Thực trạng nhiễm norovirus và mối liên quan với kháng nguyên nhóm máu ở bệnh nhi dưới 5 tuổi điều trị tại bệnh viện đa khoa hà nam năm 2012 2013

Trong những năm qua, mặc dù có nhiều biện pháp tích cực trong công tác phòng và chống bệnh tiêu chảy, nhưng bệnh tiêu chảy vẫn xảy ra ở mức độ cao với nguyên nhân có thể là do vi rút, vi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiêu chảy là bệnh có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong cao thường gặp ở trẻ em, theo Tổ chức Y tế Thế giới hàng năm trên thế giới có khoảng 1,5 tỷ lượt trẻ bị mắc tiêu chảy và 1,5-2,5 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong vì bệnh tiêu chảy, trong đó 80% trẻ em dưới 2 tuổi [4], [22] Trung bình trẻ dưới 3 tuổi mắc từ 3 đến 4 đợt tiêu chảy, thậm chí có những trẻ mắc 8 đến 9 đợt tiêu chảy mỗi năm [2] Tiêu chảy gây ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của trẻ và là gánh nặng không chỉ về kinh tế mà còn về tinh thần cho gia đình cũng như cho xã hội, đặc biệt các quốc gia nghèo hoặc đang phát triển trong đó có Việt Nam [57]

Trong những năm qua, mặc dù có nhiều biện pháp tích cực trong công tác phòng và chống bệnh tiêu chảy, nhưng bệnh tiêu chảy vẫn xảy ra ở mức

độ cao với nguyên nhân có thể là do vi rút, vi khuẩn, ký sinh trùng,… Trong

số các nguyên nhân này, đối với trẻ em, tiêu chảy do vi rút thường chiếm ưu thế, trong đó norovirus (NoV) là nguyên nhân gây tiêu chảy đứng thứ hai sau rotavirus (RV) [117], [216] Trên thế giới NoV được đánh giá là tác nhân quan trọng gây tiêu chảy ở trẻ em, tại một số nước châu Á như Nhật Bản trẻ tiêu chảy phát hiện NoV trong phân chiếm 33,8% [135], Hàn Quốc là 35,8% [55], còn ở Ý, một nước thuộc khu vực châu Âu chiếm tới 48,4% [56] NoV thuộc các nhóm gen gây bệnh trên người thường gặp là GI và GII, ở Brazil GI chiếm 6,1% và GII chiếm 78,7% [39] Tại Việt Nam nhiễm NoV ở trẻ em được phát hiện bằng kỹ thuật Real-time RT-PCR đã xác định tỷ lệ nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy nhập bệnh viện Nhi Trung ương chiếm tới 36,3% [142], tương tự như tỷ lệ nhiễm NoV ở các nước trên thế giới Như vậy, nhờ có kỹ thuật xét nghiệm nhạy và đặc hiệu, việc chẩn đoán tình trạng nhiễm NoV đã được đánh giá chính xác tại các nước phát triển Nghiên cứu cho thấy NoV sử dụng kháng nguyên nhóm máu có trên niêm mạc và trong dịch tiết của cơ thể

để xâm nhập vào tế bào ở biểu mô ruột [50] Do vậy, có sự liên quan giữa tình

trạng tiết kháng nguyên nhóm máu và khả năng cảm nhiễm đối với vi rút này

Nghiên cứu đánh giá về mặt dịch tễ học lâm sàng, một số yếu tố ảnh hưởng

đến bệnh tiêu chảy cũng như phân tích sâu sự liên quan giữa kháng nguyên

nhóm máu với bệnh tiêu chảy do NoV ở trẻ em Việt Nam còn hạn chế

Cho đến nay hầu hết các nghiên cứu tại Việt Nam mới dừng lại ở mức

độ xác định tỷ lệ nhiễm NoV ở một số bệnh viện như bệnh viện Nhi Trung

ương, bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa, bệnh viện Nhi Đồng I thành phố

Hồ Chí Minh Riêng tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam, hàng năm số trường

hợp tiêu chảy trong địa bàn tỉnh khoảng 1800 trường hợp, cho thấy đây là một

địa điểm phù hợp để thực hiện nghiên cứu về tiêu chảy do NoV nhằm làm rõ

(1) Thực trạng nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy và trẻ không tiêu chảy có những

điểm đặc trưng gì? (2) Trẻ nhiễm NoV có mối liên quan như thế nào với

kháng nguyên nhóm máu? Để trả lời các câu hỏi này, nghiên cứu được triển

khai với tên đề tài:

“Thực trạng nhiễm norovirus và mối liên quan với kháng nguyên nhóm

máu ở bệnh nhi dưới 5 tuổi điều trị tại bệnh viện Đa khoa Hà Nam năm

2012-2013”

với các mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm norovirus ở

bệnh nhi dưới 5 tuổi có/không có triệu chứng tiêu chảy cấp điều trị tại bệnh

viện đa khoa Hà Nam 12/2012-11/2013

2 Xác định mối liên quan giữa kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và

Lewis với tình trạng nhiễm norovirus

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh tiêu chảy

1.1.1 Một số khái niệm

Theo Tổ chức Y tế Thế giới: Tiêu chảy là tình trạng trẻ đi ngoài phân lỏng từ 3 lần trở lên trong 24 giờ, kèm theo các triệu chứng như nôn, sốt, đau bụng, mệt mỏi…[4], [18]

Đợt tiêu chảy

Đợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngày đầu tiên mắc tiêu chảy cho đến sau hai ngày khi phân trẻ trở lại bình thường Nếu sau hai ngày đó mắc tiêu chảy trở lại là trẻ bắt đầu mắc đợt tiêu chảy mới [5], [19]

Tiêu chảy cấp

Tiêu chảy cấp là đợt tiêu chảy kéo dài không quá 14 ngày (thường dưới

7 ngày) [2]

1.1.2 Các tác nhân vi rút liên quan đến bệnh tiêu chảy

Tác nhân gây tiêu chảy khá đa dạng, các nghiên cứu cho thấy có 26 loại tác nhân khác nhau gây tiêu chảy, như rotavirus (RV), norovirus (NoV),

adenovirus (Adv), sapovirus (SaV), đến vi khuẩn như các chủng E.coli gây tiêu chảy, vi khuẩn thuộc họ Vibrio trong đó có phảy khuẩn tả (V.cholera),

Salmonella, Shigella, ký sinh trùng [21] Trong số các tác nhân gây bệnh, căn

nguyên do vi rút chiếm tỷ lệ 60-70%, chủ yếu là do RV và NoV, còn các tác nhân vi rút khác chiếm tỷ lệ ít hơn như adenovirus, sapovirus, astrovirus… [106], [116], [144]

1.1.2.1 Norovirus

NoV thuộc họ Caliciviridae Họ vi rút này có 4 chi, đó là NoV,

sapovirus (SaV), Vesivirus và Lagovirus Các vi rút gây bệnh cho người chủ

yếu thuộc chi NoV với bệnh cảnh là viêm dạ dày ruột cấp (gastroenteritis) NoV gây bệnh ở người nhưng rất khó nuôi cấy trên các dòng tế bào

Bảng 1.1.Tỷ lệ nhiễm NoV gây tiêu chảy ở Việt Nam [141],[185],[194]

1.1.2.2 Rotavirus, adenovirus, astrovirus và sapovirus

Trong số các RV gây bệnh cho người, vi rút thuộc nhóm A là hay gặp nhất, gây tiêu chảy nặng ở trẻ em Rotavirus nhóm B thường gây những vụ dịch tiêu chảy nặng trên người lớn, trong khi đó RV nhóm C gây ra các trường hợp tiêu chảy lẻ tẻ ở trẻ em

Bảng 1.2 Tỷ lệ nhiễm RV gây tiêu chảy ở Việt Nam [140], [141], [185]

vi rút này có thể giải thích như sau: RV gây nhiễm trên bề mặt vi nhung mao

tế bào ruột non, kết hợp với adenovirus gây nhiễm tế bào đáy (basal) (tế bào

có khả năng nhân lên) được cho là nguyên nhân gây tiêu chảy nặng hơn do mất lớp tế bào có chức năng thay thế tái tạo [116]

Bảng 1.3 Tỷ lệ nhiễm adenovirus gây tiêu chảy ở Việt Nam [140], [16]

Astrovirus gây bệnh tiêu chảy và được đào thải một số lượng lớn trong phân Astrovirus được truyền qua đường tiêu hóa thông qua thực phẩm hoặc nước bị ô nhiễm từ người sang người hoặc các bề mặt bị ô nhiễm Astrovirus gây bệnh trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi và người bị suy giảm miễn dịch

Bảng 1.4 Tỷ lệ nhiễm astrovirus gây tiêu chảy ở trẻ em Việt Nam [16],

[140]

Sapovirus gây bệnh cho người với bệnh cảnh là viêm dạ dày ruột cấp

Đây là tác nhân gây dịch tiêu chảy ở cả người lớn và trẻ em [68], [70]

Bảng 1.5 Tỷ lệ nhiễm sapovirus gây tiêu chảy ở trẻ em Việt Nam [140], [194]

1.2 Tình hình nghiên cứu nhiễm NoV ở trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới

và Việt Nam

1.2.1 Tình hình nghiên cứu nhiễm NoV ở trẻ em mắc tiêu chảy

NoV là tác nhân gây nên các vụ dịch tiêu chảy ở tất cả các nhóm tuổi, trong đó gặp chủ yếu là ở trẻ em Sau những thành công của điều tra dịch tễ học RV, các nước bắt đầu tiến hành phát hiện các vi rút gây tiêu chảy khác Ở Brazil, 33% trẻ mắc tiêu chảy cấp nhiễm NoV, trong đó GI chiếm 6,1% và GII chiếm 78,7%, còn lại là bội nhiễm của 2 genogroup này Một nghiên cứu khác ở Tokyo và Osaka của Nhật Bản cho thấy NoV là tác nhân quan trọng thứ 2 sau RV, phát hiện trên 29% ở trẻ mắc tiêu chảy, nhóm gen GII chiếm 98,6% trong đó GII.4 chiếm tới 77,4%[135] Tỷ lệ mắc cao đến 48,4% ở Ý một lần nữa đánh giá tầm quan trọng của vi rút này trong tiêu chảy ở trẻ [56]

