Mối tương quan giữa thang điểm đánh giá trực quan toàn diện mri não (cvrs) và thang điểm mmse ở người bệnh alzheimer

Hiện nay trên thế giới có nhiều công cụ đánh giá tổn thương não trên MRI sọnão bằng trực quan, bao gồm các thang điểm đánh giá từng vùng như thang điểmđánh giá teo hồi hải mã của Schelte

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH

MÃ SỐ: NT 62 72 21 40 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS TRẦN CÔNG THẮNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các

số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trongbất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Vĩnh Khang

MỤC LỤC BẢNG DANH MỤC VIẾT TẮT IV DANH MỤC BẢNG VII DANH MỤC HÌNH VIII DANH MỤC BIỂU ĐỒ IX

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan bệnh Alzheimer 4

1.2 Thang điểm MMSE trong chẩn đoán bệnh Alzheimer 10

1.3 Thang điểm CVRS trong chẩn đoán bệnh Alzheimer 14

1.4 Các nghiên cứu liên quan 24

1.5 Các vấn đề cần nghiên cứu thêm trong mối tương quan giữa MMSE và MRI não 28

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29

2.3 Đối tượng nghiên cứu 29

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 30

2.5 Xác định biến số độc lập và biến số phụ thuộc 31

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, kỹ thuật xét nghiệm 34

2.7 Phương pháp thu thập số liệu và xử trí số liệu 36

2.8 Quy trình nghiên cứu 38

2.9 Y đức 40

Chương 3 KẾT QUẢ 41

3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm điểm MMSE của dân số nghiên cứu 45

3.3 Đặc điểm điểm CVRS của dân số nghiên cứu 48

3.4 Mối tương quan thang điểm CVRS và MMSE ở dân số nghiên cứu và các yếu tố ảnh hưởng 53

Chương 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm điểm MMSE của dân số nghiên cứu 60

4.2 Đặc điểm điểm CVRS của dân số nghiên cứu 65

4.3 Mối tương quan thang điểm CVRS và MMSE ở dân số nghiên cứu và các yếu tố ảnh hưởng 71

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 83

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 86

PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: THANG ĐIỂM MMSE

PHỤ LỤC 3: THANG ĐIỂM CVRS

PHỤ LỤC 4: BỆNH ÁN MINH HỌA

PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH NGHIÊN CỨU

BẢNG DANH MỤC VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Chữ đầy đủ

Edition: DSM-5

NINCDS-ADRDA National Institute of Neurological and Communicative Diseases

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ NƯỚC

NGOÀI VÀ TIẾNG VIỆT

Thuật ngữ nước ngoài Thuật ngữ tiếng Việt

MRI não

Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders, 5th Edition: DSM-5

Sổ tay chẩn đoán và thống kê các loại rốiloạn tâm thần, tái bản lần 5

National Institute of Neurological and

Related Disorders Association

Hiệp hội viện quốc gia về bệnh lí thần kinh

và bệnh truyền nhiễm và đột quỵ - Alzheimer

và các bệnh lí liên quan

The Montreal Cognitive Assessment

test

Thang điểm đánh giá chức năng nhận thứccủa Montreal

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các thành phần thang điểm MMSE 11

Bảng 1.2 Các thành tố chính của thang điểm CVRS 14

Bảng 1.3 Bảng đánh giá trực quan sự teo hồi trung tâm thái dương 17

Bảng 1.4 Thang điểm CVRS phiên bản đánh giá mặt phẳng cắt dọc 21

Bảng 2.1 Biến số độc lập trong nghiên cứu 31

Bảng 2.2 Biến số phụ thuộc trong nghiên cứu 32

Bảng 3.1 Tỉ lệ bệnh đồng mắc của dân số nghiên cứu 43

Bảng 3.2 Tỉ lệ EOAD và LOAD của dân số nghiên cứu 44

Bảng 3.5 Tỉ lệ sa sút trí tuệ theo thang điểm MMSE 46

Bảng 3.6 Điểm MMSE theo phân nhóm tuổi khởi phát 46

Bảng 3.7 Điểm CVRS theo mức độ nặng của sa sút trí tuệ 48

Bảng 3.8 Điểm CVRS và các phân nhóm CVRS giữa phân nhóm tuổi khởi phát sa sút trí tuệ 49

Bảng 3.9 Mức độ teo thuỳ thái dương, thuỳ trán và thuỳ đính theo mức độ teo hồi hải mã trái 53

Bảng 3.10 Kết quả mô hình trung bình Bayesian với các biến đã chọn 56

Bảng 3.11 Các yếu tố tiên lượng độc lập cho các thành phần của thang điểm MMSE 57 Bảng 3.12 Tổng hợp các yếu tố ảnh hưởng đến các phân nhóm điểm MMSE 59

Bảng 4.1 Cỡ mẫu, điểm MMSE và tuổi giữa các nghiên cứu 60

Bảng 4.2 Phân nhóm điểm MMSE bị ảnh hưởng với từng mức độ sa sút trí tuệ 64

Bảng 4.3 Tổn thương trên MRI ở người bệnh Alzheimer khi so sánh giữa các nghiên cứu 66

Bảng 4.4 Mối tương quan giữa các điểm CVRS, teo hồi hải mã và teo thuỳ thái dương 71

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sự tích tụ của các protein bị gấp sai trên người bệnh Alzheimer thể điểnhình được phân bố theo một tính chất có thể dự đoán được 5Hình 1.2 Biểu hiệu các trục chính của bệnh học Alzheimer theo Ferreira và cáccộng sự 8Hình 1.3 Tỉ lệ các người bệnh có sự suy giảm và mất chức năng tương ứng vớiđiểm MMSE 13Hình 1.4 Hình ảnh học đại thể của hồi hải mã trên MRI và CT ở lát cắt dọc 17Hình 1.5 Hình ảnh học mức độ 1 và mức độ 2 của thang điểm teo vỏ não 18Hình 1.6 Hình ảnh MRI não dãn não thất tương ứng với các mức độ từ 0 đến 3 theothang điểm của James O'Donovan 19Hình 1.7 Thang điểm bệnh lý mạch máu nhỏ tương ứng với các mức độ 1, 2 và 3theo Fazekas 20Hình 4.1 Xu hướng giảm điểm số của người bệnh LOAD và EOAD theo thời giangiữa các lần thăm khám mỗi 2 tháng trong nghiên cứu của Panegyres và cộng

sự 63Hình 4.2 Biểu đồ tương quan giữa hồi hải mã hai bên và điểm MMSE ở ngườitham gia nghiên cứu, nhóm người không suy giảm nhận thức, nhóm ngườibệnh suy giảm nhận thức nhẹ và nhóm sa sút trí tuệ 75Hình 4.3 Bản đồ nhiệt sự teo các cấu trúc não ảnh hưởng đến điểm MMSE 78Hình 4.4 Sự đồng loạt kích hoạt ở hai hệ thống tập trung chú ý vùng bụng và vùnglưng khi thực hiện định hướng thị giác – không gian Trong đó, thùy tháidương trên (STG) được nổi bật với mức độ chuyển hóa cao 80Hình 4.5 Lát cắt đánh giá mức độ teo thùy thái dương ở thang điểm CVRS vàkhung đỏ biểu hiện vùng được quan tâm (region of interest) 81

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ giới tính 41

Biểu đồ 3.2 Phân phối tần suất của tuổi 42

Biểu đồ 3.3 Phân phối tần suất của tuổi khởi phát 42

Biểu đồ 3.4 Phân phối tần suất của số năm học vấn 43

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ phân phối tần suất của số ngày chênh lệch giữa ngày chụp MRI não và ngày đánh giá điểm MSME 44

Biểu đồ 3.6 Biểu đồ phân phối tần suất của điểm MMSE 45

Biểu đồ 3.7 Biểu đồ điểm trung bình các phân điểm định hướng thời gian, định hướng không gian, trí nhớ tức thì, tập trung chú ý, trí nhớ trì hoãn ở các mức độ sa sút trí tuệ 47

