Báo cáo nghiên cứu khoa học đề tài " TỶ LỆ CÁC GIAI ĐOẠN TÂM PHẾ MẠN TÍNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH " potx

- Ở Mỹ, hơn một nửa số bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính có biến chứng là tâm phế mãn, chiếm tỷ lệ 5 - 10% các loại bệnh lý tim mạch ở người lớn.. Ở các nước liên hiệp Anh, những nơ

TỶ LỆ CÁC GIAI ĐOẠN TÂM PHẾ MẠN TÍNH

- Ở Mỹ, theo Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (AST), năm 1995, ước tính có khoảng

14 triệu người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tính từ năm 1982, con số này đã gia tăng 41,5 %; trong đó có khoảng 12,5 triệu người do viêm phế quản mãn và 1,65 triệu người mắc khí phế thủng

- Ở Pháp, có khoảng 2,5 triệu người bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, chiếm 5% dân số

- Ở Việt Nam, từ 1962 đến 1970, Viện Lao và Bệnh Phổi Hà Nội đã có nhiều đợt điều tra tại nhiều địa phương với nhiều đối tượng và ngành nghề khác nhau, nhận thấy tỷ lệ mắc viêm phế quản mạn biến thiên từ 3-5% số người được khám là

ở nông thôn, 8- 10% được khám là ở các khu công nghiệp, 17% là ở một số nhà máy Tỷ lệ tử vong tại khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai chiếm 33,68% tổng số bệnh viêm phế quản mạn vào viện

- Trên thế giới, khoảng 6% dân số nam và 2% dân số nữ chết do bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên toàn cầu, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 6 vào năm 1990 và dự báo sẽ xếp hàng thứ 3 vào năm 2020

- Ở Mỹ, hơn một nửa số bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính có biến chứng là tâm phế mãn, chiếm tỷ lệ 5 - 10% các loại bệnh lý tim mạch ở người lớn

Ở các nước liên hiệp Anh, những nơi có tỷ lệ bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính thì tỷ lệ tâm phế mạn cao nhất trong các loại bệnh lý tim mạch

- Chẩn đoán, theo dõi các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã có diễn

biến dẫn đến tình trạng tâm phế mạn, nắm được tỷ lệ các giai đoạn tâm phế mạn ở

bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ít nhiều góp phần làm chậm quá trình

tiến triển của bệnh, đồng thời sẽ giúp cho bệnh nhân ổn định đến cuối đời Đó là mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi

1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.1 Đối tượng nghiên cứu:

48 bệnh nhân vào khoa Nội Hô hấp - Nội tiết - Thần kinh Bệnh viện Trung ương Huế được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (bao gồm các bệnh viêm

phế quản mạn tính, hen phế quản không hồi phục, khí phế thủng) từ tháng 4/2001 đến tháng 4/2002

1.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

1.1.1.1 Viêm phế quản mạn tính

+ Lâm sàng:

- Tiền sử hút thuốc lá nhiều

- Tiền sử ho khạc đàm ít nhất là 3 tháng/ năm, trong 2 năm liên tiếp

- Khó thở khi gắng sức, không có cơn khó thở

- Nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm

+ Cận lâm sàng:

- Rối loạn chức năng hô hấp: FVC giảm, FEV1 giảm dưới 75% trị số lý thuyết

- Rối loạn khí máu: PaO2, SaO2 giảm, PaCO2 bình thường hay tăng nhẹ

1.1.1.2 Hen phế quản không hồi phục:

+ Lâm sàng:

- Tiền sử hen phế quản

- Khó thở liên tục, không có cơn rõ

- Nghe phổi có ran rít ran ngáy

- Không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với điều trị bằng corticoides và các thuốc giãn phế quản

+ Cận lâm sàng:

Rối loạn chức năng hô hấp: FVC, FEV1 giảm dưới 75% trị số lý thuyết

1.1.1.3 Khí phế thủng: Chúng tôi không thể có những tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn vì không đo được thể tích cặn (VR) và khả năng khuếch tán khí CO (DLCO), mà chỉ dựa vào những triệu chứng gián tiếp gợi ý: Lâm sàng: có tiền sử hút thuốc lá nhiều, ho khạc đàm, có khó thở, khám phổi có lồng ngực hình thùng, gõ vang Cận lâm sàng: X quang phổi hình ảnh phổi tăng sáng, khoảng gian sườn giãn rộng, bóng tim treo hỏng với cơ hoành

Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những loại bệnh sau đây:

 Gù, vẹo cột sống

 Di chứng liệt 1/2 người do tai biến mạch máu não

 Bệnh nhân đang trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

 Suy tim do bệnh lý van tim hay do tăng huyết áp

1.2 Phương pháp nghiên cứu:

1.2.1 Khám lâm sàng theo phiếu điều tra

- Hỏi tiền sử:

Thuốc lá: Bao nhiêu gói / năm

Ho khạc đàm: Bao nhiêu tháng/ năm Đã bao nhiêu năm

Tiền sử hen phế quản: Bắt đầu khó thở liên tục từ lúc nào

Nghề nghiệp trước đây:

- Dấu lâm sàng:

Mạch Nhiệt Huyết áp Nhịp thở Phù (mặt, tay chân, toàn thân)

Ho (ho khan, ho có đàm, ho cả ngày, hay buổi tối, buổi sáng)

Khó thở - Khi gắng sức - Liên tục

Khạc đàm - Số lượng (không có đàm, có ít, có nhiều)

- Tính chất (nhầy trong, nhầy mủ, máu)

Khám phổi nghe ran rít, ran ngáy, ran ẩm

Khám tim: - T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi

- Thổi tâm thu ở ổ van 3 lá gan to, đau, tức

Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)

Dấu Harzer

- Cận lâm sàng:

FEV1, FEV1/ FVC PaO2, SaO2, PaCO2, Điện tim

Siêu âm Doppler màu tim mạch : đo áp lực động mạch phổi

1.2.2 Phân giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:

Theo GOLD - (tổ chức của Viện Tim Phổi Máu Hoa Kỳ và Tổ chức Y tế Thế giới) 4/2001, chia 4 mức độ:

- Mức độ 0: mới có các dấu nguy cơ: ho, khạc đàm mãn tính

đa trong giây đầu tiên), tính chỉ số Tiffeneau

1.2.4 Đo khí máu động mạch: bằng máy AVL COMPACT 1 BLOOD GAS ANALYZER do Nhật sản xuất 1993 Đánh giá PaO2 và PaCO2 , SaO2 , với tiêu chuẩn:

 PaO2 giảm khi nhỏ hơn 70mmHg

 PaCO2 tăng khi lớn hơn 45mmHg

 SaO2 giảm khi = 80 đến 90%

1.2.5 Siêu âm: Đo áp lực động mạch phổi (ALĐMP) kỳ tâm thu (PAPs) bằng Doppler liên tục với trị số bình thường < 35 mmHg Tăng ALĐMP khi PAPs > 35mmHg

1.2.6 Điện tâm đồ: Đo bằng máy CARDIOVLT-ATI (Đức sản xuất năm 1997) tại Khoa Nội Hô hấp - Nội tiết -Thần kinh bệnh viện Trung ương Huê

1.2.7 Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê S.P.S.S phiên bản 10.0.5,

48 bệnh nhân gồm 38 nam chiếm 79 % và 10 nữ chiếm 21% Có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn tỷ lệ bệnh nhân nữ (p<0,05)

Tỷ lệ

(%)

Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Đình Tiến khi nghiên cứu đặc điểm điện tim nơi 90 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thấy tuổi trung bình là 63,53  8,1 tuổi

Incalzi RA và cộng sự khi nghiên cứu những dấu hiệu điện tâm đồ của tâm phế mạn nơi 263 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhận thấy tuổi trung bình là 67  9

Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nam là 68  15,2, tuổi lớn nhất là 89 và tuổi nhỏ nhất là 21

Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nữ là 66,8  20,2, tuổi lớn nhất là 81 và tuổi nhỏ nhất là 16

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong độ tuổi trung bình giữa hai nhóm bệnh nhân nam và nữ (p> 0,05)

2.2 Về kết quả lâm sàng:

2.2.1 Phân giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:

Chúng tôi chọn cách phân chia theo GOLD 4/2001, được áp dụng nhiều nhất hiện nay

Theo đó, 48 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu gồm có:

