Phân tích chi phí trực tiếp của người bệnh sau chạy thận sử dụng phác đồ Tac + MMF và CsA + MMF dựa trên quan điểm người chi trả BHYT và người bệnh đồng chi trả tại bệnh viện Việt Đức 20
TỔNG QUAN
Tổng quan về ghép thận
Ghép thận là quá trình cấy ghép một quả thận từ người hiến tặng vào người bệnh mắc bệnh thận giai đoạn cuối để cải thiện chức năng thận Có hai loại ghép thận chính là ghép từ người hiến tặng đã qua đời và từ người hiến tặng còn sống Việc cấy ghép từ người hiến tặng còn sống đem lại nhiều lợi ích, giúp tăng khả năng thành công của ca phẫu thuật và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Có hai trường hợp người hiến tặng: liên quan về mặt di truyền hoặc không liên quan Ghép thận là phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối, giúp cải thiện rõ rệt chất lượng cuộc sống So với các phương pháp điều trị khác như lọc máu hoặc lọc màng bụng, ghép thận nâng cao đáng kể thời gian sống còn của bệnh nhân.
1.1.2 Theo dõi sau ghép thận
Sau khi ghép thận thành công và không gặp biến chứng, người bệnh có thể xuất viện và tiếp tục điều trị ngoại trú để đảm bảo quá trình hồi phục Để duy trì chức năng thận mới lâu dài, người bệnh cần tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị, đặc biệt là sử dụng thuốc UCMD để ngăn ngừa thải ghép do hệ miễn dịch phản ứng, đặc biệt trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật Việc theo dõi chặt chẽ qua các buổi khám định kỳ, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm giúp đánh giá toàn diện sức khỏe và đảm bảo hiệu quả của quá trình điều trị.
1.1.1.1 Theo dõi ngoại trú sau ghép trong điều trị dài hạn [5]
Định lượng nồng độ CsA trong máu là bước quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị sau ghép tạng Trong năm đầu tiên sau phẫu thuật, nên kiểm tra nồng độ CsA mỗi tháng để điều chỉnh liều phù hợp Sang năm thứ hai trở đi, tần suất kiểm tra giảm xuống còn mỗi 3 tháng một lần Trong 6 tháng đầu sau ghép, nồng độ CsA duy trì từ 200-250 ng/ml trước khi uống thuốc, sau đó giảm dần còn 150-200 ng/ml, và sau 1 năm trở đi, duy trì từ 100-150 ng/ml để tránh tác dụng phụ Ngoài ra, việc theo dõi độc tính của thuốc là rất cần thiết để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
- Nếu dùng thuốc FK506 thì theo dõi nồng độ FK506
- Các theo dõi khác: Kiểm tra định kỳ hàng tháng trong 3 tháng đầu sau ghép, sau
6 tháng và sau hàng năm sau ghép
- Lượng nước tiểu trung bình hàng ngày giữa 2 lần tái khám
- Ure và creatinin huyết thanh, độ thanh thải creatinin giữa 2 lần tái khám
- Xét nghiệm công thức máu, glucose, acid uric, cholesterol, triglyceride máu, men gan
- Kiểm tra CMV 3 tháng/1 lần sau ghép
1.1.1.2 Lịch khám định kỳ sau ghép [5]
- Ghép dưới 15 ngày: Nếu xuất viện dưới 2 tuần cần tái khám mỗi ngày Xét nghiệm ít nhất phải thực hiện là creatinin huyết thanh và ure máu Creatinin huyết
4 thanh tăng với khoảng chênh lệch là 26,5 micromol/l là dấu hiệu báo động cần kiểm tra chi tiết lâm sàng và xét nghiệm về thải ghép cấp
- Ghép từ 15 ngày đến 3 tháng: Khám mỗi tuần, làm các xét nghiệm thường quy
- Ghép từ sau 3 tháng đến 6 tháng: Khám 2 tuần /1 lần, làm các xét nghiệm thường quy
- Ghép từ 6 tháng đến 2 năm: Khám 1 tháng/1 lần, làm các xét nghiệm thường quy
- Ghép từ 2 năm trở đi: Khám 2-3 tháng/1 lần tùy trường hợp, làm các xét nghiệm thường quy
1.1.3 Phác đồ điều trị sau ghép thận
Phác đồ được ưu tiên sử dụng hiện nay là phác đồ được toàn thế giới sử dụng cho hầu hết các loại người bệnh ghép thận bao gồm:
- Thuốc ức chế calcineurin (CNIs) (hoạt chất gồm tacrolimus - Tac hoặc cyclosporin - CsA)
- Mycophenolate mofetil (MMF hoặc mycophenolate sodium dạng viên bao và tan trong ruột, EC-MPS)
- Có hoặc không có điều trị khởi đầu [6]
Thuốc ức chế miễn dịch duy trì là phác đồ dài hạn nhằm ngăn ngừa thải ghép cấp và suy giảm chức năng của thận mới Phác đồ điều trị bắt đầu từ trước hoặc ngay tại thời điểm ghép, kết hợp với các thuốc khác để tối đa hóa khả năng ức chế miễn dịch và giảm thiểu tác dụng phụ Trong 3 tháng đầu sau ghép, liều thuốc thường được đặt ở mức tối đa do nguy cơ thải ghép cao nhất, sau đó sẽ được giảm để giảm độc tính trên thận, thần kinh và gan Một trong những thuốc ức chế tăng sinh phổ biến nhất là mycophenolate mofetil (MMF).
