Mô bệnh học các nốt đơn độc ở phổi [73], [99] B ất thường bẩm sinh hoặc các biến th ể bình thường Kén phế quản Dị dạng nang tuyến bẩm sinh Hạch bạch huyết trong phổi Giãn tĩnh mạch ph
Đặc điểm chung
Các nốt đơn độc ở phổi bao gồm nốt lành tính và ác tính, trong đó nốt lành tính chiếm hơn 50%, nốt ác tính nguyên phát chiếm khoảng 30 - 40%, và phần còn lại là nốt di căn phổi Trên CLVT, nốt mờ đơn độc được phân loại dựa vào mật độ, bao gồm nốt đặc (solid nodule) và nốt gần đặc (subsolid) Nốt gần đặc lại được chia thành nốt bán đặc (part solid nodule) và nốt kính mờ hoàn toàn (ground glass opacity nodule).
Sơ đồ 1 Phân loại nốt đơn độc ởphổi trên CLVT ngực
− Nốt đặc: Là nốt chỉ có thành phần đặc hoặc vôi hóa.
− Nốt kính mờ hoàn toàn: Là nốt chỉ có thành phần kính mờ
− Nốt gần đặc: Là nốt chứa thành phần bán đặc hoặc đặc.
− Nốt bán đặc: Là nốt chứa 2 thành phần là đặc và kính mờ [18], [73], [99].
Các tổn thương biểu hiện là nốt đơn độc ở phổi hay gặp trên CLVT 4 1.1.3 Đặc điểm nốt đơn độc ở phổi trên CLVT
Đặc điểm hình thái
Kích thước nốt phổi có mối liên hệ chặt chẽ với khả năng ác tính của chúng Cụ thể, nguy cơ ung thư phổi (UTP) dưới 1% đối với những nốt có đường kính (ĐK) nhỏ hơn 4mm, từ 3% đến 7% cho nốt có ĐK từ 4mm đến 7mm, và đạt 15% đối với nốt có ĐK lớn hơn 7mm.
Kích thước tổn thương từ 7-10mm đến trên 20% - 40% với các nốt có đường kính từ 10-30mm cho thấy khả năng ác tính tăng cao Mặc dù kích thước lớn thường liên quan đến nguy cơ cao hơn, nhưng ngay cả những tổn thương rất nhỏ cũng có thể là ung thư biểu mô.
Khoảng 2/3 trường hợp ung thư phổi xảy ra ở thùy trên, chủ yếu ở thùy trên phổi phải UTP thường biểu hiện dưới dạng nốt đơn độc trên phim CLVT ngực trong khoảng 60% trường hợp, với vị trí chủ yếu ở ngoại vi, chỉ khoảng 1/3 nằm ở trung tâm phổi Nốt di căn phổi cũng có xu hướng xuất hiện ở ngoại vi, dưới màng phổi hoặc 1/3 ngoài của phổi, và 2/3 trường hợp di căn xảy ra ở thùy dưới.
Hình 1.1 Nốt ung thư biểu mô tuyến thùy trên phổi phải [99]
A: Phim ngực thẳng cho thấy, có một nốt mờ ở thùy trên phổi phải (mũi tên) Đây được coi là nốt đơn độc ở phổi vì có hình tròn, đường bờ nhẵn, ĐK < 3cm, có một phần nhu mô phổi bao bọc xung quanh
B: Phim CLVT chỉ ra đường bờ của tổn thương không đều và có dạng chia thùy hoặc múi kèm theo dấu hiệu đuôi màng phổi (mũi tên), dính với màng phổi
Ung thư phổi thường có hình dạng đa hình, chia thùy hoặc dạng đa cung, trong khi u hạt thường hình tròn U mô thừa và di căn có thể có hình tròn, hình bầu dục hoặc chia thùy Sẹo hoặc vùng xẹp phổi có thể xuất hiện như một dải mờ hoặc hình nhiều góc cạnh Một số tổn thương lành tính như thông động tĩnh mạch (AVM) và cục đờm có đường bờ đặc trưng và dễ nhận biết Trên phim CLVT có tiêm thuốc cản quang, AVM thường có hình tròn đều với mạch đến nhỏ và mạch đi lớn hơn, có thể có nhiều mạch đến.
Cục chất nhầy thường xuất hiện dưới dạng nốt có tỷ trọng giảm so với mô xung quanh, có thể thấy rõ trên phim chụp, dù có tiêm thuốc cản quang hay không Trên phim CLVT ngực, nốt ác tính thường có đường bờ nham nhở, không đều, chia thùy hoặc có hình dạng tua gai, trong khi nốt lành tính thường có đường bờ nhẵn và đều Khoảng 90% nốt có đường bờ không đều hoặc tua gai là ác tính, trong khi chỉ 20% nốt có đường bờ nhẵn là ác tính, chủ yếu là di căn phổi hoặc các khối u tuyến.
CLVT cho thấy hình một nốt tròn
(mũi tên), đường bờ rõ nét, và chia thùy, gợi ý tới u mô thừa
Hình 1.3 Ung thư biểu mô tuyến [99]
CLVT thấy nốt mờ có bờ tua gai, có 2 đuôi màng phổi (mũi tên) co kéo về phía màng phổi, bên trong có bóng khí nhỏ
Quầng sáng ác tính (corona maligna) là thuật ngữ mô tả sự xuất hiện của các “tua gai” liên quan đến nốt mờ ở phổi Tua gai thường gặp trong nhiều loại ung thư, nhưng ít thấy ở ung thư tế bào lớn Bên cạnh đó, trong ung thư biểu mô, có thể quan sát thấy dấu hiệu đuôi màng phổi (Pleural tail sign), là một đường mờ mỏng kéo dài từ bờ nốt phổi đến bề mặt màng phổi, với chiều dài từ vài mm đến vài cm.
Đuôi màng phổi thường xuất hiện cùng với tua gai, phản ánh xơ hóa xung quanh tổn thương hoặc sự lan tràn của khối u Ở bệnh nhân UTP, dấu hiệu này chủ yếu liên quan đến ung thư biểu mô tuyến, ít gặp trong ung thư biểu mô tế bào lớn Ngoài ra, nó cũng có thể xuất hiện ở các nốt phổi lành tính như u hạt với xơ hóa xung quanh Sự hiện diện của bờ tua gai gợi ý khả năng ác tính cao hơn so với dấu hiệu đuôi màng phổi.
Hình 1.4 cho thấy ung thư biểu mô tuyến với dấu hiệu corona maligna Cụ thể, có một nốt mờ ở thùy trên phổi trái, nằm cạnh cung động mạch chủ, với bờ tua gai không đều và kèm theo dấu hiệu đuôi màng phổi.
B: Nốt mờ có bờ tua gai ở ngoại vi của phổi phải, có một vài đuôi màng phổi kèm dấu hiệu phế quản đồ Đây là dấu hiệu corona maligna điển hình
Dấu hiệu viền kính mờ xung quanh nốt phổi (Halo sign) là hình ảnh viền kính mờ bao quanh nốt phổi, thường gặp trong nấm phổi Aspergillosis Tuy nhiên, dấu hiệu này cũng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân nhiễm trùng khác hoặc một số dạng u, như ung thư biểu mô tế bào lớn (UTBMT) Bản chất mô học của dấu hiệu này thay đổi tùy theo bệnh; trong trường hợp nấm phổi, dấu hiệu halo thể hiện sự chảy máu, trong khi ở ung thư phổi, nó phản ánh sự lan tràn của khối u.
Hình 1.5 Dấu hiệu viền kính mờ trong nấm phổi
HRCT cho thấy có một nốt đặc ở thùy dưới phổi trái, được bao bọc bởi viền halo
(mũi tên) Halo biểu hiện sự xuất huyết
Hình 1.6 Dấu hiệu viền kính mờ trong UTBMT
HRCT thấy một nốt đặc, xung quanh bao bọc bởi đường viền halo (mũi tên), thể hiện sự lan tràn của tế bào ung thư.
Kén là tổn thương chứa khí với bờ nhẵn, đều và thành mỏng (≤ 3mm), trong khi hang chứa khí có thành dày hoặc không đều Tổn thương thành mỏng có thể là kén hoặc hang, nhưng tổn thương thành dày hoặc không đều thì chắc chắn là hang Trong ung thư phổi, hang chiếm khoảng 10%, chủ yếu là ung thư tế bào vảy (80%), và ít gặp hơn ở các nhóm tế bào khác Hang ác tính thường có thành dày không đều, trong khi hang lành tính có thành mỏng và đều Độ dày của thành hang là chỉ số quan trọng để đánh giá khả năng ác tính, với gần 85% hang ác tính có thành dày không đều, chỗ dày nhất > 15mm.
