So sánh tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối giữa nhóm có suy yếu và không suy yếu theo thang điểm lâm sàng canada ở người cao tuổi rung nhĩ không do bệnh lý van tim

LÊ TRẦN PHI BẢOSO SÁNH TỈ LỆ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI GIỮA NHÓM CÓ SUY YẾU VÀ KHÔNG SUY YẾU THEO THANG ĐIỂM LÂM SÀNG CANADA Ở NGƯỜI CAO TUỔI RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH LÝ VAN TIM Luận

LÊ TRẦN PHI BẢO

SO SÁNH TỈ LỆ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI GIỮA NHÓM CÓ SUY YẾU VÀ KHÔNG SUY YẾU THEO THANG ĐIỂM LÂM SÀNG CANADA Ở NGƯỜI CAO TUỔI RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH LÝ

VAN TIM

Luận văn Thạc sĩ Y học

Thành phố Hồ Chí Minh - 2022ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LÊ TRẦN PHI BẢO

SO SÁNH TỈ LỆ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI GIỮA NHÓM CÓ SUY YẾU VÀ KHÔNG SUY YẾU THEO THANG ĐIỂM LÂM SÀNG CANADA Ở NGƯỜI CAO TUỔI RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH LÝ

VAN TIM

Ngành: Nội Khoa (Lão Khoa)

Mã số: 8720107Luận văn Thạc sĩ Y học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

GS TS VÕ THÀNH NHÂN

Thành phố Hồ Chí Minh - 2022ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây tất cả các số liệu trong luận văn này hoàn toàn trungthực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nghiên cứunào khác

TP Hồ Chí Minh, năm 2022

Lê Trần Phi Bảo

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 6

DANH MỤC CÁC BẢNG 8

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ 1

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Tổng quan về RN 5

1.2 Tổng quan về RN và đột quỵ 11

1.3 Đại cương về hội chứng suy yếu 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.2 Phương pháp nghiên cứu 41

2.3 Định nghĩa các biến số 44

2.4 Xử lý phân tích số liệu 46

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 47

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Đặc điểm dân số xã hội 48

3.2 Phân tầng nguy cơ đột quỵ và xác định tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm CHA 2 DS 2 -VASc trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim theo đúng khuyến cáo 52

3.3 Phân tầng nguy cơ xuất huyết và xác định tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm HAS-BLED trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh lí van tim 57

3.4 So sánh tỷ lệ dùng thuốc chống huyết khối giữa nhóm có suy yếu và không suy yếu theo thang điểm lâm sàng Canada ở bệnh nhân cao tuổi có

rung nhĩ không do bệnh lý van tim 62

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 69

4.1 Đặc điểm chung 69

4.2 Nguy cơ đột quỵ và tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối 72

4.3 Nguy cơ xuất huyết và tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối 78

4.4 So sánh tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối giữa nhóm suy yếu và không suy yếu 81

KẾT LUẬN 85

KIẾN NGHỊ 87

HẠN CHẾ 88

TÀI LIỆU THAM KHẢO 41

PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập số liệu 53

PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu bệnh viện Thống Nhất 57

PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu bệnh viện Đại học Y dược 59

PHỤ LỤC 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu bệnh viện Nhân dân Gia Định 62

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACC American College of Cardiology: Trường Tim Mạch Hoa

KỳAHA American Heart Association: Hội Tim Hoa Kỳ

CHA2DS2-VASc Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥ 75, Diabetes

mellitus, prior Stroke/transient ischemicattack/thromboembolism, Vascular disease, Age 65-74, Sexcategory

CHADS2 Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥ 75, Diabetes

mellitus, prior Stroke/transient ischemicattack/thromboembolism:

COR Class of Recommendations

ECG Electrocardiogram: Điện tâm đồ

EF Ejection Fraction: Phân suất tống máu

ESC European Society of Cardiology: Hội Tim Mạch Châu ÂuHAS-BLED Hypertension (systolic blood pressure > 160 mmHg),

Abnormal liver/renal function, Stroke, Bleeding, LabileINR, Ederly (age > 65), Drug/alcohol intake

INR International Normalized Raito: chỉ số chuẩn hóa quốc tế

LOE Levels of Evidence

NOAC Novel Oral AntiCoagulant

OAC Oral AntiCoagulant

TIA Transient Ischemic Attack: cơn thoáng thiếu máu não

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Thang điểm nguy cơ đột quỵ CHADS2 ………12

Bảng 1.2 Mối liên quan giữa CHADS2 và tuần suất đột quỵ ……… 13

Bảng 1.3 Phân tầng nguy cơ đột quỵ não theo thang điểm CHA2DS2-VASc ……… 13

Bảng 1.4 Mối liên quan giữa điểm CHA2DS2-VASc và tần suất đột quỵ… 15

Bảng 1.5 Phân tầng nguy cơ và chỉ định điều trị theo ESC năm 2010… 15

Bảng 1.6 Thang Điểm nguy cơ xuất huyết HAS-BLED ……….16

Bảng 1.7 Khuyến cáo của AHA/ACC/HRS năm 2019………20

Bảng 1.8 Thang điểm suy yếu lâm sàng Canada……… 33

Bảng 1.9.Chỉ số Katz cho hoạt động hằng ngày………35

Bảng 1.10 Chỉ số Lawton cho đánh giá hoạt động sinh hoạt hằng ngày …… 36

Bảng 3.1: Phân bố tuổi, nhóm tuổi theo giới tính của đối tượng nghiên cứu ……… 48

Bảng 3.2: Đặc điểm nguy cơ đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASc theo giới tính ……… …….49

Bảng 3.3: Đặc điểm nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED theo giới tính……….50

Bảng 3.4: Đặc điểm nhóm thuốc điều trị của đối tượng nghiên cứu theo giới tính……… 51

Bảng 3.5: Phân tầng nguy cơ đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASc của đối tượng nghiên cứu……… 52

Bảng 3.6: Tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo nguy cơ đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASc……… 55

Bảng 3.7: Mối liên quan đơn biến giữa việc sử dụng thuốc kháng đông và thang điểm CHA2DS2-VASc 56

Bảng 3.8: Phân tầng nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED theo giớitính 58Bảng 3.9: Mối liên quan logistic đơn biến giữa việc sử dụng thuốc chống huyếtkhối và thang điểm HAS-BLED 61Bảng 3.10: Đặc điểm thang điểm CHA2DS2-VASc theo tình trạng suy yếu lâmsàng Canada 63Bảng 3.11: Đặc điểm thang điểm HAS-BLED theo tình trạng suy yếu lâm sàngCanada 64Bảng 3.12: Đặc điểm thuốc chống huyết khối theo tình trạng suy yếu của đốitượng nghiên cứu……… 65Bảng 3.13: Tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo mức độ suy yếu … 67Bảng 4.1: Tuổi trung bình so với các nghiên cứu khác 68Bảng 4.2 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ đột quỵ so với các nghiên cứu khác ….69Bảng 4.3 Nguy cơ đột quỵ so với các nghiên cứu khác 71Bảng 4.4 Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối giữa các nghiên cứu 73Bảng 4.5 Nguy cơ xuất huyết so với các nghiên cứu 77Bảng 4.6 Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm HAS

