Nghiên cứu kết quả điều trị hạ huyết áp tích cực trong chảy máu não nguyên phát do tăng huyết áp giai đoạn cấp (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quị não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạc h, ung thư và là nguyên nhân đứng hàng đầu gây tàn tật tại tất c ả c ác quốc gia trên thế g iới. Tạ i Việt Nam, thống kê g ần đây c ho thấy mỗi năm c ó khoảng 200. 000 người bị đột quị (ĐQ) mới, trong đó c hảy máu não (CMN) c hiếm từ 15-25% tùy theo từng thống kê [9], [71], [120]. CMN là một trong những thể ĐQ nặng nề nhất, với hàng triệu người trên thế g iới mắc phải mỗi năm. Tỷ lệ CMN ở Châu Á trong đó c ó Việt Nam c ao hơn ở c ác khu vực khác trên thế giới mà nguyên nhân c hính là do tăng huyết áp (HA). Khoảng 1/3 c ác trường hợp CMN tử vong trong vòng một tháng sau kh ởi phát, phần lớn c ác bệnh nhân c òn sống sót bị tàn tật suốt đời, để lạ i hậu quả và gánh nặng không c hỉ về y tế, kinh tế c ho người bệnh, gia đình mà c ả xã hội [124]. Điều trị CMN đã c ó những c hỉ dẫn c ủa Tổ c hức Y tế Thế giới, Hộ i ĐQ Mỹ và ở mỗ i nước c ũng như từng c ơ sở c ó những kinh ngh iệm đ iều trị riêng, đã góp phần đem lạ i h iệu quả đ iều tr ị với thể bệnh này. Trong điều tr ị CMN, vai trò c ủa phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ hay điều trị bảo tồn vẫn c òn tùy kinh nghiệm và trên từng bệnh nhân c ụ thể. Nhiều tác giả thiên về c hủ trương điều trị bảo tồn để hạn c hế tối th iểu tổn thương thêm nhu mô não lành sẽ c ải th iện được tiên lượng c ủa bệnh nên đã áp dụng c ác biện pháp hồi sức tíc h cực kể c ả sử dụng yếu tố VIIa tái tổ hợp ho ạt hóa [37]. Từ đó, hạn c hế sự gia tăng kíc h thước khối máu tụ trong CMN. Tuy nhiên, c ác nghiên c ứu gần đây c ho thấy việc sử dụng yếu tố VIIa tá i tổ hợp hoạt hóa c ũng bị g iới hạn do c ửa sổ điều trị hạn c hế, nguy c ơ xảy ra c ác biến c hứng tắc mạc h và giá thành c ao nên c hưa c hứng minh được hiệu quả giảm tỉ lệ tử vong và tàn tật c ủa CMN trên lâm sàng [87]. Trong phác đồ điều tr ị, việc điều c hỉnh HA g ia i đoạn c ấp c òn nhiều ý kiến trái c hiều. Một số vẫn c ho rằng không nên hạ HA ngay vì c ó sự tăng HA phản ứng c ủa c ơ thể và c ần phải c ăn c ứ vào HA trung bình [91]. Theo ý kiến trên, nếu HA trung bình < 130 mmHg thì không hạ vì sẽ không đảm bảo c ung lượng máu nuô i dưỡng c ho vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) nên tổn thương sẽ lan tỏa và tiên lượng c ó thể nặng hơn. Tuy nhiên, gần đây những nghiên c ứu quan sát trên c ắt lớp vi tính (CLVT) và c ộng hưởng từ (CHT) c ủa CMN nhận thấy khoảng 30% c ó c hảy máu t iếp d iễn trong những giờ đầu mà nhiều tác giả c ho rằng nguyên nhân c ủa c hảy máu tiếp diễn là do HA vẫn tăng c ao không được điều c hỉnh kịp thời [111]. Chính vì vậy, để an toàn với CMN, nhiều ý kiến c ho rằng nên duy trì HA tâm thu < 180 mmHg trong những ngày đầu [31], [116]. Có những tác giả khác lại c ho rằng hạ HA về g iới hạn bình thường như trước khi xảy ra đột quị CMN c ũng không gây thiếu máu não ở vùng tranh tối tranh sáng mà c òn hạn c hế c hảy máu tiếp diễn [112]. Đặc biệt, nghiên c ứu INTERACT 2 (Intensive Blood Pressure Redution In Ac ute Cerebral Haemorrhage Tria l 2) c ho thấy những bệnh nhân CMN được điều trị hạ HA tíc h c ực trong giai đoạn c ấp sẽ c ó hoạt động về thể c hất và tinh thần tốt hơn sau 90 ngày dựa trên thang điểm Rankin sửa đổi [23]. Như vậy, trong giai đoạn c ấp c ủa CMN, việc duy trì HA bao nh iêu và như thế nào để làm tăng h iệu quả điều trị, h ạn c hế được sự gia tăng thể tíc h khối máu tụ và không gây thiếu máu não c ục bộ? Ở Việt Nam đến nay vẫn c hưa c ó c ông trình nào nghiên c ứu sâu về vấn đề này. Chính vì th ế, c húng tôi t iến hành đề tài “Nghiên c ứu kết quả điều trị hạ huyết áp tích cực trong chảy máu não nguyên phát do tăng huyết áp giai đoạn cấp” với hai mục tiêu: 1- So sánh sự thay đổi thể tíc h khối máu tụ giữa nhóm bệnh nhân c hảy máu não c ấp trên lều tiểu não được điều trị hạ huyết áp tíc h c ực và nhóm hạ huyết áp theo c hỉ dẫn c ủa Hội Đột quị Mỹ năm 2007. 2- Đánh giá kết quả điều trị hạ huyết áp tíc h c ực ở bệnh nhân c hảy máu não c ấp, nguyên phát trên lều tiểu não do tăng huyết áp.

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

MỤC LỤC

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt dùng trong luận án

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:TỔNG QUAN 3

1.1 Đột quị não 3

1.2 Lâm sàng chảy máu não cấp trên lều tiểu não 19

1.3 Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chảy máu não 24

1.4 Chẩn đoán xác định chảy máu não trên lều do tăng huyết áp 28

1.5 Các quan điểm điều trị huyết áp trong chảy máu não cấp 28

1.5.1 Mối liên quan giữa tăng huyết áp và chảy máu não 28

1.5.2 Bằng chứng an toàn việc điều trị hạ huyết áp sớm trong CMN cấp .32

1.5.3 Chọn lựa thuốc hạ huyết áp 33

1.6 Kết quả từ các nghiên cứu quốc tế đa trung tâm liên quan tới luận án 34

1.6.1 Các nghiên cứu đồng thuận cao hạ huyết áp cấp 35

1.6.2 Các nghiên cứu chưa đồng thuận cao hạ huyết áp cấp 37

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Đối tượng nghiên cứu 39

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 39

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 39

2.2 Phương pháp nghiên cứu 41

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 41

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 41

2.2.3 Các bước nghiên cứu 41

2.2.4 Các tiêu chí nghiên cứu 42

2.2.5 Nghiên cứu cận lâm sàng 46

2.2.6 Phác đồ điều trị huyết áp cho 2 nhóm bệnh nhân 50

2.2.7 Điều trị chung theo phác đồ nền trong 72 giờ đầu 53

2.3 Đánh giá kết quả 54

2.3.1 Mục tiêu một 54

2.3.2 Mục tiêu hai 55

2.4 Xử lí và phân tích số liệu 55

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 55

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 57

3.1.1 Tuổi, giới và thời gian nhập viện 57

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ 59

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân 61

3.2.1 Đặc điểm huyết áp lúc nhập viện 61

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng: 62

3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 63

3.2.4 Các thang điểm ICHs và NIHSS khi nhập viện 65

3.2.5 Diễn biến huyết áp trong quá trình điều trị 67

3.3 Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não 69

3.4 Hiệu quả trên lâm sàng của việc điều trị hạ huyết áp tích cực 80

Chương 4: BÀN LUẬN 91

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 91

4.2 Các yếu tố nguy cơ 93

4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện 95

4.3.1 Đặc điểm về huyết áp lúc nhập viện 95

4.3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân CMN lúc nhập viện 96

4.3.3 Về thang điểm ICHs và NIHSS lúc nhập viện 99

4.3.4 Về đặc điểm cận lâm sàng 100

4.3.5 Về đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não lúc nhập viện 103

4.4 Đánh giá kết quả hình ảnh học sau 72 giờ điều trị 106

4.4.1 Diễn biến huyết áp trong quá trình điều trị 106

4.4.2 Sự gia tăng thể tích khối máu tụ 108

4.4.3 Sự thay đổi kích thước viền phù não sau 72 giờ điều trị 114

4.4.4 Sự đè đẩy đường giữa sau 72 giờ điều trị 116

4.4.5 Sự xuất hiện máu trong não thất và mức độ khối máu tụ đè ép não thất sau 72 giờ điều trị 117

4.4.6 Tính chất bờ của khối máu tụ sau 72 giờ điều trị 119

4.5 Đánh giá kết quả lâm sàng của việc điều trị hạ huyết áp 120

4.5.1 Diễn biến sự thay đổi mRS 120

4.5.2 Diễn biến điểm NI HSS trong quá trình điều trị 124

4.5.3 Số ngày nằm viện điều trị trung bình của 2 nhóm nghiên cứu 125

KẾT LUẬN 127

KIẾN NGHỊ 129

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 130

TÀI LIỆU THAM KHẢO 131

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 155

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG LUẬN ÁN

CHT Cộng hưởng từ

CLVT Cắt lớp vi tính

CMN Chảy máu não

CTA Computed tomography angiography

(Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não)