Nếu thành hang có độ dày nhỏ hơn 5mm, 95% trường hợp là lành tính; nếu độ dày từ 5-15mm, tỷ lệ lành tính giảm xuống còn 75% Đặc biệt, nếu phần dày nhất của thành hang dưới 1mm, khả năng ác tính rất hiếm Tổn thương kén với thành mỏng cũng ít khi xuất hiện trong ung thư biểu mô tế bào biểu mô hoặc di căn.
A: Xquang ngực thấy 1 hang thùy trên phổi trái biểu hiện của ung thư tế bào vảy
B: Hang UTBMT trên HRCT, một nốt có hang thành dày, bờ chia thùy, không đều, lồi lõm và tua gai kèm dấu hiệu đuôi màng phổi.
Trên CLVT độ phân giải cao, nốt phổi đơn độc ác tính thường có chứa phế quản khí, với tỷ lệ từ 25% đến 65% Dấu hiệu này là đặc hiệu nhất trong chẩn đoán.
Tỷ trọng tổn thương
CLVT độ phân giải cao là công cụ quan trọng để đánh giá tỷ trọng nốt phổi trước và sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Để đạt được độ chính xác cao, cần sử dụng lớp cắt đồng trục mỏng dưới 5mm, thường là 1-1.25mm, vì lớp cắt dày từ 5mm trở lên có thể bỏ qua các dấu hiệu nhỏ, ảnh hưởng đến việc phân biệt giữa tổn thương lành tính và ác tính như mỡ, canxi, hay bóng khí Hầu hết các u phổi (UTP) có đậm độ mô mềm.
Hình kính mờ trong chụp CLVT với bề dày lớp cắt từ 0,6 đến 1,25mm cho phép xác định rõ hình ảnh xung quanh nốt phổi Hình kính mờ có thể chỉ ra tổn thương lành tính như nấm phổi hoặc tổn thương ác tính như ung thư biểu mô phổi hoặc ung thư biểu mô lepidic Trong khi đó, hình kính mờ hoàn toàn có khả năng chỉ ra một ung thư biểu mô phổi.
Hình 1.9 UTBMT với hình kính mờ hoàn toàn [99]
A: Phim CLVT thấy một nốt kính mờ ở ngoại vi thùy trên phổi phải, bờ không đều, có dấu hiệu đuôi màng phổi
B: Phim CLVT bệnh nhân khác có nốt mờ thùy dưới phổi trái, bờ tua gai, thấy rõ các mạch máu và phế quản bên trong nốt
Vôi hóa thường xuất hiện trong các tổn thương lành tính hơn là ác tính Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) độ phân giải cao giúp xác định chính xác và chi tiết tình trạng vôi hóa, với các điểm ảnh dày đặc có tỷ lệ rõ ràng.
A B trọng hơn 100HU chứng tỏ sự có mặt của can xi, trong khi tỷ trọng ≥ 200HU thì khẳng định vôi hóa hoàn toàn [99]
Vôi hóa ác tính Vôi hóa lành tính
Lệch tâm Vô định hình Trung tâm Lan tỏa Lá “Bỏng ngô”
Hình 1.10 Biểu hiện của vôi hóa trong tổn thương [80], [81]
Trong tổn thương lành tính, thường gặp bốn dạng vôi hóa: trung tâm, lan tỏa, lá và “bỏng ngô” Ngược lại, tổn thương ác tính thường xuất hiện hai dạng vôi hóa là lệch tâm và vô định hình.
H 1.11 Vôi hóa lan tỏa ở BN u hạt nhiễm trùng Hình một nốt ở ngoại vi thùy trên phổi phải có bờ gọn, bên trong vôi hóa hoàn toàn [99]
H 1.12 Vôi hóa trung tâm Hình một nốt phổi nằm cạnh động mạch chủ xuống, có vôi hóa trung tâm, điển hình của histoplasma [99]
H 1.13 Nhiều nốt vôi hóa tập trung thành chùm (vôi hóa “bỏng ngô”, mũi tên) là đặc trưng của u mô thừa [99]
H 1.14 Vôi hóa lệch tâm ở bệnh nhân UTBMT
Hình một khối chia thùy, bên trong có một chấm vôi hóa lệch tâm (mũi tên) [99]
Vôi hóa xuất hiện trong khoảng 1/3 các u hạt nhiễm trùng và các u mô thừa, với vôi hóa dạng vô định hình hoặc ổ lệch tâm có thể thấy trong 10 - 15% UTP Tuy nhiên, nó cũng có thể xuất hiện trong một số nốt phổi đơn độc lành tính, do đó không thể xác định một nốt là lành tính chỉ dựa vào vôi hóa, trừ khi vôi hóa dày đặc và lan tỏa Trong ung thư, vôi hóa có thể phản ánh sự loạn dưỡng canxi ở vùng hoại tử của khối u, sự tiêu tan của u hạt trước đó, hoặc khối u tự vôi hóa như ung thư biểu mô tuyến nhầy phế quản, u carcinoid, hoặc sarcom xương.
Tỷ trọng mỡ trong nốt phổi đơn độc có thể được chẩn đoán chính xác bằng phương pháp CLVT phân giải cao (HRCT) Trên hình ảnh HRCT, mỡ có tỷ trọng thấp, dao động từ -40HU đến -120HU Mỡ thường xuất hiện trong các trường hợp như u mô thừa, u mỡ và viêm phổi lipid, một tình trạng viêm phổi do lắng đọng lipid.
Gần 65% u mô thừa có mỡ trên HRCT, cho thấy sự hiện diện của mỡ trong nốt phổi là yếu tố quan trọng để xác định tổn thương là lành tính.
Tỷ trọng dịch trong các tổn thương như kén phế quản, phổi biệt lập thể đa kén hoặc di dạng nang tuyến bẩm sinh (CCAM) thường nằm trong khoảng 0 - 20HU trên phim CLVT Ngoài ra, các tình trạng như phế quản bị chất nhầy, u máu, u hoại tử, áp xe phổi hay nhồi máu phổi cũng có thể có tỷ trọng thấp, nhưng thường đi kèm với thành dày và không đều Trong thực hành, một số kén có thể có tỷ trọng cao do chứa protein.
Ngấm thuốc cản quang cho thấy ung thư có xu hướng tăng tỷ trọng cao hơn so với các tổn thương lành tính, với mức tăng từ 14 đến 165 HU (trung bình 38 HU), trong khi tổn thương lành tính chỉ tăng từ -20 đến 96 HU (trung bình 10 HU) Ngưỡng ngấm thuốc trên 15 HU thường được sử dụng để xác định tổn thương ác tính Nghiên cứu cho thấy độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 58% và độ chính xác 77%.
Những tổn thương lành tính có khả năng ngấm thuốc mạnh như u hạt hoạt động, tổn thương viêm và một số u lành tính khác như u mô thừa hoặc u tuyến phổi Việc tiêm thuốc cản quang được chỉ định khi phát hiện nốt không có dấu hiệu ác tính điển hình hoặc lành tính Kỹ thuật này hỗ trợ quyết định xem bệnh nhân cần phẫu thuật hay chỉ cần theo dõi thêm dựa trên mức độ ngấm thuốc.
Hình 1.15 Ung thư biểu mô tuyến [99]
A: Trên phim CLVT cửa sổ nhu mô phổi thấy một nốt tổn thương dạng đặc có bờ đa cung, nằm ở ngoại vi của thùy trên phổi phải
B: Trên phim cửa sổ trung thất có tiêm thuốc cản quang ở cùng một lát cắt thấy u tăng tỷ trọng thêm 40HU (từ 8 lên 48HU)
Hình mờ cản quang mạnh sau khi tiêm thuốc cản quang thường xuất hiện ở một số tổn thương dạng nốt đơn độc, liên quan đến các cấu trúc mạch máu như dị dạng thông động tĩnh mạch (AVM), giãn tĩnh mạch và phình động mạch phổi.
Thời gian nhân đôi thể tích
Tỷ lệ tăng trưởng của nốt phổi đơn độc có thể giúp xác định khả năng lành hay ác tính, nhưng không phải tất cả các ung thư đều phát triển theo hướng đồng tâm Sự thay đổi này phụ thuộc vào loại tế bào ác tính, khiến việc ước lượng thể tích trở nên khó khăn và không đặc hiệu Thời gian nhân đôi thường được sử dụng để đo tỷ lệ tăng trưởng Cụ thể, nếu đường kính nốt tăng 26%, khối u sẽ tăng gấp đôi thể tích, trong khi nếu đường kính tăng gấp đôi, khối u sẽ tăng gấp ba lần thể tích.