-BLED so với nghiên cứu khác 78Bảng 4.7 Tỷ lệ suy yếu so với các nghiên cứu 80

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

Hình 1.1 Hai cơ chế của rung nhĩ 8

Hình 1.2 So sánh giữa Warfarin và giả dược……… 18

Hình 1.3 Hướng dẫn sử dụng thuốc chống huyết khối……… 18

Hình 1.4 Đa yếu tố góp phần vào Hội chứng Suy yếu và tính dễ tổn thương khi tiếp xúc với stress 28

Hình 1.5 Chu kỳ của Suy yếu 30

Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt quy trình nghiên cứu……… 43

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới tính của đối tượng nghiên cứu 48

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ điểm CHA2DS2-VASc của đối tượng nghiên cứu 53

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm CHA2DS2-VASc ……… 54

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối ở nhóm bệnh nhân có CHA2DS2-VASc ≥ 2……… 56

Biểu đồ 3.5: Thang điểm HAS-BLED của đối tượng nghiên cứu 57

Biểu đồ 3.6:Nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED của đối tượng nghiên cứu 58

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm HAS-BLED 59

Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm HAS-BLED 60

Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ suy yếu theo thang điểm lâm sàng Canada của đối tượng nghiên cứu 62

Biểu đồ 3.10: tỷ lệ sử dụng từng loại thuốc chống huyết khối theo tình trạng suy yếu và thang điểm CHA2DS2-VASc 67

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rung nhĩ (RN) là rối loạn nhịp thường gặp nhất trong thực hành lâmsàng tim mạch Theo số liệu từ các nghiên cứu [20], [25], [26], [64], [74],cho thấy: số người bị ảnh hưởng do RN trên thế giới là 33 triệu và cókhoảng 5 triệu ca mắc mới mỗi năm Nguy cơ đột quỵ ở những bệnh nhân

RN là 0,5%-9,3% mỗi năm Tỉ lệ mắc của rung nhĩ từ 0,4-1% trong dân sốnói chung, ngày càng tăng cùng với tuổi tác [31] Nghiên cứu cắt ngang đãtìm thấy một tỉ lệ 1% ở những người có độ tuổi dưới 60, tăng lên 4% ở độtuổi trên 60 và tăng 10% trong những người lớn hơn 80 tuổi Nam mắcnhiều hơn nữ, tuổi trung bình của bệnh nhân mắc rung nhĩ 75 tuổi [81],[34].Theo thời gian, tần suất mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do RN ngày càngtăng Tỉ lệ mắc mới tăng theo mỗi 10 năm tuổi thọ được chứng minh trongđoàn hệ nghiên cứu Framingham [50] RN < 0,5% ở người < 50 tuổi, tănglên khoảng 2% ở dân số 60-69 tuổi, 4,6% ở lứa tuổi 70-79 và 8,8% ở ngưởi80-89 tuổi Tần suất lưu hành RN ngày càng tăng do các nguyên nhân nhưdân số thế giới ngày càng già di, cũng như tần suất lưu hành các bệnh timmạch mạn và các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ ngày càng tăng

Trong các biến chứng của RN, nhồi máu não là biến chứng đượcquan tâm nhiều nhất do hậu quả nặng nề mà nó để lại cho người bệnh vàgánh nặng kinh tế-xã hội Đột quỵ là biến chứng hàng đầu của RN Đột quỵ

để lại hậu quả rất nặng nề thậm chí tử vong, tàn phế, gây ra gánh nặng rấtlớn cho gia đình và xã hội RN cũng là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵthiếu máu não Tần suất đột quỵ thiếu máu não ở bệnh nhân RN không dobệnh lý cơ tim là khoảng 5% mỗi năm, cao gấp 2-7 lần người không có RN

RN không do bệnh van tim làm tăng nguy cơ đột quỵ lên gấp 5 và rung nhĩ

do bệnh van tim hậu thấp có tần suất đột qụy cao gấp 17 lần khi so sánh vớinhững người chứng cùng lứa tuổi [81] Các nghiên cứu Framingham,

Regional Heart Disease và Whitehall cho thấy rung nhĩ là một yếu tố nguy

cơ độc lập của tắc mạch do huyết khối Rung nhĩ làm tăng nguy cơ tươngđối nhồi máu não lên từ 2 đến 7 lần và làm tăng nguy cơ tử vong lên 1,9đến 2,5 lần Nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân rung nhĩ vào khoảng 5% vàtăng lên theo tuổi [50]

Việc điều trị bằng thuốc chống huyết khối đã góp phần giảm đáng kể

tỷ lệ đột quỵ ở bệnh nhân RN, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân cao tuổi, lợiích càng được thấy rõ hơn Liệu pháp kháng đông trong điều trị dự phòngbiến chứng thuyên tắc được nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới đề cập như:AFASAK-1989, BAATAF-1990 , SPAF-1991 , CAFA-1991 , EAFT Cácphân tích tổng hợp đều cho thấy thuốc kháng vitamin K làm giảm nguy cơđột quỵ đến 65% so với giả dược và làm giảm 38% nguy cơ tương đối độtquỵ so với Aspirin [41].Tuy nhiên, hiện nay nhiều bệnh nhân rung nhĩ vẫnchưa được sử dụng kháng đông Ngay cả tại các nước phát triển, chỉ có55% bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ thuyên tắc được sử dụng kháng đông,

và con số này giảm xuống còn 35,5% ở bệnh nhân trên 85 tuổi Một điềutra tại Trung Quốc cho thấy 35.5% bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao khôngđược sử dụng bất cứ một thuốc chống huyết khối nào Ở Hàn Quốc con sốnày là 26,1% [55]

Theo tổng cục thống kê dân số và nhà ở năm 2019, dân số Việt Namnăm 2019 là 96,2 triệu người, trong đó tỉ lệ người từ 65 tuổi trở lên chiếm7,7% Do sự biến đổi về cơ cấu tuổi của dân số theo xu hướng tỷ trọng củatrẻ em dưới 15 tuổi giảm và tỷ trọng của dân số từ 60 tuổi trở lên tăng đãlàm cho chỉ số già hóa có xu hướng tăng lên nhanh chóng trong hai thập kỷqua: chỉ số già hóa năm 2019 là 48,8%, tăng 13,3 điểm phần trăm so vớinăm 2009 và tăng hơn hai lần so với năm 1999 Chỉ số già hóa có xu hướngtiếp tục tăng lên trong những năm sắp tới [6].Vì vậy số người cao tuổi sẽ

ngày càng tăng kèm theo đó là tỉ lệ người mắc bệnh RN ngày càng nhiềucũng như nguy cơ biến chứng đột quỵ tăng cao, gây hậu quả nặng nề khôngchỉ về sức khỏe, tính mạng của người bệnh mà còn là gánh nặng cho giađình và xã hội Nên việc sử dụng thuốc chống huyết khối trong bệnh lýrung nhĩ để phòng ngừa đột quỵ thiếu máu não là yêu cầu bức thiết Ởngười cao tuổi, sức khỏe rất khác nhau, có người khỏe mạnh, có người suyyếu, thậm chí có người suy yếu nặng dẫn đến tăng nguy cơ đột quỵ cũngnhư nguy cơ xuất huyết, nên việc sử dụng thuốc chống huyết khối gặp rấtnhiều khó khăn Chính vì thế nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để sosánh tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối giữa nhóm bệnh nhân có suyyếu và không suy yếu trên BN RN không do bệnh lý van tim nhằm tìmhiểu rõ hơn sự khác nhau đó là như thế nào, góp phần vào việc sử dụngthuốc chống huyết khối ở người cao tuổi được tốt hơn cũng như ngăn ngừaphần nào nguy cơ đột quỵ thiếu máu não.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu tổng quát

