Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật mở cắt gần toàn bộ tuyến giáp điều trị bướu giáp đa nhân hai thùy tại bệnh viện quân y 121

LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn với đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật mở cắt gần toàn bộ tuyến giáp điều trị bướu giáp đa nhân hai t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VĂN HẬU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT MỞ CẮT

GẦN TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP

ĐA NHÂN HAI THÙY TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 121

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN VĂN HẬU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT MỞ CẮT

GẦN TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP

ĐA NHÂN HAI THÙY TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 121

Chuyên ngành: Ngoại khoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong nghiên cứu là trung thực, chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu trước đây

Người thực hiện

Nguyễn Văn Hậu

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn với đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật mở cắt gần toàn bộ tuyến giáp điều trị bướu giáp đa nhân hai thùy tại bệnh viện Quân Y 121”, bên cạnh sự nỗ lực của bản thân đã vận dụng những kiến thức tiếp thu

được, tìm tòi học hỏi cũng như thu thập thông tin số liệu liên quan đến đề tài, tôi luôn nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp

Trước hết tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn các thầy, cô Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Cần Thơ, phòng Đào tạo sau Đại học, bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Ban giám đốc Bệnh viện Quân Y

121, Khoa Ngoại Tổng quát bệnh viện Quân Y 121 đã giúp đỡ và cung cấp cho tôi những kiến thức sâu rộng để có nền tảng nghiên cứu đề tài

Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Lâm, BSCKII Lê Thanh Hùng, những người thầy đã tận tình động viên

và hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập, thu thập thông tin, số liệu và nghiên cứu luận văn

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn đến gia đình, cha mẹ, vợ và các con tôi luôn bên cạnh ủng hộ, giúp đỡ tôi có thời gian nghiên cứu, hết lòng hỗ trợ tôi

về mặt tinh thần trong suốt thời gian thực hiện luận văn Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn những người bệnh đã đặt niềm tin vào đội ngũ thầy thuốc chúng tôi!

Trong quá trình thực hiện luận văn, mặc dù đã cố gắng tham khảo nhiều tài liệu, trao đổi và tiếp thu ý kiến đóng góp nhưng không tránh khỏi những thiếu sót Vì vậy, tôi rất hoan nghênh và cảm ơn các ý kiến đóng góp của Qúy thầy, cô và bạn đọc

Cần Thơ, ngày 16 tháng 8 năm 2019 NGUYỄN VĂN HẬU

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu tuyến giáp 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bướu lành tuyến giáp 8

1.3 Lịch sử phẫu thuật bướu giáp 12

1.4 Điều trị bướu giáp đa nhân đơn thuần 14

1.5 Điều trị ngoại khoa bướu giáp đa nhân đơn thuần 14

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung 37

3.2 Lâm sàng 39

3.3 Cận lâm sàng 42

3.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật 45

3.5 Theo dõi hậu phẫu 46

3.6 Theo dõi tái khám sau mổ 1 tuần 47

3.7 Theo dõi tái khám sau mổ 3 tháng 48

Chương 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 51

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 54

4.3 Phẫu thuật và kết quả ở giai đoạn sớm sau mổ 58

4.4 Kết quả sau khi xuất viện 66

4.5 Tái khám sau mổ 1 tuần 67

4.6 Tái khám sau 3 tháng 67

4.7 Đánh giá kết quả phẫu thuật 69

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BGĐTNN Bướu giáp đơn thuần nhiều nhân

TKQNTQ Thần kinh quặt ngược thanh quản

FNA Fine Needle Aspiration (chọc hút bằng kim nhỏ)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Tỉ lệ mắc bệnh theo nghề nghiệp 38

Bảng 3.2: Tỉ lệ mắc bệnh theo nơi cư trú 39

Bảng 3.3: Lý do nhập viện 39

Bảng 3.4: Thời gian mắc bệnh 40

Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng 40

Bảng 3.6: Mật độ bướu 41

Bảng 3.7: Phân độ nhịp tim 41

Bảng 3.8: Thể tích bướu giáp đo qua siêu âm 43

Bảng 3.9: Độ hồi âm 43

Bảng 3.10: Nồng độ hormone tuyến giáp 44

Bảng 3.11: Kết quả mô bệnh học 44

Bảng 3.12: Điều trị trước mổ 45

Bảng 3.13: Biến chứng sớm sau mổ 46

Bảng 3.14: Số ngày nằm viện và hậu phẫu 46

Bảng 3.15: Biến chứng sau mổ 1 tuần 47

Bảng 3.16: Biến chứng sau mổ 3 tháng 48

Bảng 3.17: Cảm giác vùng cổ 48

Bảng 3.18: Sẹo mổ 49

Bảng 3.19: Nồng độ hormone sau mổ cắt gần toàn bộ tuyến giáp 49

Bảng 3.20: Kết quả sau mổ 3 tháng 50

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nam : nữ 37

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi 38

Biểu đồ 3.3: Độ lớn của bướu giáp qua khám lâm sàng 42

Biểu đồ 3.4: Kết quả xuất viện 47

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến giáp 3

Hình 1.2: Các đường đi của thần kinh quặt ngược thanh quản 8

Hình 1.3: Thần kinh thanh quản trên, bó mạch giáp trên 19

Hình 2.1: Vết mổ theo nếp lằn cổ trước dưới 28

Hình 2.2: Bộc lộ tuyến giáp 28

Hình 2.3: Tuyến cận giáp và TKQNTQ được bảo tồn 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu giáp đa nhân hai thùy là một bệnh trong đó nhu mô tuyến giáp to

ra lan toả hay cục bộ mà nguyên nhân không phải do ung thư, chức năng tuyến giáp bình thường, đôi khi quen gọi một cách ngắn gọn là bướu cổ [1], [14]

Theo Framinham, tỉ lệ mắc bệnh bướu giáp đơn thuần chiếm 4,6% dân

số với 6,4% ở nữ và 1,5% ở nam [41] Hiện nay, việc sử dụng siêu âm như một phương tiện tầm soát tỉ lệ này tăng lên một cách đáng kể, cụ thể 30% - 50% người lớn được chẩn đoán bướu giáp [9] Năm 1958, theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới có 200 – 300 triệu người bị bướu tuyến giáp, chiếm 7% dân số thế giới; ngày nay ước tính hơn 10% dân số toàn cầu bị bướu giáp và phổ biến nhất là bướu giáp nhân [28] Ở Việt Nam, số người bị bướu giáp tăng dần tuỳ theo vùng sinh sống, từ 4% ở các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long đến 20% các tỉnh miền núi Tây Nguyên [1] Theo thống kê của bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh hàng năm có hơn 1000 trường hợp được phẫu thuật bệnh lý tuyến giáp [10]

