ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA BẰNG KĨ THUẬT THẮT VÒNG CAO SU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH

Xuất huyết tiêu hóa là một cấp cứu nội, ngoại khoa phổ biến mà các nhân viên y tế gặp phải trong khoa cấp cứu cũng như các cơ sở chăm sóc ban đầu. Việc chẩn đoán XHTH được cho là không khó khăn khi các triệu chứng lâm sàng dễ nhận biết, cũng như có nhiều phương tiện cận lâm sàng để xác định và điều trị. Trong đó nội soi được chứng minh là có hiệu quả cao trong chẩn đoán xác định cũng như phục vụ cầm máu điều trị.

SỞ Y TẾ HÀ TĨNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

-0O0 -ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO TĂNG

ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA BẰNG KĨ THUẬT THẮT VÒNG CAO SU

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH

Vương Kim Đức Chủ nhiệm Đề tài

Lê Bá Khánh Chi Thư ký Đề tài Hoàng Văn Thành Tham gia 70 % thời gian Nguyễn Tiến Ngọc Lan Tham gia 70 % thời gian Nguyễn Phạm Thùy Linh Tham gia 50 % thời gian Nguyễn Thị Hương Tham gia 50 % thời gian Phan Thị Ánh Tham gia 50 % thời gian Thái Văn Nhật Tham gia 50 % thời gian Đặng Nhật Linh Tham gia 50 % thời gian Nguyễn Thị Vân Tham gia 50 % thời gian Nguyễn Thị Hải Tham gia 50 % thời gian

Sử Thị Dung Tham gia 50 % thời gian Đoàn Thị Liên Tham gia 50 % thời gian Nguyễn Thị Hạnh Tham gia 50 % thời gian Đặng Thị Thanh Huyền Tham gia 50 % thời gian

Hà Tĩnh, năm 2022

MỤC LỤC

MỤC LỤC 2

LỜI CAM ĐOAN 5

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 6

DANH MỤC BẢNG BIỂU 7

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH 8

TÓM TẮT 9

ĐẶT VẤN ĐỀ 10

TỔNG QUAN 11

1 Xơ gan: 11

1.1 Nguyên nhân: 11

1.2 Lâm sàng- cận lâm sàng: 11

1.3 Phân loại xơ gan: 12

2 Giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan 13

2.1 Cơ chế hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày 13

2.2 Cơ chế gây giãn vỡ tĩnh mạch 15

3 Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa 18

3.1 Tình hình XHTH trên thế giới và ở Việt Nam 18

3.2 Định nghĩa 18

3.3 Chẩn đoán 18

3.4 Điều trị 19

3.5.Thắt giãn TMTQ qua nội soi 22

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

1 Đối tượng nghiên cứu 27

1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 27

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.1 Thiết kế nghiên cứu: 27

2.2 Cách chọn mẫu 27

2.3.Thời gian nghiên cứu: 27

2.4 Địa điểm nghiên cứu: 27

2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 27

3 Phương pháp thống kê và xử lý số liệu 31

4 Đạo đức nghiên cứu khoa học 31

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 32

1.1.Lâm sàng: 32

1.2 Cận lâm sàng 34

1.3 Điểm Child – Pugh 35

1.4.Vị trí chảy máu 36

1.5.Tổn thương chính trên nội soi: 36

2 Kết quả điều trị 36

2.1.Kết quả cầm máu khi thắt vòng cao su: 36

2.2.Kết quả tái xuất huyết sau thắt: 36

2.3.Biến chứng do thắt giãn TMTQ 37

2.4.Kết quả điều trị 37

2.5 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong 37

BÀN LUẬN 39

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 39

1.1 Tuổi 39

1.2 Giới 39

1.3 Các yếu tố liên quan đến xơ gan 39

1.4 Một số đặc điểm lâm sàng 40

1.5 Một số đặc điểm cận lâm sàng 40

1.6 Điểm Child – Pugh 41

1.7 Mức độ thiếu máu lúc vào viện 41

1.8 Nội soi thực quản dạ dày tá tràng 41

2 Kết quả điều trị 42

2.1 Tỉ lệ can thiệp thành công: 42

2.2 Biến chứng do thắt giãn TMTQ 42

2.3 Tỷ lệ tái xuất huyết sau thắt 42

2.5 Tỷ lệ tử vong chung 43

2.6 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong 43

KẾT LUẬN 44

1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu : 44

2 Đánh giá kết quả điều trị : 44

KIẾN NGHỊ 45

TÀI LIỆU THAM KHẢO 46

PHỤ LỤC 1 50

PHỤ LỤC 2 52

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả điều trị xuất huyết tiêu giá

do tăng áp lực tĩnh mạch cửa bằng kĩ thuật thắt vòng cao su tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh” là công trình nghiên cứu khoa học độc lập của tôi Các số

liệu nghiên cứu khoa học và kết quả nghiên cứu của luận văn là trung thực và tàiliệu tham khảo đã được ghi rõ nguồn trích dẫn

Nếu phát hiện bất kỳ sự sao chép nào từ kết quả nghiên cứu khác hoặc sai sót về số liệu nghiên cứu, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước hội đồng khoa học

Hà Tĩnh ngày 04 tháng 10 năm 2022

Tác giả đề tài

BS Vương Kim Đức

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AASLD :American Association for the Study of Liver Disease

(Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ)AST :Alanin Amino Transferase

ALT : Aspartate Amino Transferase

TALTMC : Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

(Thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh)

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1: Bảng phân loại điểm Child- Pugh theo AASLD

Bảng 2: Phân loại mức độ mất máu

Bảng 3: Thang điểm Blatchford

Bảng 4: Phân độ bệnh não – gan Parsons – Smith biến đổiBảng 5: Tỷ lệ sống theo mức độ xơ gan Child -Pigh

Bảng 6: Phân chia mức độ mất máu

Bảng 7 :Các yếu tố liên quan đến xơ gan

Bảng 8: Đặc điểm cổ trướng

Bảng 9: Bệnh não gan

Bảng 10: Xét nghiệm sinh hóa máu

Bảng 11: Công thức máu

Bảng 12: Điểm Child - Pugh

Bảng 13: Điểm Child – Pugh

Bảng 14: Vị trí chảy máu trên nội soi

Bảng 15: Tổn thương chính trên nội soi

Bảng 16: Kết quả cầm máu tại chỗ

Bảng 17: Tỉ lệ tái xuất huyết sau thắt

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH

Sơ đồ 1: Sinh bệnh học TALTMC, hình thành và giãn vỡ tĩnh mạch

Hình 1: Sự khác nhau giữa cấu trúc xoang gan người bình thường (A) và bệnhnhân xơ gan (B)

Hình 2: Cơ chế giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

Hình 3: Nguyên lý thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Hình 4: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản

Hình 5: Hình ảnh tổn thương chính quan sát qua nội soi

Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi

Biểu đồ 2: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3: Mức độ thiếu máu lúc vào viện

