Ghép gan trên bệnh nhi có hội chứng gan phổi nặng: Nhân một trường hợp tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Bài viết Ghép gan trên bệnh nhi có hội chứng gan phổi nặng: Nhân một trường hợp tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 trình bày một trường hợp ghép gan trên bệnh nhi có hội chứng gan phổi nặng thành công tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Bệnh nhi đã được xuất viện sau 16 ngày hậu phẫu. PaO2 trước ghép ở tư thế ngồi 37,3 mmHg.

GHÉP GAN TRÊN BỆNH NHI CÓ HỘI CHỨNG GAN PHỔI NẶNG: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

Nguyễn Hồng Vân Khánh 1 , Trương Thị Yến Nhi 1 , Trần Thanh Trí 1 ,

Bùi Hải Trung 1 , Lưu Nguyễn An Thuận 1 , Phan Tuấn Kiệt 1

TÓM TẮT 45

Hội chứng gan phổi (HCGP) là biến chứng

lên phổi thường gặp của bệnh gan giai đoạn cuối

với đặc điểm giảm oxy hóa máu động mạch do

giãn mạch máu trong phổi Tỷ lệ lưu hành dao

động từ 4 - 32 % ở người lớn và 10 – 20% ở trẻ

em có bệnh gan mạn Cơ chế chính là do tăng sản

xuất nitric oxide (NO), tăng tạo mạch máu dẫn

tới tạo shunt trong phổi và mất tương xứng thông

khí và tưới máu Phân loại độ nặng dựa vào mức

độ giảm oxy hóa máu Tiêu chuẩn vàng để phát

hiện giãn mạch máu trong phổi là siêu âm tim có

chất tăng tương phản, kết hợp với tăng chênh áp

oxy giữa phế nang và động mạch (AaDO2) để có

chẩn đoán xác định Cách điều trị hiệu quả duy

nhất chỉ có ghép gan Mặc dù ở giai đoạn đầu

hoặc thể nhẹ bệnh nhân có thể không triệu chứng

tuy nhiên khi HCGP tiến triển làm tăng nguy cơ

tử vong trước ghép cũng như những biến chứng

trong lúc gây mê và theo dõi sau ghép Trong nài

này, chúng tôi trình bày một trường hợp ghép

gan trên bệnh nhi có hội chứng gan phổi nặng

thành công tại bệnh viện Nhi Đồng 2 Bệnh nhi

đã được xuất viện sau 16 ngày hậu phẫu PaO 2

trước ghép ở tư thế ngồi 37,3 mmHg

1

Bệnh viện Nhi Đồng 2, TP Hồ Chí Minh

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hồng Vân Khánh

Email: drvankhanh1106@gmail.com

Ngày nhận bài: 25.8.2022

Ngày phản biện khoa học: 23.9.2022

Ngày duyệt bài: 10.10.2022

SUMMARY

PEDIATRIC LIVER TRANSPLANTATION IN SEVERE HEPATOPULMONARY SYNDROME:

A CASE REPORT AT CHILDREN’S

HOSPITAL 2

Hepatopulmonary syndrome (HPS) is a common pulmonary complication of end-stage liver disease characterized by decreased arterial oxygenation due to intrapulmonary vascular dilation Prevalence ranges from 4 – 32% in adults and 10 – 20% in children with chronic liver disease The main mechanism is due to increased production of nitric oxide (NO) and increased angiogenesis leading to shunt formation in the lungs and ventilation – perfusion mismatch Classification of severity is based on the degree of hypoxemia The gold standard for detecting pulmonary vasodilatation is contrast-enhanced echocardiography, combined with an elevation of the alveolar-arterial oxygen gradient (AaDO2) to confirm the diagnosis The only effective treatment is liver transplantation Although in the early stages or mildly patients may be asymptomatic, the progression of HPS increases the risk of pre-transplant mortality as well as complications during anesthesia and post-transplant follow-up In this case, we present a successful case of liver transplantation in a pediatric patient with severe hepatopulmonary syndrome at Children's Hospital 2 The patient was discharged 16 days after surgery PaO 2

before transplantation in the sitting position was 37.3 mmHg

I ĐẶT VẤN ĐỀ

HCGP lần đầu tiên được đề cập đến vào

năm 1977 dựa trên các bằng chứng tử thiết

và lâm sàng Kết quả tử thiết cho thấy giãn

các mạch máu phổi trên bệnh nhân xơ gan [1]