Điều trị bướu giáp có hai phương pháp chính là nội khoa và ngoại khoa, trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng giải quyết triệt để bướu giáp đa nhân hai thùy Guillaume Deputren, phẫu thuật viên đầu tiên thực hiện cắt tuyến giáp toàn phần vào năm 1808 tại Paris-Pháp Sau đó năm 1935 cắt tuyến giáp gần toàn bộ trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn trên toàn thế giới cho các bệnh lý lành tính của tuyến giáp, MayoClinic báo cáo 37.668 trường hợp Tuy nhiên, tỉ lệ tái phát cao nên khuynh hướng phẫu thuật đã thay đổi Cuối thế kỷ 20, cắt giáp toàn bộ trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn cho bệnh lý phình giáp đa hạt, bệnh Graves và ung thư tuyến giáp ngoại trừ các trường hợp ung thư tuyến giáp có nguy cơ rất thấp [29] Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các dao cắt đốt mạch máu mới ra đời như dao siêu âm, dao hàn mạch máu có thể thay thế cho việc sử dụng chỉ để cột mạch máu trong lúc

mổ, việc ứng dụng các phương tiện này trong phẫu thuật tuyến giáp giúp rút ngắn thời gian mổ, hạn chế chảy máu, ít tổn thương mô chung quanh mang lại kết quả tốt hơn cho bệnh nhân [23], [31], [35], [50].Tuy nhiên,điều trị phẫu thuật bướu giáp thể nhân là một phẫu thuật thông thường và ngày nay hầu như không có tử vong nhưng các biến chứng như:chảy máu sau mổ,khàn tiếng hoặc mất tiếng sau mổ, tetani sau mổ,suy hô hấp sau mổ,nhiễm trùng vết mổ.Các biến chứng xa sau mổ có thể gặp là suy giáp do cắt bỏ quá nhiều tuyến giáp và bướu giáp tái phát thường gặp sau mổ bướu giáp thể hỗn hợp vẫn là vấn đề cần quan tâm

Mỗi năm các bệnh viện trong thành phố Cần Thơ tiến hành phẫu thuật điều trị cho hàng trăm trường hợp bướu giáp.Bệnh viện Quân Y 121 hằng năm đã triển khai đều đặn và thường qui phẫu thuật bệnh lý bướu giáp thể nhân Hiện tại bệnh viện chúng tôi chưa có đề tài nghiên cứu về kết quả phẫu thuật bướu giáp Vì vậy,muốn đúc kết những kinh nghiệm trong thời gian qua

về điều trị phẫu thuật bệnh lý bướu giáp đa nhân hai thùy tại Bệnh viện Quân

y 121, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật mở cắt gần toàn bộ tuyến giáp điều trị bướu giáp đa nhân hai thùy tại bệnh viện Quân Y 121” nhằm mục tiêu:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bướu giáp đa nhân hai thùy đến khám và được phẫu thuật mở cắt gần toàn bộ tuyến giáp tại bệnh viện Quân Y 121

2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật mở cắt gần toàn bộ tuyến giáp điều trị bướu giáp đa nhân hai thùy tại bệnh viện Quân Y 121 từ tháng 4/2018 đến tháng 7/2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu tuyến giáp

1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phần trước

cổ, ở trước các vòng sụn khí quản trên và hai bên thanh quản, ngang các mức

đốt sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1 Tuyến giáp bình thường màu hồng, hơi đỏ,

mềm, bề mặt trơn láng, đôi khi có những rãnh phân cách nhỏ tạo nên các tiểu

thuỳ, thường thấy ở mặt sau tuyến giáp nhất là ở gần cực dưới Tuyến giáp

gồm hai thùy phải và trái, trải dài từ vòng sụn khí quản thứ 5 lên hai bên sụn

giáp, mỗi thuỳ bên có hình nón đỉnh hướng lên trên ra ngoài tới ngang mức

đường chếch sụn giáp trong Hai thùy nối nhau bởi eo tuyến giáp, bắt ngang

từ sụn khí quản thứ 1 đến thứ 4 [5], [17]

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến giáp

(Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2012) Mỗi bên tuyến giáp dài 5-8cm, rộng 2-4cm, dày 1-2,5cm Tuyến giáp

bình thường cân nặng 40-42 gram Có 50%-80% trường hợp có thuỳ thứ 3 gọi

là thuỳ tháp đi từ bờ trên eo giáp, lệch trục đường giữa đi lên, dính với xương móng bởi một dãy sợi liên kết không có mạch máu, đó là di tích của ống giáp lưỡi trong thời kỳ phôi thai Ước lượng kích thước tuyến giáp có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trên lâm sàng, giúp đánh giá các bệnh lý làm thay đổi kích thước tuyến giáp và làm tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm Khi tuyến giáp phì đại tạo nên bướu giáp [5], [6], [9]

1.1.2 Phương tiện cố định

Tuyến giáp được bọc bởi hai bao, bao xơ bên ngoài và mạc tạng bên trong, tạo nên do sự cô đặc của các mô liên kết ngoại biên tuyến giáp Mạc tạng dính sát vào nhu mô tuyến giáp từ đó cho ra những vách xơ, chia tuyến giáp không hoàn toàn thành các tiểu thuỳ Bao xơ gắn vào mạc tạng bằng một lớp lỏng lẻo, rất dễ bóc tách, có mạch máu và thần kinh đi bên trong Đặc điểm này được ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp Ngoài ra, tuyến giáp còn được cố định vào các sụn kế cận bằng các dây chằng: dây chằng giữa đi

từ mặt trước sụn giáp đến mặt sau eo tuyến giáp Dây chằng bên, đi từ mặt trong mỗi thùy đến khí quản và sụn nhẫn Dây chằng thứ tư nối thùy giáp với sụn giáp hoặc xương móng Do các dây chằng này, tuyến giáp cùng di động với thanh, khí quản khi nuốt Điều này giúp chẩn đoán phân biệt bướu giáp với các bướu cổ khác [5], [22]

1.1.3 Liên quan của tuyến giáp

Phía trước eo giáp: Từ nông đến sâu là da; mô dưới da; cơ bám da cổ;

lá nông mạc cổ (còn gọi là cân cổ nông); lá trước khí quản mạc cổ (còn gọi là cân cổ giữa) bao các cơ dưới móng Phía sau eo giáp là vòng sụn khí quản [3]

Thuỳ bên: Phía trước ngoài thuỳ bên từ nông đến sâu là cơ ức – đòn – chũm, cơ vai móng, cơ ức móng và cơ ức giáp, hai cơ này nằm trong cân cổ giữa Phía sau ngoài thuỳ bên là bao cảnh với các thành phần của nó gồm động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh lang thang Phía

trong thuỳ bên là sụn giáp, sụn nhẫn, cơ nhẫn giáp, mặt ngoài các sụn khí quản, cơ khít hầu dưới và thực quản Mặt sau thuỳ bên là thần kinh quặt ngược thanh quản và tuyến phó giáp [5], [6]

1.1.4 Động mạch, tĩnh mạch, bạch huyết và thần kinh tuyến giáp

1.1.4.1 Động mạch: Tuyến giáp nhận máu từ bốn động mạch chính (hai cặp

động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới) Ngoài ra, còn có động mạch giáp dưới cùng (động mạch giáp giữa hay động mạch giáp giữa Nebauer) nhưng không hằng định [17]

Động mạch giáp trên: là nhánh lớn nhất, xuất phát từ động mạch cảnh

ngoài, chỗ chia đôi của động mạch cảnh chung hoặc ngay dưới đỉnh sừng lớn xương móng, đi phía ngoài cơ khít hầu đến cực trên của mỗi thùy chia ba nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước và bờ trong mỗi thùy bên Động mạch giáp trên nằm sát với nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên khi chúng đi xuống phía dưới, nên khi kẹp cắt động mạch giáp trên có thể làm thương tổn nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên nếu không chú ý [5], [17]

