Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả khởi phát chuyển dạ bằng phương pháp tách ối ở sản phụ mang thai đủ tháng thiểu ối tại bệnh viện sản nhi tỉnh an giang

PHẠM THỊ THU HỒNG NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁCH ỐI Ở SẢN PHỤ MANG THAI ĐỦ THÁNG THIỂU ỐI TẠI BỆNH VIỆN SẢN

PHẠM THỊ THU HỒNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ KHỞI PHÁT

CHUYỂN DẠ BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁCH ỐI

Ở SẢN PHỤ MANG THAI ĐỦ THÁNG THIỂU ỐI

TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH AN GIANG

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ – Năm 2018

PHẠM THỊ THU HỒNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ KHỞI PHÁT

CHUYỂN DẠ BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁCH ỐI

Ở SẢN PHỤ MANG THAI ĐỦ THÁNG THIỂU ỐI

TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH AN GIANG

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Mã số: 62.72.01.31.CK Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS.BS NGUYỄN TRUNG KIÊN

BSCKII VÕ ĐÔNG HẢI

Cần Thơ – Năm 2018

Trong quá trình hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ chân thành cả về mặt tinh thần và kiến thức từ các thầy giáo, các nhà khoa học, bạn bè

và đồng nghiệp từ các lĩnh vực khác nhau Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Phụ Sản

Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Khám bệnh, Khoa Sanh

– Cấp cứu và Khoa Sản bệnh, Bệnh viện Sản Nhi tỉnh An Giang

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS.BS Nguyễn Trung Kiên, BS.CKII Võ Đông Hải, những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, rèn luyện và hoàn thành luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô giáo trong Hội đồng thông qua đề cương và chấm luận

án đã đóng góp những ý kiến quí báu để tôi có thể hoàn chỉnh quyển luận án này

Cuối cùng, tôi bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, người thân, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên khích lệ, giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi có thể yên tâm dành mọi tâm huyết thực hiện luận án này

Cần Thơ, ngày 27 tháng 09 năm 2018

Phạm Thị Thu Hồng

Tôi cam đoan công trình nghiên cứu này là do tự bản thân tôi thực hiện tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh An Giang Các số liệu trong bản luận án là hoàn toàn trung thực và chưa công bố trong bất kỳ công trình nào

Phạm Thị Thu Hồng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sinh lý nước ối 3

1.1.1 Nguồn gốc nước ối 3

1.1.2 Thể tích nước ối 5

1.1.3 Tính chất nước ối 6

1.2 Khái niệm, tỷ lệ và nguyên nhân thiểu ối 7

1.2.1 Khái niệm 7

1.2.2 Tỷ lệ thiểu ối 7

1.2.3 Các nguyên nhân và yếu tố liên quan của thiểu ối 8

1.3 Lâm sàng và cận lâm sàng thiểu ối 10

1.3.1 Lâm sàng 10

1.3.2 Cận lâm sàng để đánh giá thể tích nước ối 11

1.4 Hậu quả của thiểu ối và hướng xử trí 13

1.4.1 Hậu quả của thiểu ối 13

1.4.2 Xử trí ở thai phụ thiểu ối 17

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 22

1.5.1 Các nghiên cứu trong nước 22

1.5.2 Các nghiên cứu ngoài nước 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 29

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu 36

2.2.6 Phương pháp hạn chế sai số 39

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 40

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 41

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 43

3.2 Tỷ lệ, mức độ thiểu ối và một số yếu tố liên quan 45

3.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thiểu ối 53

3.4 Kết quả khởi phát chuyển dạ bằng phương pháp tách ối 55

Chương 4 BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 62

4.2 Tỷ lệ, mức độ thiểu ối và một số yếu tố liên quan 66

4.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thiểu ối 74

4.4 Kết quả khởi phát chuyển dạ bằng phương pháp tách ối và một số yếu tố liên quan 77

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1 Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2 Giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3 Phân loại CTG theo ACOG 2009

Phụ lục 4 Danh sách bệnh nhân

Tiếng Việt

ÂĐ: âm đạo

CDNTT: chuyển dạ ngưng tiến triển

CNSS : cân nặng sơ sinh

CSNO: chỉ số nước ối

CTC: cổ tử cung

ĐSTĐNO: độ sâu tối đa nước ối

HKTNO: hai kích thước nước ối

ACOG: the American congress of obstetricians and gynecologist – Hiệp hội

Sản phụ khoa Mỹ Cm: centimet, bằng 1/100 met, là đơn vị đo chiều dài hoặc khoảng cách

CPI: cerebral pulsatility index – chỉ số mạch đập động mạch não giữa trên

siêu âm

CTG: cardiotocography – biểu đồ theo dõi tim thai

Hb: hemoglobin – huyết sắc tố, là một protein giàu sắt nằm trong hồng

cầu, có ý nghĩa trong đánh giá mức độ thiếu máu MCA: middle cerebral artery – động mạch não giữa

Mcg: microgam, bằng 1/1.000.000 kilogam, là đơn vị đo khối lượng

NST: non stress test – thử nghiệm không tác động

Percentile: bách phân vị

S/D: systolic/diastolic ratio – tỷ số tâm thu/tâm trương

ST: stress test – thử nghiệm tác động

UA: umbilical artery – động mạch rốn

URI: umbilical resistance index – chỉ số kháng của động mạch rốn

Trang

Bảng 1.1 Chỉ số nước ối theo tuổi thai 5

Bảng 1.2 Độ sâu xoang ối lớn nhất theo tuổi thai 6

Bảng 1.3 Tỷ lệ thiểu ối 7

Bảng 1.4 Điểm cắt về chỉ số nước ối 13

Bảng 2.1 Hệ thống điểm số Bishop 35

Bảng 3.1 Đặc điểm về dịch tễ học 43

Bảng 3.2 Đặc điểm về sản khoa 44

Bảng 3.3 Tỷ lệ thiểu ối theo nghề nghiệp của thai phụ 46

Bảng 3.4 Tỷ lệ thiểu ối theo dân tộc của thai phụ 46

Bảng 3.5 Tỷ lệ thiểu ối theo tôn giáo của thai phụ 46

Bảng 3.6 Tỷ lệ thiểu ối theo trình độ học vấn của thai phụ 47

Bảng 3.7 Tỷ lệ thiểu ối theo chỉ số Apgar 1 phút sau sinh 47

Bảng 3.8 Liên quan giữa nhóm tuổi của thai phụ và thiểu ối 48

Bảng 3.9 Liên quan giữa địa chỉ của thai phụ và thiểu ối 48

Bảng 3.10 Liên quan giữa kinh tế gia đình của thai phụ và thiểu ối 49

Bảng 3.11 Liên quan giữa tiền thai và thiểu ối 49

Bảng 3.12 Liên quan giữa tiền căn sinh non và thiểu ối 49

Bảng 3.13 Liên quan giữa số lần khám thai và thiểu ối 50

Bảng 3.14 Liên quan giữa tuổi thai và thiểu ối 50

Bảng 3.15 Liên quan giữa tăng cân thai kỳ và thiểu ối 51

Bảng 3.16 Liên quan giữa thiểu ối và cân nặng sơ sinh 51

Bảng 3.17 Liên quan giữa thiểu ối và cân nặng sơ sinh trung bình 52

Bảng 3.18 Liên quan giữa thiểu ối và mổ lấy thai 52

Bảng 3.19 Liên quan giữa thiểu ối và chỉ định mổ lấy thai 52

Bảng 3.22 Một số đặc điểm cận lâm sàng của thai phụ thiểu ối 54 Bảng 3.23 Phân bố kết quả khởi phát chuyển dạ theo thời gian tách ối 55 Bảng 3.24 Phân bố kết quả khởi phát chuyển dạ ở nhóm thiểu ối

theo nghề nghiệp thai phụ 56 Bảng 3.25 Phân bố kết quả khởi phát chuyển dạ ở nhóm thiểu ối

theo học vấn thai phụ 56 Bảng 3.26 Phân bố kết quả khởi phát chuyển dạ ở nhóm thiểu ối theo dân tộc 57 Bảng 3.27 Phân bố kết quả khởi phát chuyển dạ ở nhóm thiểu ối theo tôn giáo 57 Bảng 3.28 Liên quan giữa tuổi mẹ

và kết quả khởi phát chuyển dạ ở nhóm thiểu ối 58 Bảng 3.29 Liên quan giữa tiền thai

và kết quả khởi phát chuyển dạ ở nhóm thiểu ối 58 Bảng 3.30 Liên quan giữa tăng cân thai kỳ

và kết quả khởi phát chuyển dạ ở nhóm thiểu ối 59 Bảng 3.31 Liên quan giữa địa chỉ

và kết quả khởi phát chuyển dạ ở nhóm thiểu ối 59 Bảng 3.32 Liên quan giữa kinh tế

và kết quả khởi phát chuyển dạ ở nhóm thiểu ối 60 Bảng 3.33 Liên quan giữa tuổi thai

và kết quả khởi phát chuyển dạ ở nhóm thiểu ối 60 Bảng 3.34 Liên quan giữa nhóm cân nặng sơ sinh

và kết quả khởi phát chuyển dạ ở nhóm thiểu ối 61 Bảng 4.1 Kết quả khởi phát chuyển dạ ở thai kỳ thiểu ối 78