TÓM TẮT

Xuất huyết tiêu hóa là một cấp cứu nội, ngoại khoa phổ biến mà các nhânviên y tế gặp phải trong khoa cấp cứu cũng như các cơ sở chăm sóc ban đầu.Việc chẩn đoán XHTH được cho là không khó khăn khi các triệu chứng lâmsàng dễ nhận biết, cũng như có nhiều phương tiện cận lâm sàng để xác định vàđiều trị Trong đó nội soi được chứng minh là có hiệu quả cao trong chẩn đoánxác định cũng như phục vụ cầm máu điều trị Qua nghiên cứu 81 bệnh nhânđược nội soi can thiệp thắt giãn tĩnh mạch thực quản tại khoa Nội tổng hợp bệnhviện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh từ tháng 11 năm 2021 đến tháng 9 năm 2022 chúngtôi rút ra được một số kết luận sau:

Kết luận :

Lâm sàng, cận lâm sàng: Tuổi trung bình 54,89 ± 9,21 Nam/Nữ là 12,5/1.Các yếu tố liên quan đến xơ gan : Lạm dụng rượu: 55,6%, VGB:29,6%, lạmdụng rượu + VGB : 14,8% Hội chứng não gan: Không có: 90,1%, độ I,II :3,7%, độ III, IV: 6,2% Điểm Child- Pugh : 7,96 ± 1,99, A: 24,7 %, B: 56,8%, C: 18,5% Hồng cầu : 2,83 ± 0,81 G/L,HGB: 78 ± 26,1 g/l, HCT: 23,7 ± 7,5%.Mức độ thiếu máu: Nhẹ : 22,2 %, vừa : 22,2 %, nặng : 55,6% Vị trí: TM Thựcquản : 69,1%, TM dạ dày : 30,9% Hình ảnh chảy máu: Vằn đỏ: 35,8%, loét trêngiãn: 6,2%, nút tiểu cầu: 25,9%, rỉ máu: 7,4%, phun thành tia : 24,7%

Kết quả điều trị : Ổn định ra viện: 94%, chuyển viện: 2,4%, tử vong 3,6%

Tỷ lệ cầm máu: Thành công : 98,8%, không cầm máu: 1,2% Biến chứng: Khónuốt 8,6%, đau ngực 6,7%, sốt 0% Tỉ lệ tái xuất huyết : 24h đầu : 2,4%, sau 30ngày: 7,2%

Có nhiều phương pháp cầm máu cấp cứu Tuy nhiên, hướng đồng thuậnQuốc tế về điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa năm 2010 tại Baveno (Ý) đã đưa rakhuyến cáo: thắt tĩnh mạch thực quản cần được sử dụng đầu tiên cho nhữngbệnh nhân xuất huyết tiêu hóa lần đầu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnhnhân xơ gan Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy với các búi giãn tĩnhmạch thực quản đơn thuần, phương pháp nội soi thắt tĩnh mạch thực quản được

áp dụng rộng rãi hơn Phương pháp này mang lại tỉ lệ cầm máu cao, tỉ lệ xuấthuyết tiêu hóa tái phát và biến chứng thấp hơn, số đợt điều trị cần thiết để làmmất búi giãn tĩnh mạch ít hơn so với tiêm xơ Phương pháp thắt tĩnh mạch thựcquản qua nội soi là phương pháp dễ áp dụng, chi phí rẻ, hiệu quả tốt trong điều trịcấp cứu và dự phòng ở bệnh nhân xơ gan có giãn hoặc vỡ giãn tĩnh mạch thựcquản

Tại khoa nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh, thủ thuật nội soithắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su triển khai từ năm 2021 và đã có nhiều hiệuquả trong điều trị nhưng chưa được kiểm chứng Ở Hà Tĩnh, chưa có nghiên cứu,

đánh giá, tổng kết nào về vấn đề này, vì thế chúng tôi tiến hành đề tài : “ Đánh

giá kết quả điều trị xuất huyết tiêu giá do tăng áp lực tĩnh mạch cửa bằng kĩ thuật thắt vòng cao su tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh” với 2 mục tiêu :

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa bằng phương pháp nội soi thắt vòng cao su.

TỔNG QUAN

1 X gan: ơ gan:

Xơ gan là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới Ước tính mỗinăm trên thế giới có khoảng 800 000 trường hợp chết vì xơ gan Theo Tổ chức

Y tế thế giới, tỷ lệ tử vong khoảng 10.8/100000 người dân (2011)

Xơ gan được xác định như một quá trình xơ hóa lan tỏa và sự hình thànhcác khối tăng sinh (nodules) với cấu trúc bất thường Đây là kết quả cuối cùngcủa quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng các tổn thương gan mạn tính Bệnhđược biết từ thế kỷ thứ 5 trước công nguyên

1.1 Nguyên nhân:

Rượu (chiếm đến 90% các trường hợp xơ gan)

Viêm gan virus B, C và D

Các nguyên nhân khác: nhiễm khuẩn, các bệnh chuyển hóa, bệnh di truyền,bệnh đường mật, bệnh tự miễn, ứ đọng máu kéo dài, thuốc và nhiễm độc…

1.2 Lâm sàng- c n lâm sàng ận lâm sàng :

1.2.1 D u hi u lâm sàng: ấu hiệu lâm sàng: ệu lâm sàng:

Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan khá đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhângây bệnh, giai đoạn bệnh, tiến triển, diễn biến và biến chứng của bệnh Về lâmsàng, căn cứ vào rối loạn chức năng gan chia làm 2 thể:

*Xơ gan còn bù:

Triệu chứng rất nghèo nàn, người bệnh vẫn làm việc bình thường

- Các triệu chứng cơ năng:mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải;

có thể có các đợt XH niêm mạc mũi hay các đám bầm tím dưới da; khả nănglàm việc cũng như hoạt động tình dục kém

-Thực thể: có thể có vàng da hoặc xạm da; giãn mao mạch dưới thường thấy ở cổ, mặt, lưng, ngực dưới dạng TM chân chim hoặc sao mạch; gan

da-có thể to, mật độ chắc, bờ sắc; lách mấp mé bờ sườn

*Xơ gan mất bù:

Biểu hiện bằng hội chứng suy tế bào gan và hội chứng TALTMC

- Hội chứng suy tế bào gan: sức khỏe sa sút, ăn kém; XH dưới da hoặcniêm mạc; có thể có sốt; vàng da từ nhẹ đến nặng, xạm da; phù chân: phù mềm,

ấn lõm; cổ trướng có thể từ mức độ vừa đến rất to; gan nếu sờ thấy:mật độ chắc

- Hội chứng TALTMC: lách to;tuần hoàn bàng hệ cửa chủ;giãn TMTQ,giãn TM dạ dày với các mức độ khác nhau (phát hiện qua nội soi); có thể có cácrối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạp, mất ngủ

1.2.2 C n lâm sàng ận lâm sàng :

*Các xét nghiệm:

- Xét nghiệm máu ngoại vi thường có thiếu máu, tiểu cầu giảm

- Xét nghiệm thể hiện chức năng gan suy giảm: Albumin huyết thanhgiảm, tỷ lệ A/G<1; tỷ lệ Prothrombin thấp

- Xét nghiệm thể hiện có ứ mật: Bilirubin tăng, Phosphatase kiềm tăng

- Xét nghiệm thể hiện hủy hoại tế bào gan: Transaminase tăng (ALT, AST) *Chẩn đoán hình ảnh:

- Siêu âm: nhu mô gan không đồng nhất, bờ mấp mô không đều; TMC lớnhơn bình thường (bình thường 0.8- 1cm); lách tăng kích thước; có thể có dịch tự

1.3 Phân lo i x gan ại xơ gan ơ gan: :

1.3.1 Phân lo i theo Child- Pugh ại xơ gan theo AASLD :

Bảng 1: Bảng phân loại điểm Child- Pugh theo AASLD

Điểm

Hội chứng não gan (độ)

<2(< 35)

> 35

< 4(< 1.7)

Độ 1-2Nhẹ, vừa

2 - 3(35 – 50)28- 35

4 - 6(1.7- 2.3)

Độ 3-4Căng

>3(> 50)

< 28

> 6(> 2.3)

- Child-Pugh A (nhẹ) :5- 6 điểm

- Child-Pugh B (trung bình)7- 9 điểm

- Child- Pugh C (nặng) :

≥ 10 điểm

1.3.2 Phân lo i theo giai đo n lâm sàng ại xơ gan ại xơ gan :

- Giai đoạn 0: Không có cổ trướng- Không có giãn TMTQ, phình vị

- Giai đoạn 1: Không có cổ trướng- Có giãn TMTQ, phình vị

- Giai đoạn 2: Có cổ trướng- Có hoặc không có giãn TMTQ, phình vị

- Giai đoạn 3: Giãn vỡ TMTQ, phình vị- Có hoặc không có cổ trướng

Giai đoạn 0 và 1 là xơ gan còn bù

Giai đoạn 2 và 3 là xơ gan mất bù

2 Giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan

2.1 Cơ chế hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày

2.1.1 Tăng áp l c tĩnh m ch c a ực tĩnh mạch cửa ại xơ gan ửa

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa hay gọi vắn tắt hơn là tăng áp cửa là tình trạngbệnh lý làm gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ các tạng đếngan Tuy nhiên, tăng áp cửa không đơn thuần là sự gia tăng áp lực trong hệthống tĩnh mạch mà là sự gia tăng độ chênh áp lực giữa dòng chảy vào của tĩnhmạch cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan Nguyên nhân chính gây nên tìnhtrạng tăng áp cửa là xơ gan - giai đoạn cuối ở bất kỳ bệnh lý gan mạn nào Bệnhnhân xơ gan biểu hiện trên lâm sàng hai hội chứng chính: Hội chứng suy chứcnăng gan và hội chứng tăng áp cửa Nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sựgia tăng đề kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan

do sự tạo mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm Ngoài ra,những phát hiện gần đây cho thấy tình trạng tăng áp cửa còn nặng nề hơn do có

sự co mạch của hệ thống mạch máu trong gan do có sự suy giảm sản xuất NO tạichỗ cùng với sự tăng sản xuất NO ở mạch máu tạng và ngoại biên, gây giãnmạch làm tăng dòng chảy và tăng thể tích tuần hoàn

Sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ với mục đích làm giảm áp lựccửa nhưng vẫn không thành công do hai nguyên nhân: 1 Có sự gia tăng dòngchảy qua tĩnh mạch cửa do giãn mạch máu tạng đồng thời với sự hình thành tuầnhoàn bàng hệ 2 Sự đề kháng của các vòng tuần hoàn bàng hệ ở bệnh nhân xơgan lớn hơn sự đề kháng của các mạch máu trong gan ở người bình thường Do

đó, sự gia tăng áp lực cửa ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của hai hiện tượngchính: gia tăng đề kháng với dòng chảy qua hệ thống cửa (bên trong gan và tuầnhoàn bàng hệ) và sự gia tăng dòng chảy trong hệ thống cửa

Tăng dòng chảy và tăng động vòng tuần hoàn

Lưu lượng máu luân chuyển từ tĩnh mạch cửa đến tuần hoàn bàng hệ dạdày thực quản được xem là một yếu tố quan trọng cho sự hình thành giãn tĩnhmạch thực quản dạ dày Điều này được minh chứng qua nghiên cứu của Bosch J

về dòng chảy qua tĩnh mạch đơn, một dấu chỉ điểm của dòng chảy bên thựcquản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan Nghiên cứu này cho thấy có sự liên quan chặtchẽ giữa lưu lượng dòng chảy qua tĩnh mạch đơn và mức độ tăng áp cửa cũngnhư kích thước của giãn tĩnh mạch thực quản Đồng thời tăng dòng chảy là tăngthể tích máu, làm tăng cung lượng tim, tạo nên hiện tượng tăng động của vòngtuần hoàn Nghiên cứu của García Pagan J.C cho thấy chế độ ăn giảm muối hay

dùng spironolactone làm giảm thể tích máu qua đó làm giảm áp lực tĩnh mạchcửa.

2.1.2 Gia tăng đ kháng c a h th ng c a và tu n hoàn bàng h ề kháng của hệ thống cửa và tuần hoàn bàng hệ ủa hệ thống cửa và tuần hoàn bàng hệ ệu lâm sàng: ống cửa và tuần hoàn bàng hệ ửa ần hoàn bàng hệ ệu lâm sàng:

Độ chênh áp trong hệ thống cửa (Portal pressure gradient: PPG) cũng nhưtrong bất kỳ hệ thống mạch máu khác đều tuân theo định luật Ohm: PPG = dòngmáu chảy x đề kháng của mạch máu Đề kháng của hệ thống cửa bao gồm tĩnhmạch cửa, các vòng tuần hoàn bàng hệ và tuần hoàn trong gan

Đề kháng của hệ thống tuần hoàn bàng hệ mặc dù thấp hơn đề khángtrong tĩnh mạch cửa của bệnh nhân xơ gan nhưng lại cao hơn đề kháng trongtĩnh mạch cửa ở người bình thường Do đó, sự hình thành các vòng tuần hoànbàng hệ vẫn không thể bình thường hoá áp lực tĩnh mạch cửa được Ngược lại,

sự hình thành hệ thống tuần hoàn bàng hệ làm dòng chảy qua tĩnh mạch cửa giatăng nên tình trạng tăng áp càng nặng nề hơn

2.1.3 R i lo n ch c năng các y u t n i m c ống cửa và tuần hoàn bàng hệ ại xơ gan ức năng các yếu tố nội mạc ếu tố nội mạc ống cửa và tuần hoàn bàng hệ ội mạc ại xơ gan

Sự rối loạn về hệ thống tuần hoàn vi mạch trong gan cũng như tuần hoànngoại vi là yếu tố chính gây nên tình trạng tăng áp tĩnh mạch cửa

Tế bào nội mạc mạch máu xoang gan (SEC) có vai trò quan trọng trongviệc điều hoà trương lực mạch máu trong gan thông qua tế bào hình sao Cácchất hoạt mạch được phóng thích ra từ SEC như endothelin 1, angiotensin II,thromboxan A2 và thrombin gây co mạch Ngược lại, acetylcholine,vasointestinal peptide, NO, carbon oxide, adrenomedullin gây giãn mạch

