Đánh giá kết quả điều trị tái tạo dây chằng chéo trước theo phương pháp tất cả bên trong sử dụng Tightrope hai đầu tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức 2019 2020

Tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) là một trong những chấn thương dây chằng khớp gối hay gặp nhất. Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương DCCT khớp gối là do tai nạn trong các hoạt động thể thao, tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông1. Tổn thương DCCT gây mất vững khớp gối, đi lại khó khăn, làm giảm khả năng lao động cũng như các hoạt động thể thao của bệnh nhân. Nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây ra các tổn thương thứ phát như rách sụn chêm, vỡ sụn khớp, gây thoái hoá khớp sớm. Chính vì vậy, đối với những bệnh nhân có nhu cầu vận động mạnh, tham gia các hoạt động thể thao, chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là cần thiết. Đặc biệt là những bệnh nhân dưới 40 tuổi2.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ T¸I T¹O D¢Y CH»NG CHÐO TR¦íC THEO PH¦¥NG PH¸P TÊT C¶ B£N TRONG Sö DôNG TIGHTROPE HAI §ÇU T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC N¡M 2019 -2020

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN XUÂN THÙY

Hà Nội – 2020

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của Nhà trường, Bệnh viện, các Thầy cô, đồng nghiệp và gia đình.

tập thể khoa Cấp cứu Ngoại – Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.

Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học và các thầy cô giáo Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng dạy dỗ và chỉ bảo cho tôi trong những bước đầu vào nghề.

Đảng uỷ, Ban lãnh đạo, các bác sĩ khoa Phẫu thuật Chi dưới – Viện chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình nghiên cứu và học tập tại bệnh viện.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy, người thầy đã dạy dỗ, ân cần chỉ bảo tôi không những về chuyên

môn mà còn là tấm gương sáng giúp tôi hoàn thiện về đạo đức, lối sống Thầy tận tình chỉ bảo tôi từ những điều nhỏ nhất và trực tiếp hướng dẫn tôi học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn những ý kiến đóng góp quý báu của các thầy trong hội đồng chấm luận văn.

Tôi vô cùng biết ơn và xin chân thành cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, cổ vũ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2020.

Lê Đỗ Đạt

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Tác giả luận văn

SC : Sụn chêm

TGR : Tightrope

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu và chức năng khớp gối 3

1.1.1 Giải phẫu khớp gối 3

1.1.2 Vận động của khớp gối 4

1.2 Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành 5

1.2.1 Đại thể 5

1.1.2 Cấu trúc vi thể 8

1.1.3 Mạch máu và thần kinh 9

1.3 Giải phẫu gân cơ chân ngỗng 10

1.4 Đặc điểm tổn thương đứt dây chằng chéo trước 12

1.4.1 Cơ chế tổn thương 12

1.4.2 Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng tổn thương DCCT 13

1.4.3 Hậu quả đứt dây chằng chéo trước 16

1.5 Điều trị đứt DCCT 17

1.5.1 Điều trị bảo tồn 17

1.5.2 Điều trị phẫu thuật 18

1.6 TighTrope và ứng dụng trong kỹ thuật “tất cả bên trong” 29

1.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 31

1.8 Các kết quả nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật tất cả bên trong trên thế giới và ở Việt Nam 32

1.8.1 Trên thế giới 32

1.8.2 Ở Việt Nam 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng 35

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2 Cỡ mẫu 36

2.2.3 Cách chọn mẫu 36

2.2.4 Các bước tiến hành 36

2.3 Điều trị phục hồi chức năng sau mổ 49

2.4 Đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật 50

2.5 Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 51

2.6 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 51

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu 52

3.1.1 Tuổi và giới 52

3.1.2 Nguyên nhân chấn thương 53

3.1.3 Bên chân bị tổn thương 54

3.1.4 Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật 54

3.2 Đ c đi m v lâm sàng và ch n đoán hình nh trặc điểm về lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật ểm về lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật ề lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật ẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật ảnh trước phẫu thuật ước phẫu thuật.c ph u thu t.ẫu thuật ật 55

3.2.1 Các triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật 55

3.2.2 Một số nghiệm pháp thăm khám trước phẫu thuật 56

3.2.3 Tổn thương dây chằng chéo trước qua MRI 58

3.2.4 Tổn thương dây chằng chéo trước qua nội soi 59

3.2.5 Sự khác biệt giữa tổn thương trên MRI và trên nội soi 59

3.3 Kết quả liên quan trong phẫu thuật 60

3.3.1 Thời gian phẫu thuật 60

3.3.4 Thủ thuật và tai biến trong phẫu thuật 62

3.4 Đánh giá kết quả điều trị 62

3.4.1 Kết quả theo dõi sau phẫu thuật tuần thứ nhất 62

3.4.2 Kết quả sau 01 tháng phẫu thuật 63

3.4.3 Kết quả sau 03 tháng phẫu thuật 63

3.4.4 Kết quả sau 06 tháng phẫu thuật 63

3.4.5 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với kết quả phẫu thuật 66

Chương 4: BÀN LUẬN 68

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 68

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 68

4.1.2 Nguyên nhân chấn thương 69

4.1.3 Chân bị tổn thương 69

4.1.4 Thời điểm phẫu thuật 69

4.2 Dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trước khi phẫu thuật 70

4.2.1 Các triệu chứng lâm sàng và chỉ định phẫu thuật 70

4.2.2 Các tổn thương trên chụp cộng hưởng từ (MRI) và nội soi 71

4.3 Kết quả liên quan trong phẫu thuật 73

4.3.1 Thời gian phẫu thuật 73

4.3.2 Chiều dài, đường kính mảnh ghép gân cơ thon và cơ bán gân 74

4.3.3 Các thủ thuật và tai biến trong phẫu thuật 76

4.4 Kết quả sau phẫu thuật 77

4.4.1 Kết quả sớm sau phẫu thuật 77

4.4.2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 6 tháng 79

4.5.2 Phương tiện cố định mảnh ghép 82 4.5.3 Kĩ thuật khoan đường hầm 83

KẾT LUẬN 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Các nguyên nhân gây chấn thương 53

