(Luận văn) thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp có tổn thương thận điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh bệnh viện bạch mai

PHAN THỊ THỦY THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH - BỆNH VIỆN BẠCH MAI CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG NỘI NGƯỜI

Trang 1

PHAN THỊ THỦY

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH

Trang 2

PHAN THỊ THỦY

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH

- BỆNH VIỆN BẠCH MAI

CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG NỘI NGƯỜI LỚN

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Văn Long

NAM ĐỊNH - 2020

luan van tot nghiep download luanvanfull moi nhat z z @gmail.com Luan van thac si

Trang 3

học Điều Dưỡng Nam Định, các thầy cô giáo trong toàn trường đã tạo điều kiện giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường Với tình cảm chân thành cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Thầy, Cô giáo chuyên nghành Điều Dưỡng nội người lớn

Đặc biệt là tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới Thầy giáo Ts Trần Văn Long, Trưởng phòng đào tạo sau đại học - Người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám Đốc, lãnh đạo Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai, nơi tôi công tác Đặc biệt là các Bác sỹ, điều dưỡng tại phòng Quản lý bệnh Tăng huyết áp đã tạo điều kiện giúp đỡ để tôi hoàn thành chuyên đề Xin gửi lời cảm ơn tới các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và làm chuyên đề

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình thân yêu đã luôn bên tôi, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện chuyên đề Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hoàn chỉnh nhất, song không thể tránh khỏi những thiếu sót rất mong được sự đóng góp của quý thầy

cô, bạn bè, đồng nghiệp để chuyên đề được hoàn thiện hơn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Trang 4

Điều dưỡng Nội người lớn - Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định Tôi xin cam đoan chuyên đề “Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp có tổn thương thận điều trị ngoại trú tại Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai”

do chính bản thân tôi thực hiện, tất cả nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất cứ một công trình khoa học nào khác cho tới thời điểm này Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm./

Hà Nội, tháng 11 năm 2020 Người viết cam đoan

Phan Thị Thủy

Trang 5

Trang 6

MỤC LỤC

trang

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC………

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC CÁC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ………vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.1.1 Tăng huyết áp 3

1.1.2 Tăng huyết áp có tổn thương thận 11

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và mối tương quan giữa huyết áp tới tim mạch và tổn thương thận 14

1.2 Cơ sở thực tiễn 15

1.2.1 Thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp trên thế giới? 15

1.2.2 Thực trạng tuân điều trị tăng huyết áp ở Việt Nam 17

Chương 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT Error! Bookmark not defined 2.1 Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh THA có tổn thương thận điều trị ngoại trú tại KKB - BVBM tháng 9, 10 năm 2020 20

2.1.1 Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Khám Bệnh - BVBM 20

2.1.2 Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh THA có tổn thương thận điều trị ngoại trú tại KKB - BVBM tháng 9, 10 năm 2020 20

2.1.3 Kết quả khảo sát: 22

2.2 Phân tích sự hiểu biết và tuân thủ điều trị của đối tượng khảo sát 26

2.2.1 Hiểu biết của NB về bệnh và chế độ điều trị THA có tổn thương thận 26

2.2.2 Thông tin tuân thủ điều trị thuốc 31

2.2.3 Thông tin về tuân thủ các biện pháp thay đổi lối sống và khám định kỳ 33

2.3 Các vấn đề còn tồn tại 35

2.4 Nguyên nhân 36

Chương 3 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 38

3.1 Đối với bệnh viện, Khoa Khám Bệnh và nhân viên y tế 38

3.2 Đối với người bệnh THA có tổn thương thận 39

KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 7

Trang 8

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT : Bảo hiểm y tế BVBM : Bệnh viện Bạch Mai Cre : Creatinin

CKD : Chronic Kidney Diseases (Bệnh thận mạn tính) ĐTĐ : Đái tháo đường

eGFR : Estimate Glomerular Filtration Rate (Mức lọc cầu thận ước tính) HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương KKB : Khoa khám bệnh MAU : Albumin vi niệu/ microalbuminuria

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

Trang 9

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Mức độ THA theo WHO - ISH và khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt

Nam năm 2010 3

Bảng 1.2 Các giai đoạn bệnh thận mạn 13

Bảng 2.1 Một số thông tin chung của đối tượng khảo sát 23

Bảng 2.2 Thông tin chung của đối tượng khảo sát 24

Bảng 2.3 Đặc điểm hoàn cảnh kinh tế, thu nhập của đối tượng khảo sát 24

Bảng 2.4 Mức độ tăng huyết áp của đối tượng khảo sát 24

Bảng 2.5 Phân bố thời gian phát hiện THA của đối tượng khảo sát 25

Bảng 2.6 Phân bố đối tượng KS theo các mức độ tổn thương thận 25

Bảng 2.7 Thông tin chung về đặc điểm tình trạng bệnh của đối tượng KS 25

Bảng 2.8 Số lượng người bệnh biết tình trạng THA có kèm theo tổn thương thận 26

Bảng 2.9 Hiểu biết của NB về các bệnh mắc kèm 27

Bảng 2.10 Hiểu biết của NB về các loại thuốc đang điều trị 28

Bảng 2.11 Tình trạng cơ bản về kiến thức và điều trị bệnh của đối tượng khảo sát 30

Bảng 2.12 Chi tiết Tình trạng tuân thủ sử dụng thuốc trong điều trị bệnh 31

Trang 10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Các nguyên nhân hàng đầu của sự ít tuân thủ thuốc điều trị 16

Biểu đồ 1.2 Các tác dụng phụ của điều trị hạ áp 16

Biểu đồ 2.1 Đặc điểm giới tính của đối tượng khảo sát 22

Biểu đồ 2.2 Đặc điểm nhóm tuổi của đối tượng khảo sát 22

Biểu đồ 2.3 Số lượng NB nắm được tình trạng mức độ bệnh thận của bản thân 26

Biểu đồ 2.4 Hiểu biết của NB về tiến triển bệnh của bản thân 27

Biểu đồ 2.5 Hiểu biết của NB về tác dụng phụ của thuốc đối với cơ thể 28

Biểu đồ 2.6 Hiểu biết của NB về tiền sử THA của gia đình mình 28

Biểu đồ 2.7 Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị đúng hướng dẫn 29

Biểu đồ 2.8 Số lượng NB hiểu biết kiến thức điều trị phải tuân thủ yêu cầu của BS trong quá trình điều trị 29

Biểu đồ 2.9 Lý do mà NB quên không uống thuốc 31

Biểu đồ 2.10 Tỷ lệ bỏ hút thuốc 33

Biểu đồ 2.11 Tỷ lệ thực hành chế độ làm việc và sinh hoạt nghỉ ngơi hợp lý 33 Biểu đồ 2.12 Thời gian dành cho luyện tập thể thao mỗi ngày 34