Hình 1.16 Ung thư biểu mô tuyến tăng trưởng [36]
A: CLVT thấy một nốt có bờ không đều và tua gai (mũi tên) ở thùy trên phổi trái
B: Theo dõi bằng CLVT sau 6 tháng thấy tổn thương có sự phát triển (mũi tên)
C: Theo dõi tiếp bằng CLVT sau 12 tháng thấy tổn thương tăng gấp đôi kích thước
Theo các báo cáo, thời gian nhân đôi thể tích của ung thư dao động từ 1 tuần đến 16 tháng, với hầu hết nằm trong khoảng 30 đến 200 ngày Cụ thể, thời gian nhân đôi trung bình ước tính là 30 ngày cho ung thư tế bào nhỏ, 100 ngày cho ung thư tế bào vảy và ung thư biểu mô tế bào lớn, và 180 ngày cho ung thư biểu mô tuyến.
Khi một nốt phổi tăng gấp đôi thể tích trong thời gian dưới 1 tháng hoặc trên 200 ngày, nó có khả năng lành tính Tổn thương phát triển chậm thường là u lành hoặc u hạt, trong khi tổn thương phát triển nhanh thường liên quan đến viêm Tuy nhiên, tỷ lệ tăng trưởng chồng chéo giữa tổn thương lành và ác tính gây khó khăn trong việc xác định nốt phổi là lành hay ác tính chỉ dựa vào thời gian nhân đôi Hầu hết các tác giả đồng ý rằng một nốt phổi ác tính không thể phát triển gấp đôi trong chu kỳ trên 2 năm như một tổn thương lành tính.
Các bất thường phối hợp khác
Hạch to rốn phổi: Trong UTP, hạch to rốn phổi thấy trên CLVT trong khoảng 35%, tuy nhiên trong phẫu thuật con số này khoảng 50%
Hình 1.17 Hạch to rốn phổi [26], [81]
A: Hạch to rốn phổi trái (mũi tên) do di căn từ một ung thư ở ngoại vi của phổi, trên phim chụp sau tiêm thuốc cản quang 25 giây thấy khó phân biệt hạch với cấu trúc nhu mô xung quanh vì nhiễu ảnh do thuốc cản quang có nồng độ không đều.
B: Trên phim CLVT sau tiêm thuốc 1 phút thấy một nốt mờ ĐK 22mm ở thùy dưới phổi trái, bờ đa cung, tỷ trọng không đồng nhất và ngấm thuốc cản quang không đều, có kèm hạch trung thất trước và hạch rốn phổi cùng bên, hay gặp trong UTBMT.
Hạch rốn phổi hình thành do di căn từ khối u tại chỗ hoặc từ khối u ngoại vi nguyên phát Sự xuất hiện của hạch to rốn phổi thường liên quan đến khối u trung tâm, đặc biệt là trong trường hợp ung thư tế bào nhỏ.
Hạch to trung thất là một dấu hiệu quan trọng trong ung thư phổi, với khoảng 40% bệnh nhân có di căn hạch trung thất, tùy thuộc vào kích thước, vị trí và loại tế bào của khối u nguyên phát Nếu chỉ có một nốt phổi nhỏ, tỷ lệ di căn hạch trung thất giảm xuống khoảng 20% Vị trí thường gặp của hạch là cạnh bên phải của khí quản đối với khối u bên phải và ở cửa sổ chủ - phổi cho khối u bên trái, cũng như dưới carina Đặc biệt, ở một số bệnh nhân ung thư phổi, khối trung thất có thể là dấu hiệu bất thường đầu tiên và duy nhất, mà không có khối ở phổi, thường liên quan đến ung thư tế bào nhỏ hoặc ung thư kém biệt hóa.
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng thường gặp ở bệnh nhân ung thư phổi (UTP), với tỷ lệ khoảng 5-15% Nguyên nhân gây tràn dịch có thể là do ung thư di căn đến màng phổi hoặc do tắc nghẽn bạch huyết.
Tràn dịch ác tính (TDMP) xảy ra ở rốn phổi hoặc trung thất, với sự hiện diện của tế bào ác tính trong dịch Sự xuất hiện của TDMP, đặc biệt là khi có tràn máu, thường dẫn đến tiên lượng xấu cho bệnh nhân.
TDMP ác tính thì loại trừ khả năng điều trị phẫu thuật [99]
Khi u xâm lấn màng phổi, hình ảnh trên CLVT cho thấy màng phổi dày không đều hoặc xuất hiện các nốt, mảng Tuy nhiên, trong trường hợp có tràn dịch màng phổi ác tính, thường không có dấu hiệu dày màng phổi.
Tràn khí màng phổi (TKMP) là tình trạng hiếm gặp, thường xảy ra do tổn thương trực tiếp ở màng phổi tạng hoặc do vỡ rách các hang, bóng khí hoặc bóng giãn phế nang TKMP tự phát trong u tuyến phổi (UTP) cũng là một trường hợp đáng lưu ý.
Dấu hiệu "chân không" trong UTP thường xuất hiện khi khối u gây xẹp thùy phổi cấp tính do bít tắc phế quản chính Sự giảm đột ngột áp lực trong khoang màng phổi xung quanh thùy phổi xẹp dẫn đến khí từ máu và mô tràn vào khoang màng phổi Hình ảnh trên CLVT cho thấy liềm khí trong khoang màng phổi bao quanh thùy phổi xẹp, thường xảy ra với u thùy trên phổi phải và giảm dần khi tình trạng bít tắc được cải thiện.
Các nốt đơn độc lành tính thường gặp ở phổi
U mô thừa
U mô thừa là loại khối u trung mô phổ biến nhất, chiếm hơn 75% các khối u phổi lành tính Khối u này được hình thành từ nhiều thành phần khác nhau, ít nhất bao gồm hai thành phần: trung mô (như sụn, mỡ, mô liên kết và cơ trơn) và biểu mô hô hấp Đối tượng thường gặp là người trên 50 tuổi, trong khi khối u này hiếm gặp ở trẻ em và người dưới 40 tuổi.
Tỷ lệ mắc u mô thừa ở nam giới gấp đôi so với nữ giới, với hơn 85% trường hợp xuất hiện dưới dạng nốt phổi đơn độc U mô thừa ngoại vi thường có đường kính từ 1-4 cm, hình tròn đều và bờ rõ nét Chỉ có 5-15% trường hợp biểu hiện như một khối trong lòng phế quản.
Hình ảnh CLVT ở mặt cắt ngang u mô thừa phổi cho thấy một nốt tròn đặc, bờ đều với tỷ trọng của mỡ và có vôi hóa bên trong.
Trên cửa sổ mô mềm tại cùng một lát cắt, tỷ trọng mỡ trong nốt được quan sát rõ ràng, cho thấy dấu hiệu phù hợp với u mô thừa Với những dấu hiệu này, không cần thiết phải theo dõi thêm.
Trên CLVT, vôi hóa trong u mô thừa xuất hiện trong khoảng 30% các trường hợp, với tỷ lệ vôi hóa tăng theo kích thước khối u Vôi hóa có thể xuất hiện dưới dạng chấm nhỏ lốm đốm hoặc nhiều nốt hợp lại giống như “bỏng ngô”, đây là hình ảnh đặc trưng và hiếm gặp ở các loại tổn thương khác do vôi hóa từ các nốt sụn.
1.13) Hầu hết các trường hợp u mô thừa không có triệu chứng lâm sàng (97%), 17% thấy u phát triển chậm qua theo dõi trên phim chụp phổi định kỳ [32], [99].
Thông động – tĩnh mạch phổi
Bất thường mạch máu hiếm gặp ở phổi, được gọi là AVM, xảy ra khi tĩnh mạch giãn to do dòng thông từ động mạch có áp lực cao sang tĩnh mạch có áp lực thấp, với tỷ lệ mắc khoảng 2-3/100.000 và tỷ lệ nữ so với nam là 1,5 - 1,8:1 Đặc trưng của AVM trên phim CLVT là hình nốt mờ đồng nhất, không vôi hóa, có bờ nhiều múi và đường kính khoảng vài centimet, có thể nằm ở vị trí ngoại vi hoặc trung tâm Khi tiêm thuốc cản quang, nốt mờ trên phim CLVT cho thấy rõ sự hội tụ của hai thành phần động mạch và tĩnh mạch phổi.
Hình 1.19 Thông động tĩnh mạch phổi hỗn hợp (PAVM) [68]
Bệnh nhân nữ 82 tuổi được chẩn đoán có thông động tĩnh mạch phổi hỗn hợp với nhiều động mạch đến và một vài tĩnh mạch đi Qua hình ảnh CLVT dựng MPR và VRT, phát hiện hai động mạch phân thùy lưỡi phổi trái và một động mạch phân thùy trước nền, tất cả cùng tham gia tạo nên ổ AVM.