Bảng 3.2 Triệu chứng đau trước mổ 55

Bảng 3.3 Triệu chứng lỏng khớp trước mổ 56

Bảng 3.4 Nghiệm pháp Lachman trước phẫu thuật 56

Bảng 3.5 Nghiệm pháp Pivot-shift trước phẫu thuật 57

Bảng 3.6 Dấu hiệu ngăn kéo trước trước phẫu thuật 57

Bảng 3.7 Chức năng khớp gối trước phẫu thuật theo thang điểm Lysholm 58

Bảng 3.8 Hình ảnh tổn thương dây chằng chéo trước qua MRI 58

Bảng 3.9 Hình ảnh tổn thương dây chằng chéo trước qua nội soi 59

Bảng 3.10 Sự khác biệt giữa tổn thương trên MRI và trên nội soi 59

Bảng 3.11 Đường kính mảnh ghép gân cơ thon và cơ bán gân 61

Bảng 3.12 Chiều dài đường hầm lồi cầu ngoài đùi và mâm chày 62

Bảng 3.13 Kết quả đánh giá dấu hiệu Lachman 63

Bảng 3.14 Nghiệm pháp Pivot-shift sau phẫu thuật 64

Bảng 3.15 Kết quả đánh giá dấu hiệu ngăn kéo trước 64

Bảng 3.16 Chức năng khớp gối sau phẫu thuật 6 tháng theo thang điểm Lysholm 65

Bảng 3.17 Sự khác biệt giữa điểm Lysholm trước và sau phẫu thuật 6 tháng .65 Bảng 3.18 Sự khác biệt giữa nhóm tuổi đối với phân loại theo điểm Lysholm 66

Bảng 3.19 Sự khác biệt giữa thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật đối với phân loại theo điểm Lysholm 66

Bảng 3.20 Sự khác biệt giữa đường kính mảnh ghép với phân loại theo điểm Lysholm 67

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 52

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 53

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo bên chân tổn thương 54

Biểu đồ 3.4: Thời gian từ khi chấn thương đến phẫu thuật 54

Biểu đồ 3.5 : Thời gian từ khi chấn thương đến phẫu thuật 60

Biểu đồ 3.6 Chiều dài mảnh ghép 61

Hình 1.1 Các dây chằng khớp gối 4

Hình 1.2 DCCT với cấu trúc hai bó tư thế duỗi gối và gấp gối 6

Hình 1.3 Vị trí giải phẫu dây chằng chéo trước tại lồi cầu xương đùi 6

Hình 1.4 Hình ảnh vị trí bám của DCCT tại xương chày 7

Hình 1.5 Hình ảnh mô học tại vị trí bám của dây chằng 9

Hình 1.6 Động mạch cấp máu cho DCCT 9

Hình 1.7 Hình minh họa khối cơ chân ngỗng 11

Hình 1.8 Hình ảnh chụp MRI khớp gối 15

Hình 1.9 Hình ảnh đứt dây chằng chéo trước trên nội soi 15

Hình 1.10 Hình dụng cụ dẫn đường khoan tạo đường hầm xương đùi từ ngoài vào 19

Hình 1.11 A.Minh họa kỹ thuật tạo hình đường hầm xương đùi qua đường hầm xương chầy 20

Hình 1.12 Hình minh họa mũi khoan Dual Retrocutter 21

Hình 1.13 Hình minh họa Mũi khoan Flipcutter 21

Hình 1.14 Minh họa tái tạo DCCT bằng kỹ thuật “tất cả bên trong” 22

Hình 1.15 (A) Hình minh họa sơ đồ đồng hồ; (B) Hình chụp DCCT tách hai bó AM và PL .23

Hình 1.16 a) Hình DCCT tái tạo với vị trí đường hầm xương đùi cao; 23

Hình 1.17 Hình minh họa các vị trí tạo đường hầm xương đùi 24

Hình 1.18 Hình minh họa tái tạo DCCT hai bó 25

Hình 1.19 Các loại vít chèn 26

Hình 1.20 Hình minh họa các phương tiện cố định mảnh ghép trong đường hầm xương đùi 27 Hình 1.21 Hình minh họa các phương tiện cố định mảnh ghép trong đường

Hình 2.1 Nghiệm pháp Lachman 37

Hình 2.2 Nghiệm pháp Pivot Shift 38

Hình 2.3 Dấu hiệu ngăn kéo trước 39

Hình 2.4 Bộ dụng cụ dùng trong tái tạo DCCT một bó kỹ thuật tất cả bên trong 40

Hình 2.5 Mũi khoan Flipcutter 42

Hình 2.6 Vòng treo Tightrope 43

Hình 2.7 Ảnh mảnh ghép gân trên bàn căng gân 45

Hình 2.8 Hình chụp qua nội soi khoan đường hầm xương đùi 46

Hình 2.9 Hình ảnh khoan đường hầm chày 47

Hình 2.10 Hình ảnh dây chằng chéo trước sau khi tái tạo 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) là một trong những chấnthương dây chằng khớp gối hay gặp nhất Nguyên nhân chủ yếu gây tổnthương DCCT khớp gối là do tai nạn trong các hoạt động thể thao, tai nạnsinh hoạt, tai nạn giao thông1 Tổn thương DCCT gây mất vững khớp gối, đilại khó khăn, làm giảm khả năng lao động cũng như các hoạt động thể thaocủa bệnh nhân Nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây ra các tổn thương thứphát như rách sụn chêm, vỡ sụn khớp, gây thoái hoá khớp sớm Chính vì vậy,đối với những bệnh nhân có nhu cầu vận động mạnh, tham gia các hoạt độngthể thao, chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là cần thiết Đặcbiệt là những bệnh nhân dưới 40 tuổi2

Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước đã có sự phát triển rất mạnh

mẽ, từ kỹ thuật mổ mở những năm 1970 và đầu những năm 1980 cho tới kỹthuật mổ nội soi như hiện nay Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trướcchỉ tính riêng tại Mỹ năm 1997 là 62,637 ca, năm 2006 là 105,118 ca, tănggần gấp đôi sau chưa đầy 10 năm3

Phẫu thuật tái tạo DCCT qua nội soi là một phương pháp được ứngdụng phổ biến với nhiều kĩ thuật, vật liệu, phương tiện cố đinh mảnh ghépkhác nhau Cho đến nay việc tái tạo DCCT bằng phẫu thuật nội soi đã cónhiều phương pháp, kỹ thuật, vật liệu cũng như dụng cụ được cải tiến liên tục,điều này chứng tỏ chưa có giải pháp nào tối ưu nhất trong việc phục hồi lạigiải phẫu cũng như chức năng DCCT

Năm 2001 tác giả Cerruli G4 đã giới thiệu kĩ thuât tái tạo DCCT tất cả

bên trong với mảnh ghép là gân Hamstring, phương pháp này có ưu điểm, mảnhghép được tăng về đường kính vì gân được chập bốn, cố định hai đầu mảnh ghépvững chắc bằng nút treo, vì vậy giúp gối đạt được độ vững cao, phục hồi tốtchức năng của khớp, kết quả phục hồi đạt tốt và rất tốt có tỉ lệ cao.

