của chúng là bệnh lý xơ vữa động mạch, do đó nó có tên là huyết khối xơ vữa động mạch Các bệnh lý mạch máu

ít gặp hơn dẫn đến hẹp hoặc tắc mạch gồm bóc tách động mạch (trong hoặc ngoài sọ), loạn sản cơ sợi, co mạch (do thuốc, viêm, hoặc nhiễm trùng), bệnh

lý mạch máu do phóng xạ, chèn ép từ bên ngoài như khối u hoặc các sang thương choán chỗ khác, hoặc bệnh moyamoya

1.2.2 Nguyên nhân gây tắc mạch não

Theo phân loại của Hiệp hội Tim mạch và Đột quỵ Hoa Kỳ [51], nguyên nhân gây nhồi máu não được chia làm 5 nhóm: Nhồi máu não do tổn thương xơ vữa mạch lớn, nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối, nhồi máu não do tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết), nhồi máu não do nguyên nhân hiếm gặp

và nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định

1.2.3 Tổn thương do tắc mạch não cấp tính

Tắc cấp tính một động mạch nội sọ làm giảm lưu lượng máu tới vùng não

do nó cấp máu Độ nặng của giảm lưu lượng máu tùy thuộc vào lưu lượng máu bàng hệ mà điều này lại lệ thuộc vào vị trí tắc mạch và đặc tính giải phẫu mạch máu của mỗi người Nếu lưu lượng máu tụt xuống 0 thì mô não sẽ chết trong vòng 4 tới 10 phút; lưu lượng <16-18 ml/100m/phút sẽ gây nhồi máu não trong vòng một giờ; và lưu lượng từ 18 tới <20mL/100g/phút gây thiếu máu cục bộ

mà không gây nhồi máu trừ khi tình trạng này kéo dài nhiều giờ tới vài ngày [20],[15] Nếu dòng máu được khôi phục trước khi có một lượng lớn tế bào não chết, bệnh nhân có thể chỉ có các triệu chứng thoáng qua, gọi là cơn thoáng thiếu máu não [6]

Hình 1.3 Hình minh họa: Tắc động mạch não giữa trái gây thiếu máu não Có

hai vùng: vùng lõi trung tâm và vùng tranh tối tranh sáng

*Nguồn Srinivasan (2006) [45]

Các mô não bao quanh vùng lõi nhồi máu chỉ bị thiếu máu cục bộ và chỉ rối loạn chức năng còn có thể hồi phục và được gọi là vùng tranh tối tranh sáng

(Hình 1.3) Vùng tranh tối tranh sáng này có thể được thể hiện trên hình ảnh bằng cộng hưởng từ tưới máu và khuếch tán Vùng này sẽ trở thành nhồi máu não thực sự nếu không có cải thiện lưu lượng máu kịp thời, do đó đây là vùng mục tiêu của trị liệu tiêu huyết khối tái thông mạch máu và các phương pháp mới hơn đang được nghiên cứu

Nhồi máu não do tắc động mạch được chia theo hình ảnh đại thể thành nhồi máu trắng và nhồi máu đỏ (nhồi máu xuất huyết) Với giải phẫu đại thể, dạng nhồi máu trắng chứa ít hoặc không có chấm xuất huyết trong khi dạng đỏ đặc trưng bởi máu đại thể Dạng thứ hai này tương đương với nhồi máu chuyển dạng xuất huyết, tức nhồi máu với hiện tượng rò rỉ hồng cầu vào vùng mô não thiếu máu và đang chết, và không nên lẫn lộn với máu tụ trong nhu mô là hiện tượng khối máu tụ lại một các đồng nhất và thường xảy ra do vỡ một mạch máu Các nghiên cứu giải phẫu đại thể cho thấy rằng nhồi máu tiến triển qua vài giai đoạn Trong 12 tới 24 giờ đầu sau khởi phát, sang thương khó nhìn thấy được bằng mắt thường Phù não đạt mức tối đa ở ngày 3 đến 5, trong nhồi máu lớn nó có thể ở mức đe dọa tính mạng do đẩy lệch và chèn ép các cấu trúc lân cận Giữa ngày 5 và ngày 10, vùng não bị nhồi máu trở nên khác biệt rõ với mô não bình thường Giai đoạn mạn tính, xảy ra vài tuần tới vài tháng sau khởi phát, thể hiện bằng một khoang chứa dịch xảy ra do tái hấp thu các sản phẩm hoại tử, do đó được gọi là hoại tử hóa nước [20]

Phân chia giai đoạn nhồi máu não

Nhồi máu não được phân chia thành các giai đoạn sau

- Giai đoạn tối cấp: trước 6 giờ sau đột quỵ

- Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ

- Giai đoạn bán cấp 24h - 1 tuần

- Giai đoạn bán cấp muộn: từ 1 tuần - 2 tháng

- Giai đoạn mạn tính: sau 2 tháng

1.2.4 Phù não, tăng áp lực nội sọ trong tắc mạch não

Sinh lý bệnh phù não do tắc động mạch não

Phù não là tình trạng ứ đọng nước quá nhiều trong tổ chức não nó có thể khu trú nhưng cũng có thể lan tỏa Nó là một trong những nguyên nhân gây tăng ALNS quan trọng

Sinh lý bệnh của phù não do tắc mạch: Lưu lượng máu não lúc nghỉ ngơi khoảng 50ml/100g nhu mô não/phút Nếu lượng máu não xuống thấp đến