ĐQ Đột quị

HA Huyết áp

HAT B Huyết áp trung bình

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

HU Đơn vị Hounsfield

ICHs Intracerebral Haemorrhage score

(Thang điểm chảy máu trong não)

mRS Modified Rankin Scale (Thang điểm Rankin sửa đổi)

NIHSS National Institudes of Health Stroke Scale

(Thang điểm đột quị não của Viện Sức khoẻ Quốc gia Mỹ)

NMN Nhồi máu não

THA Tăng huyết áp

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2 1 Các chỉ tiêu theo dõi lâm sàng 45

Bảng 3 1 Phân bố tuổi các đối tượng nghiên cứu 57

Bảng 3 2 Tiền sử và các bằng chứng tăng huyết áp 59

Bảng 3 3 Các yếu tố nguy cơ khác 60

Bảng 3 4 Mức huyết áp khi bệnh nhân nhập viện 61

Bảng 3 5 Triệu chứng lâm sàng chảy máu não 62

Bảng 3 6 Xét nghiệm huyết học 63

Bảng 3 7 Xét nghiệm sinh hoá 64

Bảng 3 8 Điểm ICHs nhập viện của 2 nhóm nghiên cứu 65

Bảng 3 9 Điểm NIHSS nhập viện 66

Bảng 3 10 Huyết áp tâm thu trung bình theo thời gian nhập viện 67

Bảng 3 11 Phân bố CMN trên phim chụp cắt lớp 69

Bảng 3 12 Thể tích khối máu tụ trên phim chụp cắt lớp vi tính 70

Bảng 3 13 Mức độ tụ máu trên phim cắt lớp sọ não theo thời gian 71

Bảng 3 14 Sự gia tăng thể tích máu tụ ở 2 nhóm với thời gian vào viện 72

Bảng 3 15 Sự gia tăng viền phù não theo thời gian 75

Bảng 3 16 Mức độ đè đẩy đường giữa trên phim chụp CLVT 76

Bảng 3 17 Phân bố máu chảy trong não thất trên phim chụp cắt lớp 77

Bảng 3 18 Mức độ khối máu tụ đè ép não thất bên trên phim chụp cắt lớp 78 Bảng 3 19 Tính chất bờ của khối máu tụ 79

Bảng 3 20 Sự thay đổi mRS của nhóm 1 83

Bảng 3 21 Sự thay đổi mRS của nhóm 2 85

Bảng 3 22 Điểm NIHSS sau 24 giờ nhập viện 86

Bảng 3 23 Điểm NIHSS sau 3 ngày 87

Bảng 3 24 Điểm NIHSS ra viện 88

Bảng 3 25 Trung bình điểm NIHSS trong quá trình điều trị 89

Bảng 3 26 Số ngày điều trị trung bình của 2 nhóm nghiên cứu 90

DANH MỤC BI ỂU ĐỒ

Biểu đồ 1 1 Sự gia tăng thể tích máu tụ theo thời gian khởi phát [73] 16

Biểu đồ 3 1 Phân bố bệnh nhân theo giới 58

Biểu đồ 3 2 Thời gian xảy ra bệnh đến khi tới viện 58

Biểu đồ 3.3 Diễn biến huyết áp tâm thu trong quá trình điều trị 68

Biểu đồ 3.4 Sự gia tăng thể tích máu tụ với thời gian nhập viện 72

Biểu đồ 3.5 Phân bố kích thước viền phù trên phim chụp cắt lớp lần 1 73

Biểu đồ 3 6 Phân bố kích thước viền phù trên phim chụp cắt lớp lần 2 74

Biểu đồ 3 7 Sự thay đổi kích thước viền phù não 75

Biểu đồ 3 8 Mức độ đè đẩy đường giữa theo thời gian 76

Biểu đồ 3 9 mRS ngày thứ 7 của bệnh 80

Biểu đồ 3 10 mRS ngày thứ 28 của bệnh 81

Biểu đồ 3 11 mRS ngày 90 của 2 nhóm nghiên cứu 82

Biểu đồ 3 12 mức mRS tốt ngày thứ 90 của 2 nhóm nghiên cứu 83

Biểu đồ 3 13 Diễn biến mRS trong 90 ngày của nhóm 1 84

Biểu đồ 3 14 Sự thay đổi mRS của nhóm 2 85

Biểu đồ 3 15 Diễn biến NIHSS trong quá trình điều trị 89

Biểu đồ 3 16 Số ngày điều trị trung bình của 2 nhóm nghiên cứu 90

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1 Giải phẫu các động mạch nuôi não [19] 7

Hình 1 2 Hình ảnh chảy máu vùng nhân đậu bán cầu não trái[43] 10

Hình 1 3 Hình ảnh nhồi máu não rộng bán cầu não trái 11

Hình 1 4 Thay đổi lưu lượng máu não và chuyển hóa theo giai đoạn CMN

[100] 19

Hình 1 5 Vị trí chảy máu não do tăng huyết áp thường gặp: 21

Hình 1 6 Chảy máu não trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não [59] 26

Hình 1.7 Hình ảnh chảy máu não cấp trên CLVT và CHT sọ não 32

Hình 2 1 Vị trí và cách đo huyết áp [91] 44

Hình 2 2 Máy chụp cắt lớp vi tính Hitachi Scenaria 64 lát cắt 47

Hình 4 1 Hình ảnh chảy máu não vùng nhân đậu bán cầu não phải 112

Hình 4 2 Hình ảnh viền phù xung quanh ổ máu tụ trên phim CLVT (mũi tên) 115

Hình 4 3 Hình ảnh chảy máu vùng nhân đậu – bao trong bán cầu não phải trên phim CLVT khi nhập viện và có tràn máu não thất (mũi tên) sau 72 giờ của BN Nguyễn Văn L Mã lưu trữ 1655 thuộc nhóm điều trị theo hướng dẫn trong nghiên cứu này 118

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quị não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch, ung thư và là nguyên nhân đứng hàng đầu gây tàn tật tại tất cả các quốc gia trên thế giới Tại Việt Nam, thống kê gần đây cho thấy mỗi năm có khoảng 200.000 người bị đột quị (ĐQ) mới, trong đó chảy máu não (CMN) chiếm từ 15-25% tùy theo từng thống kê [9], [71], [120] CMN là một trong những thể ĐQ nặng nề nhất, với hàng triệu người trên thế giới mắc phải mỗi năm Tỷ lệ CMN ở Châu Á trong đó có Việt Nam cao hơn ở các khu vực khác trên thế giới mà nguyên nhân chính là do tăng huyết áp (HA) Khoảng 1/3 các trường hợp CMN tử vong trong vòng một tháng sau khởi phát, phần lớn các bệnh nhân còn sống sót bị tàn tật suốt đời, để lại hậu quả và gánh nặng không chỉ về y tế, kinh tế cho người bệnh, gia đình mà cả xã hội [124]

Điều trị CMN đã có những chỉ dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới, Hội ĐQ Mỹ

và ở mỗi nước cũng như từng cơ sở có những kinh nghiệm điều trị riêng, đã góp phần đem lại hiệu quả điều tr ị với thể bệnh này Trong điều trị CMN, vai trò của phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ hay điều trị bảo tồn vẫn còn tùy kinh nghiệm và trên từng bệnh nhân cụ thể Nhiều tác giả thiên về chủ trương điều trị bảo tồn để hạn chế tối thiểu tổn thương thêm nhu mô não lành sẽ cải thiện được tiên lượng của bệnh nên đã áp dụng các biện pháp hồi sức tích cực kể cả

sử dụng yếu tố VIIa tái tổ hợp hoạt hóa [37] Từ đó, hạn chế sự gia tăng kích thước khối máu tụ trong CMN Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy việc sử dụng yếu tố VIIa tái tổ hợp hoạt hóa cũng bị giới hạn do cửa sổ điều trị hạn chế, nguy cơ xảy ra các biến chứng tắc mạch và giá thành cao nên chưa chứng minh được hiệu quả giảm tỉ lệ tử vong và tàn tật của CMN trên lâm sàng [87]

Trong phác đồ điều trị, việc điều chỉnh HA giai đoạn cấp còn nhiều ý kiến trái chiều Một số vẫn cho rằng không nên hạ HA ngay vì có sự tăng HA phản ứng của cơ thể và cần phải căn cứ vào HA trung bình [91] Theo ý kiến trên,

nếu HA trung bình < 130 mmHg thì không hạ vì sẽ không đảm bảo cung lượng máu nuôi dưỡng cho vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) nên tổn thương sẽ lan tỏa và tiên lượng có thể nặng hơn Tuy nhiên, gần đây những nghiên cứu quan sát trên cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) của CMN nhận thấy khoảng 30% có chảy máu tiếp diễn trong những giờ đầu mà nhiều tác giả cho rằng nguyên nhân của chảy máu tiếp diễn là do HA vẫn tăng cao không được điều chỉnh kịp thời [111] Chính vì vậy, để an toàn với CMN, nhiều ý kiến cho rằng nên duy trì HA tâm thu < 180 mmHg trong những ngày đầu [31], [116] Có những tác giả khác lại cho rằng hạ HA về giới hạn bình thường như trước khi xảy ra đột quị CMN cũng không gây thiếu máu não ở vùng tranh tối tranh sáng mà còn hạn chế chảy máu tiếp diễn [112] Đặc biệt, nghiên cứu INTERACT 2 (Intensive Blood Pressure Redution In Acute Cerebral Haemorrhage Trial 2) cho thấy những bệnh nhân CMN được điều trị

hạ HA tích cực trong giai đoạn cấp sẽ có hoạt động về thể chất và tinh thần tốt hơn sau 90 ngày dựa trên thang điểm Rankin sửa đổi [23]

