NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HẸP ỐNG SỐNG CỔ BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH BẢN SỐNG KẾT HỢP GHÉP SAN HÔ

Trong điều trị phẫu thuật, đối với hẹp ống sống cổ một hoặc hai tầng, phương pháp mổ đường trước được ưa chuộng với lấy nhân đệm hoặc cắt thân sống và ghép xương như phương pháp Cloward,

* * * * * * * * *

PHAN QUANG SƠN

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HẸP ỐNG SỐNG CỔ BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH BẢN SỐNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số liệu công bố trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất

kỳ công trình nghiên cứu nào khác

PHAN QUANG SƠN

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh

Danh mục bảng, biểu đồ, hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu tạo hình bản sống trong điều trị hẹp ống sống cổ 3

1.1.1 Ngoài nước 3

1.1.2 Trong nước 8

1.1.3 Giới thiệu vật liệu san hô sinh học cấy ghép vào xương 9

1.2 Sơ lược giải phẫu cột sống cổ 12

1.3 Bệnh sinh 27

1.4 Sinh lý bệnh 28

1.5 Lâm sàng 30

1.6 Cận lâm sàng 36

1.7 Chẩn đoán 39

1.8 Điều trị bệnh tủy do hẹp ống sống cổ 39

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48

2.1 Đối tượng nghiên cứu 48

2.2 Phương pháp nghiên cứu 48

2.3 Lưu trữ và phân tích số liệu 60

2.4 Y đức trong nghiên cứu 60

3.2 Đặc điểm lâm sàng 63

3.3 Chẩn đoán hình ảnh 70

3.4 Điều trị phẫu thuật 74

3.5 Kết quả phẫu thuật và biến chứng 77

3.6 Theo dõi sau mổ 82

Chương 4: BÀN LUẬN 84

4.1 Một số đặc điểm về dịch tễ học 84

4.2 Đặc điểm lâm sàng 88

4.3 Chẩn đoán hình ảnh học 94

4.4 Điều trị phẫu thuật 100

4.5 Biến chứng phẫu thuật và tử vong 111

4.6 Kết quả phẫu thuật 115

4.7 Theo dõi sau mổ 119

KẾT LUẬN 121

KIẾN NGHỊ 123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

- Bệnh án minh họa

- Mẫu bệnh án

- Danh sách bệnh nhân

CHT : cộng hưởng từ

CLVT : cắt lớp vi tính

HOSC : hẹp ống sống cổ

THBS : tạo hình bản sống

Tiếng Anh Tiếng Việt

Anterior cord syndrome Hội chứng tủy trước

Brown-Sequard syndrome Hội chứng cắt nửa tủy

Cartilagenous endplate Đĩa sụn cuối

Central cord syndrome Hội chứng tủy trung tâm

Gait disturbance Rối loạn dáng đi

Japan Orthopaedic Association (JOA) Hội chỉnh hình Nhật Bản

Bảng 1.1 Các vật liệu sinh học cấy ghép vào xương 9

Bảng 1.2 Rối loạn dáng đi của bệnh lý tủy 35

Bảng 1.3 Thang điểm Nurick 43

Bảng 1.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật của Kurokawa 44

Bảng 1.5 Phân độ sức cơ 44

Bảng 2.1 Thang điểm JOA 50

Bảng 3.1 Phân bố giới và tuổi 63

Bảng 3.2 Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện 63

Bảng 3.3 Triệu chứng khởi phát 64

Bảng 3.4 Lý do nhập viện 65

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện 66

Bảng 3.6 Triệu chứng bệnh lý tủy và rễ 67

Bảng 3.7 Các hội chứng tủy 68

Bảng 3.8 Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện 69

Bảng 3.9 Độ cong cột sống cổ trên x quang quy ước 71

Bảng 3.10 Số tầng hẹp 71

Bảng 3.11 Kích thước tầng hẹp nhất 72

Bảng 3.12 Vị trí tầng hẹp nhất 72

Bảng 3.13 Thương tổn tủy 73

Bảng 3.14 Loại hẹp ống sống cổ 74

Bảng 3.15 Thời gian điều trị 76

Bảng 3.18 Độ cong cột sống cổ trước và sau mổ 78

Bảng 3.19 Kết quả phẫu thuật theo thang điểm Odom 79

Bảng 3.20 Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật 80

Bảng 3.21 Liên quan giữa giới và kết quả sau phẫu thuật 80

Bảng 3.22 Liên quan về tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả phẫu thuật 81

