Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u nội soi kèm cắt hai tinh hoàn ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn tiến triểntại bệnh viện việt đức giai đoạn 2013 2016

Đặcđiểm lâm sàng ung thư tuyến tiền liệt có diễn biến chậm trongnhiều năm và khi biểu hiện triệu chứng lâm sàng là đã ở giai đoạn muộn [54].Trên thực tếở Việt Nam, đa phầnbệnh nhân đến b

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến tiền liệt đứng đầu trong các bệnh hệ tiết niệu và đứng thứhai trong các bệnh ung thư ở nam giới [18], ung thư tuyến tiền liệt chiếm 9%trong các ung thư mới được phát hiện hàng năm ở nam giới sau ung thư phổi(17%) [98], [105] Tuy nhiên đây là loại ung thư có tỷ lệ mắc bệnh khác nhautheo địa lý, chủng tộc Ở Mỹ, năm 1983-1984 tỷ lệ mắc chung là 75,3/100.000nam giới, tỷ lệ tử vong là 22,7/100.000 [73] Ở Pháp, tỷ lệ mắc năm 1995 là97,2/100.000 nam giới và tỷ lệ tử vong là 33,8/100000 Năm 2000 các tỷ lệtương ứng đó là 141,4/100.000 và 35,1/100.000 và tỷ lệ chung trên toàn thếgiới lần lượt là 75,9/100000 và 15,9/100000 nam giới [86], [105]

Có khoảng 2 triệu người hiện đang được chẩn đoán ung thư tuyến tiềnliệt tại Hoa Kỳ, hơn một phần ba trong số họ được điều trị bằng liệu pháphormon nội khoa hoặc ngoại khoa

Ở Việt Nam bệnh ung thư tuyến tiền liệt mới bắt đầu được đề cập vàothời gian sau khi trường Đại học Y Đông Dương được thành lập (Đại học Y

Hà Nội hiện nay) Theo thống kê của một số tác giả trong những năm gầnđây, tỉ lệ ung thư tuyến tiền liệt có chiều hướng gia tăng Ở giai đoạn 1995-

1996 tỷ lệ mắc ung thư tuyến tiền liệt là 1,5-2,3/100000 nam giới và tới năm

2002 là 2,3-2,5/100000 nam giới [1], [2]

Đặcđiểm lâm sàng ung thư tuyến tiền liệt có diễn biến chậm trongnhiều năm và khi biểu hiện triệu chứng lâm sàng là đã ở giai đoạn muộn [54].Trên thực tếở Việt Nam, đa phầnbệnh nhân đến bệnh viện đã ở giai đoạn tiếntriển, việc đặt ra phẫu thuật nội soi cắt u tuyến tiền liệt và cắt bỏ hai tinh hoàn

là một phương pháp được lựa chọn phù hợp với bệnh cũng như với điều kiệnkinh tế xã hội hiện nay của nước ta

Ở bệnh viện Việt Đức Hà Nội, mỗi năm có hàng trăm bệnh nhân được chẩnđoán xác định UTTTL và phần lớn ở giai đoạn muộn, bí tiểu được phẫu thuậtcắt đốt u nội soi và cắt hai tình hoàn.Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánhgiá kết quả của phương pháp này Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài

“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u nội soi kèm cắt hai tinh hoàn ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn tiến triểntại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2013 - 2016” nhằm đạt được hai mục đích sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn tiến triển.

2 Đánh giá kết quảphẫu thuật cắt u nội soi kèm cắt hai tinh hoàn ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn tiến triển.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Mô phôi học tuyến tiền liệt

Trong thời kỳ bào thai, mầm tuyến tiền liệt được hình thành từ nụ biểu

mô của xoang niệu dục và tạo thành đám tuyến bị chia ra bởi những bó sợi cơtrơn Sự phát triển hình thành ống xảy ra ởphía trên và dưới chỗ đổ của ốngWolffvà phát triển thành 5 nhóm phân biệt, từ đó chia thành 5 thuỳ (trước,sau, giữa và 2 thuỳ bên) [29], [30], [85]

Trong thời kỳ trưởng thành, tuyến tiền liệt của người lớn rất khó phânbiệt giữa tuyến bình thường với tuyến tăng sản Chất đệm là xơ cơ, nhữngnang tuyến đồng đều và phân bố thành thuỳ, nó được viền bởi 2 lớp tế bào,lớp trung tâm lòng ống có hoạt động chế tiết, lớp đáy không hoạt động chếtiết Những tế bào đáy thì nhỏ và không phân biệt rõ ràng, nhân dạng nangnước với một màng nhân mỏng và hạt nhân nhỏ, mảnh, vắng mặt gián phân

và tế bào khổng lồ Những nang tuyến thì đều đặn hơi gấp lại vào chính nó,được bao quanh bằng một màng cơ bản Acid Phosphatase tuyến tiền liệt(PAP) và kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) được phân bố nhưnhau nhưng tập trung nhiều nhất bên cạnh thành ống Những tế bào đáykhông có hoạt động chế tiết [29], [30]

Ống tuyến tiền liệt được viền bởi 3 loại tế bào: Tế bào chế tiết, tế bàođáy và tế bào chuyển tiếp Vì thế ung thư biểu mô xuất phát từ ống tuyến cóthể là ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư tế bào đáy hoặc ung thư biểu môloại chuyển tiếp Cũng tương tự như thế nhận định cho biểu mô niệu đạotuyến tiền liệt, phân biệt tăng sản và ung thư biểu mô tuyến tiền liệt [98]

1.Lỗ niệu đạo sau

2.Lỗ ống phóng tinh và túi tinh

3.Khe trước tinh

- Mặt trước: Gần phẳng hoặc hơi lồitheo chiều ngang, hướng ra trước và

hơi lên trên

- Mặt sau: Nghiêng mạnh xuống dưới và ra sau, lồi, được chia thành 2

thuỳ bởi rãnh giữa, rõ nhất về phía trên

- Hai mặt bên lồi ra hai hướng.

- Một đáy ở trên được chia ra bởi một gờ ngang (mép trước tinh) thành 2 sườn.

+ Sườn trước hay sườn bàng quang nghiêng xuống dưới và ra trước, ởphía trước có lỗ niệu đạo sau được bao quanh bởi cơ thắt trơn

+ Sườn sau hay sườn tinh, nghiêng xuống dưới và ra sau, được chiathành 2 phần bởi một vết ngang sâu, cong, lõm ra trước, trong đó có hợp lưucủa túi tinh và ống dẫn tinh đi sâu xuống tạo nên ống phóng tinh Vùng lõmxuống này bao gồm: Mép trước tinh ở giữa và phía trước, một gờ ngang sau ởphía sau, mép sau tinh bị sẻ ở giữa của TTL

- Đỉnh ở phía dưới, hay là mõm tiền liệt tuyến có lỗ ra của niệu đạo xẻ vào

mặt sau TTL ở người lớn đo được khoảng 30 mm chiều cao, phần đáy rộngkhoảng 35 mm, dày khoảng 25 mm Cân nặng khoảng 20 gram Nó được baobọc hoàn toàn bởi một bao tiếp hợp mỏng, rất giàu sợi cơ trơn và sợi chun.Chúng tạo nên ở sâu những khoang cách biệt những nhánh tuyến[16], [56], [85]

Hình 1.2: Hình thể ngoài TTL (nhìn từ mặt sau) [74]

1.2.2 Cấu tạo trong theo Mc Neal

Tiền liệt tuyến là một tuyến có cấu trúc nhánh (30 – 40 nhánh) nằm trong

mô đệm xơ cơ, bề ngoài cấu trúc như là duy nhất nhưng thực chất phân chianhững vùng khác nhau mà ống bài xuất tập hợp đổ vào niệu đạo [29], [85]

Theo Mc Neal [29], [85], [98] nhu mô TTL được chia làm 5 vùng :

- Vùng sợi cơ đệm: Cấu trúc xơ cơ không có cấu trúc tuyến.