Như vậy, trong giai đoạn cấp của CMN, việc duy trì HA bao nhiêu và như thế nào để làm tăng hiệu quả điều trị, hạn chế được sự gia tăng thể tích khối máu tụ và không gây thiếu máu não cục bộ? Ở Việt Nam đến nay vẫn chưa có công trình nào nghiên cứu sâu về vấn đề này Chính vì thế, chúng tôi tiến

hành đề tài “Nghiên cứu kết quả điều trị hạ huyết áp tích cực trong chảy

máu não nguyên phát do tăng huyết áp giai đoạn cấp” với hai mục tiêu:

1- So sánh sự thay đổi thể tích khối máu tụ giữa nhóm bệnh nhân chảy máu não cấp trên lều tiểu não được điều trị hạ huyết áp tích cực và nhóm hạ huyết

áp theo chỉ dẫn của Hội Đột quị Mỹ năm 2007

2- Đánh giá kết quả điều trị hạ huyết áp tích cực ở bệnh nhân chảy máu não cấp, nguyên phát trên lều tiểu não do tăng huyết áp

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đột quị não

1.1.1 Khái niệm

Cập nhật khái niệm về ĐQ não của Hiệp hội ĐQ và Tim mạch Mỹ do Sacco và cộng sự đưa ra năm 2013 (đã giới thiệu từ năm 1970 và hiện nay vẫn được sử dụng) [106] Theo đó:

Đột quị não: là những dấu hiệu rối loạn chức năng của não (khu trú hoặc

lan tỏa) tiến triển nhanh, kéo dài quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong và không

có nguyên nhân rõ ràng nào khác ngoài nguồn gốc mạch máu Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương

Chảy máu nhu mô não: là những dấu hiệu rối loạn chức năng của não

tiến tr iển nhanh liên quan tới ổ máu tụ khu trú trong nhu mô não hình thành không do chấn thương Vị trí thường gặp nhất là vùng nhân đậu - bao trong Đây là v ị trí thường gặp của CMN tự phát, liên qu an với bệnh tăng HA mạn tính và thoái hoá mỡ - kính ở những mạch máu nhỏ trong nhân đậu Biểu hiện lâm sàng đa dạng tùy thuộc vị trí kích thước của khối máu tụ bao gồm liệt nửa người, nhức đầu và biến đổi ý thức…

1.1.2 Phân loại chảy máu não

Theo bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) của Tổ chức Y tế

Thế giới, chảy máu não có mã số I.61[124]

Chảy máu não được phân loại chi tiết:

I.61.0: Chảy máu trong não ở bán cầu vùng dưới vỏ

I.61.1: Chảy máu trong não ở bán cầu vùng vỏ

I.61.2: Chảy máu thuỳ não

I.61.3: Chảy máu bán cầu đại não không biệt định

I.61.4: Chảy máu thân não

I.61.5: Chảy máu tiểu não

I.61.6: Chảy máu não thất

I.61.7: Chảy máu trong não nhiều ổ

I.61.8: Chảy máu trong não khác

I.61.9: Chảy máu não không biệt định

1.1.3 Nguyên nhân của chảy máu não

Theo Smith W S [116] các nguyên nhân của chảy máu não gồm:

- Chảy máu não do tăng huyết áp

- Chảy máu não thùy nguyên nhân không xác định

- Vỡ túi phình động mạch

- Vỡ túi dị dạng động - tĩnh mạch

- Bệnh Moyamoya

- Bệnh động mạch thoái hoá dạng tinh bột

- Các bệnh gây chảy máu như : bạch cầu cấp, giảm f ibrin, giảm tiểu cầu, suy tủy, tan sợi huyết, bệnh ưa chảy máu

- Chảy máu não tiên phát hoặc thứ phát

- Chảy máu do nhồi máu động mạch hoặc tĩnh mạch não

- Chảy máu não do viêm động mạch hoặc tĩnh mạch

- Các nguyên nhân hiếm gặp: dùng thuốc giãn mạch, sau gắng sức và căng thẳng tâm lý, sau chụp mạch não, rò tĩnh mạch xoang hang, đau nửa đầu, các dị dạng quái, rắn cắn

- U mạch hang (Cavernoma)

- Nghiện amphetamine hoặc cocain

Tuy có nhiều nguyên nhân, nhưng chỉ có bốn loại phổ biến hay gặp:

- Chảy máu não do tăng huyết áp

- Chảy máu não thùy tiên phát

Động mạch não giữa: các nhánh sâu từ chỗ xuất phát của mạch chính vào tưới máu cho bao trong, thể vân và phía trước đồi thị Một trong các nhánh này to hơn các nhánh khác được gọi là động mạch Charcot hoặc động mạch

ưa chảy máu vì hay bị vỡ do HA cao hoặc do xơ vữa động mạch gây CMN lớn Các nhánh nông ở vỏ não tưới máu cho phần bên của diện hố mắt thuộc thùy trán, hồi trước trung tâm, phần giữa cuốn trán lên, thùy đỉnh Có 2-3 nhánh thái dương tưới máu cho diện bên của thùy thái dương

Động mạch não trước: xuất phát từ động mạch cảnh trong, đi ra phía trước Ở sâu, động mạch não trước có một nhánh là động mạch Heubner tưới máu cho phần trước của bao trong, phần đầu của nhân đuôi và nhân bèo sẫm Động mạch Heubner còn tưới máu cho chất trắng dưới diện Broca bên bán cầu ưu thế Ở nông, động mạch não trước tưới máu cho mặt trong vỏ não của thùy trán và đỉnh, hồi cạnh trung tâm

Động mạch mạch mạc trước: bắt nguồn từ động mạch cảnh trong phía trên động mạch thông sau Ở sâu, nhánh này tưới máu cho hạnh nhân, thùy hải mã, phần đuôi của nhân đuôi, phần giữa của bèo nhạt, phần bụng bên của đồi thị, phần bên của thể gối và đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thất bên Động mạch thông sau: xuất phát ngay chỗ động mạch cảnh trong đi ra khỏi xoang hang, nó được coi như phần gốc của động mạch não sau Động mạch thông sau thường hay có các túi phình động mạch ở chỗ nối với động mạch cảnh trong [19]

Động mạch thân nền đi lên đến bờ trên của cầu não thì chia đôi thành hai động mạch não sau Động mạch não sau có vai trò quan trọng và nối với hệ cảnh qua động mạch thông sau Động mạch não sau đi vòng quanh cuống não đến lều tiểu não, mặt trên tiểu não và tách ra các nhánh đi lên trên tưới máu cho thùy thái dương và thùy chẩm Các động mạch xuyên của nó tưới máu cho các vùng quan trọng của não Một số tưới máu cho phần trước của đồi thị, thành bên của não thất ba và cầu nhạt Các nhánh khác tưới máu cho phần bên của thể gối, phần cuối của đồi thị, màng mạch của não thất ba và não thất bên, một số nhánh khác tưới máu cho vòm, cuống não, phần sau đồi thị, tuyến tùng, củ não sinh tư, và phần giữa thể gối Các nhánh nông tưới máu cho bề mặt của mặt dưới thùy thái dương, hồi hải mã, phần giữa bề mặt thùy chẩm và cực chẩm

Thuỳ chẩm và mặt dưới thuỳ thái dương được tưới máu bởi động mạch não sau Về giải phẫu chức năng, động mạch não sau có cấu trúc động mạch tận

Hình 1 1 Giải phẫu các động mạch nuôi não [19]

1.1.4.3 Những hệ thống nối thông của tuần hoàn não

Theo Lazorther và Gemege các hệ thống này nằm ở ba mức [43]:

- Mức thứ nhất nối thông giữa các động mạch não trước với nhau: động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và động mạch đốt sống

- Mức thứ hai là đa giác Willis: giữ vai trò chủ yếu trong việc lưu thông giữa các động mạch não của 2 bán cầu và nối hệ động mạch cảnh với hệ động mạch đốt sống - thân nền

- Mức thứ ba ở trên vỏ não với sự nối thông giữa các nhánh nông của các động mạch não

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh của chảy máu não

Trong ĐQ não, dù chảy máu hay nhồi máu đều xảy ra tình trạng thiếu oxy cho tế bào não tại nơi tổn thương, dẫn đến rối loạn chuyển hóa tạo nên một vòng xoắn bệnh lý làm tình trạng thiếu oxy ngày càng trầm trọng

CMN nguyên phát chiếm 78 - 88% các trường hợp CMN [34] Nguyên nhân thường do vỡ các mạch máu nhỏ bị tổn thương trong quá trình bị tăng

HA hoặc bệnh lý mạch máu dạng bột CMN thứ phát ít gặp hơn, xảy ra do biến chứng của các tổn thương bất thường của mạch máu, u não, các bệnh lý

về rối loạn đông máu, do thuốc kháng đông Hiện nay có hai thuyết chính để giải thích cơ chế bệnh sinh của CMN [43]:

1.1.5.1 Thuyết vỡ túi phình vi thể của Charcot và Bouchard (1868):

Những túi phình động mạch não có thể bẩm sinh hay có thể được hình thành do tổn thương thành động mạch Do tình trạng tăng HA kéo dài làm tổn thương chủ yếu các động mạch nhỏ có đường kính dưới 250 micromet, tạo thành các túi động mạch, các túi động mạch này hay gặp ở các động mạch xiên (động mạch đậu - vân) xuất phát từ động mạch não giữa, chúng là những động mạch tận, chịu áp lực cao và đáy túi phồng là nơi yếu nhất dễ bị vỡ Tại các động mạch này có sự thoái biến hyalin và fibr in, làm giảm tính đàn hồi của thành mạch Khi có tăng HA, các động mạch này có những nơi phình

ra tạo các vi phình mạch có kích thước dưới 2mm, gọi là vi phình mạch Charcot và Bouchard Túi phình có thể to dần lên do tác động của áp lực dòng máu và sự thoái biến của thành túi phình, nên khi có gắng sức hoặc cơn tăng