Biểu đồ 3.8 Biểu đồ điểm trung bình phần định danh, nói lặp lại, hiểu ngôn ngữ nói, hiểu ngôn ngữ viết thị giác không gian, viết câu ở các mức độ sa sút trí tuệ 47

Biểu đồ 3.9: Biểu đồ phân phối tần suất của điểm CVRS 48

Biểu đồ 3.10 Điểm trung bình các phân nhóm điểm trong CVRS theo từng mức độ sa sút trí tuệ 50

Biểu đồ 3.11 Biểu đồ mối tương quan giữa các thành phần trong CVRS 51

Biểu đồ 3.12 Biểu đồ mối tương quan giữa điểm số teo hồi hải mã trung bình hai bên và điểm CVRS 52

Biểu đồ 3.13 Biểu đồ mối tương quan giữa các thành phần của CVRS và thang điểm MMSE 54

MỞ ĐẦU

Sa sút trí tuệ là một bệnh lý thường gặp và hiện đang gia tăng trên thế giới.Đến năm 2050, tổ chức bệnh Alzheimer thế giới ước tính sẽ có 131,5 triệu ngườimắc sa sút trí tuệ [56] Ở Việt Nam, nghiên cúu thực hiện ở tỉnh Long An năm 2019cho thấy 33% người cao tuổi (≥ 60 tuổi) bị sa sút trí tuệ [5] Do đó, việc chẩn đoán

và điều trị sa sút trí tuệ đang nhận được nhiều sự quan tâm [54] Hiện nay, nhiềunghiên cứu khảo sát giá trị các công cụ để chẩn đoán sa sút trí tuệ do bệnhAlzheimer trên lâm sàng như các nghiên cứu về thang điểm như MMSE, MoCA vàtrên hình ảnh học như MRI đo thể tích não, MRI đánh giá trực quan đã công bố kếtquả ở các tạp chí quốc tế uy tín [59] Trong các công cụ trên lâm sàng, thang điểmMMSE là công cụ đánh giá chức năng nhận thức thường dùng nhất để hỗ trợ chẩnđoán sa sút trí tuệ do thời lượng đánh giá ngắn so với các công cụ khác [62] Tuynhiên, điểm số thang điểm MMSE dễ bị ảnh hưởng bởi học vấn, văn hoá, sự hợp táccủa người bệnh [17] và các tình trạng gây suy giảm nhận thức cấp như sảng [51]

Về hình ảnh học, MRI não là công cụ cận lâm sàng thường dùng nhất bên cạnh cácthang điểm để hỗ trợ chẩn đoán sa sút trí tuệ MRI não dựa vào sự thay đổi cấu trúc,thể tích não và phân bố tổn thương não để có thể gợi ý nguyên nhân và mức độ sasút trí tuệ Do đó, MRI não có thể là một công cụ độc lập, không bị ảnh hưởng bởihọc vấn, văn hoá hay các nguyên nhân gây ảnh hưởng sự hợp tác của người bệnhnhư sảng, để hỗ trợ chẩn đoán và xác định mức độ nặng của người bệnh sa sút trítuệ [65]

Hiện nay trên thế giới có nhiều công cụ đánh giá tổn thương não trên MRI sọnão bằng trực quan, bao gồm các thang điểm đánh giá từng vùng như thang điểmđánh giá teo hồi hải mã của Scheltens, thang điểm đánh giá teo vỏ não thuỳ chẩmcủa Koedam, thang điểm đánh giá teo vỏ não toàn bộ như thang điểm của Pasquier.Các thang này có mức độ tương quan khác nhau với các thang điểm nhận thức nhưthang điểm MMSE ở người bệnh Alzheimer [29] Tuy nhiên, do tính đa dạng của

giá từng vùng không đánh giá được toàn diện các tổn thương não của người bệnhAlzheimer [22] Do đó, các thang trên MRI đánh giá toàn diện não được quan tâmphát triển trong thời gian gần đây Năm 2015, Jang và cộng sự đã xây dựng thangđiểm đánh giá trực quan toàn diện não (CVRS) dựa trên sự tổng hợp của các thangđiểm trực quan đánh giá mức độ teo ở các vỏ não liên quan và bệnh lí chất trắng ởngười bệnh Alzheimer [35] Thang điểm CVRS đã được kiểm chứng trên ba nhómngười bệnh với chức năng nhận thức bình thường, suy giảm nhận thức nhẹ và sa súttrí tuệ do Alzheimer Kết quả cho thấy điểm CVRS có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa các nhóm [35] Mặt khác, thang điểm CVRS cũng đã được chứng minh cógiá trị trong dự đoán khả năng diễn biến sang sa sút trí tuệ trên người bệnh suy giảmnhận thức nhẹ [36] Tuy vậy, hai nghiên cứu nêu trên chưa chứng minh được mức

độ tương quan giữa điểm MMSE và thang điểm CVRS ở người bệnh Alzheimer

Từ những kết quả của những nghiên cứu này, chúng tôi muốn đánh giá mốitương quan giữa thang điểm CVRS với điểm MMSE của người bệnh Alzheimerkhông bị ảnh hưởng bởi các nguyên nhân gây suy giảm nhận thức cấp Việc chứngminh được mối tương quan giữa thang điểm CVRS, đại diện cho các tổn thương cấutrúc não đại thể, với điểm MMSE, sẽ hỗ trợ các nghiên cứu sau này phát triển cáccông cụ ứng dụng để dự đoán điểm MMSE nền ở người bệnh Alzheimer Trên cơ

sở đó, chúng tôi đã tiến hành đề tài “Nghiên cứu mối tương quan giữa thang điểmđánh giá trực quan toàn diện MRI não (CVRS) và thang điểm MMSE trên ngườibệnh Alzheimer” với hai mục tiêu cụ thể sau:

1 Mô tả đặc điểm nhân chủng học, đặc điểm điểm MMSE nền ở nhómngười bệnh Alzheimer trong nghiên cứu

2 Mô tả đặc điểm điểm CVRS ở nhóm người bệnh Alzheimer trong nghiêncứu

3 Khảo sát mối tương quan giữa đặc điểm thang điểm đánh giá trực quantoàn diện MRI não (CVRS) với điểm MMSE nền ở nhóm người bệnhAlzheimer

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan bệnh Alzheimer

Sa sút trí tuệ là một bệnh lý thường gặp Theo báo cáo của tổ chức bệnhAlzheimer thế giới năm 2015, hiện có ít nhất 46 triệu người đang mắc sa sút trí tuệ,

và con số này sẽ còn tiếp tục tăng lên gấp đôi mỗi 20 năm Đến năm 2050, ước tính

sẽ có 131,5 triệu người mắc sa sút trí tuệ Tốc độ gia tăng số người bệnh sa sút trítuệ sẽ chủ yếu xảy ra ở các quốc gia có thu nhập trung bình và thấp do tuổi thọ đượctăng lên ở các nước này Mặc dù phần lớn các ca sa sút trí tuệ xuất hiện ở ngườibệnh lớn tuổi, hiện nay cũng đã ghi nhận nhiều ca sa sút trí tuệ ở người trẻ [56]

Bệnh Alzheimer là một bệnh gây sa sút trí tuệ thường gặp Trong một nghiêncứu thống kê hệ thống và phân tích gộp đa quốc gia cho thấy là có 34,1 trong số

1000 người trên 60 tuổi bị sa sút trí tuệ do bệnh Alzheimer và tỉ số này sẽ tăng 15,8với mỗi tuổi người bệnh tăng thêm [24] Ở Việt Nam, nghiên cúu thực hiện ở tỉnhLong An năm 2019 cho thấy 33% người cao tuổi (≥ 60 tuổi) bị sa sút trí tuệ [5].Bệnh Alzheimer gây suy giảm chất lượng cuộc sống cho người bệnh [3], tạo gánhnặng cho người chăm sóc và có mối tương quan với mức độ nặng của bệnh [1]

