viêm gan b mạn tính và chế độ dinh dưỡng cho người bệnh

nh l ng HBsAg có... th nh tho ng phát ban.

L i c m n!

Tôi xin chân thành c m n Ban Giám hi u tr ng i h c Th ng Long,

H đ i h c v a h c v a làm tr ng i h c Th ng Long - đ c bi t là các

Th y, Cô trong Khoa i u D ng tr ng i h c Th ng Long đã t o đi u

ki n thu n l i và giúp đ tôi trong su t quá trình h c t p và nghiên c u t i

tr ng

Tôi xin bày t lòng bi t n Th c s Ph m Bá Tuy n đã t n tình giúp đ ,

tr c ti p h ng d n tôi trong quá trình nghiên c u và hoàn thành chuyên đ

t t nghi p

Tôi xin chân thành c m n các Giáo s , Ti n s trong H i đ ng ch m chuyên đ t t nghi p đã cho tôi nhi u ý ki n quý báu đ hoàn ch nh chuyên đ

Tôi xin chân thành c m n Ban Giám đ c B nh vi n Y h c C truy n

B Công An, Phòng T ch c B nh vi n Y h c C truy n B Công An đã t o

đi u ki n thu n l i t i đa và giúp đ tôi trong quá trình th c hi n chuyên đ

C m n các b n bè đ ng nghi p, các b n cùng khoá và ng i thân đã giúp đ , đ ng viên tôi trong quá trình h c t p và nghiên c u

Hà n i, ngày 15 tháng 3 n m 2011

H c viên

Tr n Th Kim Loan

T V N

c a T ch c Y t th gi i, có t i 1/2 dân s trên th gi i s ng trong vùng d ch t

gan, trong đó kho ng 120 tri u ng i nhi m HBV Vi t Nam là m t n c

50% dân c có anti- HBs(+), [14], [20]

tính có th t vong do x gan và ung th gan [1] Trong khi đó vi c đi u tr viêm gan B m n tính còn g p nhi u khó kh n M c đích đi u tr ch y u là b o

v t bào gan, gi m quá trình viêm và ho i t đ ng th i thúc đ y s tái t o t bào gan

1 I C NG:

1.1 nh ngh a [14]:

Viêm gan virus B m n tính là tình tr ng viêm nhi m ho i t t bào gan

do virus viêm gan B gây ra

gi a 2 l p là 7nm và lõi ch a b gen c a virus [8], [16]

+ HBsAg: là kháng nguyên b m t c a virus

cao khi xu t hi n các d u hi u lâm sàng r i gi m d n và bi n m t sau 4 đ n 8

đ i Có đ n 5 - 10% viêm gan B không th y có HBsAg nh l ng HBsAg có

giá tr tiên l ng: n u trong th i k bình ph c hàm l ng không nh h n so

v i tr s ban đ u thì có nguy c thành ng i mang virus m n tính [8], [19]

+ Anti HBs:

Xu t hi n mu n, trong th i k bình ph c Kháng th xu t hi n trong

Anti-HBs-IgG xu t hi n mu n h n và t n t i lâu h n Sau khi tiêm vaccine phòng viêm gan B thì anti HBs là kháng th duy nh t đ c t o thành trong máu [16]

+ Kháng nguyên HBeAg:

HBeAg là kháng nguyên không c u trúc c a HBV HBeAg đ c xem

nh là d u n bi u th s nhân lên c a virus và liên quan đ n s lây nhi m và

n ng lây cho con h r t cao HBeAg (+) kéo dài trên 4 tu n là d u hi u c a kh

n ng di n bi n m n tính c a viêm gan c p Khi HBeAg bi n m t là d u hi u báo tr c b nh đang đ c c i thi n và đang lui d n đó là s chuy n đ o huy t thanh [16] [19]

+ Kháng th Anti-Hbe:

Xu t hi n mu n trong th i k bình ph c tr c khi HBeAg bi n m t

d n xu ng [16]

+ Kháng nguyên lõi (HBcAg): là kháng nguyên ch đ c tìm th y trong nhân t bào gan [19]