Tại Việt Nam việc áp dụng kĩ thuật "Tất cả bên trong" được triển khaiđầu tiên năm 2011 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Hồ Chí Minh và đã báocáo 36 trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật và theo dõi trong 6 tháng đạt tỉ

lệ tốt và rất tốt là 100%5

Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức hiện nay phương pháp "Tất cả bêntrong" trong tái tạo DCCT khớp gối đã được thực hiện, năm 2015 tác giảNguyễn Mạnh Khánh đã báo cáo kết quả bước đầu nội soi dây chằng chéotrước bằng phương pháp "tất cả bên trong" với 84 bệnh nhân được phẫu thuật

và theo dõi cho kết quả tốt và rất tốt là 100%6

Thời gian gần đây việc sử dụng Tightrope hai đầu (nút treo có thể điềuchỉnh chiều dài) càng ngày càng trở nên phổ biến cùng với sự phổ biến phươngpháp “tất cả bên trong” Phương pháp này cho phép căng mảnh ghép tối đa và

cố định vững chắc vào hai đường hầm xương bằng hai vòng treo trên vỏxương cứng, chiều dài mảnh ghép ngắn nên mảnh ghép sẽ có đường kính lớn,việc không khoan đường hầm hết toàn bộ chiều dài đường hầm nên tránhđược mất xương

Nhưng bên cạnh đó vẫn còn nhiều ý kiến trái chiều về phương phápnày Với hy vọng góp thêm một ý kiến tham luận trong phẫu thuật nội soi tái

tạo dây chằng chéo trước, chúng tôi tiến hành đề tài : “Đánh giá kết quả điều

trị tái tạo dây chằng chéo trước theo phương pháp tất cả bên trong sử dụng Tightrope hai đầu tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức 2019 - 2020”

với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh nhân đứt dây chằng chéo trước.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội sọi tái tạo dây chằng chéo trước sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân bằng kỹ thuật tất cả bên trong sử dụng Tightrope hai đầu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và chức năng khớp gối

1.1.1 Giải phẫu khớp gối.

Khớp gối là một phức hợp gồm hai khớp: khớp lồi cầu giữa hai lồi cầuxương đùi với mâm chày và khớp phẳng giữa diện gian lồi cầu đùi với xươngbánh chè

Mặt khớp xương chày: Là hai diện khớp mâm chày trong và mâm chày

ngoài để tiếp khớp với hai lồi cầu xương đùi tương ứng.

1.1.1.2 Phương tiện giữ khớp

- Hệ thống dây chằng và bao khớp: đảm bảo giữ vững các thành phầncủa khớp gối hoạt động trong vị trí giải phẫu bình thường7,8

+ Dây chằng chéo trước (DCCT) và dây chằng chéo sau (DCCS) cótác dụng giữ cho xương chày không bị trượt ra trước hoặc ra sau để kiểmsoát hoạt động lăn và trượt của lồi cầu đùi trên mâm chày trong động tácgấp duỗi gối

+ Dây chằng bên trong và bên ngoài có tác dụng giữ cho khớp gốivững phía trong và ngoài chống lại toác khớp bên trong và bên ngoài

+ Bao khớp nối hai đầu xương đùi và xương chày, có tác dụng làm hạnchế duỗi quá mức của khớp gối và hạn chế trượt ra trước của xương chày 8

Hình 1.1 Các dây chằng khớp gối 9

- Hệ thống các cơ bám quanh khớp: Khi các cơ này co sẽ làm chokhớp gối hoạt động và đồng thời tăng cường giữ cho khớp vững chắc khivận động 7,8

+ Khối cơ trước: cơ tứ đầu đùi giữ vững cho khớp phía trước đặc biệtkhi gối duỗi thẳng

+ Khối cơ phía ngoài: cơ căng cân đùi, cơ nhị đầu và cơ khoeo.

+ Khối cơ phía trong: các cơ bán gân, cơ bán màng, cơ thon và cơ may.+ Khối cơ phía sau: cơ sinh đôi và cơ khoeo

SC không trượt kịp ra sau

1.1.2.2 Xoay chủ động khớp gối

Chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 250 với xoay ngoài và 300

với xoay trong

Đưa sang hai bên chỉ làm được khi gấp gối 250 và dây chằng chéo ít căng

1.1.2.3 Chức năng vận động khớp gối

Vận động chủ yếu của khớp gối là gấp - duỗi Tầm vận động của khớp gốibình thường là duỗi 0º - gấp 140º Khi khớp gối bị hạn chế gấp - duỗi, động tácgấp sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta thấy rằng:

+ 0º duỗi và 65º gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường.+ 75º gấp để đi lên thang gác

+ 90º gấp để đi xuống thang gác

+ 110º gấp để đi xe đạp, xe máy

1.2 Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành

1.2.1 Đại thể

DCCT bám ở phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy xuốngdưới, ra trước và vào trong đến bám vào diện bám trước gai mâm chày DCCTđược bao bọc bởi màng hoạt dịch do vậy mặc dù nằm trong khớp nhưng DCCTnằm ngoài màng hoạt dịch khớp gối Chiều dài của dây chằng chéo trước rấtkhác nhau trong các nghiên cứu từ 22 đến 41mm, trung bình là 32mm, đườngkính từ 7 đến 12mm11-13 Phần hẹp nhất của dây chằng là phần gần phía chỗbám của dây chằng ở xương đùi và tỏa rộng tại các vị trí điểm bám

Girgis và cộng sự đã mô tả DCCT có hai bó: trước trong (AM) và saungoài (PL)14

Hình 1.2 DCCT với cấu trúc hai bó tư thế duỗi gối và gấp gối 15

Trên xương đùi dây chằng chéo trước bám vào một hố nhỏ nằm ở phầnsau của mặt trong lồi cầu ngoài đùi Chỗ bám vào xương đùi của DCCT cóhình viên phấn Trục lớn của diện bám hơi chếch theo hướng xuống dưới và

ra trước, mặt lồi phía sau của diện bám thì song song với giới hạn sụn khớpsau của lồi cầu ngoài

Hình 1.3 Vị trí giải phẫu dây chằng chéo trước tại lồi cầu xương đùi 16

(bó trước trong màu đỏ, bó sau ngoài màu xanh)Trên xương chày dây chằng chéo trước bám vào một hố nhỏ nằm ởtrước và ở ngoài gai chày trong với chiều dài điểm bám là 30 mm, cách viềntrước mặt khớp 15 mm, từ chỗ bám này dây chằng chéo trước luồn dưới dâychằng liên gối (còn gọi dây chằng liên SC), một vài bó sợi của dây chằng chéotrước có thể đến bám vào sừng trước của SC ngoài Diện bám vào xương chày củadây chằng chéo trước rộng hơn diện bám vào xương đùi