1.1.1 Bệnh học bệnh Alzheimer

Bệnh Alzheimer được đặc trưng bởi sự ứ đọng của β-amyloid ở ngoài tếbào và sự ứ đọng của tau protein trong tế bào Sự ứ đọng của các protein này dẫnđến sự hình thành các mảng lão hóa, tương ứng với sự ứ đọng β-amyloid và đám rối

tơ thần kinh – NFT, tương ứng với sự ứ đọng tau protein [69] Các nghiên cứukhám nghiệm tử thi não chỉ ra rằng các mảng β-amyloid (A) xuất hiện đầu tiên ởvùng vỏ não mới, sau đó là vỏ não cũ và cuối cùng là vùng dưới vỏ Mặt khác,protein tau đặc trưng bởi các NFT (B) thường tích tụ ban đầu ở nhân lục và vùnghồi cạnh hải mã (transentorhinal area) (Hình 1.1) Sau đó protein tau sẽ lan rộng đếncác thùy của não theo các đường nối giữa các tế bào thần kinh để lan tới hạnh phân

và vùng tân não liên kết với nhau Các sự lan truyền tương đối rập khuôn gợi ý có

sự tham gia của các cơ chế vận chuyển nơ-ron trong sự lan rộng của tổn thương này(Hình 1.1) [45].

Hình 1.1 Sự tích tụ của các protein bị gấp sai trên người bệnh Alzheimer thể

điển hình được phân bố theo một tính chất có thể dự đoán được.

“Nguồn: Mrdjen, 2019” [45]

Chú thích: Sự phân bố của β-amyloid (dòng A ở trên) và tau protein (dòng B ở dưới) ở từng cấu trúc não theo từng giai đoạn bệnh Với mức độ đậm nhợt tương ứng với mức độ lắng đọng của β-amyloid và tau protein.

Những sự tích tụ của β-amyloid và tau protein làm ảnh hưởng đến sự tạonăng lượng ở dưới dạng ATP Điều này dẫn tới sự chết tế bào thần kinh Hiện cácbằng chứng cho thấy, chính các sự ứ đọng của tau protein có liên quan đến teo vỏnão hơn sự ứ đọng của β-amyloid Tùy vào mức độ và vùng vỏ não bị teo dẫn đếncác triệu chứng điển hình của bệnh Alzheimer theo từng giai đoạn bệnh [37] Ngoàicác cơ chế bệnh sinh đã nêu, hiện các nghiên cứu còn cho thấy bằng chứng của sựảnh hưởng của các tổn thương do bệnh lí mạch máu nhỏ và thể Lewy trong quátrình tiến triển của bệnh [16] Do cơ chế bệnh sinh của bệnh Alzheimer phức tạp vàngười bệnh Alzheimer có chịu sự tác động của các cơ chế bệnh sinh khác khôngliên quan đến bệnh sinh của bệnh Alzheimer Viện quốc gia về lão hoá và hiệp hội

nhất bệnh Alzheimer chỉ có thể chẩn đoán xác định dựa trên giải phẫu bệnh ghinhận có nhiều tổn thương điển hình ở các vùng gợi ý bệnh Alzheimer về mặt đạithể, biểu hiện bằng teo vỏ não và vi thể, biểu hiện bằng sự tích tụ β-amyloid và tauprotein ở các vùng hệ viền, thùy trán, thùy đính Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định trêngiải phẫu bệnh cũng chấp nhận có những tổn thương không phải do cơ chế bệnhsinh đơn thuần của bệnh Alzheimer phối hợp trên người bệnh Alzheimer [16].

1.1.2 Phân nhóm bệnh Alzheimer

Hiện nay, bệnh Alzheimer có thể phân nhóm theo mức độ nặng, theo độtuổi khởi phát và theo thể bệnh dựa trên tổn thương cấu trúc não

1.1.2.1 Phân nhóm trên lâm sàng

Triệu chứng của bệnh Alzheimer diễn tiến tăng dần qua các giai đoạn: Tiềnlâm sàng, suy giảm chức năng nhận thức nhẹ, bệnh Alzheimer mức độ nhẹ - trungbình, bệnh Alzheimer mức độ nặng Triệu chứng đầu tiên, tương ứng với giai đoạnsuy giảm nhẹ chức năng nhận thức, sẽ chỉ biểu hiện suy giảm ở một chức năng nhậnthức và không ảnh hưởng cuộc sống hằng ngày Tuy nhiên, khi bệnh tiến triển,người bệnh bị ảnh hưởng nhiều chức năng nhận thức và sinh hoạt hằng ngày Ngườibệnh giai đoạn bệnh Alzheimer mức độ nặng sẽ không thể thực hiện được sinh hoạt

cơ bản như tự vệ sinh, ra quyết định cơ bản [49] Trên lâm sàng, việc phân nhómnhư vậy sẽ có lợi trong việc lựa chọn thuốc điều trị bao gồm donepezil,rivastigmine, and galantamine phù hợp cho từng giai đoạn nhẹ, trung bình và nặngcủa người bệnh Mặt khác, tương ứng với mỗi giai đoạn bệnh, khả năng độc lập củangười bệnh và mức độ cần được hỗ trợ trong sinh hoạt thường ngày của người bệnhcũng sẽ khác nhau [73]

1.1.2.2 Phân nhóm theo độ tuổi khởi phát

Trên lâm sàng, bệnh Alzheimer hiện nay được phân thành bệnh Alzheimerkhởi phát sớm (EOAD) và bệnh Alzheimer khởi phát muộn (LOAD) tùy vào tuổikhởi phát người bệnh nhỏ hơn hay lớn hơn 65 tuổi Sự phân loại này có ý nghĩa về

mặt lâm sàng khi có 50 – 75% người bệnh LOAD có biểu hiện điển hình của bệnhAlzheimer bao gồm sự xuất hiện đầu tiên của triệu chứng quên thuận chiều diễn tiếnđến các chức năng nhận thức khác Mặt khác, lâm sàng của EOAD thường có triệuchứng khởi phát ở các chức năng nhận thức khác bao gồm mất phối hợp động táchay suy giảm thị giác không gian [6] Diễn tiến của lâm sàng của hai thể bệnh cũngkhác nhau với tốc độ suy giảm nhận thức của EOAD sẽ nhanh hơn LOAD [45].

Mặc dù EOAD và LOAD đều có sự tích tụ của mảng lão hóa và đám rối tơthần kinh nhưng sự tích tụ sẽ khác nhau về vùng não khởi phát và tốc độ tiến triển

Sự tích tụ mảng lão hóa và đám rối tơ thần kinh của EOAD tập trung nhiều ở vùng

vỏ não thùy đính và đính chẩm nhưng ít tập trung ở hồi hải mã và thùy trán [44].Điều này dẫn đến sự khác nhau về lâm sàng do các triệu chứng của người bệnhAlzheimer phụ thuộc vào vùng não bị tổn thương [64], [66] Xét về sinh học phân

tử, yếu tố nguy cơ về gene của EOAD và LOAD cũng có sự khác biệt [2] Các genPSEN1, PSEN 2 và APP đặc trưng cho người bệnh EOAD khởi phát theo kiểu hìnhtrội, có tính gia đình Mặt khác, alen APOE ε4 khởi phát kiểu hình lặn, đặc trưngcho các người bệnh LOAD điển hình Tuy nhiên, các gen PSEN1, PSEN 2 và APPchỉ xuất hiện trong 1,6% các người bệnh EOAD và alen APOE ε4 chỉ xuất hiệntrong 40% các người bệnh LOAD [44], [45] Mặt khác, các người bệnh LOAD sẽ

có nhiều tổn thương mạch máu nhỏ và các sự teo não liên quan đến tuổi hơn [55]

