NGUYỄN DUY TOÀNNGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN TRONG THẤT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH CÓ GIẢM PHÂN SỐ TỐNG MÁU THẤT TRÁI Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH Mã số: 62.72.01.
Trang 1NGUYỄN DUY TOÀN
NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN TRONG THẤT Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH CÓ GIẢM PHÂN SỐ TỐNG MÁU THẤT TRÁI
Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH
Mã số: 62.72.01.41
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2017
Trang 2Hướng dẫn khoa học:
1 PGS TS Nguyễn Oanh Oanh
2 PGS TS Nguyễn Lân Hiếu
Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Đức Công
Phản biện 2: PGS.TS Trương Thanh Hương
Phản biện 3: GS.TS Huỳnh Văn Minh
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vàohồi giờ ngày tháng năm 2017
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc Gia
- Thư viện Học viện Quân y
Trang 3BCTG Bệnh cơ tim giãn
ĐTĐ Đái tháo đường
EADs Early afterdepolapolarizations (Hậu khử cực sớm)ESC European Society of Cardiology (Hội tim mạch châu Âu)ICD Implantable Cardioverter Defibrillator
(Máy phá rung tự động)
LBBB Left bundle branch block (blốc nhánh trái)
LVDd Left ventricular end diastolic diameter
(đường kính thất trái cuối tâm trương)
LVDs Left ventricular end systolic diameter
(đường kính thất trái cuối tâm thu)
LVEF Left ventricular ejection fraction
(phân số tống máu thất trái)
NSVT Nonsustained ventricular tachycardia
(nhanh thất không bền bỉ)
NTT Ngoại tâm thu
NYHA New York Heart Association
PAPs Pulmonary Arterial Pressure systolic
(Áp lực động mạch phổi tâm thu)
RAA Renin – Angiotensin – Aldosteron (Hệ RAA)
RBBB Right bundle branch block (Blốc nhánh phải)
RLDT Rối loạn dẫn truyền
RLN Rối loạn nhịp
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là hội chứng bệnh lý thường gặp trong lâm sàng, tại
Mỹ hiện có khoảng 5,3 triệu người mắc suy tim, trong đó suy timgiảm phân số tống máu chiếm tỉ lệ 50-60% ở Việt Nam ước tính cókhoảng 360,000 – 1,8 triệu người mắc suy tim Suy tim là một trongnhững nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và làm giảm chất lượngcuộc sống của bệnh nhân
Rối loạn nhịp tim rất thường gặp ở bệnh nhân suy tim, làmtình trạng suy tim nặng hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân suy timgiảm phân số tống máu thất trái Mức độ suy tim càng nặng, cácbuồng tim càng giãn, phân số tống máu thất trái càng giảm thì tỉ lệrối loạn nhịp càng tăng, mức độ rối loạn nhịp càng phức tạp Các rốiloạn nhịp là yếu tố độc lập trong tiên lượng khả năng tử vong và tỉ lệtái nhập viện ở bệnh nhân suy tim Theo thống kê có tới 50-60%bệnh nhân suy tim đột tử là do các rối loạn nhịp thất nặng Cùng vớirối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền trong thất với biểu hiện thay đổihình dạng và độ rộng của phức bộ QRS, đặc biệt blốc nhánh trái hoàntoàn thường gặp trong suy tim và gây ra tình trạng mất đồng bộ cơtim, góp phần làm nặng thêm tình trạng suy tim Rối loạn dẫn truyềntrong thất có thể là cơ sở để tiên lượng và lựa chọn các biện phápđiều trị suy tim
Xuất phát từ những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1 Xác định tỉ lệ, đặc điểm rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất ở bệnh nhân suy tim mạn tính giảm phân số tống máu thất trái (LVEF < 50%).
2 Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền trong thất với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính giảm phân số tống máu thất trái.