Biểu đồ 2.13 Tỷ lệ thường xuyên đo và ghi chỉ số huyết áp 34

Biểu đồ 2.14 Tỷ lệ tuân thủ hẹn tái khám 34

Trang 11

ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là một vấn đề thường gặp trong cộng đồng Tỷ lệ người mắc THA ngày càng tăng và tuổi bị mắc mới cũng ngày một trẻ Vào năm 2000, theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), toàn thế giới có tới 972 triệu người bị THA và con số này được ước tính là vào khoảng 1,56 tỷ người vào năm 2025 [40] Theo báo cáo về tình trạng các bệnh không lây nhiễm toàn cầu năm 2010 của WHO, THA là nguyên nhân tử vong của 7.5 triệu người, chiếm 12.8% [39], [40] Tại Hoa

Kỳ, chi phí phòng chống THA là trên 259 tỷ đô la Mỹ hàng năm [41] Tại Việt Nam,

tỷ lệ mắc bệnh THA từ 0,96 - 2,52% năm 1990 tăng lên 2,7 - 4,4% năm 2020 [1] Theo Nguyễn Quốc Tuấn, Phạm Gia Khải những năm cuối thập kỷ 80 tỷ lệ THA ở người lớn là khoảng 11%, đến năm 2008 tỷ lệ này đã tăng lên 25,1% [17] Cập nhật theo một số nghiên cứu về tình hình THA, thì tỷ lệ THA ở người cao tuổi là 39% [23]

THA vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của bệnh thận mạn tính Biến chứng suy thận để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh,

là gánh nặng cho gia đình và xã hội Theo báo cáo JAHR 2014 - báo cáo chung tổng quan ngành y tế 2014 thì THA được coi là yếu tố gây tử vong cao nhất trên thế giới (chiếm 13%) [3] Đây là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu, với tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh và chi phí điều trị khổng lồ Theo hệ thống dữ liệu bệnh thận tại Mỹ năm

2005 - United State Renal Data Systerm 2005 (USRDS) THA chiếm 27% nguyên nhân suy thận giai đoạn cuối đứng thứ hai trong các nguyên nhân, chỉ sau đái tháo đường 51%, trong khi viêm cầu thận mạn là 21%, bệnh nang thận 3% [37] Khoảng 50% người bệnh THA thứ phát có nguyên nhân là do bệnh của thận Ngược lại, khoảng 10% người bệnh suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ là THA nguyên phát [6]

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ở Việt Nam, THA là một yếu tố quan trọng đứng thứ hai trong các yếu tố nguy cơ làm tăng số người mắc bệnh thận Việc đối mặt với các vấn đề về kinh tế như trang trải thuốc điều trị hay đau đớn về thể xác

do tổn thương thận, suy giảm sức khỏe khi chạy thận nhân tạo thì việc tuân thủ điều trị cũng là yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh THA có tổn thương thận

Trang 12

Như vậy, việc tuân thủ điều trị THA có tổn thương thận không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh (NB) mà còn tạo ra gánh nặng bệnh tật cho

cả gia đình và xã hội Tuân thủ dùng thuốc là dùng đúng thuốc theo chỉ định, thường xuyên, liên tục và suốt đời Tuân thủ điều trị THA có thể giảm 40% nguy cơ tai biến mạch máu não và 15% nguy cơ nhồi máu cơ tim [11] Việc không tuân thủ điều trị gây lãng phí thuốc, làm tăng sự tiến triển của bệnh, tăng nguy cơ biến chứng, tăng số lần nhập viện và làm giảm chất lượng cũng như tuổi thọ của NB [2] Theo ước tính của Hiệp hội tim mạch học Hoa Kỳ, không tuân thủ trong điều trị đang lấy đi sinh mạng của 125.000 người mỗi năm và gia tăng chi phí cho hệ thống chăm sóc sức khỏe lên tới gần 300 tỷ đô la mỗi năm tại nước này [28] Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ tuân thủ điều trị THA nói chung ở Việt Nam chỉ đạt hơn 30%, tại TP Hồ Chí Minh tới 70% NB bỏ điều trị sau 6 tháng rời bệnh viện; Bệnh viện Đa khoa Tiền Giang cho thấy 73,2% NB bỏ sót uống thuốc, người < 60 tuổi (khoảng 50%) quên uống thuốc đúng giờ [13]

Mặt khác, hành vi tuân thủ điều trị của NB lại phụ thuộc rất nhiều vào nhận thức, thái độ và năng lực thực hành cũng như điều kiện kinh tế của NB Trong đó, nhận thức chính là yếu tố đầu tiên và là yếu tố quan trọng để thay đổi hành vi của NB [33]

Việc nghiên cứu về tuân thủ điều trị của người bệnh THA có tổn thương thận còn chưa được đề cập Do đó, chúng tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh Tăng huyết áp có tổn thương thận điều trị ngoại trú tại Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp có tổn thương thận điều trị ngoại trú tại Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9 đến tháng 10 năm 2020

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả điều trị của người bệnh tăng huyết

áp có tổn thương thận điều trị ngoại trú tại KKB - BVBM

Trang 13

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1 Cơ sở lý luận 1.1.1 Tăng huyết áp 1.1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO): Một người lớn được chẩn đoán là tăng huyết áp (THA) khi có huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu - HATT) > 140 mmHg và, hoặc huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm trương - HATTr) > 90 mmHg hoặc đang điều trị bằng thuốc hạ huyết áp hàng ngày hoặc được ít nhất 2 lần cán bộ y tế chẩn đoán là THA [26], [30], [38]

Bệnh THA không phải là một bệnh lý đơn độc mà là một rối loạn với nhiều nguyên nhân khác nhau, triệu chứng và đáp ứng điều trị đa dạng

1.1.1.2 Phân loại tăng huyết áp

Tại Việt Nam, hiện nay cách phân loại THA dựa trên cách phân độ của WHO- ISH, hội tim mạch Việt Nam đã đưa ra bảng phân loại THA Năm 2010 [16] Cách phân loại này tương tự như cách phân loại của Hiệp hội THA châu Âu/ Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESH/ESC) 2013 [30]

Bảng 1.1 Mức độ THA theo WHO - ISH và khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt

Trang 14

1.1.1.3 Tỷ lệ tăng huyết áp Rất nhiều nghiên cứu về THA đã được công bố rộng rãi trên khắp thế giới Ở các nước phát triển như Châu Âu, tỷ lệ các trường hợp bị THA khoảng 30 - 45% trong tổng dân số, tỷ lệ này tăng theo tuổi [30] Năm 2013, theo báo cáo của Hiệp hội Tim và Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASH), toàn nước Mỹ có 77,9 triệu người lớn mắc THA và đến năm 2030 con số này sẽ tăng 7,2% so với thống kê năm 2013 [28]

Ở Việt Nam, Phạm Gia Khải và cộng sự nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh THA ở cộng đồng năm 1998 là 16,09% [11], năm 2001-2002 là 16,32% [12], Tô Văn Hải và cộng

sự năm 2002 tỷ lệ mắc bệnh THA ở cộng đồng là 18,69% [7] Tại Huế, thống kê cho thấy tỷ lệ THA tại bệnh viện Trung ương Huế năm 1980 là 1%, năm 1990 là 10%, 2007

là 21% [9] Theo kết quả nghiên cứu của Hồ Thanh Tùng [7], tỷ lệ THA của Thành phố Hồ Chí Minh năm 2004 là 20,5%