Tỉ lệ có mặt của các gene được cho là gây bệnh Alzheimer và sự có mặt của các tổnthương mạch máu nhỏ ở LOAD biểu hiện cơ chế bệnh sinh phức tạp và đa yếu tốtrong bệnh Alzheimer

1.1.2.3 Phân nhóm theo thể bệnh dựa trên tổn thương cấu trúc não

Ngoài các cách phân loại trên lâm sàng bằng mức độ nặng của bệnh và tuổikhởi phát, vào năm 2011, Murray và các cộng sự đã dùng thuật toán để phân loạidựa trên tổn thương cấu trúc não của 889 người bệnh Alzheimer có giải phẫu tử thi.Qua nghiên cứu đó, phân nhóm bệnh Alzheimer LOAD có thể tiếp tục phân nhómthành bốn thể bệnh Alzheimer dựa vào tổn thương cấu trúc não bao gồm: thể điển

hình (typical) (50-75%), thể hệ viền (limbic) (15-35%), thể ít ảnh hưởng hồi hải mã(hippocampal sparing) (10-17%) và thể ít teo não (minimal atrophy) Mặt khác,EOAD có thể chia thành thể điển hình và không điển hình Với phân loại này, cácthể bệnh của bệnh Alzheimer được phân theo tuổi khởi phát và kiểu tổn thương cấutrúc não sẽ có sự khác nhau về biểu hiện lâm sàng, sự lắng đọng đám rối sợi thầnkinh ở vùng hồi hải mã và các vỏ não liên quan (thùy đính bên, thùy thái dương vàthùy trán), sự teo não, nồng độ β-amyloid và tau protein trong dịch não tủy cũngnhư tiên lượng [47] Nghiên cứu của Murray và các cộng sự đã đặt nền móng đầutiên để các nghiên cứu sau tìm hiểu kĩ hơn về các phân loại bệnh Alzheimer theokiểu tổn thương cấu trúc não.

Hình 1.2 Biểu hiệu các trục chính của bệnh học Alzheimer theo Ferreira và

các cộng sự.

“Nguồn: Ferreira, 2020” [23]

Chú thích: Trục ngang thể hiện mức độ điển hình của bệnh tăng dần từ trái sang phải, trục dọc biểu hiện mức độ nặng của bệnh từ thấp lên cao.

Vào năm 2020, Ferreira và các cộng sự đã tập hợp thêm các tài liệu mớihơn để phân nhóm người bệnh Alzheimer rõ ràng hơn và đã đưa ra phân nhóm cácthể bệnh Alzheimer dựa trên tổn thương cấu trúc não độc lập với phân nhóm tuổikhởi phát Các thể bệnh được nêu ra bao gồm: Thể điển hình, thể hệ viền, thể ít ảnhhưởng hồi hải mã và thể ít teo não Qua Hình 1.2, tác giả cũng đã đặt ra hai trụcsinh lý bệnh chính bao gồm mức độ nặng và mức độ điển hình ảnh hưởng đến biểuhiện lâm sàng của người bệnh [23] Do đó, EOAD và LOAD có sự khác nhau về tỉ

lệ các thể bệnh Điều này phù hợp với sự biểu hiện triệu chứng khác nhau giữaEOAD và LOAD trên lâm sàng [65] Các thể bệnh này có thể được phân loại dựavào các công cụ đánh giá tự động bằng thuật toán nhưng cũng có thể phân loại dựatrên các tổn thương MRI có thể đánh giá bằng trực quan bằng các thang điểm teohồi hải mã, teo vỏ não thuỳ đính và teo vỏ não thuỳ trán [22] Nghiên cứu củaRisacher và cộng sự cũng đã chứng minh có sự khác nhau giữa các thể bệnhAlzheimer được phân chia theo kiểu tổn thương cấu trúc não về tốc độ suy giảmnhận thức và tiên lượng của người bệnh Trong đó thể ít ảnh hưởng hồi hải mã cótốc độ suy giảm nhận thức, biểu hiện qua thang điểm MMSE và thang điểm đánhgiá lâm sàng mức độ ảnh hưởng của sa sút trí tuệ (Clinical dementia Rating Scale(CDR)), cao hơn các thể còn lại [58]

1.1.3 Chẩn đoán bệnh Alzheimer trên lâm sàng

Do bệnh Alzheimer có nhiều thể lâm sàng khác nhau, biểu hiện lâm sàng đadạng, cơ chế bệnh sinh phức tạp, việc chẩn đoán bệnh Alzheimer theo tiêu chuẩnchắc chắn cần có sinh thiết tử thi [13], [39] Tuy nhiên, điều này không thể thựchiện được trên lâm sàng Do đó, chẩn đoán bệnh Alzheimer trên lâm sàng được nghingờ khi người bệnh có dấu hiệu suy giảm trí nhớ thầm lặng, tăng dần hoặc có ít nhấtmột chức năng nhận thức bị suy giảm Chẩn đoán bệnh Alzheimer cũng cần lưu ýcác bệnh khác làm ảnh hưởng lên chức năng nhận thức của người bệnh như trầmcảm, suy giảm nhận thức do bệnh lý chuyển hóa hoặc tác dụng phụ của thuốc [26].Các tiêu chuẩn hiện đang được sử dụng để chẩn đoán bệnh Alzheimer bao gồm

National Institute on Aging and the Alzheimer's Association (NIA-AA)[43] và TheDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM-5) Trong đó, cả 2tiêu chuẩn đều được dùng phổ biến trên lâm sàng và nghiên cứu để chẩn đoán bệnhAlzheimer [8] Hiện ở trung tâm của chúng tôi, tiêu chuẩn DSM-5 đang được sửdụng phổ biến hơn Người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh Alzheimer theo tiêuchuẩn của DSM-5 [7] khi người bệnh thoả các tiêu chuẩn từ A đến F sau đây:

A Có bằng chứng của sự suy giảm nhận thức so với lần đánh giá trước ở ítnhất một chức năng nhận thức: học tập và trí nhớ, ngôn ngữ, chức năngthực hiện, tập trung chú ý, nhận thức – vận động, nhận thức xã hội

B Sự suy giảm nhận thức ảnh hưởng đến hoạt động sống hằng ngày

C Sự suy giảm nhận thức không chỉ xảy ra khi người bệnh sảng

D Sự suy giảm nhận thức không được giải thích bởi bệnh lý tâm thần khác

E Có sự tăng dần thầm lặng và tăng dần ở ít nhất 2 chức năng nhận thức

F Có một trong 2 ý sau

nhận thức

Mặc dù tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer trên lâm sàng không yêu cầuđánh giá chức năng nhận thức như MMSE và hình ảnh học sọ não như MRI não.Tuy nhiên đây là hai công cụ thường dùng nhất trên lâm sàng để đánh giá mức độ sasút trí tuệ và loại trừ các nguyên nhân khác có thể gây bệnh cảnh tương tự, giúp xácđịnh chẩn đoán

1.2 Thang điểm MMSE trong chẩn đoán bệnh Alzheimer

Thang điểm MMSE được phát triển bởi Folstein và các cộng sự vào năm

1974 với các phần sau: định hướng thời gian, định hướng không gian, trí nhớ tứcthì, tập trung chú ý, trí nhớ trì hoãn, định danh, nói lặp lại, hiểu ngôn ngữ nói, hiểungôn ngữ viết, thị giác không gian, viết câu Tổng điểm số của thang điểm MMSE

là 30đ với mỗi câu trả lời đúng được 1đ [25]

Bảng 1.1 Các thành phần thang điểm MMSE

“Nguồn: Folstein, 1974” [25]

Các thành phần thang điểm MMSE

Điểm số từng phần thang điểm MMSE

Thang điểm được tạo ra từ các thang điểm trước như thang điểm đánh giátrí tuệ người trưởng thành của Wechsler hay thang điểm của Wither và Hinton đểđánh giá chức năng nhận thức mà bỏ qua phần đánh giá khí sắc, hay dòng suy nghĩcủa người bệnh Trong nghiên cứu gốc, các nhà nghiên cứu đã thử nghiệm trên 206người bệnh và nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các người bệnhsuy giảm nhận thức và không suy giảm nhận thức Thang điểm được tạo ra để đánhgiá các mặt sau của nhận thức: định hướng, trí nhớ tức thì, trí nhớ trì hoãn, thị giác

không gian, tập trung chú ý [25] Do đó, thang điểm MMSE có thể được sử dụngnhư một công cụ để tầm soát và đánh giá sơ bộ người bệnh Alzheimer [17].