Động mạch giáp dưới: là nhánh của động mạch thân giáp cổ từ động

mạch dưới đòn, động mạch giáp dưới đi dọc bờ trước cơ bậc thang trước đến ngang sụn nhẫn thì quặt ra sau bao cảnh, vào trong đến mặt sau của mỗi thùy, chia làm 3 nhánh tận: nhánh trong đi trong dây chằng bên phân ra các nhánh khí quản, thanh quản, cấp máu cho nửa trên khí quản; nhánh sau đi ở mặt sau thuỳ bên tạo với nhánh sau của động mạch giáp trên một vòng nối dọc sau; nhánh dưới đi dọc sừng lên của bờ trong thuỳ bên tạo với nhánh dưới bên đối diện thành vòng nối dưới eo giáp Thần kinh quặt ngược thanh quản có thể ở giữa, trước, hoặc sau các nhánh này

Động mạch giáp dưới cùng: Xuất phát từ cung động mạch chủ hay động mạch thân cánh tay đầu, đi trước khí quản và tận cùng ở eo giáp [5], [17]

1.1.4.2 Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài của mỗi thùy Từ đó, phát xuất các tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong, và các tĩnh mạch giáp dưới đổ vào tĩnh mạch tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnh trong Tĩnh mạch giáp dưới cùng khi hiện diện thường đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu trái [17]

1.1.4.3 Bạch huyết

Bạch huyết tuyến giáp đi theo bốn hướng chính trước khi đổ vào các bạch huyết cổ sâu trên và dưới Các hướng đi này tạo nên những nhóm hạch bạch huyết có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong ung thư tuyến giáp Những nhóm hạch có khả năng bị di căn cao bao gồm: nhóm hạch Delphian (hạch trước thanh quản), nhóm hạch trước khí quản, nhóm hạch cạnh thần kinh quặt ngược thanh quản, nhóm hạch trung thất [22]

1.1.4.4 Thần kinh

Đối với phẫu thuật tuyến giáp, thần kinh quan trọng nhất là thần kinh quặt ngược thanh quản, còn gọi là thần kinh thanh quản dưới, chi phối vận động toàn bộ các cơ nội tại của thanh quản và cảm giác niêm mạc thanh quản dưới dây thanh [17]

Xuất phát từ thần kinh lang thang gần cung mang thứ tư trong thời kỳ phôi thai Các cung mang này sẽ trở thành cung động mạch chủ bên trái và động mạch dưới đòn bên phải Khi các cung mang này đi xuống lồng ngực, sẽ kéo theo thần kinh lang thang, điều này giúp giải thích đường đi của thần kinh quặt ngược thanh quản [5]

-Thần kinh quặt ngược thanh quản phải: tách từ thần kinh lang thang, ở

ngang bờ dưới động mạch dưới đòn phải, vòng ra sau động mạch dưới đòn, đi chếch vào trong, rồi đi lên song song với khí quản thường là đi trong rãnh khí – thực quản Đến khoảng cực dưới thùy bên phải, bắt chéo với động mạch

giáp dưới tại thân động mạch giáp dưới (14%), với chỗ chia nhánh của động mạch giáp dưới (4%), hay với các nhánh của động mạch giáp dưới (75%) Sau

đó, thần kinh đi vào bờ dưới cơ khít hầu dưới rồi xuyên qua cơ nhẫn giáp đến vận động cho thanh quản Thần kinh bị dính vào dây chằng bên (dây chằng Berry) mà khi phẫu tích mặt trong thùy bên tuyến giáp khỏi các vòng sụn khí quản 1, 2 có thể làm tổn thương thần kinh này Có từ 0,3% đến 0,6% trường hợp thần kinh quặt ngược thanh quản lại không “hồi qui” mà xuất phát trực tiếp từ thần kinh lang thang ngang mức sụn giáp, đi thẳng vào màng nhẫn giáp [5], [45]

-Thần kinh quặt ngược thanh quản trái: tách ra từ thần kinh lang thang trái ở

ngang mức cung động mạch chủ, vòng ra sau cung động mạch chủ đi lên, song song với khí quản gần như thẳng đứng, đến khoảng bờ dưới thùy bên thì bắt chéo với động mạch giáp dưới ở các vị trí cũng tương tự như nhánh thần kinh quặt ngược thanh quản phải[5], [45]

Ngoài ra, còn có các nhánh thần kinh khác có liên quan đến tuyến giáp như:

-Thần kinh thanh quản ngoài (nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên) và thần kinh thanh quản trên, nhánh thần kinh này đi bên dưới cơ nhẫn giáp trong 80% các trường hợp, 10% đi trên bề mặt cơ nhẫn giáp và 10% các trường hợp còn lại đi cùng với bó mạch giáp trên Nhánh thần kinh này có chức năng làm căng dây thanh âm, tạo ra giọng nói cao độ [13], [45]

-Sợi thần kinh giao cảm: xuất phát từ chuỗi hạch giao cảm cổ, gần động mạch giáp dưới, nơi các động mạch này quặt vào trong từ thân giáp cổ (chuỗi hạch giao cảm cổ) Các sợi thần kinh phó giao cảm: liên quan chặt chẽ giữa thần kinh này và mặt sau trong tuyến giáp khiến cho thần kinh này dễ bị tổn thương khi phẫu thuật cắt tuyến giáp [5]

Hình 1.2: Các đường đi của thần kinh quặt ngược thanh quản

(Nguồn: Sabiston textbook of surgery 19th

, 2012 [45])

1.1.5 Tuyến cận giáp

Tuyến cận giáp là hai cặp tuyến nội tiết màu vàng nâu nhỏ bằng hạt thóc nằm

ở mặt sau thùy bên tuyến giáp, trong lớp mô lỏng lẻo giữa bao xơ và mạc tạng Tuyến cận giáp trên nằm ngang mức sụn nhẫn, ở chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 trên mỗi thùy bên Tuyến cận giáp dưới nằm cách cực dưới thùy bên khoảng 1,5cm về phía trên Khi tuyến giáp ở vị trí bình thường, một nhánh nối của hai động mạch giáp trên và giáp dưới ở phía sau mỗi thùy tuyến cận giáp là mốc

để tìm tuyến cận giáp Các tuyến cận giáp được cấp máu chủ yếu bởi động mạch giáp dưới Một mốc khác để tìm các tuyến cận giáp là dựa vào các nhánh nhỏ của động mạch giáp dưới đi vào các tuyến đó [5]

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bướu lành tuyến giáp

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Bướu giáp đơn thuần thể nhân hay xảy ra hơn ở phụ nữ do chịu ảnh

hưởng của các giai đoạn thay đổi sinh lý (dậy thì, thai sản, mạn kinh) Dấu

hiệu lâm sàng chủ yếu của bệnh là bướu tuyến giáp to dần được bệnh nhân

phát hiện tình cờ, hoặc do người xung quanh, hoặc khi khám sức khoẻ nói

Chảy máu cấp tính vào các nang tuyến giáp gây đau, sưng nề vùng cổ

và xuất hiện các dấu hiệu do chèn ép Da trên bề mặt bướu bình thường, sờ không đau, mặt có thể nhẵn (nếu là bướu lan toả) hoặc gồ (nếu là đơn nhân hoặc đa nhân) Mật độ tuyến có thể mềm, chắc, đàn hồi [22]