Ở Ấn Độ và Thái Lan, tỷ lệ nhiễm vi rút này dao động từ 12 - 44%, tùy theo phương pháp sử dụng để phát hiện tác nhân gây tiêu chảy là NoV [101], [128] Các tác giả khác trên thế giới cho thấy tiêu chảy do NoV dao động từ 12% đến 36% cho thấy đây là tác nhân phổ biến gây tiêu chảy ở trẻ em

Bảng 1.6 Tỷ lệ nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy của một số nước trên thế giới

Nhiều kiểu gen của NoV gây bệnh cho người đã được phát hiện, ít nhất

25 kiểu gen và nhiều phân nhóm khác hoặc đa dạng chủng Trong những năm

gần đây, các chủng NoV GII được ghi nhận bắt đầu chiếm ưu thế là nguyên nhân gây tiêu chảy Các nghiên cứu từ 1999-2004 ở các vụ dịch trong quân đội Israel cho thấy chủng phân lập được là GII.6, nhưng đã nhanh chóng chuyển thành chủng vi rút GII.4 từ 2005 đến nay [45] Điều tra ở Mỹ do CDC tiến hành cuối năm 2006 cho thấy tỷ lệ các trường hợp nhiễm với GII.4 tăng lên rõ rệt ở tất cả các bang của Mỹ [117] Ngoài hiện tượng đột biến điểm, hiện tượng tái tổ hợp cũng là một cơ chế biến đổi phổ biến của những vi rút

thuộc họ Caliciviridae Tái tổ hợp xảy ra thường xuyên đối với NoV Chủng

NoV Mc37 phân lập tại Thái Lan có đến 97,2% đồng nhất về trình tự nucleotide với chủng Saitama U1 ở ORF1, nhưng lại chỉ giống 71,3% và 67,9% ở trình tự thuộc ORF2 và ORF-3 Tương tự như vậy, chủng NoV 026 phân lập tại Việt Nam cũng là chủng có trình tự tái tổ hợp như vậy [101], [128]

Từ giữa những năm 1990, chủng GII.4 đã xuất hiện và trở thành chủng phổ biến nhất Điều quan trọng là cứ sau 2-3 năm lại có chủng GII.4 mới xuất hiện và sau đó nhanh chóng trở thành tác nhân chính trong những vụ dịch mới Khả năng lây nhiễm lan tràn của chủng GII.4 có thể do chúng có khả năng tóm bắt rộng rãi các loại kháng nguyên A, B, H của hệ kháng nguyên nhóm máu, trong khi đó các genotype khác khó nhận biết kháng nguyên hệ này với phổ hẹp hơn, do đó không có ưu thế bằng chủng GII.4 Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng NoV GII.4 cũng tiến hóa theo giai đoạn, giống như vi rút cúm và sự tiến hóa này bị ảnh hưởng bởi miễn dịch cộng đồng Bề mặt tiếp xúc giữa HBGA và NoV khá bảo thủ, cho thấy HBGA đóng vai trò trong tiến hóa của NoV Theo dõi tiến hóa chủng GII.4 có ý nghĩa quan trọng trong việc phát triển vắc xin phòng NoV [80]

Phan T.G (2006) nghiên cứu 5 vùng ở Nhật Bản từ tháng 7/2003 đến 6/2006 với 402 trẻ bị tiêu chảy cho thấy GII chiếm 98,3% với các chủng được

phát hiện là GI.4, GII.2, GII.3, GII.4 và GII.6, trong đó GII.3 chiếm 43,9%, GII.4 được gọi là Lordsdale chiếm 35,1% 2 chủng có biến thể mới GIIb’’ và GII/4’’ được phát hiện lưu hành ở Nhật Bản Lần đầu tiên xuất hiện chủng GIIb và GII/3 và các dạng tái tổ hợp, các chủng này chiếm tới 96% chủng phân lập được [155] Nghiên cứu ở Italy bởi Ramirez và cs thấy có sự xuất hiện của 4 chủng biến thể GII.4 2002, GII.4 2004, GII.4 2006a và GII.4 2006b [159]

Như vậy năm 2006 tìm thấy chủng GII.4 gọi là Lordsdale, Năm 2013 lưu hành chủng GII.4SYDNEY là tác nhân gây tiêu chảy, tuy nhiên đến năm

2015 tác giả Haili Chen và cs khi nghiên cứu ở Thượng Hải, Trung Quốc đã tìm thấy chủng GII.17 đã thay thế chủng GII.4 tồn tại trên 3 thập kỷ [79]

Ở nước ta, nhóm Nguyễn Vân Trang và cộng sự khi nghiên cứu 501 mẫu phân ở trẻ em bị viêm dạ dày ruột cấp tính tại bệnh viện Nhi Trung ương

từ tháng 11/2006 đến 10/2007 bằng kỹ thuật Real time RT-PCR đã xác định

tỷ lệ nhiễm NoV là 36,3% Kết quả giải trình tự gen của các chủng NoV phân lập được cho thấy NoV GII.4 là genotype phổ biến nhất và thuộc cluster Minerva GII.42006b, khác với cluster của các chủng GII.4 được phân lập trong những năm 1998-1999 cũng tại bệnh viện này [194]

Tác giả Tamura T và cộng sự đưa ra tỷ lệ nhiễm NoV là 6,0% ở trẻ em

ở bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa từ tháng 12/2005 - 6/2006, với GII là genogroup chính Trong nghiên cứu này, tác giả đã sử dụng phương pháp khuếch đại chuỗi axit nucleic NASBA (Kainos Laboratories Inc, Nhật Bản)

để định genotype NoV [185]

Khi nghiên cứu trên trẻ tiêu chảy cấp tại bệnh viện Nhi Đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự bằng kỹ thuật RT-PCR đã xác định tỷ lệ nhiễm NoV chỉ có 7,1% [140]

Theo một nghiên cứu khác ở Việt Nam của Nguyễn Vân Trang tiến hành tại bệnh viện Nhi Thái Bình từ 9/2011 đến 9/2012 ở 260 trẻ dưới 5 tuổi

bị viêm dạ dày ruột, có 77 mẫu dương tính với NoV (27,5%) trong đó kiểu gen GII.4, GII.3 và GII.13 lần lượt là 22, 28 và 1 [20]

Như vậy có sự khác nhau về tỷ lệ nhiễm NoV trong các nghiên cứu ở các vùng khác nhau trên toàn quốc Tuy nhiên, ngoài sự khác biệt về địa dư, thời điểm triển khai nghiên cứu, kỹ thuật áp dụng, phương pháp chọn mẫu có thể dẫn đến sự chênh lệch này

1.2.2 Tình hình nghiên cứu nhiễm NoV ở trẻ em không mắc tiêu chảy

NoV không những gây tiêu chảy cấp cho trẻ, mà nó còn là mối nguy hiểm cho cộng đồng, nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy trẻ lành mang NoV chiếm tới 6,6%, đây là nguồn lây lan mạnh trong cộng đồng đặc biệt ở nhà trẻ, trường học

Người lành nhiễm NoV nhưng không biểu hiện bệnh là mối đe dọa cho cộng đồng vì nguy cơ bùng phát dịch rất lớn Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về tình trạng nhiễm NoV không biểu hiện lâm sàng tiêu chảy [41], [128] Theo nghiên cứu của tác giả Miguel L O’ Ryan và cs trên 198 trẻ ở Chile (2009), tỷ lệ nhiễm NoV và RV không biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng là 8% và 1,3% [125] Một nghiên cứu khác được thực hiện ở Mexico bởi Herbert và cs năm 2006 trên 63 trẻ em cho thấy tỷ lệ nhiễm NoV không biểu hiện tiêu chảy là 19,8% [82] Shuwan Zhang và cs ở Trung Quốc khi nghiên cứu trên 201 trẻ tiêu chảy và 53 trẻ không tiêu chảy ở bệnh viện thấy tỷ lệ nhiễm NoV biểu hiện tiêu chảy trên lâm sàng chiếm tỷ lệ 35,9% và không biểu hiện triệu chứng là 9% [177] Tại Anh (2010) tỷ lệ nhiễm NoV không có triệu chứng lâm sàng là 10% [74] Một nghiên cứu đánh giá tình trạng nhiễm NoV trên 229 bệnh nhân tiêu chảy và 90 bệnh nhân không tiêu chảy ở Vitoria của Brazil (2010) cho thấy 17% bệnh nhân có triệu chứng và 13% bệnh nhân

không có triệu chứng tiêu chảy nhiễm NoV [62] Tại Hàn Quốc năm 2010, một nghiên cứu được thực hiện bởi Doo-Sung Cheon đã phân tích tỷ lệ nhiễm NoV nhưng không biểu hiện triệu chứng có khác nhau theo mùa, trong đó mùa đông là 5,5%, mùa hè là 3,5% [66]

Barreira và cộng sự đã chỉ ra rằng chủng NoV GII.4 là chủng phổ biến nhất ở trẻ mắc tiêu chảy, còn chủng GII.3 thường tìm thấy ở trẻ không có triệu chứng [39] Do đó cần có thêm các nghiên cứu sử dụng các phương pháp nhạy hơn để đánh giá mức độ biểu hiện bệnh, mối liên quan với các chủng vi rút khác nhau

1.3 Dịch tễ học bệnh tiêu chảy do NoV

1.3.1 Nguồn bệnh

Ổ chứa vi rút là người bệnh, vi rút có ở trong phân của bệnh nhân, có rất nhiều trong những ngày trước và sau khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng, được thải ra ngoài với số lượng lớn trong thời kỳ tiêu chảy Số lượng vi rút đào thải ra ngoài có thể tới 1011 vi rút/ml phân Sau khi đào thải ra ngoài, vi rút có thể tồn tại trong phân và môi trường khá lâu để lây nhiễm cho người khác