+ Kháng th (Anti-HBc):

sau tiêm ch ng S có m t c a anti-HBc không có tác d ng b o v ch ng tái

anti-HBc xu t hi n mu n nh ng t n t i lâu h n S hi n di n c a IgM anti

HBc trong huy t thanh pha loãng 1/5000 có th giúp cho ch n đoán viêm gan B

viêm gan B c p khá ch c ch n [8], [16], [19]

+ HBV- DNA: là DNA c a virus viêm gan B, là marker chính xác nh t

đ đánh giá s t n t i và nhân lên c a virus, nh t là khi có s đ t bi n gen c a virus làm cho HBeAg (-), nh ng virus v n ho t đ ng.[4], [9], [19]

khoa không đ m b o vô khu n (châm c u, nh r ng, tiêm…)

viêm gan B

- Lây t m sang con trong th i k thai nghén và lúc đ

đau âm h s n ph i, g y sút cân, n khó tiêu, đ ng th i r i lo n ch c n ng

tính, th ng chuy n thành viêm gan m n tính [8]

[7], [10], [26]

- Giai đo n 1: Giai đo n dung n p mi n d ch, virus viêm gan B nhân lên r t

th p Virus viêm gan B trong máu dao đ ng HBeAg đ t nhiên âm tính, có

Transaminase t ng đ i bình th ng Sinh thi t gan nh n th y không có ph n

ng viêm, nh ng có th có x gan

th ng lo n d ng, thoái hoá, nh ng hi n t ng mi n d ch, r i lo n chuy n

c u trúc ti u thùy gan [2], [25]

di n ra trong th i gian trên 6 tháng [25]

nh chuy n hoá (chuy n hoá Protid, Lipit, Gluxit, n c và mu i); ch ng đ c (đ i v i hormon, các ch t màu, vi khu n, hoá ch t đ c…); s n xu t và bài ti t

th ng, ít nhi u c ng gây r i lo n ch c n ng tiêu hoá, tu n hoàn, đi u hòa

n c mu i, th n kinh Trong b nh viêm gan m n th y n i b t r i lo n ch c

n ng tiêu hoá và tu n hoàn [2]

- Các r i lo n v tiêu hoá nh : chán n, bu n nôn, ch ng h i, đ y

b ng, táo bón, a l ng… có th gi i thích là do gi m co bóp và ti t d ch ru t,

do r i lo n bài ti t m t, do thi u mu i m t, m không đ c nh t ng hoá đ

h p thu [2]

các t ng ph , c ch là do máu kém đông vì thi u các y u t đông máu, do

t ng h p các protein tham gia đông máu [2]

vi m ch b giãn n Giãn m ch ô mô út, mô cái, các ngón tay b đ t ng đám nên đ c g i là bàn tay son

thi u s t, thi u vitamin, do ch y máu, do các ch t đ c c ch t y x ng, gi m

b ch c u, ti u c u vì có s t ng c ng ho t đ ng c a lách

- N ng đ protein huy t thanh gi m do ch c n ng t ng h p c a gan

R i lo n enzym trong máu nh enzym ALT, AST là các enzym xúc tác s chuy n đ i nhóm amino c a aspatat và alanin d n đ n vi c hình thành acid Oxaloaxetic và acid Pyruvic ây là nh ng enzym đ u t ng lên trong h u nh

c a tình tr ng t n th ng gan nh l ng bilirubin huy t thanh c ng giúp

t ng gi m k t h p Bilirubin và gi m bài xu t các s c t m t đã đ c k t h p

t gan ra m t [2]

th ng th c th vì các ch t đ c chung c a c th ó là h i ch ng gan th n

trung hoà đ c Bi u hi n c a các r i lo n th n kinh là run tay, r i lo n ý th c

và cu i cùng là hôn mê [10], [11], [25], [26]

1.7 c đi m lâm sàng và c n lâm sàng viêm gan B m n tính:

- c đi m lâm sàng

tr v bình th ng, b nh nhân lên cân, s c kho bình ph c nhanh chóng,

nh ng t n t i HBsAg kéo dài trên 6 tháng tr đi thì ng i ta g i là ng i lành

luôn luôn thay đ i, vàng da lúc thuyên gi m, lúc t ng, enzym ALT, AST lúc

t ng, lúc gi m nh ng không bao gi tr v bình th ng Kéo dài trên 6 tháng thì b nh nhân b viêm gan m n

th nh tho ng phát ban Tr ng h p n ng có th có phù, b ng có d ch, gan, lách to [7], [10], [25], [26]

- c đi m c n lâm sàng

Hóa sinh máu: ch c n ng gan thay đ i, lúc bình th ng, lúc r i lo n

+ Bilirubin trong máu bình th ng ho c t ng, ch y u là t ng Bilirubin tr c ti p

+ Enzym ALT và AST t ng g p h n 2 l n gi i h n trên bình th ng

suy gan thì t l prothrombin gi m

th ng N u giai đo n có suy gan thì Albumine gi m [10],[24]

- D a vào mô b nh h c:

Tr c đây, viêm gan m n tính đ c chia thành 2 lo i theo tiêu chu n

mô b nh h c là:

t ch c x phát tri n r t ít, ho i t t bào gan c ng ít, ti u thu gan bình

th ng, ranh gi i ti u thùy không b phá v

+ Viêm gan m n tính ti n tri n: Ho i t t bào gan theo nhi u hình thái khác nhau thoái hoá t bào gan, ranh gi i ti u thùy b phá v nh ng không làm đ o l n c u trúc ti u thùy, không có nhân tái sinh [7], [10]

- D a vào nguyên nhân:

+ Viêm gan m n tính t mi n typ 1, 2, 3 d a trên các xét nghi m huy t thanh

+ Viêm gan m n tính không rõ ngu n g c [10],[24]

[7], [12], [26], [27], [28], [29], [30]

- Dùng các thu c b o v gan:

Thu c đ c s d ng r ng rãi nhi u n c trên th gi i [28] Trong nh ng

n m g n đây Interferon c ng b t đ u đ c ng d ng đi u tr t i Vi t Nam , Thu c có đáp ng t t và giá thành cao M t khác thu c c ng có nhi u tác

+ Lamivudine (Zeffix): là thu c gi ng nucleoside th h 2 Thu c có tác

virus, không đ c t bào Thu c ch có tác d ng n đ nh b nh ch không di t

đ c virus [26], [27]

+Adefovir Dipivoxil: là acyclic đ c công nh n n m 2002 Hi u qu đi u

kháng thu c c a Lamivudine cao g p 15- 20 l n Adefovir Do t l kháng thu c

th p nên có th kéo dài th i gian đi u tr [29]

+ Các thu c có tác d ng h tr t bào gan: có nhi u lo i bao g m các

bi t chú ý là các ch ph m có ngu n g c t thiên nhiên

2 CH DINH D NG CHO NG I B NH VIÊM GAN B M N TÍNH

gan nh m t cái máy l c đ b o v c th kh i nh ng ch t có h i, và ch u trách

hoá đ u có m t nh h ng đ n gan: có t t, có x u ó là lý do t i sao c n s phù

đ ng, sinh t và các y u t vi l ng, ch t x tùy theo th tr ng và tính ch t b nh

2.500 kcal, trong đó đ m là 1-1,5 gr/kg th tr ng; ngoài ra c th chúng ta c ng c n

ngót [23]

đ c coi không kh thi đ i v i m t ch đ n kiêng gan đ c chu n hóa, bao

đ nh) Th m chí m t trong nh ng r c r i y khoa khác c a nh ng ng i này mà

không liên quan đ n b nh gan c a h , nh ti u đ ng hay b nh tim, c ng ph i đ c

hoàng t , và n t i nh m t ng i cùng kh ”

l ng trong c u trúc n ng l ng cho c th h n protein và carbohydrate và h i

[23]