Bảng 3.23 Liên quan giữa kích thước hẹp ống sống và kết quả sau phẫu thuật 81

Bảng 4.1 Tỉ lệ nam/ nữ 84

Bảng 4.2 Thống kê về tuổi 86

Bảng 4.3 So sánh thời gian khởi bệnh 88

Bảng 4.4 So sánh triệu chứng lâm sàng 91

Bảng 4.5 Biến chứng sau mổ và tử vong theo các tác giả 111

Bảng 4.6 So sánh tỉ lệ tử vong với tác giả (2003) 115

Bảng 4.7 So sánh kết quả lâm sàng ngay sau mổ theo JOA 116

Bảng 4.8 So sánh kết quả lâm sàng 117

Bảng 4.9 So sánh kết quả theo JOA 118

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ nam/nữ 61

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi 62

Biểu đồ 3.3 Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện 64

Biểu đồ 3.4 Các hội chứng tủy 68

Biểu đồ 3.5 Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện 69

Biểu đồ 3.6 Thương tổn tủy 73

Biểu đồ 3.7 Kết quả phẫu thuật theo thang điểm Odom 79

Biểu đồ 4.1 Tỉ lệ giới tính 85

Biểu đồ 4.2 So sánh phân bố theo tuổi 87

Biểu đồ 4.3 So sánh triệu chứng khởi phát 89

Biểu đồ 4.4 So sánh triệu chứng lâm sàng dị cảm và yếu vận động 90

Biểu đồ 4.5 So sánh bệnh lý tủy và rễ 92

Biểu đồ 4.6 So sánh điểm JOA trung bình trước mổ 93

Biểu đồ 4.7 So sánh số tầng hẹp 96

Biểu đồ 4.8 So sánh kích thước tầng hẹp nhất 97

Biểu đồ 4.9 So sánh vị trí tầng hẹp nhất 98

Biểu đồ 4.10 So sánh thương tổn tủy 99

Biểu đồ 4.11 Loại hẹp ống sống cổ nhiều tầng 100

Biểu đồ 4.12 Tỉ lệ thành công các phương pháp 103

Biểu đồ 4.13 Kết quả phẫu thuật các phương pháp 104

Biểu đồ 4.14 So sánh thời gian mổ 109

Biểu đồ 4.17 So sánh liệt rễ C5 114 Biểu đồ 4.18 Tỉ lệ biến chứng bị gù 114 Biểu đồ 4.19 So sánh kết quả phẫu thuật theo Odom 118

Hình 1.1 Cắt bản sống bằng khoan khí nén cao tốc 3

Hình 1.2 Tạo hình bản sống theo Hattori 4

Hình 1.3 Tạo hình bản sống theo Hirabayashi 5

Hình 1.4 Tạo hình bản sống theo Itoh-Tsuji 6

Hình 1.5 Tạo hình bản sống kiểu Kurokawa 6

Hình 1.6 Tạo hình bản sống kiểu Pháp 7

Hình 1.7 Tạo hình bản sống mới 7

Hình 1.8 Toàn bộ cột sống trước, bên và sau 13

Hình 1.9 Cột sống cổ nghiêng 14

Hình 1.10 Các đường kính bình thường của cột sống cổ 15

Hình 1.11 Đốt sống cổ C1 và C2 17

Hình 1.12 Đốt sống cổ C4 và C7 18

Hình 1.13 Tủy sống và các rễ thần kinh 20

Hình 1.14 Các động mạch của tủy sống 23

Hình 1.15 Lớp cơ nông cổ sau 26

Hình 1.16 Lớp cơ giữa cổ sau 26

Hình 1.17 Lớp cơ sâu cổ sau 27

Hình 1.18 Các hội chứng bệnh lý tủy 34

Hình 1.19 Chồi xương làm hẹp ống sống cổ 36

Hình 1.20 Hình ảnh hẹp ống sống cổ do cốt hóa dây chằng dọc sau trên X quang và cắt lớp vi tính 37

Hình 2.1 Phương pháp Cobb đo độ cong cột sống cổ 51

Hình 2.2 Tỉ lệ Pavlov= B/A 52

Hình 2.3 Phân loại cốt hóa dây chằng dọc sau 53

Hình 2.4 Hẹp ống sống cổ 4 tầng có tổn thương nhũn tủy 54

Hình 2.5 Tạo hai rãnh dọc hai bên bản sống 55

Hình 2.6 Chẻ đôi gai sau 56

Hình 2.7 Giải áp tủy cổ 57

Hình 2.8 Ghép san hô vào gai sau 58

Hình 3.1 Hẹp ống sống cổ 4 tầng có tổn thương nhũn tủy 70

Hình 3.2 Tạo hai rãnh dọc và chẻ đôi gai sau 74

Hình 3.3 Ghép san hô vào giữa hai nữa gai sau đã được chẻ đôi và banh rộng, cột bằng chỉ tơ 75