1.1.1.4 Nguyên nhân của tăng huyết áp Khoảng 90 - 95% các trường hợp bị THA là không có nguyên nhân trực tiếp (hay còn gọi là THA nguyên phát) Còn lại 5-10% các trường hợp có nguyên nhân gây lên (hay còn gọi là THA thứ phát) [14]

 Bệnh tủy thượng thận, u tủy thượng thận (Pheochromocytome)

 Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ bụng chỗ xuất phát động mạch thận, hở van động mạch chủ

 Thuốc: Các Hormone ngừa thai, cam thảo, carbenoxolone, A.C.T.H Corticoides, Cyclosporine, các chất gây chán ăn, các IMAO, chất chống trầm cảm vòng

- Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, bệnh Beri-beri Bệnh Paget xương, bệnh đa hồng cầu, hội chứng carcinoid, toan hô hấp, tăng áp sọ não

Trang 15

1.1.1.5 Biểu hiện lâm sàng của tăng huyết áp THA thường không có triệu chứng gì Trên thực tế có rất nhiều người bị THA

mà không biết, cho đến khi đi khám bệnh hoặc bị các biến chứng nguy hiểm do THA gây ra (THA kịch phát, TBMMN, strock,…) thì mới biết mình bị THA Theo thông tin của NNANES năm 2007, trong tất cả cả trường hợp mắc THA ở Mỹ có 81,5% người biết mình bị [26] Đó là lý do vì sao các nhà khoa học nói THA là kẻ giết người thầm lặng

- Triệu chứng cơ năng

Đa số người bệnh tăng huyết áp không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện bệnh Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thường gặp Các triệu chứng khác có thể gặp là hồi hộp, mệt mỏi, khó thở, mờ mắt không đặc hiệu Một số triệu chứng khác của tăng huyết áp tùy vào nguyên nhân hoặc biến chứng tăng huyết áp

- Triệu chứng thực thể

Đo huyết áp: Là động tác quan trọng, cần bảo đảm một số quy định

- Dấu hiệu lâm sàng

 Người bệnh có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứng Cushing, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ Tìm các biểu hiện xơ vữa động mạch trên da (u vàng, u mỡ, cung giác mạc…)

 Khám tim mạch có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu suy tim trái, các động mạch gian sườn đập trong hẹp eo động mạch chủ Sờ và nghe động mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh trong động mạch chủ bụng

 Cần lưu ý hiện tượng (huyết áp giả) gặp ở những người già đái đường, suy thận do sự xơ cứng vách động mạch làm cho trị số huyết áp đo được cao hơn trị số huyết áp nội mạch Có thể loại trừ bằng cách dùng “thủ thuật” Osler hay chính xác nhất là đo huyết áp trực tiếp Một hiện tượng khác cũng đang được cố gắng loại trừ

là hiệu quả “áo choàng trắng” bằng cách sử dụng phương pháp đo liên tục huyết áp (Holter tensionnel)

 Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc khám phát hiện thận to, thận đa nang

 Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch não cũ hoặc nhẹ

Trang 16

- Cận lâm sàng

 Cần đơn giản, mục đích để đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương thận và tìm nguyên nhân

 Billan tối thiểu (theo Tổ chức Y tế thế giới):

 Máu: Kali máu, creatinine máu, cholesterol máu, đường máu, hematocrite, acide Uric máu

 Nước tiểu: Hồng cầu, protein

 Nếu có điều kiện nên làm thêm soi đáy mắt, điện tim, X quang tim, siêu âm

 Các xét nghiệm hay trắc nghiệm đặc biệt

 Đối với tăng huyết áp thứ phát hay tăng huyết áp khó xác định Ví dụ: Bệnh mạch thận: cần chụp U I V nhanh, thận đồ, trắc nghiệm Saralasin

1.1.1.6 Tổn thương cơ quan đích có thể gặp ở người tăng huyết áp

Biến chứng trên tim: Suy tim và bệnh mạch vành là nguyên nhân tử vong cao nhất đối với THA: Dày thất trái gây suy tim toàn bộ, suy mạch vành gây nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp [6] Suy tim là kết quả của quá trình THA thường xuyên làm cho thất trái to ra, về lâu dài thất trái giãn ra làm cho sức bóp cơ tim giảm nhiều Lúc đầu

là suy tim trái, sau là suy tim toàn bộ Triệu chứng ban đầu của suy tim là người bệnh thấy mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, tiến triển thành khó thở thì gắng sức và giai đoạn cuối của suy tim thì khó thở ngay cả khi ngủ Kèm theo là da xanh, niêm mạc nhợt, phù, tím tái…

- Biến chứng trên não: Tai biến mạch máu não thường để lại nhiều di chứng trên người bệnh, có khi dẫn tới tàn tật, tử vong (nhũn não, tắc mạch não, xuất huyết não) Ngoài ra có thể gặp các cơn tai biến mạch máu não thoáng qua với các triệu chứng như lú lẫn, yếu nửa người, co giật, nôn mửa, đau đầu dữ dội [6], tuy không để lại di chứng nặng nề nhưng là một trong những yếu tố của tổn thương mạch não

- Thận: Thận cũng là một trong những cơ quan chịu ảnh hưởng từ bệnh THA Các bệnh thường gặp như xơ vữa động mạch sớm, xuất hiện albumin vi niệu, protein niệu, suy thận Phần này sẽ được trình bày trong phần tổn thương thận trên người bệnh THA

- Biến chứng trên mạch máu: Các tổn thương mạch máu hay gặp xơ vữa mạch máu (atherosclerosis), xơ cứng động mạch (arterosclerosis) và bệnh mạch máu ngoại

Trang 17

vi (peripheral artery diseases) Siêu âm Doppler mạch cảnh có thể thấy động mạch cảnh xơ vữa nhiều, với lớp nội trung mạc dày Đây là các yếu tố tiên lượng TBMMN

và nhồi máu cơ tim ở người bệnh THA Người bệnh THA cũng có thể có xơ vữa hệ thống động mạch ngoại biên gây hẹp tắc động mạch Phình động mạch chủ và tách thành động mạch chủ thường gặp ở những đối tượng THA lâu ngày không được kiểm soát [26]

- Tổn thương võng mạc: Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương theo giai đoạn tiến triển của bệnh

 Giai đoạn 1: Các mạch máu có thành sáng bóng

 Giai đoạn 2: Các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo động mạch tĩnh mạch (dấu hiệu Salus Clum)

 Giai đoạn 3: Xuất huyết, xuất tiết võng mạc

+ Giai đoạn 4: Vừa có xuất huyết, xuất tiết võng mạc vừa có phù gai thị [26] Tăng huyết áp lâu ngày có thể dẫn đến tổn thương cơ quan đích như tim , não, thận, mạch máu [6], [26], mắt… Trong đó tăng huyết áp và tổn thương thận luôn có tác động qua lại với nhau, làm nặng thêm bệnh cảnh của nhau

1.1.1.7 Điều trị tăng huyết áp THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài Với mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy

cơ tim mạch” Khi điều trị đã đạt huyết áp (HA) mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác

đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời [2]

Để đạt được mục tiêu điều trị này đòi hỏi người thầy thuốc phải điều chỉnh chỉ

số HA và tất cả các yếu tố nguy cơ đi kèm để có thể điều chỉnh được Trị số HA nên được hạ xuống đến mức dưới 140/90 mmHg Trị số HA ở NB có tiểu đường và những

NB có nguy cơ cao hoặc nguy cơ rất cao thì nên đưa trị số HA xuống dưới mức 130/80 mmHg [11]

1.1.1.7.1 Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc Điều trị THA không dùng thuốc còn gọi là thay đổi lối sống nhằm đạt được mục tiêu: Phòng ngừa bệnh THA, hạ HA và giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như bệnh động mạch vành Tất cả những NB đang dùng thuốc hạ HA đều cần được nhắc nhở thay đổi lối sống mỗi khi tái khám [6] Các biện pháp không dùng thuốc như ngưng hút thuốc lá, giảm cân, giảm natri máu, tăng cường vận động thể lực và

Trang 18

một số biện pháp khác như ăn nhiều trái cây, đậu, uống rượu vừa phải, ăn nhiều chất sợi, thư giãn…

1.1.1.7.2 Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở:

- Tăng huyết áp độ 1: Có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

- Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: Nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn beta giao cảm

- Từng bước phối hợp các thuốc hạ HA cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày …)

Khi dùng thuốc điều trị THA cho NB, thầy thuốc cần đưa HA xuống đến mức mong muốn dưới 140/90 mmHg hoặc dưới mức 130/80 mmHg trên NB có tiểu đường hoặc suy thận mà không bị tác dụng phụ của thuốc Rất nhiều NB THA không có triệu chứng cơ năng nên thường không quan tâm hoặc sau một thời gian điều trị có

HA ổn định lâu dài thường tự ý ngưng thuốc Do đó có một số yếu tố mà thầy thuốc cần quan tâm nhằm gia tăng sự tuân thủ điều trị của NB và thầy thuốc cần cảnh giác với vấn đề không tuân thủ điều trị, cần phát hiện sớm các dấu hiệu của vấn đề này [6] Thực hiện quản lý NB ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo NB được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc [2]

1.1.1.8 Phòng bệnh và biến chứng

NB THA bên cạnh việc tuân thủ dùng thuốc cần phải tích cực thay đổi lối sống

để phòng ngừa THA và các biến chứng do THA gây ra đặc biệt trên đối tượng là người cao tuổi [2]

1.1.1.9 Tuân thủ điều trị tăng huyết áp 1.1.1.9.1 Khái niệm tuân thủ điều trị tăng huyết áp Năm 2013, Tổ chức Y tế thế giới đưa ra định nghĩa tuân thủ điều trị (TTĐT) là

“Mức độ hành vi của NB bao gồm sử dụng thuốc, thực hiện chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống dựa trên hướng dẫn của nhân viên y tế” Theo đó, TTĐT gồm 2 phần: Tuân thủ sử dụng thuốc và tuân thủ các biện pháp không dùng thuốc của NB [29]

Trang 19

Trong chuyên đề này, TTĐT là việc thực hiện nghiêm các khuyến nghị của Bộ

Y tế về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA năm 2010 TTĐT thuốc là NB uống thuốc đúng, đủ và đều đặn theo đơn của bác sĩ Sử dụng thuốc kể cả khi HA bình thường và không được tự ý thay đổi thuốc và liều lượng thuốc [2]

1.1.1.9.2 Thực hiện các biện pháp thay đổi lối sống [2]

NB THA tích cực thay đổi lối sống để ngăn ngừa tiến triển và giảm được HA, giảm số thuốc cần dùng

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ

- Hạn chế uống rượu, bia: Số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) (1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh)

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30 - 60 phút mỗi ngày

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý

- Tránh bị lạnh đột ngột

1.1.1.9.3 Tuân thủ sử dụng thuốc Hiện nay, các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới sử dụng nhiều khái niệm khác nhau để mô tả việc sử dụng thuốc của NB như: Tuân thủ, sử dụng thuốc phù hợp, tuân thủ sử dụng thuốc

Hội nghị Châu Âu về giám sát tuân thủ của NB năm 2009 đưa ra định nghĩa về tuân thủ sử dụng thuốc là “quá trình NB sử dụng thuốc theo chỉ định” Trong đó, tuân thủ sử dụng thuốc của NB gồm 3 phần: Bắt đầu sử dụng thuốc khi được kê đơn; mức

độ thực hiện thuốc theo chỉ định và dừng sử dụng thuốc

NB uống thuốc điều trị THA cần [2]:

Trang 20

- Phải tuân thủ uống thuốc theo đơn của bác sỹ

- Không tự ý thay đổi thuốc và liều lượng

- Uống thuốc thường xuyên, lâu dài, liên tục ngay cả khi huyết áp bình thường

- Khám bệnh và kiểm tra HA

Như vậy, khi NB THA có một và/hoặc nhiều hành vi sau thì được tính là NB có hành vi nguy cơ trong tuân thủ sử dụng thuốc:

- NB quên uống thuốc

- NB tự ngừng sử dụng thuốc khi chưa hết đợt điều trị

- NB bớt loại thuốc theo chỉ định

- NB uống thêm thuốc

- Không tái khám định kỳ theo lịch hẹn của bác sỹ

1.1.1.9.4 Khám bệnh và kiểm tra huyết áp Điều trị đạt kết quả tốt là khi đạt được HA mục tiêu và ngăn ngừa được biến chứng tim mạch và tổn thương cơ quan khác như: thận, não, mắt,…; Vì vậy, việc theo dõi thường xuyên chỉ số cao HA, khám bệnh định kỳ, theo dõi HA theo chỉ dẫn của bác sỹ, tái khám đúng hẹn thì NB phải đi khám ngay nếu uống thuốc không hiệu quả

NB cần được xét nghiệm định kỳ để phát hiện các tổn thương và đánh giác các yếu

tố nguy cơ tim mạch khác [8]

1.1.1.9.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp Thói quen hút thuốc lá

Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu về dịch tễ học bệnh THA kết quả cho thấy:

ở nhóm người hút thuốc lá nhiều (trên 8 điếu/ngày) có tỷ lệ THA cao hơn hẳn nhóm không hút thuốc lá, nhưng nếu hút dưới 8 điếu/ngày thì tỷ lệ THA giữa nhóm có hút thuốc và nhóm không hút thuốc không có sự khác biệt rõ ràng [17]

Hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch lên gấp 2-3 lần [1] Khi hít khói thuốc vào cơ thể sẽ gây ra một số tác động ngay lập tức lên tim và mạch máu Khói thuốc gây THA cấp tính và THA dao động Hút thuốc còn giảm tác dụng của các thuốc điều trị THA [11]

Thói quen uống rượu

Đã có một số nghiên cứu được báo cáo về sự liên quan của uống rượu nhiều và THA, nhung cơ chế của liên quan này vẫn còn chưa rõ ràng Có những ý kiến chưa