Liều khởi đầu tacrolimus dạng viên sẽ là từ 0,1 đến 0,2 mg/kg/ngày chia 2 lần, mỗi lần cách nhau 12 giờ [8] Liều duy trì của CsA dự phòng thải ghép là 2-6mg/kg mỗi ngày tùy thuộc vào tốc độ và chức năng thận để điều chỉnh, sẽ thấp hơn nếu sử dụng cùng các thuốc giảm miễn dịch khác [9] Liều dùng của MMF là 2g/ngày, chia 2 lần/ngày nên thường được bắt đầu trong vòng 72h sau ghép thận Liều của MMF khi kết hợp cùng CsA/Tac là 1g x 2 lần/ngày [6]
Phác đồ điều trị chuẩn hiện tại có khả năng sẽ thay đổi khi các thuốc ức chế miễn dịch mới và các phác đồ mới đang được phát triển Mỗi phác đồ ban đầu cần được tùy chỉnh phù hợp với nhu cầu của từng bệnh nhân, dựa trên biểu hiện tác dụng phụ, hiệu quả điều trị và yêu cầu cụ thể của từng trường hợp.
1.1.3.1 Theo dõi nồng độ Ciclosporin A và Tacrolimus [6]
Theo dõi nồng độ CsA và Tac là bắt buộc để người bệnh tránh được thải ghép cấp do ức chế miễn dịch không đủ và gặp nhiều tác dụng không mong muốn và độc tính Ở thời điểm bắt đầu sử dụng, càng đạt được nồng độ CsA và Tac mục tiêu trong máu sớm thì thuốc càng đạt hiệu quả về thải ghép cấp Với phác đồ sử dụng CsA sớm hay muộn đều không thấy có sự khác biệt rõ rệt nào về lợi ích hay tác hại Khuyến cáo người bệnh nên được kiểm tra nồng độ CsA và Tac ngay sau ghép, cách ngày đến khi nồng độ trũng đạt mục tiêu; khi cần thay đổi thuốc hoặc người bệnh có bệnh lý ảnh hưởng lên nồng độ thuốc; có suy thận mà chưa tìm rõ nguyên nhân Riêng với CsA, theo dõi nồng độ trũng 12 giờ sau uống, 2 giờ sau uống hoặc sử dụng AUC Với Tac, chỉ cần theo dõi nồng độ trũng 12 giờ sau uống
1.1.3.2 Theo dõi nồng độ MMF
Với MMF, việc theo dõi nồng độ thuốc chỉ được đề nghị trong những trường hợp đặc biệt, do đây không phải là phần thiết yếu trong quy trình điều trị Theo các hướng dẫn cổ điển, MMF thường được sử dụng ở liều cố định mà không cần theo dõi định kỳ, gây ra tranh cãi về hiệu quả của việc giám sát nồng độ thuốc trong điều trị Các nghiên cứu về chỉnh liều MMF cho thấy còn nhiều nhược điểm và kết quả nghiên cứu còn mâu thuẫn, làm hạn chế việc áp dụng theo dõi nồng độ thuốc trong thực hành lâm sàng.
1.1.4 Dịch tễ của ghép thận
Suy thận mạn ngày càng trở nên phổ biến với số người mắc bệnh ngày càng tăng, đặc biệt ở giai đoạn cuối, phương pháp duy nhất để nâng cao chất lượng sống là ghép thận Trên toàn thế giới, ước tính có khoảng 2 triệu người đang sống chung với bệnh thận mạn giai đoạn cuối, với tỷ lệ tăng 5-7% mỗi năm Ca ghép thận thành công đầu tiên trên thế giới diễn ra vào năm 1954 tại Boston, Mỹ, mở ra tiến trình phát triển nổi bật trong lĩnh vực này Ở châu Á, các quốc gia như Nhật Bản (1964), Trung Quốc (1968), Singapore (1970), Thái Lan (1972) cũng đã có những thành công trong lĩnh vực ghép thận Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối vẫn ổn định ở các quốc gia có thu nhập cao từ 2003 đến 2016, trong khi tăng đáng kể tại các quốc gia Đông Á và Đông Nam Á.
Hội lọc máu Việt Nam ước tính có hơn 260 người mắc suy thận mạn giai đoạn cuối trên mỗi triệu dân, đóng vai trò là nguyên nhân tử vong đứng thứ 8 tại Việt Nam Năm 1992 là mốc lịch sử của ngành ghép tạng Việt Nam, khi ca ghép thận đầu tiên được thực hiện tại Bệnh viện Quân y 103 với sự hỗ trợ của chuyên gia nước ngoài Từ đó đến nay, dù bắt đầu chậm hơn so với thế giới trong lĩnh vực ghép tạng, Việt Nam đã phát triển vượt bậc và liên tục xác lập những thành tựu mới.