Hình 3.4 Đường kính ống sống sau mổ 78

Hình 4.1 Các phương pháp đo độ cong cột sống cổ 95

Hình 4.2 Các vật liệu ghép trong tạo hình bản sống 106

Hình 4.3 Chẻ đôi gai sau bằng cưa dây 107

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp ống sống cổ là một bệnh lý thoái hóa cột sống thường gặp Bệnh thoái hóa đĩa đệm và các mặt khớp cột sống cổ thường xảy ra ở người lớn, đặt biệt từ trên 40 tuổi Theo Kramer Jurgen, tỷ lệ mắc bệnh đĩa đệm cột sống cổ chiếm 36,1%, đứng thứ hai sau bệnh lý đĩa đệm cột sống thắt lưng Theo Kokubun (Nhật Bản), có 1,54 bệnh nhân trong 100 nghìn dân bị bệnh thoát vị đĩa đệm cổ cần can thiệp phẫu thuật Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Ánh Hồng cho thấy hẹp ống sống cổ do thoái hóa ngày càng thường gặp chiếm 51% [2] Bệnh hẹp ống sống cổ có thể biểu hiện nhiều triệu chứng lâm sàng khác nhau tùy mức độ: từ đau cổ, đau vai hoặc đau theo rễ thần kinh cột sống cổ, có thể biểu hiện bằng các thương tổn thần kinh như giảm cảm giác hoặc dị cảm, yếu hoặc liệt vận động, teo cơ, rối loạn cơ vòng… Nó làm giảm một số chức năng thần kinh, từ đó làm giảm chất lượng sống Việc điều trị hẹp ống sống cổ nhằm phục hồi các chức năng thần kinh cho bệnh nhân, làm giảm đau, bớt liệt, đưa bệnh nhân về với cuộc sống bình thường với chất lượng sống cao Các phương pháp điều trị rất đa dạng từ điều trị bảo tồn đến điều trị phẫu thuật tùy theo mức độ hẹp ống sống cổ

Trong điều trị phẫu thuật, đối với hẹp ống sống cổ một hoặc hai tầng, phương pháp mổ đường trước được ưa chuộng với lấy nhân đệm hoặc cắt thân sống và ghép xương như phương pháp Cloward, Robinson-Smith, Bailey-Badgley Đối với hẹp ống sống cổ nhiều tầng (ba tầng trở lên), các phương pháp đường sau thường được chấp nhận Giải áp đường sau bằng cắt bản sống cổ được biết có nhiều biến chứng hậu phẫu [14], [15], [16], [17] Gần đây phương pháp tạo hình bản sống cổ đã được các tác giả Nhật Bản bước đầu sử dụng thay thế dần phương pháp cắt bản sống cổ

Nước ta, trong quá trình hiện đại hóa các phương tiện chẩn đoán đồng thời với sự nâng cao mức sống và dân trí, bệnh lý hẹp ống sống cổ ngày càng được phát hiện nhiều hơn, đòi hỏi cần phải có các nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ sâu hơn Tuy nhiên theo các tài liệu tham khảo ở trong nước cho đến nay, các nghiên cứu một cách đầy đủ và chi tiết về chẩn đoán và điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ nhiều tầng bằng phương pháp tạo hình bản sống còn rất ít Võ Văn Thành và cộng sự (2000) đã báo cáo 100 trường hợp hẹp ống sống cổ được điều trị bằng nhiều phương pháp phẫu thuật Phan Quang Sơn (2003) báo cáo 32 trường hợp hẹp ống sống cổ nhiều tầng được phẫu thuật tạo hình bản sống theo Kurokawa Hà Kim Trung (2008) báo cáo 20 trường hợp hẹp ống sống cổ do cốt hóa dây chằng dọc sau được điều trị phẫu thuật Lê Minh Thông (2008) thực hiện đề tài về sản xuất san hô ứng dụng trong y học tại Việt Nam, đã được thông qua Hội đồng y đức cấp bộ và được nghiệm thu cấp quốc gia vào năm 2008 Vì vậy, chúng tôi

thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ bằng phương

pháp tạo hình bản sống kết hợp ghép san hô” với các mục tiêu như sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh lý hẹp ống sống cổ

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình bản sống cổ có ghép san hô trong điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ qua các dữ liệu lâm sàng, hình ảnh học, ưu điểm, nhược điểm và biến chứng của phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH BẢN SỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG CỔ

1.1.1 Ngoài nước

Cắt bản sống thường được áp dụng trong điều trị bệnh lý tủy - rễ do hẹp ống sống cổ, thoái hóa thân sống đĩa đệm, cốt hóa dây chằng dọc sau, và các u tủy [10], [16], [17], [40]

Năm 1968, một phương pháp cắt bản sống mới được Kirita giới thiệu: bản sống được cắt bằng khoan cao tốc dùng khí nén thay vì dùng kềm bấm xương thông thường [16], [17]

Hình 1.1: Cắt bản sống bằng khoan khí nén cao tốc

“Nguồn: Rothman (2011), The Spine” [83]

Tạo hình bản sống được các tác giả Nhật Bản thực hiện đầu tiên vào những năm 70 của thế kỷ 20

Năm 1971-1972, tác giả Hattori đã sử dụng phương pháp tạo hình bản sống kiểu Z, trong đó thành sau ống sống được bảo tồn hình chữ Z [16], [17] Ông mong rằng bản sống được tạo hình như vậy sẽ hỗ trợ độ vững cho cột sống và có thể ngăn cản sự xâm lấn của mô xơ, còn gọi là lớp màng của cắt bản sống Tuy nhiên, phương pháp này không được chấp nhận rộng rãi bởi vì quá khó khăn về kỹ thuật Sau đó, có nhiều nghiên cứu cải tiến kỹ thuật đã được thực hiện [41], [42], [43]