FT3 = 3.1 – 6.8 pmol/L

FT4 = 12.0 – 22.0 pmol/L

TSH = 0.27 – 4.2 mIU/L

1.2.2.2 Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

 Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ

Siêu âm là phương pháp rất hiệu quả và đáng tin cậy để chẩn đoán hình thái bướu giáp đơn thuần Với sự phát triển của máy siêu âm có độ phân giải cao đã giúp ta phát hiện những hạt giáp không phát hiện được trên lâm sàng

và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh khác Siêu âm giúp ta đánh giá một số

tính chất của hạt giáp đó như vị trí, kích thước, đặc hay nang, độ phản âm, có tăng sinh mạch máu hay không, hình ảnh vôi hoá, hoặc sự xâm lấn của bướu vào vỏ bao tuyến giáp [7], [52]

Siêu âm còn hướng dẫn làm FNA đúng vị trí (phần đặc trong nang) hay đúng hạt giáp nghi ngờ trong các trường hợp trên lâm sàng không sờ được hay các trường hợp có nhiều hạt giáp Bên cạnh đó, siêu âm còn giúp xác định

số lượng, tính chất và vị trí của hạch cổ Siêu âm có sử dụng chất tương phản cũng được đưa vào sử dụng Hiện nay phương pháp này được áp dụng để xác định kích thước và giới hạn của vùng hoại tử sau khi dùng các biện pháp can thiệp vào tuyến giáp dưới hướng dẫn của siêu âm [7], [8]

 Xạ hình tuyến giáp

Xạ hình tuyến giáp dùng để đánh giá tương đối chức năng tuyến giáp hay phát hiện hạt giáp có chức năng tự động (autonomously functioning thyroid nodules – AFTNs)

Dựa vào mức độ bắt iod phóng xạ các hạt giáp được chia ra (1) hạt lạnh, (2) hạt trung gian, (3) hạt nóng Nếu là hạt nóng thì tỉ lệ ác tính rất thấp Nếu kết quả là hạt lạnh hoặc trung gian thì tỉ lệ ác tính cao hơn, khoảng 3-15% Xạ hình còn giúp xác định khả năng đáp ứng điều trị Iod phóng xạ

Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ AACE (American Association of Clinical Endocrinologist) đề xuất làm xạ hình tuyến giáp khi TSH giảm hoặc khi tuyến giáp lạc chỗ hoặc nghi ngờ phình giáp thòng hoặc các trường hợp phình giáp địa phương [11]

 Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác

Chụp cắt lớp điện toán CT Scan (Computerized Tomography Scan) và cộng hưởng từ MRI (Magnetic Resonance Imaging) không chỉ định thường qui vì khó phân biệt lành – ác, chi phí cao Nhưng CT và MRI có lợi thế trong đánh giá phình giáp thòng mà siêu âm bị giới hạn

Chụp cắt lớp phát xạ PET Scan (Positron Emission Tomography) đánh giá chuyển hoá glucose có thể phân biệt hạt giáp lành – ác nhưng chi phí quá cao

và không phải nơi nào cũng có [11]

1.2.2.3 Xét nghiệm tế bào học – Giải phẫu bệnh

 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ FNA

FNA là kỹ thuật đáng tin cậy, an toàn và hiệu quả nhất để phân biệt hạt giáp lành – ác Phương pháp này có thể dành cho bệnh nhân ngoại trú và với các nhà tế bào và bệnh học có kinh nghiệm thì độ chính xác lên đến 95% FNA đã giúp các nhà lâm sàng giảm 50% số trường hợp cắt giáp không cần thiết, tăng gấp đôi số ca chẩn đoán ung thư tuyến giáp trước phẫu thuật, giảm 25% tổng chi phí điều trị phẫu thuật cho ung thư tuyến giáp FNA dưới hướng dẫn siêu âm làm giảm số ca không đủ điều kiện chẩn đoán từ 16% xuống 4% Khi lần đầu làm FNA qua sờ nắn mà kết quả không đủ tiêu chuẩn thì lần thứ hai nên làm FNA dưới hướng dẫn siêu âm [11], [26], [58]

Phân loại kết quả tế bào học của AACE 2010 [11]:

- Thy 1: không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán

- Thy 2: không có tế bào bướu hoặc lành hoặc khi chỉ có tế bào biểu

mô lành tính khi chọc hút nang giáp

- Thy 3: tổn thương dạng nang hay nghi ngờ bướu tuyến dạng nang

- Thy 4: nghi ngờ ác tính

- Thy 5: ác tính

AACE đề nghị chỉ định FNA dựa trên yếu tố siêu âm hơn là kích thước bướu Nhiều tác giả đề nghị không làm FNA mà chỉ nên theo dõi nếu sang thương dưới 5 mm [11], [52]

1.2.3 Phân độ bướu giáp

Có nhiều cách phân loại, song cách đơn giản, dễ áp dụng nhất là tiêu chuẩn của phân độ lớn bướu giáp theo Học viện Quân Y [14]

- Độ I: Sờ thấy bướu khi bệnh nhân nuốt

- Độ II: Nhìn và sờ đều thấy rõ nhưng vòng cổ chưa thay đổi

- Độ III: Bướu lồi hẳn ra khỏi vòng cổ, chiếm một diện tích rộng trước cổ, xác định được kích thước

- Độ IV: Bướu to lấn quá xương ức, làm thay đổi hình dáng vùng cổ

- Độ V: Bướu rất to, biến dạng hoàn toàn vùng cổ

1.3 Lịch sử phẫu thuật bướu giáp

1.3.1 Trên thế giới

Trong lịch sử, những triệu chứng của bệnh lý tuyến giáp như sự to bất thường của vùng cổ, hội chứng nhiễm độc giáp được ghi nhận đầu tiên ở Ai Cập trong những năm 2780 – 2280 TCN [56] Nhưng chỉ đến năm 500 SCN, Abdul Kasan Klebis Abis ở Baghdad mới thực hiện ca cắt bướu giáp lần đầu tiên [16], [29]

Năm 1269, Muys đã đề nghị thắt động mạch giáp trên để chữa bệnh bướu giáp Năm 1749, Haller đã mô tả bướu giáp sau xương ức (nhưng đến năm 1820, Klein mới báo cáo đầu tiên về phẫu thuật cắt bướu giáp sau xương ức) Tới cuối thế kỷ XVIII, phẫu thuật bướu giáp mới được áp dụng vào lâm sàng Năm 1771, Vogel đã mổ lấy nhân bướu kết hợp với thắt các động mạch giáp và đến năn 1791, Pierre-Joseph Desault (1744-1795) ở Paris là người đầu tiên tiến hành cắt bỏ bán phần tuyến giáp kết hợp với thắt các động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới [29], [41] Phẫu thuật tuyến giáp chính thức được công bố rộng rãi vào khoảng những năm 1860 ở Đức Các tác giả đã công bố kết quả phẫu thuật với tỷ lệ tử vong được giảm xuống đến mức có thể chấp nhận được, đồng thời còn xác định và đề ra các biện pháp dự phòng những biến chứng lớn sau mổ (suy mòn do nhược giáp, tetani, suy hô hấp do liệt dây thần kinh quặt ngược) [56]

Phẫu thuật viên người Hà Lan Johans von Mikulicz (1850-1905) ở Cracow

đã chủ trương cắt gần toàn bộ tuyến giáp cả hai bên Ông đã dũng cảm cắt ngang vào nhu mô tuyến giáp, để lại một phần nhu mô ở mặt sau của mỗi thùy [29], [41]