So sánh tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối giữa nhóm có suy yếu vàkhông suy yếu ở người cao tuổi bị RN không do bệnh lý van tim

2 Mục tiêu cụ thể

2.1 Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm

CHA2DS2-VASc ở người cao tuổi bị RN không do bệnh lý vantim theo đúng khuyến cáo

2.2 Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo thang điểm

HAS-BLED ở người cao tuổi bị RN không do bệnh lý van tim

2.3 So sánh tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối ở người cao tuổi

bị RN không do bệnh lý van tim giữa nhóm có suy yếu vàkhông suy yếu theo thang điểm lâm sàng Canada

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Định nghĩa

Theo hội tim mạch châu Âu (ESC) RN là tình trạng rối loạn nhịp có đặcđiểm sau:

- Khoảng RR bất thường hoàn toàn trên điện tâm đồ (ECG) bề mặt,

vì vậy RN còn được gọi là rối loạn nhịp hoàn toàn

- Mất sóng p trên ECG bề mặt , có thể nhận biết ở nhiều chuyển đạo,thường ở chuyển đạo V1

Theo hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) RN được định nghĩa theo 2phương diện sau:

- RN là một rối loạn nhịp trên thất được đặc trưng bởi sự hoạt hóa vô

tổ chức của tâm nhĩ với hệ quả là sự suy giảm các chức năng cơ học củacác tâm nhĩ

- Về phương diện điện tâm đồ: RN đặc trưng bởi sự thay thế cácsóng p đều đặn bằng các sóng f khác nhau về hình dạng, kích thước và thờigian, thường kèm theo đáp ứng thất nhanh khi dẫn truyền nhĩ nguyên vẹn.Rung nhĩ được xem là không do bệnh van tim khi không có sự hiện diệncủa hẹp van 2 lá hậu thấp, van tim nhân tạo cơ học hoặc sinh học hoặc phẫuthuật sửa van 2 lá [46], [48]

1.1.2 Dịch tể

Theo thời gian, tần suất mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do RN ngày càngtăng Số bệnh nhân RN ước tính hiện nay ở châu Âu là 4,5 triệu người ỞNhật theo một số điều tra 2008 cho thấy tần suất lưu hành RN trong dân sốtrường thành là 1,63% Tỉ lệ mắc mới tăng theo mỗi 10 năm tuổi thọ đượcchứng minh trong đoàn hệ nghiên cứu Framingham[50] RN < 0,5% ởngười < 50 tuổi, tăng lên khoảng 2% ở dân số 60-69 tuổi, 4,6% ở lứa tuổi

70-79 và 8,8% ở ngưởi 80-89 tuổi Kèm theo đó nguy cơ đột quị do RN sẽtăng theo tuổi, từ mức 1,5% ở tuổi 50 - 59, lên tới 23,5% ở tuổi từ 80 – 89.

Tần suất lưu hành RN ngày càng tăng do các nguyên nhân như dân số thếgiới ngày càng già di, cũng như tần suất lưu hành các bệnh tim mạch mạn

và các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ ngày càng tăng

Theo số liệu từ các nghiên cứu [20], [25], [26], [64], [74], số người

bị ảnh hưởng do RN trên thế giới là 33 triệu và có khoảng 5 triệu ca mắcmới mỗi năm Nguy cơ đột quỵ ở những bệnh nhân RN là 0,5%-9,3% mỗinăm Tỉ lệ mắc của rung nhĩ từ 0,4-1% trong dân số nói chung, ngày càngtăng cùng với tuổi tác [31] Nghiên cứu cắt ngang đã tìm thấy một tỉ lệ 1%

ở những người có độ tuổi dưới 60, tăng lên 4% ở độ tuổi trên 60 và tăng10% trong những người lớn hơn 80 tuổi Nam mắc nhiều hơn nữ, tuổi trungbình của bệnh nhân mắc rung nhĩ 75 tuổi [81], [34]

Bệnh lý thường xuất hiện kèm theo nhất với RN là tăng huyết áp, suytim, bệnh lý van tim và bệnh mạch vành RN không có bệnh lý đi kèm vàxảy ra ở người trẻ tuổi, được gọi là rung nhĩ đơn thuần với ít nguy cơliên quan đến bệnh suất và tử suất Tuy nhiên, RN đơn thuần chiếm tỉ lệkhông cao trong dân số RN, chỉ khoảng 10% [36]

RN liên quan với tăng nguy cơ của đột quỵ, suy tim và tất cả cácnguyên nhân tử vong, đặc biệt là ở phụ nữ Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân

RN là gấp đôi so với những bệnh nhân nhịp xoang bình thường và liên kếtvới mức độ nghiêm trọng của bệnh lý tim Trong nghiên cứu đoàn hệValsartan Heart Failure Trials (Val- HeFT) cho thấy ở bệnh nhân suy tim

có rung nhĩ làm tăng kết cục xấu của bệnh, suy tim thúc đẩy rung nhĩ vàngược lại [71]

Trong nghiên cứu ARITOTLE (Apixaban đẻ giảm nguy cơ đột quỵ và

và nguy cơ tạo huyết khối trong RN) [18], ENGAGE-AF (chống đông với

yếu tố Xa thế hệ tiếp theo trong RN) [58] và ROCKET-AF (Rivaroxabanmột lần hằng ngày so nánh với thuốc kháng Vitamin K) [45] đều cho thấy tỉ

lệ đột quỵ ở BN RN kịch phát thấp hơn so với BN RN dai dẳng với giá trịlần lượt là p= 0,015, p=0,015, p=0,048

Rung nhĩ làm tăng nguy cơ tương đối nhồi máu não lên từ 2 đến 7lần và làm tăng nguy cơ tử vong lên 1,9 đến 2,5 lần Nguy cơ đột quỵ củabệnh nhân rung nhĩ vào khoảng 5% và tăng lên theo tuổi [50], [75]

Theo một nghiên cứu được thực hiện ở nước Anh, theo dõi hơn 375000 bệnhnhân nhập viện vì đột quỵ trong 10 năm từ 2006 đến 2016 thì có 14,9% cóchuẩn đoán la RN kèm theo Trong đó nam giới chiếm 49,1%, tuổi trungbình là 81,1 tuổi [27]

1.1.3 Phân loại

Theo Trường Môn Tim Hoa Kì và Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ phối hợp với HộiNhịp tim Hoa Kỳ (ACC/AHA/HRS 2014) [46], [47], [48], RN được chiathành các dạng:

- RN cơn: RN kết thúc nhanh chóng hoặc tồn tại trong vòng 7 ngày

kể từ khi xuất hiện Các cơn rung nhĩ có thể xuất hiện trở lại với tần suấtkhác nhau

- RN bền bỉ: RN xuất hiện liên tục kéo dài > 7 ngày

- RN dai dẳng: RN liên tục kéo dài > 12 tháng

- RN mạn tính: khi bác sĩ và bệnh nhân cùng chấp nhận việc khôngthể chuyển nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang

- RN không do bệnh van tim: RN khi không có hẹp hai lá do thấp,không có van tim cơ học hoặc sinh học hoặc sửa van hai lá