HA kịch phát, các vi phình mạch này có thể vỡ ra gây CMN Thuyết này vẫn

chưa được thống nhất vì có nhiều nghiên cứu cho thấy có những trường hợp CMN do tăng HA xảy ra mà không có vi phình mạch [43]

Từ khi Charcot-Bouchard mô tả những vi phình mạch dựa trên quan sát các tiêu bản não bộ của các bệnh nhân CMN có tăng HA, những tổn thương này đã được nghiên cứu nhiều hơn Đầu tiên, các phình mạch này được cho là biểu hiện của dãn thành động mạch, thường nằm ở vị trí sâu trong bán cầu não, có vai trò trong bệnh sinh của CMN Ellis (1909) đã nghiên cứu mô học của não bị chảy máu cho thấy tổn thương nguyên phát lớp áo trong, có hoặc không kèm theo tổn thương lớp áo giữa và áo ngoài của thành mạch Tổn thương lớp áo trong gây ứ máu trong thành mạch và tạo thành phình mạch Đến năm 1963, Ross Russel xác định mối liên quan giữa tăng HA và vi phình mạch bằng cách chụp mạch máu não sau khi bệnh nhân tử vong, kết hợp với nghiên cứu mô học não Ross Russel đã phát hiện sự hiện diện của vi phình mạch trong đa số các bệnh nhân CMN có tăng HA Kết quả cho thấy vi phình mạch ở 15 trên 16 trường hợp có tăng HA, và 10 trên 38 trường hợp không có tăng HA Từ đó ông đã xem các vi phình mạch này là những tổn thương mắc phải, có liên hệ chặt chẽ với tăng HA, và rất có thể là nguyên nhân gây ra CMN Cũng từ đó, ông đã bác bỏ quan điểm cho rằng vi phình mạch là hậu quả của CMN, vì chúng cũng hiện diện trong não của những bệnh nhân tăng

HA mà không có CMN Nghiên cứu này sau đó được Cole và Yates (1967) thực hiện tiếp theo trên 100 bệnh nhân tăng HA và 100 bệnh nhân không tăng

HA Kết quả có 46% vi phình mạch được tìm thấy trong não của những bệnh nhân tăng HA, so với 7% ở nhóm không tăng HA Trên 85% bệnh nhân CMN lớn có sự hiện diện của vi phình mạch này [71]

Tăng HA mạn tính gây nên những thay đổi cấu trúc thành mạch của những động mạch xuyên và các mạch máu này vỡ ra gây CMN đã rõ, còn tăng HA cấp tính có vai trò thế nào trong bệnh sinh của CMN nguyên phát, có thể do ở những bệnh nhân bị CMN nguyên phát, HA gia tăng đột ngột cũng đủ gây

nên CMN, thường gặp trên những bệnh nhân nghiện amphetamin, cocaine

Hình 1 2 Hình ảnh chảy máu vùng nhân đậu bán cầu não trái[43]

1.1.5.2 Thuyết xuyên mạch của Rouchoux (1884)

Giải thích cơ chế CMN ở những vùng trước đó bị NMN do mạch máu trong vùng này không được nuôi dưỡng nên mạch máu bị thoái hoá, hoại tử Khi tuần hoàn được tái lập, máu chảy vào các mạch máu bị tổn thương, hồng cầu thoát

ra khỏi thành mạch, đồng thời tổ chức não xung quanh mạch máu đã bị hoại tử, không còn vai trò tăng cường độ vững chắc của thành mạch Khi có cơn tăng

HA, các mạch máu này dễ vỡ, gây ra ổ chảy máu trong lòng ổ NMN, tạo thành hình chấm, đám mờ hay ổ tăng đậm trên phim CLVT não [71]

Trong hai thuyết trên thì thuyết thứ nhất là chảy máu trong nhu mô não do

vỡ thành mạch được chấp nhận nhiều hơn

Mặc dù việc điều trị cả nội và ngoại khoa nhằm giảm hiểm họa của ĐQ não đã cho thấy hiệu quả tích cực trong giai đoạn hiện nay và cần được duy trì

trong tương lai Tuy nhiên, công tác điều trị dự phòng luôn có tác dụng làm giảm gánh nặng về kinh tế xã hội đối với ĐQ não Các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ, đặc biệt là các yếu tố nguy cơ có thể can thiệp được và hậu quả do

ĐQ não gây ra là mục tiêu của nhiều nghiên cứu

Hình 1 3 Hình ảnh nhồi máu não rộng bán cầu não trái

có chuyển dạng chảy máu [43]

1.1.6 Đặc điểm sinh lý tuần hoàn và chuyển hoá ở não

- Lưu lượng tuần hoàn não (Cerebral blood f low-CBF): lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn là 49,8ml ± 5,4/100g não/phút Chất xám: 79,7ml ± 10,7/100g não/ phút; chất trắng: 20,5ml ± 2,5/100g não/phút

- Thể tích máu não (cerebral blood volume-CBV) là 4-5 ml/100g

- Thời gian chuyển máu trung bình (mean transit time): 3,2-3,5 giây

- Tốc độ tuần hoàn qua não: ở người lớn, thời gian dòng máu qua não trung bình từ 6–10 giây Tốc độ này tăng lên theo lứa tuổi [116]

1.1.6.1 Những yếu tố điều hoà lưu lượng tuần hoàn não

- Sự tự điều hoà của tuần hoàn não (hiệu ứng Bayliss): khi có thay đổi

về HA, mạch máu não tự co (khi giảm HA) hoặc dãn (khi tăng HA) để thay đổi sức cản duy trì một lưu lượng máu tương đối ổn định qua não Cơ chế tự điều hoà sẽ không còn tác dụng khi HA trung bình thấp hơn 60 hoặc cao hơn 150 mmHg [28]

- Điều hoà qua chuyển hoá: khi tăng phân áp carbonic, mạch máu dãn làm tăng lưu lượng tuần hoàn máu và ngược lại, tăng phân áp oxy động mạch dẫn đến co mạch và giảm lưu lượng tuần hoàn não [28]

1.1.6.2 Tiêu thụ oxy và glucose của não

Nhu cầu về oxy và glucose của não cần được đáp ứng liên tục và ổn định

Tế bào não không có dự trữ oxy, còn lượng đường dự trữ chỉ có thể cho 2 phút [104]

- Chỉ số chuyển hoá trung bình của oxy não (cerebral mean metabol Rate of O2 - CMRO2) là 4ml/100g/min

- Chỉ số chuyển hoá trung bình của glucose não (cerebral mean metabol rate of glucose - CMRGl) là 8mg/100g não/phút

- Tỷ lệ sử dụng oxy (oxygen extraction fraction - OEF): 0,4

- Tỷ lệ sử dụng glucose (glucose extraction fraction - GEF): 0,12

- pH tổ chức não: 7,04

1.1.7 Cơ chế tổn thương não sau chảy máu não

1.1.7.1 Các giai đoạn chảy máu não

- Hình thành khối máu tụ

- Khối máu tụ lan rộng

- Phù tổ chức nhu mô xung quanh khối máu tụ

Động mạch bị vỡ làm máu thoát ra hình thành ổ máu tụ Lúc đầu ổ máu

tụ có hình bầu dục, sau đó tiếp tục tăng dần thể tích và bóc tách, đè đẩy, chèn ép tổ chức não Khối máu tụ bao giờ cũng có xu hướng ưu tiên lan

về trung tâm đến các não thất Ổ máu tụ có thể tự cầm sau ít phút hoặc kéo dài 30 - 60 phút hoặc dài hơn sau đó Tổ chức não xung quanh bị chèn

ép, phù nề và triệu chứng lâm sàng nặng lên [82]

Trong những năm gần đây người ta chú ý nhiều đến tổn thương não ở lân cận ổ máu tụ, gọi là vùng tranh tối - tranh sáng (vùng penumbra) Nghiên cứu của Mayer và cộng sự năm 1998 chụp cắt lớp vi tính và cắt lớp phát xạ đơn photon (SPECT) theo dõi các bệnh nhân CMN cho thấy: xung quanh ổ chảy máu có một vùng giảm lưu lượng máu kéo dài tới 72 giờ sau ĐQ và mức độ phù tương quan với khối lượng mô não được tái tưới máu [88] Nghiên cứu của Guohua X năm 2001 cho rằng sản phẩm thoái giáng hồng cầu như thrombin tăng cao gây nhiễm độc tế bào và phá vỡ hàng rào máu não gây phù não tiến triển [60]

1.1.7.2 Tăng áp lực nội sọ sau chảy máu não

- Đặc điểm sọ não: hộp sọ là một khoang kín, có thể tích cố định khoảng

1400 - 1700ml, bao gồm nhu mô não 78%, dịch não tủy 10%, máu 12% Tăng thể tích của một trong 3 thành phần trên hoặc xuất hiện các thành phần bất thường đều gây tăng áp lực nội sọ [84]

- Khái niệm tăng áp lực nội sọ: ở người lớn, áp lực nội sọ bình thường dưới 15 mmHg, khi áp lực nội sọ trên 20 mmHg được coi là tăng áp lực nội

sọ [84]

Nguyên lý Monroe - Kellie trong tăng áp lực nội sọ

Hai tác giả Monroe và Kellie khi nghiên cứu mối quan hệ chức năng giữa

áp lực nội sọ và thể tích các thành phần bên trong hộp sọ, đã đưa ra nguyên lý Monroe - Kellie: khi có tăng thể tích của một thành phần hoặc xuất hiện các thành phần bất thường khác (u não, máu tụ…) trong hộp sọ thì hoặc thay đổi thể tích của các thành phần còn lại hoặc tăng áp lực nội sọ [44]