U hạt nhiễm trùng, u hạt Wegener
Hình 1.20 mô tả u hạt Wegener qua hình ảnh CLVT Cụ thể, hình a cho thấy một nốt tạo hang với thành dày và bờ tua gai ở thùy dưới phổi phải Hình b chỉ ra rằng thành hang không đều, được quan sát rõ trên phim CLVT có tiêm cản quang Cuối cùng, hình c cho thấy u vượt qua rãnh liên thùy lớn trong phim đứng dọc.
U lành tính ở phổi chiếm tới 90% các loại u, thường phát triển trên nền tổ chức hóa của các ổ nhiễm trùng Các nguyên nhân nhiễm trùng phổ biến bao gồm nấm histoplasmosis, coccidioidomycosis và lao, trong khi một số nguyên nhân ít gặp hơn là kén sán chó, giun đầu gai và các ký sinh trùng khác Trên phim CLVT, tổn thương thường xuất hiện dưới dạng một hoặc nhiều nốt đặc hoặc khối, có bờ rõ hoặc không, với đường kính khoảng 2-4 cm, trong đó có khoảng 50% trường hợp có hang hóa, và nốt dạng kính mờ thường gặp ở trẻ em.
U lao
U lao, hay u hạt lao, là tổn thương lành tính ở phổi, thường xuất hiện dưới dạng nốt đơn độc (80%) với hình dạng tròn hoặc bầu dục, đường kính khoảng 1cm hoặc lớn hơn (trung bình từ 0,5 đến 3cm) Các nốt này có bờ đều rõ ràng và có thể có vôi hóa hoặc thoái triển tạo thành hang bên trong Bệnh do vi khuẩn lao (Mycobacterium Tuberculosis) gây ra và có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở độ tuổi từ 17 đến 35.
Hình 1.21 mô tả tình trạng u lao phổi Ảnh a cho thấy phim CLVT đa dãy với nốt bờ đa cung, đa góc cạnh và tỷ trọng không đồng nhất ở thùy trên phổi trái Ảnh b, chụp cùng lát cắt sau khi tiêm thuốc cản quang 1 phút, cho thấy tổn thương không ngấm thuốc cản quang.
U nấm phổi
Nấm phổi là loại bệnh hay gặp ở xứ nhiệt đới có thời tiết nóng như Việt
Sự gia tăng u nấm phổi được ghi nhận do việc sử dụng phổ biến thuốc hóa chất và ức chế miễn dịch trong điều trị ung thư và ghép tạng Khoảng 20% bệnh nhân ung thư máu cấp tính đang điều trị bằng hóa chất mắc nấm phổi, với Aspergillus là loại nấm thường gặp ở những người có hệ miễn dịch suy giảm Tại Việt Nam, bệnh phổ biến ở bệnh nhân lao phổi tạo hang, đặc biệt là những người điều trị lâu dài bằng thuốc ức chế miễn dịch như corticoide và azathioprine Hình ảnh chụp CT đặc trưng cho thấy khối tròn đặc trong hang lao, có thể thay đổi theo tư thế bệnh nhân, được gọi là hình “lục lạc” Chẩn đoán bằng CT có độ chính xác lên đến 90% trong các trường hợp này.
Hình 1.22 mô tả u nấm phổi do Aspergillus, với hình ảnh a cho thấy nốt tạo hang dày trên phim X-quang ngực, kèm theo nốt mô mềm ở phần thấp (được chỉ ra bằng mũi tên) Hình ảnh b từ phim CLVT của cùng bệnh nhân làm rõ hơn dấu hiệu “lục lạc” bên trong hang, giúp nâng cao khả năng chẩn đoán.
Phổi biệt lập
Tổ chức phổi biệt lập (PBL) là một bất thường bẩm sinh hiếm gặp ở phổi, được thể hiện trên CLVT dưới dạng khối tổ chức phổi đặc, hỗn hợp hoặc túi nang, không có chức năng thông khí và không nối thông với cây phế quản PBL được cấp máu bởi nhánh động mạch bất thường từ hệ thống đại tuần hoàn, và có thể tồn tại trong thùy phổi (nội thùy) hoặc ngoài thùy phổi (ngoại thùy) Thông thường, bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng, nhưng khi có biến chứng, có thể dẫn đến các đợt viêm phổi tái phát nhiều lần, tương tự như áp xe phổi mạn tính.
CLVT có tiêm thuốc cản quang cho phép phát hiện phổi biệt lập với độ chính xác gần 100%, nhờ khả năng xác định chính xác các động mạch nuôi bất thường từ hệ đại tuần hoàn Những động mạch này thường xuất phát từ động mạch chủ ngực, động mạch chủ bụng, hoặc có thể từ động mạch liên sườn và động mạch vú trong.
Ngoài ra, CLVT có thể phát hiện được tĩnh mạch hồi lưu ở một số trường hợp [37], [41]
A: Trên phim Xquang ngực thẳng thấy một khối đặc tương đối đồng nhất, bờ gọn ở 1/3 giữa ngoài phổi phải, dính sát màng phổi
B: Phim CLVT tái tạo mặt phẳng đứng ngang ở cùng bệnh nhân thấy có một động mạch bất thường tách ra từ động mạch chủ xuống đến cấp máu cho khối bệnh lý(mũi tên).
Hạch bạch huyết trong phổi
Tổn thương thường gặp ở người khỏe mạnh, thường được phát hiện qua khám sức khỏe định kỳ Trên hình ảnh CLVT, tổn thương này xuất hiện dưới dạng nốt mờ đồng nhất, không có vôi hóa, với các hình dạng như tròn, bầu dục, tam giác hoặc hình thang, kích thước từ 3mm đến 8mm Hạch bạch huyết trong phổi chủ yếu nằm ở vùng ngoại vi và phần thấp của phổi, thường nằm gần rãnh liên thùy.
Hạch bạch huyết trong phổi được thể hiện qua hình ảnh cắt lớp vi tính Hình a cho thấy một nốt đặc đồng nhất hình tam giác (mũi tên trắng) ở ngoại vi thùy trên phổi phải, gần rãnh liên tiểu thùy Hình b mô tả nốt đặc tròn, bờ đều, nằm trong rãnh liên thùy thuộc thùy dưới phổi trái (mũi tên đen) Cuối cùng, hình c hiển thị nốt đa cung ở ngoại vi gần màng phổi, dựa vào rãnh liên tiểu thùy ở thùy dưới phổi trái (mũi tên đen).
1.1.4.8 Xẹp phổi tròn (Lung rounded atelectasis)
Gặp trong các bệnh phổi mạn tính, thường ở những bệnh nhân có phơi nhiễm a-mi-ăng, lâu ngày tạo bệnh phổi asbestosis lành tính.
A: Xẹp phổi tròn khu trú ở thùy dưới phổi phải trên phim Xquang ngực, đó là một nốt đặc tròn, nằm sát bờ tim phải.
B: Xẹp phổi tròn ở thùy dưới phổi trái trên CLVT, đó là một nốt đặc, xung quanh có các mạch máu xoay theo một chiều nhất định.
C: Xẹp phổi tròn ở thùy dưới phổi trái, kèm theo dịch chuyển rãnh liên thùy và TDMP trên phim CLVT có tiêm thuốc cản quang.
Xẹp phổi tròn là tình trạng xẹp phần nhu mô gần màng phổi, trong đó lá tạng của màng phổi cuộn vào nhu mô phổi Trên hình ảnh CLVT, tổn thương xuất hiện dưới dạng nốt hoặc khối tròn, bầu dục với đường kính từ 1,5 đến 5 cm, tiếp xúc với màng phổi Ngoài ra, có các dải mạch máu hướng vào vùng xẹp, tạo thành các vòng cung xung quanh, được gọi là dấu hiệu máy hút bụi hay dấu hiệu đuôi sao chổi.
(vacuum cleaner effect or comet tail sign) Trên phim CLVT có tiêm thuốc cản quang có thể khẳng định các mạch này một cách chính xác (hình 1.25) [51], [91]
1.1.4.9 U tuyến nhầy (Mucous gland a denoma)
U tuyến phế quản, hay còn gọi là u tuyến nang phế quản, là một loại u lành tính có thành phần mô học tương tự như chất nhầy của khí phế quản U thường phát triển chủ yếu ở các phế quản lớn như phế quản gốc, phế quản thùy và phân thùy, nhưng cũng có thể xuất hiện trong các phế quản nhỏ ở nhu mô Trên hình ảnh CLVT, u thường xuất hiện dưới dạng một nốt mờ tròn hoặc bầu dục, với giới hạn rõ ràng, bờ tương đối nhẵn và đều, không có dấu hiệu vôi hóa hay hoại tử.
A: Phim CLVT cửa sổ phổi cho thấy, có một nốt mờ ở ngoại vi thùy dưới phổi trái, bờ tương đối rõ, kết quả sau phẫu thuật là u tuyến nhầy ở phổi.