Hình 1.2: Tạo hình bản sống theo Hattori

“Nguồn: Schmidek (2012), Elsevier Saunders” [86]

Năm 1977, tác giả Hirabayashi với tạo hình bản sống loại mở cửa 1 bên

đã mô tả những thuận lợi của phương pháp này: nhiều tầng của tủy sống có thể đươc giải áp cùng một lúc, sự vững của cổ trong thời gian hậu phẫu tốt hơn cho phép tập vận động sớm của bệnh nhân, biến dạng gù cột sống sau mổ

có thể được ngăn chặn, sự giảm cử động của cổ sau mổ giúp ngăn cản sự tiến triển dấu hiệu thần kinh về sau, chẳng hạn như trong diễn tiến của vôi hóa dây chằng dọc sau [17], [40], [32], [33], [37]

Hình 1.3: Tạo hình bản sống theo Hirabayashi

“Nguồn: Schmidek (2012), Elsevier Saunders” [86]

1979, tác giả Itoh và Tsuji với tạo hình bản sống loại mở một bên nguyên khối có ghép xương [44]

Hình 1.4: Tạo hình bản sống theo Itoh-Tsuji

“Nguồn: Rothman (2011), The Spine” [83]

Sau đó, một số tác giả cải tiến tạo hình bản sống loại mở chính giữa

1980, tác giả Kurokawa tạo hình bản sống loại chẻ đôi gai sau có ghép xương hoặc gốm (ceramic) [27], [36], [40], [64]

Hình 1.5: Tạo hình bản sống kiểu Kurokawa

“Nguồn: Schmidek (2012), Elsevier Saunders” [86]

1984, tác giả Tomita tạo hình bản sống mở cửa kiểu Pháp Door) có ghép xương hay gốm (ceramic) [40]

(French-Hình 1.6: Tạo hình bản sống kiểu Pháp

“Nguồn: Rothman (2011), The Spine” [83]

Gần đây, có phương pháp mới: tạo hình bản sống với bảo tồn phức hợp cơ- dây chằng- mấu gai [40], [31], [46], [94], [98]

Hình 1.7: Tạo hình bản sống mới

“Nguồn: Rothman (2011), The Spine” [83]

Năm 1999, Lê Thị Hồng Liên và Võ Văn Thành báo cáo 30 trường hợp thoát vị đĩa đệm cổ và hẹp ống sống cổ, trong đó 15 trường hợp điều trị nội khoa và 15 trường hợp điều trị phẫu thuật Các tác giả đã bước đầu ghi nhận

sự khác biệt trong phân bố theo mức của các trường hợp thoát vị đĩa đệm cổ khi so sánh với các tác giả nước ngoài [3]

Tác giả Võ Văn Thành báo cáo tổng kết điều trị 100 trường hợp hẹp ống sống cổ, trong đó có 17 trường hợp được phẫu thuật tạo hình bản sống [12] Trước đó, Võ Văn Thành có nghiên cứu 64 trường hợp hẹp ống sống cổ với 13 trường hợp áp dụng tạo hình bản sống [11]

Năm 2000, Võ Xuân Sơn báo cáo 96 trường hợp thoát vị đĩa đệm cổ được điều trị phẫu thuật đã ghi nhận một số phương pháp điều trị hẹp ống sống cổ [9]

Năm 2003, Phan Quang Sơn báo cáo 27 trường hợp hẹp ống sống

cổ được phẫu thuật cắt bản sống, trong đó có 2 trường hợp diễn tiến nặng

và tử vong [8]

Về chẩn đoán hình ảnh, Nguyễn Thị Ánh Hồng nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh 300 trường hợp hẹp ống sống cổ, đã đưa ra một số nhận xét về bệnh lý [2] Tác giả Trần Trung, Hoàng Đức Kiệt nghiên cứu về chẩn đoán thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp cộng hưởng từ cho thấy hẹp ống sống cổ thường đi kèm thoát vị đĩa đệm cổ

Nhìn chung, tình hình nghiên cứu mới ở giai đoạn bắt đầu

1.1.3 Giới thiệu vật liệu san hô sinh học cấy ghép vào xương

Bảng 1.1 Các vật liệu sinh học cấy ghép vào xương

Vật liệu có nguồn gốc từ cơ thể sống Vật liệu tổng hợp

Xương tự thân

Xương đồng loại

Xương dị loại

Collagen (Grafton, osteotech NJ, USA)

San hô tự nhiên (Biocoral, Inoteb,

France)

Polymer

Xi măng xương (polymethylmethacrylat) Kim loại

Gốm Thủy tinh sinh học Calci phosphat và hydroxyapatit Sợi carbon

Hydroxyapatit xốp chế từ san hô (ProOsteon, Interpore Int., CA, USA)