Nguyên nhân của sự rối loạn của SEC có thể là do tổn thương nhu mô gantrong qua trình xơ gan Tổn thương cơ bản nhất của xơ gan là sự thu hẹp và mấtcác lỗ của lớp nội mạc và sự xuất hiện lớp collagen ở màng đáy dưới nội mạcxoang gan Hậu quả là sự di chuyển các phân tử có trọng lượng nhỏ từ xoanggan đến khoảng Disse trở nên khó khăn, dẫn đến sự rối loạn chức năng của hàngrào lọc máu, suy giảm khả năng trao đổi hai chiều giữa xoang gan và tế bào chủ

mô gan (Hình 1.1)

Hậu quả của sự thay đổi cấu trúc do xơ gan dẫn đến chức năng của lớpnội mạc hệ thống mạch máu trong gan bị rối loạn Nghiên cứu trên những bệnhnhân xơ gan cho thấy không như người bình thường, bệnh nhân xơ gan khôngthể điều chỉnh thích ứng với sự gia tăng lưu lượng dòng chảy tĩnh mạch cửa dotăng lưu lượng tuần hoàn sau ăn Hơn nữa, rối loạn chức năng của lớp nội mạcđược biểu hiện bằng sự giảm đáp ứng với yếu tố gây giãn mạch của hệ thốngmạch máu trong gan Sự suy giảm này được cho là do giảm sản xuất NO vàgiảm đáp ứng của lớp nội mạc với NO

Hình 1: Sự khác nhau giữa cấu trúc xoang gan người bình thường (A) và

bệnh nhân xơ gan (B).

Ngược với tuần hoàn trong gan, có sự tăng hoạt tế bào nội mạc mạch máutạng và ngoại vi làm tăng sản xuất và tăng đáp ứng với NO, dẫn đến sự giãnmạch máu ngoại vi gây tăng động vòng tuần hoàn, làm tình trạng tăng áp lựccửa càng nặng nề hơn

2.2 Cơ chế gây giãn vỡ tĩnh mạch

Cơ chế gây giãn vỡ tĩnh mạch được chấp nhận nhiều nhất là cơ chế bùng

nổ trong đó nguyên nhân quyết định là sự gia tăng áp lực thủy tĩnh bên tronggiãn tĩnh mạch với những thay đổi về huyết động và các hậu quả đi kèm: Giatăng kích thước và giảm độ dày tĩnh mạch giãn

2.2.1 Vai trò các yếu tố huyết động

- Gia tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Nhiều nghiên cứu cho thấy giãn tĩnh mạch vỡ chỉ khi độ chênh áp tĩnhmạch gan HVPG lớn hơn 12 mmHg Ngược lại, khi HVPG nhỏ hơn 12 mmHgbằng cách điều trị với thuốc hay đặt TIPS thì nguy cơ giãn vỡ tĩnh mạch sẽ gầnnhư không có Thậm chí, giãn tĩnh mạch có thể giảm kích thước và biến mất.Tương tự, khi HVPG giảm lớn hơn 20% áp lực ban đầu thì nguy cơ giãn vỡ tĩnhmạch là rất thấp

- Tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch giãn

Nghiên cứu của Rigau J cho thấy áp lực trong tĩnh mạch giãn liên quan

có ý nghĩa với áp lực tĩnh mạch cửa Đồng thời, những bệnh nhân xuất huyết dogiãn vỡ tĩnh mạch có áp lực trong giãn tĩnh mạch cao hơn so với bệnh nhânkhông xuất huyết cho dù áp lực tĩnh mạch cửa là giống nhau Nghiên cứu củaFeu F cho thấy propranolol ngoài tác dụng hạ áp lực cửa còn có tác dụng làmgiảm đáng kể áp lực trong tĩnh mạch giãn

Những thay đổi áp lực ổ bụng (bệnh nhân có cổ trướng căng hay chọctháo cổ trướng) đều có ảnh hưởng đến áp lực giãn tĩnh mạch gây tăng hoặc giảmnguy cơ xuất huyết Khi áp lực ổ bụng tăng, áp lực tĩnh mạch cửa cũng như áplực trong tĩnh mạch giãn đều tăng, gây nguy cơ xuất huyết Ngược lại, khi chọc

cổ trướng làm giảm áp lực ổ bụng, giảm áp lực tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch giãn,giảm nguy cơ xuất huyết.

Áp lực trong giãn tĩnh mạch lớn cao hơn so với giãn tĩnh mạch nhỏ Điềunày cho thấy rằng có thể áp lực trong giãn tĩnh mạch góp phần quyết định kíchthước của giãn tĩnh mạch Áp lực trong giãn tĩnh mạch có liên quan đến nguy cơ

và độ trầm trọng của xuất huyết

2.2.2 Kích thước giãn tĩnh mạch

Bệnh nhân xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản có kích thước giãntĩnh mạch lớn hơn so với những bệnh nhân không xuất huyết Hơn nữa, nguy cơxuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch liên quan trực tiếp đến kích thước của giãn vỡtĩnh mạch

2.2.3 Áp lực lên thành giãn tĩnh mạch

Giãn tĩnh mạch vỡ khi áp lực bên trong lòng mạch lớn hơn sức chống đỡcủa thành mạch Khi áp lực gia tăng, độ co giãn của thành mạch cũng thay đổitheo nhằm bảo vệ thành mạch Nhưng khi áp lực tăng quá cao, độ đàn hồi củalòng mạch không thể tăng hơn được nữa, hiện tượng vỡ mạch sẽ xảy ra

Hình 2: Cơ chế giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

Theo định luật Laplace WT = (p1- p2) x r/w biểu thị áp lực lên thành tĩnhmạch giãn trong đó WT là áp lực lên thành tĩnh mạch giãn, p1: Áp lực trong lòngtĩnh mạch giãn, p2: Áp lực trong lòng thực quản, r: Bán kính tĩnh mạch giãn, w:Thành tĩnh mạch giãn (Hình 1.2)

Áp lực tác động lên thành mạch (WT) tỉ lệ thuận với áp lực trong lòngmạch (p1), đường kính lòng mạch (r) và tỉ lệ nghịch với độ dày thành mạch (w)

Định luật này phù hợp với những quan sát được trên lâm sàng: Tăng áplực trong lòng mạch, tăng kích thước mạch máu và sự xuất hiện chấm đỏ trênthành mạch (dấu thành mạch mỏng đi) là những dấu nguy cơ gây xuất huyếtgiãn vỡ tĩnh mạch

2.2.4 Vị trí giải phẫu giãn vỡ tĩnh mạch

Vị trí giãn vỡ tĩnh mạch hay gặp nhất là vùng 1/3 dưới thực quản, vị trígiải phẫu của vùng hàng rào (palisade zone, vùng từ vị trí đường nối dạ dày thựcquản lên trên 2 - 3 cm) và vùng dễ vỡ (perforating zone, vùng tiếp nối vùnghàng rào kéo dài 3 - 5 cm) của tĩnh mạch thực quản nơi các tĩnh mạch nằm nông

ở vị trí màng đệm Ở các vùng này giãn tĩnh mạch thực quản không có lớp môbên ngoài hỗ trợ nên dần dần dễ bị giãn và vỡ dưới tác động của tăng áp cửa.

Tóm lại, sinh bệnh học của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sự hình thành vàgiãn vỡ tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan có thể tóm tắt qua sơ đồsau:

Sơ đồ 1: Sinh bệnh học TALTMC, hình thành và giãn vỡ tĩnh mạch.