- Vùng trung tâm: Chiếm 25% thể tích tuyến, có ống phóng tinh đi qua,

8% UTTLT có nguồn gốc từvùng này Đây là vùng dễ xảy ra quá trình viêm

- Vùng chuyển tiếp: Chiếm 5-10% thể tích tuyến, tạo nên 2 thuỳ bên và

những tuyến xung quanh niệu đạo Đây là vùng phát sinh ra u phì đại lànhtính tuyến tiền liệt, cũng sinh ra khoảng 25% UTTLT

- Vùng ngoại vi: Chiếm 70% thể tích tuyến,tạo nên phần sau dưới của

tuyến và sinh ra khoảng 67% ung thư biểu mô TTL, đây là khu vực có thểcảm nhận qua thăm khám trực tràng bằng ngón tay

- Vùng quanh tuyến niệu đạo.

Hình 1.3: Các vùng TTL theo Mc Neal [74].

1.2.3 Liên quan tuyến tiền liệt

Tuyến tiền liệt là tuyến cố định, chỉ có thể di động hạn chế chiều trước saubằng cách áp sát tuyến vào khớp mu và thành bụng bởi lực ép trong trựctràng, phía bên TTL không thể di động được Sự cố định này được tạo nên bởinhững yếu tố cấu tạo thành hốc tuyến

- Hốc TTL, được cấu tạo nên bởi:

+ Phía trước bởi cân trước TTL (puboprostatic ligament)

+ Phía sau được tạo nên bởi cân Denonvilliers ngăn cách với trực tràng

+ Cân đáy chậu giữa (endopelvic fascia) tạo nên giải cân hai bên bàngquang tiền liệt tuyến (lateral pelvic fascia), cân này bao phủ cơ nâng hậu môn,tiếp nối trực tiếp với vỏ TTL ở mặt trước và trước bên Mặt bên liên quan chặtchẽ với tĩnh mạch trước và hai bên bàng quang TTL và có những nhánh củađám rối tĩnh mạch Santorini chạy áp sát mặt trước TTL sau xương mu Trênthực tế, đường tiếp cận tuyến liệt liệt thừa nhận hai cấu trúc bao chặt lấytuyến đó là: Cân đáy chậu và cân Denonvilliers.

Hình 1.4: Liên quan tuyến tiền liệt [74]

- Liên quan với tĩnh mạch: Liên quan của TTL với những tĩnh mạch củađám rối Santorini là khó khăn chính cho phẫu thuậtTTL Đám rối này baoquanh mặt trước bên tuyến tiền liệt, tạo nên hai lớp tĩnh mạch chồng lên nhaunối với nhau ở phía dưới.Trên thực tế người ta chỉ nhận ra một lớp duynhấttuỳ theo lớp nào trộihơn

+ Lớp nông hình thoi nhận một hoặc hai tĩnh mạch trước bàng quang,

đi xuống giữa hai dây chằng mu bàng quang, thỉnh thoảng có những vòng nốigiữa những nhánh này với những tĩnh mạch sau xương mu Đám rối tĩnhmạch Santorini dày đặc gây khó khăn cho việc tiếp cận mặt trước TTL Tĩnhmạch mặt trước bàng quang chia đôi để tạo nên cực trên của hình thoi nông,cực dưới của hình thoi được tạo nên bởi hợp lưu của TM lưng sâu dương vậtchui qua dưới khớp mu, thành bên hình thoi nông phân nhánh cho TM thẹntrong đi qua cơ nâng hậu môn

+ Lớp tĩnh mạch sâu của đám rối trước TTL tạo nên tam giác mà đỉnh dướichung với đỉnh của hình thoi nông và tương ứng với tận cùng của TM lưngsâu dương vật Đỉnh trên tạo nên từ những TM lớn bên bàng quang TTL phíatrên, phía dưới là nguyên uỷ sâu cả TM thẹn trong Mặt sau của lớp sâu nàynhận rất nhiều mạch máu, một mặt nhận máu từ TM tuyến tiền liệt, mặt khácnhận máu từ từ TM hành và hang, hai nhóm TM này được ngăn cách bởivùng vô mạch ở ngang mức niệu đạo màng, đó là lớp mà người ta bộc lộ rõtrong khi cắt tuyến hoàn toàn theo phương pháp Walsh [16], [30], [85], [94]

- Liên quan chung:

+ Về phía trước: TTL là mặt sau khớp mu và liên quan với đám rốiSantorini như mô tả

+ Về phía sau: Tuyến liên quan trên đường giữa với trực tràng và đượcngăn cách bởi cân Denonviliers Ởbên trên tuyến, cân này chứa túi tinh vàđoạn tận cùng ống dẫn tinh Đây là vùng thao tác của SATT và kim sinh thiếttuyến tiền liệt đi qua để lấy mẫu ST

+ Mặt bên : Bờ sau bên tuyến liên quan với phần thấp của mảnh trực tràng- sinh dục – mu

cùng-+ Về phía trên:

Nửa sau mặt trên của tuyến liên quan với nơi hội tụ của những ống dẫntinh và túi tinh, những thành phần này nằm trong cân Denonvilliers, cân nàycũng chứa đám rối tĩnh mạch tinh ngang sau

Nửa trước mặt trên của tuyến liên quan với bàng quang, bệnh lý tuyếntiền liệt xảy ra ở vùng này thường đè ép các lỗ niệu quản.Đường tiếp cận phẫuthuật TTL qua bàng quang đi qua vị trí này

+ Về phía dưới: Đỉnh tuyến tiền liệt dừng lại ở phía trên bình diện cânchậu mà niệu đạo màng ngang qua, ở phía đó và hơi ra sau có hành xốp đượcnối với ống hậu môn cơ trực tràng- niệu đạo [17], [85]

1.2.4 Phân bố mạch máu và bạch huyết tuyến tiền liệt

- Động mạch sinh dục bàng quang: Là nhánh trước của động mạch hạ vị,đôi khi từ một thân chung với động mạch thẹn trong, nó đi ra xa thành chậu theohướng xuống dưới ra trước vào trong, phân chia theo nhiều cách khác nhau:

+ Động mạch bàng quang TTL: Phân nhánh cho túi tinh, nhánh TTLbao quanh 2 bênvỏ TTL, nhánh đi sâu vào thành niệu đạo

- Động mạch trĩ giữa: Cấp máu cho đáy bàng quang, túi tinh và mặtsauTTL [22], [85]

- Hệ thống bạch huyết:Hệ thống bạch huyết của TTL đi kèm với mạchmáu, phân biệt thành 4 nhóm:

+ Nhóm chậu ngoài đi kèm tĩnh mạch túi và ống tinh, nhận bạch huyếtphần thấp TTL

+ Nhóm hạ vị dọc theo động mạch sinh dục bàng quang cho đến tậnhạch hạ vị

+ Nhóm sau đi theo mạch cùng trực tràng sinh dục mu và tận hết ở mộthạch nằm phía trong lỗ cùng 2 hoặc ở nhóm hạch ở mỏm nhô

+ Nhóm dưới đi xuống dưới đến mặt trước TTL và đi đến ĐM thẹn trongdưới cơ nâng hậu môn.