12ml/100g nhu mô não/phút sẽ gây ra suy giảm nhanh lượng adnosine

triphophate (ATP), từ đó gây rối loạn hoạt động của bơm Na+/K+ là bơm chủ

yếu duy trì cân bằng ion trong và ngoài màng tế bào Ngoài ra tình trạng thiếu

oxy và glucose làm tế bào phải dùng con đường kỵ khí, sẽ đưa đến tình trạng

toan hóa, tình trạng này kéo dài sẽ làm tế bào chết do không được cung cấp đủ

oxy và glucose Trong thiếu máu não cấp tính, khả năng sống sót của nơron tùy

thuộc vào độ nặng và mức độ kéo dài của thời gian thiếu máu Xung quanh vùng thiếu máu nặng có một vùng tranh tối tranh sáng, vùng này có nhiều nguy

cơ bị hoại tử nếu sự thiếu máu nuôi dưỡng kéo dài Phù não trong giai đoạn sớm với sự hình thành liên tục do quá trình gây độc tế bào Phù tổ chức kẽ do

cơ chế vận mạch gây hiệu ứng khối trong giai đoạn muộn Bệnh nhân tử vong chủ yếu do thoát vị qua lều tiểu não hoặc qua lỗ chẩm trong tuần đầu khởi phát [15],[19]

Cơ chế gây tăng áp lực do tắc động mạch não

Ở người lớn: não, dịch não tủy cùng với các mạch máu não được bao bọc bởi cấu trúc xương tạo khoang kín là hộp sọ Bình thường hộp sọ chứa bộ não với trọng lượng khoảng 1400 g, 75 mL máu, và 75 mL dịch não tủy Vì bản chất mô não là không ép nhỏ lại được, nên thể tích máu, thể tích dịch não tủy

và não trong hộp sọ ở bất kỳ thời điểm nào cũng phải giữ tương đối hằng định (thuyết Monro-Kellie) Khi áp lực nội sọ tăng do bất kỳ nguyên nhân gì, các mạch máu não sẽ có thể bị chèn ép Áp lực tĩnh mạch nếu có bất kỳ thay đổi nào cũng

sẽ nhanh chóng gây thay đổi cùng hướng cho áp lực nội sọ Vì thế, tăng áp lực tĩnh mạch sẽ gây giảm lưu lượng máu não theo cả hai cách, vừa giảm trực tiếp

áp lực tưới máu hữu hiệu vừa tăng chèn ép mạch máu não [18]

1.3 Nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa

1.3.1 Khái niệm

Theo Hiệp hội Đột quỵ và Tim mạch Hoa Kỳ (2013) [30]: Nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa là nhồi máu trên 50% diện cấp máu của động mạch não giữa hoặc thể tích vùng nhồi máu > 145 ml [29],[23]

Nhồi máu toàn bộ động mạch não giữa có thể do tắc ở các vị trí:

- Tắc tận cùng động mạch cảnh trong, với động mạch thông trước đủ dẫn máu bàng hệ cho động mạch não trước cùng bên

- Tắc động mạch cảnh trong dưới chỗ tận cùng, khiếm khuyết bàng hệ qua thông trước (hoặc mất đoạn A1) và thông sau

- Tắc thân động mạch não giữa (M1) trước hoặc ngay chỗ xuất phát các động mạch xuyên

1.3.2 Lâm sàng nhồi máu não do tổn thương động mạch não giữa

Triệu chứng định khu tổn thương

Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát: Tùy thuộc vào vị trí nhánh động mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng [8]

- Tổn thương nhánh nông trên Các triệu chứng bao gồm: Liệt nửa người khác bên ưu thế tay - mặt, rối loạn cảm giác khác bên ưu thế tay - mặt, bán manh bên đồng danh, thất ngôn Broca

- Tổn thương nhánh nông dưới Bán cầu ưu thế (bán cầu trái với người thuận tay phải) có thể thấy: Bán manh góc, thất ngôn Wernicke, mất thực dụng

ý vận Hội chứng Gerstman bao gồm: mất nhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán, mất phân biệt phải trái, mất khả năng viết [15]

Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton – Babinski bao gồm: phủ định, không chấp nhận nửa người bên liệt, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, mất nhận biết không gian bên đối diện, thất dụng ý vận, đôi khi lú lẫn [15]

- Tổn thương nhánh sâu (đoạn M1) Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện Thường không có rối loạn cảm giác, không có rối loạn thị trường

Có thể gặp thất ngôn dưới vỏ

- Tổn thương hoàn toàn động mạch não giữa Triệu chứng nặng nề của cả nhánh nông và sâu kết hợp: liệt nửa người và mất cảm giác nặng bên đối diện, bán manh đồng danh, rối loạn ý thức, thất ngôn (khi tổn thương bán cầu ưu thế)

Hội chứng tăng áp lực nội sọ do phù não [5]

Đau đầu: Đau đầu là triệu chứng quan trọng, tính chất đau như vỡ đầu, thường đau tăng lúc nửa đêm và sáng sớm Khu trú của đau thường ở vùng trán, mắt (do kích thích dây quặt ngược của nhánh 1 dây V) Triệu chứng đau đầu không có giá trị chẩn đoán định khu Kèm theo buồn nôn, nôn Thường nôn vào buổi sáng, nôn vọt và nôn khi đói Phù nề gai thị thần kinh

Hầu hết các bệnh nhân tăng áp lực nội sọ có phù nề gai thị, tuy nhiên phù gai thị không phải là triệu chứng sớm của tăng áp lực nội sọ Nếu tăng áp lực nội sọ mức độ nặng và tồn tại lâu có thể teo gai thị thứ phát