3 Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

3.1 Tình hình XHTH trên thế giới và ở Việt Nam.

XHTH cao rất thường gặp trên thế giới, tỷ lệ nhập viện và chi phí điều trị cao Ở

Mỹ tỷ lệ nhập viện hàng năm vì XHTH cao ước tính là 165 bệnh nhân/ 100.000

- 300.000 dân và tổng chi phí cho việc điều trị lên đến 2,5 tỉ USD Mỹ

XHTH do vỡ giãn TMTQ gặp khoảng 8 - 10% số bệnh nhân XHTH cao; có tỷ lệ

tử vong cao chiếm 30% sau mỗi lần chảy máu; 60 đến 70% tử vong trong vòng

1 năm

Việc điều trị XHTH cao do vỡ giãn TMTQ bao gồm nội soi cầm máu (tiêm xơ hoặc thắt vòng cao su), sử dụng các thuốc co mạch (vasopressin, somatostatin, terlipressin), bóng chèn dạ dày - thực quản, phẫu thuật bắc cầu nối cửa chủ tronggan (TIPS) và các phẫu thuật làm giảm áp lực TMC khác

Ở Việt Nam, theo thống kê của một số bệnh viện lớn cho thấy XHTH cao do vỡ giãn TMTQ chiếm 14 - 20% số bệnh nhân bị XHTH cao và tỷ lệ này gia tăng hàng năm Các phương pháp cầm máu chủ yếu được áp dụng hiện nay là thắt TMTQ qua nội soi đơn độc hoặc kết hợp với sử dụng thuốc tùy theo điều kiện của các tuyến bệnh viện, điều kiện người bệnh

3.2 Định nghĩa.

Xuất huyết tiêu hóa cao do cao do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là xuất huyết

do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày hoặc hành tá tràng mà trong đó phầnlớn là do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

- Cần làm điện tâm đồ khi nghi ngờ có bệnh thiếu máu cơ tim

- Nội soi xác định chẩn đoán

3.3.2 Chẩn đoán mức độ XHTH

Một trong những đánh giá đầu tiên ở bất kỳ bệnh nhân XHTH cấp tính làphải xác định được mức độ nặng của đợt xuất huyết này Tình trạng chảy máuđược coi là ồ ạt khi có mất từ 1/5 đến 1/4 thể tích tuần hoàn nếu bệnh nhân trước

đó có HA bình thường hoặc ở bệnh nhân THA xuất hiện tình trạng tụt HA khinghỉ Khi không có tình trạng tụt HA khi nghỉ, có bằng chứng tụt HA tư thế(postural orthostatic hypotension) (giảm chỉ số HA tâm thu > 15mmHg hoặctăng nhịp tim > 20 nhịp/phút) chỉ dẫn có mất từ 10 đến 20% thể tích tuần hoàn.Tình trạng chảy máu dược coi là ít khi bệnh nhân không thuộc vào hai tình trạngnói trên và chỉ dẫn có mất < 10% thể tích tuần hoàn

Bảng 2: Phân loại mức độ mất máu

3.3.3 Chẩn đoán phân biệt

Các xuất huyết tiêu hóa cao khác do:

- Loét dạ dày - tá tràng

- Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory-Weiss)

- Ung thư dạ dày

- Chảy máu đường mật

- Dị dạng mạch

- Polyp thực quản - dạ dày chảy máu

3.4 Điều trị

3.4.1 Điều trị XHTH cấp tính

Hồi sức tích cực, điều trị cầm máu và phòng biến chứng hôn mê gan.Hồi sức:

- Tư thế BN đầu thấp

- Đảm bảo đường thở: duy trì khả năng vận chuyển oxy máu cho BN (đặcbiệt đối với BN có tuổi và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): cho thở oxy quaxông mũi 3-6l/phút Nếu có nguy cơ trào ngược vào đường hô hấp hoặc có suy

hô hấp cần đặt nội khí quản

- Ưu tiên hàng đầu trong hồi sức là bù lại khối lượng tuần hoàn để ổn địnhhuyết động

+ Tất cả BN phải được đặt đường truyền tĩnh mạch, ở BN có rối loạnhuyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) hoặc đặtcatheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạchngoại biên

+ Phải chú ý nhận biết các bệnh đi kèm để điều trị thích hợp

- Bồi phụ thể tích:

+ Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương20ml/kg Ở đa số BN truyền 1000 – 2000 m1 dịch đẳng trương như Glucose 5%(hạn chế NaCl 0,9% vì gây giữ muối và phù to) sẽ điều chỉnh được thể tích dịch

bị mất

+ Nếu sau khi đã truyền dịch đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà BNvẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000ml) để bảo đảm thể tíchtrong lòng mạch

+ Plasma tươi đông lạnh truyền cho BN bị XHTH mà có tình trạng rốiloạn đông máu Truyền tiểu cầu cho BN đang bị XHTH mà số tiểu cầu < 50.000/

+ Terlipressin: tiêm tĩnh mạch 1 - 2mg cứ 6 giờ một lần

Dùng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa trong 3 - 5 ngày, nếu phân vàngdừng thuốc

- Nội soi sớm trong vòng 12 giờ để tiến hành thắt tĩnh mạch thực quảnhoặc tiêm histoacryl đối với vỡ tĩnh mạch tại dạ dày

- Sử dụng bóng chèn tại thực quản: đây là phương pháp có tác dụng, tuynhiên gây nhiều biến chứng như: hít dịch vào đường hô hấp, loét và thủng thựcquản, chỉ nên áp dụng trong khi chờ các phương pháp điều trị khác như nội soi

cầm máu hoặc làm cầu nối cửa chủ qua tĩnh mạch cồ (Transhepatic intrajugularportosystemic shunt - TIPS) Ngày nay cũng ít sử dụng.

- Nếu điều trị nội khoa thất bại, TIPS, hoặc phẫu thuật nối cửa - chủ

Theo dõi chảy máu lại hoặc tiếp tục chảy máu

- Nôn ra máu: sau khi đã nội soi cầm máu

- Dấu hiệu thiếu máu não: kích thích, vật vã

- Mạch nhanh lên là dấu hiệu sớm, huyết tụt khi đã mất máu nhiều

- Hb giảm > 20g/ngày

- Nếu nghi ngờ đang chảy máu đặt ống thông dạ dày nếu có thấy máu đỏtươi rút ống thông ngay

Điều trị dự phòng biến chứng hôn mê gan

- Kháng sinh: Ciprobay 0,5g x 2 viên/ngày dùng 7 ngày, hoặc Flagyl hoặcneomycin Nếu BN không uống được dùng kháng sinh dự phòng đường tiêm

- Lactulose đường uống 20 - 50g/24 giờ hoặc thụt tháo

3.4.2 Điều trị dự phòng XHTH

Dự phòng XHTH tái phát

- Ngay khi BN ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm ALTMC bằng chẹnbeta giao cảm không chọn lọc liều khởi đầu 20mg tăng dần cho tới khi nhịp timgiảm 25% Có thể phối hợp chẹn beta giao cảm không chọn lọc với isosorbidmononitrat Tuy nhiên, không dùng isosorbid mononitrat đơn thuần vì không cótác dụng