+ Hệ bạch huyết TTL có vòng nối rộng rãi với hệ bạch huyết của bàngquang, bóng ống tinh, túi tinh và trực tràng [98]

Theo kết quả nghiên cứu viện giám sát dịch tễ ung thư Hoa Kỳ (SEER)

tỷ lệ mới mắc UT TTL năm 2000 đến năm 2004 ở các độ tuổi như sau[ 58]:+ Từ 50- 59: Tỉ lệ mắc là 131/100.000 nam giới

+ Từ 60 đến 69: Tỷ lệ mắc là 568/100.000 nam giới

+ Từ 70 đến 70: Tỷ lệ mắc là 993/100.000 nam giới

+ Từ 80 đến 89: Tỷ lệ mắc là 789/100.000 nam giới

1.3.2 Chủng tộc

Đàn ông da đen có nguy cơ mắc bệnh UT TTL cao gấp 1,8 lần đàn ông

da trắng [85] Không những mắc ở độ tuổi trẻ mà còn di căn cao gấp 1,5 lần

so với đàn ông da trắng và tỷ lệ sống cũng thấp hơn [47], [75]

Bệnh hay gặp ở các nước phương tây, ít gặp hơn ở vùng châu Á

1.3.4 Yếu tố về nội tiết

Người ta thấy phần lớn UTTTL phụ thuộc hormone androgene, nhất là nhữngung thư biệt hoá cao Sự phát sinh và phát triển của UTTTL chịu ảnh hưởngcủa hormone nam Testosteron tự do ở dạng bất hoạt, không gặp UTTTL ởnhững người không có tinh hoàn [76], [94], [112]

1.3.6 Yếu tố phát triển

Người ta thấy ở nhữngbệnh nhân UTTTL có sự tăng tỷ lệ của một số yếu

tố phát triển như là : Yếu tố phát triển nguyên bào sợi (FGF), yếu tố chuyểndạng beta 1 và beta 2, yếu tố phát triển biểu mô (EGF), yếu tố chuyển dạngalpha…[117]

1.4 Dịch tễ học

1.4.1 Tần số mắc bệnh

UT TTL có sự phân bố khác nhau giữa các khu vực, vùng miền dân cư

Ở Mỹ hiện nay ước tính nguy cơ mắc bệnh UT TTL của 1 người đàn ôngtrong suốt cuộc đời là gần 17% và tỷ lệ mắc bệnh là 80/100.000 dân, ở Pháplà42/100.000 dân, ở Nhật Bản là 20/100.000 dân

Ở nước ta theo thống kê mới nhất được báo cáo tại hội thảo quốc giaphòng chống ung thư lầ thứ XV tỉ lệ mắc UT TTL là 4,7/100.000 dân, đứnghàng thứ 9 trong nhóm ung thư nam giới ởViệt Nam [17]

1.4.2.Tình hình nghiên cứu UT TTL ở Việt Nam

Ở Việt Nam, bệnh bắt đầu được nghiên cứu vào những thập niên đầu củathế kỷ XX Năm 1938 Hồ Đắc Di vàTôn Thất Tùng gặp 2 trường hợpPDLTTTL trong 5 năm theo dõi tại bệnh viện Yersin Hà Nội Trong nhữngnăm 1980, Ngô Gia Hy nghiên cứu1450 bệnh nhân từ 50 – 80 tuổi ở bệnhviện Bình Dân có 307 trường hợp quá sản lành tính TTL Theo Nguyễn NhưBằng và cộng sự nghiên cứu 335 trường hợp trong 5 năm: 1982-1986 chẩnđoán PĐLTTTL thì kết quả mô bệnh học phát hiện 34 trường hợp UTTTL,chiếm 10% [4] Theo các tác giả Phạm Thị Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức [1],

tỷ lệ UTTTL của nam giới tại thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh là1,2/100000 (từ 1991-1992) tăng lên 1,5-2,3/100000 (từ 1995-1996), ở giaiđoạn 2002 tỷ lệ này là 2,3 -2,5/100000.Tuy những con số này chưa phản ánhđúng thật đầy đủ tình hình về UTTTL ở Việt Nam, nhưng đã cho chúng ta

thấy tỷ lệ mắc bệnh UTTTL ngày càng tăng Ở Việt nam, chưa có thống kênào về tỷ mắc trong cả nước, song đã có một số báo cáo củacác trung tâm y tếlớn: Tại bệnh viện K Hà nội 1,19/ 100000 (1991-1993), BV TWQĐ 108 là3,3% các bệnh lý về giới (1990-1992) [15

1.4.3.Tình hình nghiên cứu UT TTL trên thế giới

Tlepshukov GK (1982) nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân ung thưTTL giai đoạn IV tỉ lệ di căn hạch chậu chiếm tới 61% trong tổng số 56 bệnhnhân được nghiên cứu

Buskirk SJ, Pisansky TM và cộng sự (2001) nghiên cứu đánh giá kết quảthời gian sống thêm ở những bệnh nhân giai đoạn IV được điều trị kết hợpgiữa liệu pháp nội tiết cắt bỏ tinh hoàn và xạ trị được cải thiện thời gian sống

rõ rang (nghiên cứu cho thấy thời gian sống trung bình 101 tháng)

Hsiao W, Mose Ka và cộng sự (2010) đã nghiên cứu đưa ra kết luận thờigian sống thêm của bệnh nhân UTTTL giai đoạn muộn phụ thuộc vào nhiềuyếu tố như: Kích thước u, tình trạng di căn hạch, di căn xa, phụ thuộc lứa tuổimắc bệnh

1.5 Sinh lý bệnh học của UTTTL

Bệnh sinh của UTTTL hiện nay vẫn còn chưa rõ ràng Những UT cóyếu

tố di truyền chỉ chiếm khoảng 10%, còn lại là không rõ nguyên nhân [117]

Từ những bệnh nhân UTTTL có yếu tố di truyền giúp các nhà nghiên cứuphát hiện gen gây bệnh:

- Gen UTTTL thể di truyền 1 (hereditary prostate cancer HPC1) vớiđiểm nhạy cảm chính ở nhánh dài của chromosome 1(1q24-25)

- Gen UTTTL thể di truyền X (HPCX), Xu và các cộng sự (1998) đã xácđịnh được điểm nhạy cảm với UTTTL tại chromosome Xq27-28, gen nàychiếm 16% các trường hợp UTTTL cùng dòng họ

- PCaP và BCaP: Người ta nghiên cứu trên dòng họ có nguy cơ mắcbệnh cao cũng phát hiện thấy nhiều điểm tiềm tàng trên các gen này, các điểmnày nằm tại chromosome 1q42-43(PCaP), PCaP chiếm từ 4-9% các trườnghợp ung thư trong cùng dòng họ.

UTTTL tự phát không có yếu tố di truyền chiếm tỷ lệ hơn 90%.Knudson và cộng sự đưa ra giả thuyết là UT phát sinh do thiếu vắng các genkiểm soát các quá trình chết của tế bào (apoptosis) [53] Macoska (2000) chobiết khoảng 70% các u phát sinh ở TTL có hiện tượng xóa bỏ chromosome 8p[58] Nghiên cứu do Cher và các đồng nghiệp (1996): 80% các u di căn thiếunhánh ngắn của chromosome 8p [35] Sựthiếu hụt của chromosome 8p còn có

cả ở các trường hợp tân sản nội biểu mô TTL (PIN) và (PIN) có thể là dấuhiệu báo trước có ung thư [54], [107]

UTTTL phát sinh chủ yếu (75%) từ vùng ngoại vi (theo vùng của McNeal) dễ sờ thấy qua thăm trực tràng và chọc sinh thiết, khoảng 25% từ vùngchuyển tiếpkhông tiếp cận được qua đường trực tràng nhưng tiếp cận đượcbằng nội soi TTL qua niệu đạo [19], [84], [93], [95] Những ung thư pháttriển từ vùng chuyển tiếp thường có tỷ lệ PSA rất cao khi đang còn ở giaiđoạn khu trú [22], [95]

- Sự lan tràn tại chỗ: Lan về phía niệuđạo, về phía vỏ tuyến và sau khiphá vỡ vỏ tuyến lan sang túi tinh, vùng trigone và 2 niệu quản Trực tràngđược bảo vệ xâm lấn lâu hơn nhờ cân Denonvillier