Trang Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ thiểu ối 45 Biểu đồ 3.2 Các mức độ thiểu ối 45 Biểu đồ 3.3 Kết quả khởi phát chuyển dạ 55

Trang Hình 2.1 Cách đo chỉ số nước ối 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay nhu cầu chăm sóc sức khỏe sinh sản ngày một tăng, đảm bảo

mẹ khỏe, con khỏe không những là mong muốn của các gia đình, mà còn là mục tiêu mà mỗi cơ sở sản khoa đặt ra Cùng với sự phát triển của khoa học

kỹ thuật và những tiến bộ của sản khoa hiện đại, đã góp phần đáng kể trong việc phát hiện và chẩn đoán sớm các bất thường trong quá trình mang thai, đồng thời xử trí kịp thời các biến chứng trong thời kỳ thai nghén Từ nhiều năm nay người ta đã nhận thấy tầm quan trọng của nước ối đối với thai nhi, mọi bất thường về nước ối đều làm tăng cao tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh chu sinh, trong đó thiểu ối là một tình trạng thường gặp trong 3 tháng cuối thai kỳ và thường đi kèm các nguy cơ như tăng ngạt cho thai nhi trong chuyển

dạ gấp 6,7 lần so với nhóm không thiểu ối [8], [61], thai chậm phát triển trong

tử cung, hít ối phân su, do đó làm tăng tử suất chu sinh [35] Do tình trạng chèn ép rốn dẫn đến thai suy nên tỷ lệ mổ lấy thai trong thiểu ối tăng 2–5 lần

so với không thiểu ối [65] Tần suất thiểu ối thay đổi tùy tuổi thai, dao động 2,3% đến 4%, trong thai quá ngày tỷ lệ thiểu ối tăng đến 12% [52] Với những nguy cơ trên, thiểu ối trở thành điều quan tâm của các nhà lâm sàng, một trong những vấn đề của sản khoa hiện đại

Tuy nhiên, xử trí thiểu ối vẫn chưa được thống nhất, một số bác sĩ sản khoa chọn mổ sinh, nhưng nhiều báo cáo khác cho thấy thiểu ối có thể sinh ngả âm đạo an toàn trong điều kiện nhất định Chi phí một cuộc mổ lấy thai nhiều hơn cuộc sinh ngả âm đạo, gây tốn kém cho gia đình và xã hội, mổ lấy thai còn ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản cho người phụ nữ ở những lần thai sau, tai biến về gây mê, tai biến về phẫu thuật như nhiễm trùng vết mổ, tổn thương bàng quang, dò bàng quang-âm đạo,… nặng nề nhất là có thể gây tử vong Hơn nữa, hệ miễn dịch ở trẻ sinh mổ giảm so với trẻ sinh bình thường,

đến 6 tháng sau hệ miễn dịch của trẻ sinh mổ mới phát triển kịp bằng trẻ sinh

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SINH LÝ NƯỚC ỐI

1.1.1 Nguồn gốc nước ối

Buồng ối là khoang đầu tiên xuất hiện trong phôi [17], [100] Magann cho rằng buồng ối xuất hiện ở ngày thứ 11 hay 12 sau khi thụ tinh [82] Lúc này phôi là một đĩa tròn dẹt gồm hai lớp và được gọi là đĩa phôi lưỡng bì [20] Khi hình thành, buồng ối chứa đầy dịch trong mà nguồn gốc có thể là từ huyết thanh người mẹ, đó là nước ối [21], [60]

Nước ối luôn luôn có sự luân chuyển đi vào và đi ra khỏi buồng ối Tham gia tạo nước ối có hai nguồn chính là nước tiểu của thai và dịch tiết của phổi thai, ngoài ra có một phần từ da thai nhi Nước ối tiêu đi theo hai con đường chính là thai nuốt nước ối và hấp thụ qua màng ối Ngoài ra một phần nước ối thoát qua màng ối và dây rốn Nguồn gốc tạo nước ối và tiêu nước ối thay đổi theo tuổi thai [47], [76]

1.1.1.1 Các con đường tạo nước ối

- Thận thai nhi: nước tiểu được nhận thấy ở bàng quang của thai nhi vào đầu tuần thứ 11, tốc độ sản xuất nước tiểu hàng giờ của thai nhi tăng dần theo tuổi thai Ở nửa sau thời kỳ thai nghén, mỗi ngày thai sản xuất lượng nước tiểu bằng khoảng từ 20% đến 30% trọng lượng của thai, cuối thai kỳ sản xuất 800- 1200ml/ngày Điều cần lưu ý là nước tiểu không phải là yếu tố chính của nước ối ở nửa đầu thai kỳ nên những bất thường về thận gây thiểu

ối nặng thường chỉ biểu lộ sau tuần thứ 18 của thai kỳ [98], [106]

- Phổi thai nhi: khái niệm phổi thai chế tiết dịch mới được biết và còn nhiều ý kiến chưa thống nhất giữa các nhà khoa học [98] Thực nghiệm buộc khí quản thai động vật có vú dẫn đến hiện tượng phổi thai bị giãn to quá mức

Phổi có hoạt động chế tiết mạnh hơn nhiều so với hấp thu, như vậy phổi đã tham gia vào quá trình tạo nước ối Phổi thai chỉ tham gia tạo nước ối từ sau

20 tuần Mỗi ngày phổi thai chế tiết một lượng dịch bằng khoảng 10% trọng lượng của thai, khoảng 300-350ml vào giai đoạn cuối của thai kỳ Dưới 1% lượng dịch chế tiết của phổi cần thiết cho quá trình giãn nở phổi Phần dịch phổi còn lại bị đẩy ra khỏi phổi hoặc tham gia tạo thành nước ối hoặc bị thai nuốt vào dạ dày [98]

- Da thai nhi: trong 20 tuần đầu tiên da thai có cấu trúc đơn giản chỉ có

4 lớp tế bào Trên thực nghiệm, Abramovich và cộng sự đã phát hiện thấy da thai hoàn toàn cho nước, natri, chlo, urê và creatinin tự do đi qua Sự vận

chuyển này diễn ra theo cơ chế thụ động [47] 20 tuần tiếp theo da thai sừng

hoá và dày lên đã làm tắc tất cả hệ thống này Tính thấm của da thai hoàn toàn biến mất Người ta không xác định được lượng dịch trao đổi qua da thai Lúc này tuyến mồ hôi tham gia tạo nước ối với một lượng đáng kể [47]

1.1.1.2 Các con đường tiêu nước ối

- Cơ quan tiêu hoá: hiện tượng thai uống nước ối vào dạ dày xuất hiện

từ sau tuần thứ 14 được mô tả từ năm 1965 Theo quan sát, mỗi ngày thai uống 155mL/Kg trọng lượng của thai (72–262mL/Kg), như vậy mỗi ngày thai uống từ 210 đến 760mL nước ối (trung bình là 450mL) [61]