HCGP được định nghĩa khi giảm độ bão hòa

oxy máu động mạch do giãn mạch máu phổi

trên bệnh nhân có bệnh gan hoặc tăng áp tĩnh

mạch cửa Tỷ lệ lưu hành dao động từ 4 - 32

% ở người lớn và 10 – 20% ở trẻ em có bệnh

gan mạn [8] Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm:

(1) Áp xuất riêng phần oxy trong máu động

mạch (PaO2) < 80 mmHg hoặc AaDO2 ≥ 15

mmHg khi thở khí trời (bệnh nhân trên 64

tuổi AaDO2 > 20 mmHg) và bệnh nhân ở tư

thế ngồi, (2) Giãn mạch máu phổi phát hiện

khi siêu âm tim có chất tăng tương phản hoặc

chụp xạ hình phổi (khi tỷ lệ shunt lên não >

6%), (3) Tăng áp cửa (có hoặc không có xơ

gan) [2] Phân độ nặng của HCGP dựa vào

PaO2 (khi thở khí trời): Nhẹ khi PaO2 ≥ 80

mmHg với AaDO2 ≥ 15 mmHg, trung bình

khi PaO2 ≥ 60 mmHg và < 80 mmHg với

AaDO2 ≥ 15 mmHg, nặng khi PaO2 ≥ 50

mmHg và < 60 mmHg với AaDO2 ≥ 15

mmHg, rất nặng khi PaO2 <50 mmHg với

AaDO2 ≥ 15 mmHg hoặc PaO2 < 300 mmHg

khi thở oxy 100% [7]

HCGP xảy ra nhiều nhất trên bệnh nhân

có tăng áp cửa do xơ gan hoặc bệnh gan

mạn Tuy nhiên HCGP cũng có thể xuất hiện

trên bệnh nhân tăng áp cửa không do bệnh lý

gan Độ nặng của HCGP không tương ứng

với độ nặng của bệnh gan [5]

Xơ gan và tăng áp cửa dẫn đến gan tăng

tiết endothelin -1 (ET-1), ET-1 hoạt hóa men

nitric oxide synthease của tế bào nội mô hô

hấp (eNOS) dẫn đến tăng sản xuất NO là một chất gây giãn mạch Sự di chuyển vị trí của

vi khuẩn dẫn đến tích tụ đại thực bào trong phổi gây tăng sản xuất các cytokine viêm như yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) góp phần vào sự giãn mạch qua trung gian NO thông qua men tổng hợp NO (iNOS) Carbon monoxide (CO) là một chất gây giãn mạch phổi khác được tạo ra do tăng hoạt tính của men heme oxygenase -1 (HO-1) của đại thực bào Sự tích tụ đại thực bào ở phổi như đã nói ở trên và TNF-α lưu hành tăng kích hoạt yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) làm tăng sinh mạch máu phổi Máu trộn động tĩnh mạch di chuyển nhanh chóng

do cơ chế bệnh học tăng lưu lượng tuần hoàn trong xơ gan qua mao mạch giãn mà không được trao đổi khí hoàn toàn Khả năng khuếch tán oxy bị giới hạn do phải vượt qua một khoảng cách lớn để đến được trung tâm của mạch máu bị giãn Hậu quả dẫn đến giảm oxy hóa máu động mạch do bất tương xứng thông khí – tưới máu, được thúc đẩy bởi shunt phải trái trực tiếp do thông nối động – tĩnh mạch [5]

Biểu hiện lâm sàng của HCGP là khó thở tăng dần Bệnh nhân có thể không có triệu chứng khi chỉ giảm oxy máu và chênh lệch oxy phế nang - động mạch nhẹ Triệu chứng khó thở thấy rõ hơn khi PaO2 < 70 mmHg Đặc biệt bệnh nhân sẽ khó thở hơn khi chuyển từ tư thế nằm sang ngồi do tăng máu

về đáy phổi do đó làm tăng bất tương xứng thông khí – tưới máu Các biểu hiện khác bao gồm tím, mệt mỏi, sao mạch và ngón tay chân dùi trống Mặc dù không có triệu chứng nào nêu trên đặc hiệu cho HCGP và đa số

bệnh nhân biểu hiện triệu chứng không rõ

ràng, HCGP làm giảm chất lượng cuộc sống

so với bệnh nhân không có HCGP [5]