1.3.2 Đường lây truyền

Bệnh lây truyền qua đường phân - miệng, phương thức này đã được chứng minh trên người tình nguyện và trên động vật thực nghiệm Vi rút lây truyền từ người này sang người khác do bị nhiễm phân chứa vi rút qua đường

ăn uống, do thức ăn, nước uống bị nhiễm bẩn do phân của người hoặc súc vật mang mầm bệnh là nguồn gây bệnh cho cộng đồng Một con đường lây truyền khác cũng không kém phần quan trọng là lây qua đường giao tiếp giữa các thành viên trong gia đình, nhất là ở những gia đình có trẻ mắc tiêu chảy

và lây giữa các thành viên trong một tập thể như trường học, nhà trẻ

1.3.3 Yếu tố nguy cơ

Nguồn truyền nhiễm

Tuổi: Trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi hay bị mắc bệnh tiêu chảy do trẻ mới tập ăn sam, giảm kháng thể do mẹ truyền, kháng thể chủ động chưa có (nếu không được sử dụng vắc xin phòng bệnh), nguy cơ tiếp xúc mầm bệnh tăng lên khi trẻ biết bò và tăng hoạt động cá nhân Nghiên cứu tại Nhật Bản cho thấy tiêu chảy do NoV gặp chủ yếu ở trẻ dưới 2 tuổi [135]

Giới: Trẻ trai thường mắc với tỷ lệ cao hơn trẻ gái Theo báo cáo chương trình giám sát bệnh tiêu chảy ở các bệnh viện miền Bắc, tỷ lệ mắc tiêu chảy ở trẻ trai cao hơn 1,9 lần số trẻ gái [10], còn ở miền Nam số trẻ trai bị tiêu chảy cao hơn trẻ gái 1,4 lần [11]

Suy dinh dưỡng: Trẻ suy dinh dưỡng dễ bị mắc tiêu chảy và các đợt tiêu chảy thường kéo dài, đặc biệt trẻ suy dinh dưỡng nặng bị tiêu chảy có tỷ

lệ tử vong rất cao Nguyên nhân chính gây tử vong khi trẻ bị tiêu chảy là mất nước và điện giải, tiếp theo là suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng và tiêu chảy tạo thành vòng xoắn bệnh lý là tiêu chảy dẫn đến suy dinh dưỡng và khi trẻ bị suy dinh dưỡng lại có nguy cơ bị bệnh tiêu chảy cao [4]

Suy giảm miễn dịch: Trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi, các đợt nhiễm vi rút khác như thủy đậu, quai bị, viêm gan hoặc suy giảm miễn dịch kéo dài dễ mắc tiêu chảy và tiêu chảy kéo dài[18], [19]

Mùa, khí hậu, thời tiết

Theo các nghiên cứu, bệnh hay gặp ở vùng khí hậu ôn đới chiếm tới 50% các trường hợp mắc tiêu chảy, bệnh thường xảy ra vào mùa đông có khí hậu và thời tiết lạnh, khô vào khoảng các tháng 11 đến tháng 5 Nghiên cứu tại Nhật Bản cho thấy trẻ tiêu chảy do NoV gặp chủ yếu vào mùa đông[100]

Ở các nước nhiệt đới và các nước đang phát triển yếu tố mùa ít rõ rệt, bệnh có thể gặp quanh năm nhưng có xu hướng tăng về mùa lạnh, mùa khô như ở các

nước như Bangladet [152] Một nghiên cứu được thực hiện tại 4 vùng của Nhật Bản vào năm 2004-2005 cho thấy tỷ lệ nhiễm NoV là 18,5%, nhiễm NoV xảy ra quanh năm nhưng cao nhất vào tháng giêng Ở các nước đang phát triển, nghiên cứu dịch tễ học về NoV cũng đang được quan tâm [154]

Tập quán, điều kiện, môi trường sống

Trẻ bú sữa bằng bình, nếu không đảm bảo vệ sinh, nguy cơ tiêu chảy

do vi rút cao gấp khoảng 10 lần so với trẻ bú mẹ hoàn toàn hoặc không bú bình Thức ăn bị ô nhiễm trước và sau khi chế biến là nguy cơ gây nhiễm quan trọng Nước uống không sạch (không đun sôi hoặc để lâu) hoặc nguồn nước sinh hoạt bị ô nhiễm Dụng cụ, tay người chế biến thức ăn bị nhiễm vi rút [19]

Một số yếu tố nguy cơ khác gây nhiễm NoV bao bồm xử lý chất thải đã nhiễm vi rút không đúng cách, quan niệm phân trẻ em không bẩn như phân người lớn, không có thói quen rửa tay sau khi đi vệ sinh, trước khi chế biến thức ăn, trước khi cho trẻ ăn [18]

1.3.4 Tiêu chảy có khả năng gây thành vụ dịch

NoV là căn nguyên quan trọng gây dịch tiêu chảy ở các nhóm tuổi Giữa những năm 1990, chủng GII.4 đã xuất hiện và trở thành chủng phổ biến nhất, tác nhân của trên 80% vụ dịch tiêu chảy ở nhiều nước trên thế giới Từ 1999-2004 đã xảy ra nhiều vụ dịch tiêu chảy do NoV trong quân đội Israel [80]

Trên toàn cầu, tiêu chảy do NoV chiếm khoảng 20% các trường hợp tiêu chảy ở trẻ em và ước tính gây hơn 200.000 trường hợp tử vong mỗi năm

ở các nước đang phát triển NoV là một tác nhân gây bệnh quan trọng và là nguyên nhân phổ biến nhất gây tiêu chảy trên toàn cầu Nguyên nhân chủ yếu của dịch bệnh từ thực phẩm như ở Mỹ là do NoV, ảnh hưởng quan trọng đến

sức khỏe con người Du lịch và tiêu chảy có liên quan đến nhau, ở những nơi

du lịch đông người rất dễ bùng phát dịch tiêu chảy do NoV [42]

1.3.5 Miễn dịch

Khảo sát về kháng thể kháng NoV ở người cho thấy có sự khác nhau về

tỷ lệ xuất hiện kháng thể trong cộng đồng dân cư và có sự khác nhau giữa các nhóm tuổi, kháng thể tăng dần khi trẻ lớn Kháng thể là yếu tố có tác dụng bảo vệ trẻ để tránh tái nhiễm lại Sau khoảng 6 ngày mắc tiêu chảy cấp do NoV kháng thể IgM tăng và tồn tại trong khoảng từ 30-90 ngày, sau đó kháng thể IgG xuất hiện và tồn tại trong thời gian dài hơn[102] Các nghiên cứu huyết thanh học cho thấy ở Mexico, hơn 90% trẻ từ 20 - 24 tháng tuổi có kháng thể đặc hiệu với genotype VA387 [97], [131]

1.3.6 Tình hình nghiên cứu và phát triển vắc xin phòng NoV

Các vắc xin phòng tiêu chảy do NoV hiện đang được phát triển Ứng

cử viên đầu tiên là hạt giả virus (VLP) tái tổ hợp dựa trên protein capsid của

vi rút, với tá dược là hydroxide nhôm và Monophosphoryl lipid Vắc xin này được dùng với 2 liều cách nhau 28 ngày [92] Vắc xin này đã được kiểm chứng trong hai nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, và khả năng bảo vệ khỏi tiêu chảy nặng [60] Công ty Takeda đang tài trợ phát triển vắc xin này với sự hợp tác và tham gia của Bộ Quốc phòng Mỹ Vắc xin này được thiết kế dựa trên thành công của các vắc xin VLP phòng ung thư cổ tử cung (HPV) hiện tại đã cấp phép Một ứng cử viên vắc xin NoV dựa trên công nghệ VLP khác đang được phát triển tại Đại học bang Arizona sử dụng cấu trúc tương tự như VLP của Takeda, nhưng được sản xuất trên vector thực vật và chưa được thử nghiệm lâm sàng

Vắc xin kết hợp giữa NoV VLP và RV VP6 cũng đang được phát triển

ở giai đoạn tiền lâm sàng và thử nghiệm lâm sàng (bảng 1.7) sẽ được bắt đầu trong thời gian tới [103] Vắc xin này được đồng phát triển bởi Đại học

Tampere (Phần Lan) và UMN Pharma (Nhật Bản) Vắc xin này kết hợp 3 loại protein bao gồm VLPs làm từ vỏ capsid NoV (VP1) của chủng GI.3 và GII.4

và protein tái tổ hợp VP6 của RV (rVP6) VP6 là thành phần chiếm tỷ lệ cao trong hạt vi rút và có trình tự ổn định và chung cho các RV nhóm A Các protein thành phần của vắc xin được biểu hiện một cách riêng biệt trên baculovirus, rồi sau đó trộn lại Các nghiên cứu tiền lâm sàng trên chuột đã chứng minh rằng đáp ứng kháng thể IgG đặc hiệu chủng NoV và RV trong huyết thanh rất cao, đồng thời phản ứng chéo với các chủng NoV và RV khác cũng được hình thành, cho thấy khả năng tạo kháng thể trung hòa NoV khá rộng của vắc xin này Trên mô hình chuột tiêm vắc xin này, kháng thể hình thành trên có khả năng ức chế nhiễm RV in vitro Gần đây nhất, các nhà phát triển đã mô tả tác dụng như tá dược của protein capsid VP6 RV đối với NoV-VLP Phát hiện này có thể sẽ là lợi thế, giúp tránh việc sử dụng thêm nhiều tá dược trong vắc xin [203]