- Màng ối: màng ối là màng xốp có tính chất bán thấm đối với nước, các chất điện giải, urê, glucose, creatinin, protein Nước ối đi qua màng ối theo cơ chế thụ động, với chiều từ buồng ối vào cơ thể mẹ, lưu lượng khoảng 100mL/24giờ [61]

- Dây rốn: bao phủ dây rốn là một lớp tế bào biểu mô có ít nhung mao

ở cực ngọn, liên kết với nhau bởi các cầu nối chắc Đến nửa sau của thời kỳ thai nghén, số lượng vi nhung mao của tế bào tăng dần lên, các cầu nối gian bào không đều, đôi khi không còn Abramovich chứng minh hiện tượng thấm

nước và các chất sinh học của dây rốn chỉ thực sự bắt đầu diễn ra từ tuần thứ

18 [47]

1.1.2 Thể tích nước ối

Thể tích nước ối tăng một cách nhanh chóng từ thể tích trung bình 60mL ở tuần thứ 12 lên đến 980mL ở tuần thứ 36 Sau đó nước ối giảm dần khi gần đến ngày sinh [52] Ở tuần 40 lượng nước ối trung bình 800mL, sau tuần 40 lượng nước ối là 250mL [83]

Theo Adebayo [52], Hebbar [74] và Magann [82], chỉ số nước ối (CSNO) và độ sâu xoang ối lớn nhất thay đổi theo tuổi thai

Bảng 1.1 Chỉ số nước ối theo tuổi thai [52]

Tuổi thai

(tuần)

Trung bình (cm)

Bách phân vị thứ 5 (cm)

Bách phân vị thứ 50 (cm)

Bách phân vị thứ 95 (cm)

Bảng 1.2 Độ sâu xoang ối lớn nhất theo tuổi thai

Tuổi thai (tuần) Bách phân vị

thứ 5 (cm)

Bách phân vị thứ 50 (cm)

Bách phân vị thứ 95 (cm)

- Thể tích nước ối tăng từ khoảng 30ml ở tuần thứ 10 tới 200ml vào tuần thứ 16 và đạt khoảng 800-100ml ở quý II-III của thai kỳ

- 97% là nước, 2-3% là muối khoáng và chất hoà tan

- Chất vô cơ: Na+, K+, Mg++, Ca++

- Chất hữu cơ: protein, glucose, lipid (trong đó quan trọng là Leucithin

và Sphingomyelin), các hormon và các chất màu [8], [61]

1.2 KHÁI NIỆM, TỶ LỆ VÀ NGUYÊN NHÂN THIỂU ỐI

1.2.1 Khái niệm

Định nghĩa thiểu ối chưa hoàn toàn được thống nhất, nhiều giới hạn thiểu ối khác nhau tuỳ theo từng tác giả Theo y văn, thiểu ối là lượng nước ối giảm so với lượng nước ối bình thường tính theo tuổi thai và nằm dưới đường bách phân vị thứ 5 [8], [22]

Thiểu ối được xác định khi CSNO đo được dưới 50mm, đây là kết quả được đề xuất bởi Phelan năm 1987 [76], [82] Theo Magann, thiểu ối là khi thể tích nước ối (TTNO) dưới 500mL Với thai từ 37–41 tuần, thiểu ối là khi CSNO dưới đường bách phân vị thứ 5, các giá trị mà Magann đưa ra cho tuổi thai này lần lượt 5%, 50%, 90% là: 42mm, 94mm và 149mm [82]

1994 Shaw 10 CSNO < bách phân vị 5%

1995 Divon 10 139, CSNO ≤ 5cm (≥ 41 tuần)

1990 Lin 0,6-2,9 Túi ối sâu nhất < 2cm

2002 Hường T.T 3,4-4,8 26438, CSNO ≤ 5cm

(Nguồn: Siêu âm chẩn đoán và một số vấn đề lâm sàng

Sản phụ khoa liên quan, 2013 [9])

1.2.3 Các nguyên nhân và yếu tố liên quan của thiểu ối

- Thận đa nang, loạn sản nang thận 2 bên

- Tắc nghẽn đường tiết niệu [86], [105]

- Bất thường về bộ nhiễm sắc thể: thường có bất thường về hệ tiết niệu kèm theo thai chậm tăng trưởng trong tử cung và có thể có bất thường khác về mặt hình thái của thai nhi Thường gặp là ba nhiễm sắc thể 13,

18, 21 hay hội chứng Turner

- Bất thường hệ thần kinh: mặc dù các bất thường chính của hệ thần kinh có thể có liên quan tới lượng nước ối bình thường và sự tăng lượng nước

ối, nhưng chỉ trong một số trường hợp là có liên quan tới thiểu ối như: thai vô

sọ, não úng thuỷ, thoát vị não màng não

- Bất thường hệ tiêu hoá: hiếm gặp, thường thì tắc nghẽn đường tiêu hoá là nguyên nhân gây đa ối, bao gồm: thoát vị rốn, dò thực quản - khí quản, teo hành tá tràng

- Bất thường hệ hô hấp: thiểu sản phổi [61], [97]

1.2.3.2 Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung thường có biểu hiện thiểu ối kèm theo Nguyên nhân của thai chậm tăng trưởng trong tử cung kèm theo thiểu ối thường là:

- Suy tuần hoàn tử cung nhau: gặp trong các trường hợp mẹ bị tăng huyết áp hay tiền sản giật nặng, dị dạng hoặc thiểu sản tử cung, u mạch màng đệm nhau Đây là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến thiểu ối, khi đó sẽ có hiện

tượng phân phối lại tuần hoàn của thai: não và tim được ưu tiên cung cấp máu, các cơ quan khác bị giảm tưới máu (da, phổi…) và sự bài niệu bị giảm mạnh [97]

- Đa dị tật, bất thường bộ nhiễm sắc thể của thai, nhiễm khuẩn mẹ và thai [8], [22]

- Hội chứng cho nhận trong song thai: sự phân bố lại tuần hoàn của thai dẫn đến việc cung cấp bất thường oxy và chất dinh dưỡng cho các cơ quan của thai: máu được ưu tiên cung cấp cho não, do đó duy trì sự phát triển của não, duy trì sự phát triển đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu bình thường trong khi chu vi bụng phát triển chậm lại Tiếp theo sau là giảm dòng máu và làm chậm lại sự phát triển của gan và các cơ quan khác trong ổ bụng Chiều dài của xương đùi ít thay đổi trừ trường hợp thai chậm tăng trưởng trong tử cung thể nặng Thai chậm tăng trưởng trong tử cung chủ yếu liên quan đến cân nặng và ít liên quan đến chiều dài thai Chẩn đoán thai chậm tăng trưởng trong tử cung thường dựa trên đo chu vi đầu, chu vi bụng, chiều dài xương đùi để từ đó tính ra cân nặng của thai, tuy nhiên có sai số từ 10-15% [55]

Có nhiều định nghĩa về thai chậm tăng trưởng trong tử cung được đưa

ra, nhưng phần lớn đều chấp nhận là trọng lượng thai nhỏ hơn đường thứ 10 bách phân vị của tuổi thai [64], [89]

1.2.3.3 Do mẹ dùng một số thuốc điều trị trong quá trình mang thai

Hai nhóm thuốc chính được xác định là có liên quan đến giảm thể tích dịch ối là nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACE) và nhóm ức chế tăng tổng hợp prostaglandin

Indomethacin (thuộc nhóm ức chế tổng hợp prostaglandin được sử dụng trong điều trị doạ đẻ non, đa ối, viêm đa khớp, bệnh tự miễn) làm giảm thể tích dịch ối dẫn đến thiểu ối

Một số tác giả khác nghiên cứu nhóm thuốc ức chế men chuyển trong điều trị tăng huyết áp đơn thuần hay trong tiền sản giật thì thấy có nhiều biến chứng trong đó có rối loạn chức năng thận thai và thiểu ối [73], [78]

1.2.3.4 Thai quá ngày sinh

Hậu quả của thai quá ngày sinh (>42 tuần) là tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong chu sinh cao chiếm 20% các trường hợp [63]