Tiếp cận ban đầu là đo độ bão hòa oxy

mao mạch Nếu độ bão hòa oxy (SpO2) <

96% tương đương PaO2 < 70 mmHg, bệnh

nhân sẽ được lấy khí máu động mạch để xác

định PaO2 và AaDO2 Siêu âm tim có chất

tăng tương phản là bọt khí khi lắc nước muối

sinh lý là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán giãn

mạch máu phổi Nước muối sinh lý được lắc

để tạo ra các bọt khí > 10 µm sau đó được

tiêm vào tĩnh mạch cánh tay và siêu âm tim

đồng thời Bình thường các bọt khí sẽ được

bắt giữ ở mạch máu phổi và được hấp thu ở

phế nang Tuy nhiên khi mạch máu phổi bị

giãn và có thông nối động tĩnh mạch các bọt

khí sẽ đến thẳng nhĩ trái nên được quan sát

thấy khi siêu âm tim Sự xuất hiện của các

bọt khí ở nhĩ trái giữa nhát bóp 4 đến 6 cho

thấy có giãn mạch máu phổi, nếu xuất hiện

trước nhát bóp thứ 3 cho thấy có shunt trong

tim Chụp xạ hình phổi là một phương pháp

đánh giá giãn mạch máu phổi tuy nhiên

không nhạy bằng siêu âm Xét nghiệm này

không giúp phân biệt shunt trong phổi hay

tim nhưng giúp ích trong việc xác định

HCGP có góp phần giảm oxy máu khi có

bệnh phổi đi kèm Khi shunt lên não > 6%

được xem là có ý nghĩa Xquang phổi có thể

bình thường hoặc có những nốt rải rác hai

phổi do giãn mạch máu Chụp cắt lớp lồng

ngực cho thấy giãn mạch máu và là phương

pháp loại trừ các bệnh phổi khác [7]

Đối với các trường hợp nặng có thể cho

thở oxy trong thời gian chờ ghép gan giúp

tăng oxy máu và cải thiện chất lượng cuộc sống Ghép gan là biện pháp duy nhất cải thiện lâu dài HCGP Tình trạng giảm oxy cải thiện trong 6 đến 12 tháng sau ghép Hiện nay không có thuốc nào làm cải thiện hiệu quả HCGP[7] Cần chuẩn bị ghép gan khi PaO2 ≤ 80 mmHg, AaDO2 ≥ 15 mmHg, siêu

âm tim có bubble test dương tính, thường xuyên theo dõi để phát hiện sự thay đổi các chỉ số và lâm sàng Ghép gan khi PaO2 < 60 mmHg, xem xét thông tim bít các shunt lớn

II MÔ TẢ CA BỆNH

Bệnh nhi nữ 4 tuổi 7 tháng, được chẩn đoán teo đường mật và phẫu thuật Kasai lúc

2 tháng tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng 2 Sau phẫu thuật Kasai em bị các biến chứng: nhiễm trùng đường mật tái phát 3 lần, tăng

áp tĩnh mạch cửa và hội chứng gan phổi nặng nặng SpO2, PaO2 và AaDO2 trước ghép ở tư thế nằm là 92%, 47,9 và 82,9 mmHg, ở tư thế ngồi là 86%, 37,3 và 68,8 mmHg khi thở khí trời Bệnh nhi có tần số thở nhanh khoảng 35 lần/phút, ngón tay và chân dùi trống, môi tím, tuần hoàn bàng hệ nhiều Kết quả siêu âm tim có bubble test dương tính,

xạ hình phổi cho thấy shunt phổi – não 15,5%, phổi – toàn cơ thể 32,1% Tuy nhiên các sinh hoạt bình thường bé vẫn thực hiện được Bệnh nhân phát triển tâm thần vận động bình thường Chức năng gan còn bảo tồn với chỉ cố PELD là -3 Các chỉ số xét nghiệm: Hb 15,4 g/dL, INR 1,17, Bilirubin toàn phần 20 µmol/L, albumin 28g/L