1.1.4 Cơ chế điện học RN

Kích thích ổ phát nhịp Vòng vào lại đa sóng

nhỏ

Moe và các cộng sự [79], [80] đưa ra giả thuyết về cơ chế của RN và vòngvào lại đa sóng nhỏ Cơ chế này được chứng minh bằng mô hình điện tử vàbằng khảo sát ghi bản đồ ở tâm nhĩ Có 3 cơ chế của RN

- Vào lại đơn độc, ổn định vòng nhỏ

- Vào lại đa sóng nhỏ, không ổn định

- Ổ đơn độc phát ra các sóng có chu kỳ ngắn

Hình 1.1 Hai cơ chế của rung nhĩ

“Nguồn: Konings KT et al Circulation, 1994 Apr ” [54]

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của RN

Kể cả những người có lối sống lành mạnh và không mắc các bệnh lýnào khác cũng có thể bị rung nhĩ Các yếu tố nguy cơ chính của rungnhĩ bao gồm:

kể ở bệnh nhân có rung nhĩ so với nhóm chứng cùng độ tuổi Khám trênlâm sàng sẽ thấy nhịp tim và mạch đập không đều [23] [46], [47].

Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào ECG thường quy 12 chuyểnđạo:

- Sóng p được thay bằng những sóng f lăn tăn Các sóng này làm chođường đẳng điện thành một đường sóng lăn tăn

- Sóng f có đặc điểm:

+ Tần số không đều từ 300-600 chu kỳ/phút

+ Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian

+ Thấy rõ sóng f ở các chuyển đạo trước tim phải (V1, V3R) và cácchuyển đạo dưới (D2,D3,aVF), khó thấy ở các chuyển đạo trước timtrái (D1, aVL, V5, V6).

+ Nhịp thất rất không đều về tần số (các khoảng RR dài ngắn khácnhau) và rất không đều về biên độ, không theo quy luật nào cả Đó làhình ảnh loạn nhịp hoàn toàn

+ Tần số nhanh chậm phụ thuộc vào dẫn truyền của nút nhĩ thất

+ Hình dạng QRS thường hẹp, trên cùng một chuyển đạo có thể khácnhau về biên độ thời gian

- RN không do bệnh lý van tim

Chiến lược dự phòng huyết khối dựa trên các hệ thống phân tầng nguy cơđột quỵ não Có rất nhiều thang điểm phân tầng nguy cơ đột quỵ , trướcnăm 2010 thang điểm CHADS2 được sử dụng rộng rãi nhất do đã đượckiểm chứng và thang điểm CHA2DS2-VASc đã được sử dụng phổ biến từ

2010 đến nay

Cho dù điều trị theo chiến lược kiểm soát tần số, hay kiểm soát nhịpthì việc điều trị kháng đông để phòng ngừa huyết khối vẫn là chú ý hàngđầu Đặc biệt trong khuyến cáo của Trường Môn Tim Hoa Kỳ và Hiệp HộiTim Hoa Kỳ phối hợp với Hội Nhịp tim Hoa Kỳ (ACC/AHA/HRS 2014,2019) [46], [47], [48] Khuyến cáo vai trò nổi bật của cắt đốt rung nhĩ bằngsóng tần số radio, đặc biệt như là điều trị đầu tiên ở những bệnh nhân rung

nhĩ có nhiều triệu chứng, tái đi tái lại, điều trị bằng cắt đốt là lựa chọn điềutrị kiểm soát nhịp (rhythm control) khởi đầu hợp lý hơn là thuốc chống loạnnhịp, sau khi đã tính toán lợi ích và nguy cơ của thuốc và điều trị cắtđốt (mức độ chứng cứ B) Điều trị kháng đông trên BN RN có yếu tố nguy

cơ cao (CHA2DS2-VASc ≥ 2 ở nam và ≥ 3 ở nữ) thuộc nhóm khuyến cáo I

và mức chứng cứ A

1.2 TỔNG QUAN VỀ RN VÀ ĐỘT QUỴ

1.2.1 Phân tầng nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân RN

Đột quỵ được chia thành 3 loại cơ bản: đột quỵ thiếu máu não, độtquỵ xuất huyết não và cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua [17] Đột quỵ

là biến chứng hàng đầu của RN Đột quỵ để lại hậu quả rất nặng nề thậmchí tử vong, tàn phế, gây ra gánh nặng rất lớn cho gia đình và xã hội

RN là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ thiếu máu não Tần suất đột quỵthiếu máu não ở bệnh nhân RN không do bệnh lý cơ tim là khoảng 5% mỗinăm, cao gấp 2-7 lần người không có RN RN không do bệnh van tim làmtăng nguy cơ đột quỵ lên gấp 5 và rung nhĩ do bệnh van tim hậu thấp có tầnsuất đột qụy cao gấp 17 lần khi so sánh với những người chứng cùng lứatuổi [81]

Mặc dù RN có nhiều thể lâm sàng nhưng nguy cơ huyết khối khôngkhác nhau Điều này rất quan trọng vì trong thực hành lâm sàng, đối tượng

RN cơn thường không được phòng ngừa biến chứng tắc mạch.Khuyến cáo

sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASc trong phân tầng nguy cơ đột quỵ và

sử dụng kháng đông phòng ngừa đột quỵ [5],[23],[53]

Các yếu tố nguy cơ đột quỵ và phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân rung nhĩkhông do bệnh van tim bao gồm:

- Các yếu tố nguy cơ không thể can thiệp được bao gồm: tuổi, giới,chủng tộc/dân tộc, đặc tính di truyền, xã hội, tiền căn cơn thoáng

thiếu máu não hoặc đột quỵ.

- Các yếu tố có thể điều chỉnh được: hút thuốc, uống rượu nhiều, ít vậnđộng, béo phì, xơ vữa cung động mạch chủ, hẹp động mạch cảnh,tăng cholesterol máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, các bệnh timmạch, tình trạng tăng đông và tăng homocystein máu

Rung nhĩ không phải là bệnh đơn độc, rung nhĩ khi đi kèm với bệnhnền như suy tim, tăng huyết áp, lớn thất trái, đái tháo đường, tiền căn độtquỵ, lớn tuổi… làm tăng nguy cơ đột quỵ Tuổi cao làm tăng nguy cơ độtquỵ lên 1,4 lần, tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 1,6 lần, tiềncăn đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não thoáng qua làm tăng nguy cơđột quỵ lên 2,5 lần [16], [45] Thang điểm CHADS2 ra đời năm 2006 củaHiệp Hội Tim Châu Âu (ESC) đánh dấu sự phân tầng nguy cơ đột quỵ đầutiên trên bệnn nhân rung nhĩ không do bệnh van tim [36], [37]

Bảng 1.1 Thang điểm nguy cơ đột quỵ CHADS 2 [37]

C (Congestive heart

failure)

Suy tim sung huyết hoặc EF ≤ 40% 1

S (Stroke) Tiền sử đột quỵ và cơn thoáng thiếu

máu não

2

Bảng 1.2 Mối liên quan giữa CHADS 2 và tuần suất đột quỵ [23]

Điểm CHADS2 Tần suất đột quỵ (%/năm) Số BN (n=1.733)

