Bệnh án hen phế quản đang điều trị bậc 4 kiểm soát một phần, bội nhiễm vi khuẩn, bệnh kèm viêm phế quản mạn, rung nhĩ mạn tính đang kiểm soát tần số, suy tim phân suất tống máu bảo tồn nyha 2 giai đoạn c

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NỘI TỔNG HỢPTừ nửa đêm về sáng ngày nhập viện thời tiết thay đổi: trời trở mưa và lạnh, bệnh nhânđột ngột ho nhiều, xuất hiện 2 cơn khó thở cách nhau khoảng 2h vớ

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NỘI TỔNG HỢP

Từ nửa đêm về sáng ngày nhập viện (thời tiết thay đổi: trời trở mưa và lạnh), bệnh nhânđột ngột ho nhiều, xuất hiện 2 cơn khó thở cách nhau khoảng 2h với tính chất: khó thở chậm,khó thở 2 thì, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, người mệt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, xịt nhiềunhát Seretide, khoảng 20-30 phút sau có giảm khó thở nhưng ít, lúc này bệnh nhân ho và khạcđờm khó khăn Đến trưa ngày nhập viên, bệnh nhân ho nhiều hơn, kèm hồi hộp đánh trống ngực

và xuất hiện khó thở với tính chất như trên, bệnh nhân xịt 2 nhát Seretide nhưng không đỡ khóthở nên vào khoa Cấp cứu Bệnh viện Đ để điều trị

Ghi nhận lúc vào viện (phòng cấp cứu): ( 12h,21/10/2018)

 Khó thở 2 thì, không liên quan đến gắng sức

 Phổi ran rít, ran ngáy hai bên

 Sau đó bệnh nhân ổn định và chuyển khoa Nội tổng hợp lúc 15h cùng ngày

Tại khoa Hô hấp- Thần kinh- Nội tiết: (15h30, 21/10/2018)

o Phổi thông khí được, nhiều ran rít, ran ngáy hai bên

 Tim loạn nhịp, không nghe âm thổi, tĩnh mạch cổ không nổi

Tóm tắt xử trí thuốc của bệnh phòng qua các ngày điều trị tại bệnh viện :

Sintrom 4mg

Sáng ¼ v- Chiều 1/8 v

1/41/8

1/41/8

1/41/8

1/41/8

1/41/8

1/41/8

1/41/8

¼1/8

Tóm tắt diễn biến của bệnh nhân qua các ngày vào viện :

22/10

16h20Bệnh nhân khó thởPhổi nhiều rale rít, ngáy 2 bên

Ho khạc đờm trắngSpO2: 92%

Xử trí: Combivent x 02 tép khí dung

16h35Bệnh giảm khó thở Phổi không nghe rale SpO2: 95%

23-27/10 Bệnh tỉnh táo

Không sốt

Đỡ khó thở, ho kèm khạc đờm nhiều Phổi ít rale rít, ngáy hai bên

Ít rale ẩm hai phổi

Bệnh nhân khó thởPhổi nhiều rale rít, rale ngáy 2 bên

Xử trí:

-Combivent x 1 tép khí dung-Pamatase 40mg x 1 lọ TM-NaCl 0.9% x 1 chai 500ml giữ vein29/10-31/10 Bệnh tỉnh

01/11-05/11 - Bệnh nhân giảm ho, giảm khạc đờm, đờm dần chuyển từ

màu vàng sang màu trắng

- Bệnh nhân được nhận định khó khăn trong việc sử dụng bình xịt định liều, nên được thay thuốc Seretide MDI sang Symbicort turbuhaler từ ngày 01/11, bệnh nhân sử dụng dễ dàng hơn

- Những ngày sau đó bệnh nhân giảm số lần lên cơn khó thở

về đêm, gần sáng Trong 2 ngày (04/11-05/11) bệnh nhânkhông còn lên cơn khó thở

- 05/11/2018: Bệnh nhân được cho ra viện

· Sintrom (tự túc, không rõ liều)