Hình 1.4 Hình ảnh vị trí bám của DCCT tại xương chày 16

a là điểm bờ trước diện bám, b là điểm bờ sau diện bám,c là điểm bờ ngoài diện bám, d là điểm bờ sau diện bám, e là tâm bó trước trong, f là tâm bó sau ngoài, điểm g là gờ RER, h là bờ sau mâm chày, I là bờ trước mâm chày, l bờ

ngoài mâm chày, m là bờ trong mâm chày

Bó trước trong bám vùng phía sau và trên của diện bám xương đùi,chạy xuống bám vào vùng trước trong của diện bám mâm chày Bó sau ngoàibám vào phần dưới của diện bám xương đùi, đến bám vào phần sau ngoàicủa diện bám mâm chày Bó trước trong nhỏ hơn bó sau ngoài

Khi gấp gối bó trước trong căng, bó sau ngoài chùng, khi duỗi gối thì

bó sau ngoài căng, bó trước trong vẫn căng tương đối nhưng không bằng bósau ngoài Do vậy bó trước trong được mô tả là phần gần như “đẳng trường”của DCCT Khái niệm “đẳng trường” có nghĩa là dây chằng không thay đổichiều dài trong khi vận động gấp duỗi gối Như vậy phải xác định được điểmkhoan tạo đường hầm sao cho khoảng cách giữa hai điểm không thay đổi khigấp duỗi gối Trên thực tế không tồn tại điểm tạo đường hầm đẳng trường.Một số tác giả khác chia DCCT thành ba bó: bó trước trong, bó giữa, bó saungoài, tuy nhiên cũng không có khác biệt nhiều về chức năng Norwood vàCross 17năm 1979 đã cắt chọn lọc từng bó để đánh giá ảnh hưởng tới sự vữngchắc của khớp gối và nhận thấy: bó trước trong và bó giữa chủ yếu chống sự

di chuyển ra trước, trong khi nếu cắt bó sau ngoài thì gối bị tăng độ xoayngoài và ưỡn gối

1.1.2 Cấu trúc vi thể

DCCT được tạo thành từ nhiều bó sợi bao bọc bởi màng bao gân Mỗi

bó có đường kính từ 250 μm tới vài mm và bao gồm từ 3 - 20 bó con đượcm tới vài mm và bao gồm từ 3 - 20 bó con đượcbao bọc bởi màng quanh gân Mỗi bó con có dạng gợn sóng và sắp xếp theonhiều hướng khác nhau, được cấu tạo từ các nhóm thành phần nhỏ hơn cóđường kính từ 100 đến 250 μm tới vài mm và bao gồm từ 3 - 20 bó con đượcm Mỗi thành phần này bao gồm nhiều sợiđường kính từ 1-20 μm tới vài mm và bao gồm từ 3 - 20 bó con đượcm và được bao bọc bởi tổ chức liên kết lỏng lẻo gọi làmàng trong gân Mỗi sợi được cấu tạo từ các sợi keo (Collagen fibril) có

đường kính 25nm đến 250nm, các sợi keo này đan xen nhau tạo thành mộtmạng lưới tổ hợp 18.

Cấu trúc mô học ở vị trí bám của DCCT là vùng chuyển đổi từ tổ chứcdây chằng mềm dẻo sang tổ chức xương rắn chắc 19 Tại chỗ bám của dâychằng có cấu trúc điển hình bao gồm bốn lớp Lớp đầu tiên là tổ chức dâychằng Lớp thứ hai là vùng sụn không khoáng hóa bao gồm các tế bào sụn xơsắp xếp thẳng hàng với các sợi collagen Lớp thứ ba là vùng sụn khoáng hóa,các tổ chức sụn xơ được khoáng hóa chạy vào lớp thứ tư là đĩa xương dướisụn Cấu trúc này cho phép tổ chức sợi xơ của dây chằng chuyển dần sang tổchức cứng chắc và tránh stress tập trung tại chỗ bám

Hình 1.5 Hình ảnh mô học tại vị trí bám của dây chằng

L: dây chằng; FC: sụn xơ không khoáng hóa; MC:sụn khoáng hóa;

cung cấp máu cho màng hoạt dịch Từ lớp màng hoạt dịch này sẽ có cácnhánh xuyên vào trong dây chằng, nối với các mạch máu của lớp màng tronggân bao bọc các bó collagen 19,20.

Dây chằng chéo sau

Dây chằng chéo trước

Động mạch gối giữa

Động mạch khoeo

Hình 1.6 Động mạch cấp máu cho DCCT 21

DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày (là nhánhkhớp sau của thần kinh chày) Các nhánh này đi cùng các mạch máu đến dâychằng và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi Các thụ thể thầnkinh của dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận cảm sự biến dạng,chiếm khoảng 1% diên tích bề mặt dây chằng, những thụ thể nhạy cảm vớinhững thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ thể nhạy cảm với những thíchnghi chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và góc xoay Các thụthể này (Ruffini và Pacini) chiếm nhiều nhất và đóng vai trò quan trọngtrong kiểm soát cảm giác bản thể của khớp Ngoài ra còn có rất ít các thụ thểcảm giác đau 22

1.3 Giải phẫu gân cơ chân ngỗng

Cơ bán gân và cơ thon cùng với cơ may đi từ trên đùi xuống tạo thành

bó gân chân ngỗng bám tận ở mặt trước trong đầu trên xương chày Vùngbám tận này có chiều rộng khoảng 20mm, nằm dưới đỉnh của lồi củ trướckhoảng 19mm và vào trong khoảng 22,5mm23.

Cơ may nguyên ủy từ gai chậu trước trên chạy xuống dưới và vào trongchếch qua mặt trước đùi, đoạn dưới đùi gân trở nên mỏng và rộng bám vàomặt trước trong đầu trên xương chày, che phủ bám tận của gân cơ thon và cơbán gân, là thành phần nông nhất trong ba gân chân ngỗng Các sợi gân hòacùng với lớp I (lớp cân) mặt trong xương đùi nên rất khó nhận biết hai thànhphần này tại vùng điểm bám Thần kinh chi phối cơ may là nhánh của thầnkinh đùi, phân nhánh vào phần ba trên của bụng cơ 24 Cơ may có tác dụnggấp cẳng chân vào đùi, kéo đùi vào trong và gấp đùi vào bụng

Cơ thon nguyên ủy từ thân và nghành dưới của xương mu chạy xuốngdọc mặt trong của đùi đến nhập cùng gân bán gân bám tận ở đầu trên xươngchày Đây là cơ dài, dạng hình thoi nằm nông nhất và yếu nhất trong nhóm

cơ khép Cơ thon được chi phối bởi nhánh trước của thần kinh bịt, phân nhánhvào phần ba trên của bụng cơ 24 Cơ thon có tác dụng gấp cẳng chân và khépvào trong