Thể tích trong sọ = Thể tích nhu mô + Thể tích máu + Thể tích dịch não tủy Khối lượng và tốc độ tăng của các thành phần trong sọ sẽ làm tăng áp lực

nội sọ nhưng không tuyến tính Ban đầu thể tích tăng nhưng áp lực nội sọ tăng

ít nhờ các cơ chế bù trừ (dịch não tủy dịch chuyển vào khoang dưới nhện, co thắt mạch não làm giảm thể tích máu não) Khi mất bù, thể tích tăng nhỏ nhưng áp lực nội sọ sẽ tăng đột biến [44]

- Hậu quả của tăng áp lực nội sọ [84]:

+ Thiếu máu não: áp lực tưới máu não được xác định theo công thức:

Áp lực tưới máu não = Huyết áp trung bình - Áp lực nội sọ

Theo công thức trên, áp lực tưới máu não phụ thuộc vào huyết áp trung bình (HAT B) và áp lực nội sọ Khi bệnh nhân CMN có tăng áp lực nội sọ sẽ dẫn tới thiếu máu não do giảm áp lực tưới máu não Trong trường hợp này, việc duy trì HAT B cao là rất cần thiết để đảm bảo áp lực tưới máu não Tuy nhiên, khi HA cao lại là yếu tố quan trọng của CMN tái phát, gia tăng thể tích khối máu tụ, gây tăng phù não, giãn não thất Khi đó, áp lực nội sọ tăng cao lại làm giảm áp lực tưới máu não [48] Chính vì vậy, duy trì HA thế nào để không gây các nguy cơ trên mà vẫn đảm bảo được cung lượng tưới máu não vẫn còn đang là vấn đề cần tìm lời giải

+ Thoát vị não: khi khối máu tụ lan rộng kết hợp với phù não dẫn đến tăng áp lực nội sọ có thể tác động cơ học lên nhu mô não gây nên hiện tượng chuyển dịch nhu mô não tới một vị trí khác gọi là thoát vị não Các vị trí hay gặp thoát vị não là: thoát vị qua lều (đường bên); thoát vị hồi lưỡi; thoát vị qua lều (trung tâm); thoát vị hạnh nhân tiểu não [84]

1.1.7.3 Sự gia tăng thể tích khối máu tụ trong chảy máu não

Động mạch vỡ ra làm máu lắng đọng trong nhu mô não gây tăng áp lực mô não khu trú Khối máu tụ gây ra tổn thương cơ học là do lực căng xé của khối máu tụ Ngoài việc gây hiệu ứng choán chỗ, khối máu tụ còn gây ra các thay đổi s inh bệnh học ở mô não xung quanh như gây chết tế bào thần k inh và tế bào đệm do bị viêm và hoại tử, phù mạch máu, phá vỡ hàng rào máu não

Các nghiên cứu thực nghiệm CMN cho thấy não bị tổn thương cả chất xám lẫn chất trắng [115]

Gần đây người ta hiểu biết nhiều hơn về cơ chế gây phù não ở bệnh nhân CMN Sau khi động mạch vỡ sẽ hoạt hóa dòng thác đông máu tạo ra một lượng lớn thrombin, giải phóng các cytokine, phá vỡ hàng rào máu não và hình thành metalloproteinase tại chỗ Ngoài ra hồng cầu bị ly giải sẽ phóng thích ra sắt góp phần làm tổn thương hàng rào máu não và các gốc tự do cũng gây tổn thương tế bào nội mạc mạch máu

Khi CMN xảy ra, khoảng 90% trường hợp có tăng HA sớm ngay sau đó và

HA thường rất cao, HA tâm thu ( HATT) có thể tăng thêm 20mmHg, HA tâm trương (HATTR) có thể tăng thêm 10mmHg trong suốt mười ngày đầu CMN

Sự gia tăng HA trong giai đoạn cấp này được cho là có lợi vì nó duy trì được

áp lực tưới máu não và tăng cường tưới máu cho những tế bào nằm trong vùng tranh tối tranh sáng, nhưng HA cao này lại có thể làm phù não nặng hơn

và có thể gây CMN thứ phát do tăng áp lực ở các mạch máu, làm gia tăng thể tích máu tụ [98]

Sự điều hoà lưu lượng máu não thông qua hiệu ứng Bayliss giúp lưu lượng máu não luôn hằng định ở mức 50ml/100gram não/phút, vì thế trong giai đoạn này, nếu điều trị hạ HA xuống quá mức có thể làm giảm áp lực tưới máu não và làm tổn thương não nặng nề hơn, gây phù não và làm tăng áp lực nội

kế cận và gây nên hiệu ứng choán chỗ Những tổn thương này dường như không điều trị được Tuy nhiên, 2/3 trường hợp CMN dừng chảy máu sau

khởi phát một thời gian ngắn, chỉ khoảng 1/3 trường hợp còn lại có sự lan rộng của khối máu tụ và thường xảy ra trong 24 giờ đầu [115] Brott và cộng

sự [38] nghiên cứu 103 bệnh nhân ghi nhận 36% ổ chảy máu lớn lên trong 1 giờ đầu tiên và thêm 12% trong vòng 20 giờ Nghiên cứu của Kazui và cộng

sự [73] thấy có 36% ổ máu tụ tăng thêm trong 3 giờ đầu Cơ chế gây ra sự gia tăng thể tích máu tụ trong não ở giai đoạn cấp của CMN vẫn chưa được sáng

tỏ, có thể do các động mạch vẫn tiếp tục chảy máu, hoặc do rối loạn quá trình đông máu tại chỗ [21] Máu tiếp tục chảy có thể chảy từ động mạch ban đầu

bị tổn thương hoặc có thể chảy lại sau đó [87], [88]

(giờ)

Biểu đồ 1 1 Sự gia tăng thể tích máu tụ theo thời gian khởi phát [73]

Silverman và cộng sự (2010) cho rằng những yếu tố viêm và làm tổn thương tế bào nội mô như interleulkin 6, tumor necrosis factor, matrix metalloproteinase-9, cellular f ibronectin có liên quan đến sự gia tăng thể tích

máu tụ trong não ở bệnh nhân CMN [115]

1.1.7.4 Phù não quanh ổ máu tụ

Bản chất viền phù của ổ máu tụ là dịch tiết huyết thanh [60], [61] Quá trình phù não trải qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: trong vòng những giờ đầu xảy ra quá trình co cục máu và phù không đáng kể

- Giai đoạn 2: sau 24 - 48 giờ, cơ chế đông - cầm máu được huy động, thrombin được hoạt hóa làm tổn thương tế bào, phá hủy hàng rào máu não và phù tiến triển nhanh chóng

- Giai đoạn 3: khi hồng cầu bị thoái giáng, giải phóng hemoglobin và các sản phẩm khác lắng đọng ở nhu mô não gây phản ứng viêm, sắt xúc tác tạo

ra các gốc tự do, tổn thương hàng rào máu não và phù não tiếp tục

Phù não là tăng thể tích do tăng thành phần dịch của não, biểu hiện là sự giảm tỷ trọng của não trên phim chụp CLVT sọ não Phù não chủ yếu ở phần chất trắng (chiếm 68% não), ở phần chất xám ít hơn do bản chất đặc hơn Hai yếu tố quan trọng nhất làm dịch từ tuần hoàn máu vào trong não là tổn thương

tế bào nội mạch mao mạch (hàng rào máu - não) và tăng áp lực trong lòng mạch Tăng áp lực trong lòng mạch là kết quả phối hợp của giãn động mạch

và tăng HA động mạch hệ thống [48] Khi đã hình thành và lan rộng, phù não

sẽ tăng lên do bất kỳ yếu tố nào làm tăng áp lực trong lòng mạch Tăng HA động mạch, giảm sức cản mạch não do ứ CO2, thiếu oxy, tác dụng của thuốc

mê sẽ thúc đẩy quá trình phù Phù não lan rộng phụ thuộc vào sự chênh lệch của áp lực khoang ngoại bào của chất trắng Dịch phù sẽ tiến gần đến thành của hệ thống não thất và thấm vào dịch não - tủy Phù tại chỗ và toàn bộ sẽ làm tăng áp lực nội sọ tương tự như các tổn thương chiếm chỗ khác Đến lượt tăng áp lực nội sọ sẽ gây di lệch não, tắc tuần hoàn dịch não - tủy, cản trở vận chuyển dịch phù vào tuần hoàn dịch não tủy làm phù nặng hơn Có thể có sự phối hợp một trong các nguyên nhân phù sau [21]:

+ Phù do mạch máu: huyết tương (có protein) thoát ra khoảng kẽ của não

do tổn thương hàng rào máu - não Sự lan rộng của phù não phụ thuộc vào

HA động mạch

+ Phù do nhiễm độc tế bào: thường do thiếu oxy làm mất hiệu lực của bơm natri (phụ thuộc ATP) trong tế bào Vì vậy, Na+ ứ đọng nhanh trong tế bào kéo theo dịch vào trong tế bào

+ Phù do áp lực thủy tĩnh: do phối hợp tăng HA và giãn động mạch não mặc

dù hàng rào máu não còn nguyên vẹn Dịch phù không chứa protein

Các dạng khác: do áp lực thẩm thấu huyết thanh nhỏ hơn áp lực thẩm thấu trong não sau khi truyền nhiều dịch đường ưu trương, làm giảm Na+ máu Ngoài ra còn có phù kẽ do dịch não - tủy ngấm qua thành não thất vào khoảng

kẽ khi có tắc tuần hoàn dịch não - tủy Phù não khởi đầu do các tổn thương nhu mô não, sau đó là phù não do nhiễm độc tế bào