* Không có bệnh nhân nào thuộc giai đoạn 0 và I, vì ở những giai đoạn này, bệnh nhân thường không có triệu chứng, hay chỉ có ho khạc đàm mạn tính nên bệnh nhân thường không chú ý và không đi khám bệnh

* 17 bệnh nhân thuộc giai đoạn IIA (50%< FEV1 < 80%) chiếm 35,4%

* 28 bệnh nhân thuộc giai đoạn IIB (30%< FEV1 < 50%) chiếm 58,3%

* 3 bệnh nhân thuộc giai đoạn III (%FEV1 < 30%) chiếm 6,3%

Số bệnh nhân thuộc giai đoạn IIB là nhiều nhất Theo cách phân chia giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của ATS 1995, thì đa số bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu thuộc giai đoạn III

Minh họa tỷ lệ các giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD

2.2.2 Kết quả các dấu chứng lâm sàng

Bảng 2.3: Tỷ lệ các dấu lâm sàng giữa các giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Giai đoạn Dấu lâm sàng

 Thổi tâm thu ở ổ van 3 lá: 9 bệnh nhân chiếm 18,8%

45,8%

 Có dấu Harzer: 13 bệnh nhân chiếm 27,1%

- Louis R, trong nghiên cứu của mình nhận xét ở các nước Tây Âu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính diễn tiến sau nhiều năm, đưa đến các triệu chứng của sự thiếu khí, suy hô hấp, tăng áp phổi và giai đoạn cuối là tâm phế mạn

- MacNee nghiên cứu chức năng thất phải cho thấy khi thất phải bị quá tải sẽ dẫn đến suy chức năng thất phải Điều này càng tồi tệ khi bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi hay tâm phế mạn nơi bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Tăng PaCO2 Giảm PaO2 22 45,8

* Giai đoạn IIB có 3 bệnh nhân tăng PaCO2 đơn thuần (6,3%), 6 bệnh nhân giảm PaO2 đơn thuần (10,4% ), và tăng PaCO2 đồng thời giảm PaO2 có 16 bệnh nhân (33,3%), SaO2 giảm có 9 bệnh nhân (18,8%)

* Giai đoạn III, có 3 bệnh nhân thì cả 3 đều có tăng PaCO2 đồng thời giảm PaO2 và giảm SaO2 (100%)

Của chúng tôi có điểm phù hợp với những nhận định nói trên, là ở các giai đoạn nặng IIB - III, các biểu hiện rối loạn khí máu càng rõ, càng nhiều với giảm PaO2 đơn thuần và giảm PaO2 đồng thời tăng PaCO2

- Saryal S và cộng sự, nghiên cứu theo dõi và phân tích 56 trường hợp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có ưu thán (PaCO2 tăng) và bình thán nhận thấy nơi bệnh nhân ưu thán kéo dài, tiên lượng thường xấu hơn ở nhóm bệnh nhân bình thán

- Pierson DS nhận định rằng nơi bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khi

có thiếu khí phế nang (PO2 giảm) sẽ là yếu tố chính dẫn đến sự hình thành tâm phế mạn: phì đại thất phải có hay không có suy tim phải

- Sarubbi B và cộng sự nghiên cứu nơi 15 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thiểu khí (hypoxemic) đồng thời có ưu thán (hypercapnic) có đối chiếu với 20 trường hợp đối chứng, nhận thấy ở bệnh nhân có thiểu khí kèm ưu thán có ảnh hưởng nhiều đến nhịp tim, dễ gây rối loạn nhịp

2.3.2 Điện tâm đồ:

Kết quả Số lượng Tỷ lệ %

Dày nhĩ phải đơn thuần 12 25,0

Trong hai nhóm hình ảnh bệnh lý này có cả rối loạn dẫn truyền (4 bệnh nhân, chiếm 8,3%) và/ hoặc loạn nhịp (3 bệnh nhân - 6,3%)