Chèn ép và gây hiện tượng tụt kẹt

Do đặc điểm đàn hồi của tổ chức não, nên khi có sự chênh lệch về áp lực nội sọ, nhu mô não có thể bị di chuyển tụt vào các khe, lỗ trong hộp sọ có thể

xảy ra 4 loại tụt kẹt sau đây:

- Hồi thể trai tụt dưới bờ tự do của liềm não Hồi thể trai dịch chuyển dưới

bờ tự do của liềm não để vượt qua đường giữa

Hậu quả: động mạch não trước cùng bên với thương tổn và các tĩnh mạch

ở sâu bị đẩy qua đường giữa gây chèn ép liềm não làm thiếu máu và nhồi máu não ở khu vực các mạch này chi phối

- Tụt kẹt não bên hoặc tụt kẹt hồi hải mã vào khe Bichat Hồi hải mã (cuốn não trong của thùy thái dương) bị đẩy vào đường giữa và chui vao khe Bichat

- tạo bởi bờ tự do của lều não và cuống não lúc bình thường là khe ảo, khi tăng ALNS thì rộng ra

Hậu quả: Tri giác xấu đi do quá trình chèn ép trực tiếp vào hệ thống lưới nằm

ở phần cao của thân não, hậu quả là tăng ALNS gây ra thiếu máu não Giãn đồng

tử khi hiện tượng tụt kẹt chèn vào dây thần kinh số III hoặc nhân của nó ở cuống não

- Tụt kẹt trung tâm Hiện tượng xảy ra khi toan não và trung não dịch chuyển từ trên xuống dưới qua lỗ bầu dục của lều tiểu não

Hậu quả: Đồng tử hai bên co nhỏ, rối loạn nhịp thở kiểu Cheynes-Stoke, mất vận động nhãn cầu nhìn lên trên

- Tụt kẹt hạnh nhân Tụt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm do khối choán chỗ ở hố sau hoặc tăng ALNS nặng gây ra Hạnh nhân tiểu não chui qua lỗ chẩm đè vào phần cao của ống tủy cổ, chèn ép trực tiếp vào hành não

Hậu quả: Mê sâu, suy hô hấp và tuần hoàn, ngừng thở đột ngột Có hiện tượng co cứng mất não dẫn đến tử vong rất nhanh [17]

Thang điểm đột quỵ (National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS)

Thang điểm đột quỵ (NIHSS) gồm 15 mục, được đưa ra nhằm đánh giá tình trạng nghiêm trọng của đột quỵ Thang điểm NIHSS lần đầu được Brott đưa ra vào năm 1989 [36] và ngày nay được sử dụng rộng rãi để đánh giá mức

độ cũng như tiên lượng điều trị những bệnh nhân đột quỵ Ngoài ra, NIHSS còn được sử dụng như một thang điểm để đánh giá khả năng hồi phục của bệnh nhân trong quá trình theo dõi sau khi ra viện [26]

Khi đánh giá thang điểm đột quỵ NIHSS cần thực hiện:

- Đánh giá từng điểm, từng mục theo thứ tự đã liệt kê, ghi điểm từng mục ngay lúc khám xong mỗi phần, không quay trở lại thay đổi điểm số

- Làm theo hướng dẫn và cho điểm những gì bệnh nhân làm được chứ không phải những gì người khám nghĩ rằng bệnh nhân có thể làm được Phải ghi điểm trong lúc khám và làm nhanh Không khuyến khích, lặp lại yêu cầu làm cho bệnh nhân cố gắng, trừ những trường hợp được chỉ định

- Nếu bất kì mục nào bỏ trống, không đánh giá được, cần giải thích rõ ràng trong bảng ghi điểm Tất cả những phần bỏ trống cần tham vấn của đồng nghiệp

có kinh nghiệm làm việc cùng [12]

Kết quả đánh giá: Tổng điểm là 42 điểm

1.3.3 Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não

Cắt lớp vi tính (CLVT) không tiêm thuốc cản quang được áp dụng rộng rãi

do máy CLVT phổ biến, kỹ thuật đơn giản, thực hiện nhanh chóng, không cần dùng thuốc cản quang Chụp CLVT không tiêm thuốc đối quang cho phép loại trừ chảy máu não, có thể cho phép chẩn đoán thiếu máu não sớm[52], [58] Ưu điểm của CLVT không tiêm thuốc cản quang là có thể thực hiện nhanh chóng

và loại trừ chảy máu Tuy nhiên cũng có một số nhược điểm như không cho biết chính xác vùng thiếu máu, không đo được thể tích vùng thiếu máu đặc biệt

là giai đoạn sớm, không đánh giá được tình trạng mạch máu, không đánh giá được tính sống còn của nhu mô não và đây là phương pháp sử dụng tia X [48] Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang được chỉ định ngay khi bệnh nhân nhập viện, giúp loại trừ chảy máu não, các bất thường về cấu trúc Xác định nguyên nhân, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp Phim chụp CLVT

sọ não không tiêm thuốc cản quang giúp xác định vùng nhồi máu não, tình trạng phù não (mất rãnh cuộn não, thoát vị não thùy thái dương, đè đẩy đường giữa, não thất) (Hình 1.5) Với hình ảnh nhồi máu 1/3 vùng cấp máu động mạch não giữa trên phim chụp CLVT trong 6 giờ đầu tiên có giá trị tiên lượng phù nề ác tính và tiên lượng kết quả xấu với độ nhạy 61% và độ đặc hiệu 94% [24],[35],[42] Sự xuất hiện tăng đậm độ động mạch não giữa hoặc đường giữa

bị đẩy lệch ≥ 5 mm cũng liên quan đến kết quả điều trị và tiên lượng xấu [35],[48]