Đại học Cincinnati đã tiến hành các nghiên cứu miễn dịch tiền lâm sàng trên một vắc xin chế tạo từ hạt P NoV [124] Vắc xin này sản xuất từ vùng P

của protein capsid VP1 của NoV Hạt P có thể dễ dàng biểu hiện trên E coli,

do đó đạt hiệu suất cao và giá thành rẻ Một nghiên cứu tiền lâm sàng gần đây

sử dụng mô hình lợn nuôi trong điều kiện vô trùng cho thấy vắc xin khi đưa qua đường mũi có khả năng sinh đáp ứng miễn dịch chéo và dị hợp đối với các chủng NoV khác nhau cũng như đáp ứng tế bào T đường ruột và toàn hệ thống Hiệu quả bảo vệ dị hợp của vắc xin hạt P này có thể so sánh với vắc xin VLP ở người và động vật thí nghiệm Hiện chưa có kế hoạch thử nghiệm lâm sàng vắc xin này

Cuối cùng, một cấu trúc mới kết hợp giữa VLPs của NoV-GII.4 và EV71 (nguyên nhân gây bệnh tay-chân-miệng) đã được phát triển bởi nhóm nghiên cứu tại Viện Pasteur Thượng Hải và Viện Hàn lâm Khoa học Trung

Quốc [211] Trên chuột, vắc xin kích thích sự tạo thành các kháng thể chức năng cho cả hai loại vi rút Vắc xin tổ hợp mới này có thể mang lại giá trị rất lớn cho thế giới khi mà cả hai loại bệnh này đang lưu hành với tỷ lệ nhiễm cao, tuy nhiên còn đòi hỏi nhiều nghiên cứu hơn nữa để có thể bao phủ toàn

bộ 6 nhóm gen EV71 đang phổ biến toàn cầu [126]

Bảng 1.7 Tình hình phát triển một số vắc xin hiện nay

X

GI.1/GII.4

VLP

ĐHTH Bang Arizona

Viện Hà Lâm Trung Quốc

X

1.4 Đặc điểm lâm sàng tiêu chảy do vi rút (nói chung) và NoV (nói riêng)

Biểu hiện lâm sàng tiêu chảy do vi rút phong phú Trẻ sơ sinh mắc tiêu chảy thường không có triệu chứng lâm sàng Ở trẻ trên 3 tuổi bệnh thường không nặng nhưng vẫn có những trường hợp phải vào viện điều trị Bệnh cũng có thể gặp ở người lớn và trẻ lớn, trong đó ở người lớn 5% mắc tiêu chảy có mất nước nặng Bệnh có diễn biến nặng hơn ở trẻ suy dinh dưỡng và trẻ suy giảm miễn dịch [150], [151] Bệnh diễn biến qua 3 thời kỳ: Thời kỳ ủ bệnh, thời kỳ toàn phát và thời kỳ hồi phục Tùy thuộc vào từng thời kỳ mà có hoặc không có biểu hiện lâm sàng có khác nhau

1.4.1 Thời kỳ ủ bệnh

Thời kỳ ủ bệnh có thể kéo dài 7 ngày, nhưng phổ biến là 1 đến 2 ngày Thời kỳ này bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng của tiêu chảy hoặc nếu có là biểu hiện tình trạng viêm long đường hô hấp trên

1.4.2 Thời kỳ toàn phát

Bệnh thường xảy ra ở trẻ em, khởi phát thường đột ngột cấp tính, với các triệu chứng đầu tiên chung của trẻ là nôn, tiêu chảy, sốt và đau bụng Các triệu chứng này thường phối hợp cùng một lúc, hoặc có khi chỉ là một triệu chứng đơn lẻ [93]

Nôn thường xuất hiện đầu tiên trong tiêu chảy do NoV, lúc đầu trẻ buồn nôn, nôn khan sau đó nôn ra thức ăn, ăn uống vào có thể nôn ngay hoặc sau một thời gian thì nôn ra thức ăn Chất nôn có mầu trắng hoặc mầu vàng có thể kèm theo chất nhầy, nôn thường xuất hiện trong vòng 1 đến 2 ngày đầu, thường xuất hiện trước tiêu chảy và sốt Số lần nôn từ vài lần trong một ngày, thậm chí có thể nôn nhiều hơn đến hơn chục lần, nôn trong tiêu chảy do NoV thường đỡ khi được bồi phụ nước và điện giải [65], [143]

Tiêu chảy thường xảy ra sau nôn 1 đến 2 ngày hoặc xảy ra ngay bằng dấu hiệu nôn Phân lúc đầu của tiêu chảy ở dạng như bột đậu màu vàng, tiếp đến số lần tiêu chảy tăng dần phân lỏng dần tới đi tóe ra toàn nước Phân có mùi tanh nên có thể dựa vào mùi phân để nhận biến bệnh nhân tiêu chảy do vi rút Phân thường không có nhày máu, hoặc có nhày máu khi tiêu chảy kèm theo các nguyên nhân nhiễm khuẩn khác Số lần tiêu chảy thường khoảng 7 lần trong/ngày, có trường hợp tiêu chảy 10 đến 15 lần/ngày thậm trí trên 20 lần /ngày Số lần tiêu chảy cao điểm nhất xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ

5 của đợt tiêu chảy, sau đó trẻ hầu hết tự khỏi sau 5 đến 7 ngày mắc bệnh mà không cần phải dùng thuốc kháng sinh hay thuốc cầm tiêu chảy, mà chỉ cần

điều trị bằng bồi phụ nước điện giải và chế độ dinh dưỡng phù hợp sẽ giúp trẻ chóng khỏi và phục hồi sức khỏe nhanh [195]

Sốt là biểu hiện thường gặp, chiếm 60% trong tiêu chảy do NoV Sốt là triệu chứng khởi đầu của đợt bệnh, có thể kèm theo triệu chứng nôn và tiêu chảy, trẻ sốt nhẹ và vừa là chủ yếu, nhưng cũng có trường hợp sốt rất cao đến

40oC, sốt thường biểu hiện trong 1 đến 3 ngày đầu của đợt tiêu chảy, sau đó nhiệt độ trở về bình thường [1], [2], [22] Triệu chứng chính của tiêu chảy cấp

do NoV là tiêu chảy, nôn và sốt Nghiên cứu tại Nhật Bản cho thấy trẻ bị tiêu chảy do NoV có nôn chiếm 68% và sốt 48,3% Tại Đài Loan theo một nghiên cứu cho thấy hai triệu chứng này chiếm 74,9% và 71,3%, nghiên cứu của Narkeviciute cho thấy nôn chiếm 94%, tiêu chảy 81% và sốt chiếm 66% [39], [53]

Đau bụng thường nhẹ từng cơn kiểu co thắt, đau bụng thường xuất hiện sớm cùng với nôn và tiêu chảy, thường gặp nhiều hơn trong 3 ngày đầu của đợt tiêu chảy, tuy đau bụng có thể kéo dài nhưng nhưng mức độ đau không tăng Vị trí đau thường ở vùng thượng vị hoặc quanh rốn, ít khi lan tỏa khắp bụng Ở trẻ nhỏ đau bụng rất khó xác định vì trẻ khóc và khó thăm khám, thường phải dựa vào triệu chứng kèm theo là tiêu chảy và nôn để xác định chẩn đoán, đặc biệt trẻ có hiện tượng chướng bụng [18], [19], [182]

Triệu chứng mất nước: Trẻ thường tỉnh táo bình thường khi chưa có dấu hiệu mất nước và vật vã, kích thích quấy khóc khi có biểu hiện mất nước Trẻ mệt lả, li bì, hôn mê khi trẻ bị mất nước nặng hoặc sốc do giảm khối lượng tuần hoàn [2], [113]

+ Khát nước: Thể hiện khi trẻ có biểu hiện uống một cách háo hức Tuy nhiên trẻ có thể không uống được hoặc uống kém do li bì hoặc bán mê khi bị mất nước nặng

Bảng 1.8 Phân loại lâm sàng mức độ mất nước theo WHO [4], [22]

Khi có hai trong các dấu hiệu sau:

- Li bì hoặc khó đánh thức

- Mắt trũng

- Không uống được nước hoặc uống kém

- Nếp véo da mất rất chậm (sau 2 giây)

Không có đủ các dấu hiệu để phân loại có

+ Mắt: Có thể bình thường, trũng hoặc rất trũng và khô

+ Nước mắt: Trẻ khóc to không có nước mắt khi bị mất nước

+ Miệng và lưỡi: Dùng ngón tay khô và sạch sờ vào trong miệng và lưỡi trẻ, khi rút ngón tay thường khô và không có nước bọt khi trẻ bị mất nước

+ Thóp trước: Mất nước thóp trước lõm và rất lõm khi mất nước nặng + Độ chun giãn da: Khi véo da thành nếp ở vùng bụng rồi bỏ ra, nếp véo da thường mất nhanh, khi nếp véo da mất chậm (hoặc mất rất chậm trên 2 giây) là biểu hiện mất nước nặng [19]

1.4.3 Thời kỳ hồi phục bệnh

Trong thời kỳ hồi phục bệnh, các triệu chứng sẽ thuyên giảm dần, chức năng ruột được phục hồi, trẻ còn mệt, cân nặng chưa trở về bình thường, ăn kém trong một thời gian Sau khi mắc tiêu chảy do NoV, ở trẻ có hình thành

kháng thể Sự có mặt của kháng thể có thể giúp cho trẻ không mắc hoặc nếu

có tái mắc tiêu chảy do cùng một loại vi rút thì bệnh thường nhẹ và thường không có triệu chứng

1.4.4 Đánh giá mức độ biểu hiện bệnh tiêu chảy do NoV

Hiện nay, hai hệ thống đang được sử dụng để đánh giá mức độ biểu hiện của bệnh tiêu chảy do Vesikari và Clark đưa ra [73], [163] Các biến số như tần xuất tiêu chảy và nôn, thời gian kéo dài của các triệu chứng này, nhiệt

độ, độ mất nước và yêu cầu nhập viện hoặc chữa trị được sử dụng để tính theo thang điểm 20 (Vesikari) hoặc 24 (Clark)