Thiểu ối thường xuất hiện trong thai già tháng (khoảng 82% trường hợp) cần phải theo dõi sát Theo Hà Thị Mỹ Dung [10] tỷ lệ thiểu ối ở thai quá ngày sinh là 30,3% Có sự liên quan giữa chỉ số nước ối và phương pháp sinh (r=0,41) Magann cho rằng thể tích nước ối (TTNO) giảm 10% mỗi tuần khi tuổi thai từ 37 đến 41 tuần và giảm 33% khi thai già tháng [82] Hầu hết các tác giả đều đồng ý hiện tượng giảm TTNO trong thai già tháng có liên quan đến sản xuất nước tiểu của thai Trong thai già tháng, thiểu ối được giải thích là do bánh nhau có hiện tượng lão hoá làm giảm khả năng cung cấp oxy

và chất dinh dưỡng cho thai trong khi nhu cầu của thai ngày càng tăng, thai buộc phải thích nghi với tình trạng thiếu oxy bằng cách phân bố lại tuần hoàn,

ưu tiên cung cấp máu cho tim và não, giảm cấp máu đến các cơ quan khác trong đó có hai thận dẫn đến giảm TTNO, các cơ quan khác như da, các phủ tạng khác cũng thiếu oxy và chất dinh dưỡng [71], [77], [85]

1.2.3.5 Do vỡ màng ối hoặc rỉ ối

Vỡ ối là một trong những nguyên nhân thường gặp dẫn đến thiểu ối Tuy nhiên, tình trạng thiểu ối do vỡ ối thường ít gây biến chứng xấu cho thai

hơn các trường hợp xuất hiện thiểu ối không liên quan đến vỡ ối [80]

1.2.3.6 Không rõ nguyên nhân

Chiếm khoảng 30% các trường hợp thiểu ối [105]

1.3 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG THIỂU ỐI

1.3.1 Lâm sàng

- Chiều cao tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai

- Vòng bụng nhỏ

- Thai cử động kém

- Khám dễ sờ thấy các phần thai Khi thực hiện 4 thủ thuật của Leopol

có cảm giác thấy rõ các phần thai nằm sát dưới bàn tay mà không cảm thấy có nước ối, khó làm động tác di động đầu thai nhi [8], [22]

1.3.2 Cận lâm sàng để đánh giá thể tích nước ối

Khi siêu âm ra đời, chẩn đoán siêu âm đánh giá TTNO đã thay thế cho mọi kỹ thuật trước đó Siêu âm chẩn đoán xác định thiểu ối thường sử dụng dưới đường bách phân vị thứ 5 so với tuổi thai hoặc khi tuổi thai sau 35 tuần

có chỉ số nước ối ≤5, hoặc là buồng ối lớn nhất có độ sâu ≤ 2 Có nhiều phương pháp đo TTNO [8], [68]:

1.3.2.1 Phương pháp đo độ sâu tối đa nước ối (ĐSTĐNO)

Ban đầu ĐSTĐNO được sử dụng như là một trong nhiều thông số để đánh giá tình trạng sức khỏe của thai, nhằm phát hiện nguy cơ thai nghén cao ĐSTĐNO là bề dày tối đa của vùng nước ối lớn nhất Trong chỉ số khảo sát sức khỏe thai của Manning, thiểu ối được xác định khi đo ĐSTĐNO dưới 1cm (quy tắc 1cm) Hầu hết thường đo ở khu vực chi của thai hay gáy của thai [61], [87]

1.3.2.2 Phương pháp đo chỉ số nước ối (CSNO)

Kỹ thuật đo CSNO đã được Phelan và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 1987 và được sử dụng rộng rãi cho đến ngày nay Phelan đã chia buồng

ối ra làm 4 vùng: trên phải, trên trái, dưới phải, dưới trái, tìm khoang ối to nhất của từng vùng và đo độ sâu của 4 khoang ối CSNO là tổng ĐSTĐNO ở

4 góc của tử cung (còn gọi là kỹ thuật đo 4 góc) Theo các tác giả CSNO bình thường là từ 50mm đến 200mm, dưới 50mm là thiểu ối [9], [76], [82]

Về độ tin cậy của các kỹ thuật, Magann và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh mức độ chính xác của cả ba phương pháp ĐSTĐNO, CSNO và hai kích thước nước ối (HKTNO) thấy rằng cả ba kỹ thuật siêu âm đều có độ chính xác vừa phải trong trường hợp nước ối bình thường, đa ối hay thiểu ối [83] Các phương pháp đánh giá TTNO bằng siêu âm có độ sai lệch giữa những người đo khác nhau là rất ít, đều là những phương pháp có độ chính xác tương đương nhau [97] Magann và cộng sự tiến hành nghiên cứu áp dụng qui tắc 2x2cm (phương pháp HKTNO) để chẩn đoán thiểu ối HKTNO được tính dựa vào tích số của ĐSTĐNO với chiều ngang tối đa đều được đo ở vùng nước ối rộng nhất Giới hạn bình thường từ 15,11cm2 đến50cm2, dưới giới hạn này là thiểu ối và trên giới hạn này là đa ối Nghiên cứu dựa trên so sánh đối chiếu với TTNO cùng thời điểm xác định bằng phương pháp pha loãng chất màu Kết quả cho thấy phương pháp đo HKTNO chẩn đoán đúng trong 61% các trường hợp thiểu ối, 71,4% các trường hợp đa ối và đúng trong 81,4% các trường hợp nước ối bình thường [82]

Nhiều tác giả đã chứng minh ưu thế của CSNO so với ĐSTĐNO trong việc xác định nước ối bất thường vì sai lệch của phép đo CSNO thấp hơn với sai lệch của phép đo ĐSTĐNO Độ nhạy của chẩn đoán thiểu ối trong ĐSTĐNO chỉ là 58% so với CSNO [87], [97], [107] Khi so sánh giá trị chẩn đoán thiểu ối trong thai già tháng thì ĐSTĐNO có độ nhạy và độ đặc hiệu là 71,2% và 48,7% trong khi CSNO lần lượt là 82,7% và 38,8% (nghiên cứu chọn điểm cắt 5% của ĐSTĐNO và CSNO với các giá trị lần lượt là 3,0cm và 8,0cm) [16] Các tác giả khác tiến hành nghiên cứu so sánh CSNO với ĐSTĐNO đều đưa ra nhận định tương tự Trong đánh giá TTNO bằng

siêu âm thì kỹ thuật CSNO được đề nghị sử dụng rộng rãi [89], [94], [97]

Bảng 1.4 Điểm cắt về chỉ số nước ối

> 4 (theo dõi mỗi ngày)

2003 Nguyễn Đức

Hinh

8<CSNO

(Nguồn: Siêu âm chẩn đoán và một số vấn đề lâm sàng

Sản phụ khoa liên quan, 2013 [9]) 1.4 HẬU QUẢ CỦA THIẾU ỐI VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ

1.4.1 Hậu quả của thiểu ối

Thiểu ối gây biến chứng từ 0,5-5% và cũng liên quan đến tăng tỷ lệ bệnh tật, tỷ lệ tử vong chu sinh, tăng tỷ lệ đẻ ngôi ngược và mổ lấy thai cho

mẹ [53], [70], [93]

1.4.1.1 Với con

- Phân su trong nước ối

Khi thể tích ối giảm dây rốn sẽ bị chèn ép, hoặc giảm chức năng bánh nhau và làm giảm cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai, khi oxy cung cấp cho thai giảm kéo dài hoặc giảm quá mức dẫn đến tình trạng phân

bố lại tuần hoàn thai nhi nhằm cung cấp oxy cho các cơ quan của thai: tim và não là các cơ quan trọng yếu cần được ưu tiên cung cấp oxy, do đó giảm cung cấp cho da, ruột dẫn đến tăng nhu động ruột gây tống phân su ra buồng ối và nhuộm xanh nước ối [89], [95]

- Sự giảm nhịp tim thai

Xuất hiện từ 10–20% số thai phụ bị thiểu ối [101] Vì vậy, việc đo biểu

đồ tim thai ở những thai phụ có chuyển dạ hoặc thai phụ mang thai có nguy

cơ cao ở 3 tháng cuối thai kỳ cần được thực hiện thường xuyên để phát hiện sớm các bất thường về tim thai [92], [94]