Hình 1.4 Hình ảnh CLVT ở bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch

não giữa đoạn M1 (*Nguồn Srinivasan (2006) [45])

Xác định mức độ di lệch đường giữa [39]: K.ẻ một đường thẳng từ bờ trước của liềm não trước tới bờ sau của liềm não sau Hạ đường vuông góc với

đường kẻ trên từ điểm cấu trúc đường giữa bị đẩy lệch nhiều nhất Độ dài đường kẻ thứ hai là độ di lệch của cấu trúc đường giữa, theo Hoàng Đức Kiệt (2004) mức độ di lệch đường giữa được chia làm 4 mức độ [9]:

- Mức độ I: di lệch 1 – 5 mm

- Mức độ II: di lệch 5 – 10 mm

- Mức độ III: di lệch 10 – 15 mm

- Mức độ IV: di lệch trên > 15 mm

Hình 1.5 Hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhân nhồi máu não diện rộng

được lựa chọn phẫu thuật mở sọ giảm áp

(Nguồn Roberto Rey-Dios (2015) [57])

Diện tích nhồi máu theo thang điểm ASPECTS

Diện nhồi máu rộng là một trong những dấu hiệu chỉ điểm tiên lượng lâm sàng kém, đa số các nghiên cứu đều lấy mốc 1/2 động mạch não giữa chỉ định của điều trị mở sọ giảm áp do diện nhồi máu rộng gây phù não ác tính, [2],[19],[29] Xác định diện nhồi máu rộng ≥1/2 động mạch não giữa có thể dựa vào thể tích, tuy nhiên khó khăn do hình ảnh CLVT giai đoạn sớm thường không có giới hạn rõ

Thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) [27], đưa ra năm 2000 Phương pháp này chia vùng chi phối động mạch não giữa thành 10 vùng dựa trên 2 lát cắt trục chuẩn trên CLVT não Lát thứ nhất ngang

mức đồi thị và hạch nền, lát thứ hai đi ngang qua phần cao nhất của hạch nền (không thấy hạch nền) Mỗi vùng được xem là bất thường khi có giảm đậm độ bất thường và xóa mờ ranh giới chất xám chất trắng so với những vùng khác

và so với bên đối diện Theo đó diện cấp máu động mạch não giữa được chia làm 10 vùng: Nhân bèo, nhân đuôi, bao trong, thùy đảo, các vùng vỏ não M1, M2, M3 tương ứng với các nhánh trước, giữa và sau của động mạch não giữa, các vùng M4, M5, M6 tương ứng các nhánh trên nhưng ở tầng cao hơn (hình 1.7)

Theo thang điểm này, bình thường, không có nhồi máu não được tính 10 điểm Mỗi vùng bị tổn thương sẽ bị trừ đi 1 điểm Khi tổn thương ≥ 5 vùng (ASPECTS ≤ 5), tương ứng diện tổn thương ≥ 50% động mạch não giữa Thang điểm này có tỷ lệ nghịch với thang điểm NIHSS

Hình 1.6 Cách tính thang điểm ASPECTS

*Nguồn Lassalle (2016) [27]

A: Tuần hoàn trước, P: Tuần hoàn sau, C: Nhân đuôi, L: Nhân đậu, IC: Bao trong, I: Thùy đảo, MCA: Động mạch não giữa, M1: Vỏ não thuộc chi phối MCA phía trước, M2: Vỏ não thuộc chi phối MCA bên đến thùy đảo, M3: Vỏ não thuộc chi phối MCA phía sau M4, M5, M6 là vùng vỏ não thuộc chi phối MCA trước, bên, sau theo thứ tự ở ngay trên vùng M1, M2, M3 phía trên đỉnh của hạch nền

Chụp cắt lớp vi tính có cản quang

Nhằm khảo sát toàn bộ hệ thống mạch máu não và đánh giá tình trạng tưới máu não thông qua chương trình dựng mạch não (CTA) Bằng cách tiêm một liều thuốc cản quang, chụp CLVT mạch não có thể thực hiện được các lớp cắt mạch máu từ cung động mạch cho tới vòng tuần hoàn Willis, sau đó hình ảnh

sẽ được tái tạo thành hình ảnh ba chiều, nhiều mặt phẳng, tái định dạng, cho hình ảnh mạch máu với độ phân giải cao [11]

Chụp CLVT tưới máu não

Là kỹ thuật hình ảnh thăm dò chức năng mô tả tình trạng tưới máu của não bằng cách tiêm chất cản quang và thiết lập biểu đồ các thông số thu thập được

Kỹ thuật này giúp cung cấp thêm các thông tin về vùng tranh tối tranh sáng và kích thước của vùng nhồi máu trung tâm

1.3.4 Chụp cộng hưởng (CHT) sọ não

Chụp CHT là một kỹ thuật chuẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, không độc hại, tạo ảnh trên cả bình diện dọc và ngang, cho hình ảnh rõ nét cả vùng hố sau, đáy não Chụp CHT sọ não có giá trị chẩn đoán hơn hẳn so với chụp CLVT sọ não trong đột quỵ não cấp với độ đặc hiệu tương đương, nhưng có độ nhạy cao hơn nhiều lần, cho phép đo thể tích vùng nhồi máu một cách dễ dàng và chính xác hơn so với chụp CLVT, phát hiện dễ dàng tổn thương có chảy máu hay không, phát hiện vùng giảm tưới máu dựa vào sự không tương xứng giữa xung tưới máu

và xung khuyếch tán, ngoài ra còn cho phép phát hiện vị trí mạch máu bị tắc Tuy nhiên, chụp CHT ít khi được sử dụng trong cấp cứu [22]