B: Tổn thương trên CLVT sau tiêm thuốc cản quang ở cùng bệnh nhân, chỉ thấy rõ hình ảnh mạch máu (tổn thương u không thấy trên cửa sổ này).
1.1.4.10 U máu xơ hóa ở phổi ( Pulmonary sclerosing haemangioma)
Bệnh hiếm gặp ở phổi này có nguồn gốc từ tế bào biểu mô phế quản tận và được đặc trưng bởi bốn thành phần mô học chính: các cấu trúc đặc, cấu trúc dạng nhú, vùng xơ hóa và các mạch máu Thường gặp ở độ tuổi trung niên từ 30 đến 50, bệnh này có tỷ lệ nữ cao hơn nam.
CLVT thường phát hiện tổn thương dưới dạng nốt mờ đơn độc, có hình tròn hoặc bầu dục với bờ rõ nét Đường kính của nốt này dao động từ dưới 1cm đến khoảng 8cm, trung bình khoảng 3,5cm Bên trong nốt có thể xuất hiện vôi hóa hoặc thoái triển, tạo ra hình ảnh bóng khí giống như hình thấu kính.
Hình 1.27 U máu xơ hóa ở BN nữ 36 tuổi [60]
1A: Xquang thấy nốt mờ ở thùy dưới phổi phải, cạnh tim (mũi tên).
1B: CLVT cho thấy nốt tròn đều, bên trong có chấm vôi hóa (đầu mũi tên).
1.1.4 11 Kén phế quản (Bronchogenic cyst)
Kén khí trong nhu mô phổi có thành dày từ 1 - 4mm, được coi là dị tật ở tiểu phế quản - phế nang hoặc là hậu quả của các bệnh phổi như viêm phổi tụ cầu, áp xe, hoặc lao Những kén này có vách được lát bằng tế bào đường thở, tạo thành kén phế quản thứ phát Trên hình ảnh CLVT, kén xuất hiện dưới dạng nốt hoặc khối, hình tròn hoặc bầu dục, với bờ rõ ràng, thường thấy ở thùy dưới Bên trong kén thường có tỷ trọng dịch khoảng 50%, nhưng cũng có thể có đậm độ mô mềm hoặc tăng tỷ trọng so với các mô xung quanh Tổn thương này thường không liên quan đến cây phế quản, trừ khi có nhiễm trùng.
Hình 1.28 Kén phế quản ở BN nam 40 tuổi không có triệu chứng [76] a: Trên CLVT có tiêm thuốc cản quang thấy khối mô mềm đồng nhất
(M), bờ gọn, ít ngấm thuốc cản quang b: Trên phim cộng hưởng từ thấy khốimô mềm đồng nhất chứa dịch
A: Trên CLVT thấy một nốt tròn đồng nhất, bờ gọn, nằm ở ngoại vi phân thùy lưỡi của phổi trái, sát màng phổi.
B: Hình ảnh đại thể khi phẫu thuật thấy màu trắng điển hình của mỡ
U máu xơ hóa ở phổi
Bệnh hiếm gặp ở phổi này có nguồn gốc từ tế bào biểu mô phế quản tận, với bốn thành phần mô học chính: cấu trúc đặc, cấu trúc dạng nhú, vùng xơ hóa và mạch máu Thường gặp ở độ tuổi trung niên từ 30 đến 50, bệnh này có tỷ lệ nữ cao hơn nam.
CLVT thường phát hiện tổn thương dưới dạng nốt mờ đơn độc, có hình tròn hoặc bầu dục với bờ rõ nét Tỷ trọng của tổn thương không đồng nhất, đường kính dao động từ dưới 1cm đến khoảng 8cm, trung bình khoảng 3,5cm Bên trong nốt có thể xuất hiện vôi hóa hoặc thoái triển, tạo ra hình ảnh bóng khí giống như hình thấu kính.
Hình 1.27 U máu xơ hóa ở BN nữ 36 tuổi [60]
1A: Xquang thấy nốt mờ ở thùy dưới phổi phải, cạnh tim (mũi tên).
1B: CLVT cho thấy nốt tròn đều, bên trong có chấm vôi hóa (đầu mũi tên).
Kén phế quản
Kén khí trong nhu mô phổi có thành dày từ 1 - 4mm, được coi là dị tật ở tiểu phế quản - phế nang hoặc là hậu quả của các bệnh phổi như viêm phổi tụ cầu, áp xe, hoặc lao Các kén này có vách được lát bằng tế bào đường thở, tạo thành kén phế quản thứ phát Trên hình ảnh CLVT, kén xuất hiện dưới dạng nốt hoặc khối, hình tròn hoặc bầu dục, với bờ rõ ràng, thường thấy ở thùy dưới Bên trong kén thường có tỷ trọng dịch khoảng 50%, nhưng cũng có thể có đậm độ mô mềm hoặc tăng tỷ trọng so với các mô xung quanh Tổn thương này thường không liên quan đến cây phế quản, trừ khi có nhiễm trùng.
Hình 1.28 Kén phế quản ở BN nam 40 tuổi không có triệu chứng [76] a: Trên CLVT có tiêm thuốc cản quang thấy khối mô mềm đồng nhất
(M), bờ gọn, ít ngấm thuốc cản quang b: Trên phim cộng hưởng từ thấy khốimô mềm đồng nhất chứa dịch.
U mỡ ở phổi
A: Trên CLVT thấy một nốt tròn đồng nhất, bờ gọn, nằm ở ngoại vi phân thùy lưỡi của phổi trái, sát màng phổi.
B: Hình ảnh đại thể khi phẫu thuật thấy màu trắng điển hình của mỡ
U mỡ ở phổi là loại u rất hiếm, chỉ chiếm từ 0-1% tổng số khối u phổi, chủ yếu được cấu tạo từ các tế bào mỡ bình thường U có thể xuất hiện trong lòng phế quản, nhu mô phổi, màng phổi và trung thất Trên hình ảnh CLVT, u thường được biểu hiện dưới dạng nốt hoặc khối tròn, bầu dục với bờ rõ ràng, tỷ trọng đồng nhất và thấp hơn so với nhu mô thành ngực và trung thất.
Các nốt đơn độc ở phổi thường gặp là ung thư
Nốt ung thư phổi nguyên phát
Đa số các trường hợp ung thư phổi là ung thư không tế bào nhỏ, chiếm khoảng 80%, trong khi ung thư tế bào nhỏ chỉ chiếm 20% Trong nhóm ung thư không tế bào nhỏ, ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) chiếm khoảng 35%, ung thư tế bào vảy (squamous cell carcinoma) chiếm khoảng 30%, và ung thư tế bào lớn (large-cell carcinoma) chiếm khoảng 15%.
Ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) là một loại khối u ác tính của biểu mô, đặc trưng bởi sự biệt hóa của các tế bào tuyến và các biểu hiện bất thường của tế bào phế quản, kèm theo sự sản xuất chất nhầy Tại Mỹ, UTBMT chiếm khoảng 40-50% các trường hợp ung thư phổi và có mối liên hệ chặt chẽ với thói quen hút thuốc lá.
Hình 1.30 Ung thư biểu mô tuyến biểu hiện dưới dạng nốt đặc [99]
A: Phim Xquang ngực thẳng thấy một khối mờ ở ngoại vi thùy trên phổi trái, bờ không rõ (mũi tên trắng)
B: Trên phim CLVT thấy một khối ở ngoại vi phổi phải có bờ tua gai và dấu hiệu đuôi màng phổi
Khoảng 75% UTBMT khu trú ở ngoại vi của phổi, thường ở thùy trên, trên
CLVT với lớp cắt mỏng cho thấy u là một nốt phổi đơn độc có tỷ trọng mô mềm, nhưng cũng có thể xuất hiện dưới dạng nốt kính mờ (GGO) với các thành phần đặc (subsolid hoặc part solid) hoặc nốt kính mờ hoàn toàn (nonsolid).
UTBMT có thể xuất hiện dưới dạng một hay nhiều kén, tương tự như tổn thương lành tính Biểu hiện của UTBMT dưới dạng GGO là do sự phát triển của lớp tế bào lepidic, lan vào các lớp tế bào phế nang, sử dụng thành phế nang như khung hoặc giá đỡ Thông thường, UTBMT có hình tròn hoặc chia thùy, với đường bờ không đều hoặc tua gai do liên quan đến xơ hóa Khi u nằm dưới màng phổi, tua gai có thể kéo màng phổi, tạo ra dải mỏng đến bề mặt màng phổi tạng (dấu hiệu đuôi màng phổi) Trong tổn thương có thể gặp phế quản khí hoặc hang hóa UTBMT được chia thành ung thư tiền xâm nhập, xâm nhập tối thiểu và xâm nhập, với phân loại này có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng bệnh.