Ở người bệnh Alzheimer, tổng điểm thang điểm MMSE đã được chứngminh tương ứng với mức độ khả năng độc lập trong cuộc sống Nghiên cứu củaPerneczky đã chứng minh tổng điểm của thang điểm MMSE tương ướng với CDR.Tương ứng với nghiên cứu đó, mức độ nặng của người bệnh Alzheimer có thể phânthành 3 nhóm là nhẹ, trung bình và nặng tương ứng với điểm MMSE lần lượt là 20– 29đ, 11-20đ và 0-11đ [53]

Ở người bệnh Alzheimer, dựa trên tổng điểm thang điểm MMSE của ngườibệnh, chúng ta có thể dự đoán được các chức năng nhận thức đã bị ảnh hưởng.Nghiên cứu trên 1495 người bệnh Alzheimer ở các quốc gia Châu Âu, với độ tuổitrung bình ± độ lệch chuẩn là 77,6 ± 7,7, cho thấy sự giảm điểm tuần tự ở các mụccủa thang điểm MMSE với sự bắt đầu ở mục trí nhớ, tiếp theo đó là tập trung chú ý,định hướng thời gian, định hướng không gian và cuối cùng là ngôn ngữ Sự suygiảm này cũng tương đương với cơ chế bệnh sinh của thể bệnh Alzheimer phổ biếnnhất, người bệnh LOAD điển hình, với trí nhớ là chức năng bị suy giảm đầu tiên(Hình 1.3) [30]

Hình 1.3 Tỉ lệ các người bệnh có sự suy giảm và mất chức năng tương ứng với

điểm MMSE

“Nguồn: Henneges, 2016” [30]

Ngoài thang điểm MMSE, có nhiều thang điểm khác đã được kiểm định vàphát triển để hỗ trợ đánh giá, phân loại giai đoạn của người bệnh Alzheimer với đặcđiểm ưu việt riêng như thang điểm đánh giá chức năng nhận thức của Montreal(MOCA) [48], Vẽ đồng hồ (the Clock Drawing Test) [14]; Nhớ từ trì hoãn (DelayedWord Recall) [40]; Đọc từ lưu loát (the Verbal Fluency Test) [67] và Kiểm tra nốiđiểm (the Trail Making Test)[9] Tuy nhiên, qua một nghiên cứu khảo sát các bác sĩlâm sàng đã cho thấy, thang điểm MMSE vẫn được đánh giá là thang điểm đượcnhiều bác sĩ lâm sàng ưa dùng nhất khi so sánh với các thang điểm vẽ đồng hồ, nhớtrì hoàn, đọc từ lưu loát và kiểm tra nối điểm Lý do được các người tham gia nêu ra

là do tính dễ áp dụng trên lâm sàng của thang điểm MMSE [62] Do đó chúng tôi đãchọn thang điểm MMSE, thang điểm hay sử dụng ở trung tâm chúng tôi, là thangđiểm để đánh giá mối tương quan với CVRS

1.3 Thang điểm CVRS trong chẩn đoán bệnh Alzheimer

1.3.1 Tổng quan thang điểm đánh giá trực quan toàn diện MRI não (CVRS)

Cộng hưởng từ hình ảnh (MRI) não có vai trò quan trọng trong hỗ trợ chẩnđoán sa sút trí tuệ, giúp phát hiện một số nguyên nhân có thể điều trị thay đổi tiênlượng được như u não, nhồi máu não hay tăng áp lực nội sọ nguyên phát Sự teo củacác thùy khác nhau và sự xuất hiện của các tổn thương nhồi máu có thể giúp phânbiệt được bệnh Alzheimer với sa sút trí tuệ thùy trán thái dương, sa sút trí tuệ mạchmáu hay sa sút trí tuệ thể lewy [10] MRI não cũng là công cụ đánh giá gián tiếpmức độ tiến triển của bệnh Alzheimer thông qua mức độ teo não [37] Tuy có nhiềucông cụ để đo thể tích não tự động nhưng do sự đa dạng của công cụ và sự khó khănkhi ứng dụng trên lâm sàng, nên các thang điểm đánh giá mức độ tổn thương MRInão bằng trực quan đã được phát triển và ứng dụng [55] Hiện có rất nhiều thangđiểm đánh giá trực quan MRI não, tuy nhiên thang điểm CVRS là thang điểm đánhgiá trực quan toàn diện nhất

Bảng 1.2 Các thành tố chính của thang điểm CVRS

Chuỗi xung đánh giá

Hình minh họa

Điểm số của từng phân nhóm

Teo hồi hải

thùy thái dương vàthùy đính

T1W coronal

axial

0 – 9đ

Tên các các

phân nhóm

điểm CVRS

Vùng đƣợc đánh giá

Chuỗi xung đánh giá

Hình minh họa

Điểm số của từng phân nhóm

nhỏ

-Tổn thương chấttrắng dưới vỏ-Nhồi máu não lỗkhuyết

-Vi xuất huyết

FLAIR, GRE(SWI)

0 – 7đ

Thang điểm CVRS đã được các nhà nghiên cứu ở Hàn Quốc phát triển vớimong muốn tổng hợp các thang điểm đánh giá hình ảnh học sọ não bằng trực quanthành một thang điểm toàn diện Vào năm 2014, các nhà nghiên cứu đã nghiên cứutrên 260 người bệnh gồm 65 người bệnh bình thường, 101 người bệnh sa sút trí tuệnhẹ và 94 người bệnh bị Alzheimer để khảo sát sự khác biệt điểm CVRS giữa cácnhóm Kết quả cho thấy sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê (p< 0.001)với điểm CVRS cao nhất ở người bệnh sa sút trí tuệ và thấp nhất ở nhóm bìnhthường [35] Vào năm 2018, thang điểm CVRS còn cho thấy người bệnh suy giảmnhân thức nhẹ diễn tiến thành sa sút trí tuệ có điểm CVRS ban đầu cao hơn ngườibệnh suy giảm nhận thức nhẹ không diễn tiến đến sa sút trí tuệ [36] Thang điểmgồm có 4 thành tố: Teo hồi hải mã, teo vỏ não, teo dưới vỏ và bệnh lý mạch máunhỏ (Bảng 1.2 Các thành tố chính của thang điểm CVRS) Thông tin chi tiết cáchđánh giá thang điểm sẽ được trình bày ở phần 1.3.3

Thang điểm đã được kiểm chứng ở mặt phẳng đứng và mặt phẳng ngang.Kết quả cho thấy thang điểm có giá trị tương đương khi đánh giá ở mặt phẳng đứng

và mặt phẳng ngang Khi so sánh giữa những bác sĩ đánh giá thang điểm CVRS chothấy chỉ số tương hợp nội bộ có giá trị kappa = 0,8 – 0,9 Điều này thể hiện sự đồngthuận cao về điểm CVRS giữa người đánh khác nhau [35] Sau đây, chúng tôi sẽ

trình bày các thang điểm trực quan được dùng để làm tiền đề tạo nên thang điểmCVRS.