Hình 1.7 Hình ảnh tắc động mạch não giữa bên phải trên phim chụp cắt

lớp vi tính sọ não (A) và phim chụp cộng hưởng từ sọ não (B)

*Nguồn Nguyễn Duy Trinh (2015) [22]

Chụp cộng hưởng từ (CHT) khuyếch tán, mạch máu não

Các xung CHT cơ bản có độ nhạy thấp hơn chụp khuếch tán trong giai đoạn cấp của đột quỵ não, do vậy chụp khuếch tán là thành phần không thể thiếu trong trong chẩn đoán đột quỵ não bằng kỹ thuật CHT Chụp CHT khuyếch tán có khả năng phát hiện các tổn thương cấp chỉ trong vòng ít phút sau khi xảy ra tình trạng thiếu máu não cục bộ, trong khi đó nếu sử dụng xung CHT truyền thống thì cần ít nhất vài giờ để có thể ghi nhận được bất kỳ sự thay đổi nào Trong các nghiên cứu đã thực hiện, thường lấy thể tích vùng nhồi máu trên 145ml tương ứng với nhồi máu diện rộng do tắc động mạch não giữa [22] Chụp CHT mạch mạch não là kỹ thuật không xâm lấn, được thực hiện nhanh chóng không cần thuốc đối quang từ Đây là kỹ thuật ưu tiên sử dụng khi phối hợp với xung khuếch tán - tưới máu trong đánh giá đột quỵ não cấp

Kỹ thuật này là phương pháp đáng tin cậy để phát hiện sự tắc nghẽn ở động mạch cảnh và động mạch não giữa, não trước, cũng như động mạch thân nền Trong bệnh cảnh đột quỵ não cấp, chụp CHT mạch máu nội sọ có thể phát hiện các vùng hẹp và tắc, cũng như xác định tuần hoàn bàng hệ Chụp CHT cũng

hữu ích trong việc xác định căn nguyên đột quỵ não và đánh giá độ nặng của hẹp và tắc động mạch

1.3.5 Điều trị nội khoa nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa

Bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu não cục bộ cấp khi vào cấp cứu tại các Khoa Cấp cứu cần nhanh chóng được đánh giá và điều trị ngay nhằm tăng cơ hội cứu sống các vùng não bị tổn thương thiếu máu và giảm nguy cơ bị các biến chứng nặng Các biện pháp điều trị bao gồm:

Hồi sức nội khoa chung

Hội Tim Mạch và Hội Đột Qụy Hoa Kỳ [29] đã đưa ra một số điều trị nội khoa cơ bản đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp như sau: Các bệnh nhân nhồi máu não cấp phải được theo dõi vã đánh giá liên tục về các tình trạng đường thở,

hô hấp và tuần hoàn

- Cần phải duy trì tốt đường thở tốt, đảm bảo đủ oxy, để đảm bảo thành công cho điều trị Chỉ đặt ống nội khí quản và thông khí hỗ trợ khi bệnh nhân có suy giảm ý thức hoặc tổn thương thân não gây nguy cơ mất bù về đường hô hấp Đảm bảo duy trì nồng độ bão hòa oxy > 94% [44]

- Kiểm soát tốt huyết áp nếu bệnh nhân có tăng huyết áp Điều trị hạ áp nếu huyết áp tâm thu > 220 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 120 mmHg ở những bệnh nhân không được điều trị thuốc tiêu sợi huyết; tuy nhiên nếu bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu sợi huyết mà có tăng huyết áp thì cần điều trị để đưa huyết áp tâm thu dưới 185 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 110 mmHg trước khi tiêm thuốc và sau đấy duy trì dưới 180/105 mmHg ít nhất trong vòng

24 giờ sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết [11],[44]

- Cần điều trị hạ thân nhiệt nếu bệnh nhân có sốt (nhiệt độ trên 38 độ C), các nguyên nhân gây sốt cần được xác định và điều trị

- Duy trì đường máu ở mức bình thường nếu bệnh nhân có hạ hay tăng đường huyết Ở bệnh nhân tăng đường máu đường máu nên duy trì ở mức 140 – 180 mg/dl (tương đương 7mmol/l - 10 mmol/l)

Hiệu quả của các phương pháp điều trị nội khoa thông thường đối với bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch não giữa còn thấp, tỷ lệ di chứng và tỷ lệ

tử vong còn cao, do đó đòi hỏi các phương pháp điều trị đặc hiệu cho những bệnh nhân này [11]

Thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là một trong những biện pháp điều trị đặc hiệu đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới máu não bằng cách ly giải cục máu đông Có thể áp dụng rộng rãi phương pháp này ở các Khoa Cấp cứu tại các Bệnh viện đáp ứng đủ các điều kiện về trình độ chuyên môn (có thầy thuốc chuyên khoa Cấp cứu, Thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh đã được đào tạo về đánh giá và điều trị thuốc tiêu sợi huyết), được trang bị đầy đủ các phương tiện máy móc phục vụ cho chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân đột quỵ não cấp [15]

Thuốc tiêu sợi huyết Alteplase được nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh là có hiệu quả và an toàn khi sử dụng và được Tổ chức Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp nhận sử dụng cho những bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp từ năm 1996 Hiện nay, nhiều quốc gia trên thế giới sử dụng Alteplase để điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp với hai mức liều khác nhau Các nước ở Châu Âu và Mỹ sử dụng liều 0,9 mg/kg cân nặng và được xem là