03/01/2018 Tái khám Suy tim/

Rung nhĩ/

Viêm phế quản

· Metoprolol 25mg x 1viên/ngày uống

· Aspirin 81mg x1 viên/ngày uống

08/02/2018 Hồi hộp đánh

trống ngực kèm khó thở nhiều

Suy tim/

Rung Nhĩ/

Viêm phế quản mạn

proBNP=

NT-443 pg/ml

o TSH, T4bình thường

·Methylprednisolone 40mg x1viên uống

·Dimedrol 10mg x 1 viên/ngày

· Sintrom (tự túc, không rõ liều)

Nhập viện Nội tim mạch 10 ngày

Trong khoảng thời gian này, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện triệu chứng khó thở từng cơn, thường xuất hiện khi thay đổi thời tiết, nửa đêm gần sáng Bệnh nhân ho sau đó xuất hiện cơn khó thở chậm, thì thở ra, phải ngồi dậy để thở, mỗi cơn kéo dài khoảng 10 phút, bệnh nhân vẫn tiếp tục sử dụng đơn thuốc trước đó và không sử dụng thuốc thêm

26/02/2018 Ho, khạc đờm

nhiều, hồi hộp đánh trống ngực,lên cơn khó thở như trên

Suy tim/

Rung nhĩ/

COPD

· Seretide*** xịt 2 lần/ngày, mỗi lần 2 nhát

·Sintrom 4mg x sáng ¼viên/ngày, chiều ⅛ viên/ cáchngày

10/09/2018 Tái khám Rung nhĩ o INR=

1.02

·Bisoprolol 2.5mg x 1 viên/ngày uống

·Sintrom 4mg x sáng ¼viên/ngày, chiều ⅛ viên/ngày

10/10/2018 Tái khám Rung nhĩ o INR=1.00 ·Bisoprolol 10mg x ½ viên/ngày

uống

·Sintrom 4mg x sáng ¼ viên uốnfg, chiều ⅛ viên uống

·Parangin x 1 viên/ ngàyuống

- Về việc điều trị Seretide***, từ ngày 26/02/2018 bệnh nhân được kê tại phòng khám Đ

nhưng không được bác sĩ hướng dẫn cách sử dụng bình xịt Bệnh nhân mua Seretide tạiquầy thuốc và được người bán hướng dẫn xịt 2 nhát/lần, 2 lần/ngày và khi lên cơn Tuynhiên, bệnh nhân không rõ về cách sử dụng bình xịt Mỗi lần lên cơn khó thở có sử dụngbình xịt, sau khoảng 20-30 phút có đỡ khó thở nhưng ít, đôi khi bệnh nhân phải xịt nhiềulần Giữa các cơn khó thở bệnh nhân sinh hoạt bình thường Khi hết thuốc bệnh nhân tựmua thuốc để sử dụng

- Một tháng gần đây, bệnh nhân lên cơn khó thở khi trời lanh, về đêm gần sáng, dùngSeretide khoảng 20-30 phút sau thì đỡ khó thở nhưng ít

- Bệnh nhân không bị viêm mũi dị ứng, viêm xoang, chàm, không di ứng với aspirin,NSAID và các thuốc khác

- Bệnh nhân không dị ứng với thịt gà và hải sản

- Bệnh nhân không hút thuốc lá, không uống rượu bia

- Mãn kinh lúc 55 tuổi

2 Gia đình:

- Bệnh nhân lấy chồng năm 23 tuổi, hiện đang ở với cháu ngoại và chồng bị tai biến, chồnghút thuốc lá 50 gói.năm, mỗi khi bệnh nhân tiếp xúc mùi thuốc lá này thì bệnh nhân thấykhó chịu và lên cơn ho, bệnh nhân phải tránh chỗ khác

- Chồng 70 tuổi bị tai biến mạch máu não cách đây 2.5 năm, bị yếu nửa người làm hạn chếchăm sóc cá nhân và sinh hoạt hằng ngày và bệnh nhân là người chăm sóc chính

- Bệnh nhân có 8 con, kinh tế gia đình trung bình Thu nhập chính của gia đình dựa vàobán tạp hóa nhỏ lẻ tại nhà

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG (04/11/2018)

- Da, niêm mạc hồng.