1.3.2 Các thang điểm tiền đề tạo nên thang điểm CVRS

1.3.2.1 Teo hồi hải mã

Teo hồi hải mã là tổn thương điển hình nhất có thể phát hiện trên MRIthường quy ở người bệnh Alzheimer [28] Hiện có nhiều nghiên cứu về các thangđiểm đo hồi hải mã bằng công cụ tự động hóa và bằng đánh giá trực quan Tuy cáccông cụ tự động hoá có độ đặc hiệu và độ nhạy cao tương đương công cụ đánh giátrực quan nhưng các công cụ tự động hóa không dễ thực hiện với các bác sĩ lâmsàng [34] Do đó, thang điểm đánh giá hồi hải mã trực quan đã được phát triển bởiSchelten và các cộng sự vào năm 1992 để có thể đánh giá ở mặt phẳng cắt dọc [61].Thang điểm này gồm có 5 mức độ điểm tương ứng với độ rộng của khe màng mạch,

độ rộng của sừng thái dương và độ cao của hồi hải mã, được miêu tả theo từng mức

độ như bảng dưới đây Tương ứng với mức độ tiến triển của bệnh Alzheimer, độrộng của khe màng mạch và độ rộng của sừng thái dương sẽ tăng lên Mặt khác, độ

cao của hồi hải mã sẽ giảm khi bệnh tiến triển [10].

Bảng 1.3 Bảng đánh giá trực quan sự teo hồi trung tâm thái dương

“Nguồn: Schelten, 1992” [61]

Điểm Độ rộng của khe

màng mạch Độ rộng của sừng thái dương Độ cao của hồi hải mã

Hình 1.4 Hình ảnh học đại thể của hồi hải mã trên MRI và CT ở lát cắt dọc

“Nguồn: Barkhof, 2011” [10]

Chú thích: Hình trên thể hiện MRI não của người bệnh Alzheimer và tương ứng với hình CT não được chụp bên dưới Các số la mã thể hiện mức độ teo thuỳ thái dương tương ứng với thang điểm Schelten ở trên MRI và CT não.

1.3.2.2 Teo vỏ não (Cortical atrophy)

Các thang điểm teo vỏ não, tăng kích thước não thất, bệnh lý mạch máu nhỏ

đã được phát triển bởi Victoroff vào năm 1994 đánh giá trực quan tổn thương nãotrên MRI Thang điểm teo vỏ não được đánh giá ở ba mức độ từ 0 đến 2 tương ứngvới không tổn thương đến tổn thương ở mức độ nặng Thang điểm teo vỏ não đượcđánh giá ở ba thùy bao gồm thùy trán, thùy thái dương và thùy chẩm [68] Tuynhiên thang điểm không đưa ra điểm số để đánh giá sự teo vỏ não của từng thuỳriêng biệt mà chỉ đưa ra điểm số teo vỏ não toàn bộ chung Hình dưới đây trình bàyteo vỏ não mức độ 1 và 2 theo thang điểm Victoroff 1994 tương ứng hình A và hìnhB

Hình 1.5 Hình ảnh học mức độ 1 và mức độ 2 của thang điểm teo vỏ não

“Nguồn: Victoroff, 1994” [68]

Chú thích: Hình ảnh minh hoạ mức độ teo vỏ não với mức độ 1 và 2 được đánh giá

ở thuỳ trán và thuỳ chẩm tương ứng lần lượt với hình A và hình B.

1.3.2.3 Tăng kích thước não thất

Ngoài thang điểm đã được phát triển bởi Victoroff, các nghiên cứu kháccũng có cách tính điểm tương tự Theo nghiên cứu của James O'Donovan (2013),mức độ tăng kich thước não thất được đánh giá dựa trên chiều cao, độ rộng và kíchthước của não thất bên để phân thành các mức độ từ 0 đến 3 theo như hình sau [50].Tuy nhiên, thang điểm chỉ đưa ra mức độ tăng kích thước não thất chung Thangđiểm không đánh giá được sự tăng kích thước sừng trước hay sừng sau cục bộ

Hình 1.6 Hình ảnh MRI não dãn não thất tương ứng với các mức độ từ 0 đến 3

theo thang điểm của James O'Donovan

nặng nhất là tổn thương dạng bờ không đều - lan rộng tới chất trắng sâu Thangđiểm tăng tín hiệu chất trắng sâu cũng có 4 mức độ tương ứng lần lượt với: không

có tổn thương, tổn thương dạng chấm nhỏ, tổn thương bắt đầu hợp lưu, các tổnthương hợp lưu lớn [10], [21] Hình minh hoạ của thang điểm Fazekas được trìnhbày ở dưới đây cho các tổn thương tương ứng với mức độ từ 1 đến 3 Tuy nhiên,thang điểm Fazekas không có tiêu chuẩn rõ ràng về kích thước để phân mức độ Do

đó, thang điểm CVRS của Jang và cộng sự đã xác lập mức đo đạc rõ ràng để xácđịnh mức độ tổn thương bệnh lý mạch máu nhỏ trên MRI trong công cụ của mình

Hình 1.7 Thang điểm bệnh lý mạch máu nhỏ tương ứng với các mức độ 1, 2 và

3 theo Fazekas

“Nguồn: Fazekas, 1987” [21]

Chú thích: Hình ảnh bệnh lí mạch máu nhỏ với các mức độ theo thang điểm

Fazekas được thể hiện ở phía trên của từng hình.

1.3.3 Cách đánh giá thang điểm CVRS chi tiết

Do điểm số thang điểm CVRS đánh giá ở mặt phẳng ngang và mặt phẳngdọc ở các thang điểm teo não ở hồi hải mã, thuỳ trán, thuỳ thái dương và thuỳ đính

có giá trị tương đương nhau Do đó chúng tôi đã chọn phiên bản CVRS đánh giábằng mặt phẳng dọc để có thể so sánh với các nghiên cứu tương tự về mối tươngquan giữa hình ảnh học và điểm MMSE

Thang điểm CVRS phiên bản mặt phẳng cắt dọc sẽ được đánh giá trên mặtphẳng dọc ở các phần điểm đánh giá mức độ teo não ở hồi hải mã, thuỳ trán, thuỳthái dương và thuỳ đính Mặt khác, thang điểm sẽ đánh ở mặt phẳng ngang các phầnđiểm bệnh lí chất trắng, vi xuất huyết, nhồi máu não lỗ khuyết, dãn sừng trước vàsừng sau não thất ở cả hai phiên bản CVRS cắt ngang và cắt dọc Thang điểm sẽđược đánh giá ở bốn phân nhóm điểm bao gồm teo hồi hải mã, teo vỏ não, teo dưới

vỏ và bệnh lí mạch máu nhỏ (Bảng 1.2) Thông tin chi tiết cách chọn mặt phẳng vàcách đánh giá thang điểm CVRS mặt phẳng cắt dọc được miêu tả và được minh hoạbằng bảng dưới đây Thang điểm CVRS đầy đủ sẽ được trình bày ở phần phụ lục 2

Bảng 1.4 Thang điểm CVRS phiên bản đánh giá mặt phẳng cắt dọc

( / 8)

Bên phải( / 4)Teo vỏ

( / 9)

Thùy tháidương

( /3)Thùy chẩm( /3)

Dãn não

thất bên

Sừng trước( /3)

( /6)

thành tố

chính

Các thành tố phụ

Hình minh họa Tổng

điểm

Sừng sau( /3)Bệnh lý

mạch

máu nhỏ

Tăng tín hiệuchất trắng sâuD1: < 10mmD2:10–25mmD3: > 25 mm

( /3)

Chất trắngquanh não thấtP1: < 5 mmP2: 5–10mmP3: > 10 mm

Nhồi máu lỗkhuyết

( /2)

0: Không có tổn thương nhồi máu lỗ khuyết1: Có từ 1 tới 4 tổn thương nhồi máu lỗ khuyết2: Có từ 5 tổn thương nhồi máu lỗ khuyết trở lên

( /2)

Vi xuất huyết( /2)