1.6 Giải phẫu bệnh học UTTTL

1.6.1 Một số tổn thương tiền ung thư

- Tân sản nội biểu mô tuyến tiền liệt (Prostate Intraepithelial Neoplasia – PIN)Tổn thương gồm 2 loại: PIN độ cao (High grade PIN) và PIN độ thấp(Low grade PIN ) Các tổn thương của PIN độ cao có thể phá huỷ lớp màngđáy nhưng chưa xâm nhập lớp mô đệm, PIN độ thấp không được đưa vàochẩn đoán do không thể phân biệt được với mô TLT lành tính [82], [107] Sựphân biệt giữa PINung thư biểu mô tuyến trong lòng ống là rất khó khăn,phương pháp đánh dấu miễn dịch mô hoá học với sự trợ giúp của kháng thểKi67, hoặc phương pháp nhuộm màng đáy cho phép phân biệt được chúng[86].Tổn thương PIN tăng dần theo tuổi và trong từng nhóm tuổi thì PIN luôn

có tỉ lệ cao hơn quá sản tuyến không điển hình [10]

- Một số tác giả cho rằng PIN là giai đoạn đầu trong quá trình pháttriểnUTTTL nhưng tần số của sự chuyển biến này cũng như khoảng cáchgiữahai quá trình là chưa được biết, PIN tạo nên một ung thư biểu mô tại chỗnhưng chúng ta không biết được liệu nó có trở nên xâm nhập hay di cănkhông và khi nào [71] Vì vậy PIN cần được theo dõi để phát hiện sớmungthưxâm nhập bằng siêu âm, PSA định kỳ và sinh thiết lại

1.6.2 Ung thư biểu mô tuyến

- UTTLT hầu hết là ung thư biểu mô tuyến Adenocarcinoma > 95%

- Những loại khác rất hiếm:

+ Ung thư biểu mô chuyển tiếp

+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết

+ Ung thư tổ chức đệm gồm: Rabdomyosarcome và Leiomyosarcom.+ Ung thư thứ phát do di căn…[14], [67], [76], [93]

Theo Nguyễn Văn Hưng, bảng phân loại mô bệnh học của Young và cộng sựnăm 2000 đã bổ sung những thiếu sót của bảng phân loại TNM và Cabanne [10]

Bảng phân loại của Young và cs về UTTTL như sau [10]:

- Ung thư biểu mô tuyến thông thường.

- Các biến thể đặc biệt của UTBM tuyến và các UTBM khác:

+ UTBM nang dạng tuyến và dạng đáy

+ UTBM tế bào chuyển tiếp

+ Sarcoma cơ vân

+ Sarcoma cơ trơn

+ Sarcoma mô đệm

+ Lọai khác

- Các loại UT tế bào đệm

- Các ung thư thứ phát

Hình 1.6: Mức độ biệt hóa tế bào UTTTL.

-Phân độ mô học theo Gleason: Được sử dụng phổ biến nhất dựa trên cấu

trúc tế bào với mức độ ác tính (grading) Gleason chia ra 5 độ biệt hoá, từ mộtcấu trúc rất biệt hoá (độ 1) đến một cấu trúc không biệt hoá (độ 5)

+ Độ 1: Ung thư biểu mô rất biệt hoá, khối u được cấu tạo từ nhữngtuyến tròn hoặc bầu dục, đều đặn, ngăn cách nhau bởi một lớp chất đệm rấtmỏng, chúng nhóm lại thành từng khối tròn, giới hạn rất rõ

+ Độ 2: Ung thư biểu mô tương đối biệt hoá, khối u được tạo nên từnhững tuyến tròn hoặc bầu dục kèm đơn dạng hơn, được ngăn cách bởi mộtlớp chất đệm rất mỏng, khối u giới hạn kém rõ hơn

+ Độ 3: Ung thư biểu mô biệt hoá trung bình, khối u được tạo thành từnhững tuyến dạng biệt hóa đa dạng, đươc phân cách bởi lớp đệm dày, sắp xếpthành khối u giới hạn kém, có xâm nhập Người ta cũng tính vào đây nhữngkhối lỗ chố có giới hạn rõ, nó phần lớn là xâm nhập u trong tuyến.

+ Độ 4: Ung thư biểu mô kém biệt hóa, khối u được tạo nên từ nhữngkhối giới hạn kém, ít biệt hóa, ở đó có các tuyến có cấu trúc kém, hợp nhấtlại Ở đây bao gồm những khối u đa nhân giới hạn kém và những khối u hiếmgặp của tế bào giả thận

+ Độ 5: Ung thư biểu mô không biệt hóa, sự tạo thành tuyến là tốithiểu, khối u được tạo thành từ những dãy, những dây hoặc từ những tế bàođơn độc, sự xâm nhập lớp đệm rất lớn Ở đây cũng bao gồm những khối u từnhững khối cứng, giới hạn rõ hoại tử ở trung tâm, giống với ung thư tuyến vúdạng nhân trứng cá

Trong cùng một khối u, khi đọc kết quả mô học thường gặp nhiều cấutrúc khác nhau.Độ Gleason được tính bằng cách cộng các độ biệt hóa của 2mẫu bệnh phẩm đại diện nhất vì vậy Gleason từ 2 đến 10 điểm.Đây là bảngphân độ mô học UTTTL sử dụng phổ biến nhất hiện nay [76], [103]

-Phân độ mô học theo Mostofi 1973 [106, [107]: Năm 1973 Mostofi dựa trên

độ giảm biệt hoá của nhân tế bào u với các tiêu chuẩn sau:

+ Sự giảm biệt hoá tế bào

+ Sự có mặt của các yếu tố tuyến

+ Liên quan giữa các yếu tố tuyến với chất đệm

Từ 3 tiêu chuẩn trên, độ biệt hóa được chia ra 3 mức:

+ Độ 1 tương ứng với khối u rất biệt hoá

+ Độ 2 tương ứng với khối u biệt hoá vừa

+ Độ 3 tương ứng với khối u ít hoặc không biệt hoá

1.7.2.Thể có triệu chứng lâm sàng.

* Cơ năng:

- Giai đoạn sớm: Rối loạn tiểu tiện với các mức độ khác nhau: Đái khó,tia nước tiểu yếu, đái nhiều lần, đái đêm đôi khi bí đái cấp tính, … khiến bệnhnhân khó chịu và phải đi khám

- Giai đoạn muộn: Có các triệu chứng biểu hiện của di căn ung thư giaiđoạn muộn:

+ Đái máu nếu u di căn vào bàng quang, niệu đạo

+ Đái đục nếu nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Xuất tinh ra máu nếu u di căn vào túi tinh

+ Đau nhức xương, gẫy xương khi u di căn vào xương

+ Phù chân khi u di căn vào các hạch chậu

+ Liệt2 chân, đái ỉa không tự chủ khi u di căn vào tuỷ sống

+ Ho, khó thở, đau ngực khi di căn lên phổi

+ Đại tiện khó, ra máu, mót rặn khi u chèn ép hoặc di căn trực tràng

* Toàn thân:

- Mệt mỏi, gầy sút cân, ăn uống kém

- Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt.

A Stammey trích dẫn số liệu của Cooner (1991) đã nghiêncứu 2648 bệnhnhânthấy kết quả như sau:

Bảng 1.1: PSA và kết quả thăm TT trên 2468 BN của Cooner (1991) [78]

PSA (ng/ml) Thăm trực tràng (+)Số bệnh nhân ung thư / Tổng số bệnh nhânThăm trực tràng (-)

phát hiện sớm, sàng lọc UTTTL, nhưng không đủ độ nhạy và đặc hiệu chochuẩn đoán UTTTL.