Trang 6* Những đóng góp mới của luận án
- Tỉ lệ rối loạn nhịp thất, rối loạn nhịp thất nặng và nhanhthất không bền bỉ ở bệnh nhân suy tim LVEF <50% cao hơn so vớibệnh nhân suy tim LVEF≥50% lần lượt là 90,4% so với 72,9%;82,2% so với 54,2% và 27,4% so với 6,3% với (p<0,05)
- Độ rộng QRS, tỉ lệ QRS≥ 120 ms và tỉ lệ blốc nhánh trái ởnhóm suy tim giảm LVEF lớn hơn so với nhóm suy tim LVEF còn bảotồn lần lượt là 101,2 ± 26,1 ms so với 89,7 ± 25,4 ms; 26,1% so với 10,4%
và 17,2% so với 4,2% (p < 0,05)
- Xác định được mối liên quan giữa tỉ lệ và mức độ rối loạnnhịp tim, rối loạn dẫn truyền trong thất với phân số tống máu thấttrái, kích thước buồng tim trái và nồng độ BNP huyết tương ở bệnhnhân suy tim giảm phân số tống máu thất trái
* Bố cục của luận án: Luận án gồm 138 trang (chưa kể tài liệu tham
khảo và phụ lục) trong đó: Đặt vấn đề: 02 trang, Chương 1 Tổngquan: 45 trang, Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 22trang, Chương 3 Kết quả nghiên cứu: 33 trang, Chương 4 Bàn luận:
33 trang, Kết luận: 02 trang, Kiến nghị: 01 trang Luận án có 55bảng, 8 biểu đồ, 17 hình và 195 tài liệu tham khảo (32 tài liệu tiếngViệt và 153 tài liệu tiếng Anh)
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1 1 Đại cương suy tim giảm phân số tống máu và suy tim phân
số tống máu thất trái bảo tồn
1.1.1 Định nghĩa suy tim
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp xảy ra do rốiloạn cấu trúc hay chức năng của tim làm giảm khả năng nhận máuvà/hoặc tống máu của tâm thất
Trang 71.1.3 Nguyên nhân suy tim
Bảng 1.1: Nguyên nhân gây suy tim
Suy tim giảm LVEF Suy tim LVEF bảo tồn
- Bệnh động mạch vành
- Tăng huyết áp
- Bệnh van tim
- Bệnh cơ tim giãn
- Rối loạn nhịp: nhịp tim nhanh
hoặc nhịp chậm thường xuyên
- Viêm cơ tim
- Bệnh tim bẩm sinh có luồng
thông trái phải
- Bệnh chuyển hoá: đái tháo
đường, thiếu vitamin B1 (beribéri)
- Do thuốc và hoá chất: rượu,
doxorubincin
- Tăng huyết áp
- Bệnh mạch vành
- Bệnh van tim
- Đái tháo đường
- Bệnh cơ tim hạn chế, bệnh cơtim phì đại
- Viêm màng ngoài tim co thắt
1.1.4 Phân loại suy tim
- Suy tim mạn tính là tình trạng suy tim tiến triển từ từ, thời
gian kéo dài, trong đó có những giai đoạn ổn định xen kẽ với nhữngđợt suy tim nặng lên
- Suy tim giảm LVEF: Theo khuyến cáo Hội tim mạchHoa Kỳ, suy tim giảm LVEF khi có các triệu chứng của suy tim
và LVEF ≤ 40% Theo Hội tim mạch Châu Âu suy tim giảmLVEF khi có triệu chứng của suy tim và LVEF < 50%
- Suy tim có LVEF bảo tồn: Trong số những bệnh nhân có
triệu chứng suy tim, có khoảng 50% (từ 40%-70%) bệnh nhân cóLVEF còn bảo tồn
1.1.5 Chẩn đoán suy tim giảm phân số tống máu thất trái và suy
tim phân số tống máu thất trái bảo tồn
Trang 8* Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của ESC năm 2008
Chẩn đoán suy tim khi có đủ ba nhóm triệu chứng sau:
- Có các triệu chứng điển hình của suy tim như: khó thở khi nghỉ ngơi hoặc gắng sức, mệt mỏi, phù mắt cá chân
- Có các dấu hiệu của suy tim như: nhịp tim nhanh, khó thở kiểu nhanh nông, phổi có rale, tràn dịch màng phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại vi, gan to
- Có những bằng chứng khách quan về bất thường cấu trúc
hoặc chức năng tim lúc nghỉ như: tim to, có tiếng ngựa phi (T3), nghe tim có tiếng thổi, có bất thường trên siêu âm tim, tăng nồng độ natriuretic peptide.
* Chẩn đoán suy tim giảm phân số tống máu thất trái.
Theo ESC 2012, suy tim giảm LVEF khi có đủ các điều kiệnsau: có các triệu chứng điển hình của suy tim, có các dấu hiệu củasuy tim và LVEF< 50%
* Chẩn đoán suy tim có phân số tống máu thất trái bảo tồn.