0: Không có tổn thương vi xuất huyết1: Có từ 1 tới 4 tổn thương vi xuất huyết2: Có từ 5 tổn thương vi xuất huyết trở lên

( /2)

Phân nhóm điểm số teo hồi hải mã đánh giá mức độ teo hồi hải mã của haibên với mỗi bên có điểm số từ 0 đến 4 điểm Do đó tổng điểm của phân điểm teohồi hải mã sẽ có điểm số từ 0 đến 8 điểm Thang điểm được đánh giá tương tự thangđiểm của Schelten và các cộng sự [61], đánh giá ở lát cắt qua trung não sao chocuống đại não có kích thước lớn nhất Thang điểm dựa vào mức độ rộng của khemàng mạch, sừng thái dương và độ cao của hồi hải mã để đánh giá

Phân điểm số teo vỏ não đánh giá ở thuỳ trán, thuỳ đính và thuỳ thái dương.Mỗi thuỳ sẽ cho điểm từ 0 đến 3 tuỳ vào mức độ teo vỏ não Do đó tổng điểm số

của phân nhóm điểm teo vỏ não sẽ từ 0 đến 9 điểm Các mặt phẳng đánh giá sự teonão của từng thuỳ được đánh giá ở các mặt phẳng sau.

- Teo thùy trán: lát cắt đầu tiên từ trước ra sau thấy được thùy trán và cuốngthùy thái dương

- Teo thùy đính: lát cắt đầu tiên sau lồi thể chai từ trước ra sau

- Teo thùy thái dương: lát cắt đầu tiên trên não thất bên

Phân nhóm điểm teo dưới vỏ sẽ đánh giá mức độ dãn của sừng não thất trước vàsau với mỗi sừng não thất có điểm số từ 0 đến 3 điểm Do đó tổng điểm của phânnhóm teo dưới vỏ sẽ có điểm số từ 0 đến 6 điểm Thang điểm được đánh giá trênmặt phẳng ngang trên lát cắt thấy dãn sừng trước/sau não thất bên rõ nhất

Phân nhóm bệnh lý mạch máu nhỏ biểu hiện ở 3 dạng tổn thương tăng tín hiệuchất trắng (0 đến 3 điểm), vi xuất huyết (0 đến 2 điểm), nhồi máu não lỗ khuyết (0đến 2 điểm) Do đó tổng điểm của phân nhóm bệnh lí mạch máu nhỏ sẽ từ 0 đến 7điểm Trong đó:

- Tăng tín hiệu chất trắng đánh giá trên hình FLAIR được đánh giá ở hai yếutố: tăng tín hiệu chất trắng quanh não thất và tăng tín hiệu chất trắng sâu.Trong đó, kích cỡ của tăng tín hiệu chất trắng sâu được phân thành D1, D2,D3 tương ứng với độ dày <10mm, 10-25mm và 25mm Kích cỡ của tăng tínhiệu chất trắng quanh não thất được phân thành P1, P2, P3 tương ứng với độdày <5mm, 5-10mm và > 10mm Điểm số của tăng tín hiệu chất trắng sẽđược tính là 0,1,2,3 điểm tương ứng với các mức độ D và P đã được miêu tảchi tiết trong phụ lục 2

- Vi xuất huyết được đánh giá trên hình GRE (SWI) Điểm số thang điểmđược phân thành 0 đến 2 điểm tương ứng với không có vi xuất huyết, có từ 1đến 4 vi xuất huyết và lớn hơn 4 vi xuất huyết

- Nhồi máu lỗ khuyết được đánh giá trên hình T1W, T2W, GRE (SWI) Điểm

số thang điểm được phân thành 0 đến 2 điểm tương ứng với không có nhồi

máu lỗ khuyết, có từ 1 đến 4 nhồi máu lỗ khuyết và lớn hơn 4 nhồi máu lỗkhuyết.

1.4 Các nghiên cứu liên quan

(1) J W Jang, S Y Park, Y H Park, et al (2015), "A comprehensive visualrating scale of brain magnetic resonance imaging: application in elderlysubjects with Alzheimer's disease, mild cognitive impairment, and normal

cognition", J Alzheimers Dis, 44 (3), pp 1023-34

Mục tiêu: Thiết kế thang điểm CVRS trên MRI não để đánh giá thể tích não

và so sánh với công cụ đánh giá thể tích bằng trên MRI bằng cách đo tự động

Phương pháp: 65 người bệnh có nhận thức bình thường, 101 người bệnh

suy giảm nhận thức nhẹ, 94 người bệnh Alzheimer có điểm MMSE ở từng nhómkhác nhau được đánh giá bằng CVRS và đo thể tích não bằng công cụ đo trên MRI

tự động

Kết quả: điểm CVRS có sự đồng thuận cao giữa những người đánh giá và

điểm CVRS có mối tương quan tốt với thể tích não (coronal, 0,777; axial, 0,773) Thang điểm CVRS cũng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cácnhóm người bệnh bình thường, suy giảm nhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ

CVRS-Kết luận và hạn chế: Thang điểm CVRS có mối tương quan với thể tích

não, có mức độ đồng thuận cao và có thể tương quan với thang điểm MMSE Tuynhiên, nghiên cứu chưa nêu ra được mức độ tương quan giữa MMSE với điểm sốCVRS ở người bệnh Alzheimer

(2) J W Jang, J H Park, S Kim, et al (2018), "A 'Comprehensive VisualRating Scale' for predicting progression to dementia in patients with mild

cognitive impairment", PLoS One, 13 (8), pp e0201852

Mục tiêu: Do thang điểm CVRS có mối tương quan với thể tích não nên

nghiên cứu thực hiện để xem xét giá trị của thang điểm CVRS trong việc dự đoánngười bệnh suy giảm nhận thức nhẹ có bị sa sút trí tuệ sau 3 năm hay không

Phương pháp: Thông tin của 340 người bệnh suy giảm nhận thức nhẹ được

lấy từ kho dữ liệu ADNI Các nhà nghiên cứu đánh giá điểm CVRS trước 3 năm vàhiện tại để so sánh

Kết quả: Điểm CVRS có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm suy

giảm nhận thức nhẹ diễn tiến tới sa sút trí tuệ và nhóm suy giảm nhận thức nhẹkhông diễn tiến tới sa sút trí tuệ với điểm CVRS lần lượt là 9 (5–13) vs 13 (8–17)(p<0.001) Điểm CVRS cũng là yếu tố nguy cơ độc lập diễn tiến sa sút trí tuệ (HR1,123, khoảng tin cậy 95% [CI] 1,059–1,192) được chứng minh bằng mô hình hồiquy Cox

Kết luận: Điểm CVRS là yếu tố nguy cơ độc lập của việc diễn tiến tới sa sút

trí tuệ Tuy nhiên, nghiên cứu chưa nêu ra được mức độ tương quan giữa MMSEvới điểm số CVRS ở người bệnh Alzheimer

(3) W Logue, Holly Posner, Richard C Green, et al (2011), "Magneticresonance imaging-measured atrophy and its relationship to cognitive

functioning in vascular dementia and Alzheimer's disease patients",

Alzheimer's & dementia : the journal of the Alzheimer's Association, 7 (5),

pp 493-500 [41]

Mục tiêu: Đánh giá tổn thương não ở người bệnh sa sút trí tuệ do bệnh

Alzheimer và sa sút trí tuệ mạch máu ở loại tổn thương: tổn thương chất trắng vàtổn thương teo vỏ vão – teo hồi hải mã

Phương pháp: 694 người bệnh sa sút trí tuệ mạch máu và 655 người bệnh

Alzheimer được đánh giá bằng MRI trực quan và thu thập biến số nền để tìm mối

liên quan MRI mỗi người bệnh được đánh giá mức độ tổn thương chất trắng, teo vỏnão và teo hồi hải mã.