Cơ bán gân có nguyên ủy chung từ ụ ngồi, cùng với cơ bán mạc và đầudài của cơ nhị đầu đùi Cơ bán gân là cơ dài, dạng hình thoi và chuyển thànhsợi gân xấp xỉ hai phần ba chiều dài cơ xuống dưới đùi Cơ này chạy dọc mặtsau trong đùi, nông hơn cơ bán mạc đến bám tận cùng với gân cơ thon và cân

cơ may ở mặt trước trong đầu trên xương chày Thần kinh chi phối cơ bán gân

là nhánh chày của thần kinh ngồi, phân nhánh vào phần ba trên của cơ 24 Cơbán gân có tác dụng gấp cẳng chân vào đùi và duỗi đùi

Hình 1.7 Hình minh họa khối cơ chân ngỗng 25

Trong phẫu thuật tái tạo DCCT, gân cơ bán gân và gân cơ thon được sửdụng làm mảnh ghép, chức năng của các cơ này sẽ được các cơ còn lại đảmnhiệm, bao gồm các cơ: cơ bán mạc, cơ may, cơ nhị đầu đùi, cơ bụng chân, cơkhép Do vậy mà không ảnh hưởng tới chức năng vận động của chi

1.4 Đặc điểm tổn thương đứt dây chằng chéo trước

1.4.1 Cơ chế tổn thương

Bốn cơ chế làm tổn thương DCCT của gối 26:

- Khi gối dạng, gấp và xoay trong quá mức của xương đùi trên xương

chày Cẳng chân làm trụ tĩnh trong khi đùi và toàn thân chuyển động.

- Khi gối khép, gấp và xoay ngoài quá mức của xương đùi trên xương chày

- Khi gối duỗi quá mức và xoay, cẳng chân làm trụ chịu lực

- Chấn thương khi sai khớp gối thường làm đứt cả hai dây chằng chéo

Cơ chế thường gặp là dạng, gấp và xoay trong quá mức của xương đùitrên xương chày Trường hợp này gặp khi chân đang làm trụ và có một lực tácđộng từ phía ngoài gối, kết quả là gây ra dạng và gấp gối đồng thời xương đùi

sẽ xoay trong, trong khi sức nặng của cơ thể tác động lên xương chày bị giữ

cố định Hậu quả là tổn thương phần mềm và dây chằng phía trong khớp bịtổn thương Cơ chế này hay gặp trong thể thao, nhất là bóng đá Tùy thuộc độlớn lực tác động mà tiếp tục gây tổn thương DCCT, DCCS, SC và dây chằngbên ngoài Sụn chêm có thể bị kẹt giữa lồi cầu đùi và mâm chày và có thể bịrách ở vùng rìa khi cấu trúc trong gối bị thương tổn

Cơ chế khép, gấp và xoay ngoài ít gặp hơn và trước tiên gây tổn thươngcác thành phần của bao khớp phía ngoài Mức độ thương tổn phụ thuộc vào độlớn của lực tác động Dây chằng bên ngoài và bao khớp phía ngoài bị tổn thươngtrước, tiếp đến là dây chằng khoeo chéo và khoeo cung, dải chậu chày, cơ nhịđầu đùi, thần kinh mác chung, một hoặc cả hai dây chằng chéo bị tổn thương

Lực tác động trực tiếp vào phía trước gối khi đang duỗi tối đa, hoặclàm gối duỗi quá mức, thường gây đứt DCCT Nếu lực tác động rất mạnh cóthể làm tổn thương bao khớp phía sau và DCCS

Tuy dây chằng thường bị tổn thương từ một trong ba cơ chế nói trênnhưng yếu tố căn bản vẫn là do dây chằng bị căng giãn quá mức và đột ngột,

và do không được chuẩn bị về khả năng chịu đựng đối với một lực tác độnglàm căng giãn quá mức Cường độ vận động, lực tác động và tư thế lànhững yếu tố có liên quan mật thiết với nhau và cùng hỗ trợ làm DCCT bịtổn thương

1.4.2 Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng tổn thương DCCT

1.4.2.1 Lâm sàng

- Đau khớp gối là triệu chứng hay gặp nhất, đau tăng khi đi bộ nhiều,

khi đi lên cầu thang

- Lỏng lẻo khớp gối: đây là dấu hiệu đặc trưng của đứt DCCT, bệnh

nhân đi lại khó khăn, nhất là khi đi lên cầu thang Khi mâm chày có xu hướng

ra trước, chân bị tổn thương khó khăn khi làm chân trụ khi đứng, bệnh nhânkhông thể ngồi xổm và đứng lên vì chân tổn thương không vững

- Sưng nề khớp gối bị tổn thương, lúc mới tổn thương nhiều sau giảm

theo thời gian

- Tràn dịch khớp gối.

- Teo cơ vùng đùi, cẳng chân thường là do giảm vận động gối.

-Nghiệm pháp Lachman: Nghiệm pháp do Lachman mô tả năm 1968 làdấu hiệu lâm sàng có giá trị trong chuẩn đoán thương tổn DCCT, đặc biệttrong giai đoạn cấp tính khi mà làm nghiệm pháp ngăn kéo còn khó khăn khi

mà khớp gối còn sưng nề và người bệnh có cảm giác đau 26,27

- Dấu hiệu ngăn kéo trước khi khớp gối gấp 90º Dấu hiệu này dương tínhkhi xương chày trượt ra trước lớn hơn so với bên lành trên 5mm 26,28,29

- Nghiệm pháp bán trật xoay ra trước (Pivot shift): Nghiệm phápnày là để kiểm tra sự vững chắc của DCCT và cũng là nghiệm pháp rất cógiá trị, khi nghiệm pháp dương tính thì chẩn đoán tổn thương DCCT gầnnhư chắc chắn 26-28

- Ngoài ra có các nghiệm pháp khác đánh giá các tổn thương kèm theo nhưNghiệm pháp Mc Murray, nghiệm pháp Apley để đánh giá tổn thương SC

1.3.2.2 Cận lâm sàng

- Chụp X-quang thường: Chụp X-quang lượng hóa dấu hiệu Lachman

trên X- quang với khung kéo.