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Không có: ngón tay dùi trống, móng tay khum mặt kính đồng hồ, móng tay có khía, móng tay lõm hình thìa

2 Cơ quan:

a Hô hấp:

- Ho rải rác, khạc đờm trắng trong lượng ít, không có mủ và máu

- Không khó thở

- Lồng ngực cân xứng, di động đều theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không giãn

- Không có dấu hiệu co kéo

- Không có lồng ngực hình thùng

- Rung thanh 2 phổi bình thường

- Gõ trong 2 phổi

- Rì rào phế nang nghe rõ 2 phế trường

- Nghe còn ít ran rít 2 phổi

b Tim mạch:

- Không đau ngực, thỉnh thoảng hồi hộp, đánh trống ngực khi gắng sức nhẹ

- Mỏm tim đập ở gian sườn 5 trên đường trung đòn trái

- Tim không đều, loạn nhịp hoàn toàn tần số không trùng với mạch quay

- T1 T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý

- Tĩnh mạch cổ nổi (-), Dấu Harzer (-)

- Mạch máu:

- Dấu kéo chuông (-)

- Không có dấu đi lặc cách hồi

- Mạch quay, mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo 2 bên bắt rõ

- Không nghe thấy tiếng thổi ở động mạch cảnh, động mạch chủ bụng

c Tiêu hóa:

- Ăn uống được

- Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn

- Đại tiện phân màu vàng, 1lần/ ngày

- Bụng mềm không chướng

- Gan lách không sờ thấy

d Thận, tiết niệu:

- Không tiểu buốt, tiểu rắt

- Nước tiểu vàng trong

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

e Thần kinh:

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Không đau đầu, chóng mặt

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Không có rối loạn cảm giác

RDW 12.9 11,5 – 14,5 %

2 Sinh hóa máu: (21/10)

Sinh hóa máu Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

4 Siêu âm tim: (22/10)

-Chức năng tim bình thường, EF= 67%

- Đường kính nhĩ trái 36mm

-Tăng áp lực động mạch phổi: PAPs = 42mmHg

7 Xét nghiệm đông máu: (21/10/2018)

Qua khai thác tiền sử, thăm khám và kết quả cận lâm sàng, em rút ra:

1 Hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt

- Khó thở từng cơn, thường xuất hiện khi thay đổi thời tiết, nửa đêm về sáng Tiền triệu ho, sau đó xuất hiện cơn khó thở chậm, khó thở 2 thì, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, rút lõm gian sườn, hõm ức, người mệt, vã mồ hôi, chân tay lạnh

Khoảng 20 phút sau khó thở giảm dần, bệnh nhân ho và khạc đờm màu trắng trong, dính, sau đó bệnh nhân cảm thấy đỡ khó thở Giữa các cơn bệnh nhân sinh hoạt bình thường

- Rale rít, rale ngáy 2 phế trường

- Cơn khó thở có tính chất hồi quy, có đáp ứng với thuốc giãn phế quản

2 Hội chứng viêm phế quản

- Tiền sử khoảng 4 năm nay, mỗi năm bệnh nhân có khoảng 3-4 đợt ho và khạc đờm nhầy trắng, mỗi đợt kéo dài khoảng 1 tháng 8 tháng trước bệnh nhân được chẩn đoán Viêm phế quản mạn

- Đợt này

 Ho kèm khạc đờm trắng/vàng, nhầy dính

 Rale ẩm hai phổi

 Soi đờm: Bạch cầu (+++)

3 Hội chứng rối loạn nhịp tim

- Hay mệt mỏi, khó thở khi gắng sức (đi bộ, đi cầu thang…) 2 năm nay

- Hồi hộp, đánh trống ngực

- Tim loạn nhịp hoàn toàn, nhịp tim không trùng với mạch quay

- Được chẩn đoán Rung nhĩ và điều trị với chẹn beta (Bisoprotol), kháng vitamin

K đường uống (sintrom)

- ECG: Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình, tần số 90 lần/phút