Trang 21

thống nhất nhưng đại đa số thừa nhận uống rượu nhiều làm THA Một số nghiên cứu cho thấy THA ở 20-30% số người lạm dụng rượu; uống rượu thường xuyên trên 3 cốc/ngày làm tăng nguy cơ mắc bệnh THA [3] Hơn nữa rượu còn có thể gây rối loạn nhịp tim, rối loạn điều hòa Triglycerid, làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và các bệnh lý về mạch máu Uống rượu nhiều hay gây THA, càng uống nhiều HA càng cao Vùng nào tiêu thụ nhiều rượu, nơi đó nhiều người bị THA [17] Uống rượu nhiều còn làm mất hiệu quả của những thuốc chữa HA

Thói quen ăn mặn Muốn sống được, cơ thể con người ta cần có muối, nhưng ăn quá nhiều muối sẽ làm ứ nước trong cơ thể, tăng khối lượng tuần hoàn và HA cũng tăng lên Các thử nghiệm cho thấy rằng ăn nhiều muối (trên 14g/ngày) sẽ gây THA; trong khi ăn ít muối (dưới 1g/ngày) gây giảm HA động mạch Theo Tổ chức Y tế thế giới (1990) nên ăn muối dưới 6g/ngày Hạn chế muối trong khẩu phần ăn hàng ngày là một trong những biện pháp dễ nhất để phòng ngừa THA và cách điều trị mà không phải dùng thuốc là tốt nhất [2]

Ngoài những yếu tố nguy cơ đã nghiên cứu ở trên còn có những yếu tố nguy cơ như: stress, uống cà phê, thuốc tránh thai, ít hoạt động thể lực, tiền sử gia đình… 1.1.2 Tăng huyết áp có tổn thương thận

Tổn thương thận do THA, là do THA gây tổn thương mạch máu thận dẫn tới

xơ hóa thận Để hiểu được cơ chế THA gây tổn thương thận, trước hết cần xem xét bệnh sinh tổn thương mạch máu do THA [6]

Tiến triển tự nhiên của THA không được điều trị, thường dẫn đến tử vong do bệnh tim mạch Tổn thương cơ bản do tăng huyết áp gây ra là bệnh lý động mạch Mohring (1977) viết trong cuốn "Giả thuyết về áp lực" (pressure hypothesis)

Ở thận, tổn thương sớm thấy ở các mạch máu trước cầu thận và động mạch đến, bao gồm cả các động mạch trong cầu thận Tổn thương động mạch trước cầu thận là đặc trưng của tổn thương thận do THA, nhưng không đặc hiệu vì còn thấy trong các bệnh lý mạch máu thận Trong xơ mạch thận lành tính, tổn thương cơ bản

là hyalin hóa lớp áo giữa thành động mạch trong cầu thận, dẫn tới tổn thương đoạn búi mao mạch cầu thận Trong xơ mạch thận ác tính, đặc trưng cơ bản là tổn thương lớp nội mạc Tế bào nội mạc có chỗ bị bong khỏi màng nền, tạo ra các khoang được lấp đầy các chất liệu huyết tương và collagen, gây hẹp lòng động mạch Ngoài ra còn

Trang 22

hoại tử lớp áo giữa, xẹp các búi mao mạch cầu thận do thiếu máu Giai đoạn đầu của THA, thấy tăng lưu lượng dòng huyết tương qua thận và tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận, làm xuất hiện microalbumin niệu Khi tổn thương đoạn búi mao mạch cầu thận, làm xuất hiện macroalbumin niệu và dẫn tới xơ hóa cầu thận, mức lọc cầu thận giảm và dần dần dẫn tới suy thận Trong xơ mạch thận ác tính, do hẹp lòng động mạch trước cầu thận và trong cầu thận, gây xẹp các búi mao mạch cầu thận do thiếu máu, dẫn đến thiểu niệu, vô niệu và suy thận cấp [6]

Các tổn thương ban đầu là những tổn thương chức năng diễn ra trong một thời gian rất dài, hồi phục được nếu được điều trị, chỉ đến giai đoạn muộn, phát triển xơ hoá mới xuất hiện các tổn thương thực thể của các mạch thận và xơ teo dần hai thận Suy thận là một biến chứng nguy hiểm Suy thận làm cho THA khó kiểm soát, THA càng làm tổn thương thận nặng nề hơn Sự liên quan giữa chúng tạo thành vòng xoắn bệnh lý [6] Vấn đề này đặt ra là phải điều trị tốt suy thận mới hạn chế được THA Ngược lại, phải kiểm soát tốt huyết áp để tránh suy thận

1.1.2.1 Bệnh sinh Bệnh sinh tổn thương thận do THA là bởi THA gây tổn thương mạch máu, làm biến đổi tế bào nội mô mạch máu, tái cấu trúc thành mạch và tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu theo ba cơ chế, đó là áp lực dòng chảy trong lòng mạch, biến đổi tế bào nội mô mạch máu, tái cấu trúc thành mạch máu Thành mạch bị tổn thương gây phình mạch nhỏ trước hết ở những chỗ mạch chia nhánh

1.1.2.2 Microalbumin niệu

Số lượng protein trong nước tiểu là một dấu hiệu của tổn thương thận và làm tăng nguy cơ bệnh thận Albumin là thành phần chính của protein niệu (albuminuria) Theo báo cáo của Hiệp hội Thận học Australia về quản lý bệnh thận mạn trên lâm sàng năm 2012 và hướng dẫn thực hành lâm sàng về đánh giá và quản lý bệnh thận mãn tính của Hiệp hội bệnh thận toàn cầu năm 2012 (KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcome), microalbumin niệu (MAU) hay protein niệu vi lượng là một dấu hiệu lý tưởng đối với nguy cơ của bệnh thận (giai đoạn sớm của bệnh lý thận)

và cũng là chỉ dẫn cho sự điều trị sớm đối với sự THA tiếp theo [32], [34]

1.1.2.3 Suy thận Bệnh thận mạn (CKD: Chronic Kidney Diseases) là vấn đề sức khỏe toàn cầu cũng như ở Việt Nam Tỷ lệ CKD có thể đạt 10 -13% ở các nước như Đài Loan,

Trang 23

Trung Quốc, Nhật, Canada, Mỹ, Úc…tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu quy mô toàn quốc về bệnh thận mạn tính

Theo KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) của Hội Thận Hoa Kỳ-2002 đưa ra một số thuật ngữ về bệnh thận mạn tính được quy định như sau:

* Định nghĩa

- Bệnh thận mạn là sự bất bình thường về mặt cấu trúc hoặc chức năng thận trong thời gian ≥ 3 tháng, được biểu hiện bằng:

 Tổn thương thận, có thể có hoặc không có giảm mức lọc cầu thận

 Bất thường của mô bệnh học hoặc phát hiện sinh thiết thận

 Dấu hiệu thận tổn thương: Bất thường nước tiểu (protein niệu), bất thường

về máu qua xét nghiệm máu hoặc có bằng chứng tổn thương qua chẩn đoán hình ảnh và/ hoặc mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1.73m2 da, kèm hoặc không kèm bằng chứng tổn thương thận [6]

 Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấn thường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trong thực hành lâm sàng

* Các giai đoạn bệnh thận mạn

- Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn một cách chính xác và rõ ràng giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá và theo dõi quá trình tiến triển bệnh thận mạn Việc chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn được tiến hành khi chức năng thận đã ổn định (không hoặc thay đổi ít trong 3 tháng) Theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002), bệnh thận mạn tính được chia thành 5 giai đoạn và dựa vào mức lọc cầu thận [31]

- Mức lọc cầu thận được tính bằng nhiều phương pháp khác nhau Tuy nhiên, công thức tính ước lượng của MDRD hoặc tính mức lọc cầu thận (MLCT) qua nồng độ creatinin huyết thanh (tính bằng công thức Cockcroft- Gault):

 Công thức Cockcroft - Gault

 MLCT (ml/phut) = [140-tuổi (năm) x W] x k/ 0.814 x Ccr

 Hệ số k = 1 (đối với nam) và = 0,85 (đối với nữ)

 Ccr: Clearance Creatinin (độ thanh lọc Creatinin)

 W: Cân nặng (kg)

Bảng 1.2 Các giai đoạn bệnh thận mạn [32]

Trang 24

Giai đoạn Mô tả MLCT

Giai đoạn 1 Tổn thương thận với MLCT bình

Nguồn KDIGO 2012 _CKD_GL [32] 1.1.3 Các yếu tố nguy cơ tim mạch và mối tương quan giữa huyết áp tới tim mạch

và tổn thương thận Theo hội Tim Mạch quốc gia Việt Nam về “các yếu tố nguy cơ thường gặp ở người bệnh tim mạch” của tác giả Phạm Mạnh Hùng và Nguyễn Lân Việt: Các yếu tố nguy cơ tim mạch là các yếu tố liên quan đến sự gia tăng khả năng bị mắc bệnh tim mạch Một người mang một nguy cơ tim mạch nào đó có nghĩa là có gia tăng khả năng mắc bệnh của người đó chứ không nhất thiết bắt buộc người đó phải có bệnh Thường thì các nguy cơ đi kèm với nhau, thúc đẩy lẫn nhau

- Yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được: Tuổi, giới, di truyền (gia đình mắc bệnh tim mạch khá sớm), chủng tộc

- Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: THA, RLMM, ĐTĐ, hút thuốc lá, thừa cân, béo phì, giảm dung nạp đường, lười vận động, chế độ ăn

- Một số nguy cơ có thể có: Căng thẳng, tăng đông máu, rối loạn các thành phần Apo Protein máu, Estrogen, uống rượu quá mức, hói sớm và nhiều đỉnh đầu ở nam, mãn kinh sớm ở nữ [16]

Tình trạng THA và kéo dài sẽ làm phá hủy các mạch máu trong cơ thể, làm giảm lượng máu cung cấp đến thận và các cơ quan khác Huyết áp tăng cao phá hủy

bộ lọc cầu thận, dẫn đến thận không loại được chất thải và nước ra khỏi cơ thể Nước

ứ nhiều trong cơ thể ngày một nhiều càng làm cho huyết áp ngày một cao hơn Do

đó, THA là nguyên nhân chính dẫn đến suy thận mạn

Năm 2003, Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Asociation) đã công

bố mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh thận mạn và các bệnh tim mạch, họ khuyến cáo

Trang 25

rằng những người bệnh suy thận mạn thuộc nhóm có nguy cơ cao nhất đối với các vấn đề tim mạch [36]

1.2 Cơ sở thực tiễn Nghiên cứu về tình trạng tuân thủ điều trị trên người bệnh tăng huyết áp có tổn thương thận tại Việt Nam

Hiện nay, các nghiên cứu về lo âu của người bệnh tăng huyết áp có tổn thương thận ở Việt Nam và trên thế giới

1.2.1 Thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp trên thế giới?

THA là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch ở các nước phát triển và đang trở thành một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu do tăng tuổi thọ và tăng tần suất các yếu tố nguy cơ, ước tính THA gây tử vong 7,1 triệu người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật toàn cầu [18] Nhiều thử nghiệm lớn trên thế giới về điều trị THA

đã cho thấy tác dụng của điều trị làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh lý, biến chứng và tử vong về tim mạch

Tuân thủ điều trị tốt chính là vấn đề then chốt trong điều trị THA tuy nhiên không phải NB nào cũng tuân thủ điều trị một cách đúng và đầy đủ nhất Theo nghiên cứu của Ezulier và Hussain năm 2000 về tuân thủ thuốc ở NB THA trong Kassala, Đông Xu-Đăng thì 92% NB TTĐT đã kiểm soát được huyết áp so với 18% NB không TTĐT; 30,1% NB TTĐT có biến chứng so với NB không TTĐT tỷ lệ biến chứng là 46,3%; 36,8% NB không TTĐT vì họ không đủ tiền để mua thuốc hạ huyết áp [16] Lalić1 J., Radovanović R V., Mitić B., Nikolić V., Spasić A & Koraćević G (2013) đã thực hiện phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, với 170 NB điều trị THA trong chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu tại Serbia Kết quả cho thấy các yếu tố quan trọng đối với việc không tuân thủ đó là: không tuân thủ liều dùng điều trị (27,27%), hay quên (22,73%) và không thường xuyên kiểm tra sức khỏe (11,36%) Cũng theo nghiên cứu này, đã chỉ ra rằng tác dụng phụ xảy ra với nhóm không tuân thủ chế độ điều trị cao hơn rất nhiều so với nhóm tuân thủ [27]

Trang 26

Biểu đồ 1.1 Các nguyên nhân hàng đầu của sự ít tuân thủ thuốc điều trị

Biểu đồ 1.2 Các tác dụng phụ của điều trị hạ áp Nghiên cứu năm 2011 của Osamor Pauline và Owumi Bernard về các yếu tố liên quan TTĐT THA ở Tây nam Nigeria cho thấy chỉ có 51% đối tượng nghiên cứu đạt TTĐT với các yêu tố tuân thủ như: đi khám thường xuyên, có hỗ trợ xã hội của các thành viên gia đình hoặc bạn bè trong việc nhắc nhở uống thuốc [26]

Và trong một nghiên cứu khác khảo sát trên thực hành lâm sàng, Daniel1& Eugenia (2013) tại Brazil, cho kết quả là tỷ lệ 16 - 50% NB bỏ trị trong năm đầu điều trị Hầu hết cần ít nhất 2 loại thuốc chống THA, và khoảng 30% cần 3 loại thuốc hay nhiều hơn Một nửa số NB bỏ điều trị trong vòng một năm sau chẩn đoán Chỉ một nửa NB tuân thủ điều trị, sự tuân thủ điều trị này cũng bị ảnh hưởng rõ bởi

sự chọn lựa thuốc, bệnh kết hợp và sử dụng dịch vụ sức khoẻ Nhiều khảo sát đã cho thấy khoảng 3/4 số NB THA không đạt được HA tối ưu Lý do thất bại phức