-Chụp MRI khớp gối: Với MRI khớp gối, tổn thương các dây chằngkhớp gối cũng như sụn chêm có thể quan sát thấy rõ ràng Đây là một xétnghiệm có giá trị chẩn đoán cao30-34 Các dấu hiệu tổn thương của DCCT trêncộng hưởng từ có thể thấy là:

* Trên mặt phẳng đứng dọc:

+ Hình ảnh dây chằng không rõ: trên các lát cắt đi qua hố gian lồi cầu,đường bờ, hướng đi của DCCT không thể nhận ra; thay vào đó là vùng tăngtín hiệu bất thường: khối máu tụ hoặc tổ chức mỡ

+ Dây chằng chỉ có đoạn dưới và nằm ngang: là hình ảnh DCCT chỉcòn có đoạn dưới nằm ngang so với mái gian lồi cầu đùi, còn phần trên của nókhông xác định được

+ Hình ảnh vết đứt rời: được khẳng định khi có vết tăng tín hiệu củadịch làm gián đoạn, chia DCCT thành hai đoạn rời nhau, thấy rõ trên T2W

+ Hình ảnh phù nề: DCCT dày, tăng tín hiệu hơn bình thường, trunggian trên T1W và cao trên T2W, khu trú hoặc lan tỏa

+ DCCT chùng: DCCT không còn song song với mái gian lồi cầu mà

có hình cong võng quay mặt lõm lên trên, được đánh giá ở chuỗi xung T2W,trên lát cắt có tồn tại đồng thời hình ảnh của DCCT và mái gian lồi cầu

* Trên mặt phẳng ngang hoặc/và đứng ngang: hình ảnh dấu hiệu tăngtín hiệu khu trú

* Hình ảnh gián tiếp khác: mâm chày di lệch ra trước, dây chằng chéosau chùng, đụng dập khối xương khoang lồi cầu đùi chày ngoài…

A B

Hình 1.8 Hình ảnh chụp MRI khớp gối 32

A: Hình ảnh DCCT bình thường; B: Hình ảnh DCCT bị đứt.

- Nội soi khớp gối:

Chẩn đoán chính xác tổn thương đứt dây chằng, rách sụn chêm, sụnkhớp, thường được áp dụng trong khi phẫu thuật

+ Không thấy DCCT do DCCT bị tiêu mất

+ DCCT đứt tại vị trí lồi cầu đùi

+ DCCT đứt tại vị trí mâm chày

+ DCCT đứt 1/3 giữa

+ DCCT hình ảnh vẫn còn nhưng bị chùng không có chức năng (đứt

trong bao của DCCT)

Hình 1.9 Hình ảnh đứt dây chằng chéo trước trên nội soi 35

1.4.3 Hậu quả đứt dây chằng chéo trước 27, 32

Sau khi đứt DCCT, sẽ có những biến đổi về mặt giải phẫu ở khoangtrong, khoảng liên lồi cầu, khoang ngoài, khoang bánh chè - đùi Nhữngbiến đổi này có thể xuất hiện sớm hay muộn, tùy thuộc vào mức độ thươngtổn của dây chằng và các thương tổn phối hợp nguyên phát, cùng với mức

độ hoạt động thể lực của bệnh nhân

Ở khoang trong: Do hiện tượng di động ra trước của mâm chày ở tư thếgần duỗi thẳng, và ở tư thế xoay ngoài, gấp gối SC trong sẽ bị ảnh hưởngtrước, rồi tiếp đến là xương sụn SC lúc đầu vẫn còn nguyên do nó được gắnchặt vào mâm chày bởi dây chằng SC chày và bao khớp, nhưng sau đó khimâm chày di động ra trước nó bị kẹt dưới lồi cầu trong xương đùi, rồi khi gốigấp, nó bị nghiền và rách dọc ở sừng sau Sự lặp đi lặp lại hiện tượng này làmcho vết rách rộng thêm ra ở phần giữa, rồi sừng trước, hay tạo ra nhiều vếtrách liên tiếp nhau ở sừng sau Những thành phần bao khớp, dây chằng, nhất

là ở phía sau, chịu sự dằng kéo thường xuyên Dây chằng SC chày bị bong từ

từ ra khỏi nơi bám tận thấp của nó rồi bị đứt do mỏi Tổn thương xương sụnxảy ra do sự va đập giữa các mặt khớp, lại càng nặng hơn khi có nhữngthương tổn thứ phát khi rách SC Sự di động ra trước của mâm chày xảy ratrong tất cả các cử động, lồi cầu trong lúc này tì quá ra phía sau, tạo thành mộtvết lõm ở bờ sau mâm chày và tạo ra một chồi xương ở bờ sau mâm chày, làmcho mâm chày như dài ra

Ở khoảng liên lồi cầu đùi và khối gai chày: Sự di động ra trước củamâm chày ở tư thế gần duỗi thẳng tạo ra sự cọ sát không bình thường giữa các

bờ của khoảng liên lồi cầu, với khối gai chày Sự tì đè ở tư thế này, do mâmchày bật trở lại ra sau, tạo ra những tổn thương ở mặt sụn, rồi tạo ra một chồixương Do hai gai chày cao không đều nhau, bờ trong của khoảng gian lồi cầu

bị tổn thương ở phía trước nhiều hơn phía sau, và bờ ngoài thì tổn thương ởphía sau nhiều hơn phía trước Những tổn thương này có thể thấy trên Xquang chụp khoảng gian lồi cầu đùi, nếu đó là tổn thương DCCT cũ, dướidạng một biến dạng hình móc của những gai chày và một chồi xương ở bờcủa khoảng gian lồi cầu đùi.

Ở khoang ngoài: Ở vùng này đứt DCCT có một tác động phức tạp hơn.Khi vận động quá nhiều ra phía trước và dấu hiệu giật cục trước ngoài tươngứng với sự tự nắn trở lại khi đứt DCCT, cho thấy những tổn thương xươngsụn phức tạp Những tổn thương này khu trú ở phía trước, trên lồi cầu xươngđùi và ở phía sau, trên mâm chày, với hai mặt khớp bị bào mòn phẳng, có thểthấy trên X quang Ngoài ra hiện tượng giật cục cũng gây ra những tổnthương ở SC ngoài, do bị kẹp giữa lồi cầu đùi và mâm chày, dù rằng SC ngoàikhá di động

Ở khoang bánh chè - đùi: Đứt DCCT, nếu có kèm theo rách góc saungoài, hoặc góc sau trong, sẽ làm gia tăng vận động xoay, điều này gây ra mấtvững xương bánh chè với những tổn thương mặt sụn đi kèm

Với những thương tổn kể trên, nếu thương tổn DCCT không sử lí kịpthời, sau một vài năm, sẽ dẫn đến thoái hóa khớp và hỏng

1.5 Điều trị đứt DCCT

Có hai phương pháp điều trị tổn thương DCCT, đó là điều trị bảo tồn vàđiều trị phẫu thuật Tùy thuộc vào mức độ tổn thương, thời gian tổn thương,tuổi, nghề nghiệp để chọn phương pháp điều trị phù hợp

1.5.1 Điều trị bảo tồn 36

Khi DCCT bị rách một phần, gây giãn dây chằng (độ 0, độ I); những tổnthương mới đến khớp gối còn sưng nề, tầm vận động gối còn bị hạn chế;

những bệnh nhân không cần hoạt động thể lực để đạt thành tích cao; ngườilớn tuổi thì có thể trì hoãn không điều trị phẫu thuật mà chỉ cần bất động vàtiến hành chương trình điều trị phục hồi chức năng