Một trong những người đầu tiên áp dụng đồng bộ các khâu: gây mê toàn thân, vô khuẩn phẫu thuật và cầm máu hiệu quả chính là nhà phẫu thuật vĩ đại người Thụy Sĩ Theodor Kocher (1841-1917) ở Bern Ông là người đã có những đóng góp hết sức to lớn trong việc phát triển khoa học và nghệ thuật phẫu thuật trong mổ tuyến giáp và đã đoạt giải Nobel về nội tiết học vào năm

1872 [56]

Cùng với những tiến bộ của nội tiết học, kỷ nguyên hiện đại của phẫu thuật nội tiết bắt đầu từ những năm 1950 với vai trò nổi bật của Oliver Cope (1902-1994) Phẫu thuật tuyến giáp bây giờ đã không còn là đặc quyền của các trung tâm khoa học lớn nữa mà đã trở nên phổ biến với tính hiệu quả và

an toàn cao nhờ những tiến bộ vượt bậc của y học trong chẩn đoán, điều trị nội khoa và gây mê hồi sức Phẫu thuật tuyến giáp được hoàn thiện tốt hơn, gây mê hồi sức cho phép có thể mổ an toàn được ở các bệnh nhân già hơn hoặc có cả các bệnh lý khác kèm theo [16], [56]

1.3.2 Trong nước

Theo Nguyễn Khánh Dư từ năm 1962-1972, tại Bệnh viện Việt-Đức đã tổng kết 529 BN mổ BG trong đó có 88 ca Basedow với kết quả rất khả quan Tại Bệnh viện quân y 103, tính đến năm 1994 có 2222 BGĐT được mổ Từ

1995 đến nay hằng năm có khoảng 500 BGĐTNN được mổ tại cơ sở này [13]

Tại Bệnh viện Ung bướu thành phố Cần Thơ, trong năm 2010, theo thống kê của phòng phẫu thuật, bệnh viện đã phẫu thuật 687 trường hợp bướu giáp gồm: BGĐT, ung thư giáp, Basedow và nhân độc giáp và năm 2011 phẫu

thuật 750 bệnh nhân BGĐT Theo Nguyễn Văn Tám từ tháng 5/2010 đến 11/2010 đã tổng kết 150 BN được phẫu thuật BGĐT, tỷ lệ phẫu thuật thành công 98,85%, không có trường hợp nào tử vong [18] Nghiên cứu của Nguyễn Hùng Tâm đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt bướu giáp to tại Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ năm 2013 cho kết quả rất tốt 93,9% [19]

Tác giả Trần Hải Bằng tổng hợp 45 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị bướu lành tuyến giáp tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2013 cho kết quả sớm của phẫu thuật thành công 95,6% [2]

1.4 Điều trị bướu giáp đa nhân đơn thuần

Hầu hết các bướu giáp có kích thước nhỏ hoặc vừa đều có thể được điều trị bằng phương pháp nội khoa Bằng cách bổ sung các hormone giáp cho cơ thể, khi đó tuyến yên sẽ đáp ứng thông qua việc giảm tiết TSH và kết quả là ổn định kích thước tuyến giáp [1]

Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa thì phẫu thuật sẽ là một phương pháp thường được chọn lựa nếu tuyến giáp vẫn tiếp tục tăng kích thước Một chỉ định thường gặp của phẫu thuật cắt

bỏ tuyến giáp là khi bướu giáp to chèn ép vào các cơ quan lân cận tại vùng cổ (khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược thanh quản,…) [11]

1.5 Điều trị ngoại khoa bướu giáp đa nhân đơn thuần

1.5.1 Chỉ định phẫu thuật

Tuy một vài tác giả có đề nghị là đối với các BGĐT có thể chỉ định điều trị nội khoa một đợt trong 6-8 tháng, nếu không có kết quả thì chỉ định mổ; nhưng hầu hết các nghiên cứu đều thống nhất là các BGĐT cần được chỉ định mổ vì các lý do sau đây [1], [9], [11]:

o Bướu giáp to gây chèn ép hoặc ảnh hưởng thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân

o Bướu giáp có biến chứng:

 xuất huyết

 Bướu to chèn ép vùng cổ gây khó thở, nuốt nghẹn

 Bướu giáp Basedow hoá

 Bướu giáp viêm, áp-xe hoá

o Bướu có dấu hiệu nghi ngờ ung thư

o Bướu giáp nằm trong trung thất

o Bệnh nhân lớn tuổi có bướu giáp: do điều trị nội khoa ít có kết quả

1.5.2 Nguyên tắc phẫu thuật

Nguyên tắc chủ yếu trong phẫu thuật BGĐT là: lấy bỏ được triệt để các nhân, bảo tồn được phần nhu mô TG bình thường đồng thời không làm tổn thương đến các cơ quan quan trọng ở vùng cổ (dây thần kinh quặt ngược, các tuyến cận giáp, khí quản, thực quản, các mạch máu lớn, dây thần kinh X, dây thần kinh hoành) Chính vì thế về bản chất phương pháp mổ là cắt gần toàn bộ tuyến giáp hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp [25], [34]

1.5.3 Phương pháp vô cảm

1.5.3.1 Gây tê vùng

Gây tê vùng có nhược điểm là không giảm đau được hoàn toàn, không chủ động được lưu thông đường hô hấp trong khi mổ

1.5.3.2 Gây mê nội khí quản

Gây mê nội khí quản có ưu điểm lớn là: bảo đảm vô cảm tốt, duy trì chắc chắn và liên tục đường thở với lượng oxy đầy đủ, đây là phương pháp được chỉ định thích hợp cho các trường hợp bướu giáp độ lớn, bướu giáp có biểu hiện chèn ép khí quản, bướu giáp cổ - trung thất Những trường hợp này rất dễ bị tai biến co thắt thanh quản trong mổ do đó cần phải đảm bảo tốt và liên tục đường thở trong khi mổ Tuy nhiên cần lưu ý là gây mê nội khí quản cũng có những nhược điểm của nó như: các thuốc mê đều có tác dụng phụ là gây tăng tiết đờm dãi sau mổ và ống nội khí quản luôn là yếu tố có thể gây

sang chấn thanh quản, vì vậy dễ dẫn đến các biến chứng hô hấp sau mổ hơn

so với các phương pháp gây tê và châm tê [34], [55]

1.5.4 Kỹ thuật mổ

Sau khi đã vô cảm, độn một gối dưới vai và kê một gối vòng dưới vùng chẩm bệnh nhân để làm cho cổ ngửa và bệnh nhân không bị đau cổ sau mổ Bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg ngược 20° Da vùng cổ được sát trùng

 Rạch da đường ngang cổ, trên hỏm ức 2-3cm, cắt và bóc tách cân cổ nông

 Bộc lộ tuyến giáp: có 2 đường vào

+ Vào đường giữa: Vào đường giữa cổ để bộc lộ tuyến giáp, tuỳ theo trường hợp có cắt một phần cơ ức giáp và ức móng hay không

+ Vào đường bên: Tách cơ ức đòn chũm và vai móng sang 2 bên, lấy

cơ vai móng nằm trên cơ ức giáp làm mốc; chọn điểm giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong cơ ức giáp tách dọc cơ ức giáp để bộc lộ tuyến giáp