Bảng 1.9 Thang điểm Vesikari và Clark trong đánh giá mức độ tiêu chảy

Clark

Tiêu chảy

Nôn

Số lần tiêu chảy nhiều nhất trong ngày 1-3 4-5 ≥6

Trong đó với thang điểm Vesikari mức độ bệnh nhẹ là dưới 7 điểm, trung bình là 7-10 điểm, nặng là trên 10 điểm Đối với thang điểm Clark mức

độ bệnh nhẹ dưới là 9 điểm, trung bình là 9-16 điểm, nặng là trên 16 điểm Các nghiên cứu cho thấy những phương pháp đánh giá này được ứng dụng tốt trong các nghiên cứu đánh giá thử nghiệm vắc xin phòng tác nhân gây tiêu chảy, nhưng tỏ ra ít hiệu quả đối với giám sát trẻ nhập viện và không cho phép phân biệt mức độ biểu hiện bệnh giữa các trường hợp đồng nhiễm và đơn nhiễm cũng như sự khác biệt giữa các genotype của cùng một vi rút Các phương pháp khác như hồi quy logistic hoặc hồi quy logistic đa biến đã được

sử dụng để so sánh trong một số nghiên cứu, mặc dù vậy việc ứng dụng vẫn chưa thống nhất

Thang điểm Vesikari và Clark thể hiện sự không đồng nhất khi đánh giá mức độ nặng của bệnh tiêu chảy [76] Trong khi toàn bộ các trường hợp tiêu chảy nặng theo thang điểm Clark được đánh giá mức độ nặng theo thang điểm Vesikari, thì ngược lại chỉ có 35% trường hợp mức độ nặng theo thang điểm Vesikari được đánh giá tương đương theo Clark Có 65% trường hợp còn lại (mức nặng theo thang điểm Vesikari) chỉ được đánh giá ở mức trung bình hoặc nhẹ theo Clark Đây có thể là lý do dẫn đến tình trạng không ứng dụng được thang điểm này để đánh giá mức độ tiêu chảy ở trẻ nhập viện [76]

1.5 Điều trị và phòng bệnh tiêu chảy

1.5.1 Hồi phục nước và điện giải

Hồi phục nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan phải được tiến hành ngay khi trẻ được phát hiện tiêu chảy mất nước Để hồi phục nước và điện giải đầy đủ cần đánh giá và phân loại tình trạng mất nước phù hợp để lựa chọn phương pháp hồi phục bằng đường uống hay đường tĩnh mạch

Đối với trẻ tiêu chảy chưa có tình trạng mất nước, Oresol được cho uống với liều từ 50–100 ml cho trẻ dưới 24 tháng tuổi và 100–200 ml cho trẻ trên 24 tháng sau mỗi lần tiêu chảy

Đối với trẻ bị tiêu chảy có tình trạng mất nước: Cho trẻ uống từ 50–100

ml Oresol/kg trong 4 giờ Nếu trẻ nôn nhiều đặc biệt là nôn mọi thứ thì phải

bù dịch bằng đường tĩnh mạch Oresol có nồng độ thẩm thấu thấp 245mmol/l

là sự lựa chọn để bù dịch bằng đường uống có thể giảm nôn, giảm khối lượng phân bài tiết nên điều chỉnh giảm tỷ lệ truyền dịch Oresol nồng độ thẩm thấu thấp có hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân tiêu chảy [4], [22]

Đối với trẻ tiêu chảy mất nước nặng cần nhanh chóng truyền tĩnh mạch với liều lượng 100ml/kg theo tốc độ 30ml/kg trong 1 giờ đầu và 70ml/kg trong 5 giờ tiếp theo đối với trẻ dưới 12 tháng tuổi Với trẻ trên 12 tháng truyền 30ml/kg trong 30 phút đầu và 70ml/kg trong 2,5 giờ tiếp theo [19]

Sau khi thực hiện một liệu trình bù dịch cần đánh giá lại bệnh nhân để lựa chọn pháp đồ bù dịch tiếp theo cho phù hợp

Trẻ tiêu chảy cần được bổ sung thêm kẽm với liều 10mg/ngày cho trẻ dưới 6 tháng, 20mg/ngày cho trẻ trên 6 tháng, thời gian dùng 10-14 ngày Kẽm có tác dụng phòng trẻ mắc bệnh trong thời gian 2–3 tháng sau điều trị, giảm tỷ lệ mắc tiêu chảy [18]

1.5.2 Chế độ dinh dưỡng

Dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong tiêu chảy, đặc biệt trong điều trị tiêu chảy do NoV Đối với trẻ còn bú mẹ, nhất là trẻ suy dinh dưỡng cần tiếp tục cho bú mẹ Đối với trẻ ăn sữa nhân tạo cần tăng lượng ăn vào trong những ngày đầu có thể chia nhỏ nhưng tăng số bữa bú Sau 1–2 ngày tiêu chảy cần quay lại ăn bình thường Đối với trẻ lớn cần có chế độ ăn thích hợp

đủ các chất dinh dưỡng, cần cho thêm một lượng dịch hoa quả [1], [19]

1.5.3 Phòng bệnh

Chế độ cho trẻ bú mẹ ngay sau khi đẻ, bú hoàn toàn 6 tháng đầu và kéo dài tới 2 tuổi, có chế độ ăm sam đảm bảo dinh dưỡng có tác dụng phòng tiêu chảy cao

Ngoài ra, việc thực hiện tốt công tác vệ sinh như ăn chín, uống nước đã đun sôi, rửa tay trước khi chế biến thức ăn, cho trẻ ăn và sau khi vệ sinh cho trẻ cũng như thực hiện vệ sinh an toàn thực phẩm, xử lý phân của trẻ hợp vệ sinh là cần thiết Hiện chưa có vắc-xin phòng đặc hiệu NoV [169], do vậy biện pháp phòng hiện nay là ngăn chặn sự lan truyền NoV từ người này qua người khác hoặc từ dụng cụ, đồ dùng nhiễm NoV sang người lành [26]

1.6 Cấu trúc và di truyền của NoV

1.6.1 Cấu trúc và đặc điểm di truyền của NoV

NoV thuộc họ Caliciviridae NoV được phát hiện lần đầu tiên bằng

kính hiển vi điện tử vào năm 1972 trong phân của người bệnh [105]

Hình 1.1: NoV dưới kính hiển vi điện tử [85]

NoV là vi rút không màng (envelope), hình cầu 20 mặt, đường kính hạt

vi rút khoảng 27nm–40nm, có vật liệu di truyền là ARN sợi đơn, dương [39] [149] Bộ gen của NoV khoảng 7,3–7,6kb và chia thành 3 khung đọc mở (Open reading frame - ORF)

Hình 1.2: Mô hình cấu trúc của vỏ capsid NoV [86]

ORF1 mã hóa cho các protein phi cấu trúc bao gồm protein p48/protein đầu N (NS1-2), NTPase (NS3), p22 (NS4), VPg (NS5), protease (NS6) và RNA polymerase phụ thuộc RNA (NS7) NS5 là protein liên kết cộng hóa trị với đầu 5’ của RNA vi rút Protein này giữ vai trò như một sự bắt đầu trong quá trình nhân lên của RNA vi rút Chức năng của các protein phi cấu trúc còn lại của NoV là NS1-2 và NS4 vẫn chưa được biết đầy đủ trong quá trình nhân lên của vi rút Tuy nhiên, từ những thông tin thu nhận được người ta cho rằng có thể cả hai protein NS1-2 và NS4 đều có chức năng trong quá trình hình thành phức hệ sao chép của vi rút trong tế bào vật chủ [122], [178]

ORF2 mã hóa cho protein cấu trúc chính VP1 của NoV Hạt vi rút bao gồm 180 phân tử VP1 Protein VP1 được chia thành 2 domain là S và P Domain S hình thành lên lớp áo ở bên trong và là domain khá bền vững trong khi đó domain P biến đổi hơn và hình thành cấu trúc mỏ neo ở lớp ngoài cùng của vi rút Domain P được phân thành subdomain P1 và P2 P2 là vị trí tương tác với HBGA trong quá trình vi rút xâm nhiễm tế bào [172], [173]

ORF3 mã hóa cho protein cấu trúc nhỏ VP2 Mỗi hạt vi rút chỉ có từ một đến 2 phân tử protein VP2 VP2 có chức năng làm tăng mức độ biểu hiện

của VP1 và ổn định hạt VLP (vi rút-like particle- được tạo ra trong quá trình biểu hiện VP1) [196]

Hình 1.3: Hỉnh ảnh NoV bằng kỹ thuật cryo-EM [86]

Dựa trên trình tự gen mã hóa protein capsid VP1, NoV được chia thành

5 genogroup (I, II, III, IV, V) Các genogroup (Nhóm gen) chia thành các genotypes (Kiểu gen) trong đó đã phát hiện được 14 genotypes (GI.1–GI.14) thuộc nhóm GI và 17 genotypes (GII.1–GII.17) thuộc nhóm GII [208] Sự khác nhau về trình tự axit amin trong cùng 1 genotype là 0%–14,1%, giữa các genotype là 14,3% - 43,8% và giữa các genogroup là 44,9% - 61,4% [75], [170]

Một nghiên cứu của Nhật Bản vào năm 2004-2005 cho thấy GII chiếm 98,6% trong đó GII4 chiếm tới 77,4% [135] Tại Brazil trẻ tiêu chảy cấp nhiễm NoV genogroup GI chiếm 6,1%, genogroup GII chiếm 78,7%, còn lại

là bộ nhiễm của 2 genogroup này [50] Một nghiên cứu ở Ý trẻ dưới 3 tuổi tỷ

lệ GII chiếm ưu thế [56] Tại Việt Nam, khi nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm NoV ở

trẻ tiêu chảy cấp tại bệnh viện Nhi Đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh 2005-