1.5.2 Điều trị phẫu thuật

Có hai phương pháp phẫu thuật

1.5.2.1 Phẫu thuật mở khớp gối

Hiện nay không còn áp dụng trên thế giới và Việt Nam

1.5.2.2 Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi

Kĩ thuật này đã phát triển trên toàn thế giới từ hơn hai mươi năm nay, và

đã đạt được những bước phát triển trong kĩ thuật và có kết quả phục hồi sauphẫu thuật tốt

Ngày nay có rất nhiều các kỹ thuật phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT Sựkhác nhau giữa các kỹ thuật bao gồm: cách thức tạo đường hầm, kỹ thuật cốđịnh mảnh ghép, kỹ thuật tái tạo dây chằng theo cấu trúc giải phẫu (một bóhay hai bó), nguồn gân sử dụng làm mảnh ghép37

1.5.2.2.1 Các phương pháp theo cách tạo đường hầm xương (inside out, outside in, all inside, )

Sự tiến bộ theo thời gian của phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT đã cónhững thay đổi trong kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi và xương chày Có

ba kỹ thuật cơ bản để tạo đường hầm theo trình tự thời gian được mô tả:

- Tạo đường hầm xương đùi từ ngoài (outside- in) vào hay còn gọi kỹthuật hai đường rạch da (two- incision technique)

- Tạo đường hầm xương đùi từ trong ra (inside- out)

- Kỹ thuật tạo đường hầm tất cả bên trong (all inside)

Cả hai phương pháp trên khi tạo đường hầm xương chày đều phảikhoan từ ngoài Kỹ thuật “tất cả bên trong” (all inside) là kỹ thuật mới được

mô tả gần đây, tạo hai đường hầm xương đùi và xương chày đều từ trong ra

 Kỹ thuật tạo đường hầm xương từ ngoài vào (Two- incisiontechnique)

Trong lịch sử phẫu thuật tái tạo DCCT thì đây đã từng là kỹ thuậtchuẩn Cùng với sự phát triển của kỹ thuật nội soi, kỹ thuật tạo đường hầm từtrong khớp ra đã chiếm ưu thế, nên ngày nay kỹ thuật này áp dụng rất ít

Đặc trưng của kỹ thuật này là sử dụng 2 đường rạch da: đường rạch daphía trước trong để tạo đường hầm mâm chày và đường rạch da phía ngoàiđùi để tạo đường hầm xương đùi

Kỹ thuật này sử dụng 2 dụng cụ dẫn đường để khoan tạo đường hầmriêng biệt cho đường hầm xương chày và đường hầm xương đùi

Hình 1.10 Hình dụng cụ dẫn đường khoan tạo đường hầm xương đùi

từ ngoài vào 38

Ưu điểm của phương pháp này là có thể kiểm soát phần sau của lồi cầu

dễ dàng, tránh được nguy cơ khoan đường hầm ra sau quá dễ gây vỡ phầnxương phía sau lồi cầu khi bắt vít cố định dây chằng, tránh được lỗi bắt vít cốđịnh mảnh ghép đi lệch hướng, kỹ thuật dễ hơn trong phẫu thuật đứt lạiDCCT và có thể kiểm soát hướng đi của mũi khoan trong trường hợp tạo hìnhdây chằng ở những bệnh nhân trẻ, đang độ tuổi phát triển, cần tránh khoanvào sụn tiếp hợp Nhược điểm của kỹ thuật này là phải sử dụng 2 đường rạch

da do đó thời gian phẫu thuật dài hơn, hậu phẫu sẽ đau hơn so với 1 đườngrạch da

 Kỹ thuật tạo đường hầm “trong ra” (inside out) hay còn gọi là phương pháp “một đường rạch da” (single incision technique)

Kỹ thuật này là kỹ thuật phổ biến nhất hiện nay với việc sử dụng 1đường rạch da cho việc tạo đường hầm mâm chày, sau đó tạo đường hầm xươngđùi từ trong ra dưới sự hướng dẫn của nội soi Trong kỹ thuật này, cũng có thểchia ra thành 2 kỹ thuật nhỏ hơn là: kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi thôngqua đường hầm mâm chày (transtibial technique) và kỹ thuật tạo đường hầmxương đùi qua đường vào nội soi khớp gối trước trong (transportal technique)

A B

Hình 1.11 A.Minh họa kỹ thuật tạo hình đường hầm xương đùi qua đường hầm xương chầy (transtibial technique 39 ); B kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi qua đường vào trước trong của nội soi (transportal

technique 40 )

 Kỹ thuật “tất cả bên trong” (all inside)

Kỹ thuật này là kỹ thuật mới phát triển gần đây, khoan tạo đường hầmxương đùi và xương chày đều từ trong ra Cả hai đường hầm này đều chỉ đihết một phần xương, tức là dạng đường hầm “cụt” Vì chỉ cần rạch da rất nhỏ

để đưa 1 kim Kirchner dẫn đường cho việc tạo đường hầm xương chày nênphương pháp này còn được gọi là phương pháp “không rạch da” Do vậy đâyđược coi là kỹ thuật ít xâm lấn, hậu phẫu ít đau hơn và có thể sử dụng cácmảnh ghép ngắn

Thực hiện kỹ thuật này cần có một dụng cụ đặc biệt để khoan tạođường hầm mâm chày từ trong khớp ra ngoài Dụng cụ này có một số loạinhư : Mũi khoan từ trong ra của Sung-Gon Kim 41, Dual Retrocutter của hãngArthrex, và mới đây là Flipcutter cũng của hãng Arthrex

Hình 1.12 Hình minh họa mũi khoan Dual Retrocutter (Arthrex)

Lưỡi cắt được bắt vào thanh chặn (mũi tên đen) Khi kim dẫn đường xoay

theo chiều kim đồng hồ sẽ chuyển lưỡi cắt sang mũi kim dẫn đường bằng các ren xoắn trên kim (mũi tên ngắt quãng) và cho phép khoan tạo đường hầm

mâm chày từ trong ra 42 .

Hình 1.13 Hình minh họa Mũi khoan Flipcutter (Arthrex)

Sau khi khoan mũi khoan vào trong khớp, ấn núm trên phần chuôi xanh và đẩy xuống sẽ mở lưỡi cắt và khoan ngược ra ngoài để tạo đường hầm.