Trang 27

tạp bao gồm không phát hiện sớm THA, sự tuân thủ điều trị không hoàn toàn của

NB, thiếu hướng dẫn của thầy thuốc và những liệu pháp đầy đủ [15]

Các nghiên cứu nước ngoài thấy cho thấy tỷ lệ TTĐT cao đã kiểm soát được huyết áp và giảm được các biến chứng Một tỷ lệ NB không TTĐT liên quan đến việc không đủ khả năng về kinh tế để mua thuốc uống

1.2.2.Thực trạng tuân điều trị tăng huyết áp ở Việt NamNghiên cứu đánh giá TTĐT của người bệnh THA điều trị ngoại trú tại bệnh viện

C tỉnh Thái Nguyên (2012) của tác giả Trần Thị Loan kết quả cho thấy tỷ lệ NB tuân thủ thuốc là 51,4%; tuân thủ thay đổi lối sống 47,1%; TTĐT THA chung chỉ đạt 35,7%; NB có kiến thức đạt về bệnh và chế độ điều trị là 57,6%; Kết quả phân tích hồi quy đa biến cho thấy một số yếu tố quan trọng được xác định có liên quan đến các loại tuân thủ chế độ điều trị THA là giới tính, trình độ học vấn, được cán bộ y

tế (CBYT) hướng dẫn chế độ điều trị, mức độ được CBYT nhắc về TTĐT, biến chứng của bệnh THA, mức độ THA [15]

Một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Hữu Đức (2012) về thực trạng tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan của 194 hội viên Câu lạc bộ NB THA, bệnh viện Bạch Mai đã cho kết quả: nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam (63,4% và 36,6%), nhóm tuổi trên 60 chiếm đa số (72,27%); đối tượng nghiên cứu đa số đã nghỉ hưu (86,6%); 77,8% NB THA vừa và nặng; NB có biến chứng chiếm tỷ lệ 80,4%; tỷ lệ NB đạt kiến thức về bệnh và TTĐT đạt 84,5%, trong đó các kiến thức về chế độ ăn, tập luyện thể lực, dùng thuốc HA đều đạt trên 90%; tuy nhiên có tới 33% NB hiểu sai kiến thức về bệnh THA là bệnh có thể chữa khỏi; người bệnh TTĐT THA là 85,6, trong đó tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc, tuân thủ chế độ ăn nhạt và tuân thủ không hút thuốc lá lần lượt

Trang 28

Tỷ lệ tuân thủ với điều trị thuốc, chế độ ăn, không hút thuốc, hạn chế uống rượu/bia, tập thể dục, đo theo dõi huyết áp thường xuyên lần lượt là 61,5%; 40,4%; 95,4%; 21,9%; 20% và tỷ lệ TTĐT (tuân thủ cả 6 khuyến cáo trên) chỉ đạt 1,9% Đây chính là kết quả trong nghiên cứu cắt ngang có phân tích của Nguyễn Hải Yến trên

260 NB THA đến khám và điều trị ngoại trú tại Khoa Khám Bệnh, bệnh viện E, năm 2011[17]

Theo tác giả Đỗ Thị Bích Hạnh (2013) nghiên cứu về thực trạng TTĐT THA

và một số yếu tố liên quan của NB ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Phước cho thấy: tỷ lệ TTĐT THA chung đạt thấp (33,3%); trong đó TTĐT bằng thuốc đạt 56,3%, tuân thủ chế độ ăn chỉ đạt 27,4%, tuân thủ không hút thuốc lá/thuốc lào (84,7%), tuân thủ đo HA và tái khám định kỳ đạt 31,3%; 29,8% tuân thủ chế độ tập luyện và tuân thủ hạn chế uống bia/rượu đạt được 82,6% Tác giả cũng cho thấy việc TTĐT liên quan có ý nghĩa thống kê với yếu tố được CBYT giải thích về chế độ điều trị THA; những người được CBYT giải thích rõ có xu hướng đạt TTĐT bằng thuốc cao hơn 3,5 lần Tuân thủ chế độ ăn liên quan có ý nghĩa thống kê với yếu tố thời gian điều trị, kiến thức về bệnh và chế độ điều trị THA Các yếu tố như nhóm tuổi, nghề nghiệp, thời gian điều trị, tiền sử bản thân có biến chứng, trình độ của CBYT và hỗ trợ của cơ quan hay đoàn thể xã hội có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với TTĐT [7]

Theo tác giả Lý Huy Khanh, nghiên cứu tại bệnh viện Trưng Vương cho thấy

tỷ lệ NB THA bỏ trị sau 6 tháng điều trị là 79% [12]

Năm 2017, với nghiên cứu về thực trạng TTĐT THA của NB ngoại trú tại Ban bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh Trà Vinh và tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng, tác giả Kiên Sóc Kha đã cho thấy NB THA có tỷ lệ TTĐT chung là 48,57%, trong đó: tỷ lệ NB giảm ăn mặn khi bắt đầu điều trị THA đạt 72,57%; 95,4% là tỷ lệ NB hạn chế rượu bia và tỷ lệ bỏ thuốc lá hoặc không hút thuốc lá khi điều trị THA đạt 74,3%; tuân thủ chế độ tập luyện từ 30-60 phút mỗi ngày đạt tỷ lệ khá cao (89,71%); Hầu hết NB được quản lý và điều trị tại ban Bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh, được tái khám định kỳ hàng tháng và tỷ lệ tái khám đạt 99,10%; NB tuân thủ dùng thuốc điều trị THA là 94,86%, tuy nhiên tỷ lệ theo dõi HA tại nhà mỗi ngày chỉ đạt 28%; có 52,57% NB được khám, theo dõi và điều trị THA đạt được trị số huyết áp mục tiêu [22]

Trang 29

Các nghiên cứu trong nước thấy: Vẫn còn tỷ lệ khá cao chưa tuân thủ với điều trị thuốc, chế độ ăn, không hút thuốc, hạn chế uống rượu/bia, tập thể dục, đo theo dõi huyết áp thường xuyên tại nhà Một số yếu tố quan trọng được xác định có liên quan đến các loại tuân thủ chế độ điều trị THA là giới tính, trình độ học vấn, được CBYT hướng dẫn chế độ điều trị, mức độ được CBYT nhắc về TTĐT, biến chứng của bệnh THA, mức độ THA

Trang 30

Chương 2

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

2.1 Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh THA có tổn thương thận điều trị ngoại trú tại KKB - BVBM tháng 9, 10 năm 2020

2.1.1 Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Khám Bệnh - BVBM Bệnh viện Bạch Mai là một bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh hạng đặc biệt, tuyến cao nhất trong hệ thống khám chữa bệnh, có bề dày hoạt động hơn 100 năm, với nhiều chuyên khoa đầu ngành cùng đội ngũ cán bộ có trình độ chuyên môn cao

Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai được thành lập từ tháng 10 năm 1954, mỗi năm Khoa Khám Bệnh điều trị ngoại trú cho 550.000 lượt người bệnh Hiện nay, mỗi ngày có khoảng 3.000 đến 3.500 người bệnh đến khám [8], trong đó có khoảng 150 đến 200 người bệnh tăng huyết áp và có tới 30 đến 40 người bệnh THA có tổn thương thận Tất cả người bệnh THA đến khám tại Khoa Khám Bệnh đều được tham gia chương trình quản lý bệnh mãn tính THA