2006 thấy trẻ tiêu chảy nhiễm NoV gồm 2 genogroup GI và GII, genotype rất

đa dạng, đồng thời các chủng tái tổ hợp cũng xuất hiện [140], [152]

Ngoài hiện tượng đột biến điểm thì hiện tượng tái tổ hợp cũng là cơ chế phổ biến tạo nên sự đa dạng di truyền của NoV [183], [184] Nghiên cứu tại Nhật Bản cho thấy chủng NoV có 86% nucleotid giống NoV phân lập ở Hawai và có 77% nucleotid giống NoV phân lập ở Mexico, nhưng trình tự axit amin của vỏ capsid chỉ có 70% giống Hawai nhưng tới 90% giống vi rút Mexico, như vậy đây là vi rút tái tổ hợp của NoV có nguồn gốc từ Hawai và Mexico [153]

1.6.2 Cây phả hệ xác định genotype NoV

Hình 1.4: Cây phả hệ xác định genotype NoV

1.7 Các phương pháp chẩn đoán NoV

1.7.1 Chẩn đoán NoV

Mặc dù NoV có thể được phát hiện trong mẫu phết trực tràng và chất nôn, nhưng mẫu phân vẫn được ưu tiên sử dụng vì chúng chứa nhiều vi rút Cho đến trước khi tiến hành nhân bản và giải trình tự bộ gen của vi rút Norwalk năm 1990 [210] Sau đó phương pháp RT-PCR đầu tiên được phát triển và ứng dụng, thì kính hiển vi điện tử (EM) vẫn là phương pháp duy nhất

để phát hiện vi rút Ban đầu được gọi là vi rút giống Norwalk hay vi rút hạt tròn nhỏ dựa theo hình thái học quan sát trên EM, nhóm vi rút này sau đó đã chính thức được đặt tên là NoV, với vi rút Norwalk là nguyên mẫu Mặc dù

EM cũng có thể hiển thị được các loại vi rút gây viêm dạ dày ruột khác đã phát hiện như rotavirus, adenovirus, astrovirus, và sapovirus, nhưng phương pháp này rất tốn kém và không nhạy do đó không được ưa chuộng trong các phòng thí nghiệm chẩn đoán vi sinh

Do khả năng lây lan nhanh chóng của NoV gây nguy cơ cho cộng đồng, một phương pháp chẩn đoán nhanh là rất cần thiết để hỗ trợ cho việc thực hiện các biện pháp kiểm soát thích hợp nhằm giảm sự lây lan của vi rút

và cường độ của dịch bệnh Do đó, một xét nghiệm NoV nhanh chóng, đơn giản sẽ thay thế các phương pháp đòi hỏi kỹ thuật cao như miễn dịch enzyme (EIA) hay RT- PCR (Bảng 1.10) Phương pháp que thử nhanh sắc ký miễn dịch (ICG) không yêu cầu thiết bị thí nghiệm chuyên biệt, đồng thời có thể xử

lý mẫu đơn lẻ một cách nhanh chóng (15 phút) Một đánh giá gần đây cho 4 xét nghiệm ICG tiến hành trên các chủng NoV khác nhau cho thấy độ đặc hiệu của tất cả các lần xét nghiệm đạt 100% Tuy nhiên, độ nhạy tổng thể dao động từ 35% đến 52% phụ thuộc nhiều vào các chủng, ví dụ độ nhạy dao động từ 17% đến 52% cho các chủng GI và 59% đến 78% cho các chủng vi rút chiếm ưu thế như GII.4 [98] Các kết quả này thấp hơn một cách có ý

nghĩa so với độ nhạy được báo cáo trong các điều tra khác cũng như trong hướng dẫn sử dụng của các bộ kit ICG, cho thấy việc đánh giá năng lực của một xét nghiệm NoV đòi hỏi phải thẩm định trên một danh sách mẫu phân chứa nhiều chủng NoV GI và GII khác nhau [98]

Việc phát triển phương pháp EIA phát hiện nhiều chủng NoV đang gặp thách thức do 29 chủng NoV gây bệnh trên người rất khác biệt về tính kháng nguyên và sự biến đổi tính kháng nguyên theo thời gian của một số chủng như GII.4 Bên cạnh việc sử dụng các kháng thể đơn dòng đặc hiệu chủng, hầu hết các bộ kit thương mại, bao gồm IDEIA Norovirus EIA (Oxoid, Hampshire, Vương quốc Anh), SRSV (II) -AD (Denka Seiken Co Ltd., Tokyo, Nhật Bản), và RIDASCREEN ( r-BIOPHARM AG, Darmstadt, Đức), chứa nhiều kháng thể đơn dòng phản ứng chéo kết hợp với các kháng thể đa dòng Độ nhạy của các bộ kit này thường <70%, trong khi độ đặc hiệu > 90%, tùy thuộc vào mục đích chẩn đoán (vụ dịch hoặc ca bệnh lẻ), số lượng mẫu trên một ổ dịch và thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng cho đến khi thu thập mẫu Phương pháp EIA sẽ hữu ích cho sàng lọc nhanh nhiều mẫu phân thu thập từ một vụ dịch viêm dạ dày ruột cấp tính do NoV, nhưng vì độ nhạy thấp nên cần thận trọng khi phiên giải kết quả xét nghiệm cho các ca bệnh lẻ [202]

Vào giữa những năm 1990, phương pháp RT-PCR thông thường lần đầu được phát triển, nhắm vào một vùng được bảo tồn nhỏ của gen RNA polymerase (POL) trong khung đọc mở ORF1 (vùng A) Với số lượng các trình tự sẵn có ngày càng tăng trong những năm gần đây, các phương pháp trên đã được nhanh chóng thay thế bởi các xét nghiệm thế hệ hai với phản ứng rộng hơn và có khả năng phát hiện phần lớn các chủng NoV lưu hành Phương pháp đầu tiên do Vennema và cộng sự thiết lập với một chút thay đổi

về định dạng vẫn đang được sử dụng thành công để phát hiện và định typ NoV [78] Độ đặc hiệu và độ nhạy được tăng lên nhờ sử dụng phương pháp

real-time RT-PCR(RT-qPCR) sử dụng đầu dò oligonucleotide gắn huỳnh quang, do đó không đòi hỏi phải phân tích sản phẩm PCR trên gel agarose, Phương pháp One-step RT-qPCR, trong đó phản ứng phiên mã ngược và khuếch đại cDNA được thực hiện trong cùng một phản ứng, giảm nguy cơ nhiễm chéo, nhờ đó được ưa dùng trong các phòng thí nghiệm chẩn đoán lâm sàng Vì chỉ có vùng nối ORF1-ORF2 là vùng bảo thủ duy nhất trong hệ gen của NoV [99], hầu hết các xét nghiệm RT-qPCR NoV đều nhắm đến vùng này để phát triển các mồi và đầu dò oligonucleotide đặc hiệu cho từng chủng [180], [199] Thêm vào đó, mặc dù chưa có phương pháp RT-qPCR NoV thương mại nào được FDA chứng nhận, nhưng gần đây những xét nghiệm này đã trở thành chuẩn vàng trong việc phát hiện nhanh NoV với độ nhạy cao đối với mẫu lâm sàng (phân, chất nôn, huyết thanh) cũng như thực phẩm, nước và các mẫu môi trường Các phương pháp RT-qPCR đang dần đưa vào chứng nội kiểm để giảm kết quả âm tính giả, và tăng dần khả năng phát hiện đồng thời cả 2 chủng GI và GII [94], hoặc cả 3 chủng GI, GII và GIV [181] Ngoài độ nhạy cao, RT-qPCR còn được dùng để xác định nồng độ axit nucleic trong mẫu theo cách bán định lượng, một cách để xác định tải lượng

vi rút Bệnh nhân có tải lượng vi rút cao hơn được báo cáo là bài xuất ra vi rút lâu hơn và dữ liệu từ nhiều nghiên cứu cho thấy rằng các chủng virus GII (ví

dụ chủng GII.4) được bài xuất ra với lượng lớn hơn các chủng virus GI [120]

Phần lớn bệnh nhân bài xuất vi rút 3 tuần sau khi các triệu chứng lâm sàng biến mất và NoV cũng thường được tìm thấy trong mẫu phân của bệnh nhân không có triệu chứng, đặc biệt là ở trẻ dưới 5 tuổi Do đó, phát hiện thấy vi rút bằng RT-qPCR không có nghĩa là người đó đang mắc bệnh do NoV, nhưng việc đánh giá sự khác biệt tải lượng vi rút trong bệnh phẩm của bệnh nhân và mẫu của người không có triệu chứng có thể là một công cụ hữu ích trong việc đánh giá quan hệ nhân quả với các triệu chứng lâm sàng Trong

một nghiên cứu ở Vương quốc Anh, tải lượng vi rút được tìm thấy trong các trường hợp nhiễm NoV dương tính cao hơn trong nhóm chứng không có triệu chứng và giá trị Ct ngưỡng có ý nghĩa lâm sàng tại 31 chu kỳ ở mọi lứa tuổi Tuy nhiên, các nghiên cứu khác, bao gồm nghiên cứu ở các nước có thu nhập thấp, NoV thường được tìm thấy trong phân của các ca tiêu chảy vừa đến nghiêm trọng, hơn là ở nhóm người khỏe mạnh, với tải lượng vi rút tương đương nhau [95] Điều này thách thức việc phiên giải kết quả RT-qPCR dương tính, đặc biệt là ở những mẫu có tải lượng virus thấp (giá trị chu kỳ ngưỡng [Ct] cao) Cần thêm dữ liệu từ nhiều nghiên cứu có cỡ mẫu lớn để xác định các giá trị ngưỡng Ct và phiên giải kết quả RT-qPCR Các giá trị ngưỡng này có thể phụ thuộc vào một số biến như ngày lấy mẫu, thiết bị dùng cho phản ứng PCR, hóa chất hay bộ kit sử dụng, và quần thể nghiên cứu (một vụ dịch so với các mẫu lẻ tẻ) Ngoài ra, dữ liệu từ mẫu thu thập dương tính với NoV trong các nghiên cứu vụ dịch sau khi họ đã không còn triệu chứng bệnh