Theo ESC 2012, suy tim có LVEF bảo tồn khi đủ các điềukiện sau: có các triệu chứng điển hình của suy tim, có các dấu hiệucủa suy tim, LVEF bình thường hoặc giảm nhẹ với thất trái khônggiãn, có biến đổi cấu trúc tim và/hoặc rối loạn chức năng tâm trươngthất trái
1.2 Cơ chế RLN và RLDT ở bệnh nhân suy tim
1.2.1 Cơ chế rối loạn nhịp tim chung
Cơ chế RLN bao gồm: rối loạn hình thành xung động, rốiloạn dẫn truyền xung động, cơ chế phối hợp cả rối loạn hình thành vàdẫn truyền xung động
1.2.2 Cơ chế RLN và RLDT trong thất ở bệnh nhân suy tim.
* Cơ chế RLN ở bệnh nhân suy tim:
Cơ chế RLN ở bệnh nhân suy tim gồm: bất thường về cấutrúc và huyết động, rối loạn chuyển hoá, thay đổi điện sinh lý cơ tim,
do dùng một số thuốc điều trị suy tim
Trang 9Hình 1.6 : Cơ chế rối loạn nhịp ở bệnh nhân suy tim
Biến đổi cấu trúc trong suy tim (vòng ngoài cùng) dẫn đến thay đổi điện sinh lý tim (vòng giữa) từ đó khởi động các cơ chế rối loạn nhịp (vòng trong cùng).
* Cơ chế RLDT trong thất ở bệnh nhân suy tim:
RLDT trong thất biểu hiện thay đổi hình dạng và độ rộngQRS Biến đổi QRS đặc biệt là LBBB có liên quan đến mức độ, tiênlượng và lựa chọn phương pháp điều trị suy tim Suy tim thường cóbiến đổi cấu trúc làm các buồng tim giãn, xơ hoá cơ tim và hệ thốngđường dẫn truyền trong tim, giảm sự dẫn truyền xung động giữa các
tế bào cơ tim từ đó làm thay đổi hình dạng và độ rộng của QRS
1.3 Tình hình nghiên cứu về RLN tim và RLDT trong thất ở bệnh nhân suy tim
1.3.1 Tình hình nghiên cứu RLN tim ở bệnh nhân suy tim
* Các nghiên cứu về RLN trên thất.
Mathew J (2000) nghiên cứu 7788 bệnh nhân suy tim mạntính có nhịp xoang theo dõi trong 37 tháng, có 11,1% bệnh nhân xuấthiện nhịp nhanh trên thất (bao gồm cả rung nhĩ) Nguy cơ tử vong ởnhóm có nhịp nhanh trên thất tăng 2,45 lần và tăng nguy cơ tái nhập
Trang 10viện vì suy tim nặng với RR 3,00 Tỉ lệ rung nhĩ tăng dần theo mức
độ suy tim, 10% với suy tim độ II lên 50% với suy tim độ IV
từ 5 – 14%, tỷ lệ RLN tăng dần theo mức độ suy tim và giảm LVEF
1.3.2 Tình hình nghiên về cứu RLDT trong thất ở bệnh nhân suy tim
Heather J.Shenkman (2002), nghiên cứu 3471 bệnh nhân suytim LVEF < 45 % thấy rằng: tỷ lệ bệnh nhân suy tim có QRS rộngchiếm 20,8% LVEF càng giảm thì tỷ lệ QRS giãn rộng càng cao QRSgiãn rộng thì tỷ lệ tử vong do tim mạch cao
1.3.3 Các nghiên cứu về RLN tim và RLDT trong thất ở trong nước
Một số nghiên cứu trong nước về RLN ở bệnh nhân THA,BMV, ĐTĐ, bệnh van tim, trong đó có điểm qua về mối liên quanRLN tim với LVEF và mức độ suy tim Tuy nhiên, chưa có nghiêncứu nào đầy đủ về RLN và RLDT ở bệnh nhân suy tim giảm LVEF
so với suy tim LVEF còn bảo tồn
Phạm Thái Giang (2011), nghiên cứu RLN ở 365 bệnh nhânTHA, tỷ lệ NTT trên thất ở nhóm LVEF < 50% cao hơn nhóm LVEF ≥50% (97,6% so với 87,3%, p < 0,05), NTT thất phức tạp ở nhóm LVEF
< 50% cao hơn nhóm LVEF ≥ 50% (88,1% so với 22,9%, p < 0,001)
Trần Thái Hà (2012), ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau 1năm tỉ lệ RLN trên thất 80,2% RLN thất 82,5%, RLN thất nặng33,7% Quyền Đăng Tuyên (2011), nghiên cứu rối loạn động bộ tim
ở 104 bệnh nhân suy tim thấy 26,9% bệnh nhân có QRS ≥ 120 ms.CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu:
Gồm 205 bệnh nhân suy tim mạn tính, điều trị tại khoa Timmạch – Bệnh viện Quân y 103, từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2014
- Nhóm 1: 157 bệnh nhân suy tim có LVEF < 50%
Trang 11- Nhóm 2: 48 bệnh nhân suy tim có LVEF ≥ 50%