Calciphosphat + collagen (Collagraft, Zimmer, IN, USA)

Vật liệu tổng hợp được kết hợp với hoạt chất sinh học như BMP, growth, factors Vật liệu tổng hợp chứa các tế bào nuôi cấy (công nghệ mô, tissue engineering)

Các vật liệu sinh học thay xương nguồn gốc từ san hô được phân loại thành 4 nhóm căn cứ theo cách thức chế tạo: san hô tự nhiên, san hô hydroxyapatit, xi măng chế từ san hô và phối hợp chế phẩm san hô với các hoạt chất sinh học San hô tự nhiên và san hô hydroxyapatit là hai loại vật liệu được nghiên cứu nhiều nhất và đã có các thông báo sử dụng lâm sàng từ khoảng đầu thập niên 1980

1.1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới

Vật liệu ghép xương có nguồn gốc từ san hô đã được các bác sĩ chấn thương chỉnh hình Pháp nghiên cứu và ghép vào mô xương từ thập niên 1970 Tại Pháp, nhiều nghiên cứu về việc cấy sản phẩm san hô trong mô liên kết, trong môi trường tế bào nuôi cấy, dưới da v.v… để đánh giá tính tương hợp sinh học, sự chuyển hóa của vật liệu trong môi trường cấy ghép và một số tính chất khác Ngoài ra, Pháp cũng là nước tiên phong đưa sản phẩm chế biến từ san hô thiên nhiên vào ứng dụng lâm sàng trong một số chuyên ngành, đồng thời cho ra đời khá nhiều sản phẩm từ san hô Ngày nay, thương phẩm Biocoral (Inoteb) của họ khá nổi tiếng trong giới ngoại khoa ở nhiều nước

Năm 1990, Pouliquen và cộng sự trong hội nghị chấn thương chỉnh hình Pháp đã công bố kết quả hàn liên đốt sống lối sau cho 49 trẻ em, giảm được 62% lượng máu mất do không phải đục lấy xương mào chậu

Tại Hoa Kỳ, mặc dù đã có hệ thống ngân hàng xương đồng loại lớn nhất thế giới (khoảng 300.000 mô ghép trong một năm), nhưng trước khả năng đặc biệt của san hô, một loại vật liệu sinh học thiên nhiên, giá thành rẻ hơn nhiều so với các vật liệu thay thế xương khác, họ cũng có những công trình nghiên cứu về cơ chế chuyển hóa của san hô khi ghép vào cơ thể, nghiên cứu phối hợp vật liệu san hô với các hoạt chất sinh học kích tạo xương và cả trong thương mại hóa các sản phẩm tạo ra từ san hô

Năm 1993, Shield và cộng sự ở đại học Jefferson, Philadelphia đã công

bố kết quả 250 trường hợp sử dụng vật liệu ghép chế tạo từ san hô làm mắt giả gắn vào hốc mắt

Tại Mỹ, 67-87% dân chúng chấp thuận việc ghép này Việc phối hợp san hô thiên nhiên với các hoạt chất sinh học kích hoạt xương cũng được nghiên cứu khá nhiều

1.1.3.2 Nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về mô ghép được bắt đầu từ thập niên 1970 Gần đây, Việt Nam đã tham gia hiệp hội ngân hàng mô phẫu thuật châu Á Thái Bình Dương (thành lập 1989), tổ chức này đặt ra mục tiêu tương trợ lẫn nhau, phối hợp các hoạt động và xây dựng các tiêu chuẩn kỹ thuật chung giữa các thành viên Ngoài ra, Việt nam còn được cơ quan năng lượng nguyên tử quốc tế tài trợ và giúp đỡ trong việc triển khai những công nghệ tối ưu để bảo quản các mô ghép

Năm 1989, tác giả Nguyễn Quang Long đã thực hiện ghép san hô vào xương

Từ năm 1992-1994, một số bác sĩ và kỹ sư Việt Nam đã chọn ngay giống san hô Porites Sp., rất phổ biến ở vùng biển Nha Trang Việt Nam để sản xuất và ghép vào xương Sau khi lấy các mẫu san hô này nơi vùng biển không ô nhiễm lúc còn sống, cố định bằng chất sát trùng mạnh, chuyển về phòng thí nghiệm vật liệu sinh học Tại đây, san hô được dùng kỹ thuật ôxy hóa mạnh để phá hủy, hòa tan, chiết xuất toàn bộ các chất hữu cơ khỏi cấu trúc xốp của chúng để trở thành vật liệu ghép thay xương San hô được đóng gói kín trong chai chân không rồi gửi khử trùng bằng bức xạ gamma tại viện hạt nhân Đà Lạt Khi thử nghiệm vào bắp cơ của thỏ và chuột cho thấy mẫu san hô không gây phản ứng miễn dịch nào, nhưng sự tiêu xương sinh học diễn

ra khá nhanh chóng

Năm 1999, Vũ Ngọc Huy, Nguyễn Doanh, Trần Bắc Hải đã báo cáo thí nghiệm ghép san hô vào xương đùi thỏ Kết quả cho thấy có sự tái tạo cấu xương gần như hoàn chỉnh Cấu trúc xương mới và cũ giống nhau và thể hiện đúng những đặc tính trơ, tính tự tiêu sinh học và dẫn tạo xương Đây là một

mô hình thực nghiệm tương đối thành công

Năm 2008, tác giả Lê Minh Thông đã thực hiện đề tài cấp nhà nước về sản xuất san hô tại Việt Nam và ứng dụng trong y học Đề tài cho thấy hiệu quả về khoa học và kinh tế của mô san hô sản xuất tại nước nhà, đã được thông qua hội đồng y đức cấp bộ và được nghiệm thu cấp quốc gia vào năm