có thể giúp cho việc thiết lập một giá trị ngưỡng lâm sàng thích hợp

Trong những năm gần đây, các chương trình chẩn đoán đa tác nhân gây bệnh đường tiêu hóa khác nhau đã được phát triển để phát hiện đồng thời các

vi rút đường ruột gây bệnh, vi khuẩn và ký sinh trùng (Bảng 1.10) Các chương trình xTAG GPP (Luminex Corporation, Toronto, Canada), FilmArray GI Panel (BioFire Diagnostics Inc, Salt Lake, UT, USA) và Xét nghiệm các tác nhân đường ruột Verigene (EP) (Nanosphere, Northbrook, IL, USA) hiện đã được FDA chứng nhận và cung cấp những xét nghiệm chẩn đoán đa phân tử thương mại toàn diện nhất cho chẩn đoán viêm dạ dày ruột Các phiên bản đã được FDA chứng nhận của xTAG GPP phát hiện và xác định đồng thời các chủng Nov GI và GII, RV nhóm A, 7 loài vi khuẩn và 2 loài ký sinh trùng [90], trong khi FilmArray GI Panel phát hiện 23 tác nhân đường ruột, bao gồm Nov GI và GII, RV nhóm A, adenovirus, sapovirus và

astrovirus nhóm F, 14 loài vi khuẩn và 4 loài ký sinh trùng Xét nghiệm Verigene EP phát hiện 5 loài vi khuẩn, 2 độc tố của Shigella, RV và NoV Biofire và Luminex có thể phân biệt giữa NoV GI và GII Tuy nhiên có sự khác biệt đáng kể giữa các xét nghiệm này, trong đó có quy trình thực hiện và

số mẫu xử lý (Bảng 1.10) xTAG GPP có thể hoàn tất xét nghiệm cho 24 mẫu trong vòng 5 tiếng, không bao gồm chuẩn bị và tách chiết mẫu Ngược lại, FilmArray và Verigene có thời gian cho kết quả từ mẫu thô chỉ trong vòng 2 tiếng và thời gian cán bộ xét nghiệm trực tiếp tham gia giảm tối đa Nhược điểm của hệ thống FilmArray và Verigene hiện nay là số lượng mẫu xử lý trong một lần chạy máy thấp, vì chỉ có một mẫu duy nhất được xử lý trong một lần chạy, điều này có thể không ảnh hưởng đến các phòng xét nghiệm chẩn đoán lâm sàng nhưng lại là hạn chế đối với các phòng thí nghiệm có số lượng mẫu lớn Một thách thức khác của các hệ thống đa tác nhân này là phiên giải dữ liệu đặc biệt khi nhiễm nhiều tác nhân và thiếu dữ liệu định lượng để xác định xem tác nhân nào mới là nguyên nhân chính gây bệnh đường tiêu hóa [158]

Nếu không thể thực hiện được chẩn đoán trong phòng thí nghiệm ( khi không có mẫu để xét nghiệm), thì việc phát hiện nhiễm NoV trên cơ sở các thông tin dịch tễ học và lâm sàng đã được sử dụng thành công để phân biệt viêm dạ dày ruột do NoV với các nguyên nhân khác Kaplan và cs xây dựng tiêu chí để chẩn đoán nhiễm NoV bao gồm [89] (i) thời gian phát bệnh trung bình từ 12 đến 60 tiếng, (ii) thời gian ủ bệnh trung bình từ 24 đến 48 tiếng, (iii) trên 50% bệnh nhân có nôn và ( iv) sự vắng mặt của vi khuẩn gây bệnh trong mẫu phân Tiêu chí này có độ đặc hiệu cao (99%) và độ nhạy tương đối (68%) cho vụ dịch đường ăn uống, nhưng có thể không phù hợp cho vụ dịch bệnh viện, nơi mà thời gian kéo dài triệu chứng có thể lên tới hơn 72 tiếng

Bảng 1.10 Các xét nghiệm phân tích phát hiện NoV[205]

Kỹ thuật xét

nghiệm

gian thực hiện

FDA chứng nhận

Thị trường

Electron

microscopy

Có khả năng phát hiện nhiều mầm bệnh khác nhau

Yêu cầu trang thiết bị

và tập huấn

kỹ thuật với giá thành cao; lượng mẫu đưa vào thấp; Không nhạy

15 phút

Phòng thí nghiệm chuẩn thức

Kỹ thuật

miễn dịch

gắn men

Tính đặc hiệu cao và khả năng xử lý số lượng mẫu lớn

Độ nhạy:

57%-76%

60-90 phút

R-Biopharm Phòng xét

nghiệm lâm sàng (tại bệnh viện, trung tâm y tế

Kỹ thuật sắc

ký cột miễn

dịch

Tính đặc hiệu cao, không cần trang thiết bị đặc biệt Có thể kiểm tra được các mẫu đơn

lẻ

Độ nhạy:

35%-52%

15 phút

Tại bệnh viện, phòng khám

RT-PCR

Cổ điển

Sản phẩm PCR được giải trình tự để định typ

Kết quả cần được xác nhận bằng giải trình tự hoặc phản ứng lai

5-6 giờ

Phòng thí nghiệm chuẩn thức

Real-time

RT-PCR

Tính đặc hiệu, độ nhạy cao và số lượng mẫu xử

lý lớn; có khả năng phát hiện nhiều tác nhân khác nhau

Yêu cầu trang thiết bị PCR đặc chủng

3 giờ Sinh phẩm

trong giai đoạn phát triển

Phòng xét nghiệm lâm sàng tại trung tâm y tế Phương

Trang thiết bị

và sinh phẩm

có giá thành cao

5 giờ Công ty

Luminex

Phòng xét nghiệm lâm sàng tại trung tâm y tế

FilmArray

GI Panel

Bao gồm tách chiết axit nucleic; phát hiện 23(Film Array) và 9 (Verigene) tác nhân đường ruột khác; có thể ứng dụng cho mẫu đơn lẻ

Trang thiết bị

và hóa chất

có giá thành cao

Phòng xét nghiệm lâm sàng tại trung tâm y tế

1.7.2 Định typ NoV

NoV được phân thành các genogroup và các chủng dựa trên đa dạng axit amin trong trình tự VP1 hoàn chỉnh Tuy nhiên hiện tượng tái tổ hợp tại vùng nối ORF1-ORF2 xảy ra khá thường xuyên và một số chủng dường như

dễ bị tái tổ hợp hơn những chủng khác, nên một hệ thống danh pháp kép sử dụng cả vùng RNA polymerase (POL) trong ORF1 và trình tự VP1 đã được

đề xuất cho NoV [34] Hiện nay, 9 chủng GI, 22 chủng GII, 2 chủng GIII, 2 chủng GIV, 1 chủng GV, 2 chủng GVI, và 1 chủng GVII dự kiến mới đã được công nhận dựa trên trình tự axit amin của VP1 hoàn chỉnh (Hình 1.5)

Hệ thống danh pháp này chứa các thông tin về nhóm gen, kiểu gen, và loại biến thể đối với các chủng GII.4 Ví dụ, nếu cả trình tự POL và capsid (CAP)

là đã biết thì tên dòng được viết như sau: norovirus GII / Hu / Mỹ / 2010 / GII.P12-GII.12 / HS206 Nếu chỉ biết trình tự vùng capsid thì tên dòng được viết như sau: norovirus GII / Hu / AU / 2012 / GII.4 Sydney / Melbourne456

Hình 1.5 Các chủng NoV

Do hiện này việc giải trình tự toàn bộ gen VP1 không được thực hiện thường xuyên, nên trình tự nucleotide của các vùng tương đối nhỏ của ORF1 (POL hoặc vùng A) hoặc ORF2 (CAP hoặc vùng C và D) trong bộ gen NoV được sử dụng để định typ các dòng Xét nghiệm trên vùng C nói chung được thực hiện nhiều hơn do vùng D cần nhiệt độ gắn mồi thấp (40°C) làm tăng các sản phẩm khuếch đại không đặc hiệu và do vùng D nằm trong khu vực biến động của ORF2 Như đã xác định trên cơ sở đa dạng trình tự nucleotide trong vùng C và D, nhiều chủng có tới 4 nhóm nhỏ khác nhau ( GI.3a đến GI.3d);

do đó cần có các trình tự chuẩn đại diện cho mỗi nhóm nhỏ để xác định chủng chính xác hơn Có một công cụ trực tuyến trên web để xác định chủng NoV dùng cho cả polymerase và capsid [27]

Nhóm gen GII, cụ thể là chủng virus GII.4, là nguyên nhân của phần lớn các vụ dịch NoV ở mọi lứa tuổi trên toàn thế giới, trong khi các chủng GI thường được phát hiện trong các vụ dịch qua thực phẩm và đường nước Ví

dụ, vi rút GI.6 xuất hiện năm 2012 thường được gắn liền với các vụ dịch do thực phẩm hơn là vi rút GII.4 vốn liên quan chặt chẽ tới truyền bệnh từ người sang người trong các cơ sở y tế với hậu quả là tăng nguy cơ dẫn đến các ca bệnh nặng nhập viện và tử vong so với các virus GI và GII khác [157] Vi rút chủng GII.4 lại có đặc điểm dịch tễ học khác với của các chủng GI và GII Kể

từ giữa những năm 1990, cứ mỗi 2-3 năm 7 biến thể khác nhau của chủng GII.4 lại xuất hiện và thay thế các biến thể chiếm ưu thế trước đó, và hầu hết chủng đã gây ra các vụ dịch viêm dạ dày ruột toàn cầu Đại dịch do GII.4 đầu tiên được báo cáo (do GII.4 US95-96) xảy ra năm 1995, dẫn đến sự xuất hiện của GII.4 Farmington Hills vào năm 2002, GII.4 Hunter vào năm 2004, GII.4 Yerseke và GII.4 DenHaag năm 2006, GII.4 New Orleans vào năm 2009, và GII.4 Sydney vào năm 2012 Mặc dù giới truyền thông đã đưa ra những giải

thích khác, nhưng các nghiên cứu ở Mỹ đã chỉ ra rằng không phải sự xuất hiện của GII.4 New Orleans năm 2009 hay sự xuất hiện của GII.4 Sydney năm 2012 làm tăng phạm vi hoạt động của NoV so với các năm trước Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của các nghiên cứu có thiết kế tốt nhằm hiểu rõ hơn vai trò của các chủng trong việc gây ra gánh nặng bệnh tật

do NoV Giữa năm 2009 và 2013, một số dòng không phải GII.4 (GII.12, GII.1, GI.6) đã xuất hiện và cùng lưu hành với các virus GII.4 đang chiếm ưu thế và gây ra 11% đến 15% số vụ dịch, tuy nhiên mỗi chủng không lưu hành lâu hơn năm [199] Sự phân bố chủng trong các ca bệnh lẻ có liên quan đến NoV cũng tương tự như trong các vụ dịch [59], dù các chủng hiếm thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi Giám sát các vụ dịch NoV một cách liên tục thông qua mạng lưới giám sát như NoroNet và CaliciNet tại Hoa Kỳ và các nước châu