Bệnh nhân được tiến hành ghép gan vào đầu tháng 8 năm 2022 tại bệnh viện Nhi Đồng 2 với sự hỗ trợ của các giáo sư từ viện trường Saint Luc, Bỉ Cuộc phẫu thuật kéo

dài 12 giờ 10 phút Trong đó thời kỳ không

gan kéo dài 60 phút Lượng máu mất là 570

ml (36 ml/kg), nước tiểu 1,8 ml/kg/giờ

Thuốc gây mê bao gồm dẫn đầu với

Propofol, Sulfentanyl, Atracurium duy trì với

Sevoflurane, Sulfentanyl, Atracurium Vận

mạch noradrenalin 0,04 – 0,06

microgam/kg/phút và ngưng ngay sau khi

chuyển ra phòng hồi sức Huyết áp được giữ

tương đối ổn định trong suốt quá trình gây

mê với huyết áp tâm thu trung bình 96,35

mmHg, tâm trương trung bình là 46,16

mmHg Lúc mở kẹp huyết áp tâm trương

giảm 8 mmHg so với huyết áp tâm trương

trung bình tương đương giàm 17,3% Trong

quá trình gây mê bệnh nhân được thở máy

kiểm soát áp lực, PEEP 5-6 cm H20, với FiO2

dao động 40 đến 70% (trung bình 55,67%)

để duy trì SpO2 88 – 92%, áp lực đỉnh thì hít

vào dao động 15 – 22 cmH20 Duy trì Hb

trong lúc mổ 12 g/dL PaO2/FiO2 luôn dưới

200 trong suốt quá trình tiền phẫu, phẫu

thuật và tuần đầu hậu phẫu thể hiện trong biểu đồ 1 và 2

Gan ghép được lấy từ phân thuỳ II, III của người cho với trọng lượng 220 g Tỷ lệ trọng lượng mảnh ghép và trọng lượng người nhận

là 1,4% Thời gian rút nội khí quản là 38 giờ sau ghép, thở áp lực dương qua mũi (NCPAP) 8 ngày, thở oxy canula 1 ngày, thở khí trời vào ngày hậu phẫu thứ 10 và xuất viện vào ngày thứ 16 sau ghép Trong giai đoạn hồi sức chúng tôi giữ áp lực dương cuối

kỳ thở ra 6 – 7 cm H20, tập vật lý trị liệu tích cực tránh xẹp phổi để tránh nặng hơn tình trạng shunt, dịch duy trì 80 % nhu cầu cơ bản tránh quá tải dịch Trong suốt giai đoạn phẫu thuật và hậu phẫu chưa gặp các biến chứng thường xảy ra trên trẻ có HCGP ghép gan như trên tim mạch, nhiễm trùng nặng, suy tạng, tắc nghẽn mạch máu Đến thời điểm hiện tại vào ngày hậu phẫu thứ 27, SpO2 lúc nằm và ngồi lần lượt là 96% và 94%, tần số thở lúc ngủ 23 lần/phút Các sinh hoạt ăn, chơi, ngủ của bé trở về bình thường

Biểu đồ 1: Đường biểu diễn động học của

chỉ số PaO 2 /FiO 2 trong mổ

P1: pha bóc tách, P2: pha không gan, P3:

tháo kẹp mạch máu

Biểu đồ 2: Đường biểu diễn động học của

chỉ số PaO 2 /FiO 2 sau mổ

Biểu đồ 3: Đường biểu diễn động học của

P1: pha bóc tách, P2: pha không gan, P3:

tháo kẹp mạch máu

Biểu đồ 4: Đường biểu diễn động học của

Biểu đồ 5: Đường biểu diễn động học của

P1: pha bóc tách, P2: pha không gan, P3:

tháo kẹp mạch máu

Biểu đồ 6: Đường biểu diễn động học của

IV BÀN LUẬN

Trên bệnh nhi này có đầy đủ tiêu chuẩn

chẩn đoán hội chứng gan phổi nặng Bệnh

nhi có bệnh nền là xơ gan do teo đường mật

bẩm sinh, có giãn mạch máu phổi (bubble

test dương tính và xạ hình phổi có shunt lên

não hơn 6%), có giảm oxy hoá máu (PaO2 <

80 mmHg) Mức độ HCGP này rất nặng

(PaO2 tư thế ngồi là 37 mmHg < 50 mmHg)