Có nhiều thang điểm sử dụng để đánh giá mức độ lâm sang UT TTLtrong đó thang điểm do Barry MJ (1991) đã được tổ chức Y tế thế giới ápdụng chính thức (IPSS- International Prostate Symtom Score) Thang điểmnày dựa trên các triệu chứng lâm sang do bệnh nhân tự đánh giá

Tổng số điểm là 35 điểm, chia 3 mốc Điểm càng cao thì triệu chứngcàng nặng:

Bảng 1.2: Thang điểm Barry MJ

Triệu chứng lâm

sàng

< 1/5 sốlần

< ½ sốlần

Khoảng ½

số lần >½ số lần

Luônluôn

Đánh giá theo thang điểm:

Từ 0 -> 7 điểm: Rối loạn nhẹ

Từ 8 -> 19 điểm: Rối loạn vừa

Từ 20 -> 35 điểm: Rối loạn nặng

1.7.3 Các thăm dò cận lâm sàng trong chẩn đoán UTTTL.

1.7.3.1 Siêu âm ổ bụng(SAOB): Đánh giá TTL về kích thước, khối lượng, độ

cản âm,các nhân bất thường; bàng quang; thận – niệu quản; các cơquan kháctrong ổ bụng

1.7.3.2 Siêu âm qua trực tràng(SATT):Phần trung tâm TTL biểu hiện một

vùng cản âm tương đối nghèo nàn và không đồng nhất từ cổ bàng quang đến ụnúi, trong khi đó phần ngoại vi bao quanh vùng trung tâm về phía sau và bên, dài

từ cổ bàng quang đến đỉnh vùng cản âm hơn và đồng đều hơn phần trung tâmtuyến Qua SATT có thể đánh giá chính xác hình dạng, kích thước, khối lượng,cho chúng ta thêm nhiều thông tin về mức độ xâm lấn của u TTL, các tổnthương kèm theo nếu có ở vùng tầng sinh môn và tiểu khung [26], [30], [85].TheoLee Fvà cộng sự thì tiêu chuẩn của UTTTL trên SA [103] là:

+ Một tổn thương giảm âm nằm trong vùng ngoại vi (được nhìn thấy ở

cả hai mặt cắt trán và đứng dọc)

+ Cấu trúc âm đồng đều

+ Khu vực ngoại vi hoặc chu vi có hay không làm mất tính đối xứngcủa tuyến

+ Nhiều ổ tăng âm trong một tổn thương giảm nhẹ âm

Tuy nhiên theo Mehdi và cộng sự: Đặc tính giảm âm không đặc hiệu choUTTTL, vì có những vùng thoái hóa nang tuyến sau quá trình viêm cũng códấu hiệu này [105]

Những đặc điểm này thay đổi tuỳ theo hình thái đại thể và vi thể củakhối u Theo Wanatabe, hiện nay kích thước tối thiểu của ổ UTTTL có thểphát hiện được qua siêu âm là 0,5 cm, những ổ này nhìn chung không thể sờthấy qua thăm khám thực tràng [114] Dựa vào phân loại giải phẫu củaMc.Neal, Patrice Pfeifer [109] dựa vào các mặt cắt qua ụ núi, qua siêu âm trựctràng đã cho phép mô tả giải phẫuTTL và chia ra 5 vùng :

Hình 1.7: Vùng giải phẫu TTL trên mặt cắt ngang

+ Vùng ngoại vi (ZP): Bao bọc vùng trung tâm, vùng này nằm ởphía sau,bên dưới và hai bên của TTL Các ống tuyến của vùng này đổ vào niệu đạophần xa ở hai bên ụ núi và mào niệu đạo

+ Vùng chuyển tiếp (ZT): Được tạo nên bởi 2 thùy nhỏ.Vùng này nằmởphần giữa của TTL và nằm ở hai bên củaniệu đạo.Các ống tuyến đổ vào niệuđạo phần gần, ở ngay trên chỗ tiếp khẩu của ống phóng tinh

+ Vùng trung tâm (ZC): Duy nhất nằm ở giữa,đóng khuân ở giữa vùngngoạivi và mặt sau niệu đạo Các ống xuất tinh chạy qua vùng trung tâmđể đivào ụ núi

+ Vùng những tuyến xung quanh niệu đạo: Thành của niệu đạo dày11mm, được tạo thành bởi những sợi cơ trơn dọc, trong đó chứa đựng cáctuyến quanh niệu đạo Ống của các tuyến này đổ vào niệu đạo gần

+ Vùng có tổ chức xơ và cơ ở trước (Stroma): Được tạo nên bởi nhữngsợi cơ dọc ngoài của cổ bàng quang đi xuống tiếp xúc với toàn bộ niệu đạoTTL Đây cũng là vùng mà các sợi cơ thắt vân đến bám vào mặt trước TTL.Khi làm SA qua ụ núi, có 3 bình diện thuận lợi cho sinh thiết qua trựctràng: Mặt cắt ngang - Mặt cắt ngang chéo - Mặt cắt đứng dọc giữa [92], [109].+ Mặt cắt trán: Là mặt cắt đi qua ụ núi, theo trục của niệu đạo phần xa

và hai ống phóng tinh Mặt cắt này cho thấy phía sau là vùng trung tâm.Toàn bộ vùng này có hình ảnh giảm âm Ở giữa vùng có chỗ lõm xuống là

nơi đi vào của các ống phóng tinh Phía trước và hai bên là vùng ngoại vi

+ Mặt cắt đứng dọc giữa: Cho thấy vùng trung tâm, cổ bàng quang, niệuđạo phần gần, niệu đạophần xa, vùng chất đệm xơ cơ ở phía trước và phần saucủa vùng ngoại vi xếp chồng lên nhau Vùng chuyển tiếp và phần trước củavùng ngoại vi chỉ có thể nhìn thấy nếu ta đưa đầu dò SA chùm quét sang haibên Các tuyến xung quanh niệu đạo, trong vùng ụ núi thường thường bị lắngđọng canxi nên có hình tháp “Eiffel” tăng âm với nón tối phía sau hoặc hình “đuôi sao chổi” Mỏ túitinh có hình một góc giảm âm, gianh giới rõ rệt Mộtvùng hình thang được tạo nên bởi phần đỉnh của vùng ngoại vi, niệu đạo,cơtrực tràng – niệu đạo và thành TT Vùng này có vị trí quan trọng trong việcđánh giá sự lan rộng của những khối UT nằm ở đỉnh của TTL

Người ta có thể dựa vào siêu âm để tính được thểtích TTL rồi ước lượngtrọng lượng tuyến, dựa trên lượng PSA thì tính được PSA tỉ trọng (PSAD).Ngoài ra siêu âm còn có thể tìm thấy di căn UTTTL vào túi tinh, bàngquang, lỗ niệu quản gây ứ nước đài bể thận, các ổ di căn gan…

Tuy vậy SA cũng chỉ có giá trị trong chẩn đoán sàng lọc do độ nhạy caonhưng độ đặc hiệu thấp và phụ thuộc nhiều vào bác sĩSA

1.7.3.3 XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị, khung chậu: Hình ảnh phá hủy

xương, hình sỏi cản quang của đường tiết niệu

1.7.3.4.Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Đánh giá chức năng thận, hình ảnh lưu

thông của đường bài xuất Ở thì chụp BQ cho biết hình ảnh cổ bàng quangbiến dạng do UTTTL gây ra

1.7.3.5.Cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính: Cho biết chính xác kích thước, trọng

lượng TTL, đánh giá mức độ xâm lấn, di căn của khối UTTTL Cáctổnthương phối hợp của các cơ quan trong ổ bụng

1.7.3.6 Nội soi bàng quang - niệu đạo: Tìm kiếm các thương tổn ở bàng

quang, TTL

1.7.3.7 Nội soi trực tràng – siêu âm: Đánh giá xâm lấn, di căn vùng tầng sinh môn 1.7.3.8 Chụp xạ hình xương: Đánh giá mức độ, khả năng di căn xương của UTTTL 1.7.3.9 SPECT - CT scanner: Chẩn đoán, phát hiện sớm tốt nhưng chi phí cao 1.7.3.10 Chẩn đoán miễn dịch.