Âu là rất quan trọng để xác định xu hướng thay đổi trong phân bố kiểu gen và xác định các chủng mới nổi

1.8 Kháng nguyên nhóm máu và tình trạng nhiễm NoV

1.8.1 Kháng nguyên hệ nhóm máu ABO

Trên bề mặt hồng cầu người có nhiều loại kháng nguyên khác nhau, các kháng nguyên xếp thành hệ thống các nhóm máu ABO, Rh, Lewis…Trong số các nhóm máu này thì kháng nguyên của hệ nhóm máu ABO, Lewis và kháng nguyên dạng tiết (secretor) của 2 nhóm máu này có vai trò quan trọng đối sự xâm nhập của NoV [132], [186], [187]

Đặc điểm các nhóm máu hệ ABO ở Việt Nam: nhóm máu A chiếm 21,2%, nhóm máu B chiếm 30,1%, nhóm máu AB chiếm 6,6% và nhóm máu

O chiếm chủ yếu 42,1% Nhóm máu hệ ABO có khác nhau giữa các dân tộc trong cộng đồng người Việt Nam [5], [17]

sphingo-và chất B [35] [175], [176]

- Người có nhóm máu O: Chỉ có gen H mà không có gen A và gen B,

do đó trên bề mặt hồng cầu chỉ có kháng nguyên H

- Người có nhóm máu A: Có cả gen H và gen A, do đó trên bề mặt hồng cầu có cả kháng nguyên H và kháng nguyên A

- Người có nhóm máu B: Có cả gen H và gen B, do đó trên bề mặt hồng cầu có cả kháng nguyên H và kháng nguyên B [17], [164]

1.8.2 Kháng nguyên hệ nhóm máu Lewis

Kháng nguyên hệ nhóm máu Lewis gồm kháng nguyên: Lewisa , Lewisb, Lewisx và Lewisy được tạo ra do sự kết hợp hoạt động 2 gen FUT-2

và FUT-3 [91], [109]

Lewisa là sản phẩm hoạt động của gen FUT-3, Lewisb.là sản phẩm của

sự hoạt động và tương tác giữa 2 gen FUT-2 và FUT-3 [100], [108]

Hình 1.6: Vai trò của gen FUT-2 và FUT-3 trong quá trình hình thành và tiết

kháng nguyên nhóm máu

Nếu FUT-2 hoạt động thì Enzym Fuc-TII alpha 1,2 –

fucosyltransferase được tổng hợp và quá trình hình thành kháng nguyên type

H1 và Lewis b được tạo ra (Hình 1.6) Tình trạng tiết kháng nguyên có thể xác định được trong nước bọt hoặc mẫu huyết thanh Đột biến ở gen mã hóa (FUT- 2) khi enzyme này được tổng hợp nhưng không có khả năng tiết kháng nguyên, do vậy không bị nhiễm vi rút Đột biến điểm tại vị trí G428A và C571T của gen này dẫn đến enzyme tạo ra ngắn hơn và mất chức năng Đột biến tại A385T thì enzyme này tiết lượng kháng nguyên thấp hơn bình thường [37] Kiểu gen xác định khả năng tiết kháng nguyên thể hiện ở đa dạng điểm

ở đoạn gen FUT2 do vậy enzyme fucosyltransferase hoạt động không bình

Không tiết kháng nguyên

(FUT-2 không hoạt động)

Tiết kháng nguyên (FUT-2 hoạt động)

Gal1-3GlcNAc Type 1 precursor

u 1

ALe b

M

Mẫ Phiếu điều tra

ân

M

Mẫ Phiếu điều tra

ân

M

Mẫ Phiếu điều tra

ân Mẫu phân

BLe b

thường Ở các cộng đồng dân cư khác nhau điểm đa dạng khác nhau Những người có nguồn gốc Châu Âu hoặc Châu Phi thường mang đột biến vô nghĩa (non-sense), người có nguồn gốc Châu Á thường mang đột biến làm thay đổi A385T [29], [81] Những cá thể không tiết kháng nguyên đặc hiệu nhóm thường không bị nhiễm Trong khi đó chiếm tỷ lệ lớn người tiết kháng nguyên này bị nhiễm NoV, có kèm theo triệu chứng như Sốt, đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy Tuy nhiên, những người có tiết kháng nguyên, tốc độ nhiễm đa dạng phụ thuộc vào miễn dịch sẵn có [217]

Ở Việt Nam, Đỗ Thị Mai Dung khi nghiên cứu một số kháng nguyên hồng cầu ngoài hệ ABO của người Việt Nam trên 122 người cho máu tại bệnh viện Việt Đức đã xác định kháng nguyên nhóm máu Lea chiếm 19,7% và Lebchiếm 72,9% Một nghiên cứu khác tại bệnh viện Thanh Nhàn đã xác định kháng nguyên Lea chiếm 8% và Leb là 90,2% [3]

Tác giả Bùi Thị Mai An và Nguyễn Minh Trí nghiên cứu trong 3 năm 2004-2007 trên 1026 người hiến máu nhóm O đến cho máu tại Viện Huyết học truyền máu cho thấy tần suất xuất hiện kháng nguyên Lea và Leb được thể hiện như sau trong (bảng 1.12) [8]:

Bảng 1.12: Tần xuất xuất hiện kháng nguyên Le a và Le b

Ở Đài Loan kháng nguyên nhóm máu hệ Lewis có tỷ lệ kháng nguyên

Lea là 22% và Leb chiếm 92% [8]

Hệ Lewis có đặc trưng kháng nguyên ở trong dịch tiết của cơ thể Kháng nguyên nhóm máu của hệ Lewis và của hệ ABO tuy khác nhau về đặc

tính nhưng giống ở chỗ kháng nguyên của các hệ này là sản phẩm gián tiếp của gen nghĩa là gen mã cho enzyme chuyển hóa gắn các gốc đường vào các

vị trí khác nhau của tiền chất tạo nên các kháng nguyên khác nhau tùy theo đường và vị trí gắn [107], [118], [127]

Nguyễn Thị Thanh Mai nghiên cứu tại Viện Nhi Trung ương nhận thấy các kiểu hình kháng nguyên nhóm máu của hệ Lewis gặp chủ yếu là kiểu hình dạng tiết hoàn toàn (54%) được thể hiện (bảng 1.13) [9]

Bảng 1.13: Kiểu hình kháng nguyên nhóm máu của hệ Lewis

Các kiểu hình Số người có kiểu hình Tỷ lệ %

[9], [53]

1.8.3 Liên quan giữa kháng nguyên nhóm máu với tình trạng nhiễm NoV

NoV nhận biết và bám vào thụ thể kháng nguyên nhóm máu (HBGA: Histo blood group antigen), có trên bề mặt hồng cầu, niêm mạc đường hô hấp, đường tiêu hóa, đường tiết niệu Kháng nguyên HBGA còn ở dạng oligosaccharit tự do, có mặt trong dịch tiết như nước bọt, dịch ruột và sữa [176] Kháng nguyên HBGA ở người khá đa dạng thuộc một số nhóm di truyền như ABO, Lewis, Rh,… NoV cũng có khả năng nhận biết kháng nguyên HBGA thuộc các nhóm khác nhau (Hình 1.7)

Hình 1.7: Sự tương tác NoV và kháng nguyên nhóm máu[83]

Các loại kháng nguyên nhóm máu mà NoV sử dụng, bao gồm kháng nguyên nhóm máu ABO, kháng nguyên Lewis và kháng nguyên dạng tiết (secretor) của 2 hệ nhóm máu này Tuy nhiên, khả năng bám của vi rút với các thụ thể này phụ thuộc vào genotype vi rút [46], [209] Cho đến nay đã xác định có đến 8 kiểu nhận biết giữa các genotype NoV và HBGA thuộc hệ thống ABO, kháng nguyên tiết và kháng nguyên Lewis đã được tìm ra (Bảng 1.14) Một số nghiên cứu đã đưa ra bằng chứng rằng người mang nhóm máu

B thường không bị nhiễm genotype vi rút thuộc genogroup GI và thường không tạo kháng thể Tỷ lệ người nhóm máu B không có kháng thể đặc hiệu NoV (6,9%) cao hơn các nhóm máu khác (0,8 - 3,4%) [162] Trong khi đó nhóm máu O lại hay bị nhiễm genotype NoV này hơn nhóm máu B (tỷ lệ nhiễm tương ứng 62,5% và 49,1%) Nếu thực hiện nghiên cứu lâm sàng sử dụng genotype có độc lực trên người có thể đưa ra câu trả lời cho vấn đề này, nhưng tính an toàn của những thử nghiệm này luôn được quan tâm và không