Tác giả Trần Phương Ngọc Hạnh [12] ghi nhận ở nhóm thiểu ối có biểu

đồ tim thai bất thường chiếm tỷ lệ 22,67% và nguy cơ có biểu đồ bất thường này cao gấp 2,37 lần so với nhóm không thiểu ối

- Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh sau đẻ <8 điểm

Ashok [53] ghi nhận trên 200 thai phụ tại Ấn Độ năm 2013, kết cục thai kỳ ở nhóm thiểu ối cho thấy chỉ số APGAR thấp hơn < 7 ở phút thứ 5 là 34% so với nhóm chứng là 11% Nghiên cứu bệnh chứng của Chate [58] ghi nhận các trường hợp thai kỳ thiểu ối phát hiện sau 37 tuần là yếu tố cho thấy kết cục thai kỳ xấu Nhóm thai phụ thiểu ối có tần số tim thai cao hơn và chỉ

số APGAR sơ sinh sau sinh thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng Das

[65] ghi nhận kết cục thai kỳ ở 100 thai phụ thiểu ối mang thai đủ tháng nhận thấy nhóm thai phụ thiểu ối có tỷ lệ thử nghiệm không tác động (non stress test) không đáp ứng cao hơn và điểm số APGAR thấp hơn so với nhóm thai phụ không thiểu ối

Theo Nguyễn Thị Xuân Loan [23], tỷ lệ trẻ thiểu ối sinh ra có Apgar 1 phút <7 là 15,1% Theo Trần Phương Ngọc Hạnh [12], nhóm trẻ thiểu ối có nguy cơ Apgar 1 phút <7 tăng 3,8 lần so với nhóm không thiểu ối

- Trẻ sơ sinh bị bệnh

Nhiều nghiên cứu trên thế giới ghi nhận thiểu ối ảnh hưởng xấu đến kết cục thai kỳ và đặc biệt hơn ở nhóm thai non tháng, Ashok [53] năm 2013 nghiên cứu kết cục thai kỳ ở nhóm thiểu ối cho thấy tỷ lệ trẻ sinh nhẹ cân và

tử vong chu sinh ở trẻ có mẹ thiểu ối cao hơn nhóm không thiểu ối [53] Chate [58] khảo sát trên 50 trường hợp thai kỳ thiểu ối nhận thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân cao hơn nhóm chứng khác biệt có ý nghĩa thống kê [58] Tương

tự, Das cũng ghi nhận kết cục thai kỳ ở 100 thai phụ thiểu ối mang thai đủ tháng có tỷ lệ sơ sinh nhẹ cân cao hơn và tỷ lệ trẻ có mẹ thiểu ối nhập đơn vị chăm sóc đặc biệt sau sinh cao hơn so với nhóm thai phụ không thiểu ối [65] Tác giả Mohamed A.H.G ghi nhận kết cục thai kỳ xấu trên 200 thai phụ có liên quan đến thiểu ối (CSNO < 5cm) phát hiện từ sau 37 tuần cho thấy thai phụ thiểu ối tăng tần suất thai chậm tăng trưởng trong tử cung là 30% so với nhóm chứng là 2%, tỷ lệ ối nhuộm phân su là 12% so với nhóm chứng là 2% Thiểu ối làm tăng nguy cơ trẻ sinh nhẹ cân, tỷ lệ trẻ cần nhập đơn vị chăm sóc tích cực trẻ sơ sinh là 15% ở nhóm thiểu ối so với nhóm chứng là 3% [85]

Sangeetha K và cộng sự nghiên cứu bệnh chứng trên 50 thai phụ thiểu

ối và 50 thai phụ thuộc nhóm chứng cho thấy tỷ lệ khởi phát chuyển dạ tăng cao hơn ở nhóm thiểu ối 56% so với nhóm chứng là 36% Tỷ lệ mổ lấy thai và suy thai ở nhóm thiểu ối cũng cao hơn nhóm chứng [102] Trong các biến

chứng của trẻ sơ sinh thì thiểu sản phổi là nặng nhất Sinh lý bệnh học rất phức tạp và sự thiểu sản phổi liên quan đến nhiều hiện tượng: áp lực ngoài lồng ngực, cử động hô hấp của thai kém và chênh lệch giữa áp lực trong lòng các phế nang và khoang ối Khả năng xảy ra thiểu sản phổi phụ thuộc nhiều yếu tố:

- Thời điểm xuất hiện thiểu ối: nguy hiểm nhất là vào giai đoạn từ 17 đến 26 tuần vì giai đoạn này là giai đoạn hình thành và phát triển các phế nang

- Thời gian kéo dài của thiểu ối: nhất là kéo dài trên 1 tuần

- Mức độ của trầm trọng của thiểu ối

Tiên lượng cho các trường hợp này thường rất xấu dù trẻ sống nhưng vẫn thường để lại di chứng Ngoài ra có thể gặp các bất thường do sự nén cơ học: khoèo chân, tay, cứng khớp [61], [64]

- Tử vong chu sinh

Tác giả Kacerovsky khảo sát trên 74 thai phụ thiểu ối chuyển dạ sinh non thì thiểu ối liên quan có ý nghĩa thống kê đến kết cục thai kỳ và tỷ lệ tử vong chu sinh của trẻ (p=0,003) [80] Tỷ lệ tử vong chu sinh ở những trẻ sinh

ra từ thai phụ thiểu ối cao hơn so với nhóm chứng một cách có ý nghĩa, tỷ lệ

tử vong chu sinh ở nhóm thiểu ối là 132,7/1000 và ở nhóm chứng là 14,2/1000 [70], [93], [102]

Tác giả Ninh Văn Minh [25] ghi nhận tại Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình trong

2 năm 2010-2011 cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai là 63,3% với 50,8% chỉ định vì hết ối, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với các chỉ định còn lại

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Loan [23] tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ ghi nhận các trường hợp thiểu ối có tỷ lệ mổ lấy thai lên đến 84,9%, chẳng những có tỷ lệ khá cao mà đa số còn là mổ chủ động Tương tự, Phạm Thái Tú Châu [7] cũng nghiên cứu tại Cần Thơ cho thấy tỷ lệ

mổ lấy thai của các sản phụ thiểu ối là 90% Như vậy, thiểu ối đã làm tăng nguy cơ mổ lấy thai lên 3,34 lần như trong báo cáo của Trần Phương Ngọc Hạnh [12]

1.4.2 Xử trí ở thai phụ thiểu ối

1.4.2.1 Theo dõi nhịp tim thai bằng monitor sản khoa

Năm 1966, Hammocher lần đầu tiên đã trình bày lợi ích lâm sàng của việc nghiên cứu các biến động của nhịp tim thai bằng monitor sản khoa[49]

* Thử nghiệm không tác động (non-stress test)

Là việc ghi lại biểu đồ nhịp tim thai trong điều kiện không có các cơn

co tử cung nhằm khảo sát đáp ứng tăng nhịp tim thai tiếp theo sau các cử động của thai, thời gian thực hiện tối thiểu là 30 phút

Thử nghiệm không tác động gọi là có đáp ứng nếu trong 20 phút theo dõi có ít nhất 2-5 cử động thai và tiếp theo mỗi cử động thai là một đáp ứng tăng nhịp tim thai, trường hợp ngược lại thì gọi là thử nghiệm không đáp ứng Đứng trước một NST không đáp ứng cần thiết phải loại trừ tình trạng ngủ của thai [49], [54]

* Thử nghiệm tác động (stress test)

Thử nghiệm này nhằm đánh giá khả năng chịu đựng của thai về tình trạng thiếu oxy do những cơn co tử cung gây giảm tưới máu tử cung – nhau Thường dùng oxytocin để gây cơn co tử cung hoặc kích thích núm vú

- Kết quả dương tính khi xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn (DIP II) thường xuyên