2008

Ngày nay, vật liệu ghép từ san hô được dùng trong các lĩnh vực lâm sàng như chấn thương xương khớp, hàn đốt sống, tạo hình sọ mặt, sàn ổ mắt v.v… Tuy nhiên, cần có những nghiên cứu sâu hơn để tìm hiểu thêm cơ chế, khả năng ứng dụng của san hô để có thể dùng nó như một vật liệu ghép xương hiệu quả

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU CỘT SỐNG CỔ

Cột sống là cột xương dài từ mặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt Cột sống bao bọc và bảo vệ tủy sống

Cột sống có từ 33 – 34 đốt sống, chia thành 4 giai đoạn:

- Đoạn cổ lồi ra trước,

- Đoạn ngực lồi ra sau,

- Đoạn thắt lưng lồi ra trước,

- Đoạn cùng lồi ra sau

Cấu trúc 4 đoạn này thích nghi với tư thế đứng thẳng của con người

Hình 1.8: Toàn bộ cột sống trước, bên và sau

“Nguồn: Netter F.H (2013), Atlas of human anatomy” [4]

Riêng về cột sống cổ có 7 đốt sống từ C1 đến C7, được chia thành 2 phần chính:

- Cột sống cổ cao từ: C0 (chùy chẩm) - C1 - C2

- Cột sống cổ thấp từ: C3 - C4 - C5 - C6 - C7

Hình 1.9: Cột sống cổ nghiêng

“Nguồn: Netter F.H (2013), Atlas of human anatomy” [4]

Kích thước và hình dáng cột sống cổ thay đổi rất nhiều, không chỉ giữa người này với người khác mà còn giữa đốt sống này với đốt sống khác

Đường kính trước sau tối thiểu của ống sống cổ bình thường là 14mm, đường kính trước sau trung bình của tủy là 8mm và chiều rộng là 13mm ngang mức C5 [17]

Các thành phần xung quanh ống sống gồm có: thân sống, đĩa đệm, bản sống

Hình 1.10: Các đường kính bình thường của cột sống cổ

“Nguồn: McCulloch J.A., et al (1998), Essentials of Spinal Microsurgery” [69]

Các thành phần trong ống sống gồm có: dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, màng tủy, tủy, dây chằng răng, rễ thần kinh, mạch máu tủy, mỡ ngoài màng tủy

1.2.1 Đặc điểm đốt sống cổ

Đặc điểm chung:

Thân dẹt bề ngang, phía trước dầy hơn phía sau Đỉnh mõm gai tách thành 2 củ Mõm ngang đính vào thân và cuống bởi hai rễ tạo nên lỗ ngang để cho động mạch đốt sống đi qua Mặt trên của mõm ngang có rãnh thần kinh gai sống Lỗ đốt sống cổ hình tam giác và rộng hơn nơi khác do chứa phình

cổ thích ứng với biên độ di động cao

Các đốt sống được liên kết với nhau một cách chắc chắn và mềm mại nhờ vào đĩa gian đốt sống ở phía trước, hai cặp mấu khớp ở phía sau Các khớp sau là khớp thật sự vì có bao khớp mặt sụn, hai mặt khớp trượt lên nhau mỗi khi cột sống cử động Ngoài ra, các đốt sống còn được liên kết với nhau

liên tục từ xương sọ xuống tới xương cùng bằng hai dây chằng dọc sống là dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau Dây chằng dọc trước có diện tích rộng nhất nhưng dây chằng dọc sau lại là dây chằng quan trọng nhất đối với

sự vững chắc của cột sống

Ngoài hai dây chằng dọc vừa kể trên và đĩa gian sống giữa các thân đốt, phía sau cột sống còn có một hệ thống dây chằng gắn bám vào mấu gai gọi là dây chằng liên gai và dây chằng trên gai và mấu ngang gọi là dây chằng liên ngang

Hệ thống dây chằng này hãm và giới hạn vận động các đốt sống vượt quá cử động sinh lý