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Chọn bệnh nhân suy tim mạn tính theo tiêu chuẩn của ESCnăm 2008
Nguyên nhân suy tim do: THA, BMV mạn tính, BCTG
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân mắc: bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim, bệnhtim bẩm sinh, bệnh cơ tim nhưng không phải bệnh cơ tim giãn , tâmphế mạn tính, có các bệnh cấp tính hoặc ác tính, COPD, hen phếquản Bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp tim trước khi vào nghiêncứu, Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả, cắt ngang
- Định lượng nồng độ BNP huyết tương,
* Ghi điện tim 12 đạo trình khi bệnh nhân vào viện và đã được nghỉ
ngơi 15 phút, bằng máy NIHON KOHDEN –CardiofaxS, phân tíchcác RLN, RLDT trong thất như hình dạng QRS, độ rộng QRS
* Siêu âm tim: đánh giá kích thước các buồng tim, vận động thành
tim, tình trạng van tim, đo LVEF% theo phương pháp Simpson’s
* Ghi Holter ECG 24 giờ: Holter nhịp Rozinn – Mỹ, phương pháp
ghi 3 kênh V5, V1 và DIII sửa đổi Đặt máy Holter ECG khi bệnhnhân được chẩn đoán xác định suy tim, không trong tình trạng cấpcứu đe doạ tính mạng, không dùng các thuốc dopamin, dobutamin,digoxin, cordarone
- Phân tích các dữ liệu trên Holter ECG 24 giờ: tần số tim, cácRLN trên thất, số lượng và tỉ lệ NTT trên thất Các RLN thất, số lượng
và tỉ lệ NTT thất, tính chất RLN thất theo phân độ của Lown
Trang 122.3 Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
2.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ suy tim và một số thông số siêu âm tim
* Chẩn đoán mức độ suy tim theo NYHA
* Một số tiêu chuẩn siêu âm tim
- Theo ESC 2012: phân số tống máu thất tráingiảmLVEF<50%, giãn thất trái cuối thì tâm trương LVDd/BSA 32 mm/
m2, giãn thất trái cuối thì tâm thu LVDs/BSA > 25 mm/m2 Phì đạithất trái được xác định theo tiêu chuẩn Framingham chỉ số khối cơthất trái (LVMI) 131 g/m2 ở nam và 100 g/m2 ở nữ
2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân suy tim
* Chẩn đoán THA: theo hướng dẫn của Hội tim mạch Việt Nam
2008, khi đo huyết áp tại phòng khám bệnh hoặc bệnh viện, huyết áptâm thu ≥ 140 mm Hg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mm Hg
* Chẩn đoán bệnh mạch vành: Các bệnh nhân BMV trong nghiên
cứu của chúng tôi là những bệnh nhân: hẹp ≥50% nhánh chính củađộng mạch vành qua chụp ĐMV, đã đặt stent hoặc phẫu thuật cầu nốichủ vành trước đó, nhồi máu cơ tim cũ
* Chẩn đoán bệnh cơ tim giãn vô căn: theo hướng dẫn của ESC,
Chẩn đoán xác định bệnh cơ tim giãn khi thoả mãn các tiêu chí sau: Bệnh nhân giảm chức năng tâm thu thất trái và giãn thất trái hoặc
cả hai thất Khám lâm sàng, siêu âm tim, thông tim, chụp động mạch vành cản quang qua đường ống thông, để loại trừ các nguyên nhân thông thường gây ra sự biến đổi cấu trúc và chức năng của tâm thất như: THA, BMV, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh màng ngoài tim, bệnh tim phổi mạn tính
2.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán RLN tim và RLDT trong thất.
* Tiêu chuẩn RLN tim: theo Hội Tim mạch Việt Nam về chẩn đoán,
điều trị RLN tim – 2008 Phân loại NTT thất theo Lown Phân chia mức
độ RLN thất, Lown 0: không có NTT thất, Lown I-II: RLN thất mức độnhẹ, Lown III,IV,V: RLN thất nặng (RLN thất phức tạp)
* Chẩn đoán RLDT trong thất: theo Hội Tim mạch Mỹ 2009 2.3.4 Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch
* Chẩn đoán đái tháo đường: theo tiêu chuẩn của WHO –IDF 2010
* Rối loạn lipid máu: theo Hội Tim mạch Việt Nam 2008.