Trong suốt 33 năm qua, Việt Nam đã thực hiện hơn 9.500 ca ghép tạng, đánh dấu nhiều thành tựu y học quan trọng Trong ba năm gần đây (2022-2024), Việt Nam duy trì vị trí là quốc gia hàng đầu Đông Nam Á về số ca ghép tạng mỗi năm, đạt trên 1.000 ca Thận là loại tạng được ghép phổ biến nhất tại Việt Nam, chiếm hơn 84% tổng số ca ghép tạng, phản ánh những tiến bộ vượt bậc trong lĩnh vực cấy ghép nội tạng của đất nước.
1.1.5 Gánh nặng kinh tế của người bệnh ghép thận
Ghép thận là phương pháp điều trị tối ưu cho người bệnh suy thận mãn giai đoạn cuối, nhưng yêu cầu chi phí khá cao Trước phẫu thuật, người bệnh cần chi trả cho các xét nghiệm, đánh giá sức khỏe, và chi phí vận chuyển nguồn tạng Chi phí trong quá trình ghép bao gồm phẫu thuật, nằm viện, thuốc men, và dịch vụ y tế cần thiết Sau ghép, người bệnh được theo dõi và điều trị ngoại trú, với việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (UCMD) suốt đời để tránh thải ghép, cùng các xét nghiệm định kỳ hàng tháng và hàng năm Gánh nặng kinh tế không chỉ đến từ chi phí trực tiếp của phẫu thuật mà còn bao gồm các chi phí gián tiếp như thời gian nghỉ việc, đi lại và chăm sóc sức khỏe."_
Nghiên cứu của Chamberlain George và cộng sự năm 2014 cho thấy chi phí chăm sóc sức khỏe sau ghép thận trong 3 năm tại châu Âu dao động từ khoảng 33.600 euro đến 77.500 euro mỗi người bệnh, bao gồm các khoản chi phí nằm viện, khám ngoại trú, xét nghiệm và điều trị biến chứng như thiếu máu, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và nhiễm trùng Khi chức năng thận suy giảm, chi phí sau ghép sẽ tăng rõ rệt, phản ánh rõ mối liên hệ giữa tình trạng bệnh và chi phí điều trị Theo nghiên cứu của Hagenmeyer Ernst-Gunther năm 2004, nếu người bệnh tuân thủ điều trị và không gặp biến chứng, chi phí trung bình trong năm đầu tiên sau ghép là khoảng 30.025 euro; tuy nhiên, chi phí này tăng đến 36.228 euro khi ghép thất bại và thêm 9.638 euro trong trường hợp thải ghép cấp, cùng các biến chứng khác làm gia tăng đáng kể gánh nặng tài chính cho hệ thống y tế.
Gánh nặng kinh tế đối với người bệnh không chỉ làm giảm khả năng tuân thủ điều trị mà còn gây ra thiệt hại tài chính nặng nề cho nhiều gia đình Đây là vấn đề nghiêm trọng cần được hệ thống y tế quan tâm và có giải pháp hiệu quả để giảm thiểu áp lực tài chính cho bệnh nhân.
Phương pháp phân tích chi phí
Từ những năm 1980, nhiều học giả đã đề xuất các phương pháp khác nhau để phân loại chi phí, nhằm nâng cao hiệu quả quản lý tài chính Trong số đó, cách phân loại chi phí được công nhận rộng rãi nhất là phương pháp phân loại dựa trên đặc điểm và tính chất của chi phí Phân loại chi phí giúp doanh nghiệp hiểu rõ hơn về cấu trúc chi phí của mình, từ đó đưa ra các quyết định kinh doanh chính xác và tối ưu hóa lợi nhuận Áp dụng phân loại chi phí theo chuẩn mực quốc tế còn thúc đẩy tính minh bạch và nâng cao khả năng cạnh tranh trên thị trường toàn cầu.
7 trong kinh tế được thành bốn loại: chi phí trực tiếp y tế, chi phí trực tiếp ngoài y tế, chi phí gián tiếp và chi phí vô hình
Hình 1.1 Sơ đồ về chi phí
Chi phí trực tiếp y tế là giá trị của các nguồn lực cần thiết để thực hiện, tiếp nhận và duy trì các can thiệp y tế hoặc điều trị, dễ dàng đo lường và bao gồm chi phí chăm sóc nội trú, khám ngoại trú, cấp cứu, phục hồi chức năng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc theo đơn và vật tư y tế.
Chi phí trực tiếp ngoài y tế bao gồm các khoản chi phí phát sinh liên quan trực tiếp đến bệnh nhưng không thuộc lĩnh vực y tế, như chi phí vận chuyển, thay đổi chế độ ăn uống, ở trọ và chăm sóc người bệnh Những chi phí này thường khó xác định hơn so với chi phí y tế, dẫn đến các nghiên cứu tập trung vào dạng chi phí này khá hạn chế.