(ảnh cung cấp từ trang www.arthrex.com)

Khi áp dụng kỹ thuật này không thể dùng vít chèn để cố định mảnhghép trong đường hầm mâm chày như kỹ thuật từ ngoài vào mà phải dùng vítbắt ngược từ trong ra (Retro screw), hoặc các phương tiện cố định treo ra ngoài

vỏ xương như: Tight- rope Button (Arthrex), DSP (double spike plate),…

Hình 1.14 Minh họa tái tạo DCCT bằng kỹ thuật “tất cả bên trong” 42

1.5.2.2.2 Các phương pháp theo cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo trước

 Phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước một bó:

Đây là kỹ thuật kinh điển và phổ biến nhất hiện nay Việc tạo hìnhDCCT bằng cách tạo một đường hầm ở xương đùi và một đường hầm ởxương chày và luồn mảnh ghép vào Do đặc điểm cấu trúc giải phẫu chỗ bámcủa DCCT trải rộng nên việc xác định vị trí lý tưởng cho khoan tạo đườnghầm xương chày và xương đùi cũng trải qua nhiều tranh cãi Về lý thuyết vịtrí khoan đường hầm sao cho tạo được phần mảnh ghép nằm trong khớpkhông thay đổi chiều dài khi gấp duỗi gối Lý thuyết này gọi là đẳng trường(Isometric) Tuy nhiên do chuyển động của lồi cầu ngoài xương đùi trên mâmchày ngoài là chuyển động trượt và xoay nên không tồn tại điểm đẳng trườngtuyệt đối 13,14 Trong cấu trúc của DCCT thì bó trước trong được mô tả làphần ít thay đổi chiều dài khi gấp duỗi gối nhất và là phần cơ bản quan trọngkhi phẫu thuật tái tạo DCCT (không phân biệt tái tạo DCCT một bó hay haibó) đồng thời cũng là phần dễ mắc lỗi sai vị trí nhất Dựa vào lý thuyết đó, kỹthuật tái tạo DCCT một bó truyền thống xác định tâm của đường hầm xươngđùi tại vị trí “over the top” Đây là điểm nằm gần với trần hõm liên lồi cầu vànằm ở phần sau của diện bám DCCT, tại vị trí 11:00 (gối bên phải) và 1:00(với bên trái) trên sơ đồ mặt đồng hồ 39 Đối với đường hầm xương chày, vị trí

khoan nằm ở phần sau của di tích diện bám DCCT, ở phía trước của dâychằng chéo sau khoảng 7mm, nằm về phía bên ngoài của gai chày trong Kỹthuật khoan tạo đường hầm có thể khoan tạo đường hầm xương đùi quađường hầm xương chày hoặc qua lỗ vào trước trong (hình 1.11) Tuy nhiên,nhiều tác giả nhận thấy việc khoan tạo đường hầm xương đùi qua đườnghầm xương chày thường không đạt vị trí chính xác và thường nằm ở vị tríthẳng đứng do vậy sẽ ảnh hưởng tới độ vững của khớp gối, đặc biệt khả năngchống mất vững xoay 43,44.

Nhiều nghiên cứu cho thấy khi tái tạo DCCT nằm chếch hơn về phíamặt phẳng ngang sẽ đạt kết quả phục hồi khớp gối vững hơn, đặc biệt là khảnăng chống xoay45,46 Các tác giả khuyến cáo vị trí khoan tạo đường hầmxương đùi tại điểm 10:00 đến 10:30 (gối phải) và 2:00 đến 1:30 (với gối trái)theo sơ đồ đồng hồ

Hình 1.15 (A) Hình minh họa sơ đồ đồng hồ; (B) Hình chụp DCCT tách

hai bó AM và PL 45

Hình 1.16 a) Hình DCCT tái tạo với vị trí đường hầm xương đùi cao; b) Hình DCCT tái tạo với vị trí đường hầm xương đùi thấp 47

Nghiên cứu về giải phẫu DCCT và các thử nghiệm cơ học đã tạo ra sựkhác biệt về vị trí tạo đường hầm so với kỹ thuật tái tạo DCCT một bó truyềnthống Kato nghiên cứu trên khớp gối lợn để tìm hiểu sự khác nhau khi tái tạoDCCT với các vị trí tạo đường hầm xương đùi và xương chày48

Hình 1.17 Hình minh họa các vị trí tạo đường hầm xương đùi

và xương chày 48

Tác giả đã mô tả kỹ thuật tái tạo DCCT một bó truyền thống tạo dây

chằng chạy từ vị trí bó trước trong (AM) ở xương đùi xuống vị trí bó saungoài (PL) ở mâm chày (tác giả gọi là sự kết hợp AM-PL) So sánh với dâychằng tạo đường hầm tại vị trí AM-AM và Mid- Mid (vị trí trung gian) khi ápdụng các lực tác động đánh giá độ vững khớp gối ra trước và xoay Tác giảnhận thấy dây chằng được tạo ở vị trí Mid- Mid phục hồi gần như hoàn toàn

chuyển động học bình thường của khớp gối Và danh từ “tái tạo DCCT một

bó theo giải phẫu” được dùng để gọi cho kỹ thuật này, với vị trí tạo đườnghầm nằm ở giữa vị trí bó trước trong và bó sau ngoài ở cả xương đùi vàxương chày, nhằm tái tạo phần trung tâm của DCCT Kondo và cộng sự cũngtiến hành một nghiên cứu tương tự trên xác người Tác giả nhận thấy tái tạoDCCT một bó theo giải phẫu phục hồi tốt khả năng chống mất vững xoay,khác biệt rõ rệt so với tái tạo DCCT một bó truyền thống Đánh giá về độvững xoay giữa hai kỹ thuật tái tạo DCCT một bó theo giải phẫu của Claes vàcộng sự cũng cho kết quả tương tự 49 Gần đây, Cross và cộng sự đã báo cáokết quả tái tạo DCCT tại vị trí AM-AM phục hồi khả năng chống trượt ratrước và xoay tương tự như tái tạo bó trung gian (Mid- Mid)50

 Phương pháp tái tạo dây chằng 2 bó:

Nguyên lý của kỹ thuật tạo hình dây chằng 2 bó là nguyên lý giải phẫudựa trên cơ sở cấu trúc giải phẫu của DCCT gồm 2 bó là bó trước trong và bósau ngoài

Kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó theo giải phẫu sẽ tái tạo bótrước trong (AM) và bó sau ngoài (PL) đúng vị trí giải phẫu của từng bó.Phẫu thuật viên sẽ phải tạo hai đường hầm xương đùi và hai đường hầmxương chày Tuy nhiên kỹ thuật này sẽ gặp phải một số khó khăn nhất địnhnhư: việc xác định vị trí hai đường hầm xương đùi là khó khăn nhất và quyếtđịnh sự thành công của phẫu thuật, vấn đề vật liệu để tạo hình 2 bó Một sốnghiên cứu cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa giữa phương pháp tạo