Ng i b b nh viêm gan B không c n ph i quá chú tr ng đ n vi c n kiêng

nh ng c n thanh đ m, d tiêu hóa, giàu dinh d ng Dinh d ng h p lý có l i cho

n ng gan h i ph c

Hình 2.1: Nh ng th c n c n thi t cho b nh nhân viêm gan B m n tính

TÍNH

M t s tác gi cho r ng nguy c đ u tiên l i chính là s thi u dinh d ng,

cây đ có đ ch t x c ng nh nên n nhi u đ m nh t là đ m th c v t, u ng thêm

nh ng th c ph m ch a nhi u ch t s t vì gan là c quan có ch a r t nhi u ch t s t

th ng vì v y đ a vào c th thêm nhi u ch t s t d làm t ng nguy c t n th ng các c quan khác nh tim, t y [5], [6]

tr ng và ph c h i Nên n các ch t đ m có ngu n g c t th c v t nh đ u xanh,

đ u nành và t tôm cá… C n tránh tuy t đ i bia r u, đây là k thù r t nguy hi m

thành x gan, vì v y nh ng ng i viêm gan m n tính c ng nên có ch đ t p th

[7], [23]

GAN

n cho s c kh e nói chung đ i v i m i ng i- th m chí c ng i không b nh gan [13]

- 60 đ n 70% carbohydrate- t ng carbohydrate c b n

- 20 đ n 30% protein - ch th t n c đ ng v t hay protein th c v t

- 8 đ n 12 ly n c (200-250ml) m i ngày

- 1000 đ n 1500 miligram natri m i ngày

- Tránh s l ng quá nhi u các vitamin và khoáng ch t, đ c bi t là vitamin A, vitamin B3 và s t

- Không r u

- S d ng tho i mái nh ng trái cây và rau t i

- Tránh s d ng caffein quá m c - không nhi u h n 1 đ n 3 ly caffein -

ch a trong nh ng túi đ u ng m i ngày

- B sung vitamin D và calcium

- Vitamin C

- Glucosamin chondroitin 2.2.1 Protein

Nh ng Protein là nh ng kh i xây d ng chính mà c th dùng đ t o nh ng

c ng ch c n ng mi n d ch Gan mang trách nhi m cho vi c là nh ng protein c

Khi protein nh là m t thành ph n s ng còn c a c th , thì nhi u ng i tin

t ng m t cách sai l m r ng h n nhi u protein h n thì s t t h n ó là h ng

nh th có th nguy hi m th t s R c r i là m t gan suy y u thì không th chuy n hoá đ c nhi u protein nh m t gan kh e m nh Và khi m t gan suy y u quá t i

trách nhi m chuy n hoá thu c Ho t đ ng quá s c này làm gia t ng kh n ng mà

protein n vào vào kho ng 40 đ n 100 gram m i ngày - t ng đ ng t 20 đ n 30 %

đ ng v t, đi u quan tr ng là ch n nh ng mi ng n c c a th t (m th p) nh cá, th t gà

th ng liên quan đ n gan c a m t ng i Nh ng ng i v i b nh gan không n đ nh (x gan m t bù) c n gi m ph n tr m đ m đ ng v t n vào và c n n h u h t là đ m có

thúc đ y m t giai đo n c a b nh não nh ng ng i này [17], [23]

Tôm đ ng 18.4 g

2.2.2 Carbohydrate

Ch c n ng chính c a carbohydrate cung c p n ng l ng cho c th

hai lo i carbohydrate Lo i đ u tiên đ c bi t là carbohydrate đ n (nh ng

đ ng có th b g y b ng tiêu hoá) Carbohydrate đ n có th bao g m ch

đ ng đ n, đ c g i là monosaccharide và chúng g m glucose, fructose (đ ng trái cây), và galactose (m t thành ph n c a nh ng s n ph m s a) Hay

maltose (đ c dùng lên men bia), sucrose (đ ng mía) và lactose (đ ng s a)