4 Các dấu chứng có giá trị

- AFB 3 mẫu âm tính

- CRP (21/10) : 7,75 mg/L

- Dấu chứng giảm K+ máu: 3.11 mmol/l

- Được chẩn đoán suy tim với NT-proBNP 443 ng/ml tháng 2/2018

- Tăng áp phổi PAPs= 42mmHg

- Chức năng tim bình thường, EF=67%

- INR= 2.75

- GFR (CKD-epi)=90.1 ml/phút/1.73m2

- Glucose mao mạch (12h) : 9,9 mmol/L

Chẩn đoán sơ bộ : Hen phế quản/ Viêm phế quản mạn/ Rung nhĩ mạn tính đang kiểm soát tần số/ Suy tim

2) Biện luận:

Về chẩn đoán hen phế quản:

Bệnh nhân hiện tại có hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt với cơn khó thở mang tính hồi quy, đáp ứng với thuốc giãn phế quản

Theo GINA 2018, bệnh nhân đủ tiêu chuẩn về bệnh sử các triệu chứng hô hấp:

- Nhiều hơn một triệu chứng hô hấp (khó thở, ho)

- Triệu chứng thay đổi theo thời gian, cường độ

- Triệu chứng nặng hơn về đêm, gần sáng

- Triệu chứng bị kích phát bởi thay đổi thời tiết, lạnh

Tuy vậy, để khẳng định chẩn đoán, em đề nghị đo chức năng hô hấp và test phục hồi phế quản sau khi bệnh nhân đã ổn định (ngoài đợt cấp, không có nhiễm khuẩn phổi, ngưng thuốc giãn phế quản trước khi làm test: SABA >= 4h, LABA >= 15h)

Chẩn đoán phân biệt COPD và ACO: Bệnh nhân có tiền sử được chẩn đoán COPD cách 8tháng (nhưng không được đo CNHH và Test phục hồi phế quản tại thời điểm đó), bệnh nhân

có tuổi khởi phát muộn, trên 40 tuổi, yếu tố nguy cơ là phơi nhiễm với khói thuốc lá trongkhoảng 40 năm(Chồng hút thuốc lá), có tình trạng Viêm phế quản mạn Do vậy cần làm đoChức năng hô hấp và test Phục hồi phế quản để phân biệt Tuy nhiên lâm sàng biểu hiện ủng

hộ cho hen với cơn khó thở có tính hồi quy, khó thở khi thay đổi thời tiết, chủ yếu vào banđêm gần sáng, đáp ứng với thuốc giãn phế quản, đồng thời chưa ghi nhận hội chứng khí phế

thủng (XQ tháng 2/2018 và tháng 10/2018), nên em vẫn nghiêng về chẩn đoán hen nhiềuhơn.

Chẩn đoán phân biệt Hen tim: đợt bệnh này bệnh nhân vào viện vì nhiều cơn khó thở hồiquy, khi thay đổi thời tiết, không liên quan đến yếu tố gắng sức, thăm khám hiện tại bệnhnhân không có hội chứng suy tim Do vậy em nghĩ nhiều cơn khó thở là trong bối cảnh bệnhhen phế quản

Trong đợt nhập viện này, ban đầu bệnh nhân khạc đờm trắng, soi có bạch cầu (+++), CRPtăng nhẹ, WBC trong giới hạn bình thường Tuy vậy, trong những ngày sau, bệnh nhân xuấthiện đờm vàng, nhầy dính, ho nhiều hơn, nên em nghĩ có thể có bội nhiễm vi khuẩn trongđợt ngày Để làm rõ tác nhân bội nhiễm, cần xét nghiệm soi phế quản cấy đờm, nhưng bệnhnhân đang được điều trị kháng sinh, nên kết quả có thể không chính xác Theo dõi lâm sàng,sau khi đổi kháng sinh sang Ceftmetazole 1g/lọ x 2 lọ TM, bệnh nhân giảm ho, đờm chuyển

từ màu vàng sang trắng, lượng giảm Do vậy, em nghĩ nhiều đến Hen phế quản bội nhiễm

do tác nhân vi khuẩn điển hình, đáp ứng với kháng sinh Ceftmetazole

Trong đợt này, bệnh nhân vào viện vì cơn hen cấp:

- Lúc vào viện tại phòng cấp cứu (12h): Bệnh nhân tỉnh táo, khó thở, gắng sức (-),SpO2 = 94% Em đánh giá mức độ cơn hen là Cơn hen NHẸ/VỪA Theo GINA,bệnh nhân nên được xử trí với SABA, Corticosteroids đường uống, cân nhắc sửdụng Ipratropium bromide, kiểm soát SpO2 = 93-95% Thực tế, bệnh nhân chỉđược xử trí với SABA khí dung, bệnh nhân đỡ khó thở nhưng sau đó 3 tiếng bệnhnhân lại lên cơn khó thở trở lại

- Tại khoa 15h: bệnh nhân lại lên cơn hen với 2 dấu hiệu nặng (Ngồi dậy để thở,huy động cơ hô hấp phụ), em đánh giá cơn hen mức độ NẶNG Bệnh nhân được

xử trí Combivent (SABA + SAMA) x 2 tép khí dung, Methylprednisolon 40mg

TM 1 lần, lâm sàng cải thiện Tuy vậy, bệnh nhân nên được duy trì corticosteroidstoàn thân 5-7 ngày

- Theo dõi bệnh phòng, từ ngày 30/10, bệnh nhân có nhiều cơn hen mức độ nặng

do vậy bệnh nhân được chỉ định combivent khí dung khi có khó thở, kèmmethylprednisolon (duy trì từ ngày 30/10 đến 5/11) Em cho rằng như vậy là phùhợp

Về yếu tố khởi phát cơn hen cấp: bệnh nhân có các yếu tố thuận lợi sau:

- Thay đổi thời tiết, trời lạnh

- Bệnh nhân sử dụng thuốc Bisoprolol từ ngày 10/10/2018 Dù tỷ lệ khởi phát cơnhen do thuốc chẹn beta chọn lọc là thấp, nhưng cũng không loại trừ được yếu tốnày

- Ba ngày trước khi vào viện, bệnh nhân có ho nhiều kèm khạc đờm tăng dần, nênhướng tới tình trạng viêm phế quản Tình trạng nhiễm trùng hô hấp cấp có thể lànguyên nhân khởi phát cơn hen cấp.

Về nguyên nhân của hen:

- Về tính dị ứng: Bệnh nhân không bị viêm mũi dị ứng, không bị chàm, không dịứng với thức ăn, thuốc (Aspirin, NSAID…), phấn hoa, bụi nhà, lông gia súc…Bệnh nhân có hút thuốc lá thụ động trong khoảng 40 năm, mỗi khi ngửi mùi thuốc

lá bệnh nhân chỉ thấy khó chịu chứ không lên cơn khó thở Nên em chưa nghĩđến nguyên nhân dị ứng trên bệnh nhân này

- Bệnh nhân mãn kinh năm 55 tuổi, mà xuất hiện cơn khó thở năm nay (67 tuổi),nên em loại trừ yếu tố rối loạn nội tiết gây hen trên bệnh nhân này Gia đìnhkhông có tiền sử hen nên em chưa nghĩ đến hen do di truyền Trên bệnh nhân cótăng tính phản ứng phế quản thể hiện với cơn khó thở xảy ra đột ngột khi tiếp xúcvới không khí lạnh, lặp đi lặp lại nhiều lần, và yếu tố không khí lạnh cũng là yếu

tố khởi phát cơn hen trong đợt nhập viện lần này Nên em nghĩ nhiều đến Hen phếquản do lạnh trên bệnh nhân này

Hiện tại bệnh nhân đang điều trị Seretide (theo đơn, điều trị COPD trước đây) Tuy nhiên,lần này bệnh nhân được chẩn đoán lại là hen phế quản Do đã được sử dụng thuốc giãn phếquản từ trước, nên em không phân bậc hen trên bệnh nhân này

Về mức độ kiểm soát triệu chứng và điều trị:

Trong 4 tuần qua bệnh nhân có Kiểm soát

tốt

Kiểm soát 1 phần

Không kiểm soát

Triệu chứng ban ngày hơn hai

Cần thuốc cắt cơn >2 lần/tuần? Có

Giới hạn bất kỳ hoạt động nào

do hen?