Theo Holdsworth gọi hệ thống dây chằng này và dây chằng vàng cùng với bao khớp là phức hợp dây chằng sau Đây là thành phần quan trọng nhất

về sự vững chắc của thân sống

Trọng tâm cơ thể ở phía trước cột sống nên phần trước của cột sống gồm thân đốt và đĩa gian sống là thành phần chịu lực nén của trọng lực, trong khi đó, phần sau của cột sống gồm các dây chằng liên gai, dây chằng trên gai, bao khớp, dây chằng vàng thì chịu lực căng dãn Khi cột sống gập ra phía trước thì phần trước của đĩa sống cũng như dây chằng dọc trước chùn lại, trong khi phần sau của đĩa gian sống cũng như dây chằng dọc sau căng ra, các mặt khớp sau trượt lên nhau, các mấu gai dang xa ra và dây chằng liên gai căng ra để hãm cử động lại Khi đốt sống duỗi thì dây chằng dọc trước và phần trước của đĩa gian sống căng ra, trong khi đó dây chằng dọc sau chùn lại, các mấu khớp trượt vào nhau và cử động bị giới hạn bởi các mấu gai khi chạm vào nhau

Hai hố khớp dưới (khớp với đốt sống cổ C2) Cung trước lồi ra thành

củ trước, có hố răng khớp với mỏm răng của đốt sống cổ C2 Cung sau lồi thành củ sau, phía trên có rảnh động mạch đốt sống

Đốt sống cổ C2

Đốt sống cổ C2 có cấu trúc thân giống đốt sống cổ C3- C7, còn có thêm mõm răng để làm trục cho đốt đội xoay quanh mấu răng giúp biên độ xoay cổ rất rộng nên còn gọi là đốt sống trục

Đốt sống cổ 7

Đốt sống cổ này có mỏm gai không chẻ đôi, dài ra, sờ được dưới da Lỗ ngang rất nhỏ họăc không có

- Nhánh cảm giác: các nhánh nối với thần kinh giao cảm X-XI

+ Đám rối thần kinh cánh tay:

Dây cổ C5 nối với cổ C4 tạo thành thân trên, dây cổ C7 tạo thành thân giữa, dây cổ 8 và ngực 1 thành thân dưới Ba thân này lại chia thành ngành trước và ngành sau Ngành trước thân trên và thân giữa tạo nên bó ngoài, ngành trước thân dưới tạo nên bó trong, ngành sau của ba thân tạo nên bó sau

Bó ngoài cho ra hai ngành cùng là thần kinh cơ bì và thần kinh giữa

Bó trong tách ra bốn nhánh như thần kinh trụ, rễ trong thần kinh giữa, bì cẳng tay trong, bì cánh tay trong Bó sau tách ra thần kinh nách và thần kinh quay

Hình 1.13: Tủy sống và các rễ thần kinh

“Nguồn: Netter F.H (2013), Atlas of human anatomy” [4]

Hai tầng tủy cổ và thắt lưng do đảm nhận chi phối thần kinh cho chi trên và chi dưới nên phát triển mạnh tạo thành phình cổ và phình thắt lưng

Tủy sống bắt đầu từ bờ trên đốt sống đội, nơi liên tục với hành não và tận cùng ở bờ dưới đốt sống thắt lưng 1 hay bờ trên đốt sống thắt lưng 2

Mặt ngoài của tủy sống được chia ra làm hai nữa đều nhau bởi khe giữa

ở trước và rãnh giữa ở sau, khe tương đối sâu và rộng Rãnh có chứa mạch máu và một nếp gấp của màng tủy mềm Mỗi nữa lại chia thành ba thừng: thừng trước, thừng bên và thừng sau Giới hạn giữa hai thừng sau và thừng bên là rãnh bên sau, nơi đây các sợi của rễ lưng thần kinh tủy sống đi vào tủy Giới hạn giữa thừng trước và thừng bên là một rãnh dọc không đều, nơi các sợi của rễ bụng của dây thần kinh tủy sống từ tủy đi ra Rễ lưng và rễ bụng sẽ dính vào nhau để tạo ra dây thần kinh tủy sống

Phần tủy cổ và phần ngực trên còn có rãnh trung gian, chia tiếp thừng

sau ra làm hai bó: bó thon ở trong và bó chêm ở ngoài

mà ở hai đầu của nét đổi tên là chất trung gian bên Nét dọc gồm có ba sừng: sừng trước, sừng bên và sừng sau

Sừng trước hay sừng vận động thường có hình tứ giác, tách ra rễ bụng dây thần kinh gai Sừng trước có hai cột nhân trước ngoài và trước trong

Sừng bên hiện diện từ tủy cổ VIII đến tủy thắt lưng II - III ở bờ ngoài của sừng bên, giới hạn giữa chất xám và chất trắng không rõ ràng do sự hiện diện của một cấu trúc đặc biệt gọi là cấu trúc lưới