1.1.7.5 Tổn thương tế bào thần kinh ở bệnh nhân CMN

Những hiểu biết về vấn đề này còn khá hạn chế và đang tiếp tục được

nghiên cứu [61], [82]

- Tổn thương trực tiếp do chèn ép cơ học

- Vùng “tranh tối - tranh sáng” quanh ổ máu tụ có lưu lượng tưới máu giảm

- Rối loạn chuyển hóa, rối loạn chức năng ti thể

- Rối loạn kênh bơm proton màng tế bào gây tăng Ca++ nội bào

- Phản ứng viêm, phù độc tế bào

- Gia tăng các gốc tự do hoạt động

- Các tế bào quanh ổ máu tụ chết do hoại tử và chết theo chương trình

1.1.7.6 Thay đổi lưu lượng máu não và chuyển hóa theo giai đoạn CMN

Thay đổi lưu lượng máu não và chuyển hóa xung quanh khối máu tụ phát triển theo ba giai đoạn sau [97]:

- Giai đoạn ngủ đông: được nhìn thấy trong khoảng thời gian 48 giờ đầu tiên của bệnh, được cho là giảm lưu lượng máu não và trao đổi chất cả hai bán cầu não

- Giai đoạn tái tưới máu: được quan sát trong vòng từ 48 giờ đến 14 ngày Lúc này sự rối loạn không đồng nhất bao gồm khu vực bình thường, tăng tưới

và giảm tưới

- Giai đoạn bình thường: được nhìn thấy sau 14 ngày Lúc này lưu lượng máu trở về bình thường ngoại trừ khu vực trung tâm của khối máu tụ

Theo lý thuyết trên, dựa vào đánh giá lâm sàng và xét nghiệm cẩn thận, đặt nền móng cho sự tương đối an toàn việc hạ HA trong suốt giai đoạn ngủ đông của CMN

Hình 1 4 Thay đổi lưu lượng máu não và chuyển hóa

theo giai đoạn CMN [100]

1.2 Lâm sàng chảy máu não cấp trên lều tiểu não

1.2.1 Đặc điểm khởi phát

Cách khởi phát: thường đột ngột và thường liên quan tới căng thẳng tâm lý hoặc hoạt động gắng sức

Triệu chứng cảnh báo CMN [4]:

- Đột ngột thấy yếu, liệt, tê mặt - tay - chân ở một hoặc hai bên cơ thể

- Thất ngôn, nói khó hoặc không hiểu lời nói

Bình thường (sau 14 ngày)

Im lặng

(0 - 2 ngày)

Lưu lượng máu não

Chuyển hóa

Táitưới máu(2 - 14 ngày)

- Đau đầu đột ngột hoặc mất ý thức: biểu hiện ở nhiều mức độ và đặc điểm khác nhau Ở bệnh nhân CMN, đau đầu thường xảy ra đột ngột, đau dữ dội, đau đầu thường kèm theo buồn nôn và nôn Nguyễn Minh Hiện và cộng

sự nghiên cứu 175 bệnh nhân CMN nhận thấy có 75% bệnh nhân có đau đầu, 61,1% có triệu chứng nôn [5] Vestergard K nghiên cứu bệnh nhân ĐQ não cho thấy đau đầu do CMN là 50% [122]

- Rối loạn ý thức: CMN có thể gây hôn mê nông hoặc sâu tùy thuộc vào mức độ của bệnh, nếu ổ CMN nhỏ, ý thức BN thường tỉnh táo

- Cơn co giật kiểu động kinh cục bộ hoặc toàn thể hóa, thường gặp trong các trường hợp CMN thùy, cũng có thể gặp trong chảy máu nhân bèo hoặc nhân đuôi

1.2.2 Các triệu chứng lâm sàng chảy máu não trên lều

Theo Caplan L R, triệu chứng lâm sàng CMN trên lều có thể gồm [43]:

- Các triệu chứng rối loạn về vận động

- Rối loạn ngôn ngữ

- Rối loạn cảm giác

- Rối loạn thị giác

- Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức

- Rối loạn ý thức, rối loạn tâm thần…

- Tăng tiết đờm dãi, rối loạn nhịp thở, rối loạn nhịp tim, rối loạn cơ vòng

- HA không ổn định, có xu hướng tăng cao hơn so với trước khi bị ĐQ (tăng HA phản ứng)

- Rối loạn thân nhiệt: nhiệt độ có thể tăng, sốt 38 - 39 độ, sắc mặt đỏ hoặc tái, kèm theo ra nhiều mồ hôi

Hình 1 5 Vị trí chảy máu não do tăng huyết áp thường gặp:

1- thuỳ não; 2- bao trong, hạch nền; 3- đồi thị; 4- cầu não; 5- tiểu não

* Nguồn: theo Caplan L R [43]

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng theo một số vị trí tổn thương chảy máu não trên lều do tăng huyết áp thường gặp

1.2.3.1 Chảy máu vùng bao trong - hạch nền

Gặp từ 50 - 60% trong CMN Thường do tổn thương động mạch thể vân ngoài (động mạch Charcot) Các triệu chứng lâm sàng gồm:

- Khởi đầu đột ngột, hôn mê sâu và nhanh

- Thường gặp ở lứa tuổi trung niên, chiếm khoảng 80% chảy máu nội sọ

- Liệt dây VII kiểu trung ương bên đối diện

- Liệt đồng đều nửa người bên đối diện

- Quay mắt quay đầu về phía bán cầu tổn thương

- Phản xạ bệnh lý bó tháp bên đối diện (+)

- Rối loạn thần kinh tự chủ: tăng tiết đờm dãi, rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thở, vã mồ hôi, tăng HA

- Thường có dấu hiệu máu tràn vào hệ thống não thất

- Nếu chảy máu đồi thị sẽ có triệu chứng bán manh, rối loạn cảm giác nửa người, mất điều chỉnh, liệt nửa người bên đối diện, nhãn cầu hội tụ vào trong và xuống dưới

- Nếu chảy máu nhân đuôi và thể vân, BN thường có hội chứng ngoại tháp kiểu múa vờn hoặc triệu chứng Parkinson

Tại Việt Nam theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Thông năm 1998 cho thấy tỉ lệ chảy máu vùng bao trong - nhân xám trung ương là 56% [11] Theo Đinh Vinh Quang (2015) chảy máu hạch nền - bao trong được chẩn đoán bằng chụp CLVT não chiếm tỉ lệ 85,2% [1] Trong nghiên cứu của Flaherty M L năm 2005 tại Bắc Kentucky - Mỹ, tỷ lệ chảy máu vùng bao trong - nhân xám trung ương là 49% [53] Tác giả cũng thống kê tỷ lệ chảy máu vùng bao trong - nhân xám trung ương tại các nước như sau: tại thành phố Izumo của Nhật Bản là 69%, Nam Thụy Điển là 36%, Phần Lan là 49%, Pháp là 69%, Úc là 52%

1.2.3.2 Chảy máu đồi thị

Có các triệu chứng :

- Rối loạn ý thức xảy ra sớm, hôn mê từ nhẹ đến rất nặng

- Liệt nửa người đối diện bên tổn thương

- Rối loạn cảm giác nửa người đối diện bên tổn thương

- Rối loạn ngôn ngữ khi tổn thương bán cầu ưu thế

- Các biểu h iện bất thường về động tác của mắt: mắt lệch xuống dưới

và vào trong, phản xạ đồng tử với ánh sáng kém hoặc đồng tử không đều nhau

- Có thể múa vờn, múa giật ở ngọn chi

Theo Nguyễn Liên Hương, chảy máu vùng đồi thị - bao trong là 18,6%, rối

loạn ý thức và liệt nửa người là 50% [3] Tác giả Nguyễn Văn Chương (2003)

nhận thấy chảy máu vùng đồi thị có rối loạn cảm giác rõ, đồng thời có rối

loạn vận nhãn [8]

1.2.3.3 Chảy máu não thùy

CMN thùy chiếm khoảng 30 - 35% tổng số BN CMN CMN thùy do tăng

HA thường xảy ra ở vùng chất trắng dưới vỏ tại các thùy trán, thùy đỉnh, thùy

thái dương và thùy chẩm Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào thùy não bị tổn

thương Các triệu chứng thường thấy như: đau đầu, buồn nôn, liệt nửa người,

rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảm giác nửa người, bán manh và co giật, có thể

hôn mê [14], [44] Tùy thuộc vào thùy não bị tổn thương mà triệu chứng lâm

sàng có biểu hiện khác nhau:

- Chảy máu thùy thái dương: BN rối loạn ngôn ngữ, quên tên gọi, có triệu

chứng bán manh, dễ gây tụt não qua khe Bichar

- Chảy máu thùy trán: BN liệt nửa người bên đối diện không đồng đều,

quay mắt quay đầu về bên tổn thương, rối loạn ngôn ngữ, mất đứng, mất đi

Đặc biệt là rối loạn tâm thần (sảng khoái) về cảm xúc và trí nhớ, có phản xạ

nắm, co giật kiểu động kinh cục bộ

- Chảy máu thùy đỉnh: BN mất nhận thức nửa người bên đối diện, mất

phân biệt phải trái, mất khả năng tính toán

- Chảy máu thùy chẩm: biểu hiện bán manh đồng danh nửa thị trường bên

đối diện, mất nhận thức thị giác (đọc) nếu tổn thương bán cầu ưu thế [11]