Chi phí gián tiếp phản ánh chi phí cơ hội bị mất đi do bệnh tật, bao gồm tổn thất năng suất lao động liên quan đến nghỉ làm vì ốm, giảm hiệu quả làm việc, người thân nghỉ chăm sóc bệnh nhân, và ảnh hưởng của tàn tật hoặc tử vong sớm Trong nhiều trường hợp, chi phí gián tiếp còn lớn hơn nhiều so với chi phí trực tiếp, thể hiện sự tác động nghiêm trọng của bệnh đối với năng suất lao động và nền kinh tế xã hội.
Chi phí vô hình bao gồm các tác động tinh thần và cảm xúc như đau đớn, lo lắng, thương tổn do bệnh tật hoặc quá trình điều trị gây ra Đây là loại chi phí khó đo lường và có thể không thể xác định chính xác, ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Chi phí gián tiếp Chi phí trực tiếp
Chi phí trực tiếp y tế Chi phí trực tiếp ngoài y tế
Chi phí vật chất Chi phí vô hình
1.2.2 Phương pháp phân tích chi phí [16]
Phân tích chi phí gồm các bước sau:
Bước đầu tiên trong đo lường chi phí là thiết kế nghiên cứu, bao gồm việc xác định rõ mục tiêu nghiên cứu và lựa chọn quan điểm nghiên cứu phù hợp Quan điểm nghiên cứu sẽ xác định rõ ai là người chịu trách nhiệm chi trả chi phí, giúp đảm bảo tính chính xác và phù hợp của phân tích Một nghiên cứu có thể gồm một hoặc nhiều quan điểm khác nhau để phản ánh đầy đủ các yếu tố liên quan đến chi phí.
04 loại quan điểm nghiên cứu bao gồm: người bệnh, nhà cung cấp dịch vụ, bên thứ ba và cuối cùng là hệ thống và quan điểm xã hội
Quan điểm của bên thứ ba phản ánh góc nhìn của các bên trả tiền ngoài người bệnh, bao gồm các công ty bảo hiểm, người sử dụng lao động hoặc chính phủ Đánh giá chi phí từ quan điểm này tập trung chủ yếu vào các khoản chi phí trực tiếp liên quan đến quá trình điều trị lâm sàng, như chi phí thuốc, vật tư y tế, khám chữa bệnh, giường bệnh và xét nghiệm.
Trong lý thuyết kinh tế, quan điểm của xã hội được xem là quan điểm đầy đủ và toàn diện nhất về chi phí Các chi phí xã hội bao gồm chi phí của các công ty bảo hiểm, chi phí của người bệnh, chi phí từ các lĩnh vực khác, cùng với chi phí gián tiếp do mất năng suất lao động Tuy nhiên, dù đây là quan điểm phù hợp nhất theo lý thuyết kinh tế học, nhưng trong phân tích kinh tế dược, nó không phải là cách tiếp cận phổ biến do việc ước tính tất cả các thành phần chi phí thực sự rất khó khăn và tốn thời gian.
- Bước 2: Xác định các chi phí đưa vào tính toán:
Sau khi thiết kế nghiên cứu, việc xác định các thành phần chi phí cần được liệt kê đầy đủ, phù hợp với mục tiêu, quan điểm và lý do của nghiên cứu, nhằm đảm bảo tính chính xác và toàn diện trong phân tích Nguyên tắc cơ bản là liệt kê đầy đủ các chi phí thành phần, phân bổ chi phí đầu tư một cách rõ ràng, và xác định đúng giá trị của chi phí theo thời điểm Trong trường hợp không thể tính toán hết các chi phí cấu thành, ưu tiên tập trung vào các thành phần chi phí lớn nhất để tối ưu hóa quá trình phân tích.
- Bước 3: Đo lường chi phí: Có nhiều phương pháp tiếp cận khác nhau để đo lường chi phí của một loại bệnh tật Đối với chi phí trực tiếp có thể sử dụng 1 trong 2 phương pháp sau:
Phương pháp TOP-DOWN là phương pháp phân bổ chi phí từ trên xuống dựa trên nguyên tắc chia sẻ chi phí chung theo số lượng sản phẩm Theo đó, chi phí để tạo ra một sản phẩm được tính bằng tổng chi phí chung chia cho tổng số sản phẩm mà cơ sở sản xuất ra Phương pháp này giúp xác định chính xác chi phí từng sản phẩm dựa trên nguyên tắc phân bổ hợp lý và đơn giản, phù hợp cho các doanh nghiệp có sản phẩm đồng nhất hoặc ít biến động về chi phí Áp dụng phương pháp TOP-DOWN giúp doanh nghiệp kiểm soát chi phí hiệu quả và nâng cao khả năng định giá sản phẩm cạnh tranh trên thị trường.