- Kết quả âm tính khi nhịp tim thai không thay đổi về tần số và biên độ

- Kết quả nghi ngờ khi thỉnh thoảng mới xuất hiện nhịp tim thai chậm muộn

- Kết quả này chỉ có giá trị khi không có tình trạng tăng trương lực cơ

tử cung [51], [54]

* Ý nghĩa của thử nghiệm không tác động và thử nghiệm tác động

Các thử nghiệm này nhằm ước định những khả năng của thai nhi chống lại tình trạng giảm tưới máu tử cung – nhau do cơn co tử cung gây ra, cũng như để tiên lượng khả năng chịu đựng một cuộc chuyển dạ đẻ đường âm đạo Thử nghiệm không tác động có đáp ứng chứng tỏ thai không suy với độ tin cậy khá cao, ngược lại kết quả không đáp ứng chưa khẳng định được thai suy, cần được phối hợp với lâm sàng và các cận lâm sàng khác để đánh giá [56]

1.4.2.2 Các phương pháp gây chuyển dạ

* Cổ tử cung thuận lợi

Khi cổ tử cung thuận lợi thì kích thích cơn co tử cung bằng bấm ối và truyền oxytocin, cổ tử cung thuận lợi là khi điểm số Bishop ≥6 [35], [62]

* Cổ tử cung không thuận lợi

- Phương pháp dược học

+ Oxytocin

Oxytocin là một hormon polypeptid được sản xuất ở vùng hạ đồi và được chế tiết dạng xung ở thùy sau tuyến yên Tuổi thai tăng làm tăng độ nhạy của cơ tử cung với oxytocin chủ yếu là do sự tăng các vị trí gắn kết với oxytocin trên cơ tử cung Mật độ các vị trí gắn kết với oxytocin trên cơ tử cung sẽ đạt mức độ tối đa khi thai đủ tháng và khi vào chuyển dạ [48], [62]

+ Prostaglandin

Prostaglandin E1 và E2 đã được dùng để gây chín muồi cổ tử cung như

là bước đầu của khởi phát chuyển dạ ở những trường hợp cổ tử cung không thuận lợi Nó có thể gây chuyển dạ mà không cần phải dùng oxytocin [62], [99]

- Phương pháp cơ học

Phương pháp cơ học là phương pháp cổ điển được dùng để làm chín muồi cổ tử cung Cơ chế là gây phóng thích prostaglandin F2α từ màng rụng hoặc prostaglandin E2 từ cổ tử cung và tác dụng nong trực tiếp gây mở cổ tử cung Ưu điểm của các phương pháp này so với phương pháp dược học là ít tốn kém, ít có nguy cơ cơn gò cường tính, hiếm có tác dụng phụ toàn thân và không cần phải bảo quản Khuyết điểm bao gồm có thể tăng nhẹ nguy cơ nhiễm trùng mẹ và trẻ sơ sinh từ các dụng cụ bên ngoài đưa vào cơ thể nhưng vẫn chưa có bằng chứng, nguy cơ bong nhau nếu bám thấp, cảm giác khó chịu

và cần phải truyền thêm oxytocin để khởi phát chuyển dạ Các phương pháp

cơ học thường áp dụng bao gồm:

+ Tách màng ối

Tách màng ối là dùng các ngón tay tách màng ối ra khỏi thành của cổ

tử cung và đoạn dưới tử cung Phương pháp này được báo cáo đầu tiên trong khởi phát chuyển dạ vào năm 1810 bởi Hamilton ở Anh [62] Cơ chế là gây phóng thích prostaglandins nội sinh từ việc bóc tách giữa màng thai và màng rụng

Đa số nghiên cứu kết luận rằng tách ối thường qui ở tuổi thai 38–39 tuần nhằm ngăn ngừa thai quá ngày và giảm được các can thiệp khởi phát chuyển dạ ở thai trên 41 tuần Theo phân tích tổng hợp trên thư viện Cochrane của Boulvain M đã chứng minh rằng tách ối thường qui ở thai đủ ngày sẽ rút ngắn khoảng thời gian khởi phát chuyển dạ tự nhiên là 3 ngày, giảm tần suất

thai trên 41-42 tuần và ít phải khởi phát chuyển dạ hơn, tách ối 8 trường hợp

sẽ giảm được 1 trường hợp phải can thiệp khởi phát chuyển dạ [57]

+ Nong bằng cách hút ẩm

Các chất được dùng để hút ẩm bao gồm: Laminaria (rong biển sấy khô), Dilapan (polyacrilonitrile) và Lamicel (magnesium sulfate trong polyvinyl alcohol) Chúng dựa trên cơ sở khi hút nước chúng sẽ phồng to dần

và làm giãn dần cổ tử cung, có hiệu quả làm chín muồi cổ tử cung

Đây là phương pháp an toàn, hiệu quả gây mở cổ tử cung, tuy nhiên chúng thường được dùng trong chấm dứt thai kỳ khi thai chưa trưởng thành hơn là gây chín muồi cổ tử cung ở thai trưởng thành [57]

+ Đặt ống thông Foley

Ống thông Foley dùng trong khởi phát chuyển dạ (KPCD) có cấu trúc gồm có đầu ống chứa bóng để bơm nước và hai nhánh: một nhánh để dẫn lưu dịch ra ngoài và một nhánh để bơm bóng Ống thông Foley có kích thước từ

- Các phương pháp khác: mifepristone, nitric oxide, hyaluronidase,

corticosteroid, kích thích núm vú được dùng để gây chín muồi cổ tử cung với mức độ thành công thay đổi Các phương pháp này ít được sử dụng vì chưa có nhiều dữ liệu về hiệu quả và độ an toàn [62]

1.4.2.3 Mổ lấy thai

Phẫu thuật để lấy thai, nhau và màng ối qua một vết mổ ở thành tử cung đang nguyên vẹn Các chỉ định bao gồm [14]:

- Chỉ định về phía mẹ: con so lớn tuổi, dò bàng quang – âm đạo – niệu đạo, đẻ khó vì khung chậu (hẹp, méo, hình phễu, bất xứng đầu chậu), u tiền đạo (u nang bì, u xơ tử cung ở đoạn eo tử cung, đoạn cổ tử cung, trong dây chằng rộng, u trong âm đạo), tử cung dị dạng (tử cung đôi, có sừng, có cựa, có vách ngăn, hình tim, thiểu sản tử cung), bệnh lý cổ tử cung (cổ tử cung có sẹo cứng do đốt nhiệt, áp lạnh, do phẫu thuật ở cổ tư cung, cổ tử cung bị phù nề,

bị chít hẹp), bệnh lý ở âm đạo (vách ngăn ngang, dọc, các sẹo xơ cứng, dính,

âm đạo đã phẫu thuật làm hẹp), tử cung có sẹo mổ cũ (sau phẫu thuật strassman, bóc nhân xơ tử cung, xén góc sừng tử cung trong thai góc sừng, sẹo khâu phục hồi sau vỡ tử cung hoặc thủng tử cung, sẹo mổ lấy thai nhiều lần, sẹo mố lấy thai dưới 18 tháng, sẹo mổ vỡ tử cung, sẹo mổ lấy thai dọc thân tử cung), rối loạn cơn co tử cung (cơn co cường tính thất bại với thuốc giảm co, con co yếu gây chuyển dạ kéo dài thất bại với thuốc giục sinh), bệnh

lý mẹ (tiền sản giật – sản giật – hội chứng HELLP, viêm thận – bể thận cấp, nhau bong non, bệnh van tim, tăng áp phổi, suy tim cấp, suy tim mạn độ III,

IV, phù phổi cấp…), mẹ đang lên cơn dại tiên lượng tử vong, mẹ đột tử do bệnh lý hay tai nạn (nếu thai còn sống)

- Chỉ định về phía con: thai to (≥ 3500g), suy thai (tim thai bất thường,

ối xanh, CTG loại III, thử nghiệm có tác động dương tính), thai già tháng (≥42 tuần), suy dinh dưỡng bào thai, ngôi bất thường (ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mặt kiểu thế sau, ngôi ngang, ngôi mông thiếu kiểu chân, ngôi mông thiếu kiểu ối, ngôi mông ối vỡ non, ngôi mông vết mổ lấy thai cũ, ngôi mông ước lượng trọng lượng thai >3000g, ngôi chỏm sa chi), song thai dính, song thai khóa