Đến năm 2010, Hiệp hội tim mạch châu Âu tổng hợp 12 nghiên cứu lâmsàng về nguy cơ đột quỵ và đưa ra một thang điểm mới là thang điểmCHA2DS2-VASc [23]

Bảng 1.3 Phân tầng nguy cơ đột quỵ não theo thang điểm CHA 2 DS 2 -VASc

S2 (Stroke) Tiền sử đột quỵ và cơn thoáng thiếu máu não 2

V (Vascular) Bệnh mạch máu não ( mạch vành, mạch máu

ngoại biên, mảng xơ vữa động mạch chủ)

1

- Nguy cơ thấp: điểm =0 (Không có chỉ định dự phòng đột quỵ)

- Nguy cơ trung bình: điểm =1 (Cân nhắc sử dụng kháng đông)

- Nguy cơ cao: điểm ≥2 (Bắt buộc dự phòng đột quỵ)

Qua nhiều nghiên cứu khác nhau khẳng định tính ưu việt hơn củathang điểm CHA2DS2-VASc so với thang điểm cũ CHADS2 về phân tầngnguy cơ, tỉ lệ đột quỵ hằng năm dựa theo thang điểm và đặc biệt việc sửdụng thuốc chống huyết khối phòng ngừa đột quỵ cũng rõ ràng hơn Ởthang điểm CHA2DS2-VASc =0 nguy cơ đột quỵ hằng năm là 0%, trongkhi đó CHADS2=0, tỉ lệ đột quỵ hằng năm là 1,9% Điều này cho thấy rằngkhi đã xếp vào nhóm có CHA2DS2-VASc =0, khả năng đột quỵ sẽ thấp vàviệc dùng thuốc phòng ngừa thực sự không cần thiết [ 7 6 ] Một nghiêncứu gồm 47.576 bệnh nhân với số điểm CHADS2 từ 0-1 được phân tầnglần nữa theo thang điểm CHA2DS2-VASc Kết quả cho thấy có 30,1% sốbệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc=2; 29,8% có điểm CHA2DS2-VASc

=3 và 3,1% có điểm CHA2DS2-VASc =4 Theo đó, nguy cơ đột quỵtương đối tăng 3,67; 5,75 và 8,18 lần trong mỗi nhóm có điểmCHA2DS2-VASc lần lượt là 2,3,4 [68]

Bảng 1.4 Mối liên quan giữa Điểm CHA2DS2-VASc và tần suất đột quỵ

[46], [47]

Điểm

CHA2DS2-VASc

Tần suất đột quỵ (%/năm)

Điểm CHA2DS2-VASc

Tần suất đột quỵ (%/năm)

Bảng 1.5 Phân tầng nguy cơ và chỉ định điều trị theo ESC năm 2010 [23] Phân tầng nguy cơ CHA2DS2-

VASc

Chỉ định điều trị

Một yếu tố nguy cơ chính

hoặc từ 2 yếu tố nguy cơ

lâm sàng phụ có liên quan

≥ 2 Thuốc kháng đông đường uống

Một yếu tố nguy cơ lâm

sàng phụ có liên quan

1 Thuốc kháng đông đường uống

hoặc aspirin 75-325 mg mỗingày ưu tiên hơn aspirin

Aspirin 75-325 mg mỗi ngàyhoặc không điều trị Ưu tiênkhông điều trị hơn dùng aspirin.Không yếu tố nguy cơ 0

1.2.2 Phân tầng nguy cơ xuất huyết trên bệnh nhân RN

Tác dụng phụ chủ yếu của thuốc chống huyết khối là chảy máu Do đóđánh giá nguy cơ chảy máu là rất quan trọng trên lâm sàng Có nhiều thangđiểm đánh giá nguy cơ chảy máu, khuyến cáo 2010 của hội tim mạch châu

Âu đã đưa ra thang điểm HAS-BLED để đánh giá nguy cơ xuất huyết củanhững bệnh nhân chuẩn bị sử dụng kháng đông Nguy cơ xuất huyết caokhi tổng số điểm ≥ 3 Khi đó cần cân nhắc về liều lượng, trao đổi với bệnhnhân cũng như theo dõi thường xuyên hơn trong quá trình điều trị

Bảng 1.6 Thang Điểm nguy cơ xuất huyết HAS-BLED [70]

D (Drug/acolhol) Sử dụng thuốc kháng tiểu cầu,

NSAIDsUống rượu

11

Tổng điểm cao nhất là 9:

- 0 điểm: nguy cơ chảy máu thấp

- 1-2 điểm: nguy cơ chảy máu trung bình

- ≥ 3 điểm: nguy cơ chảy máu cao

Trong đó:

- Tăng huyết áp: HATT>160mmHg

- Bất thường chức năng thận: lọc máu mạn tính hoặc ghép thận hoặccreatinin huyết thanh ≥2,5 mg%;

- Bất thường chức năng gan: bệnh gan mạn tính hoặc thay đổi sinhhóa của giảm chức năng gan đáng kể (bilirubin>2 lần giới hạn trên bìnhthường, đi kèm với ALT/AST/alkaline phosphatase >3 lần giới hạn trênbình thường;

- Xuất huyết gồm: tiền căn xuất huyết và/hoặc nguy cơ xuất huyết

có sẵn như cơ địa xuất huyết, thiếu máu…;

-Bất thường INR hoặc thời gian đạt ngưỡng thấp <60%;

- Thuốc/rượu: dùng thuốc đồng thời như kháng kết tập tiểu cầu,kháng viêm non-steroidal, hoặc nghiện rượu…

1.2.3 Thuốc chống huyết khối trong dự phòng đột quỵ trên BN RN

Hiện nay, thuốc chống huyết khối được sử dụng trong sự phòng đột quỵtrên BN RN gồm có

- Thuốc kháng tiểu cầu gồm: aspirin, clopidogel, prasuagel, ticargelor

- Thuốc kháng đông đường uống kháng vitamin K: warfarin, sintrom

- Thuốc kháng đông đường uống không kháng vitamin K (NOAC):dabigatran, rivaroxaban, apixaban…

Một phân tích tổng hợp từ 6 thử nghiệm lâm sàng lớn, ngẫu nhiên cho thấy

sử dụng thuốc kháng đông đường uống trên bệnh nhân rung nhĩ với liềuthích hợp (INR trong khoảng 2,0 - 3,0) có hiệu quả ngăn ngừa rất tốt tất cảcác loại đột quỵ, với giảm nguy cơ 48,0%-72,0% so với giả dược [40] Tuynhiên, tất cả các nghiên cứu đều loại bỏ những bệnh nhân có nguy cơ xuấthuyết cao Vì vậy mục tiêu chính: sử dụng thuốc kháng đông uống có

Wafarin tốt hơn Giả dược tốt hơn

được một mốc mà ở đó thuốc kháng đông tác dụng đạt hiệu quả cao nhấtđồng thời nguy có xuất huyết là tối thiểu Từ đó khái niệm “INR trong

khoảng trị liệu 2,0-3,0” ra đời [43]

Hình 1.2 So sánh giữa Warfarin và giả dược

“Nguồn: Hart RG et al Ann Intern Med 1999 Oct 5; 131(7): 492-501” [40]

Trong nghiên cứu khi so sánh Wafarin với Aspirin (IRN trongkhoảng 2,0-3,0), thì Warfarin có ưu thế hơn về việc giảm nguy cơ tuyệt đối

là 0,6% [40]

Năm 2012, khuyến cáo của ESC về quản lý rung nhĩ đã đưa thuốckháng kết tập tiểu cầu ra khỏi chỉ định đầu tay trong điều trị dự phòng độtquỵ trên bệnh nhân rung nhĩ và chỉ nên dùng thuốc kháng tiểu cầu khi bệnhnhân từ chối sử dụng thuốc kháng đông

Hình 1.3 Hướng dẫn lựa chọn thuốc chống huyết khối

“Nguồn: Camm AJ et al Eur Heart J 2012 Nov và January CT et al.Circulation.