“liều chuẩn”; trái lại các quốc gia ở Châu Á lại có khuynh hướng sử dụng liều

0,6 mg/kg [8],[11]

Đối với những bệnh nhân nhồi máu não diện rộng vùng cấp máu động mạch não giữa thường lấy mốc nhồi máu 1/3 vùng cấp máu động mạch não giữa làm mốc để điều trị thuốc tiêu sợi huyết (điểm ASPECTS >7) Do đó phần lớn những bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi không có chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết vì diện nhồi máu rộng (điểm ASPECTS ≤ 5)

Thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch

Biện pháp điều trị này sử dụng trong điều trị những bệnh nhân đột quỵ não

do tắc các động mạch lớn một cách chọn lọc, với cửa sổ thời gian từ khi khởi phát đến lúc được điều trị dưới 6 giờ Thường được chỉ định ở những bệnh nhân tắc động mạch não giữa đoạn M1 hoặc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ không thể điều trị được bằng đường tĩnh mạch.Tuy nhiên biện pháp điều trị này không thể áp dụng thường quy tại các cơ sở y tế, đặc biệt ở Việt Nam [11]

Các biện pháp can thiệp nội mạch

Một trong những kỹ thuật thường được áp dụng đó là ly giải trực tiếp hoặc lấy bỏ cục huyết khối từ các động mạch bị tắc nghẽn Tái tưới máu cơ học đã được sử dụng thay dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc đồng thời với việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết hoặc sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết Về mặt lý thuyết, làm tan cục máu đông bằng kỹ thuật cơ học ít gây ra các nguy cơ chảy máu trong và sau tái tưới máu [18],[44]

Một thiết bị lấy cục máu đông bằng dụng cụ cơ học đã được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng điều trị Thiết bị này được đưa vào vị trí cục máu đông thông qua một ống thông đến cục máu đông và hướng trực tiếp đến cục máu đông Cục máu đông sau đó được kéo ngược ra ngoài qua ống thông

và được đưa ra khỏi hệ thống mạch máu Tuy nhiên kỹ thuật này cũng khó có thể áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế

1.3.6 Phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa

Phẫu thuật này lấy bỏ phần lớn xương vòm sọ và mở rộng, tạo hình màng cứng, do vậy làm giảm áp lực trong sọ, làm giảm sự tiến triển của thiếu máu não, ngăn ngừa sự phù nề của nhu mô não gây đè đẩy mô lành kế cận [28],[50] Phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị tăng áp lực nội sọ do nhồi máu não diện rộng

do tắc động mạch não giữa gây phù não ác tính được thực hiện và báo cáo từ năm 1956 [37] Phương pháp này cũng có thể bao gồm lấy bỏ một phần nhu

mô não bị tổn thương, tuy nhiên việc cắt bỏ vùng nhồi máu là không cần thiết, bởi khó phân biệt được mô thiếu máu và mô lành ở vùng tranh tối tranh sáng [1]

Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ (AHA) và Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ (ASA) [29]: Phẫu thuật mở sọ giảm áp trên bệnh nhân nhồi máu não diện rộng vùng cấp máu của động mạch não giữa có phù não ác tính, gây suy giảm chức năng thần kinh được khuyến cáo (ở mức độ II, mức độ bằng chứng A) vì làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm di chứng tàn tật để lại

Chỉ định phẫu thuật

Theo Hiệp hội Tim mạch và Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA) [44]:

- Các bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau: Có triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của nhồi máu diện cấp máu động mạch não giữa, điểm NIHSS từ 16 điểm hoặc hơn, giảm mức độ ý thức ≥ 1 điểm trên mục 1a của thang điểm NIHSS Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ghi nhận hình ảnh nhồi mau trên 50% diện cấp máu của động mạch não giữa hoặc thể tích trên 145 cm3 trên phim cộng hưởng từ khuyếch tán

- Các những bệnh nhân suy giảm chức năng thần kinh trong vòng 48 giờ mặc dù đã được điều trị nội khoa tích cực

- Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não diện rộng diện cấp máu động mạch não giữa sau khi đã được điều trị bằng các phương pháp nội khoa, tiêu huyết khối đường tĩnh mạch và hoặc lấy huyết khối đường động mạch có biểu hiện tăng áp nội sọ, phù não tiến triển

Kỹ thuật

Mở sọ bên bán cầu tổn thương

Mở nắp sọ trán-thái dương-đỉnh (Question mark) Rạch da đường dấu hỏi ngược (reverse question mark) bắt đầu từ bờ trên cung tiếp xương gò má (zygoma) đi lên trên qua bờ trên tai rồi vòng ra phía trước cách đường giữa vài

cm tới sát đường chân tóc Cố gắng bảo toàn động mạch thái dương nông để

đảm bảo nuôi dưỡng vạt da Phẫu tích bóc tách cân cơ thái dương từ sau ra trước và từ dưới lên trên Đường kính trước sau của mảnh sọ phải lớn hơn 12

cm [19],[50] Khoan sọ và mở hộp sọ, tạo ra mảnh nắp sọ kích thước 12-15cm mới đủ giải tỏa não và làm giảm áp lực nội sọ Sau khi mở nắp sọ, phần xương thái dương còn lại phải được gặm đến sát hố sọ giữa bằng kìm gặm xương Ở phía dưới phải bộc lộ được cung tiếp xương gò má, phía trước ra tới lố khóa