đ ng đ n đ c liên k t v i nhau) và th ng đ c bi t nh nh ng tinh b t và

x Carbohydrate ph c không th ngay l p t c s d ng cho c th nh n ng

trình tiêu hoá Ví d nh ng carbohydrate ph c nh h t ng c c, qu h ch, h t

Nh ng ng i b nh gan nên ph n đ u m t ch đ n bao g m x p x 60

đ n 70 % carbohydrate, v i carbohydrate ph c chi m s l ng nhi u h n i

đi u này s có k t qu gi ng vi c n quá nhi u protein và m N u quá nhi u protein đ c n và không đ carbohydrate, thì gan s b t bu c ph i dùng protein nh m t ngu n n ng l ng y là m t vi c dùng protein không hi u

bào và mô Vì v y, đi u này s đ t nh ng stress đ i v i gan nh là gây nên

là đ o ng c carbohydrate thành n ng l ng N u quá nhi u m và không đ carbohydrate đ c n thì nhi u r i lo n v s c kh e, bao g m béo phì, có th gây ra i u đó có th d n đ n gan nhi m m hay b nh gan nhi m m không

r u (NAFLD)

2.2.3 Lipid

carbohydrate

c th thì có th d n đ n gan nhi m m M c dù không ph bi n, có th m t vài

ng i b gan nhi m m s phát tri n thành x gan và suy gan M t gan nhi m

khác [21], [23]

Nh m t quy lu t chung, không nhi u h n 30% l ng calori c a con ng i

đ a vào t m y là vi c h p thu t i đa Lý t ng, m t ng i nên nh m vào

l ng d tr Vì v y, acid béo th t s c n thi t cho ch c n ng bình th ng c a

[21], [23]

2.2.4 Các vitamin và nh ng khoáng ch t

ng i không cung c p m t s l ng thích h p các ch t dinh d ng này cho m t

các khoáng ch t B t k s l ng d th a vitamin nào mà gan không th chuy n hóa đ c nói chung s đ c đào th i ra kh i c th Ch a nói đ n t i m t vài khía

th ng th t s [15], [21], [23]

Các vitamin

vitamin đ c bi t nh nh ng ch t dinh d ng vi l ng b i vì chúng đ c yêu c u

đ C ng gi ng nh th c n, và d c ph m, các vitamin c ng ph i đi qua gan đ

đ c chuy n hóa N u n vào quá nhi u, b t k vitamin nào c ng có kh n ng gây

ng i có ch c n ng gan bình th ng Tuy nhiên, nh ng ng i có b nh gan thì

th ng gan mà ng i nào đó th m chí có th c n ph i lo i b kh i ch đ n c a h

[21], [23]

đáng H n n a nh ng vitamin b sung nên đ c b o qu n ch mát m và khô

ng i b nh gan và s đ c bi u hi n nh ng ph n sau trên nh ng lo i vitamin khác nhau [15], [21], [23]

- Các vitamin tan trong m

Các vitamin tan trong m bao g m vitamin A, D, E và K chúng đ c h p thu vào c th ch v i s giúp đ c a m hay m t Nh ng vitamin này đ c tích l y

kém cho c th nh ng tr ng h p này, b sung vitamin là c n thi t Lo i

Vitamin A

da, x ng, r ng Kho ng 80 đ n 90% t ng s trong c th đ c d tr d i d ng retinoid đ c tìm th y trong gan Gan có quy t đ nh quan tr ng là n i nào vitamin

A đ c c n nh t trong c th

nên tránh n gan vì nó ch a m t l ng l n vitamin A, h n h n b t k c quan n i

dùng vitamin này

Vitamin A đ c tìm th y gan đ ng v t và nh ng trái cây cam và xanh, và

Vitamin D

Vitamin D, m t vitamin tan trong m , đ c coi nh “vitamin ánh n ng m t

x ng hay loãng x ng Nh ng ng i này đ c khuyên dùng vitamin D b sung hay n nh ng th c n ch a nhi u vitamin D

đi u tr b ng vitamin E có th là m t h tr có l i cho đi u tr viêm gan virus

trong đi u tr v i interferon và ribavirin [15], [21], [23]

Vitamin K

Vitamin K đ c dùng b i gan đ s n xu t protein prothrombin Prothrombin,

nh đã đ c th o lu n , thì có vai trò ch y u cho vi c c m máu Không có vitamin

K, con ng i s ch y máu nh b c t Vitamin K c ng giúp gi cho x ng c ng

glycogen Glycogen sau đó đ c d tr gan, t o nên n ng l ng d tr M t n a vitamin K trong c th đ c t o b i vi khu n c ng sinh mà s ng t nhiên trong