 Giải phóng khoang vô mạch giáp nhẫn

 Cắt mạch máu giáp trên, cắt cực trên tuyến giáp

 Tìm thần kinh quặt ngược thanh quản

 Cắt mạch máu giáp dưới

 Cắt thuỳ giáp khỏi khí quản – cắt dây chằng Berry

 Cắt eo giáp – cắt thuỳ gần toàn bộ

 Khâu lại đường giữa, khâu vết mổ [12], [23], [33]

1.5.5 Các tai biến và biến chứng phẫu thuật

1.5.5.1 Các tai biến trong mổ

Vùng cổ là một vùng có đặc điểm giải phẫu phức tạp, có rất nhiều cơ quan quan trọng và sống còn liên quan mật thiết về giải phẫu với nhau như khí quản, thực quản, bó mạch cảnh, dây thần kinh X Chính vì vậy can thiệp phẫu thuật ở vùng này rất dễ gây ra các tai biến trong mổ nếu phẫu thuật viên

không kinh nghiệm, nhất là đối với những bướu giáp quá lớn, đồng thời gây chèn ép là thay đổi giải phẫu vùng cổ Các tai biến thường gặp là [10], [32], [53]:

Nguyên nhân chủ yếu của biến chứng chảy máu sau mổ BGĐT là do không được cầm máu tốt trong mổ, nhưng đôi khi cũng có thể do bệnh nhân không được bất động tốt vùng cổ sau mổ Vị trí bị chảy máu thường có thể là

từ ngay mép vết mổ, từ các mạch máu nhỏ ở dưới da hoặc mặt trước các cơ vùng cổ, đôi khi có thể do tuột mối chỉ buộc các động mạch giáp trên hay các nhánh động mạch giáp dưới [32]

Có thể gặp trường hợp chảy máu nhiều (do tuột động mạch giáp trạng) máu không ra ngay qua dẫn lưu được nên tụ lại trong vết mổ, làm vết mổ căng

to nhanh chóng kèm theo chèn ép cấp tính đường thở, nếu không phát hiện và

xử trí kịp thời có thể nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân [53]

 Suy hô hấp cấp

Tuỳ từng nghiên cứu, tỉ lệ biến chứng suy hô hấp cấp sau mổ BGĐT nhiều nhân có thể gặp là 0,8-3,6% [53]

Nguyên nhân gây suy hô hấp cấp sau mổ BGĐT rất đa dạng và thường là kết hợp của nhiều yếu tố mang tính chất đặc trưng cho một phẫu thuật tuyến giáp đó là: tình trạng sưng nề vùng mổ gây chèn ép đường thở từ bên ngoài và tình trạng tăng tiết, ứ đọng dịch tiết của khí-phế quản, phù nề thanh môn gây cản trở lưu thông đường thở ở bên trong Chỉ riêng các yếu tố này kết hợp với nhau cũng đã dễ dàng dẫn tới tình trạng suy hô hấp cấp sau mổ [53]

Ngoài ra còn có hàng loạt yếu tố khác có thể độc lập hoặc kết hợp thêm vào các yếu tố trên để gây nên biến chứng suy hô hấp cấp sau mổ như: tổn thương dây thần kinh quặt ngược, nhuyễn hóa khí quản, chảy máu gây tụ máu lớn vết mổ, cơn hạ canxi máu do thiểu năng tuyến cận giáp [10], [32], [55]

 Tổn thương dây thần kinh quặt ngược thanh quản

Tổn thương TKQNTQ là một trong các biến chứng luôn thu hút sự quan tâm nghiên cứu của các phẫu thuật viên mổ các bệnh lý tuyến giáp Tuỳ theo các nghiên cứu có thể gặp tỉ lệ bị tổn thương TKQNTQ trong mổ BGĐT nhiều nhân là 0- 13,2%, trong đó tổn thương vĩnh viễn là 0-8% [36], [53] Nguyên nhân gây tổn thương TKQNTQ có thể là do nó bị cắt hay kẹp phải trong khi mổ cắt bướu giáp Trong những trường hợp này, việc xếp tổn thương TKQNTQ vào các biến chứng sau mổ thực ra là vì biểu hiện của nó (nói khàn, mất tiếng, liệt dây thanh âm) thường chỉ phát hiện thấy ở giai đoạn sau mổ Ngoài ra các biểu hiện tổn thương TKQNTQ sau mổ cũng có thể gây

ra bởi tình trạng phù nề vết mổ chèn ép vào TKQNTQ [32], [36]

Tổn thương TKQNTQ sau mổ phân thành 2 loại: tạm thời và vĩnh viễn

- Tổn thương tạm thời: nguyên nhân thường do dây thần kinh bị những tổn thương nhẹ như đụng giập nhẹ, thiếu máu cục bộ, bị chèn ép bởi tình trạng phù nề vết mổ Các biểu hiện tổn thương của nó sẽ hồi phục dần ngay trong

giai đoạn sớm sau mổ hoặc trong vòng 2-6 tháng sau mổ

- Tổn thương vĩnh viễn: nguyên nhân thường do dây thần kinh bị cắt đứt trong khi mổ, tình trạng liệt của dây thanh âm sẽ kéo dài suốt đời mặc dù trong đa số các trường hợp bị tổn thương TKQNTQ một bên, giọng nói của bệnh nhân có thể trở lại gần như bình thường sau 6-7 tháng nhờ sự hoạt động

bù trừ của hệ thống các dây thanh [4], [32], [36]

 Tổn thương dây thần kinh thanh quản trên

Tổn thương TKTQ trên tuy không gây các biểu hiện bệnh lý ảnh hưởng nặng đến bệnh nhân như tổn thương TKQNTQ nhưng cũng là một biến chứng hay gặp mà trước đây nhiều nghiên cứu đã không chú ý tới Tuỳ theo các nghiên cứu mà trong mổ BGĐT nhiều nhân có thể gặp tỉ lệ bị tổn thương TKTQT là 0-28% [53]

Hình 1.3: Thần kinh thanh quản trên, bó mạch giáp trên

(Nguồn: Giải phẫu tuyến giáp và cận giáp, 2009 [5]) Nguyên nhân tổn thương TKTQ trên thường là do thắt hay cắt phải nhánh ngoài của nó trong thì mổ cắt cực trên bướu giáp, khi bị tổn thương TKTQ trên sẽ làm dây thanh mất độ căng và khó phát âm được các âm cao Tuy nhiên khả năng hồi phục của các dây thanh rất tốt nên hầu như không có trường hợp nào bị ảnh hưởng vĩnh viễn đến giọng nói của bệnh nhân [32], [53]

 Suy tuyến cận giáp sau mổ

Suy tuyến cận giáp sau mổ là một trong các biến chứng nặng và hay gặp sau mổ bướu giáp Theo các tài liệu nghiên cứu thì có thể gặp biến chứng này sau mổ BGĐT nhiều nhân với tỉ lệ 1,8-19,4% trong đó suy tuyến cận giáp vĩnh viễn sau mổ là 0-1,4% [4], [32], [49]

Nguyên nhân gây suy tuyến cận giáp sau mổ có thể là [4], [32]:

- Cắt bỏ mất tất cả các tuyến cận giáp trong khi mổ: sẽ dẫn tới suy chức năng tuyến cận giáp vĩnh viễn sau mổ Rất may là tình trạng này rất hiếm khi xảy ra

- Chỉ bị cắt mất 1-2 tuyến cận giáp hoặc các tuyến cận giáp bị đụng giập khi mổ hay thiếu máu nuôi dưỡng do bị thắt mất các mạch máu nuôi dưỡng,

bị chèn ép do phù nề vết mổ Các nguyên nhân này dẫn tới biến chứng suy tuyến cận giáp tạm thời sau mổ