Kết quả: Điểm số teo vỏ não là đồng đều giữa 2 nhóm Tuy nhiên, sự khác

biệt giữa điểm số teo hồi hải mã và bệnh lý chất trắng giữa người bệnh sa sút trí tuệ

do bệnh Alzheimer và sa sút trí tuệ mạch máu có ý nghĩa thống kê Nghiên cứucũng cho thấy có mối tương quan trung bình giữa teo hồi hải mã và điểm MMSE ởngười bệnh Alzheimer

Kết luận: Có mối tương quan trung bình giữa teo hồi hải mã và điểm

MMSE Tuy nhiên nghiên cứu chưa khảo sát các cấu trúc não khác có thể bị ảnhhưởng bởi cơ chế bệnh sinh đa dạng trong bệnh Alzheimer

(4) Mingqing Wei, Jing Shi, Jingnian Ni, et al (2019), "A new age-related cutoff

of medial temporal atrophy scale on MRI improving the diagnostic accuracy

of neurodegeneration due to Alzheimer’s disease in a Chinese population",

BMC Geriatrics, 19 (1), pp 59 [71]

Mục tiêu: Xác định mức độ teo hồi hải mã trên MRI não trực quan để tầm

soát người bệnh bị Alzheimer ở nhóm dân số người Trung Quốc

Phương pháp: 87 người bệnh có nhận thức bình thường, 138 người bệnh

suy giảm nhận thức nhẹ, 71 người bệnh Alzheimer đã tham gia nghiên cứu Trênphim MRI các thang điểm sau đã được đánh giá trực quan: teo hồi hải mã, teo thùychẩm, teo vỏ não toàn bộ

Kết quả: Thang điểm teo hồi hải mã là thang điểm có giá trị cao nhất, có

mối tương quan mạnh nhất với điểm MMSE Khi chọn mức cut off là 1,5 để phânbiệt người bệnh sa sút trí tuệ do bệnh Alzheimer và người có nhận thức bình thườngcho thấy độ nhạy là 84,5% và độ đặc hiệu là 79,1% Tất cả các thang điểm không cógiá trị cao để phân biệt người bệnh suy giảm nhận thức nhẹ và người bình thường

Kết luận: Thang điểm teo hồi hải mã có mối tương quan với điểm MMSE.

Mặt khác, teo hồi hải mã có thể phân biệt được người bệnh sa sút trí tuệ do bệnhAlzheimer và người bệnh có nhận thức bình thường Tuy nhiên nghiên cứu chưakhảo sát các cấu trúc não khác có thể bị ảnh hưởng bởi cơ chế bệnh sinh đa dạngtrong bệnh Alzheimer

(5) Vũ Anh Nhị, Phan Hoàng Phương Khanh (2014), "Đánh giá tổn thương trên

MRI sọ não ở người bệnh sa sút trí tuệ", Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí

Minh, Đại học Y Dược Tp HCM, 18 (1), tr 550 – 557 [4]

Mục tiêu: mô tả các sang thương trên MRI não ở người bệnh sa sút trí tuệ,

mô tả đặc điểm các dạng sang thương trên MRI não theo từng nguyên nhân sa sút trítuệ, đồng thời quan sát mối liên quan giữa mức độ tổn thương trên MRI não và độnặng của sa sút trí tuệ thông qua điểm MMSE (Mini Mental State Examination)

Phương pháp: Đây là một nghiên cứu mô tả hàng loạt ca với 27 người bệnh

Alzheimer, 18 người bệnh sa sút trí tuệ mạch máu, 12 người bệnh sa sút trí tuệ hỗnhợp và 4 người bệnh sa sút trí tuệ do nguyên nhân khác

Kết quả: Điểm trung bình teo thái dương trong không khác biệt giữa nhóm

người bệnh Alzheimer và nhóm sa sút trí tuệ còn lại (2,32 ± 1,2 so với 2,12 ± 0,9,p>0,05), điểm trung bình teo não phía sau cao hơn ở nhóm người bệnh Alzheimer

so với nhóm người bệnh sa sút trí tuệ còn lại (2,47±0,6 so với 1,64±0,8, p<0,001)

Tỉ lệ tổn thương chất trắng nặng Fazekas>1 cao hơn ở nhóm sa sút trí tuệ mạch máu

so với nhóm sa sút trí tuệ còn lại Độ nặng của teo thái dương trong, teo não phíasau tương quan thuận với điểm MMSE, tỉ lệ giãn não thất cao nhất ở nhóm ngườibệnh có điểm MMSE từ 0 đến 11

Kết luận: Teo thái dương trong và teo não phía sau nặng gặp nhiều nhất ở

bệnh Alzheimer nhưng chỉ teo não phía sau giúp phân biệt bệnh Alzheimer vớinhóm sa sút trí tuệ còn lại Tổn thương chất trắng và bệnh lý mạch máu nhỏ đóng

vai trò rất quan trọng trong sa sút trí tuệ mạch máu Độ nặng của teo não phía sau,teo thái dương trong và sự hiện diện của giãn não thất phản ánh độ nặng của sa súttrí tuệ Tuy nhiên, nghiên cứu chưa tổng hợp được mối tương quan chung của cáccấu trúc não quan trọng trong bệnh Alzheimer với điểm MMSE.

1.5 Các vấn đề cần nghiên cứu thêm trong mối tương quan giữa MMSE và MRI não

Tuy trên thế giới đã có nhiều thang điểm đánh giá mối tương quan giữa cáccông cụ hình ảnh học MRI não trực quan với điểm MMSE nhưng chưa có nghiêncứu nào đánh giá mối tương quan giữa điểm CVRS với thang điểm MMSE Cácthang điểm đánh giá chức năng nhận thức cũng đã được chứng minh bị ảnh hưởngbởi trình độ học vấn, văn hóa và các nguyên nhân gây suy giảm nhận thức cấp Do

đó, mối tương quan giữa thang điểm CVRS với điểm MMSE cũng chưa đượcnghiên cứu đầy đủ, chưa được điều chỉnh cho các yếu tố gây nhiễu Ngoài ra, thangđiểm CVRS chưa được nghiên cứu trên dân số Việt Nam, chưa thể áp dụng trên lâmsàng Việt Nam Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để nghiên cứu mốitương quan giữa thang điểm CVRS với thang điểm MMSE ở người bệnh AlzheimerViệt Nam với hi vọng có thể hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong việc chẩn đoán và điềutrị người bệnh Alzheimer

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả Thông tin của những người bệnh thỏa tiêu chuẩnnghiên cứu được ghi nhận lại từ hồ sơ bệnh án

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu:

• Từ tháng 12/2020 đến tháng 3/2021: Tiến hành lấy mẫu và thu thập số liệu

• Từ tháng 4/2021 đến tháng 8/2021: Phân tích số liệu và báo cáo kết quả

Nơi tiến hành nghiên cứu:

• Phòng khám Thần kinh Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

• Đơn vị Sa sút trí tuệ Bệnh viện 30.4

2.3 Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu: Những người bệnh mắc bệnh Alzheimer Dân số lấy mẫu: Người bệnh mắc bệnh Alzheimer đến phòng khám bệnh

viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và đơn vị sa sút trí tuệ bệnh viện 30-4

để tầm soát và điều trị sa sút trí tuệ

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn lựa

- Người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh Alzheimer theo tiêu chuẩn của

DSM-5 [7] khi người bệnh thoả các tiêu chuẩn từ A đến F sau đây:

A Có bằng chứng của sự suy giảm nhận thức so với lần đánh giá trước ở ít nhấtmột chức năng nhận thức: học tập và trí nhớ, ngôn ngữ, chức năng thực hiện,tập trung chú ý, nhận thức – vận động, nhận thức xã hội

B Sự suy giảm nhận thức ảnh hưởng đến hoạt động sống hằng ngày

C Sự suy giảm nhận thức không chỉ xảy ra khi người bệnh sảng