* PSA (Prostate Specific Antigene): Là một Enzyme glucoprotein chỉ sản xuất

từ biểu mô tuyến tiền liệt PSA có trọng lượng phân tử khoảng 30.000, chứa

240 a.amin với 7% carbonhydrad.PSA có vai trò làm loãng tinh dịch.PSAđược Hara và cộng sự tìm ra trong tinh dịch năm 1971 đặt tên là gama-semioprotein.Li và Beling (1973), Sensabaugh (1978) cũng tìm ra.Đến năm

1979 thì Wang và cộng sự phân lập được từtổ chức TTL bằng kỹ thuật miễndịch và thấy nó không phản ứng chéo với các tổ chức khác Thời gian bán huỷcủa PSA là 48-72h, bình thường nồng độ PSA trong máu là < 4ng/ml (theophương pháp Hybritech) [76],[100]

PSA là kháng nguyên đặc hiệu của TTL, trong UTTTLnồng độ PSAthường tăng cao và tỷ lệ với thể tích khối ung thư [19], [42], [77], [95], nhưngkhông chỉ đặc hiệu riêng với UTTTL Nồng độ PSA tăng cũng gặp trongtrường hợp phì đại lành tính TTL (9-15%) [90], [93], viêm tuyến tiền liệt mạntính cũng như tất cả các tác động trên tuyến tiền liệt (đặt sonde niệu đạo, soibàng quang, chọc sinh thiết, thăm trực tràng…) [89], [91], [93].Tuy vậy PSA

tăng do những nguyên nhân này thường tăng ở mức độ thấp, vậy sau một thờigian (7 ngày sau can thiệp) tiến hành làm lại xét nghiệm thường kết quảPSAgiảm và cho kết quả chính xác hơn (thời gian bán hủycủa PSA 42-72h).Người ta đánh giá rằng lượng PSA máu tăng 0,3 ng/ml cho mỗi gram u lành,như vậy UPĐ lành tính TTL 30g có thể có hàm lượng PSA trong máu lên tới10ng/ml và mỗi gram UTTTL làm tăng khoảng 3ng/ml PSA trong máu (gấp

- PSA vận tốc (PSA velocity: PSAv) hay tốc độ tăng PSA là sự thay đổi nồng

độ PSA trong máu theo thời gian, khái niệm này được Carter và cộng sự nêu

ra năm 1992 Theo Carter nếu vận tốc tăng 0,75ng/ml/năm hoặc lớn hơn thì

có đến 72% bệnh nhân có ung thư [78], [98], [111]

-Tỉ lệ PSA tự do/PSA toàn phần (PSAf/PSAt): Trong máu PSA có thể tìmthấy ở 3 dạng:

+ Dạng tự do không hoạt động

+ Dạng liên kết với alpha 1- antichymotrypsin

+ Dạng liên kết với alpha 2- macroglubuline hay PSA dạng ẩn không

có hoạt động miễn dịch

- Tỷ lệ PSAf/PSAt càng thấp thì nguy cơ mắc bệnh UTTTL càng tăng lên, tuynhiên chỉ số này được tính đến khi nồng độ PSA máu từ 4ng đến 10ng/mltrong trường hợp đó, nguy cơ UTTTL là:

+ PSAf/PSAt <10% nguy cơ UTTTL là 56%

+ PSAf/PSAt từ 10-15% nguy cơ UTTTLlà 28%

+ PSAf/PSAt từ 15-20% nguy cơ UTTTl là 20%

+ PSAf/PSAt từ 20-25% nguy cơ UTTTL là 16%

+ PSAf/PSAt >25% nguy cơ UTTTL là 8%

Vì vậy ngưỡng trên 25% không có chỉ định STTTL [78], [98], [111]

- PSA đối với giai đoạn của UTTTL: Mối tương quan giữa PSA và các giaiđoạn của UTTTL thì khối u càng ở giai đoạn muộn thì nồng độ PSA trongmáu càng tăng [78], [95], [111]

+ PSA <10ng/ml: Thường khối u khu trú trong tuyến

+ PSA >30ng/ml: 80% khối utuyến tiền liệt ở giai đoạn T3

+ PSA > 50ng/ml: 80% khối u có xâm lấn vào túi tinh hoặc di căn hạch.+ PSA > 100ng/ml: 100% khối u có di căn xa [85]

- PSA đối với tiên lượng: Bệnh nhân UTTTL có nồng độ PSA càng cao tiênlượng càng xấu

- PSA cho phép theo dõi đánh giá đáp ứng điều trị:

+ Sau cắt TTL toàn bộ triệt căn: Nồng độ PSA phải bằng 0 sau 21 ngày

mổ (hoặc < 0,05ng/ml với phương pháp siêu nhạy) Dấu hiệu đầu tiên của sựtái phát là tăng nồng độ PSA

+ Sau điều trị hormone: Nồng độ PSA sau 3 tháng có thể coi như làmột tiêu chuẩn dự đoán về thời gian sống thêm > 42 tháng

+ Sau điều trị tia xạ nồng độ PSA phải dần hết (sự giảm nồng độ PSA >50% sau 6 tháng, nồng độ nhỏ nhất ở tháng thứ 14-16) [76], [78], [95]

1.7.3.12 Xét nghiệm huyết học: Cho biết mức độ thiếu máu, rối loạn đông máu 1.7.3.13 Xét nghiệm hóa sinh: Đánh giá mức độ suy thận, thiếu protein, đo Phosphatase base,[Ca ++] tăng khi UTTTL di căn và hủy xương.

* Phosphatase acid của tiền liệt tuyến (PAP): Bình thường < 3ng/ml Nồng

độ PAP không phải là một chất đánh dấu trong chẩn đoán UTTTL, trái lại khichẩn đoán bệnh thì nồng độ cao của PAP trong máu thường là UT ở giai đoạn

di căn, nhất là di căn hạch [76], [89]

* Phosphatase base: Chất chỉ thị đặc biệt cho những di căn xương đặc, khi đó

chụp phim XQ vùng xương có triệu chứng di căn ta thấy được hình ảnh pháhuỷ xương Đặc biệt là chụp đồng vị phóng xạ sẽ thấy rõ di căn xương

1.7.3.14 Xét nghiệm nước tiểu: Đánh giá protein niệu, viêm nhiễm hệ tiết niệu 1.7.3.15.Vi sinh nước tiểu: Đánh giá mức độ vô khuẩn, tìm chủng vi khuẩn có

trong nước tiểu và mức độ kháng thuốc phục vụ quá trình điều trị

1.7.3.16 Sinh thiết tuyến tiền liệt

Chỉ định sinh thiết TTL: Khi các thăm dò sàng lọc nghi ngờ.

- Thăm trực tràng thấy:

+ U phì đại nghi ung thư

+ TTL có nhân rắn

Hình 1.8: Thăm trực tràng phát hiện UT TTL – Nguồn Google.