- Nội soi thắt TMTQ lại sau 14-21 ngày dự phòng nguy cơ chảy máu lại.Tiến hành thắt TMTQ cho tới khi không còn khả năng thắt được Sau đó cứ 3-6tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có các búi giãn xuất hiện

- Trong trường hợp có giãn tĩnh mạch vùng tâm vị các búi giãn này liêntục với các búi của TMTQ, tiến hành tiêm histoacryl tại búi giãn vùng tâm vị,sau đó tiến hành thắt triệt để các búi giãn tại thực quản

Dự phòng XHTH

- Đối với tất cả BN xơ gan phải được tiến hành nội soi thực quản - dạ dàyphát hiện búi giãn tại tĩnh mạch thực quản Đối với trường hợp xơ gan còn bùnếu nội soi mà không thấy giãn TMTQ cần tiến hành soi kiểm tra lại trong vòng

3 năm Nếu xơ gan mất bù mà nội soi không có giãn TMTQ cần soi kiểm tra lạihàng năm

- Đối với BN xơ gan khi nội soi có giãn TMTQ nhỏ (độ I theo phân chia 3mức độ) có thể dùng chẹn beta không chọn lọc để dự phòng chảy máu tiên pháthoặc không dùng Nếu không dùng chẹn beta không chọn lọc để dự phòng cầntiến hành soi kiểm tra lại trong vòng 2 năm Nếu xơ gan mất bù mà nội soikhông có giãn TMTQ cần soi kiểm tra lại hàng năm

- Đối với BN xơ gan khi nội soi có giãn TMTQ vừa và lớn (độ II, III theophân chia 3 mức độ) mà chưa bị XHTH dùng chẹn beta không chọn lọc để dựphòng chảy máu tiên phát hoặc thắt TMTQ nếu có chống chỉ định với thuốcchẹn beta không chọn lọc Nếu áp dụng thắt TMTQ cần nội soi thắt TMTQ lạisau 14 - 21 ngày cho tới khi không còn khả năng thắt được Sau khi thắt hết

TMTQ cần kiểm tra lại sau 1-3 tháng, tiếp sau đó cứ 6 tháng/1 năm nội soi kiểmtra lại.

3.5.Th t giãn TMTQ qua n i soi ắt giãn TMTQ qua nội soi ội mạc

Thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi là một phương pháp được phátminh và ứng dụng từ những năm 80 của thế kỷ XX bởi Stiegmann G.V Nguyên

lý của phương pháp là dùng những vòng cao su được gắn quanh một ống nhựakết nối với đầu ống nội soi Bằng các động tác hút và bắn các vòng cao su, thắtchặt các búi tĩnh mạch giãn, gây hoại tử và rụng đi

Hình 3: Nguyên lý thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Theo khuyến cáo của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ, khoảng cáchgiữa hai đợt thắt được đề nghị là từ 1 - 2 tuần cho đến khi giãn tĩnh mạch thựcquản biến mất hoặc còn là độ I Theo dõi sự xuất hiện trở lại của giãn tĩnh mạchthực quản bằng nội soi sau 1 - 3 tháng và sau đó là 6 - 12 tháng

Sarin S.K trong một nghiên cứu so sánh cho thấy phương pháp thắt giãntĩnh mạch qua nội soi có hiệu quả hơn phương pháp dùng CBKCL trong việcphòng ngừa xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản tiên phát đối với một sốnhóm bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao Ngược lại, nghiên cứu của Triantos

C cho thấy phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản không làm giảm tỉ lệxuất huyết trong phòng ngừa xuất huyết giãn vỡ tĩnh mạch thực quản tiên phát

so với nhóm bệnh nhân không điều trị mà ngược lại còn làm gia tăng các biếnchứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản

Nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên có đối chứng của Schepke M trên 152bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản độ II trở lên được dự phòng xuấthuyết tiên phát bằng propranolol hoặc thắt vòng cao su, tác giả nhận thấy không

có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ xuất huyết tiên phát cũng như tỉ lệ tử vong.Tương tự, nghiên cứu của Lui và CS trên 172 bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnhmạch thực quản độ II, III, thắt giãn tĩnh mạch thực quản có hiệu quả tương tự

như propranolol trong dự phòng xuất huyết tiên phát nhưng nhóm dùngpropranolol có nhiều tác dụng phụ hơn

Nghiên cứu của Perez - Ayuso R.M trên 75 bệnh nhân xơ gan có giãntĩnh mạch thực quản có nguy cơ vỡ được phân phối ngẫu nhiên thành 2 nhómthắt giãn tĩnh mạch thực quản và nhóm điều trịpropranolol Kết quả cho thấymặc dù nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản có tỉ lệ xuất huyết do giãn vỡ tĩnhmạch thực quản thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm propranolol nhưng lại có tỉ lệbệnh nhân xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch dạ dày cao hơn Do đó, tỉ lệ xuấthuyết chung ở 2 nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê Hơn nữa, ở nhómthắt giãn tĩnh mạch thực quản có 7,6% bệnh nhân xuất huyết do giãn vỡ tĩnhmạch dạ dày trong khi không có ở nhóm bệnh nhân dùng propranolol Điều nàyđược tác giả giải thích thắt giãn tĩnh mạch thực quản có thể làm gia tăng áp lựcbên trong tĩnh mạch giãn

Sarin S.K và CS nghiên cứu vai trò của sự kết hợp thắt giãn tĩnh mạchthực quản và propranolol so với thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần trongphòng ngừa xuất huyết tiên phát do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản trên 144 bệnhnhân xơ gan Kết quả cho thấy phương pháp thắt kết hợp propranolol không làmgiảm có ý nghĩa tỉ lệ xuất huyết cũng như tỉ lệ tử vong AASLD khuyến cáokhông nên sử dụng phương pháp kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản vàpropranolol trong điều trị xuất huyết tiên phát do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

Trong phòng ngừa xuất huyết tái phát do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản,hiệu quả của phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản rõ ràng hơn Nghiêncứu của de la Pena J và Laine L cho thấy thắt giãn tĩnh mạch thực quản cónhiều ưu điểm hơn chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản trong phòng ngừa xuấthuyết tái phát: Thời gian đạt triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản nhanh hơn vàbiến chứng do điều trị cũng thấp hơn Nghiên cứu của Laine L còn cho thấyphương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản làm giảm tỉ lệ xuất huyết tái phátnhiều hơn so với chích xơ

Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu về thắt giãn tĩnh mạch thực quản