Các trường hợp được xác định là suy tuyến cận giáp vĩnh viễn khi đã được điều trị tích cực nhưng vẫn không hồi phục sau 3-6 tháng [32], [49]

1.5.5.3 Các biến chứng xa sau mổ

 Suy chức năng tuyến giáp sau mổ

Tùy theo các tác giả khác nhau mà tỉ lệ gặp suy chức năng tuyến giáp sau

mổ BGĐT nhiều nhân có thể là 5-25% [4], [53] Suy chức năng tuyến giáp sau mổ có thể là do khi mổ tuyến giáp đã bị cắt mất quá nhiều, làm cho lượng

nhu mô giáp còn lại quá ít không thể sản xuất đủ lượng hormon tuyến giáp cho nhu cầu của cơ thể sau mổ, ngoài ra cũng có thể do quá trình viêm, xơ hoá, thoái triển phát triển mạnh trong phần nhu mô tuyến giáp còn lại cũng làm cho hoạt động chức năng của nó bị suy giảm nặng dần sau mổ [53]

Theo Blondeau P (1996) thì trong mổ bướu giáp thường sau 1 năm hoạt động tự điều chỉnh của trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp mới tạm ổn định trong việc sản xuất các hormon Do đó, cần theo dõi liên tục hoạt động chức năng tuyến giáp giáp sau mổ ít nhất là 1 năm rồi mới kết luận Một số tác giả khác còn nhận thấy sau mổ bướu giáp nồng độ TSH thường có xu hướng tăng trong khoảng thời gian trung bình là 2-3 năm sau mổ [32], [54]

 Tái phát bướu giáp sau mổ

Biến chứng bướu giáp tái phát sau mổ BGĐT là một vấn đề luôn cần được quan tâm theo dõi trong các nghiên cứu về điều trị ngoại khoa bệnh BGĐT

Tỷ lệ tái phát sau mổ BGĐT nhiều nhân cao hơn các loại bướu khác là do nó thường có nhiều nhân nhỏ khó xác định được ngay bằng mắt thường nên đã

bỏ sót lại khi mổ [51]

 Sẹo vết mổ xấu

Hầu hết sẹo mổ sau phẫu thuật cắt giáp lành đẹp càng ở thời gian xa sau

mổ các sẹo này càng trở nên mềm mại và có màu sắc tương hợp gần với màu

da bình thường của bệnh nhân hơn [32]

Về điều trị BGĐT nhiều nhân thì tuy hầu hết các nghiên cứu đều thống nhất nên chỉ định mổ sớm để cắt gần toàn bộ tuyến giáp và đã có những nghiên cứu cải tiến kỹ thuật mổ để thực hiện được điều này, nhưng hiện nay ở nước ta vẫn chưa có công trình nghiên cứu cơ bản nào theo dõi tình trạng hình thái cũng như chức năng của tuyến giáp ở giai đoạn xa sau mổ để khẳng định được kết quả thực sự của phương pháp đó

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán bướu giáp đa nhân hai thùy và được phẫu thuật mở cắt gần toàn bộ tuyến giáp tại Bệnh viện Quân Y 121 từ tháng 04/2018 đến tháng 07/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân được chẩn đoán bướu giáp đa nhân hai thùy

- Bệnh nhân được phẫu thuật cắt gần toàn bộ tuyến giáp

- Xét nghiệm FT3,FT4,TSH bình thường

- Siêu âm Tuyến giáp cho phép chẩn đoán xác định vị trí,hình thái,kích thước của bướu giáp

- FNA trước mổ: chẩn đoán bướu giáp đa nhân lành tính

- Kết quả giải phẫu bệnh là lành tính

- Đo ECG: nhịp tim từ 60-90 lần/phút

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và tái khám sau mổ theo hẹn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân bướu lành tuyến giáp có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo (bệnh tim, phổi nặng; suy gan, suy thận)

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Tại khoa ngoại tổng quát Bệnh viện Quân Y 121 từ tháng 04/ 2018 đến tháng 06/ 2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Cở mẫu dự kiến tính theo công thức:

2 2 / 1

) 1

(

d

p p

Z

Trong đó: Z: trị số từ phân phối chuẩn

α: xác suất sai lầm loại 1 p: tỉ lệ thành công của các nghiên cứu d: độ chính xác hay sai số cho phép p= 0,97; ước lượng theo công trình nghiên cứu của Nguyễn Văn Tám[18] Ước lượng tỉ lệ thành công khoảng 97% Sai số cho phép là 5%

* Với độ tin cậy 99%, α= 0,01; d=0,05 thì Z0,995=2,58

=> Vậy cỡ mẫu cần nghiên cứu tối thiểu là 77 bệnh nhân

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Nghiên cứu một số đặc điểm chung

- Tuổi: đơn vị tính là năm dương lịch

- Giới: nam, nữ

- Nghề nghiệp: nông dân, công nhân viên, học sinh, hưu trí,

- Địa chỉ: thành thị, nông thôn

- Các phương pháp điều trị trước đây:

 Hormone giáp tổng hợp Levothyroxin

- Phát hiện tình cờ: nhìn hoặc sờ được bướu giáp

- Người thân phát hiện có khối u ở giữa cổ

- Thấy bướu to dần

 Vị trí của bướu giáp

 Hình thể ngoài của bướu giáp: tròn đều, lệch một bên

 Biến dạng da vùng cổ: trơn láng, nhăn nhó

+ Sờ và đo tuyến giáp:

Là một bước quan trọng và cần thiết, giúp ta xác định các loại bướu Người bệnh ngồi, tư thế thoải mái, ở nơi đủ ánh sáng Đầu hơi nghiêng ra trước để làm chùng cơ phía trước giáp trạng Hơi nâng cằm để mở rộng vùng giáp trạng cho dễ sờ Ngón trỏ và ngón cái đè vào giữa thanh quản và cơ ức- đòn- chũm, sau đó bảo người bệnh nuốt, sẽ thấy tuyến di động theo nhịp nuốt và đẩy ngón tay theo Hoặc dùng hai tay: một tay để ở thanh quản, một tay ở ngoài cơ ức- đòn- chũm, tay ngoài đẩy vào, tay trong nắn từng thùy của tuyến

- Khi sờ nắn có thể xác định:

 Thể tích và giới hạn của tuyến

 Mật độ tuyến cứng hay mềm

 Mặt tuyến nhẵn hay gồ ghề

 Tuyến to toàn bộ, một phần hay nhiều nhân

 Ranh giới bướu: rõ hay không rõ

 Cảm giác da vùng trước cổ trước bướu

 Nếu là bướu mạch khi sờ có thể thấy rung miu tâm thu

- Xác định độ lớn bướu giáp theo Bệnh viện 103-Học viện Quân Y [21]

 Độ I: Sờ thấy bướu khi bệnh nhân nuốt

 Độ II: Nhìn và sờ đều thấy rõ nhưng vòng cổ chưa thay đổi

 Độ III: Bướu lồi hẳn ra khỏi vòng cổ, chiếm một diện tích rộng trước cổ, xác định được kích thước

 Độ IV: Bướu to lấn quá xương ức, làm thay đổi hình dáng vùng cổ

 Độ V: Bướu rất to, biến dạng hoàn toàn vùng cổ

+ Nghe:

- Nghe âm thổi để phân biệt với bướu mạch máu

+ Khám toàn thân:

- Da, niêm

- Nhịp tim: đơn vị lần/ phút; huyết áp: đơn vị mmHg

- Khám mắt: long lanh, mắt lộ hoặc lồi mắt

- Dấu hiệu xâm lấn chèn ép cấu trúc xung quanh:

Tiến hành siêu âm tuyến giáp: cấu trúc mô tuyến giáp bình thường phản

âm đồng đều, đồng âm hoặc tăng âm nhẹ so với cơ ức- đòn- chũm Bờ tuyến đều, rõ nét Qua siêu âm xác định các nhân giáp:

 Số lượng

 Vị trí, kích thước, giới hạn

 Cấu trúc đồng nhất

 Độ hồi âm

 Vôi hoá

- Chụp X- quang phổi thẳng xác định bướu có chèn ép lệch khí quản không

- Các xét nghiệm sinh hóa:

Định lượng FT3, FT4, TSH cho tất cả các bệnh nhân lúc nhập viện Kết quả định lượng FT3, FT4, TSH huyết thanh được dùng làm tiêu chuẩn vàng

để đánh giá chức năng tuyến giáp trước mổ cũng như sau mổ Định lượng các hormone giáp được thực hiện tại phòng xét nghiệm khu khám bệnh của Bệnh viện Quân y 121

Nồng độ hormone giáp trị số bình thường:

FT3 = 3.1 – 6.8 pmol/L

FT4 = 12.0 – 22.0 pmol/L

TSH = 0.27 – 4.2 mIU/L

- Đo điện tim:

Ghi điện tâm đồ bằng máy điện tâm đồ CARDIOFAX của Nhật sản xuất Được thực hiện tại khu khám bệnh của Bệnh viện Quân y 121 Trước khi đo cho bệnh nhân nằm nghỉ 15 phút và không được dùng các chất kích thích trước đó

+ Tất cả các bệnh nhân được chọc sinh thiết (FNA) làm giải phẫu bệnh

lý tại khoa Giải phẫu bệnh- Bệnh viện Quân y 121 Đọc kết quả dưới kính

hiển vi quang học Dựa vào kết quả xét nghiệm cho phép xác định bản chất của nhân là lỏng hay đặc, lành hay ác tính

- Chẩn đoán mô bệnh học: tất cả bệnh phẩm sau mổ bướu giáp được xét nghiệm để chẩn đoán mô bệnh học tại khoa Giải phẫu bệnh- Bệnh viện Quân

y 121 Mẫu cắt được cố định trong formol 10% và được nhuộm với phương pháp nhuộm HE (Hematoxyline- Eosin) Đọc kết quả dưới kính hiển vi quang học Tiêu chuẩn mô bệnh học được dùng làm tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bướu giáp nhân đơn thuần

2.2.4 Điều trị ngoại khoa

2.2.4.1 Vô cảm và chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân nhịn ăn > 6h, tắm vệ sinh vùng cổ

- Gây mê nội khí quản

- Độn một gối dưới vai và kê một gối vòng dưới vùng chẩm bệnh nhân để làm cho cổ ngửa đồng thời bệnh nhân cũng không bị đau cổ sau mổ

- Bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg ngược 20°

- Da vùng cổ được sát trùng với dung dịch Betadine

- Phẫu thuật viên sẽ đứng bên phải hoặc bên có bướu cần mổ

- Dùng bộ dụng cụ phẫu thuật bướu cổ thường qui đang sử dụng ở khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Quân Y 121

- Dao hàn mạch máu Ligasure

2.2.4.2 Các bước tiến hành phẫu thuật

Hình 2.1: Vết mổ theo nếp lằn cổ trước dưới

 Thì 2: Bóc tách vạt da, vào đường giữa

Bóc tách vạt da lên phía trên đến khuyết giáp, phía dưới đến hõm ức

Mở cân đường trắng giữa cổ, bộc lộ tuyến giáp

Hình 2.2: Bộc lộ tuyến giáp

 Thì 3: Bóc tách cơ ức giáp

Bóc tách lớp cân cơ ức giáp ra khỏi bờ ngoài của thuỳ giáp để tuyến giáp di động dễ dàng, cắt tĩnh mạch giáp giữa nếu thấy

 Thì 4: Cắt thuỳ tháp và giải phóng khoang vô mạch giáp - nhẫn

Cắt thuỳ tháp (nếu có) từ trên xuống và bóc tách khoảng vô mạch từ phần trước khí quản đến khe giáp nhẫn, tránh tổn thương cân cơ giáp nhẫn và cơ thắt hầu

 Thì 5: Bóc tách cực trên tuyến giáp

Bóc tách bó mạch máu giáp trên từ hai phía là khoang vô mạch giáp – nhẫn

và phía ngoài cực trên của thuỳ giáp, bóc tách dần lên phía trên và ra sau đến cân trước cột sống, tránh làm tổn thương bao cơ nhẫn giáp Thuỳ giáp phải được kéo xuống dưới và ra ngoài trước khi tiến hành cắt bó mạch giáp trên Cắt từng nhánh mạch máu giáp trên phía trước sát mô giáp, cắt cực trên tuyến giáp, bảo tồn tuyến cận giáp và thần kinh thanh quản trên

 Thì 6: Tìm thần kinh quặt ngược thanh quản

Kéo cực trên tuyến giáp từ trên xuống và ra phía ngoài để tìm TKQNTQ từ phía trên (thuận lợi cho tìm thần kinh phía bên phải) hoặc kéo cực trên và nâng thuỳ tuyến giáp vào phía trong ra trước để tìm TKQNTQ từ phía bên (thuận lợi cho tìm thần kinh từ phía bên trái) Chú ý nhận dạng và bảo tồn tuyến cận giáp và mô mỡ chung quanh

 Thì 7: Cắt mạch máu giáp dưới, cắt thuỳ giáp

Cắt đốt mạch máu giáp dưới sát vỏ bao tuyến giáp

Nâng thuỳ giáp về phía trước và vào trong, dùng gạc ướt bảo vệ thần kinh và tuyến cận giáp, cắt mặt sau thuỳ giáp ra khỏi khí quản, cắt tuyến giáp khỏi dây chằng Berry

 Thì 8: Cắt eo giáp – Cắt thuỳ gần toàn bộ

Cắt các mạch máu đi vào eo giáp phía trước khí quản Thì này kết thúc cho phẫu thuật cắt trọn thuỳ tuyến giáp

Cắt gần toàn bộ tuyến giáp: thuỳ còn lại được cắt bán phần, chừa lại mô lành tuyến giáp

Cắt trọn tuyến giáp: thuỳ giáp còn lại được cắt trọn theo kỹ thuật tương tự

Hình 2.3: Tuyến cận giáp và TKQNTQ được bảo tồn

 Thì 9: Rửa phẫu trường – cầm máu

 Sau cắt giáp, phẫu trường được rửa bằng nước muối sinh lí, kiểm tra cầm máu kỹ, kiểm tra lại tình trạng toàn vẹn của thần kinh và các tuyến phó giáp,đặt dẫn lưu vết mổ(nếu cần)

 Thì 10: Đóng vết mổ

Khâu lại đường giữa, khâu cơ bám da cổ và mô dưới da bằng chỉ Vicryl 3/0 Khâu da bằng chỉ nylon 5/0 [23], [33], [42]