- PSA > PSA theo giới hạn lứa tuổi:

+ PSA> 10ng/ml: Sau chẩn đoán loại trừ các bệnh có tăng PSA

+ PSAv> 0,75ng/ml/năm với giá trị tuyệt đối của PSA trong giớihạnbình thường

+ PSAD > 0,15

- Siêu âm: Có hình ảnh nghi ngờ UTTTL

- Bệnh nhân chẩn đoán ung thư xương thứ phát

*Phương pháp sinh thiếtTTL : Phục vụ cho chẩn đoán bệnh lý tuyến tiền liệt,

mỗi phương pháp có những ưu điểm và nhược điểm nhất định Các phươngpháp ST ra đời về sau càng có nhiều tiến bộ, hạn chế nhiều biến chứng

- Chọc ST qua đường trực tràng với ngón tay trỏ dẫn đường: Là phương pháp

được sử dụng sớm nhất đáp ứng nhu cầu thực tiễn lâm sàng cho nhiều tuyến

cơ sở

+ Ưu điểm: Chính xác bởi vì mũi kim được đặt trực tiếp trên khối nhân

u, đạt được mẫu tổ chức thích hợp cho xét nghiệm mô học, ít đau Dễ thựchiện ngay cả với bác sĩ không chuyên khoa tiết niệu

+ Nhược điểm: Tỷ lệ chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của thủthuật viên ST, cơ nguy nhiễm trùng cao vì kim xuyên qua niêm mạc trực tràng

Hình 1.9: Sinh thiết qua tầng sinh môn; A: Kim ST, B: Đầu dò SATT [47]

- Chọc sinh thiết qua tầng sinh môn: Kim sinh thiết không đi qua trực tràng

mà đi qua TSM có sự hướng dẫn hỗ trợ của tay qua trực tràng, là phươngpháp sử dụng chủ yếu cho đến những năm 80 của thế kỷ XX[49],[51]

+ Ưu điểm: Nguy cơ nhiễm trùng ít hơn

+ Nhược điểm: Đau nhiều hơn, phải dùng thuốc tê tại chỗ Kết quả âmtính giả nhiều hơn do kim phải vượt qua tầng sinh môn mới đến được nhân u.Phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ ST Do vậy hiện nay, phươngpháp này ít được áp dụng mà được cải tiến bằng cách sử dụng SATT hướngdẫn siêu âm

- Chọc sinh thiết TTL dưới hướng dẫn của siêu âm: Tất cả các phương pháp

chọc sinh thiết bằng kim đều có thể tiến hành dưới sự hướng dẫn của SA đểlàm tăng thêm độ xác cho thủ thuật ST, lấy đủ số mẫu ST theo yêu cầu vàgiảm bớt các biến chứng và tai biến Trong sinh thiết TTL, SATT sẽ đánh giáchính lại chính xác tổng thể giải phẫu của TTL và chỉ rõ vị trí các ổ tổnthương, các tạng liên quan giúp phẫu thuật viên lấy chính xác, giảm các taibiến, biến chứng Đây là phương pháp chẩn đoán có độ nhạy và độ đặc hiệucao, làm tăng khả năng chẩn đoán đúng vì trước khi có chỉ định ST đã cókhảo sát TTL qua thăm trực tràng, định lượng PSA, thăm dò SATT [49], [51]

Hình 1.10: Sinh thiết qua SA trực tràng – nguồn Google.

- ST qua niệu đạo: Được thực hiện qua soi niệu đạo - bàng quang Có giá trị

chẩn đoán cao trong trường hợp ung thư ở vùng chuyển tiếp, vùng này dễ bỏsót khi sinh thiết qua trực tràng [92]

- Xét nghiệm tế bào dịch tiết TTL: Sử dụng phương pháp này khi các phương

pháp sinh thiết bằng kim chưa ra đời hoặc không có điều kiện sử dụng Chothấy sự có mặt của tế bào ung thư trong 2/3 trường hợp ung thư Nó có độnhạy thấp nên ít được sử dụng hiện nay [87]

Hình 1.11: Chọc hút bằng kim nhỏ Franzen [9]

- Chọc hút bằng kim nhỏ: Được thực hiện qua trực tràng bằng cách chọc hút

bằng kim cho phép xét nghiệm tế bào học

+ Ưu điểm: Không đau vì đi trên đường lược, rất ít biến chứng nhiễmkhuẩn vì đường vào nhỏ, có độ chính xác vì kim đặt trực tiếp vào nhân khối u

+ Nhược điểm: Bệnh phẩm ít chỉ cho phép xét nghiệm tế bào mà không chophép đọc được cấu trúc mô bệnh học để đánh giá mức độ xâm lấn, di căn Kết quảphụ thuộc nhiếu vào kinh nghiệm của chuyên gia đọc tế bào bệnh học [24], [113].

- ST tức thì khi mổ nội soi hay mổ mở:

+ Ưu điểm: Lấy được mô bệnh nhiều theo ý muốn, chẩn đoán nhanh ngaytrong giai đoạn phẫu thuật, đánh giá ngay được giai đoạn bệnh qua đó đưa rađược phương pháp điều trị ngay sau mổ phù hợp

+ Nhược điểm: Mất thời gian chờ đợi kết quả ST khi mổ, tăng thời giangây mê, hồi sức trong thời gian mổ

1.7.4 Chẩn đoán xác định UTTTL dựa vào:

+ Triệu chứng lâm sàng

+ Kết quả cận lâm sàng

+ Kết quả sinh thiết khối u

1.7.5 Chẩn đoán giai đoạn UTTTL.

Theo TNM (Tổ chức ung thư học thế giới): Sử dụng bảng phân loại của

Hiệp hội ung thư Hoa kỳ (Americcan Joint Committee Cancer) 1997 do Hiệphội chống ung thư thế giới (International Union Against Cancer) thống nhấtbảng bổ sung, phân loại của UTTTL

Hình 1.12: Hình minh họa UTTTL giai đoạn T4 Hình 1.13: Hình minh họaUTTTL giai đoạn T1-T3

Trong đó: - T (Tumor): U nguyên phát.

N (Node): Hạch vùng, No: chưa di căn hạch; N1: đã di căn hạch

 M (Metastasis): Di căn xa; Mo: chưa di căn xa, M1: đã di căn xa.

Sử dụng bảng phân loại TNM có nhiều ưu điểm,qua cách phân chia giaiđoạn lâm sàng kết hợp với độ tuổi,PSA, điểm Gleason, tỷ lệ phần trăm số mảnhsinh thiết dương tính của BN Chúng ta có thể dựa vào thang điểm Kattan [39],hay thang điểm Capra [60] để đánh giá được các nguy cơ rủi ro của bệnh nhânUTTTL đối với các vấn đề: Tiến triển bệnh, tái phát, di căn và nguy cơ tử vong.Nhờ đó đưa ra được chiến lược theo dõi, điều trị bệnh sau chẩn đoán…

1.8.Điều trị UTTTL

Bệnh được mô tả lần đầu tiên năm 1853.Phương pháp điều trị lần đầutiên năm 1890 bằng phương pháp cắt tinh hoàn, nhưng hiệu quả thống kêkhông được cao.Sau đó các nhà y khoa tiếp tục sử dụng các thành tựu khoahọc vào điều trị UTTTL.Marie Curi sản xuất các thanh Radium để điều trị xạtrị UTTTL Thông thường điều trị quang tuyến từ bên ngoài, để hạn chế cáctác dụng phụ do xạ trị, các nhà ung thư đã áp dụng phương pháp cắm kimphóng xạ vào khối u.

Năm 1964, Young đã đề xuất phương pháp cắt bỏ toàn bộ TTL cùng túitinh và bóng tinh với UTTTL ở giai đoạn khu trú Năm 1982 Walsh vàDonker đã cải tiến phương pháp này bằng đường mổ sau xương mu: nạo vétcác hạch chậu, làm sinh thiết tức thì, cầm máu kỹ TM sâu lưng dương vật vàtránh làm thương tổn các cuống mạch máu, thần kinh dẫn tới vật hang

Năm 1964, Young đã đề xuất phương pháp cắtbỏ toàn bộ TTL cùng túitinh và bóng tinh với UTTTL ở giai đoạn khu trú Năm 1982 Walsh vàDonker đã cải tiến phương pháp này bằng đường mổ sau xương mu: Nạo vétcác hạch chậu, làm sinh thiết tức thì, cầm máu kỹ TM sâu lưng dương vật vàtránh làm thương tổn các cuống mạch máu dẫn tới vật hang [19]

1.8.1 Phẫu thuật triệt căn

- Chỉ định phẫu thuật triệt căn:

+ U khu trú tại chỗ (T1, T2)

+ Bệnh nhân dưới 65 tuổi, kỳ vọng sống trên 10 năm

+ Không có bệnh nặng khác phối hợp như tim mạch, đái tháo đường.+ Điểm Gleason < 8

+ PSA < 20

Mục đích: Phẫu thuật lấy đi toàn bộ tổ chức TTL, túi tinh và bóng ống dẫn

tinh, có 2 phương pháp chính dựa vào đường rạch để đi vào TTL

- Đường rạch sau xương mu: Đường rạch phía dưới ổ bụng lấy đi tổchức TTL, mô xung quanh và nạo vét hạch nếu có Chú ý tới bó mạchthần kinh chạy hai bên TTL(Thần kinh TTL tách ra từ đám rối hạ vịdưới) tránh cho bệnh nhân liệt dương sau này.