ở bệnh nhân xơ gan được bắt đầu từ những năm đầu tiên của thế kỷ XXI.Nghiên cứu của Dương Hồng Thái bước đầu cho thấy thắt giãn tĩnh mạch thựcquản có hiệu quả cũng như biến chứng tương đương chích xơ ở bệnh nhân xơgan có xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản Vũ Văn Khiên với nghiên cứu thắtgiãn tĩnh mạch thực quản bước đầu cho 20 bệnh nhân đạt kết quả khá tốt với tỉ

lệ làm triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản là 75% Cũng Vũ Văn Khiên với mẫunghiên cứu lớn hơn: 105 bệnh nhân xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch thực quảnđược thắt cấp cứu, tỉ lệ cầm máu thành công là 97,1%, tỉ lệ làm mất búi giãn70,5% Trần Văn Huy với nghiên cứu thắt giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnhnhân xuất huyết cấp (17 bệnh nhân) cũng như xuất huyết tái phát do giãn vỡ tĩnhmạch thực quản (40 bệnh nhân), kết quả cho thấy thắt giãn tĩnh mạch thực quản

có hiệu quả cao trong cầm máu cấp cứu (100%), triệt tiêu giãn tĩnh mạch thựcquản 80%, và tỉ lệ xuất huyết tái phát thấp trong vòng 1 năm Nguyễn NgọcTuấn ứng dụng phương pháp thắt kết hợp chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản ởbệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản cho thấy đây làphương pháp đạt hiệu quả cao trong điều trị cầm máu cấp cứu (100%)

Nghiên cứu của Mai Hồng Bàng và Nguyễn Phước Lâm đều cho thấy thắtgiãn tĩnh mạch thực quản là phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị cấpcứu các trường hợp xơ gan giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng và Vũ Văn Khiên tổng kết kết quảđiều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản trên một mẫu nghiên cứu khá lớn 178bệnh nhân trong thời gian 7 năm ở Bệnh viện Quân y 108 Kết quả cho thấyphương pháp này có hiệu quả cao trong điều trị triệt tiêu giãn tĩnh mạch thựcquản: 92,6 % Tỉ lệ xuất huyết tái phát thấp hơn, đồng thời, biến chứng củaphương pháp này cũng thấp và ít trầm trọng hơn so với chích xơ

Điều trị kết hợp chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn TMTQ trongphòng ngừa xuất huyết tái phát

Phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản dần dần thay thế phương phápchích xơ giãn tĩnh mạch thực quản do có nhiều ưu điểm hơn Trong khi CBKCLđược dùng để điều trị giãn tĩnh mạch thực quản theo cơ chế làm giảm áp lực tĩnhmạch cửa của thuốc Do đó, kết hợp hai phương pháp này có thể sẽ có tác độnghiệp đồng, hiệu quả điều trị sẽ được nâng cao

Thực tế về nghiên cứu ứng dụng thắt giãn TMTQ và CBKCL trong điềutrị phòng chống xuất huyết giãn TMTQ tái phát, hai nghiên cứu được công bốđầy đủ của Lo G.H và de la Pena J cho thấy phương pháp điều trị kết hợp làmgiảm tỉ lệ xuất huyết tái phát so với thắt giãn TMTQ đơn thuần nhưng khônglàm giảm tỉ lệ tử vong

Ngoài ra, hai nghiên cứu thống kê tổng hợp các nghiên cứu đối chứng đatrung tâm của Gonzales R và Ravitpati M cho thấy phương pháp điều trị kếthợp bằng nội soi kết hợp CBKCL có ưu thế hơn so với dùng thuốc hoặc bằng kỹthuật nội soi đơn độc trong phòng ngừa xuất huyết tái phát do giãn vỡ TMTQ.Tuy nhiên, số liệu của hai nghiên cứu này chưa được đồng nhất, một số lớn bệnhnhân được điều trị bằng phương pháp chích xơ giãn TMTQ - là phương pháphiện nay rất ít được ứng dụng do có nhiều nhược điểm hơn so với phương phápthắt giãn TMTQ qua nội soi

Ở Việt Nam, Trần Văn Huy nghiên cứu hiệu quả của thắt giãn TMTQ kếthợp propranolol trong dự phòng xuất huyết tái phát Kết quả cho thấy tỉ lệ bệnhnhân xuất huyết tái phát ở nhóm bệnh nhân thắt giãn TMTQ kết hợp propranololthấp hơn có ý nghĩa so với nhóm thắt giãn TMTQ đơn thuần trong vòng 6 thángcũng như từ 6-12 tháng Lê Thành Lý nghiên cứu đánh giá sơ bộ điều trị dựphòng xuất huyết tiên phát do giãn vỡ TMTQ trên 90 bệnh nhân bệnh nhân xơgan được điều trị propranolol đơn thuần và propranolol kết hợp thắt giãnTMTQ Tác giả nhận thấy tỉ lệ xuất huyết ở nhóm propranolol cao hơn nhómthắt giãn TMTQ và nhóm thắt kết hợp propranolol nhưng không có ý nghĩathống kê Tỉ lệ tái phát giãn TMTQ thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm điều trị kết hợp

so với nhóm thắt đơn thuần

Dựa trên kết quả của 2 nghiên cứu của Lo G.H và de la Pena J., các hộinghị đồng thuận của các tổ chức về Tiêu hóa và bệnh gan có uy tín trên thế giới

là AASLD 2007, WHO 2008 đều thống nhất khuyến cáo ưu tiên dùng phươngpháp điều trị kết hợp này trong điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát do giãn

vỡ TMTQ

Như vậy, phải chăng sự kết hợp thắt giãn TMTQ và CBKCL là phươngpháp điều trị tốt nhất hiện nay trong điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát dogiãn vỡ TMTQ? Một số nghiên cứu gần đây cho thấy cần xem xét thấu đáo hiệuquả của phương pháp này

Schepke M trong một bài bình luận khoa học cho rằng một tiêu chuẩnđiều trị mới chỉ được đưa ra khi nó chứng tỏ ưu việt hơn các phương pháp điềutrị khác trong khi phương pháp điều trị kết hợp này chỉ được so sánh với phươngpháp thắt giãn TMTQ Hơn nữa, phương pháp thắt giãn TMTQ qua nội soi chưađược kiểm chứng nhiều trong điều trị xuất huyết giãn vỡ TMTQ

Nghiên cứu của García Pagan J.C cho thấy sử dụng thêm phương phápthắt giãn TMTQ ở nhóm bệnh nhân được dùng thuốc CBKCL (nadolol) vàISMN với mục đích dự phòng xuất huyết tái phát do giãn vỡ TMTQ không làmgiảm tỉ lệ tái xuất huyết cũng như tỉ lệ tử vong

Thắt giãn TMTQ không làm giảm nguy cơ xuất huyết ở nhóm bệnh nhânkhông đáp ứng hạ áp lực tĩnh mạch cửa với điều trị bằng thuốc Hơn nữa, thắtgiãn TMTQ kết hợp với thuốc CBKCL có nhiều tác dụng phụ và biến chứnghơn

Nghiên cứu của Villanueva và CS cho thấy phương pháp dùng kết hợpCBKCL với ISMN có tỉ lệ xuất huyết tái phát còn thấp hơn so với phương phápthắt giãn TMTQ Một nghiên cứu của Lo G.H còn cho thấy tỉ lệ tử vong trongnhóm thắt giãn TMTQ cao hơn so với nhóm dùng thuốc Do đó, Schepke M chorằng, sẽ hợp lý hơn nếu so sánh phương pháp điều trị thắt giãn TMTQ kết hợpCBKCL với thuốc (CBKCL có hay không kết hợp ISMN) hơn là so sánh vớithắt giãn TMTQ đơn thuần