2014 Dec 2” [46]

1.2.4 Khuyến cáo của AHA/ACC/HRS năm 2019 về lựa chọn thuốc kháng đông trên BN RN

Bảng 1.7 Khuyến cáo của AHA/ACC/HRS năm 2019

I A 1 Đối với những BN RN có điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2

ở nam hoặc ≥3 ở phụ nữ, thuốc chống đông máu đườnguống được khuyến khích gồm:

• Warfarin (LOE: A) • Dabigatran (LOE: B) •Rivaroxaban (LOE: B) • Apixaban (LOE: B) or •Edoxaban (LOE: B-R)

I A 2.NOACs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban và

edoxaban) được khuyến nghị hơn warfarin ở những bệnhnhân RN đủ điều kiện sử dụng NOAC (ngoại trừ hẹpvan hai lá mức độ trung bình hoặc van tim cơ học)

I A 3 Trong số những BN được điều trị bằng warfarin, tỷ lệ

chuẩn hóa quốc tế (INR) nên được xác định ít nhất mỗituần trong thời gian bắt đầu sử dụng và ít nhất mỗi thángkhi INR trong khoảng ổn định

I B 4 Ở bệnh nhân RN (ngoại trừ hẹp van hai lá từ trung

bình đến nặng hoặc van tim cơ học), điểm VASc được khuyến nghị cho đánh giá nguy cơ đột quỵ

CHA2DS2-I B 5 Đối với bệnh nhân RN có van tim cơ học, warfarin

đượckhuyến khích sử dụng

I B 6 Lựa chọn thuốc chống đông máu phải dựa trên nguy

cơ thuyên tắc huyết khối, bất kể loại RN

I B-NR 7 Chức năng gan, thận nên được đánh giá trước khi bắt

đầu NOAC và cần được đánh giá lại ít nhất hàng năm.

I C 8 Ở bệnh nhân RN, liệu pháp chống đông máu nên được

cá thể hóa sau khi thảo luận với BN về các rủi ro tuyệtđối và tương đối nguy cơ đột quỵ và chảy máu, cũng nhưcác giá trị và sở thích

I C 9 Đối với BN cuồng nhĩ, nên điều trị bằng thuốc chống

đông theo cùng một hồ sơ nguy cơ sử dụng cho RN

I C 10 Đánh giá lại nhu cầu và lựa chọn liệu pháp chống

đông định kỳ trong khoảng thời gian được khuyến nghị

để phản ứng với nguy cơ đột quỵ và chảy máu

I C-EO 11 Đối với BN RN (trừ hẹp van hai lá từ trung bình đến

nặng hoặc van tim cơ học không thể duy trì mức INRđiều trị với warfarin, NOAC được khuyến cáo sử dụng

IIa B 12 Đối với BN RN (ngoại trừ hẹp van hai lá từ trung

bình đến nặng hoặc van tim cơ học) có điểm VASc là 0 ở nam hoặc 1 ở nữ, việc bỏ qua liệu phápchống đông máu là hợp lý

CHA2DS2-IIb B-NR 13 Đối với BN RN có điểm CHA2DS2-VASc ≥2 ở nam

hoặc ≥3 ở nữ và có bệnh thận mãn tính giai đoạn cuối(CKD; độ thanh thải creatinin [CrCl] <15 mL / phút)hoặc đang lọc máu, có thể kê toa warfarin (INR 2.0 đến3.0) hoặc apixaban

IIb B-R 14 Đối với BN RN (ngoại trừ hẹp van hai lá từ trung

bình đến nặng hoặc van tim cơ học) và suy thận trungbình đến nặng (creatinin huyết thanh 1,5mg / dL[apixaban], CrCl 15 đến 30 mL / phút [dabigatran], CrCl

<50 mL / phút[rivaroxaban], hoặc CrCl 15 đến 50 mL /

phút [edoxaban]) có CHA2DS2- VASc cao, điều trị bằngcách giảm liều thrombin trực tiếp hoặc ức chế yếu tố Xa.

IIb C-LD 15 Đối với BN RN (ngoại trừ hẹp van hai lá từ trung

bình đến nặng hoặc van tim cơ học) có điểm VASc là 1 ở nam và 2 ở nữ, kê đơn thuốc chống đôngđường uống để giảm nguy cơ đột quỵ do huyết khối cóthể được xem xét

CHA2DS2-III: No

Benefit

C-EO 16 Ở BN RN và CKD giai đoạn cuối hoặc đang lọc máu,

ức chế thrombin trực tiếp dabigatran hoặc chất ức chếyếu tố Xa rivaroxaban hoặc edoxaban là không đượckhuyến khích vì thiếu bằng chứng từ các thử nghiệm lâmsàng cho thấy lợi ích lớn hơn rủi ro

III:

Harm

B-R 17 Thuốc ức chế trực tiếp thrombin dabigatran không

nên được sử dụng cho những bệnh nhân bị RN có vantim cơ học

1.2.5 Thực trạng sử dụng thuốc chống huyết khối trên thế giới và trong nước

Các nghiên cứu trên thế giới:

Nghiên cứu tại Washington DC năm 2007 trên 572 bệnh nhân RNmới phát hiện nhằm xem xét tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông sau 6 thángphát hiện RN Trong đó 76% có nguy cơ đột quỵ cao thì chỉ có 59% có sửdụng warfarin Người ta nhân thấy việc chỉ định sử dụng kháng đông củathầy thuốc không phụ thuộc vào nguy cơ mà phụ thuộc vào phân loại RN.Nhóm bệnh nhân RN dai dẳng và RN mạn tính có khuynh hướng sử dụngkháng đông nhiều hơn nhóm RN kịch phát [38]

Năm 2008, Furusho nghiên cứu 365 bệnh nhân RN ≥ 65 tuổi tại NhậtBản, tỉ lệ sử dụng kháng đông trên bệnh nhân 85 tuổi rất thấp so với nhómbệnh nhân trẻ hơn ( 36% so với 61%) [35].