Hình 1.31 Ung thư biểu mô tuyến biểu hiện dưới dạng nốt kính mờ [99]
A: Trên phim CLVT có độ phân giải cao với lớp cắt ngang 1mm cho thấy, có một nốt kính mờ ở ngoại vi thùy trên phổi phải, bên trong có rất ít thành phần đặc (subsolid hoặc part solid).
B: Phim CLVT ở một bệnh nhân khác cho thấy, có một nốt kính mờ hoàn toàn ở ngoại vi thùy trên phổi trái, bên trong không chứa bất kỳ thành phần đặc nào (mũi tên).
Ung thư biểu mô vảy : Bao gồm ung thư biểu mô vảy tại chỗ, loạn sản tế bào vảy và ung thư tế bào vảy
Ung thư tế bào vảy (SCC) thường bắt nguồn từ lòng phế quản gốc, phế quản thùy hoặc phân thùy, chiếm khoảng 65% Khi khối u phát triển, nó có thể xâm lấn thành phế quản, mạch máu và nhu mô phổi xung quanh, dẫn đến tắc nghẽn phế quản và xẹp phổi SCC có xu hướng gây ra triệu chứng sớm do vị trí gần gũi với lòng phế quản, thường được phát hiện qua xét nghiệm đờm trước khi có biểu hiện trên CLVT Chỉ khoảng 30% trường hợp SCC xảy ra ở ngoại vi phổi Loại ung thư này thường có hoại tử trung tâm và tạo hang nhiều hơn so với các nhóm tế bào khác Di căn sớm ít gặp, và SCC có tỷ lệ sống trên 5 năm cao hơn so với ung thư phổi không tế bào nhỏ.
Hình 1.32 Ung thư biểu mô tế bào vảy [99]
A: Trên Xquang ngực thẳng thấy một khối lớn, hang hóa, có thành dày ở thùy trên phổi phải
B: CLVT thấy một khối tạo hang thành dày, sát thành ngực Đây là dạng ung thư tạo hang
U thần kinh nội tiết bao gồm UTP tế bào nhỏ, ung thư thần kinh nội tiết tế bào lớn, u carcinoid không điển hình, u carcinoid điển hình và quá sản tế bào thần kinh nội tiết tự miễn lan tỏa ở phổi (DIPNECH) Những khối u này có hình thái thần kinh nội tiết và các marker thần kinh nội tiết khi làm hóa mô miễn dịch, thường liên quan đến hội chứng cận u Chúng chiếm 20-25% các u ác tính xâm nhập ở phổi, trong đó ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC) chiếm 15-20%, ung thư thần kinh nội tiết tế bào lớn (LCNEC) khoảng 3%, và u carcinoid chiếm 1-2%, với 10-20% là carcinoid không điển hình Các khối u này phản ánh một dải bất thường từ u carcinoid điển hình (tiên lượng tốt) đến SCLC (tiên lượng xấu).
Hình 1.33 U carcinoid điển hình ở phổi [99]
A: Hình một khối tròn đều, ranh giới rõ, khu trú ở thùy dưới phổi trái trên phim Xquang ngực
B: Trên CLVT thấy khối u có bờ rõ, mật độ tương đối đều, nằm ở phía sau sát bờ tim trái
Ung thư tế bào lớn (LCC) chiếm khoảng 3% trong tổng số ung thư phổi Bệnh thường biểu hiện dưới dạng một khối ở vùng ngoại vi, với đường kính lớn hơn 4cm trong hơn 60% các trường hợp, nhưng cũng có thể xuất hiện như một nốt nhỏ đơn độc LCC có xu hướng di căn sớm, tiên lượng xấu và thường liên quan đến việc hút thuốc lá Thời gian sống của bệnh nhân phụ thuộc vào giai đoạn của khối u Điều trị đích có thể được áp dụng cho những bệnh nhân có bất thường ở các gen đặc hiệu.
Ung thư phổi tế bào nhỏ chiếm khoảng 15-20% các loại ung thư phổi và thường có đột biến gen EGFR Trên hình ảnh CLVT, các khối u thường xuất hiện ở ngoại vi phổi Bệnh có xu hướng di căn sớm, tiến triển nhanh và có tiên lượng xấu, với tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật chỉ đạt khoảng 20-40%.
Nhóm khối u tuyến nước bọt bao gồm các u phát triển từ các tuyến ở thành phế quản hoặc khí quản, được coi là ung thư tuyến phế quản Các khối u này được phân loại thành nhiều nhóm tế bào, trong đó ung thư tuyến nang (cylindroma) và ung thư biểu mô chế nhầy (MEC) là hai loại phổ biến nhất.
Ung thư tuyến nang là loại ung thư phổ biến nhất trong ung thư tuyến phế quản, chiếm khoảng 75% tổng số trường hợp Đối tượng mắc bệnh thường có độ tuổi trung bình là 50, và tình trạng này không liên quan đến việc hút thuốc lá Khoảng 50% các ca ung thư này bắt nguồn từ phế quản thùy hoặc phế quản chính, 40% từ khí quản, và 10% ở vùng ngoại vi.
Ung thư tuyến nang có thể xuất hiện ở nhiều vị trí trong hệ hô hấp Hình ảnh CLVT cho thấy khối u ở đoạn đầu của phế quản gốc bên trái, gần carina Ngoài ra, khối u cũng có thể nằm trong lòng phế quản thùy dưới phổi phải, được ghi nhận qua phim CLVT Hình ảnh nội soi ống mềm cho thấy khối u trong lòng phế quản, cung cấp thông tin quan trọng cho việc chẩn đoán và điều trị.
Ung thư biểu mô chế nhầy (MEC) là một loại u hiếm gặp, thường xuất hiện ở người từ 30 đến 40 tuổi MEC chủ yếu phát triển ở phế quản thùy hoặc phế quản gốc, ít khi xảy ra ở ngoại vi hoặc khí quản Bệnh không liên quan đến việc hút thuốc lá và có sự hiện diện của các đột biến gen đặc hiệu Dấu hiệu và biểu hiện trên X-quang của MEC tương tự như u tuyến nang.
Bệnh u nhú thường xuất hiện dưới dạng khối polyp trong đường dẫn khí, có thể là đơn độc hoặc nhiều khối Sự xuất hiện của nhiều u nhú được gọi là bệnh u nhú, liên quan đến các thành phần khác nhau như thanh quản, khí quản, phế quản và tiểu phế quản.
Nốt ung thư phổi thứ phát
Nốt UTP thứ phát là nốt di căn ung thư từ các cơ quan khác đến phổi, mang đặc tính tế bào của cơ quan nguyên phát Khối u di căn thông qua nhiều cơ chế khác nhau.
Tổn thương thứ phát có thể xuất hiện ở phổi, màng phổi hoặc trung thất, trực tiếp từ một khối u nguyên phát Di căn này thường gặp trong các loại ung thư như u tuyến ức ác tính, ung thư thực quản, ung thư tuyến giáp, u lympho và ung thư tế bào mầm ác tính.
- Lan tràn theo đường máu, đây là dạng hay gặp nhất đối với các khối u có nhiều mạch nuôi
Di căn qua đường bạch huyết thường xảy ra ở phổi, màng phổi và trung thất Những loại ung thư thường gặp di căn theo cách này bao gồm ung thư vú, dạ dày, tuỵ, tiền liệt tuyến, cổ tử cung và tuyến giáp.
- Lan tràn vào khoang màng phổi do xâm lấn màng phổi tại vị trí khối u, bao gồm ung thư phổi hoặc ung thư tuyến ức
Lan tràn trong lòng phế quản thường xảy ra do khối u trong đường dẫn khí, mặc dù cơ chế này ít gặp Tình trạng này thường liên quan đến ung thư tuyến nhầy xâm nhập hoặc u nhú trong lòng khí phế quản.
Di căn đến phổi qua đường máu hoặc bạch huyết là một trong những cơ chế di căn phổ biến nhất Tất cả các loại ung thư đều có khả năng di căn đến phổi, nhưng các loại ung thư thường gặp nhất bao gồm ung thư đại - trực tràng, vú, buồng trứng, tinh hoàn, dạ dày, thực quản, thận và ung thư hắc tố ác tính.
Trên CLVT, nốt di căn phổi thường có hình dạng tròn hoặc bầu dục với bờ đều và nhẵn, chủ yếu nằm ở phần thấp và ngoại vi phổi Kích thước của nốt di căn có thể đa dạng từ vài milimet đến vài centimet Khi tổn thương di căn lớn, bờ có thể không đều, có hiện tượng co kéo xung quanh, và có thể xuất hiện hoại tử trung tâm cùng với việc tạo hang Hầu hết các tổn thương di căn đều có khả năng ngấm thuốc mạnh (>15HU).