- Chảy máu vùng hội lưu đỉnh - thái dương: thể điển hình diễn biến qua

hai giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: khởi phát đột ngột, đau đầu dữ đội, đau đầu khu trú một

bên hay toàn bộ đầu, rối loạn ý thức nặng, có những cơn co giật cục bộ + Giai đoạn 2: các triệu chứng giảm dần, BN đỡ đau đầu, buồn nôn, ý

thức tỉnh, tư duy chậm chạp Có hội chứng tăng áp lực nội sọ Rối loạn cảm

giác nửa người, mất nhận thức nửa người, bán manh đồng danh Liệt nửa người khu trú rõ rệt hơn Có thể có dấu hiệu màng não nếu máu tràn vào khoang dưới nhện

Theo Flaherty M L (2005) thống kê tỷ lệ chảy máu thùy não ở một số thành phố như sau: Kentucky - Mỹ, CMN thuỳ chiếm 35%, Izumo - Nhật bản 15%, Nam Thuỵ Điển 52%, Jyvaskyla - Phần Lan 43%, Dijon - Pháp 18%, Perth - Australia 40% [53] Nghiên cứu của Robert G.O (1983) cho thấy căn nguyên của CMN thùy thống kê được như sau: tăng HA 31%, HA bình thường 54%, dùng thuốc kháng đông 8%, ung thư 4% [104]

1.3 Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chảy máu não

1.3.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não

Năm 1971, Hounsfield đã phát minh ra phương pháp chụp CLVT Đến

1973, Ambrose J là người đầu tiên ứng dụng chụp CLVT vào chẩn đoán các bệnh trong sọ Chụp CLVT đã giúp cho việc chẩn đoán phân biệt nhanh chóng CMN và NMN Hơn nữa, còn xác định được vị trí, kích thước vùng tổn thương, góp phần vào việc điều trị, tiên lượng ĐQ não tốt hơn [75], [89]

Tỷ trọng của cấu trúc não được tính theo đơn vị Hounsfield (HU) như sau:

Đậm độ của chụp CLVT sọ não, tùy thuộc vào tỷ trọng nhu mô của não (độ hấp thụ tia X) Hiện tượng thiếu máu não gây phù tế bào não và làm tăng lượng nước chứa trong nhu mô và giảm đậm độ Chỉ cần thay đổi 1% lượng nước trong nhu mô thì chụp CLVT sẽ thay đổi từ 2,5 đến 2,6 HU [92]

Trong CMN, hình ảnh chụp CLVT não có một vùng tăng tỷ trọng thuần nhất từ 45 - 90 HU (còn vôi hoá 120 HU) Ổ máu tụ thường có dạng tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, có viền giảm tỷ trọng xung quanh do phù não Sau đó, tỷ trọng

ổ máu tụ giảm dần, rồi trở nên đồng tỷ trọng với mô não xung quanh Sau khi máu tụ tiêu hết, hình ảnh trên phim CLVT có thể trở nên bình thường hoặc chỉ còn một rãnh nhỏ giảm tỷ trọng Qua chụp CLVT còn có thể ước lượng thể tích khối máu tụ Nếu có chảy máu vào khoang dưới nhện, trên chụp CLVT sọ não là tình trạng tăng tỷ trọng ở các khoang dịch não - tuỷ, như bể trên yên, bể liên bán cầu, rãnh Sylvius và các rãnh cuộn não [75]

Các giai đoạn tiến triển của máu tụ trên phim chụp CLVT: quá trình hấp thu và phân huỷ của máu tụ được tiến hành theo cách hướng tâm Đường kính

và tỷ trọng giảm dần, trở nên đồng tỷ trọng sau khoảng ba tuần [75]:

- Giai đoạn cấp (dưới 72 giờ): tăng tỷ trọng so với tổ chức não bình thường,

phù não xung quanh cục máu

- Giai đoạn bán cấp (từ bốn đến bảy ngày): tỷ trọng giảm trung bình 1,5 HU

mỗi ngày Khoảng giữa tuần thứ nhất đến tuần thứ sáu, máu tụ trở nên đồng tỷ trọng với mô não xung quanh

- Giai đoạn mạn tính (vài tháng đến vài năm): phù chất trắng quanh máu tụ

biến mất, máu tụ lúc này có tỷ trọng thấp hơn tổ chức não lân cận

- Giai đoạn di chứng: là biểu hiện của quá trình teo, giãn các rãnh vỏ não và

khoang não thất lân cận Cần lưu ý tình trạng ngấm thuốc cản quang ở ngoại

vi ổ máu tụ trong khoảng tuần thứ hai đến tuần thứ tám do hàng rào máu - não

bị phá vỡ ở bao giàu mạch của ổ máu tụ dễ nhầm với ngấm thuốc trong u não

Hiện nay, nhờ chụp CLVT với máy xoắn ốc có nhiều dãy cảm nhận có thể dựng lại hình ảnh hệ thống mạch máu não Nhờ đó phát hiện được các dị dạng mạch máu não như phình động mạch não, thông động - tĩnh mạch não với độ nhậy và độ đặc hiệu cao

Hình 1 6 Chảy máu não trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não [59]

1.3.2 Chụp cộng hưởng từ sọ não

Nguyên lý tạo ảnh của cộng hưởng từ (CHT) là tạo ảnh bằng từ trường và sóng Radio Có nhiều loại máy tuỳ theo mức độ từ trường mà người ta chia ra: từ trường thấp dưới 0.5 Tesla, từ trường trung bình 0,5 - 1 Tesla, từ trường cao trên 1 Tesla

So với chụp CLVT, phương pháp chụp CHT cho hình ảnh rõ nét hơn, đặc biệt tổn thương ở hố sau não và đáy não Nó có khả năng phát hiện các ổ chảy máu nhỏ vùng hố sau, các hốc não, tổn thương thân não mà chụp cắt lớp không thấy được

Hồng cầu chứa oxyhemoglobin, giáng hoá thành deoxyhemoglobin, methemoglobin và cuối cùng là hemosider in Đây là những chất có tính chất

ái từ, đặc trưng cho sự thay đổi tín hiệu theo thời gian của khối máu tụ

- 12 giờ đầu, oxyhemoglobin đồng tín hiệu với nhu mô não cả thì T1 và T2

- Từ một đến bảy ngày, deoxyhemoglobin đồng tín hiệu thì T1, giảm ở thì T2

- Sau bảy ngày cho đến nhiều tháng sau, methemoglobin tăng tín hiệu trên thì T1, tăng tín hiệu trên thì T2 nếu ở trong tế bào và phần ở ngoài tế bào có thể giảm tín hiệu hoặc đồng tín hiệu Chụp CHT mạch não có thể phát hiện được dị dạng mạch máu não [76], [77]

1.3.3 Chụp mạch não và chụp mạch não số hoá xoá nền

- Chụp mạch não: là kỹ thuật chụp mạch máu dùng tia X và một ống thông

nhỏ (Catheter) đưa vào trong lòng mạch máu qua da và dùng chất cản quang làm cho mạch máu có thể nhìn thấy được Chụp động mạch cho thấy các tổn thương mạch máu não như hẹp, tắc, bóc tách, phình động mạch, thông động - tĩnh mạch não [44]

- Chụp mạch não số hoá xoá nền: là kỹ thuật ghi hình mạch máu sử dụng máy X quang kỹ thuật số và triệt tiêu độ cản quang của các mô xung quanh (nền), kết quả thu được là hình ảnh động của một “cây mạch máu” đơn thuần Nhờ có chụp cắt lớp vi tính mạch máu với máy xoắn ốc có nhiều dãy cảm nhận, chụp cộng hưởng từ mạch não là những phương pháp thăm dò không xâm hại, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán các

dị dạng của mạch máu não nên hiện nay có xu hướng chỉ dùng phương pháp chụp mạch số hoá xoá nền để can thiệp nội mạch [44]

1.4 Chẩn đoán xác định chảy máu não trên lều do tăng huyết áp

Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng của ĐQ

- Chẩn đoán lâm sàng căn cứ vào định nghĩa của Hiệp hội ĐQ và T im mạch Mỹ về CMN cập nhật năm 2013 [106]

- Chẩn đoán cận lâm sàng và chẩn đoán nguyên nhân căn cứ vào hình ảnh CLVT hoặc CHT não…Cho đến hiện tại, chụp CLVT não là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CMN [75], [77], [89]

Cụ thể:

+ Bệnh nhân thường có tiền sử tăng HA

+ Lâm sàng: đột ngột với các dấu hiệu thần kinh khu trú tùy thuộc vị trí, kích thước, hình dạng khối máu tụ

+ Hình ảnh: CLVT sọ não khẳng định có CMN trên lều tiểu não

1.5 Các quan điểm điều trị huyết áp trong chảy máu não cấp

1.5.1 Mối liên quan giữa tăng huyết áp và chảy máu não

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên hệ chặt chẽ giữa tăng HA và CMN [2], [29], [57] Mức HA cao trong CMN cấp đã được chứng minh có kết cục xấu liên quan đến một số cơ chế [25], [48], [52]:

a) Tăng áp lực thủy tĩnh tại vị trí khối máu tụ làm gia tăng thể tích khối máu

yếu tố khác như rối loạn ý thức, sự chảy máu tiếp diễn, sự lan rộng của khối máu tụ, thể tích của khối máu tụ và tràn máu vào não thất [48]

Những nghiên cứu được thực hiện ở thời kỳ trước khi có CLVT cho rằng

sự gia tăng thể tích khối máu tụ trong CMN xảy ra trong khoảng thời gian rất ngắn (<1 giờ) và diễn tiến lâm sàng xấu đi sau nhập viện do phù não, thay vì

do máu vẫn tiếp tục chảy Từ khi có CLVT, những nghiên cứu sau đó đã giúp làm sáng tỏ vấn đề này

Broderick và cộng sự (1993) đã theo dõi 8 bệnh nhân CMN dựa trên CLVT sọ não trong 2,5 giờ đầu sau khởi phát và chụp lại trong vòng 12 giờ