- Dày nhĩ phải đơn thuần: 12 bệnh nhân chiếm 25%

- Dày thất phải đơn thuần: 3 bệnh nhân chiếm 6,3%

- Dày nhĩ phải và dày thất phải: 13 bệnh nhân chiếm 27,1%

- Rối loạn dẫn truyền: 4 bệnh nhân chiếm 8,3%

- Loạn nhịp: 3 bệnh nhân chiếm 6,3%

Nguyễn Đình Tiến, Đinh Ngọc Sỹ khi nghiên cứu đặc điểm điện tâm đồ nơi bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cho thấy kết quả có 55,6% số bệnh nhân

có điện tâm đồ biểu hiện bệnh lý

Bảng 2.7: Kết quả điện tâm đồ theo giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Giai đoạn Điện tâm đồ

(P)

Rối loạn dẫn truyền 1 (2,1%) 3 (6,3%) 0 4

Loạn nhịp 1 (2,1%) 1 (2,1%) 1 (2,1%) 3

Kết quả điện tâm đồ theo giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cho thấy:

- Giai đoạn IIA có 9/16 bệnh nhân điện tâm đồ bệnh lý chiếm 56,2%

- Giai đoạn IIB có 23/29 bệnh nhân điện tâm đồ bệnh lý chiếm 79,3%

- Giai đoạn III có 3/3 bệnh nhân điện tâm đồ bệnh lý chiếm 100%

Giữa các tỷ lệ kết quả điện tâm đồ bệnh lý theo giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05) với sự tăng dần các tỷ lệ từ giai đoạn IIA đến giai đoạn III

Gorrecka D nghiên cứu nơi bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thấy có loạn nhịp thất và trên thất cũng như có rối loạn dẫn truyền, đặc biệt trong giai đoạn suy hô hấp cấp, nếu có loạn nhịp phối hợp sẽ khiến tiên lượng xấu hơn

Conte G và cộng sự trong một nghiên cứu của mình có nhận xét: bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính đặc biệt trong những đợt cấp tính của bệnh có suy hô hấp, thì có nguy cơ có loạn nhịp tim nhiều hơn ở người bình thường cùng độ tuổi

- > 45 mmHg là giai đoạn III, có 9 bệnh nhân chiếm 18,8%

Kết quả ALĐMP theo các giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cho thấy:

* Ở giai đoạn IIA , ALĐMP < 45 mmHg, chưa thấy có bệnh nhân nào

* Ở giai đoạn IIB, ALĐMP = 45 mmHg có 11 bệnh nhân chiếm 57,9% và >

- Malcolm I, Burgess, và một số tác giả khác nghiên cứu tìm kiếm một chỉ

số siêu âm Doppler cho việc khảo sát chức năng thất phải bằng việc sử dụng siêu

âm màu Doppler để đo áp lực động mạch phổi được xem như là một chỉ điểm để đánh giá chức năng thất phải nơi những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

2.4.Tỷ lệ các giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và giai đoạn tâm phế mạn

G đ IIB 28bn ( 59% )

G đ IIA 17bn ( 35% )

2 1

%

0 5

1 0

1 5

2 0

2 5

S ô ú

b n

I I A

I I B

I I I

5nữ 50%

6nam 15,8%

2nữ 20%

0 5 10 15 20 25

Bảng 2.10: Tỷ lệ các giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính so với tâm phế mạn

Giai đoạn tâm phế mạn

Giai đoạn IIA bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có 6 bệnh nhân tâm phế mạn giai đoạn I chiếm 35.3%, 11 bệnh nhân giai đoạn II chiếm 64,7%

Giai đoạn IIB bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có 2 bệnh nhân tâm phế mạn giai đoạn I chiếm 7,1%, 21 bệnh nhân tâm phế mạn giai đoạn II chiếm 75%, 5 bệnh nhân tâm phế mạn giai đoạn III chiếm 17,9%

Giai đoạn III bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có 3 bệnh nhân tâm phế mạn ở giai đoạn III, chiếm 100%

Như thế, đa số bệnh nhân bị tâm phế mạn giai đoạn II (32 bệnh nhân chiếm 66,6%) thường ở giai đoạn IIA và giai đoạn IIB của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Sang giai đoạn III của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hầu như tất cả bệnh nhân đều gặp biến chứng tâm phế mạn nặng (giai đoạn III) với đầy đủ các dấu lâm sàng và cận lâm sàng nặng nề

Đây là một điểm đáng quan tâm đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở nước

ta, chứng tỏ người bệnh thường nhập viện ở giai đoạn muộn, khi mà các triệu chứng quá rõ ràng, quá nặng nề