Một số tác giả đề nghị dùng TIPS như là một phương pháp ưu tiên hơntrong điều trị phòng ngừa xuất huyết do giãn vỡ TMTQ đặc biệt là cho nhữngnhóm bệnh nhân suy gan nặng (Child C) hay tăng áp cửa nặng (HVPG >20mmHg) TIPS có hiệu quả trong điều trị giãn vỡ TMTQ không đáp ứng vớithuốc và điều trị nội soi

Tuy nhiên, thực hiện đặt TIPS không phải dễ dàng, đây là một kỹ thuậtkhá phức tạp, xâm nhập, đòi hỏi chuyên gia nhiều kinh nghiệm, cần thực hiện ởcác trung tâm y tế lớn và chi phí cũng tốn kém Ngoài ra, TIPS cũng có một sốbiến chứng mà đứng đầu là hội chứng não gan

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Lê Văn Trường sử dụng TIPS trong kiểmsoát xuất huyết do giãn vỡ TMTQ dạ dày ởbệnh nhân xơ gan cho thấy đây làmột phương pháp hiệu quả làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, kiểm soát tức thì tìnhtrạng xuất huyết, dự phòng hiệu quả xuất huyết tái phát Tuy nhiên, cũng nhưcác nghiên cứu khác, hội chứng não gan vẫn là một nhược điểm khá lớn củaphương pháp này, có 7/25 bệnh nhân bị hội chứng não gan sau đặt TIPS

Phẫu thuật tạo shunt nhằm để kiểm soát tình trạng chảy máu giãn vỡTMTQ hoặc để ngăn ngừa tái chảy máu giãn vỡ TMTQ dạ dày mà các thủ thuậtnội soi hay thuốc không thành công Tỉ lệ thành công của phẫu thuật tạo shuntcác loại có thể lên đến 90% Tuy nhiên, nhược điểm của phẫu thuật tạo shunt làlàm tăng nguy cơ bệnh lý não gan và suy giảm chức năng gan Hơn nữa, phươngpháp này khá nặng nề đối với bệnh nhân xơ gan, có nhiều biến chứng Do đó,

phẫu thuật tạo shunt chỉ nên được đặt ra ở những bệnh nhân cần giảm áp lực tĩnhmạch cửa cấp thiết và có chức năng gan còn khá tốt: bệnh nhân xơ gan Child Ahay một số bệnh nhân chọn lọc Child B, phẫu thuật viên có kinh nghiệm

Một phương pháp phẫu thuật khác bao gồm cắt lách trong bệnh nhân xơgan có cường lách, cắt mạch máu dạ dày thực quản, bảo lưu mạch máu vành vàcạnh thực quản (phẫu thuật Sugiura) có tác dụng phòng ngừa chảy máu tái phát

do giãn vỡ TMTQ Phương pháp này có kết quả tốt ở Nhật nhưng lại khôngthành công ở một số nước Âu Mỹ, có lẽ do sự khác biệt về nguyên nhân xơ gan

Ghép gan là một phương pháp điều trị triệt để tăng áp cửa Tuy nhiênphương pháp điều trị này không dễ thực hiện được do đòi hỏi phải đáp ứng vềphương diện kỹ thuật cũng như trình độ nhân lực tiên tiến Ngoài ra, nguồn cungcho ghép gan thiếu hụt, giá thành quá lớn, tác dụng phụ thuốc chống thải ghépcũng là những vấn đề không dễ giải quyết Do đó, ghép gan còn là một phươngpháp chưa được ứng dụng nhiều trong lâm sàng, đặc biệt là các nước đang pháttriển

Như vậy, phương pháp tối ưu trong điều trị phòng ngừa xuất huyết táiphát do giãn vỡ TMTQ vẫn còn chưa được thống nhất Phương pháp điều trị kếthợp thắt giãn TMTQ và CBKCL được các hội nghị đồng thuận khuyến cáo ưutiên sử dụng nhưng vẫn còn tranh cãi trong một số tình huống lâm sàng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân vào viện vì xuất huyết tiêu hóa, nội soi có vỡ giãntĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày được can thiệp thắt vòng cao su

1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm:

Bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán XHTH đã được xác định qua lâmsàng và nội soi xác định có vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày

Bệnh nhân được can thiệp thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su

1.2 Tiêu chu n lo i tr ẩn loại trừ ại xơ gan ừ

- Ung thư gan trên nền xơ gan

- Có tiền sử đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) hayphẫu thuật nối thông cửa chủ

- Loét dạ dày, tá tràng quan sát được qua nội soi

- Chống chỉ định nội soi dạ dày: Hôn mê, suy tim nặng, xuất huyết ồ ạt,huyết động không ổn định, rối loạn tâm thần, cơn tăng huyết áp, khó thở do bất

cứ nguyên nhân gì, không hợp tác làm nội soi

2 Phương pháp nghiên cứu

2.1 Thi t k nghiên c u: ếu tố nội mạc ếu tố nội mạc ức năng các yếu tố nội mạc

- Thiết kế nghiên cứu mô tả Nghiên cứu hồi cứu

2.4 Địa điểm nghiên cứu:

- Khoa Nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh

2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu.

2.5.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

- Tuổi

- Giới: Nam/Nữ

- Tiền sử liên quan đến xơ gan : Lạm dụng rượu, viêm gan B, các yếu tốkhác

2.5.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Thang điểm Child - Pugh

Đánh giá mức độ suy gan qua thang điểm Child - Pugh theo Hiệp hộinghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ AASLD

Bệnh lý não gan

Bảng 4: Phân độ bệnh não – gan Parsons – Smith biến đổi

w

0 Bình thường Chỉ phát hiện qua các testthần kinh – tâm thần 15

I Giảm tập trung chú ý Run, khó phối hợp độngtác 15

11 – 15

III Lú lẫn, ngủ gà, đáp ứngvới kích thích Loạn giữ tư thế, mất điềuhòa động tác 8 – 11

Đánh giá cổ trướng

Phân loại cổ trướng theo Hiệp hội cổ trướng quốc tế:

+ Cổ trướng nhẹ (độ I): Gõ đục vùng thấp hay chỉ phát hiện trên siêu âm + Cổ trướng vừa (độ II): Cổ trướng mức độ vừa, bụng căng vừa ra 2 bên + Cổ trướng căng (độ III): Cổ trướng mức độ nhiều, bụng căng cứng

- Xét nghiệm albumin, bilirubin huyết thanh, thời gian prothrombin máuđược thực hiện trên máy tự động tại khoa Xét nghiệm

Giá trị bình thường:

+ Albumin huyết thanh: 35 - 50 g/L

+ Bilirubin huyết thanh: 0 - 17 µmol/L

+ Tỷ lệ prothrombin: 70 – 140%

Tổng điểm Child - Pugh hay còn được gọi tắt là Child được tính bằngtổng số điểm của 5 thông số trên với giá trị của mỗi thông số được cho điểm từ 1đến 3 tuỳ mức độ Tổng số điểm thấp nhất là 5 điểm và cao nhất là 15 điểm

+ Mức độ suy gan nhẹ, Child A: 5 - 6 điểm

+ Mức độ suy gan trung bình, Child B: 7 - 9 điểm

+ Mức độ suy gan nặng, Child C: ≥10 điểm

Bảng 5: Tỷ lệ sống theo mức độ xơ gan Child -Pigh

sau 1 năm

Tỷ lệ sống sót sau 2 năm