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân có nốt đơn độc lành tính ở phổi thường bao gồm đau ngực, ho, sốt và khó thở Bệnh có thể đáp ứng tốt với kháng sinh hoặc thuốc điều trị đặc hiệu như lao và nấm Ngoài ra, một số trường hợp có thể không có triệu chứng, chẳng hạn như tổn thương bẩm sinh, kén phế quản hoặc thông động tĩnh mạch phổi.
Triệu chứng của nốt đơn độc ở phổi (UTP) rất đa dạng và phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng trong lồng ngực, triệu chứng di căn ung thư, hoặc triệu chứng của hội chứng cận ung thư, đặc biệt là đối với khối u thần kinh nội tiết Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân UTP không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng, và thường khi có triệu chứng xuất hiện, bệnh đã tiến triển đến giai đoạn muộn.
Triệu chứng phổ biến nhất trong UTP là khó thở, xuất hiện ở khoảng 25% trường hợp, có thể do u phát triển trong lòng phế quản gây bít tắc hoặc chèn ép từ bên ngoài vào đường thở Ngoài ra, u xâm lấn có thể gây tràn dịch, tràn khí màng phổi, và tràn dịch màng ngoài tim, dẫn đến đè ép tim Liệt cơ hoành do u cũng làm giảm thể tích phổi và gây khó thở, thường do tổn thương dây thần kinh hoành Đau ngực là triệu chứng thường gặp thứ hai, chiếm khoảng 20% các trường hợp, với cảm giác đau âm ỉ, tức hoặc dai dẳng ở bên ngực Nguyên nhân đau có thể do u xâm lấn thành ngực, trung thất, màng phổi, hoặc do tắc mạch phổi và viêm phổi phối hợp.
Khi u phát triển và chèn ép tĩnh mạch chủ trên hoặc dây thần kinh quặt ngược trái, người bệnh có thể gặp phải các triệu chứng như cảm giác nặng đầu, nghẹn ở cổ, khó thở, cũng như khó khăn trong việc nói và nuốt.
Ung thư phổi có khả năng di căn đến bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể, thường xảy ra ở giai đoạn cuối của bệnh Di căn có thể có triệu chứng hoặc không, và thường ảnh hưởng đến các cơ quan như gan, tuyến thượng thận, xương và não.
Các hội chứng cận u trong u tế bào thần kinh (UTP) bao gồm: tăng canxi huyết, hội chứng Cushing, vú to ở nam giới, viêm dây thần kinh, to đầu chi, rậm lông mắc phải, ban đỏ đa hình thái và chứng sừng hóa.
Những khó khăn trong chẩn đoán nốt đơn độc ở phổi trên CLVT 34 1.2 Tiếp cận chẩn đoán nốt đơn độc ở phổi
Hình ảnh nốt đơn độc ở phổi trên CLVT có nhiều đặc điểm hình thái khó phân biệt Nốt lành tính thường nhỏ (ĐK < 20mm), hình tròn hoặc bầu dục, bờ gọn và đều, có thể có vôi hóa hoặc hoại tử tạo hang với thành mỏng đều và mức dịch - khí trong hang Tổn thương này có tỷ trọng tương đối thấp và ít ngấm thuốc cản quang (< 15HU) Ngược lại, nốt ác tính thường có kích thước lớn (ĐK ≥ 20mm).
Nốt phổi có kích thước khoảng 20mm, hình dạng không rõ ràng, có thể là hình tròn, bầu dục hoặc vô định hình Bờ nốt thường chia thùy, đa cung, có thể có tua gai và tỷ trọng có thể đều hoặc không đều Vôi hóa ít gặp, bên trong nốt có thể có hoại tử tạo thành hang dày, lệch tâm và thường ngấm mạnh thuốc cản quang (≥ 15HU) Nốt ung thư phổi nguyên phát có thể vôi hóa và tổn thương có thể xuất hiện ở cả ngoại vi và trung tâm, trong khi nốt di căn thường ít thấy vôi hóa và chủ yếu nằm ở ngoại vi phổi.
1.2 Tiếp cận chẩn đoán nốt đơn độc ở phổi
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Chụp Xquang phổi chuẩn
Phương pháp thăm khám đầu tiên và nhanh chóng là phim Xquang phổi chuẩn, tuy nhiên, nó có hạn chế là dễ bỏ sót các tổn thương nhỏ, thường có kích thước dưới 1cm, khi chúng nằm chồng lên xương sườn, mạch máu và các thành phần của trung thất.
Chụp cắt lớp vi tính ngực
Chụp CLVT ngực được chỉ định nhằm bổ sung cho Xquang thường qui
Chụp CLVT không chỉ xác định vị trí, hình thái và kích thước tổn thương mà còn đo tỷ trọng để xác định bản chất của tổn thương, bao gồm mô mềm, dịch, mỡ, khí hay canxi Phương pháp này sử dụng các lớp cắt ngang liên tục và hình tái tạo theo các mặt phẳng đứng ngang, đứng dọc, cùng với các hình tái tạo đa hướng.
MIP, MPR và VRT là các phương pháp tối ưu giúp xác định tổn thương, đặc biệt là những tổn thương có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 1cm, nhằm tránh bỏ sót Mặc dù chụp CLVT có độ nhạy cao, nhưng độ đặc hiệu lại thấp, dẫn đến tỷ lệ âm tính giả từ 15-30%.
Chụp cộng hưởng từ
CHT (Chụp hình ảnh cộng hưởng từ) ít được sử dụng trong chẩn đoán tổn thương phổi, nhưng với sự phát triển của các kỹ thuật mới, đặc biệt là CHT với chuỗi xung khuếch tán, nó cho phép đánh giá hình thái và chức năng của các cơ quan trong cơ thể Nguyên lý hoạt động dựa trên sự di chuyển tự do của phân tử nước giúp phát hiện các ổ di căn xa với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, tương đương với PET/CT Tuy nhiên, các nghiên cứu này chủ yếu được thực hiện trên máy có từ trường cao và chưa được áp dụng rộng rãi.
Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET và PET/CT )
Kỹ thuật PET/CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với CLVT trong việc đánh giá sự lan tràn của u, với độ nhạy đạt 95-100% và độ đặc hiệu từ 80-90% Phương pháp này có khả năng phát hiện 85-90% các hình mờ ở phổi Tuy nhiên, nó cũng gặp phải tình trạng dương tính giả với tổn thương không phải u có tăng chuyển hóa và âm tính giả với tổ chức ung thư có chuyển hóa thấp Để giảm thiểu những vấn đề này, Hiệp hội Quốc tế Fleischner Society 2017 khuyến cáo nên chụp PET/CT cho các nốt phổi có kích thước lớn hơn 8mm Mặc dù vậy, kỹ thuật này vẫn chưa phổ biến do chi phí thiết bị và chi phí chụp còn cao Chụp PET là kỹ thuật ghi hình bức xạ đơn thuần sau khi tiêm dược chất phóng xạ, trong khi chụp PET/CT là sự kết hợp giữa PET và chụp CLVT.
Các phương pháp chụp CLVT dùng trong NC
Phương pháp chụp CLVT pha muộn (delay phases)
Phương pháp mới trong đánh giá tổn thương phổi, được áp dụng bởi nhiều tác giả trên thế giới trong những năm gần đây, sử dụng kỹ thuật chụp CLVT trước và sau khi tiêm thuốc cản quang 60 giây Phương pháp này có nhiều cải tiến và ưu điểm, phù hợp với nhu cầu thực tế của bệnh nhân Nó không chỉ giúp đánh giá chi tiết các đặc điểm hình ảnh của nốt tổn thương phổi với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao, mà còn giảm phơi nhiễm tia xạ nhờ thời gian chụp nhanh Phương pháp này cũng có thể áp dụng cho bệnh nhân nặng, trẻ em và bệnh nhân kích thích, đồng thời đánh giá chi tiết tổn thương hạch và trung thất, cũng như thăm khám phần trên ổ bụng và nền cổ.
Hình 1.37 minh họa sự so sánh giữa chất lượng hình ảnh (CLVT) ở giai đoạn sớm và giai đoạn muộn trong việc chẩn đoán nốt phổi đơn độc cùng các bất thường trung thất ở một bệnh nhân nam 57 tuổi mắc ung thư biểu mô vảy.
Trên phim CLVT cắt ngang xoắn ốc với tiêm thuốc cản quang, thời gian tiêm thuốc sớm là 25 giây (A) và muộn là 60 giây (B) Ở thời điểm A, hình ảnh nhiễu ảnh tại trung thất hạn chế khả năng đánh giá hạch trung thất nhóm 4R (mũi tên) Trong khi đó, ở thời điểm B, trên CLVT pha muộn, không còn dấu hiệu nhiễu ảnh, cho phép đánh giá chi tiết hạch trung thất nhóm 4R (mũi tên).