Cách tính: + Ước tính tổng chi phí toàn cơ sở
Chi phí trên mỗi đơn vị (sản phẩm) được tính bằng tổng chi phí chia cho số lượng sản phẩm, là phương pháp có nguyên tắc đơn giản, dễ thực hiện, không tốn nhiều nhân lực và vật lực Phương pháp này cho phép thu thập kết quả toàn diện một cách nhanh chóng và tiết kiệm, đồng thời thể hiện tính khả thi cao của phương pháp TOP – DOWN so với phương pháp BOTTOM UP.
Nhược điểm của phương pháp này là do một cơ sở sản xuất có nhiều loại sản phẩm khác nhau, nguồn lực dành cho từng sản phẩm không đồng đều Nhà nghiên cứu thường phải cố gắng thiết lập tỷ lệ phân bổ nguồn lực phù hợp cho từng loại sản phẩm, nhưng vẫn gặp khó khăn trong việc đảm bảo độ chính xác và chi tiết của phương pháp Điều này làm hạn chế khả năng phản ánh đúng thực tế về phân bổ nguồn lực trong quá trình nghiên cứu.
Phương pháp BOTTOM – UP hay phương pháp đo lường chi phí từ dưới lên xác định chi phí sản phẩm bằng cách phân tích tất cả các nguồn lực sử dụng để tạo ra sản phẩm Phương pháp này tính toán số lượng từng nguồn lực cần thiết và chi phí đơn vị của mỗi yếu tố, sau đó cộng dồn lại để xác định tổng chi phí của sản phẩm Như vậy, chi phí sản phẩm chính là tổng các yếu tố thành phẩm được tính toán dựa trên các nguồn lực và chi phí liên quan.
Cách tính: + Đo lường tất cả các nguồn lực được sử dụng
Phương pháp tính chi phí đơn vị cho các loại nguồn lực giúp xác định chính xác chi phí của từng yếu tố trong quá trình sản xuất hoặc cung cấp dịch vụ, đồng thời tính tổng các chi phí đơn vị tham gia Ưu điểm lớn của phương pháp này là độ chi tiết và chính xác cao so với phương pháp TOP – DOWN, tuy nhiên, việc xác định đầy đủ các yếu tố thành phần, số lượng và chi phí của từng yếu tố đòi hỏi nhiều thời gian, công sức và đôi khi không thực hiện được.
Một số nghiên cứu về chi phí điều trị sau ghép thận
Hiện nay, chi phí chăm sóc sức khỏe dài hạn sau ghép thận là vấn đề được nhiều quốc gia quan tâm và nghiên cứu Năm 2019, Anna Łabuś và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu dựa trên dữ liệu hồi cứu từ bệnh án tại Trung tâm ghép tạng, phân tích chi phí của 306 bệnh nhân trong 25 năm sau phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy, chi phí nội trú trong năm đầu tiên sau ghép thận cao nhất, và từ năm thứ 2 trở đi, chi phí duy trì ở mức ổn định, trong đó chi phí nội trú giảm dần theo thời gian Các yếu tố chi phí được xem xét bao gồm dịch vụ nội trú, ngoại trú, thuốc, xét nghiệm và các chi phí khác liên quan đến quá trình chăm sóc sau ghép Kết quả này giúp hiểu rõ hơn về xu hướng tài chính trong điều trị sau ghép thận và hỗ trợ các chính sách chăm sóc sức khỏe phù hợp.
Trong năm 2023, Ye Zhang và cộng sự đã sử dụng dữ liệu từ Sổ đăng ký thận Thụy Điển, cơ sở dữ liệu ghép tạng Scandia và BHYT để phân tích đặc điểm bệnh nhân ghép thận, bao gồm độ tuổi, giới tính, năm ghép thận, thu nhập, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, quyền công dân, bệnh đi kèm, bệnh thận nguyên phát và nhóm máu Ngoài ra, họ đã tính toán chi phí chăm sóc sức khỏe trung bình trong 3 năm đầu sau ghép thận, với chi phí trung bình năm đầu đạt khoảng 56.281 ± 35.779 euro cho 693 bệnh nhân, năm thứ hai giảm còn khoảng 11.299 ± 19.639 euro với 600 bệnh nhân, và năm thứ ba khoảng 11.571 ± 23.676 euro với 520 bệnh nhân.
Nghiên cứu của Chamberlain George và cộng sự (2014) đã tiến hành đánh giá gánh nặng kinh tế liên quan đến các biến cố sau ghép thận ở người bệnh châu Âu Kết quả cho thấy, chi phí chăm sóc sức khỏe trong 3 năm sau ghép thận dao động đáng kể giữa các quốc gia, cụ thể là 33.600 euro/người bệnh tại Cộng hòa Séc và 77.500 euro/người bệnh tại Hà Lan Các chi phí này bao gồm chi phí nằm viện, khám ngoại trú, xét nghiệm và điều trị các biến chứng thường gặp như thiếu máu, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và nhiễm trùng Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, khi chức năng thận của người bệnh suy giảm, chi phí chăm sóc sức khỏe trong 3 năm sau ghép thận có xu hướng tăng lên [14]
Năm 2019, nghiên cứu của Ilkka Helantera và cộng sự đã phân tích chi phí chăm sóc sức khỏe của 338 bệnh nhân ghép thận, trong đó mức trung bình là 51.640 EUR cho năm đầu tiên sau phẫu thuật Phân tích này bao gồm 8 loại chi phí chính như lọc máu, khám ngoại trú, phẫu thuật, thủ thuật ngoại trú, xét nghiệm, xét nghiệm chẩn đoán, chế phẩm máu và các chi phí phát sinh khác, giúp hiểu rõ hơn về gánh nặng tài chính của quá trình điều trị sau ghép thận.
Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về chi phí điều trị sau ghép thận Năm
2023, Bùi Bích Liên và Nguyễn Mạnh Dũng có phân tích chi phí y tế điều trị trực tiếp trong một năm điều trị Chi phí trực tiếp gồm: chi phí xét nghiệm, CĐHA, thuốc, vật tư y tế, máu và sinh phẩm máu, ngày giường điều trị nội trú, thủ thuật, phẫu thuật và chi phí ngoài điều trị Trong đó chi phí thuốc, vật tư y tế, máu và sinh phẩm máu đạt tỉ trọng cao nhất chiếm 52,98% hơn nửa tổng chi phí thu thập được Tổng chi phí y tế trực tiếp năm đầu sau ghép thận khoảng 492 triệu VNĐ [20] Ở Việt Nam, năm 2023 có nghiên cứu của Nguyễn Kim Liên với cỡ mẫu 166 người bệnh ghép thận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, đưa ra được kết quả là tổng chi phí điều trị sau ghép thận năm đầu của 166 người bệnh là 5.174.615.451 đồng Chi phí điều trị ngoại trú là 33.435.604.544 đồng chiếm tỷ lệ 95.06% trong khi chi phí điều trị
11 nội trú là 1.739.010.907 đồng, chiếm tỷ lệ 4.94% Tổng chi phí điều trị năm đầu sau ghép thận trung bình trên một người bệnh là 211.895.274 ± 65.584.465 đồng [21]
1.3.2 Về yếu tố ảnh hưởng
Năm 2014, nghiên cứu của George Chamberlain và cộng sự tập trung vào gánh nặng kinh tế sau ghép thận tại châu Âu, đặc biệt là mối liên hệ giữa chức năng thận đo bằng chỉ số GFR và chi phí điều trị trong ba năm sau phẫu thuật Kết quả cho thấy, khi chức năng GFR giảm, chi phí điều trị sẽ tăng lên đáng kể, với chi phí trung bình của bệnh nhân có GFR ≥60 thấp hơn 29,9% so với nhóm GFR 15-30, và tổng thể giảm 35,0% Điều này chứng tỏ việc duy trì chức năng thận sau ghép là yếu tố then chốt giúp giảm chi phí điều trị dài hạn Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng rõ ràng về lợi ích kinh tế từ việc giữ chức năng thận tốt sau ghép, đồng thời hỗ trợ xây dựng các chiến lược quản lý điều trị hiệu quả hơn cho bệnh nhân ghép thận.
Năm 2019, nghiên cứu của Ilkka Helantera và cộng sự trên 338 người ghép thận chỉ ra rằng các yếu tố như chạy thận nhân tạo trước ghép, chức năng ghép chậm, tuổi của người hiến tặng cao, tình trạng nhạy cảm cao và thời gian chạy thận trước ghép dài hơn là các yếu tố nguy cơ gây chi phí cao trong năm đầu sau phẫu thuật Trong khi đó, các yếu tố như huyết thanh CMV, bệnh tiểu đường, đào thải cấp tính hoặc tuổi của người nhận không ảnh hưởng đáng kể đến mức tăng chi phí Phân tích đa biến cho thấy chỉ có chức năng ghép chậm và tình trạng nhạy cảm cao là các yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến chi phí cao trong năm đầu sau ghép thận.
Trong năm 2023, nghiên cứu của Shah Karan K MSc và cộng sự đã xác định các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ghép thận bằng mô hình Markov, trong đó nguy cơ mắc BBV và nhiễm HCV đóng vai trò quan trọng Việc chấp nhận thận từ người hiến có nguy cơ cao mắc BBV gây thêm tổng chi phí 311.303 đô la Úc nhưng mang lại 8,53 QALY tăng, trong khi từ chối gây ra chi phí 330.517 đô la và 8,44 QALY tăng Do đó, chấp nhận thận từ người hiến nguy cơ cao mắc BBV giúp tiết kiệm 19.214 đô la và tăng 0,09 QALY mỗi ca Đồng thời, tăng khả năng sử dụng thận có nguy cơ cao hơn thêm 15% giúp tiết kiệm thêm 57.425 đô la và tăng 0,23 QALY, góp phần nâng cao hiệu quả chi phí trong quá trình ghép thận.