Bệnh nhi có sự chênh lệch PaO2 và SpO2 lúc

ngồi thấp hơn lúc nằm lần lượt là 10 mmHg

và 6 % Mặc dù triệu chứng hô hấp cải thiện

khi nằm là dấu hiệu kinh điển của HCGP tuy nhiên không được ghi nhận ở bệnh nhân này Triệu chứng thường gặp ghi nhận trong y văn

là thở nhanh khi gắng sức hoặc trong các hoạt động thông thường như đi trong nhà, đi

bộ tới trường [8] Một điều thú vị là bệnh nhi của chúng tôi vẫn sinh hoạt tương đối bình thường chứng tỏ bệnh nhi đã thích nghi với tình trạng thiếu oxy mạn, một trong số các cơ chế thích nghi là tăng số lượng hồng cầu, bệnh nhi này có Hb lên đến 15,4g/dL Tuy bệnh nhi có hội chứng gan phổi nhưng chức

năng gan còn khá tốt (PELD -3) cho thấy các

biến chứng này không tương đồng với mức

độ nặng của bệnh gan nền như các nghiên

cứu và y văn đã đề cập

HCGP của bệnh nhi đáp ứng kém với oxy

thể hiện trong biểu đồ 3 và 4 Trong HCGP

dựa vào vị trí giãn của mạch máu để chia làm

2 nhóm Nhóm 1: giãn vị trí tiền mao mạch

gần nơi trao đổi khí của phế nang, cung cấp

oxy sẽ làm tăng PaO2 Nhóm 2: mạch máu

giãn lớn hơn gây thông nối động – tĩnh mạch

tạo shunt, khí không đến được phế nang để

trao đổi khí, nhóm này không đáp ứng với

tăng FiO2[3] Bệnh nhi này thuộc nhóm 2 của

HCGP Theo biểu đồ 5 và 6 cho thấy PaO2

của bệnh nhân hầu như không cải thiện so

với trước ghép điều này phù hợp với đặc

điểm HCGP sau ghép hồi phục từ 6-12 tháng

[1] Do đó trong suốt quá trình gây mê và hậu

phẫu chúng tôi duy trì SpO2 tương ứng với

mức trước ghép Ghép gan làm cải thiện tỷ lệ

sống còn sau 5 năm là 76% so với 23% khi

không ghép gan trên trẻ có HCGP [6] Nên

nhiều chính sách ghép tạng đưa HCGP là

tiêu chuẩn ưu tiên ghép gan sớm bất kể độ

nặng của bệnh gan [5]

Việc chậm trễ trong chẩn đoán HCGP làm

trẻ có nhiều nguy cơ trước ghép do các biến

chứng của đa hồng cầu, để hạn chế trẻ có thể

cần phải thở oxy tại nhà Đa hồng cầu là yếu

tố nguy cơ của huyết khối động mạch gan, là

một biến chứng nghiêm trọng dẫn đến mất

mảnh ghép, có sự liên quan giữa đa hồng cầu

trước ghép và kéo dài thời gian nằm hồi sức

cũng như thở oxy sau ghép [8] Trong một

nghiên cứu ở người lớn cho thấy tỷ lệ huyết

khối động mạch gan là 9% trên dân số ghép

gan chung [8] Trên bệnh nhi này có hiện

tượng đa hồng cầu với Hb và Hct trước ghép

là 15,4g/dL và 48%

Thời gian gây mê phẫu thuật trên bệnh nhi này là 12 giờ 10 phút tương đương với các bệnh nhi khác được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 Thời gian rút nội khí quản là 38 giờ sau phẫu thuật và thời gian hỗ trợ oxy tổng cộng 10 ngày, thời gian này lâu hơn so với các ca ghép thông thường của chúng tôi

do tình trạng bé bị liệt cơ hoành sau phẫu thuật cũng như thận trọng hơn trong việc theo dõi oxy hoá máu, tránh xẹp phổi vì làm nặng nên tình trạng shunt, nhưng vẫn thấp hơn thời gian hỗ trợ oxy trong các tài liệu về HCGP lên đến 3 tháng, có trường hợp kéo dài trên 12 tháng đã được báo cáo [8] Việc rút nội khí quản vẫn có thể tiến hành khi bệnh nhân còn đang thở oxy với FiO2 cao [8] Các biến đổi về huyết áp, huyết động trong quá trình gây mê cũng tương đồng với những trường hợp ghép gan khác