Năm 2009, Masaki và cộng sự khảo sát 265 bệnh nhân Nhật Bản bị

RN không do bệnh lý van tim, tỉ lệ sử dụng kháng đông lên tới 67% [61]

Nghiên cứu Loire Vally tại Pháp năm 2012 khảo sát 7156 bệnh nhân

RN không do bệnh lý van tim nhằm đánh giá nguy cơ xuất huyết và việc sửdụng kháng đông Kết quả có 17,9% bệnh nhân có nguy cơ xuất huyếtthấp (HAS-BLED = 0) và 17,5% đối trượng có nguy cơ xuất huyết cao(HAS-BLED ≥ 3) Trong nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp có 46,4% sử dụngkháng đông, 21,6% sử dụng kháng tiểu cầu Trong nhóm nguy cơ xuấthuyết cao, tỉ lệ sử dụng kháng vitamin K không thay đổi nhiều (50,1%)nhưng số bệnh nhân sử dụng kháng tiểu cầu tăng rõ rệt (41,5%) [39]

GARFIELD (2012), một nghiên cứu đa trung tâm, đa quốc gia vớitrên 10,614 bệnh nhân RN không do bệnh lý van tim, ghi nhận có đến84,4% đối tượng có nguy cơ đột quỵ cao nhưng chỉ có 59,3% đối tượngnày sử dụng kháng đông đường uống [49]

Nghiên cứu AFTER(2012) tiến hành tại Thổ Nhĩ Kỳ, khảo sát phânnhóm 497 bệnh nhân RN không do bệnh lý van tim, các tác giả ghi nhận có83,1% bệnh nhân có sử dụng kháng đông, trong đó tỉ lệ INR đạt ngưỡngđiều trị là 36,1% [52]

Tác giả Guo y (năm 2012) tiến hành tổng hợp những số liệu về tìnhhình RN cũng như việc sử dụng thuống kháng đông ở một số nước Đông Á

và Đông nam Á cho thấy tỉ lệ sử dụng kháng đông trung bình dao động từ0,5 đến 28% Mô hình chung là rất ưu ái thuốc kháng tiểu cầu và còn dè dặtvới thuốc kháng đông [39]

Trong khi một nghiên cứu khác với 15.411 BN RN từ năm 2002 đến

2013, với tuổi trung bình là 63,9 ± 15,9 tuổi Chỉ có18% BN RN được uốngthuốc chống đông máu theo đúng khuyến cáo [56]

Trong nghiên cứu RE-LY 2014, nghiên cứu trên 15.400 bệnh nhântại phòng cấp cứu của 46 quốc gia từ 2008-2011 sử dụng thang điểmCHADS2 ≥ 2 có chỉ định dùng kháng đông phòng ngừa đột quỵ cho thấy tỉ

lệ có dùng thuốc kháng đông đường uống là 44,9% Tỉ lệ này khá cao ở cácnước phát triển (65,7% ở Bắc Mỹ và 63,2% ở Tây Âu) nhưng vẫn ở mứcthấp ở các nước đang phát triển (dưới 20% ở Châu Phi, 25% ở Ấn Độ vàchỉ có 11,2 % ở Trung Quốc với (p < 0.001) INR trong khoảng trị liệu đạt62.4% ở Tây Âu, 50.9% ở Bắc Mỹ, nhưng chỉ đạt 32% - 40% ở Ấn Độ,Trung Quốc, Đông Nam Á và Châu Phi (p<0.001) [67]

Theo Kew và cộng sự vào năm 2015 tại đơn vị tim mạch ởSingapore cho thấy: trong 163 bệnh nhân RN hoặc cuồng nhĩ có 54 (33,15)bệnh nhân dung warfarin và có theo dõi trị số INR Trong đó , chỉ có 22(40,7%) bệnh nhân đạt được đích điều trị và 10 (18,5%) bệnh nhân có INR

> 3 Trong số 119 bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao đột quỵ não thì chỉ

có 46 (38,7) bệnh nhân dùng warfarin lúc ra viện Trong đó những lý dophổ biến cho việc không dùng kháng đông như khuyến cáo là tiền sử chảymáu, ý muốn của bệnh nhân và không rõ nguyên nhân [53]

Nghiên cứu của Rivera-Caravaca và cộng sự năm 2017, việc ngưngdung thuốc kháng đông có liên quan độc lập với sự gia tăng nguy cơ độtquỵ não Trong đó các yếu tố liên quan độc lập với việc ngưng thuốc là tuổi

≥ 80, biến chứng chảy máu, suy tim, ung thư, suy thận trong quá trình theodõi [71]

Mặt khác, một nghiên cứu tổng hợp ở châu Âu năm 2018, Với số BNđược xác định chẩn đoán RN là 444.106 Trong đó 241 160 BN (54,3%)

không điều trị bằng thuốc chống đông máu đường uống (OAC), 190 570

BN (42,9%) sử dụng warfarin, 199 BN (0,04%) sử dụng phenprocuomon

và 12.916 BN (2,9%) sử dụng NOAC [32]

Các nghiên cứu trong nước:

Tác giả Nguyễn Văn Sĩ (2011) nghiên cứu 100 bệnh nhân RN không

do bệnh lý van tim điều trị nội trú tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, ghinhận tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông là 13% và thuốc kháng tiểu cầu là66% [10]

Tác giả Phạm Chí Linh 2011 nghiên cứu 109 bệnh nhân RN tại bệnhviện Nhân Dân gia Định ghi nhận 90 bệnh nhân RN không do bệnh lý vantim, tỉ lệ sử dụng kháng đông dường uống cho nhóm nguy cơ cao là 7%,trong khi sử dụng kháng tiểu cầu là 71,9% [7]

Tác giả Châu Ngọc Hoa (2011) nghiên cứu 189 bệnh nhân RN kèmsuy tim điều trị ngoại trú tại phòng khám bệnh viện Nhân Dân Gia Định vàbệnh viện Đại Học Y Dược, tỉ lệ sử dụng kháng đông đường uống rất thấp,chỉ 2,1% trong khi đó kháng tiểu cầu được sử dụng đến 79,9% [5]

Tác giả Nguyễn Thế Quyền khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chốnghuyết khối trong dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân RN tại bệnh viện ChợRẫy Trong nhóm 258 bệnh nhân RN không do bệnh lý van tim, có 207 đốitượng có CHA2DS2VASc ≥ 2 kèm HAS-BLED =0, thuộc nhóm có chỉ địnhbắt buộc dự phòng đột quỵ, 50% bệnh nhân không được sử dụng khángđông [9]

Nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Tuấn (2016) trên 207 bệnh nhân

RN không do bệnh lý van tim tại bệnh viện Trưng Vương cho thấy có66,7% bệnh nhân có CHA2DS2-VASc ≥ 2 sử dụng kháng đông Không cóbệnh nhân CHA2DS2-VASc = 0 sử dụng kháng đông Và nguy cơ đột quỵ

ảnh hưởng đến quyết định sử dụng kháng đông Nguy cơ đột quỵ càng caothì khả năng sử dụng kháng đông càng cao với OR là 5,836 (p=0,013) [15].