- Phẫu thuật triệt căn qua đường đáy chậu: Đường mổ qua đáy chậu vớimốc là giữa bìu với hậu môn Phương pháp này ít sử dụng vì khôngđảm bảo được vét được hạch và bảo tồn thần kinh TTL

- Vét hạch chậu: bao gồm vét hạch và tổ chức lien quan đến TTL, tĩnhmạch chậu ngoài, thành bên chậu, thành bang quang, sàn chậu sau,dây chằng Cooper và động mạch hạ vị trên

- Ngày nay còn có thể mổ qua nội soi ổ bụng, đây là kĩ thuật mới, còntùy thuộc vào kinh nghiệm bác sỹ

- Các biến chứng của phẫu thuật:

Rỉ nước tiểu sau phẫu thuật: Do tổn thương cơ thắt cổ bàng quang làmcho nước tiểu không kiểm soát được khi gắng sức: ho, cười, hắt hơi Tỷ lệ nàyxảy ra chiếm 35% Điều trị phụ thuộc nguyên nhân tổn thương và mức độtrầm trọng, có thể phẫu thuật, thuốc hoặc bài tập Kegel tăng cường trương lực

cơ đáy chậu

Liệt dương sau phẫu thuật: Nguyên nhân do tổn thương thần kinh vàmạch máu cung cấp cho dương vật Những bệnh nhân liệt dương sau phẫuthuật trong vòng 3- 18 tháng thì nên điều trị bằng thuốc hoặc ghép dương vậtnếu muốn sinh con hay quan hệ tình dục trở lại bình thường Các thuốctăngcường tưới máu tới dương vật như Sildenafil (Viagra), Vildenafil (Levitra)hay Tadalafil (Cialis)

1.8.2 Điều trị phẫu thuật nội soi cắt UTTTLở giai đoạn tiến triển:

Trong đề tài này, đối tượng bệnh nhân chúng tôi hướng đến là những BN

UT TTL giai đoạn tiến triển được cắt đốt nội soi TTL qua ngả niệu đạo và cắttinh hoàn hai bên thực hiện ở Bệnh viện Việt Đức

1.8.2.1 Trang thiết bị dụng cụ:

Hệ thống máy cắt đốt tưới rửa nội soi, ở BV Việt Đức là dàn máy củahãng Karl – Storz

Bao gồm dàn video, nguồn sáng, dụng cụ cắt- đốt, dao điện,máy soi có

hệ thống tưới rửa liên tục

Dung dịch sorbitol 3,3%

1.8.2.2 Kỹthuật

- Vôcảm:Tê tuỷsốnghoặcgâymê nộikhíquản

- Tưthế bệnhnhân:bệnhnhânđượcnằmtheotư thế sảnkhoa

Ống nội soi: Nguồn Google.com

Hình 1.14: Ống nội soi đưa vào Tiền liệt tuyến

Nguồn Google com

Hình 1.15: Vòng cắt đốt khi phẫu thuật

Nguồn Google.com

Hình 1.16: Bệnh phẩm cắtđốtlấyra sauphẫuthuật

Nguồn Bệnh viện Việt Đức

1.8.2.4.Tai biến của phẫu thuật

Chảymáu

Chảymáulàbiếnchứngthườnggặpnhấtvàbiếnchứngnặng Sựchảymáukhóđánhgiácácchínhxácdosựtướirửaliêntụctrongquátrìnhcắt

Chảymáutrong quá trìnhcắt đốt nội soicóthể từ độngmạch,xoang tĩnhmạch,và

trườnghợpgâymêtoànthânthìcácbiểuhiện:khóchịu,nônmửa,chóngmặt

khócóthể pháthiệnđược Mặtkhác,bệnhnhânđược hỗtrỡ bằngmáythởnêncáctriệuchứng:xanh tính,khóthởcóthể không đánh giá được.Tuy nhiên,sựbiểuhiệnduy nhấttronghộichứnghạNatrimáulà:tănghuyếtáp,mạchnhanh,tăngáplực tĩnhmạchtrungtâmvà chướngbụng

Thủng vỏtiền liệttuyến

Thủng vỏ TLT xảy ra do phẫu thuật viên không nhận ra vỏ TLT lúc cắt,gây ra thoát dịch ra tổ chức lân cận và tràn dịch vào lòng mạch Dấu hiệusớm nhất là thoát dịch vào khoang phúc mạc do dịch rửa tràn ra khoangquanh TLT, khoang quanh bàng quang, kéo dài đoạn niệu đạo TLT, đội vàchèn vào hai thành bên của bàng quang, dẫn đến mày cắt bị giữ chặt và dichuyển khó khăn

Dấuhiệumuôncủathoátdịchraxungquanhgâychènépbàngquang, làm giảmthểtíchbàngquang,áplựcbêntrongbàngquangtăngcaotạonên vùngmờtrênphẫutrường.Cocứngthànhbụngvàcókhối gờởthànhbụng cũngcóthểgặp.

Triệuchứngsớm nhấtlà:khóchịu,sauđóbuồnnôn, nônmửavàđaubụngdùbệnhnhânđượcgây têtủy sống.Đaubụngkhutrútạiphầnthấpcủabụnghoặcđaulưng Bệnh nhânnhợtnhạt,toátmồhôi,mạchnhanh, khó thở,tănghuyếtápvàchoángcóthể xảy ra.Xửtrítrong trườnghợpnày làđặt thôngcókíchthước lớnlưu trongniệuđạo,cóđến90%các trườnghợp qua khỏimàkhôngcầnphảimổ

+ Hấpthudịchtướirửa vàolòngmạch:

Sựhấpthudịchrửanàycóthểdẫntớiquátảidịch,giảmáplựcthẩmthấu,

giảmnatrimáu,tăngđườngmáu,tăngamoniac máu&tanmáu

+CáchộichứngTKTƯgồm losợ,bứtrứt,cogiật,đauđầu,cơnđộngkinh,mùthoángqua,hônmê&tấtcảcácđặcđiểmquichogiảmnatrimáu&

áplựcthẩmthấumáu

1.8.3.Hormon liệu pháp

Bao gồm cắt tinh hoàn nội khoa và ngoại khoa.

Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam chỉ định điều trị hormon choUTTTL tiến triển ngày càng tăng, hormon liệu pháp ngăn ngừa các androgenkích thích UTTTL, hay bằng phẫu thuật cắt tinh hoàn, androgen với liều tấncông là một trong những phương thức điều trị chính của UTTTL tiến triển haytại chỗ, có thể dùng đơn độc hay kết hợp với tia xạ

Năm 1941 Huggins và Hodges ở trường đại học Chicago đã tìm ra đượcảnh hưởng của hormon sinh dục nam tới sự phát triển bình thường của TLT,

và cắt tinh hoàn cũng như điều trị bằng diethylstilbestrol (DES) rất hiệu quảtrong bệnh ung thư TLT [], [] Từ năm 1940 điều trị hormon trở thành phương