Giảm oxy máu là cơ chế chính gây biến chứng cao trên bệnh nhân có HCGP Vì thiếu oxy gây biến cố lên hệ tim mạch, ức chế chức năng của hệ thống miễn dịch giảm sức

đề kháng khi bị nhiễm khuẩn, chậm lành vết thương, dò và chít hẹp các mối nối [4] May mắn trên bệnh nhi này của chúng tôi không gặp những biến cố nguy hiểm trên Trong một nghiên cứu bệnh chứng với số lượng lớn bệnh nhân bị HCGP (71 bệnh nhân có HCGP

và 71 bệnh nhân không có HCGP) tại Pháp cho thấy tỷ lệ các biến chứng (tim mạch, nhiễm trùng, phẫu thuật) cao hơn ở bệnh nhân có HCGP trong 1 tháng đầu Tỷ lệ biến chứng đường mật lên đến 35% và mạch máu

là 34% [4] Tuy nhiên tiên lượng sống còn sau

5 năm không có sự khác biệt giữa hai nhóm[4]

Thời gian nằm viện của bệnh nhi này là

16 ngày thấp hơn thời gian nằm viện trong

các nghiên cứu tổng kết 20 năm ghép gan

trên hội chứng gan phổi của Anh có thời gian

nằm viện trung bình là 20 ngày [8] Cũng theo

nghiên cứu trên tiên lượng lâu dài sau ghép

gan của bệnh nhân có HCGP rất khả quan, tỷ

lệ sống còn 5,10 và 10 năm không thay đổi là

87,5% Tất cả bệnh nhân đều được chữa hết

HCGP không bị tái phát [8]

V KẾT LUẬN

Hội chứng gan phổi là một biến chứng

hay gặp trên trẻ có bệnh lý gan mạn hoặc

tăng áp cửa, làm giảm khà năng sống còn

cũng như chất lượng cuộc sống so với trẻ

không có HCGP Ghép gan trên trẻ có HCGP

nặng là một thử thách vì những biến cố

trước, trong và sau ghép nhiều hơn đặc biệt

trong một tháng đầu Tuy nhiên tiên lượng

sống còn sau 5 năm không có sự khác biệt

với nhóm không có HCGP Thời gian cải

thiện HCGP có thể kéo dài từ 6 – 12 tháng

sau ghép Chúng tôi đã thực hiện thành thành

công một trường hợp ghép gan có hội chứng

gan phổi nặng được thực hiện tại bệnh viện

Nhi Đồng 2, bước ngoặt quan trọng để chúng

tôi mạnh dạn thực hiện tiếp các ca ghép gan

có các biến chứng nặng trước ghép giúp cứu

sống nhiều trẻ có bệnh lý gan giai đoạn cuối

TÀI LIỆU THAM KHẢO

"Exercise-aggravated hypoxemia and

orthodeoxia in cirrhosis", Chest 72(3), pp 305-9

2 Krowka MJ, Fallon MB, Kawut SM, Fuhrmann V, Heimbach JK, Ramsay MA, Sitbon O, Sokol RJ (2016), "International

Liver Transplant Society Practice Guidelines: Diagnosis and Management of Hepatopulmonary Syndrome and

Transplantation", Transplantation 100(7), pp 1440-52

3 Krowka, M J and Cortese, D A (1990),

"Hepatopulmonary syndrome: an evolving perspective in the era of liver transplantation", Hepatology 11(1), pp 138-42

4 Morvan, A., et al (2020), "Hepatopulmonary

Syndrome and Post-Liver Transplantation Complications: A Case-Control Study", Int J Organ Transplant Med 11(4), pp 166-175

5 Stergios S, Evangelos C, George G, Maria

V, Ioannis G (2018), "Review article: Update

on current and emergent data on hepatopulmonary syndrome", World J Gastroentero 24(12), pp 1285-98

6 Swanson, K L., Wiesner, R H., and Krowka, M J (2005), "Natural history of

hepatopulmonary syndrome: Impact of liver transplantation", Hepatology 41(5), pp

1122-9

7 Victor M, Maya B, Michael B F (2014),

"Pulmonary complications in chronic liver disease", Hepatology 59(4), pp 1627-37

8 Warner, S., et al (2018), "Hepatopulmonary

Syndrome in Children: A 20-Year Review of Presenting Symptoms, Clinical Progression, and Transplant Outcome", Liver Transpl 24(9), pp 1271-0