Phương pháp chụp CLVT động (Dynamic CT)
Phương pháp nghiên cứu của Swensen và cộng sự từ năm 2000 đánh giá nốt phổi đơn độc thông qua chụp CLVT ở nhiều thời điểm khác nhau, bao gồm trước và sau tiêm thuốc cản quang Các lần quét được thực hiện tại các thời điểm 25-30 giây, 1 phút, 2 phút, 3 phút và 4 phút nhằm xác định đỉnh ngấm thuốc và quá trình thải thuốc của tổn thương Theo Swensen, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của phương pháp này lần lượt là 98%, 58% và 77% Mặc dù có nhiều ưu điểm trong việc đánh giá nốt phổi đơn độc, đặc biệt là các tổn thương liên quan đến mạch máu, phương pháp này cũng có nhược điểm như bệnh nhân phải chịu phơi nhiễm tia xạ nhiều lần, thời gian thăm khám lâu, khó thực hiện cho bệnh nhân nặng hoặc không hợp tác, và có thể gặp sai số trong đo đạc Hơn nữa, phương pháp này ít có ý nghĩa trong chẩn đoán phân biệt nếu không thăm khám thêm phần trên ổ bụng, nơi ung thư phổi thường di căn đến.
Hình 1.38 CLVT động ở BN nam 63 tuổibị UTBMT [56],[107]
Chụp CLVT qua nốt phổi với 10 lần quét ở mỗi quãng cách 30 giây, 1 phút và 3 phút thấy nốtngấm thuốc đạt đỉnh (82HU) ở thời điểm sau tiêm từ 30 giây đến
60 giây (hình chữ nhật màu đỏ) và sau đó giảm dần qua thời gian tiếp theo.
Chiến lược chẩn đoán, theo dõi nốt đơn độc ở phổi
Các yếu tố nguy cơ ung thư phổi
- Tiền sử hút thuốc lá nặng
- Phơi nhiễm với amiang hay các chất phóng xạ radium, uranium
- Tiền sử gia đình bị ung thư phổi
- Tuổi cao; Giới: nữ dễ mắc UTP hơn nam
- Sắc tộc (người da đen dễ mắc hơn người da trắng)
- Đường bờ tổn thương có tua gai, tổn thương ở thùy trên
- Có các bệnh nền như khí phế thũng hay xơ hóa phổi.
Phân chia các nhóm nguy cơ ung thư phổi
• Hút thuốc ít hoặc không hút thuốc
• Không có tiền sử ung thư
• Tổn thương có kích thước nhỏ, đường bờ đều nhẵn, không ở thùy trên
Trung bình (5-65%) Kết hợp các đặc tính trong yếu tố nguy cơ thấp và yếu tố nguy cơ cao
• Có tiền sử ung thư
• Tổn thương có kích thước lớn, đường bờ không đều, tua gai và ở thùy trên
Chiến lược theo dõi và chẩn đoán nốt đơn độc ở phổi
Kích thước Nguy cơ Theo dõi CLVT
Cao Tại thời điểm 12 tháng
Thấp 6-12 tháng, sau đó xem xét 18-24 tháng Cao 6-12 tháng, sau đó 18-24 tháng
> 8mm (> 250mm 3 ) Tất cả Tại thời điểm 3 tháng hoặc chụp
PET/CT hoặc sinh thiết
Bán đặc < 6mm Không cần
≥ 6mm Tại 3-6 tháng, sau theo dõi hàng năm đến 5 năm
Kính mờ < 6mm Không cần
≥ 6mm 6-12 tháng, sau đó 3 và 5 năm
Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam
Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Trong một nghiên cứu được phát triển bởi Dự án hành động sớm ung thư phổi (ELCAP) trên 1.000 tình nguyện viên có nguy cơ mắc UTP cao ở vùng Bắc
Nghiên cứu cho thấy, ở Mỹ, những người trên 65 tuổi và hút thuốc lá trên 10 bao/năm, chụp CLVT liều thấp phát hiện 23% trường hợp nốt phổi đơn độc, trong khi Xquang ngực chỉ phát hiện 7% Khoảng 2,7% trong số các nốt đơn độc này là tổn thương ác tính Mặc dù nghiên cứu chỉ mang tính chất thống kê và không cung cấp thông tin về đặc điểm hình thái nốt phổi, nhưng tỷ lệ nốt phổi đơn độc phát hiện trong cộng đồng là khá cao, đặc biệt khi sử dụng CLVT Theo báo cáo của Khan AN (2011), tỷ lệ nốt phổi đơn độc phát hiện tình cờ trên Xquang là 9-12% và trên CLVT là 8-51% Maria C.S và cộng sự (2012) cũng chỉ ra rằng, kích thước nốt phổi càng lớn thì khả năng ác tính càng cao, với tỷ lệ tương ứng cho các nhóm kích thước khác nhau.
Nghiên cứu của Dabrowska M và cộng sự (2015) cho thấy độ chính xác của CLVT động và PET/CT trong việc xác định nốt phổi đơn độc ác tính, với tuổi mắc bệnh trung bình là 69 và 85,9% tổn thương là nốt đặc Hơn 2/3 các trường hợp là nốt lành tính, với đường kính trung bình là 13mm, trong đó 32,4% có đường kính 8-10mm Soardi GA và cộng sự (2015) nghiên cứu trên 343 bệnh nhân cho thấy tổn thương thùy trên chiếm 58,2%, và nốt phổi ngấm thuốc kém chủ yếu lành tính (60,1%), trong khi nốt ngấm thuốc mạnh có tỷ lệ ác tính 64,3% Nghiên cứu của Chu Z G và cộng sự (2016) trên 196 bệnh nhân cho thấy tổn thương phổi phải nhiều hơn phổi trái (54,6% so với 45,5%), với tổn thương ác tính có xu hướng ở thùy trên.
Trong nghiên cứu này, tác giả đã đánh giá tổn thương lành tính và ác tính theo các thùy phổi và vị trí ở ngoại vi hay trung tâm phổi Tuy nhiên, quy trình tiêm thuốc và thời gian chụp sau tiêm không được làm rõ, gây khó khăn trong việc áp dụng Hơn nữa, tác giả chỉ xác định độ nhạy và độ đặc hiệu một cách chung chung cho nốt viêm phổi và nốt u phổi ở ngoại vi, chưa phản ánh toàn bộ giá trị của phương pháp chụp CLVT Cụ thể, độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán nốt viêm phổi lần lượt là 81,3% và 64,4%, trong khi đối với nốt u phổi ngoại vi là 64,4% và 81,3%.
Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam
Đoàn Thị Phương Lan (2015) đã nghiên cứu 104 trường hợp tổn thương dạng u ở phổi bằng CLVT, cho thấy tuổi trung bình mắc bệnh là 55 ±10 tuổi, với nhóm tuổi chủ yếu từ 41-60 (p < 0,01) Tỉ lệ nam giới chiếm 56,7%, nhưng sự khác biệt giới tính không có ý nghĩa thống kê (p = 0,63) Kích thước u ≤ 30mm chiếm 71,2%, trong đó u ≤ 20mm chiếm 37,5%, với kích thước nhỏ nhất là 9mm x 9mm và lớn nhất là 70mm x 50mm Tỷ lệ tổn thương ác tính là 63%, cao hơn lành tính (37%), và 66,7% u ác tính có đường kính lớn hơn 20mm Tất cả nốt có vôi hóa bên trong đều lành tính Nghiên cứu của Nguyễn Công Minh (2011) về hiệu quả chẩn đoán và điều trị nốt phổi đơn độc qua phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương trong 10 năm (2000 - 2009) trên 92 trường hợp cho thấy tỷ lệ nam gấp đôi nữ (p < 0,01), độ tuổi hay gặp là 36-56 tuổi (75%, p < 0,001) Nốt có vôi hóa chủ yếu là lành tính (90%), trong khi nốt không vôi hóa chủ yếu là ác tính (> 90%) Nốt bờ tua gai có tỷ lệ ác tính 100%, bờ nham nhở 81%, và nốt bờ nhẵn, đa cung lành tính 55% Tỷ lệ ác tính với nốt có ĐK > 15mm là 76%, trong khi nốt < 15mm có tỷ lệ lành tính 82% Tác giả chưa khảo sát đặc điểm nốt kính mờ và nốt bán đặc do chỉ sử dụng CLVT đơn dãy thông thường.
Qua rà soát các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến việc dùng
Chẩn đoán nốt đơn độc ở phổi bằng CLVT đã được nghiên cứu nhiều, nhưng các nghiên cứu hiện tại chỉ tập trung vào một số khía cạnh và đặc điểm cụ thể Chưa có nghiên cứu nào mô tả đầy đủ và chi tiết các đặc điểm hình ảnh của nốt phổi đơn độc, cũng như xác định giá trị của CLVT trong việc chẩn đoán bản chất và các đặc điểm hình thái của nốt phổi này.