Nghiên cứu cho thấy rằng việc chấp nhận thận từ những người hiến tặng có nguy cơ cao hơn, dựa trên phân tích 10.000 lần lặp lại, mang lại chi phí thấp hơn và mức tăng QALY cao hơn Điều này phản ánh tiềm năng tiết kiệm chi phí và hiệu quả y tế khi mở rộng tiêu chuẩn chọn lọc hiến tặng thận Các kết quả này hỗ trợ chính sách chấp nhận thận từ những người hiến tặng nguy cơ cao để cải thiện kết quả điều trị và tối ưu hóa nguồn lực y tế.
Nghiên cứu của Nguyễn Kim Liên tại Việt Nam năm 2023 đã phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị trong năm đầu sau ghép thận, trong đó nơi ở, số biến chứng, loại biến chứng và số ngày nằm viện đóng vai trò chính Người bệnh sống ở khu vực miền Nam có tổng chi phí cao nhất, tiếp theo là miền Trung, trong khi miền Bắc có chi phí thấp hơn không đáng kể; các biến chứng nội trú càng nhiều thì chi phí càng tăng cao, gây gánh nặng tài chính lớn cho người bệnh Chi phí điều trị trung bình cho một đợt điều trị là 4.037.871 đồng, và thời gian nằm viện từ 15-28 ngày liên quan đến chi phí cao nhất, trong khi nằm viện dưới 7 ngày thấp hơn đáng kể Kết quả này nhấn mạnh gánh nặng tài chính mà người bệnh phải đối mặt và đặt ra yêu cầu cấp bách về cải thiện chính sách bảo hiểm, quản lý biến chứng và tối ưu hóa thời gian điều trị để giảm thiểu áp lực kinh tế.
Đôi nét về bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là trung tâm y tế hàng đầu của Việt Nam với bề dày lịch sử và đội ngũ chuyên gia xuất sắc, nổi bật trong các lĩnh vực phẫu thuật và ghép tạng Đơn vị đã thực hiện thành công nhiều ca ghép quan trọng như ghép thận, tim, phổi và gan, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và cải thiện cuộc sống người bệnh Được Bộ Y tế công nhận là một trong 27 đơn vị đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật lấy và ghép tạng (tính đến 2/2025), bệnh viện còn là trụ sở của Trung tâm Điều phối tạng Quốc gia, đóng vai trò trung tâm trong điều phối và triển khai các chương trình ghép tạng toàn quốc Tính đến tháng 12/2024, bệnh viện đã thực hiện hơn 2.000 ca ghép thận và hơn 120 ca phẫu thuật lấy đa tạng từ người hiến chết não, thể hiện năng lực và uy tín trong lĩnh vực ghép tạng của Việt Nam.
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã thành công trong ca ghép thận từ người cho sống, giúp 6 bệnh nhân hồi phục Trong hơn 9.500 ca ghép tạng trên toàn quốc suốt 33 năm, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đóng góp gần một phần ba số ca thực hiện Thành tựu này khẳng định vai trò quan trọng của bệnh viện trong lĩnh vực ghép tạng tại Việt Nam.
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức ghi nhận những thành tựu nổi bật phản ánh sự phát triển vượt bậc của ngành y học, đồng thời thể hiện sự cống hiến không ngừng của đội ngũ y bác sĩ trong việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và chăm sóc sức khỏe cộng đồng Là đơn vị tiên phong trong lĩnh vực ghép tạng tại Việt Nam, bệnh viện này là địa điểm lý tưởng cho các nghiên cứu y học, đảm bảo tính chính xác, khoa học và cập nhật các kết quả mới nhất trong lĩnh vực này Việc chọn Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức để thực hiện các nghiên cứu giúp cung cấp dữ liệu quý giá, góp phần cải thiện chính sách y tế và chiến lược điều trị trong tương lai.
Tính cấp thiết của đề tài
Ghép thận là phương pháp điều trị hiệu quả cho người suy thận giai đoạn cuối, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ Tuy nhiên, chi phí điều trị sau ghép, đặc biệt là thuốc ức chế miễn dịch, thường rất cao và kéo dài suốt đời, gây gánh nặng tài chính lớn cho người bệnh, gia đình và hệ thống y tế.
Trong bối cảnh Việt Nam, dù bảo hiểm y tế hỗ trợ một phần chi phí khám chữa bệnh, người bệnh vẫn phải gánh chịu các khoản chi trả lớn ngoài bảo hiểm, đặt ra nhu cầu đánh giá rõ ràng cấu trúc chi phí điều trị và các yếu tố ảnh hưởng để xây dựng chiến lược tài chính phù hợp, giúp hỗ trợ người bệnh hiệu quả và tối ưu hóa nguồn lực y tế Việc nghiên cứu hệ thống về sự khác biệt chi phí điều trị giữa các phác đồ sử dụng Tacrolimus (Tac+MMF) và Cyclosporin (CsA+MMF) còn hạn chế, điều này gây khó khăn trong việc lựa chọn phương án phù hợp về mặt chi phí và hiệu quả Đặc biệt, trong bối cảnh khả năng chi trả của người bệnh còn nhiều hạn chế và hệ thống y tế phải đối mặt với áp lực tài chính ngày càng gia tăng, việc xác định chính xác các yếu tố này trở nên vô cùng quan trọng để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm gánh nặng tài chính cho bệnh nhân.