- Chỉ định do phần phụ của thai: nhau tiền đạo, nhau bong non, dây rốn ngắn, sa dây rốn (dây rốn còn đập), dây rốn quấn cổ (gây suy thai, thai không lọt hoặc chuyển dạ đình trệ), thiểu ối gây suy thai

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.5.1 Các nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Loan tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ ghi nhận tỷ lệ thiểu ối là 3,9% Đối chiếu chỉ số ối với quan sát lâm sàng nhận thấy giá trị chẩn đoán thiểu ối đúng của siêu âm là 93% Mổ sinh trong thiểu ối cao chiếm 84,9% Chỉ định mổ vì suy thai trên thai kỳ thiểu ối chiếm 6,3% Thai chậm tăng trưởng trong tử cung là 23,7% Trẻ sinh

ra có Apgar 1 phút <7 là 15,1% Tỷ lệ trẻ có cân nặng <2500g ở thai phụ có chỉ số ối <3 cao gấp 3 lần ở thai phụ có chỉ số ối 3 (OR:3; p=0,023) Ở thai phụ có dịch ối vàng úa hay lẫn phân su thì tỷ lệ trẻ có Apgar 1 phút <7 cao gấp 3 lần ở thai phụ có dịch ối trắng đục (OR:3; p=0,033) Kết luận: Giá trị chẩn đoán thiểu ối đúng của siêu âm là cao Tỷ lệ mổ lấy thai vì nguyên nhân thiểu ối còn cao mà đa số mổ chủ động Chỉ số ối càng thấp trẻ có cân nặng

<2500g càng cao Màu sắc dịch ối vàng úa hay lẫn phân su sẽ làm tăng tỷ lệ trẻ có Apgar 1 phút <7 [23] Tác giả Trần Phương Ngọc Hạnh [12] qua nghiên cứu ghi nhận nhóm tuổi thai ≥40 tuần tăng nguy cơ thiểu ối 1,41 lần, mẹ có bệnh lý nội khoa kèm theo tăng nguy cơ thiểu ối 2,17 lần, có bất thường về dây rốn tăng nguy cơ thiểu ối 1,99 lần, vòng bụng <90cm tăng nguy cơ thiểu

ối 2,15 lần, học vấn dưới THCS tăng nguy cơ thiểu ối so với THPT, nhóm khám thai >6 lần tăng khả năng phát hiện thiểu ối 2,05 lần so với nhóm khám thai ≤3 lần, tăng cân <8kg trong thai kỳ tăng nguy cơ thiểu ối gấp 2,11 lần so với tăng cân từ 8 đến <12kg trong thai kỳ Tác giả Nguyễn Thị Thu Hồng [18] ghi nhận mẹ bị bệnh khi mang thai có nguy cơ thai bị thiểu ối cao so với mẹ không bị bệnh với OR là 7,15 (KTC95%: 2,3 – 22,4) Trong đó mẹ bị TSG có

OR là 4,8 (KTC95%: 1,12 – 24,3) Ở một nghiên cứu khác, tác giả Ninh Văn Minh [25] ghi nhận tại Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình thì tỷ lệ thiểu ối ở thai từ

28 tuần trở lên vào đẻ trong 2 năm 2010-2011 là 2,1% Một số yếu tố liên

quan thường gặp ở tuổi thai từ 28 tuần trở lên bị thiểu ối bao gồm: do thai chậm tăng trưởng trong tử cung có 10%, thai 41 – 42 tuần tỷ lệ thiểu ối 27,4%, dị tật sơ sinh 0,8% Do mẹ chưa mang thai lần nào là 56,7%, mẹ bị bệnh khi mang thai chiếm tỷ lệ 4%, không có nguyên nhân rõ ràng chiếm 78% Trẻ dưới 2500g có 11,5%, thai suy dinh dưỡng có 17,1%, thai già tháng

là 19,8% Tử vong sơ sinh là 1,4% Mổ lấy thai là 63,3% (hết ối là 50,8% và suy thai là 13,9%.) Tỷ lệ đẻ đường âm đạo của nhóm thai thiểu ối là 36,7%

Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công bằng phương pháp bấm ối và truyền oxytocin ở nhóm chỉ số ối nhỏ hơn 28mm là 1,5%, đẻ chỉ huy là 92,8% [24], [25]

Có nhiều nghiên cứu về thiểu ối trong đó việc đánh giá hiệu quả uống nước cũng được nhiều tác giả thực hiện, theo Phan Thị Hằng nghiên cứu tại Bệnh viện Hùng Vương ghi nhận chỉ số ối ở nhóm B sau uống nước 3 giờ tăng 2,15cm so với nhóm A (khoảng tin cậy 1,52 – 2,77) Than phiền đi tiểu nhiều lần là thường gặp nhất và ở mức độ chấp nhận được Tỷ lệ chấp nhận điều trị uống nước của thai phụ là 98,73% [13]

Nghiên cứu của Lê Hồng Cẩm và Bùi Ngọc Phượng 2009 tại Bệnh viện

Từ Dũ ghi nhận hiệu quả của khởi phát chuyển dạ bằng ống thông Foley ở thai ≥34 tuần thiểu ối cho thấy khởi phát chuyển dạ thành công tổng cộng trong nhóm là 45/68 chiếm 66% (khoảng tin cậy 55%-77%) Tuổi thai có liên quan với kết quả khởi phát chuyển dạ thành công với (p=0,02) khoảng tin cậy 95% (1,1–50) Biến chứng ghi nhận là 1 trường hợp nhiễm trùng (1,5%) Không có biến chứng xuất huyết, vỡ ối, sa dây rốn và nhau bong non [5] Trong khi đó, tác giả Tôn Phước Thuận sử dụng [33] misoprostol liều 25mcg đặt âm đạo ở thai phụ mang thai đủ tháng có chỉ định chấm dứt thai kỳ để khởi phát chuyển dạ có tỷ lệ thành công là 92,08%, tỷ lệ sinh ngã âm đạo là 84,16% Tỷ lệ tác dụng phụ chung của misoprostol là 3,96% Đa số các tác

dụng phụ là nhẹ Nghiên cứu của Nguyễn Văn Trương [42] cho thấy mổ sinh

vì khởi phát chuyển dạ thất bại trong nhóm oxytocin là 5,1% cao hơn trong nhóm misoprostol là 2,5% có ý nghĩa thống kê Nhóm misoprostol có các hình thái rối loạn cơn gò, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm oxytocin Giữa hai nhóm, không có khác biệt về cách sinh, can thiệp do suy thai hoặc các kết cục sơ sinh khác

Thiểu ối cũng liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai, tác giả Phan

Mỹ Duyên và Lê Hồng Cẩm ghi nhận về tỷ lệ mổ lấy thai ở thai trưởng thành thiểu ối tại Bệnh viện Hóc Môn năm 2010 thì chỉ số ối từ 3 đến 4 cm có nguy

cơ mổ lấy thai gấp 4,5 lần so với chỉ số ối từ 4 đến 5cm (khoảng tin cậy 95% 1,5-13,2), Bishop <5 điểm có nguy cơ mổ lấy thai tăng 8,3 lần so với Bishop

>5 điểm (khoảng tin cậy 95% 2-35) Nhịp tim thai bất định giai đoạn 2 trên monitoring có nguy cơ mổ lấy thai tăng 32,4 lần so với nhịp tim thai bình thường (khoảng tin cậy 95% 2,3-456) Tăng co khi vào chuyển dạ có nguy cơ

mổ lấy thai cao 8,2 lần so với không tăng co Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về điểm Apgar sau sinh <7 [6] Tác giả Cao Thanh Tùng ghi nhận tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk trên 184 thai phụ thiểu ối có tuổi thai >37 tuần thì tỷ lệ khới phát chuyển dạ bằng lóc ối kết hợp với truyền oxytocin là 49,5 % và tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công là 71,4 %, tỷ lệ mổ lấy thai là 31,5% Hai yếu tố ảnh hưởng đến kết cục mổ lấy thai là CSNO ≤3cm (RR=3,34), Bishop lúc nhập viện <5 điểm (RR=2,77) [43]