Tác giả Thái Thị Dịu (2016), nghiên cứu 200 BN RN ở bệnh việnThống Nhất-Đồng Nai, với tuổi dân số trung bình là 70,5 Trong số 182 BNvới thang điểm CHA2DS2-VASc ≥2 có 86,1% bệnh nhân sử dụng thuốchuyết khối Kháng tiểu cầu chiếm tỉ lệ 57,7%, kháng vitamin K dùng theođúng khuyến cáo chỉ đạt đạt 28,4% [1]

Tóm lại:

Các khuyến cáo ESC 2012, ACC/AHA/ARS 2014, NICE 2014 vàHội Tim Mạch học Việt Nam khẳng định vai trò chủ đạo của thuốc khángđông đường uống trong phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không

do van tim và khuyến cáo sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu không có vịtrí gì trong phòng ngừa Các nghiên cứu lớn cũng khẳng định nguy cơ xuấthuyết của thuốc kháng đông đường uống và chống kết tập tiểu cầu là tươngđương hoặc cao hơn [73] [60]

Các nghiên cứu trong nước gần đây ghi nhận tỉ lệ sử dụng khángđông trong dự phòng đột quỵ cho bệnh nhân RN không do bệnh lý van tim

có tăng nhưng tỉ lệ này con rất thấp so với thế giới

1.3 ĐẠI CƯƠNG SUY YẾU

1.3.1 Các cột mốc lịch sử

Khái niệm suy yếu lần đầu tiên xuất hiện vào năm 1968 trong mộtnghiên cứu cắt ngang mô tả ở NCT trong cộng đồng Nghiên cứu này đãphác thảo suy yếu như là một phản ứng quá mức và không tương xứng ởNCT với những biến cố bất lợi [66] Vào những năm 1980, suy yếu đượcđịnh nghĩa rất rộng, tình trạng cần được chăm sóc và khuyết tật đồng nghĩavới suy yếu Chủ đề suy yếu bắt đầu được đề cập và ghi nhận của các tài liệu

y khoa vào những năm 1990, giống như là một tình trạng bị tổn thương quá

mức ở những bệnh nhân cao tuổi thường được ghi nhận bởi những nhà lãokhoa Năm 1992, Buchner và Wagner đưa ra 3 vấn đề cơ bản của suy yếu là:kiểm soát thần kinh, hiệu suất hoạt động và chuyển hóa năng lượng.

Năm 2001, Fried và cộng sự đưa khái niệm kiểu hình suy yếu và 5 yếu

tố biểu hiện lâm sàng bao gồm: sụt cân, mau mệt, mức hoạt động thấp, yếu

cơ và chậm chạp Suy yếu xác định theo tiêu chí của Fried ngày càng nhậnđược sự đồng thuận cao của các nhà khoa học, thống nhất đây là một hộichứng lâm sàng bao gồm nhiều dấu hiệu và triệu chứng [33]

Năm 2013, hội nghị đồng thuận của Hiệp Hội Tích Tuổi Học Và LãoKhoa Quốc Tế (International Association of Gerontology and Geriatrics)and Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) đưa ra định nghĩa:

“Suy yếu là một hội chứng lâm sàng do nhiều nguyên nhân và yếu tốhình thành, đặc trưng bởi sự giảm sức mạnh, sự dẻo dai và giảm các chứcnăng sinh lý làm tăng sự phụ thuộc và tử vong”[21]

1.3.2 Định nghĩa

Có 2 quan niệm về suy yếu [24], [28], [13], [14]:

- Suy yếu là tình trạng dễ tổn thương về mặt sinh lý, do sự tích tụ của

đa bệnh lý, giảm chức năng và những tình trạng sức khỏe khác trong một

cá thể Tình trạng đa bệnh lý này tăng nguy cơ phụ thuộc và tử vong Sốlượng bệnh tiên đoán nguy cơ dễ tổn thương

- Định nghĩa thứ hai gọi là kiểu hình Suy yếu là một quá trình sinh

lý riêng biệt do sự mất điều chỉnh của nhiều hệ thống, các hệ thống nàytương tác với nhau, dẫn đến giảm chức năng và biểu hiện kiểu hình trênlâm sàng Tác động cộng gộp của sự mất điều chỉnh nhiều hệ cơ quan làmgiảm khả năng duy trì hằng định nội môi đối với các yếu tố stress và dễ tổnthương đối với các biến cố

Suy yếu là một hội chứng mạn tính, tiến triển với mức độ nặng khácnhau Đa số những người suy yếu nặng không hồi phục, nguy cơ tử vongcao trong vòng 6-12 tháng Các giai đoạn sớm hơn có thể đáp ứng với điềutrị, có thể phòng ngừa hoặc giảm nhẹ các biểu hiện lâm sàng Giai đoạnnặng hơn là chỉ điểm của việc cần chăm sóc giảm nhẹ.

1.3.3 Nguyên nhân

Có hai loại suy yếu: nguyên phát và thứ phát:

- Suy yếu nguyên phát do quá trình lão hóa nội sinh

- Suy yếu thứ phát liên quan đến giai đoạn cuối của các bệnh mạntính, liên quan đến tình trạng viêm và suy mòn như suy tim, COPD, bệnhthận mạn…

Nguyên nhân suy yếu nguyên phát: giảm khối cơ (sarcopenia) làthành phần cốt lõi của suy yếu và là yếu tố tiên lượng các biểu hiện lâmsàng khác Các yếu tố tiên lượng giảm khối cơ và sức cơ trong quá trình lãohóa bao gồm giảm các yếu tố đồng hóa như testosterone và IGF-1, giảmhoạt động thể chất, thiếu dinh dưỡng (protein, năng lượng, vitamin D vàcác vi chất khác) và bản thân của tuổi cao Mặc dù nguyên nhân nền tảngcủa suy yếu vẫn chưa được biết rõ nhưng có vẻ mất điều chỉnh của nhiều hệthống do các quá trình trung gian gây ra Bao gồm tình trạng tiền viêm(tăng IL-6 và CRP), giảm chức năng miễn dịch, thiếu máu, không dung nạpđường, tăng đề kháng insulin, tăng cortisol, testosterone thấp, giảm nhịptim và rối loạn dinh dưỡng (vitamin và carotein thấp, giảm protein và nănglượng) Ở người cao tuổi suy yếu, sự rối loạn chức năng của các hệ thốngsinh lý trong điều kiện bình thường có thể không biểu hiện nhưng khi gặpcác yếu tố stress sẽ biểu hiện rõ Ví dụ ở điều kiện bình thường, mức đườnghuyết và insulin có thể trong giới hạn bình thường nhưng sau test dung nạp

glucose, các yếu tố này tăng lên và chậm trở về bình thường so với ngườikhông suy yếu.

Hình 1.5 Đa yếu tố góp phần vào Hội chứng Suy yếu và tính dễ tổn

thương khi tiếp xúc với stress

“nguồn: Nguyễn Văn Trí, Thân hà Ngọc Thể,(2017),Tích tuổi học

Lão khoa,tr.87”[13]

Nguyên nhân suy yếu thứ phát: các bệnh lý nguyên phát có lẽ thôngqua quá trình viêm và/hoặc hậu quả của chúng trên chức năng tim phổi vàtình trạng giảm hoạt động Các bệnh lý này bao gồm các rối loạn miễn dịch(HIV/AIDS), suy tim, COPD và các nhiễm trùng mạn tính (như lao) Cómột số bằng chứng cho thấy suy yếu là yếu tố tiên lượng không dung nạphóa trị ở bệnh nhân ung thư và biến cố xấu sau ghép thận

1.3.4 Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán suy yếu

Theo quan niệm về kiểu hình, biểu hiện lâm sàng của suy yếu thểhiện qua: sức cơ, sự thăng bằng, quá trình vận động, dinh dưỡng, sự dẻodai, hoạt động thể chất, vận động và nhận thức (có thể)

Hình 1.3 Chu kỳ của Suy yếu

“nguồn: Nguyễn Văn Trí, Thân hà Ngọc Thể,(2017),Tích tuổi học

Lão khoa,tr.88”[13]

Biểu hiện bằng:

- Giảm khối cơ dẫn đến giảm sức cơ

- Vận động chậm biểu hiện qua tốc độ đi

- Giảm hoạt động thể chất

- Năng lượng thấp hoặc mau mệt khi vận động

- Không đủ dinh dưỡng