để chứng minh có sự gia tăng thể tích khối máu tụ Kết quả cho thấy 6/8 bệnh nhân với diễn tiến lâm sàng xấu hơn có gia tăng thể tích khối máu tụ lên 40%

và 5/6 bệnh nhân này có HATT ≥ 195 mmHg Từ đó, các tác giả đã đưa ra giả thuyết là máu vẫn còn tiếp tục chảy trong khoảng thời gian kéo dài hơn, có thể tới 5 - 6 giờ sau khởi phát ĐQ và đó có thể là một cơ chế làm cho diễn tiến lâm sàng xấu đi nhanh [36]

Dandapani và cộng sự (1995) nhận thấy qua nghiên cứu về biểu hiện tăng

HA giai đoạn cấp của 87 bệnh nhân CMN, nhóm có HAT B > 125 mmHg có tỉ

lệ tử vong và tàn tật sau 30 ngày cao hơn so với nhóm có HAT B < 125 mmHg [48] Một số nghiên cứu khảo sát hiệu quả ngắn hạn của việc điều trị hạ HA đối với tiên lượng CMN Các nghiên cứu này đều nhận thấy nếu HA càng cao thì tiên lượng càng xấu [28], [50]

Zhang và cộng sự năm 2008 nghiên cứu về HA và kết quả lâm sàng ở bệnh nhân ĐQ cấp tại Nội Mông, Trung Quốc Tác giả nhận thấy tăng HATT, HATTr liên quan đáng kể và tích cực với tỷ lệ tử vong và tàn tật ở bệnh nhân CMN cấp [125]

Qureshi A I và cộng sự năm 2010 nghiên cứu mô tả cắt ngang đã chỉ ra rằng HATT >140 mmHg chiếm 63% các bệnh nhân ĐQ, r iêng CMN là 75% các trường hợp Sự dao động của HATT trong CMN: HATT từ 140 – 184

mmHg là 50%, từ 185 – 219 mmHg là 17% và trên 220 mmHg là 3% HA tăng cao có mối liên quan tới kết cục lâm sàng nghèo nàn bao gồm tàn tật trầm trọng hoặc tử vong [97] Năm 2013, sau khi kết thúc nghiên cứu INTERACT 2, Anderson và cộng sự cũng nhận thấy nhóm BN được kiểm soát HA tích cực có hoạt động thể chất và tinh thần tốt hơn sau 90 ngày [23] Gần đây, tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu sâu hơn về mối liên quan giữa tăng HA và sự gia tăng thể tích máu tụ

- Ngô Thị Kim Trinh (2006): Mối liên hệ giữa tăng HA và sự gia tăng thể tích khối máu tụ của CMN nhân bèo trong giai đoạn cấp trên 75 trường hợp [16] Kết quả cho thấy tỷ lệ BN có tăng thể tích khối máu tụ của CMN nhân bèo trong giai đoạn cấp là 37,3% Nghiên cứu này cũng cho kết quả HA tăng lúc nhập viện ≥ 180mmHg, HAT B trong 48 giờ ≥ 160mmHg sẽ có nguy cơ tăng thể tích máu tụ sau 48 giờ Thời gian từ lúc khởi phát ĐQ đến khi nhập viện sớm trong 6 giờ đầu, số lượng tiểu cầu thấp có mối liên hệ với sự gia tăng thể tích khối máu tụ của CMN nhân bèo và cũng là các yếu tố tiên đoán độc lập Nghiên cứu này chỉ tập trung ở bệnh nhân CMN nhân bèo

- Đinh Vinh Quang (2015): Nghiên cứu diễn biến lâm sàng và hình thái ổ máu tụ ở bệnh nhân CMN nhu mô trên lều trong 72 giờ đầu [1] Tác giả nhận thấy những bệnh nhân có HA cao trong quá trình điều trị, nguy cơ gia tăng thể tích máu tụ sẽ cao hơn so với những bệnh nhân có HA thấp về cả 3 tr ị số HATT, HATTr và cả HAT B

Mục tiêu trong điều trị CMN cũng như các thể ĐQ khác là phải hạn chế và phục hồi vùng nhu mô não bị tổn thương Tiếp theo là ngăn ngừa các biến chứng làm bệnh nặng lên Một phân tích gộp, ngẫu nhiên có đối chứng đã xác định các bệnh nhân bị ĐQ não được điều trị tại Đơn vị ĐQ, Trung tâm ĐQ hoặc cơ sở Hồi sức tích cực thần kinh sẽ giảm tỷ lệ tử vong, tàn tật và sự chăm sóc y tế lâu dài Trong ĐQ cấp, việc duy trì mức HA cao để đảm bảo cung lượng máu nuôi não nhất là tại các vùng tranh tối tranh sáng đã được

khẳng định Tuy nhiên liệu duy trì mức HA cao như vậy có làm tăng tỷ lệ CMN tiếp diễn và làm lan rộng khối máu tụ, tăng phù não gây đè ép các cấu trúc thần kinh, tụt kẹt não Vậy điều chỉnh HA trong CMN giai đoạn cấp cần duy trì ở mức nào và duy trì bao lâu sẽ đem lại hiệu quả tối ưu trong điều trị? Nhiều ý kiến vẫn chưa chắc chắn do chưa có sự thống nhất trong việc điều trị tối ưu các bệnh nhân CMN cấp Một số nghiên cứu về các biện pháp điều trị nội khoa khác như dùng steroid, haemodilution và glycerol Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào chứng minh được là có hiệu quả Gần đây có bằng chứng về khả năng có lợi của việc sử dụng yếu tố VIIa tái tổ hợp hoạt hóa khi được điều trị trong vòng 4 giờ đầu sau CMN [37] Mặc dù nghiên cứu sử dụng yếu tố VIIa tái tổ hợp hoạt hóa cho thấy có làm giảm sự lan rộng của khối máu tụ, nhưng vẫn chưa được chứng minh được sự cải thiện kết cục một cách rõ ràng Nguyên nhân còn chưa được làm sáng tỏ Liệu có phải do biến

cố thuyên tắc (ĐQ thiếu máu não và nhồi máu cơ tim ) làm giảm hiệu quả điều trị hay nguyên nh ân nào khác [87] Ngoài ra, giới hạn của cửa sổ điều trị hạn chế, nguy cơ xảy ra các biến chứng thuyên tắc, và giá thành cao của yếu

tố VIIa tái tổ hợp hoạt hóa trong thực tế lâm sàng

Như vậy, một trong những yếu tố quan trọng tác động đến trực tiếp đến kết cục lâm sàng của bệnh nhân CMN đó là vai trò của sự gia tăng thể tích khối máu tụ Trong đó nguyên nhân hàng đầu là tăng HA Chính vì vậy năm 2005, Viện Nghiên cứu các rối loạn Thần kinh và ĐQ Quốc gia Mỹ (National Institute of Neurological Disorders and Stroke - NINDS) đã tổ chức một hội thảo mang tính chiến lược nhằm tìm ra giải pháp ưu việt nhất cho việc điều trị bệnh nhân CMN Kết quả, để có lợi ích tốt nhất với bệnh nh ân CMN, điều trị nội khoa là rất quan trọng trong đó có việc kiểm soát HA [93] Hội nghị đã

mở đường cho nhiều nghiên cứu sau này về kiểm soát HA trong CMN cấp

1.5.2 Bằng chứng an toàn việc điều trị hạ huyết áp sớm trong CMN cấp

Các nghiên cứu ngẫu nhiên đã cho thấy rằng điều trị hạ HA làm giảm nguy

cơ của ĐQ ban đầu, cả NMN và CMN [48] Nghiên cứu PROGRESS (2002)

đã cho thấy rằng điều tr ị hạ HA làm giảm nguy cơ ĐQ tái phát [69] Nghiên cứu bao gồm khoảng 6000 BN từ 172 Trung tâm thuộc 9 quốc gia (Australia,

Bỉ, Trung Quốc, Pháp, Nhật, New Zealand, Thụy Điển, Anh và Ireland) từ năm 1995 đến năm 2001 đã xác định thuốc ức chế men chuyển làm giảm nguy cơ ĐQ 28% và có ý nghĩa về mặt thống kê

Năm 2004, Butcher và cộng sự nhận thấy cơ chế tổn thương vùng viền xung quanh ổ máu tụ trong CMN cấp được hiểu chưa đầy đủ Nhóm tác giả muốn làm sáng tỏ bản chất của viền phù nề xung quanh ổ máu tụ và sự thay đổi lưu lượng máu sau CMN cấp Nghiên cứu bao gồm 21 bệnh nhân CMN cấp đã được chụp CLVT, CHT tưới máu và khuếch tán Khối lượng phù nề đã được đo trên xung T2W, giá trị hệ số khuếch tán (ADC) của các vùng phù nề

đã được tính toán rõ ràng CHT khuếch tán đã chứng minh viền phù xung quanh ổ máu tụ có tương quan đáng kể với khối lượng máu tụ (r = 0,60; p = 0,004), nhưng không tương quan với khối lượng phù nề (tăng 29% so với những vùng tương đồng đối bên) Tăng giá trị khuếch tán dự đoán khối lượng phù (r = 0,54; p = 0,012) và đã được khẳng định trong phân tích đa biến Nghiên cứu kết luận quầng giảm tỷ trọng xung quanh ổ máu tụ trên CLVT không phải là vùng thiếu máu cục bộ và không liên quan đến sự hình thành phù nề Tăng tỷ lệ khuếch tán nước trong khu vực xung quanh ổ máu tụ dự đoán độc lập với khối lượng phù nề Nghiên cứu đã kết luận: phù não xung quanh ổ máu tụ không phải là th iếu m áu kiểu tranh tối - tranh sáng như trong NMN mà là tình trạng thoát huyết tương [40]