Sừng bên từ đoạn tủy cổ C8 đến đoạn tủy thắt lưng L2 có cột nhân trung gian bên thuộc thần kinh giao cảm và ở các đoạn tủy cùng S2 - S3 - S4

có cột nhân tự chủ thuộc phần thần kinh đối giao cảm

Sừng sau hay sừng cảm giác hẹp và dài, cổ phình rộng của sừng được chứa đựng một khối bán trong suốt gọi là chất keo, kế tiếp là đầu sừng hay đỉnh sừng sau, chất xám của tủy chủ yếu là do các nhân tập hợp lại nằm trong các sừng Ngoài cột chất keo, bờ trong của chân sừng sau có một nhân hiện diện khá rõ từ C8 đến L2 gọi là nhân ngực, là trạm dừng đầu tiên của bó gai tiểu não sau

+ Chất trắng

Chất trắng nằm bao quanh chất xám và gồm hai nửa nối với nhau, phía trước chất trung gian trung tâm bởi mép trắng Mỗi mép được chia làm ba thừng: thừng trước, thừng bên, thừng sau Chất trắng được tạo nên bởi các bó hoặc dãi sợi dẫn truyền thần kinh có bao myêlin, được chia làm ba nhóm sợi dựa theo chức năng:

Các sợi vận động ly tâm đi từ não xuống,

Các sợi cảm giác hướng tâm đi lên não,

Các sợi liên hợp nối các tầng tủy với nhau

Thừng bên gồm các bó:

Bó tháp bên (vận động có ý thức),

Bó đỏ gai, bó mái gai, bó lưới gai, bó gai tiểu não trước (thuộc hệ vận động ngoại tháp),

Bó gai tiểu não sau (cảm giác sâu vô ý thức),

Bó gai đồi thị bên (cảm giác thống nhiệt),

Bó lưng bên (gồm các sợi cảm giác nông tạo nên hai bó gai đồi thị)

+ Động mạch gai sau được tách ra từ động mạch đốt sống hoặc động

mạch tiểu não dưới ở ngang mức mặt bên hành não, đi dọc xuống dưới chia thành hai nhánh: nhánh đi trước rễ trước và nhánh đi sau rễ sau của thần kinh gai sống

Trong phẫu thuật cột sống cổ lối sau, tư thế đầu được đặt ở tư thế trung gian hoặc hơi cúi nhẹ giúp cho máu tĩnh mạch lưu thông tốt, không ứ trệ Nhờ

đó mà tủy không phù nề và giảm chảy máu tĩnh mạch ngoài màng cứng, làm giảm thời gian phẫu thuật và hạn chế biến chứng mất máu trong mổ và máu tụ ngoài màng tủy sau mổ

1.2.2.4 Rễ thần kinh

Tủy sống có hai chức năng:

Chức năng dẫn truyền:

Đường dẫn truyền đi lên và đường dẫn truyền đi xuống

* Đường dẫn truyền đi lên: dẫn truyền cảm giác lên vỏ não Gồm hai

bó là: bó gai đồi thị và bó gai sau

Thành phần gồm có ba tế bào:

+ Tế bào thứ nhất nằm ở hạch rễ sau, sợi trục theo rễ sau vào tủy

+ Tế bào thứ hai xuất phát từ các vị trí khác nhau nối tiếp tế bào thứ nhất, sau đó bắt chéo đến đồi thị đối bên

+ Tế bào thứ ba đến vỏ não

* Đường dẫn truyền đi xuống truyền lệnh vận động qua rễ thần kinh

đến cơ (gây co cơ), hạch giao cảm (điều hòa huyết áp, mạch, hoạt động các tuyến bài tiết) Gồm bó vỏ gai, tiền đình gai, đuờng thần kinh thực vật đi xuống

Chức năng phản xạ:

Tủy sống duy trì các cung phản xạ Phản xạ là cơ chế tự vệ, đáp ứng với các kích thích Khám phản xạ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán tổn thương thần kinh

Dựa vào chức năng này, chúng ta có thể dùng điện cơ kim hoặc điện thế gợi để theo dõi và hạn chế tổn thương thần kinh, tủy sống trong phẫu thuật

1.2.3 Các cấu trúc liên quan vùng cổ sau

1.2.3.1 Lớp da: gồm da và mô dưới da

a) Lớp cơ nông: cơ thang

Hình 1.15 Lớp cơ nông cổ sau

“Nguồn: Netter F.H (2013), Atlas of human anatomy” [4]

b) Lớp cơ giữa: cơ dài đầu, cơ cực dài đầu, cơ gối đầu và cổ, cơ gai cổ…

Hình 1.16 Lớp cơ giữa cổ sau

“Nguồn: Netter F.H (2013), Atlas of human anatomy” [4]

c) Lớp cơ sâu: cơ thẳng đầu sau bé, cơ thẳng đầu sau lớn, cơ chéo đầu trên, cơ chéo đầu dưới, cơ bán gai đầu, cơ gian gai cổ, cơ xoay cổ dài, cơ xoay cổ ngắn…

Hình 1.17 Lớp cơ sâu cổ sau

“Nguồn: Netter F.H (2013), Atlas of human anatomy” [4]

Dây chằng vàng cũng trở nên mất độ đàn hồi theo tuổi già Khi cổ cúi,

nó căng phía sau của ống sống và không ảnh hưởng đến đường kính ống sống