1.5.2 Các nghiên cứu ngoài nước

Nhiều nghiên cứu trên thế giới ghi nhận thiểu ối ảnh hưởng xấu đến kết cục thai kỳ và đặc biệt hơn ở nhóm thai non tháng, Ashok [53] ghi nhận trên

200 thai phụ chia thành 2 nhóm chứng và nhóm bệnh tại Ấn Độ năm 2013 nhóm chứng có 53% thai phụ thiểu ối tìm được nguyên nhân so với nhóm bệnh là 86% Kết cục thai kỳ ở nhóm thiểu ối cho thấy chỉ số APGAR thấp

hơn <7 ở phút thứ 5 là 34% so với nhóm chứng là 11% Tỷ lệ trẻ sinh nhẹ cân

và tử vong chu sinh ở trẻ có mẹ thiểu ối cao hơn [53] Một nghiên cứu bệnh chứng của Chate [58] trên 50 trường hợp thai kỳ thiểu ối chẩn đoán bằng siêu

âm sau 37 tuần với 50 thai phụ không thiểu ối Nhóm thai phụ thiểu ối có tần

số tim thai cao hơn, tỷ lệ ối lẫn phân su nhiều hơn, chỉ số Apgar sơ sinh sau sinh thấp, tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân cao hơn nhóm chứng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Thiểu ối phát hiện sau 37 tuần là yếu tố cho thấy kết cục thai kỳ xấu [58] Năm 2016, Das [65] ghi nhận kết cục thai kỳ ở 100 thai phụ thiểu ối mang thai đủ tháng Tác giả nhận thấy nhóm thai phụ thiểu ối này

có tỷ lệ non-stress test không đáp ứng cao hơn, tỷ lệ sơ sinh nhẹ cân cao hơn, điểm số Apgar thấp hơn và tỷ lệ trẻ có mẹ thiểu ối nhập đơn vị chăm sóc đặc biệt sau sinh cao hơn so với nhóm thai phụ không thiểu ối [65] Nghiên cứu của Kacerovsky năm 2010 tại Cộng hòa Séc cho thấy trong số 74 thai phụ thiểu ối chuyển dạ sinh non thì thiểu ối liên quan có ý nghĩa thống kê đến kết cục thai kỳ và tỷ lệ tử vong chu sinh của trẻ (p=0,003) [80] Theo kết quả nghiên cứu của Mohamed Amany ghi nhận tại Bệnh viện Đại học Zagazig năm 2015 cho thấy kết cục thai kỳ xấu trên 200 thai phụ có liên quan đến thiểu ối (CSNO <5cm) phát hiện từ sau 37 tuần Thai phụ thiểu ối tăng tần suất thai chậm tăng trưởng trong tử cung là 30% so với nhóm chứng là 2%, tỷ

lệ ối nhuộm phân su là 12% so với nhóm chứng là 2% Thiểu ối làm tăng nguy cơ trẻ sinh nhẹ cân, chỉ số Apgar thấp Tỷ lệ trẻ cần nhập đơn vị hồi sức tích cực sơ sinh là 15% ở nhóm thiểu ối so với nhóm chứng là 3% [85] Năm

2015, Sangeetha nghiên cứu bệnh chứng trên 50 thai phụ thiểu ối và 50 thai phụ thuộc nhóm chứng cho thấy tỷ lệ khởi phát chuyển dạ bằng dinoprostol tăng cao hơn ở nhóm thiểu ối 56% so với nhóm chứng là 36% Tỷ lệ mổ lấy thai và suy thai ở nhóm thiểu ối cũng cao hơn nhóm chứng [102]

Crane [59] khảo sát trên 57 thai phụ thiểu ối so với 58 thai phụ có nước

ối bình thường cho thấy không khác biệt về biểu đồ tim thai giữa 2 nhóm nghiên cứu, ngoài ra tỷ lệ cơn co tử cung cường tính và tỷ lệ mổ lấy thai giữa hai nhóm nghiên cứu cũng không khác biệt Dede [66] qua khảo sát cho thấy

sử dụng misoprostol không làm tăng nguy cơ mổ lấy thai của thai phụ có thiểu ối so với không thiểu ối nhưng lại tăng nguy cơ tim thai nhanh và cơn co cường tính có ý nghĩa thống kê Dù vậy, tỷ lệ nước ối có lẫn phân su không khác biệt giữa hai nhóm Ngược lại, Draycott [67] so sánh hiệu quả khởi phát chuyển dạ giữa misoprostol và dinoprostol cho thấy misoprostol giúp giảm đáng kể thời gian chuyển dạ giai đoạn I và tăng tỷ lệ sinh ngả âm đạo sau 12

và 24 giờ so với dinoprostol Trong một nghiên cứu khác, tác giả Ho [75] khảo sát cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ sinh ngả âm đạo giữa nhóm thai phụ sử dụng misoprostol và truyền oxytocin Jahromi [79] khảo sát thấy rằng nhóm thai phụ sử dụng misoprostol ngậm dưới lưỡi có tỷ lệ mổ lấy thai, nước ối có phân su và xuất hiện nhịp giảm muộn trên monitoring thai cao hơn

có ý nghĩa thống kê so với nhóm thai phụ đặt âm đạo

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả những thai phụ mang thai sống từ đủ 37 cho đến dưới 42 tuần tuổi thai nhập viện tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh An Giang trong thời gian nghiên cứu từ tháng 04/2017 đến tháng 04/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

* Mục tiêu 1:

- Tuổi thai ≥37 tuần đến dưới 42 tuần: tính từ ngày đầu của chu kỳ kinh cuối (chu kỳ 28 ngày) hoặc tính theo dự sinh trên siêu âm trong 3 tháng đầu (tính theo số đo chiều dài đầu mông của thai nhi)

- Đơn thai, ngôi đầu, thai sống

- Màng ối còn nguyên

- Điểm số Bishop ≤5

- Thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu

* Mục tiêu 2 và 3:

- Thai phụ nằm trong tiêu chuẩn chọn mẫu của mục tiêu 1

- Được chẩn đoán thiểu ối (có chỉ số nước ối ≤5cm)

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Về phía mẹ: khung chậu hẹp, bất xứng đầu-chậu, sẹo mổ cũ trên tử

cung, Herpes sinh dục đang tiến triển, tiền sản giật nặng, huyết áp thấp, các

bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, basedow, nhiễm trùng, hen phế quản, suy nhược, thiếu máu nặng, động kinh, rối loạn tâm thần

- Về phía thai và phần phụ: con to, ngôi bất thường, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, thai có dị tật bẩm sinh, đa ối, nhau tiền đạo, bất thường bánh nhau-dây rốn

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ [34]:

2

2 2

d

p p Z n





Trong đó:

n: cỡ mẫu tối thiểu cần đạt được

 Cỡ mẫu cho mục tiêu 1:

p1: tỷ lệ thiểu ối Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn p1= 0,043 (là tỷ lệ thiểu ối theo nghiên cứu của tác giả Uche [107])

Chọn  = 0,05 nên Z = 1,96 (độ tin cậy 95%)

d1 = 0,011 (sai số cho phép)

Tính được cỡ mẫu tối thiểu n1=1307 thai phụ Dự trù mất mẫu 10% trong quá trình thu thập và xử lý số liệu: n1=1307*1,1 = 1438 thai phụ

 Cỡ mẫu cho mục tiêu 2 và 3:

p2: tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn p2=0,231 (tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công bằng phương pháp tách ối ở thai phụ mang thai đủ tháng thiểu ối theo nghiên cứu của tác giả Trần Nhật Thiên Trang [38])

Chọn  = 0,05 nên Z = 1,96 (độ tin cậy 95%)

d2 = 0,11 (sai số cho phép)

Tính được cỡ mẫu tối thiểu n2= 57 sản phụ thiểu ối

Trong thực tế, chúng tôi đã thực hiện khảo sát 1440 sản phụ tham gia (mục tiêu 1), trong đó có 59 trường hợp thiểu ối (mục tiêu 2 và 3)