Ở giai đoạn IIA và giai đoạn IIB, việc quản lý theo dõi và điều trị bệnh rất khó khăn và tốn kém nhưng tiên lượng không mấy khả quan Ngược lại, nếu bệnh được phát hiện sớm và điều trị sớm, đúng cách, thì tiên lượng thường rất tốt

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu những dấu lâm sàng và cận lâm sàng của 48 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính vào Khoa Nội Hô hấp Nội tiết Thần kinh Bệnh viện Trung ương Huế từ 4/2001 đến 4/2002, chúng tôi có kết luận như sau:

Về tỷ lệ mắc tâm phế mạn ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thì đa số bệnh nhân bị tâm phế mạn giai đoạn II (32 bệnh nhân chiếm 66,6%) thường ở giai đoạn IIA (17%) và giai đoạn IIB (28%) của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Sang giai đoạn III của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hầu như tất cả bệnh nhân đều gặp biến chứng tâm phế mạn nặng (giai đoạn III) với đầy đủ các triệu chứng lâm sàng

5 Hướng dẫn sử dụng máy đo Chức Năng Hô Hấp Spirovit 1996 SP-1

6 Nguyễn Cửu Long Câc phương phâp tnh âp lực động mạch phổi bằng

siíu đm Doppler tim, Tạp ch Thng tin Tim Mạch học (4/2001) 9 - 12

7 V Hồng Sinh Nghiín cứu về tnh hnh chẩn đoán và điều trị vă một số đặc

điểm chức năng hô hấp ở bệnh nhđn viím phế quản mên Luận ân Tiến sĩ

Y học Đại học Y Hă Nội (2000)

8 Bi Xuđn Tâm Bệnh phổi tắc nghẽn mên tnh, Bệnh H hấp, NXB Y học

(1999) 600 - 649

9 Nguyễn Đnh Tiến, Đinh Ngọc Sỹ Nghiín cứu đặc điểm điện tim trong

bệnh phổi tắc nghẽn mên tnh, Kỷ yếu toàn văn các đề tăi nghiín cứu khoa học, Đại hội Tim Mạch Học Quốc gia Việt Nam lần thứ 3 Hội Tim Mạch

học Quốc gia Việt Nam (2000) 1388 - 1391

10 ATS Guidelines COPD Standard for the diagnosis and care of patients

with chronic obstructive pulmonary disease, American Journal of

Respiratory and Critical care Medicine, Vol 152 (1995) 5.77 - 5.120

11 Barnes P J Quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mên tnh, tăi liệu dịch

12 Cheng X, Li J, Zhang Z Analysis of Basic Data of the Study on

Prevention and treatment of COPD and chronic cor pulmonale,

Zhonghua Jie He He Mu Xi Za Zhi; 21(12) (1998) 749 - 752

13 De la Iglesia Martinez F, Pellincer Vazquez C Ramos Pollendo V,

Nicolas Miguet R Chronic Obstructive Pulmonary disease and the

seasons of the year, Arch Bronchopneumol 36(2) (2000) 84 - 89

14 GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Global

Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic

Obstructive Pulmonary Disease National Heart, Lung, and Blood Institute/WHO Report Executive Summary (2001)

15 Gorecka D Cardiac Arrhythmias in chronic obstructive pulmonary

disease, Monaldi Arch Chest Dis 52(3) (1997) 278 - 281

16 B Herer Insuffisance Respiratoire Chronique Obstructive Impact

Internat – Broncho - Pneumopathies Chroniques (1992) 13 - 19

17 Incalzi R.A., Fuso L The Prognostics Role of Electrocardiography in

COPD, Italy Heart Jour 2(2) (2001) 78 - 80

18 Malcolm I, Burgess, Simon Ray, Nesrin Mogulkoc, Jim Egan Doppler

Echocardiographic Index of Global Right Ventricular Function,

Circulation (2000) 101 - 117

19 Pierson DJ Pathophysiology and Clinical Effects of Chronic Hypoxia,

Respi Care; 45 (2000) 39 - 51; discussion 51 - 53

20 Putnik M, Povazan D, Vindis-Jesic M Electrocardiography and

echocardiology in the diagnosis of chronic cor pulmonale, Med Pregl

(11-12), (1998) 528 - 531