(keyhole) đảm bảo mở tới hố thái dương để giải phóng chèn ép thùy thái dương

Mở màng cứng: có nhiều cách mở màng cứng tùy từng phẫu thuật viên mở hình sao (hình 1.9), mở hình vòng cung… nhằm mục đích giải tỏa nhu mô não tối đa Đánh giá tình trạng phù não: Phù não nặng là nhu mô não thoát ra ngoài qua vùng mở xương sọ, tuần hoàn tĩnh mạch kém, các mạch máu cương tụ, não đập yếu, xuất huyết dưới nhện Tránh làm tổn thương nhu mô não và các mạch máu Thường chọn phương thức mở sọ giải áp ngoài, lấy nắp sọ rộng mà không cắt hay hút não Tạo hình lại màng cứng: vá chùng màng cứng bằng cân cơ thái dương hoặc cân cơ căng cân đùi (fascia lata) để bảo vệ nhu mô não và tránh rò dịch não tủy sau mổ

Hình 1.8 Đường rạch da và vị trí khoan xương sọ

*Nguồn Lê Điền Nhi (2013) [14]

Biến chứng sau mở sọ giảm áp

Các biến chứng sau mở sọ có thể ảnh hưởng đến kết quả hồi phục của bệnh nhân Những biến chứng ngay sau mổ gồm tụ dịch, máu ngoài màng cứng, tụ máu dưới màng cứng, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn não, màng não Biến chứng xa bao gồm hội chứng khuyết sọ, giãn não thất, máu tụ dưới màng cứng tiến triển [4]

Hội chứng khuyết sọ xảy ra do sự chênh lệch gradien nồng độ giữa môi trường bên ngoài và bên trong hộp sọ, gây nên bệnh cảnh đau đầu dữ dội, tăng khi thay đổi tư thế, nôn

Giãn não thất sau phẫu thuật mở sọ giải ép là biến chứng thường gặp

Theo dõi, đánh giá sau phẫu thuật

Bệnh nhân sau phẫu thuật mở sọ giảm áp được điều tri, chăm sóc tích cực tại phòng hồi sức của Trung tâm đột quỵ hoặc Khoa Hồi sức tích cực

Đánh giá tại thời điểm ra viện bằng thang điểm Glasgow Coma Scale, tỷ

lệ Sống/Tử vong

Đánh giá tại thời điểm ra viện 06 tháng dựa vào thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS), thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) Với kết quả mRS 0 – 3 điểm được coi là kết quả tốt, mRS 4 – 5 điểm được coi là kết quả xấu với mức độ tàn tật rất nặng và tử vong với mRS 6 điểm [25]

1.4 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa

1.4.1 Nghiên cứu nước ngoài

Kocher là người đầu tiên đề cập đến phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp vào năm 1901 [53] Năm 1905 Cushing [56] đã nêu vấn đề dùng phẫu thuật mở sọ giảm áp để làm giảm bớt áp lực gây ra do khối u trong sọ và sau đó phẫu thuật

mở sọ giảm áp đã được coi như một phương pháp điều trị tối ưu cho các trường hợp tăng ALNS không kiểm soát được bằng điều trị nội khoa

Phẫu thuật mở sọ giảm áp trên bệnh nhân nhồi máu não diện rộng có phù não ác tính không phải là một can thiệp mới Những trường hợp lâm sàng đã được thực hiện và báo cáo từ năm 1956 [37] Trong những thập niên sau đó, một vài trường hợp lâm sàng được báo cáo và một số nghiên cứu nhỏ đã được tiến hành, cho rằng mở sọ giảm áp là phương pháp điều trị có hiệu quả cho những trường hợp nhồi máu não diện rộng

Năm 1968, Greenwood đã sử dụng phương pháp phẫu thuật này đối với những trường hợp phù não nặng, tăng áp lực nội sọ trên lều tiểu não do nhiều nguyên nhân khác nhau Kết quả tử vong < 50%

Theo Stefan Schwab (2003) [31],[56] nghiên cứu trên 32 bệnh nhân nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa có phù não ác tính được chỉ định phẫu thuật mở sọ giảm áp, thời gian trung bình 24 giờ từ khi triệu chứng đầu tiên của đột quỵ xuất hiện Kết quả thu được đó là tỉ lệ tử vong giảm xuống dưới 20%, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau đột quỵ được cải thiện, đánh giá theo thang điểm tàn tật Rankin mở rộng trung bình là 2,4 ( từ 2 đến 4 điểm mRs)

Theo Katayoun Vahedi và cộng sự (2007) [33] thực hiện tổng hợp kết quả của ba thử nghiệm ngẫu nhiên tại Châu Âu Kết quả tổng hợp trên 93 bệnh nhân cho thấy: phẫu thuật mở sọ giảm áp chỉ định trong vòng 48 giờ từ thời điểm khởi phát triệu chứng làm giảm tỉ lệ tử vong và tăng số bệnh nhân đạt được kết quả tốt sau nhồi máu diện rộng do tắc động mạch não giữa

Theo Kim và cộng sự (2015) [41], tổng hợp từ năm thử nghiệm lâm sàng

ở Châu Âu, và các phân tích tổng hợp khác cho thấy thời gian phẫu thuật trong vòng 48 giờ từ khi có triệu chứng khởi phát làm giảm tỷ lệ tử vong ở cả nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi và trên 60 tuổi Ngoài ra phẫu thuật làm tăng xác suất sống sót với mức độ tàn tật trung bình và nặng ở nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi,

và tàn tật mức độ rất nặng ở nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi

1.4.2 Nghiên cứu ở Việt Nam

Phẫu thuật mở sọ giảm áp trên bệnh nhân nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa có phù não ác tính đã được thực hiện ở các trung tâm Phẫu thuật thần kinh lớn tại Hà Nội, Hồ Chí Minh

Theo Trương Đà (2006) nghiên cứu mở sọ giải ép trong nhồi máu não diện rộng trên lều tại Bệnh viện Chợ Rẫy (Thành phố Hồ Chí Minh), cho thấy: phẫu thuật mở sọ giải ép có thể cứu sống nhiều trường hợp do nhồi máu não với nhiều nguyên nhân khác nhau, trước đấy tỷ lệ tử vong > 80%, Tỷ lệ tử vong sau mổ trong nghiên cứu là 13,51% [1] Nghiên cứu cũng cho thấy có thể cứu sống những trường hợp Glasgow ≥ 4 điểm (còn phản xạ thân não)

Lê Điền Nhi và cộng sự (2013), đưa ra tiêu chuẩn phẫu thuật mở sọ giảm

áp với những bệnh nhân nhồi máu não cấp tính có phù não nhiều Phẫu thuật cần được lượng giá bởi đội ngũ bác sĩ phẫu thuật thần kinh, bác sĩ thần kinh và bác sĩ hồi sức Tác giả kết luận: Phẫu thuật mở sọ giảm áp trong đột quỵ nhồi máu não cấp tính thích hợp với hoàn cảnh y tế Việt Nam [17]

Vũ Việt Hà (2016) báo cáo tại Hội nghị Tim mạch toàn quốc 2016 đã phân tích, tổng hợp một số nghiên cứu và chỉ ra thời điểm mở nửa sọ sớm trước 48 giờ từ khi khởi phát ở nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi có kết quả tốt Các nghiên cứu về thời điểm sớm hơn nữa trong 24 giờ từ khi khởi phát hoặc nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi đang tiếp tục được nghiên [2]

Lê Chi Viện, Đặng Hoài Lân, Nguyễn Trọng Yên và cộng sự đã thông báo những bệnh nhân nhồi máu não diện rộng có phù não ác tính đã được phẫu thuật

mở sọ giảm áp thường quy tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ năm

2013 với kết quả rất đáng khích lệ

Theo Nguyễn Minh Tâm (2017), nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật

mở sọ giải áp trên bệnh nhân nhồi máu não diện rộng tại bệnh viện An Giang:

6 bệnh nhân trong phẫu thuật đều sống tại thời điểm ra viện, khả năng hồi phục thần kinh ở tháng thứ 3 có kết quả tốt (GOS 4 điểm – Di chứng ít) [19]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 32 bệnh nhân nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa được phẫu thuật mở sọ giải áp tại khoa Phẫu thuật Thần kinh và Trung tâm Đột quỵ - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2018

Số liệu nghiên cứu, N = 32

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Tim mạch và Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA)): vùng nhồi máu > 50% diện cấp máu của động mạch não giữa trên cắt lớp vi tính sọ não, hoặc thể tích vùng nhồi máu > 145 cm3 trên phim cộng hưởng từ khuyếch tán

- Được phẫu thuật mở sọ giải áp

- Hồ sơ, bệnh án đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân nhồi máu não không được xác định là nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa

- Các bệnh nhân không được phẫu thuật mở sọ giải áp

- Bệnh lý rối loạn đông máu, chống chỉ định gây mê

- Bệnh án không đầy đủ, rõ ràng

Chỉ định phẫu thuật mở nắp sọ giải áp

- Có triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của nhồi máu diện cấp máu động mạch não giữa

- Suy giảm chức năng thần kinh trong vòng 48 giờ mặc dù đã được điều trị nội

khoa tích cực, điểm NIHSS từ 16 điểm, giảm tri giác theo thang điểm hôn mê

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản

- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa có độn gối ở dưới vai và đầu quay sang bên đối diện Đầu cao 30o đảm bảo không cản trở hô hấp, không chèn ép tĩnh mạch cảnh làm cản trở tuần hoàn tĩnh mạch trở về gây tăng áp lực nội sọ (Hình 2.1)

- Rạch da đường dấu hỏi ngược (reverse question mark) bắt đầu từ bờ trên cung tiếp xương gò má (zygoma) đi lên trên qua bờ trên tai rồi vòng ra phía

trước cách đường giữa vài cm tới sát đường chân tóc Cố gắng bảo toàn động mạch thái dương nông để đảm bảo nuôi dưỡng vạt da Phẫu tích bóc tách cân

cơ thái dương từ sau ra trước và từ dưới lên trên Ở phía dưới phải bộc lộ được

cung tiếp xương gò má, phía trước ra tới lố khóa (keyhole) đảm bảo mở tới hố

thái dương để giải phóng chèn ép thùy thái dương

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân phẫu thuật mở sọ giảm áp

*Nguồn Roberto Rey-Dios (2015)[57]

Hình 2.2 Đường rạch da hình dấu hỏi ngược và vị trí khoan sọ

*Nguồn Roberto Rey-Dios (2015)[57]

- Khoan sọ và mở hộp sọ Dùng máy hệ thống khoan của hãng MEDTRONIC (hình 2.3), tạo ra mảnh nắp sọ kích thước 12-15cm mới đủ giải tỏa não và làm giảm áp lực nội sọ (Hình 2.2) Sau khi mở nắp sọ, phần xương thái dương còn lại phải được gặm đến sát hố sọ giữa bằng kìm gặm xương Kích thương xương sọ được bỏ ra để giải áp: từ 12 – 15 cm, trên 15 cm