Trang 132.4 Phân tích và xử lý số liệu: Phân tích và xử lý theo phương pháp
thống kê Y học bằng phần mền SPSS 21.0 for Windows
Khám lâm sàng, cận lâm sàng, xét nghiệm BNP
Siêu âm tim: EF% theo Simpson, chức năng tâm trương thất trái, kích thước buồng tim, thành tim, van tim
ECG 12 đạo trình: Rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền trong thất
Nhóm 1: 157 BN suy tim
LVEF < 50%
Nhóm 2: 48 BN suy timLVEF ≥ 50%
Ghi và phân tích RLN trên Holter
điện tim 24 giờ
Phân tích, xử lý số liệu:
- So sánh nhóm 1 với nhóm 2
- Trong nhóm 1
Mục tiêu 1: Đặc điểm RLN và rối
loạn dẫn truyền trong thất
Mục tiêu 2: Liên quan RLN,
RL dẫn truyền trong thấtvới LS, CLS
Kết luận
205 Bệnh nhân suy tim do Tăng huyết áp, Bệnh mạch vành,
Bệnh cơ tim giãn
Ghi và phân tích RLN trên Holter điện tim 24 giờ
Trang 14Hình 2.6 Sơ đồ nghiên cứu
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 + 3.3 +3.5 + 3.7 + 3.8 và biểu đồ 3.1: so sánh đặc điểm chung và một số thuốc điều trị của các nhóm đối tượng nghiên cứu.
(n=157)
Nhóm 2 (n=48)
Đái tháo đường 26 (16,6%) 15 (31,3%) <0,05
BNP (pg/ml) 1636,3±4140,6 547,2±760,8 < 0,01
Na+ (mmol/l) 136,3 ± 10,8 136,6 ± 4,8 > 0,05
K+ (mmol/l) 3,9 ± 0,4 4,0 ± 0,4 > 0,05Mức độ
suy tim
Độ 2 14 (8,9%) 30 (62,5) < 0,01
Độ 3 125 (79,6%) 16 (33,3%) < 0,01
Độ 4 18 (11,5%) 2 (4,2%) > 0,05Chẹn beta giao cảm 45 (28,7%) 13 (27,1%) > 0,05
Trang 15bệnh nhân đều không sử dụng các thuốc cường tim, các thuốc chẹn betagiao cảm được dùng ở liều rất thấp và không có sự khác biệt giữa hainhóm.
3.2 RLN tim và RLDT trong thất ở bệnh nhân suy tim
3.2.1 Đặc điểm RLN tim, RLDT trong thất trên ECG 12 đạo trình
Bảng 3.10 Hình dạng và độ rộng của phức bộ QRS trên ECG 12 đạo trình ở các nhóm nghiên cứu
(n=157)
Nhóm 2 (n=48)
p
Blốc nhánh trái 27 (17,2%) 2 (4,2%) < 0,05
Độ rộng QRS (ms) 101,2 ± 26,1 89,7 ± 25,4 < 0,01QRS ≥ 120 ms 42 (26,1%) 5 (10,4%) < 0,05
Tỉ lệ blốc nhánh trái, tỉ lệ QRS ≥ 120 ms và độ rộng trungbình của QRS ở nhóm 1 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm 2
Bảng 3.11: Tỉ lệ LBBB và QRS≥120% tăng dần theo mức giảm
LVEF (<40%, từ 40-49% và ≥50%) Tuy nhiên, sự khác biệt rõ ởnhóm LVEF< 40% so với nhóm LVEF ≥50%
Bảng 3.12 +3.13: Kết quả cho thấy độ rộng QRS và tỉ lệ LBBB không có
sự khác biệt giữa nguyên nhân suy tim (THA, BMV, BCTG), và mức độ
suy tim theo NYHA ở nhóm 1
Bảng 3.15: RLDT trong thất theo thời gian phát hiện suy tim ở nhóm 1
ECG Thời gian phát hiện suy tim p
<1 năm (n=90) ≥1 năm (n=67)
Độ rộng QRS (ms) 95,1 ± 21,2 109,5 ± 29,8 < 0,01QRS ≥ 120 ms 14 (15,6%) 28 (41,8%) < 0,01Blốc nhánh trái 9 (10,0%) 18 (26,9%) < 0,01Blốc nhánh phải 6 (6,7 %) 10 (14,9%) > 0,05
Tỉ lệ blốc nhánh trái, tỉ lệ QRS ≥ 120 ms và độ rộng QRStăng theo thời gian mắc suy tim
3.2.2 RLN tim qua theo dõi Holter điện tim 24 giờ