Dựa trên thực tế, nghiên cứu này nhằm đánh giá chi phí điều trị sau ghép thận sử dụng các phác đồ Tac+MMF và CsA+MMF tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, mang ý nghĩa khoa học và thực tiễn Nghiên cứu giúp định hướng lập kế hoạch tài chính cá nhân và xây dựng chính sách y tế hợp lý, góp phần tối ưu hóa chi phí điều trị sau ghép thận.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là chi phí trực tiếp y tế trong điều trị của người bệnh sau ghép thận trưởng thành đến tái khám định kỳ tại khoa Thận – Lọc máu bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Đối tượng thu thập dữ liệu: Hồ sơ bệnh án và phơi thanh toán ra viện của người bệnh sau ghép thận
Chọn lựa bệnh nhân phù hợp dựa trên hồ sơ bệnh án và hồ sơ thanh toán, trong đó bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên cần có ghi nhận chẩn đoán điều trị và theo dõi sau ghép thận qua mã ICD là Z76.0 và Z94.0 Ngoài ra, bệnh nhân phải có chỉ định sử dụng thuốc UCMD theo một trong hai phác đồ điều trị là Tac + MMF hoặc CsA + MMF, đảm bảo tiêu chí về quy trình và điều trị phù hợp cho các ca ghép thận.
- Tiêu chí loại trừ: Hồ sơ bệnh án/phơi thanh toán không đầy đủ thông tin chi phí, người bệnh sử dụng đồng thời hai phác đồ điều trị
2.1.2 Thời gian thu thập số liệu
Thời gian triển khai thu thập số liệu tại bệnh viện từ tháng 10-12/2023 Số liệu được thu thập trong năm 2023 (từ tháng 01-12/2023).
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Thận – Lọc máu bệnh viện Hữu nghị Việt Đức tại 40 Tràng Thi, Hoàn Kiếm, Hà Nội.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu, quan điểm nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu
Nghiên cứu sử dụng phương pháp thiết kế mô tả cắt ngang dựa trên quan điểm của người chi trả (BHYT và người bệnh đồng chi trả) với phương pháp hồi cứu để thu thập dữ liệu Các hồ sơ bệnh án của người bệnh phải đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được lọc thủ công để đảm bảo tính hợp lệ của dữ liệu Thông tin thu thập được điền vào biểu mẫu phiếu thu thập số liệu sử dụng phần mềm Excel để phân tích chính xác và hiệu quả.
Mẫu nghiên cứu được lựa chọn tối đa trong thời gian thu thập dữ liệu Dựa trên tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ, lọc ra được 413 người bệnh phù hợp các tiêu chí để đưa vào phân tích.
Các biến số trong nghiên cứu được trình bày trong Bảng 2.1
Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu
STT Tên biến Định nghĩa Phân loại biến
Kỹ thuật thu thập Đặc điểm người bệnh
1 Giới tính Giới tính của từng người bệnh
Hồi cứu từ hồ sơ bệnh án
2 Tuổi Là độ tuổi của từng người bệnh Biến thứ bậc Hồi cứu từ hồ sơ bệnh án
3 Nơi cư trú Là vùng miền của vị trí nơi ở của người bệnh
Hồi cứu từ hồ sơ bệnh án
Là bệnh đi kèm với suy thận
Hồi cứu từ hồ sơ bệnh án
Điều chỉnh liều dùng của người bệnh là cần thiết khi nồng độ Tac trong máu vượt quá khoảng 4-11 ng/ml hoặc gây ra tác dụng không mong muốn Trong trường hợp này, cần giảm liều xuống thấp hơn 0,1 mg/kg/ngày để đảm bảo an toàn Đối với Cyclosporin (CsA), liều dùng thấp hơn liều duy trì từ 2-6 mg/ngày được xem là điều chỉnh liều hiệu quả nhằm duy trì nồng độ thuốc phù hợp trong cơ thể.
Hồi cứu từ hồ sơ bệnh án
Là số năm ghi nhận đã ghép thận của người bệnh Biến rời rạc Hồi cứu từ hồ sơ bệnh án
16 tính tới thời điểm bệnh án ghi nhận
Là số lần khám trung bình của mỗi người bệnh trong
Biến liên tục Hồi cứu từ hồ sơ bệnh án
Chi phí trực tiếp y tế
Giá tiền thuốc, xét nghiệm, khám bệnh và CĐHA trong mỗi lần người bệnh tái khám
Số liệu từ phơi thanh toán
2.2.4 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
- Các biến phân loại được mã hóa phù hợp sau đó nhập lại vào excel sau đó sử dụng phần mềm R version 4.4.0 được sử dụng để phân tích với giá trị p-value