2.1.2 Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh THA có tổn thương thận điều trị ngoại trú tại KKB - BVBM tháng 9, 10 năm 2020

2.1.2.1 Đối tượng khảo sát và phương pháp thu thập số liệu Đối tượng khảo sát: Người bệnh đã được chẩn đoán xác định THA có tổn thương thận đang điều trị ngoại trú trong chương trình quản lý bệnh THA tại Khoa Khám Bệnh - Bệnh viên Bạch Mai trong thời gian từ 01/09/2020 đến 30/10/2020 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Người bệnh đang điều trị ngoại trú trong chương trình quản lý bệnh THA từ 01/09/2020 đến 30/10/2020

- Người bệnh tăng huyết áp có tổn thương thận

- Người bệnh từ 18 tuổi trở lên

- Người bệnh có khả năng giao tiếp và sẵn sàng trả lời câu hỏi

- Người bệnh có BHYT

- Người bệnh đồng ý tham gia khảo sát

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người bệnh không điều trị trong chương trình quản lý bệnh THA

- Người bệnh tăng huyết áp nhưng không có tổn thương thận

Trang 31

- Người bệnh dưới 18 tuổi

- Người bệnh hạn chế nghe nói, người bệnh được xác định không đủ thể lực

và tinh thần để hoàn thành khảo sát hoặc phỏng vấn bởi điều tra viên (mê sảng, mất trí nhớ đã được chẩn đoán bệnh lý tâm thần)

- Người bệnh không có BHYT

- Người bệnh không đồng ý tham gia khảo sát

Thời gian và địa điểm khảo sát:

Khảo sát được tiến hành từ 01/09/2020 đến 30/10/2020 tại phòng quản lý bệnh THA - Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai

Kỹ thuật chọn mẫu:

Chọn mẫu bằng kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện: Chúng tôi thống kê danh sách các người bệnh THA điều trị ngoại trú trong chương trình quản lý bệnh THA tại Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai trong tháng 9 và tháng 10/2020, rồi tiến hành làm xét nghiệm máu và nước tiểu Sau đó, chọn ra tất cả những người bệnh THA có tổn thương thận điều trị ngoại trú tại Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai thỏa mãn yêu cầu lựa chọn trong thời gian khảo sát được 216 người bệnh

Công cụ thu thập thông tin:

Thông tin thu thập qua bệnh án khảo sát và bộ câu hỏi có sẵn (chi tiết xem tại phụ lục)

Thu thập số liệu: Tất cả người bệnh được Bác sỹ cho làm xét nghiệm máu và nước tiểu được xác định NB THA có tổn thương thận (Phụ lục 1), bao gồm cả các thông tin chung, một số thông tin cá nhân trong hồ sơ bệnh án trong chương trình quản lý bệnh THA Sau đó, phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi phỏng vấn (Phụ lục 2) nhằm trả lời mục tiêu mô tả thực trạng tuân thủ điều trị THA có TTH gồm 4 phần:

- Phần A: Một số thông tin chung của ĐTKS (gồm 10 câu hỏi)

- Phần B: Thông tin kiến thức của NB về bệnh và chế độ điều trị của ĐTKS (gồm 12 câu hỏi)

- Phần C: Thông tin tuân thủ điều trị thuốc của ĐTKS (gồm 9 câu hỏi) Tiêu chuẩn đánh giá phần C: Đánh giá đạt/không đạt cho các câu hỏi C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7, C8, C9 và C10 Nếu NB trả lời đúng đáp án cho từng câu sẽ được đánh giá là đạt, cụ thể: câu C1 (ý 2); câu C2 (ý 1); câu C3 ( ý 1); câu C4 (ý 1); câu C5 (ý

Trang 32

4); câu C6 (ý 1); câu C7 (ý 2); câu C8 (ý 1); câu C9 (ý 1) Nếu NB trả lời không đúng đáp án cho từng câu như trên sẽ được tính không đạt

- Phần D: Thông tin tuân thủ các biện pháp thay đổi lối sống và khám định kỳ của ĐTKS (gồm 05 câu hỏi)

Tổng số người bệnh thực hiện khảo sát: 216 người bệnh 2.1.3 Kết quả khảo sát:

2.1.3.1 Thông tin chung của đối tượng khảo sát

Biểu đồ 2.1 Đặc điểm giới tính của đối tượng khảo sát (n=216) Biểu đồ 2.1: Cho biết thông tin chung của đối tượng khảo sát Trong số 216 người bệnh tham gia khảo sát có 101 nam giới chiếm 47%, 115 nữ giới chiếm 53% người bệnh tham gia khảo sát Tỷ lệ này khá cân bằng về giới tính

Biểu đồ 2.2 Đặc điểm nhóm tuổi của đối tượng khảo sát (n = 216)

Trang 33

Biểu đồ 2.2 về độ tuổi tham gia khảo sát, số lượng đối tượng khảo sát trên 70 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 118 người tương đương 55%, nhóm tuổi dưới 70 là 97 người chiếm 45% (tuổi trung bình 70,5 SD=9,2)

Bảng 2.1 Một số thông tin chung của đối tượng khảo sát (n = 216)

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Số lượng Tỷ lệ (%)

Tình trạng dùng muối  Ăn như mọi người 191 88,4%

 Thói quen thích ăn mặn 25 11,6%

Số liệu bảng 2.1 cho thấy đặc điểm về nghề nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất của người bệnh tham gia khảo sát là hưu trí 86,6%; lượng người bệnh trong độ tuổi lao động là 13,4%

Trong số người bệnh tham gia khảo sát thì đa số đều đã kết hôn, nhóm này chiếm 92,6%; còn lại nhóm người bệnh ly dị, độc thân chiếm 7,4%

Tỷ lệ người bệnh hút thuốc lá, thuốc lào chỉ chiếm 13,9%; nhóm không hút chiếm đa số với tỷ lệ 86,1% Đối với tình trạng uống rượu, tỷ lệ uống cũng chỉ ở mức 22,2%; tỷ lệ không uống và uống không đáng kể chiếm 77,8%

Về tình trạng dùng muối, chỉ có 25 đối tượng có thói quen ăn mặn chiếm 11,6%; ăn như mọi người bình thường chiếm 88,4%

Tỷ lệ người bệnh tham gia nghiên cứu có tập thể dục thể thao thường xuyên chiếm số lượng lớn tỷ lệ 88,9% và chỉ 11,1% số người bệnh được khảo sát là không

có thói quen tập thể thao hàng ngày

Tiêu đề	Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp có tổn thương thận điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh bệnh viện Bạch Mai
Tác giả	Phan Thị Thủy
Người hướng dẫn	TS. Trần Văn Long
Trường học	Trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định
Chuyên ngành	Điều Dưỡng Nội Người Lớn
Thể loại	báo cáo chuyên đề tốt nghiệp
Năm xuất bản	2020
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	67
Dung lượng	2,24 MB