không

Em đánh giá kiểm soát một phần Về lý do kiểm soát một phần, em nghĩ do các nguyên

nhân sau:

- Bệnh nhân không được hướng dẫn sử dụng bình xịt đúng cách trước đó

- Bệnh nhân sử dụng thuốc chẹn beta để điều trị rung nhĩ

Trong vòng 1 tháng nay, bệnh nhân sử dụng bình xịt Seretide 25/250 mỗi ngày 2 lần, mỗilần 2 xịt, ứng với bậc 4 (liều cao ICS/LABA) Tuy vậy, thực tế bệnh nhân có thể khôngnhận được đúng liều tương ứng với bậc điều trị trên do cách sử dụng bình xịt chưa đúng Do

đó em đề nghị sau khi ổn định đợt cấp, giữ nguyên bậc điều trị (ICS liều cao/LABA, SABAkhi cần), ra viện hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng bình xịt định liều hoặc đổi sang bìnhhít bột khô (như hiện tại bệnh phòng đang điều trị), đánh giá lại kết quả kiểm soát hen sau 1tháng để chỉnh bậc điều trị Đồng thời cân nhắc lại điều trị thuốc chẹn beta

Lần này bệnh nhân vào viện được cho điều trị kháng Leukotriene (Montelukast) từ ngày27/10, theo phác đồ thì kháng Leukotriene có thể được sử dụng để ngừa cơn, thường được

sử dụng ở những bệnh nhân có dị ứng, nhưng qua thăm khám và hỏi tiền sử ít nghĩ đếnnguyên nhân dị ứng trên bệnh nhân (đã biện luận ở trên) nên có thể không cần tiếp tục sửdụng kháng Leukotriene cho bệnh nhân này

Về điều trị cắt cơn, trước đây bệnh nhân chưa được sử dụng thuốc cắt cơn Theo bậc điềutrị hiện tại, bệnh nhân cần được sử dụng thêm thuốc cắt cơn SABA hoặc liều thấpICS/formoterol khi cần

Về biến chứng của hen phế quản:

- Khí phế thủng toàn tiểu thùy: thăm khám không có lồng ngực hình thùng, trên

XQ không có hình ảnh khí phế thủng nên em chưa nghĩ đến biến chứng này trênbệnh nhân.x

- Suy hô hấp cấp: bệnh nhân vào viện có cơn khó thở, tương ứng với cơn hen mức

độ nặng Tuy vậy, bệnh nhân không có tím, huyết động ổn, SpO2= 94% nên em ítnghĩ đến tình trạng suy hô hấp cấp khi vào viện

- Suy hô hấp mạn: bệnh nhân có bệnh lý Viêm phế quản mạn, có bệnh lý tim mạchkèm theo Tuy vậy, trên lâm sàng không tím môi, đầu chi, không có ngón tay dùitrống, không có móng tay khum mặt kính đồng hồ nên chưa nghĩ đến biến chứngsuy hô hấp mạn Em đề nghị theo dõi khí máu động mạch loại trừ

- Tâm phế mạn: bệnh nhân có tiền sử viêm phế quản mạn, có tình trạng tăng áp lựcđộng mạch phổi trên siêu âm Tuy vậy lâm sàng không có dấu hiệu suy tim phải,cận lâm sàng (ECG, siêu âm tim) chưa phát hiện bất thường Nên em nghĩ bệnhnhân chưa có tâm phế mạn Nhưng cần điều trị, kiểm soát tốt bệnh phổi mạn tính

để hạn chế biến chứng trên tim

Chẩn đoán Viêm phế quản mạn: Tiền sử khoảng 4 năm nay, mỗi năm bệnh nhân có

khoảng 3-4 đợt ho và khạc đờm nhầy trắng, mỗi đợt kéo dài khoảng 1 tháng Do vậy, emchẩn đoán viêm phế quản mạn ở bệnh nhân Đề nghị làm chức năng hô hấp, test phục hồiphế quản để chấn đoán sớm COPD