Phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi gây hậu quả tăng kali máu tại khoa Khám bệnh .... Phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm
Tương tác thuốc
Định nghĩa tương tác thuốc
Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [4] Những thay đổi này có thể làm tăng hoặc làm giảm hiệu quả điều trị hoặc sinh ra các phản ứng có hại mới, đòi hỏi nhận diện và quản lý cẩn thận Hiểu rõ tương tác thuốc giúp tối ưu liều dùng, lựa chọn liệu trình phù hợp và nâng cao an toàn cho người bệnh khi sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc và chất khác.
Theo các nguồn tham khảo [6], [41], kết quả có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một loại thuốc, hoặc thậm chí ảnh hưởng cả hai yếu tố này Điều này có thể gây nguy hiểm cho người bệnh và làm giảm hiệu quả điều trị.
Phần lớn tương tác thuốc dẫn đến hậu quả bất lợi, tuy nhiên vẫn có những tương tác mang lại lợi ích và được ứng dụng trong điều trị
Trong phạm vi đề tài, chúng tôi tập trung vào tương tác thuốc - thuốc và các tương tác bất lợi có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác thuốc - thuốc là sự tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời Các tương tác có ý nghĩa lâm sàng là những tương tác dẫn đến thay đổi tác dụng điều trị hoặc độc tính của thuốc so với khi dùng đơn độc, tới mức cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời như hiệu chỉnh liều hoặc theo dõi đặc biệt trên người bệnh.
Phân loại tương tác thuốc
Dựa trên cơ chế, tương tác thuốc được phân thành hai nhóm, bao gồm tương tác dược động học và tương tác dược lực học
1.1.2.1 Tương tác dược động học
Tương tác dược động học là sự tương tác ảnh hưởng lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của thuốc trong cơ thể, từ đó dẫn đến sự thay đổi nồng độ thuốc trong huyết tương và làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể và có thể khó dự đoán vì chịu sự tác động của nhiều yếu tố sinh lý và điều kiện dùng thuốc Mặt khác, tương tác dược động học không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc, mà tập trung vào cách thuốc được hấp thu, phân bố, chuyển hóa và bài tiết trong cơ thể.
1.1.2.2 Tương tác dược lực học
Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào tác
Có bốn loại thuốc có tác dụng dược lý hoặc phản ứng có hại tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau, làm phát sinh các tương tác thuốc giữa chúng Những thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học, thể hiện mối liên hệ giữa cơ chế tác dụng và kiểu tương tác.
[4], [6] Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị, ảnh hưởng đến hiệu quả và độ an toàn của liệu trình thuốc Tính chất ngoại suy dược lực học giữa các thuốc trong cùng một nhóm cho phép dự đoán và quản lý các tương tác, từ đó tối ưu hóa phác đồ và giảm rủi ro cho bệnh nhân.
Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc
Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi Hậu quả của tương tác thuốc trên lâm sàng có thể xảy ra hoặc không và mức độ nặng phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong cơ thể, nồng độ này được quyết định bởi các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ, đồng thời chịu ảnh hưởng từ yếu tố người bệnh, yếu tố về thuốc, yếu tố về nhân viên y tế và yếu tố ngoại cảnh.
- Yếu tố thuộc về người bệnh
Yếu tố di truyền quyết định tốc độ chuyển hóa thuốc thông qua hệ thống cytochrom P450 Các kiểu đa hình gen ảnh hưởng lớn tới hiệu quả và an toàn của thuốc bằng cách thay đổi cấu trúc protein đích, từ đó tác động đến chức năng, mức độ và các tham số động học của enzym Người bệnh có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn người bệnh có enzym chuyển hóa thuốc nhanh.
Những nhóm đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú, cùng người cao tuổi, thường có nguy cơ gặp tương tác thuốc cao hơn [5] Bên cạnh đó, người béo phì hoặc suy dinh dưỡng cũng nhạy cảm và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc do biến đổi mức độ enzym chuyển hóa thuốc Ngoài ra, một số nhóm khác cũng có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc, gồm người bệnh có bệnh lý nặng, người mắc bệnh tự miễn và những người đã được phẫu thuật ghép cơ quan trong cơ thể [24], [33], [34].
Một số bệnh lý mắc kèm làm tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc, trong đó có bệnh tim mạch như tăng huyết áp và suy tim sung huyết, đái tháo đường, động kinh và bệnh lý tiêu hóa như loét đường tiêu hóa hoặc chứng khó tiêu Bên cạnh đó, bệnh về gan, tăng lipid máu và suy chức năng của các cơ quan cũng ảnh hưởng đến quá trình hấp thu, chuyển hóa và thải trừ thuốc, từ đó làm tăng nguy cơ tương tác thuốc hoặc làm giảm tác dụng Vì vậy, người bệnh nên thông báo đầy đủ cho bác sĩ và dược sĩ về các bệnh nền và thuốc đang dùng để được tư vấn an toàn và tránh các tương tác thuốc không mong muốn.
5 tuyến giáp, nhiễm nấm, bệnh lý tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh lý hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)…
- Yếu tố thuộc về thuốc
Việc sử dụng càng nhiều thuốc sẽ làm tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc Tần suất tương tác thuốc được ước lượng khoảng 3–5% khi dùng vài thuốc và có thể lên tới 20% khi người bệnh dùng 10–20 thuốc; đặc biệt, nguy cơ này có thể tăng đến 100% khi người bệnh dùng 20 thuốc trở lên Số tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng cũng tăng theo số thuốc phối hợp, từ 34% khi người bệnh dùng 2 thuốc lên tới 82% khi dùng trên 7 thuốc.
Việc sử dụng các thuốc có khoảng điều trị hẹp có nguy cơ gặp hậu quả lâm sàng nghiêm trọng khi xuất hiện tương tác thuốc Các nhóm thuốc được kể đến gồm kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin; các thuốc điều trị HIV; thuốc chống đông (warfarin, acenocoumarol); các thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, axit valproic); thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid); và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, sulfonylurea đường uống) [34].
Việc sử dụng thuốc có thể hoạt động như cơ chất, chất ức chế hoặc cảm ứng enzym CYP (CYP3A4, CYP2D6), gây tương tác dược động học bằng cách làm thay đổi nồng độ thuốc trong máu của thuốc bị ảnh hưởng Các nhóm thuốc bị ảnh hưởng điển hình gồm chẹn kênh calcium, kháng sinh macrolide, dẫn chất statin, benzodiazepin gây ngủ, chẹn beta giao cảm, thuốc chống trầm cảm, opioid, kháng sinh quinolon và các thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin (SSRIs), azol chống nấm Ngoài ra, một số nhóm thuốc gây tương tác dược lực học làm tăng độc tính và giảm hiệu quả khi phối hợp, như NSAIDs, SSRIs, các thuốc ức chế enzym chuyển/chẹn thụ thể AT1 và thuốc chống trầm cảm 3 vòng.
- Yếu tố thuộc về nhân viên y tế
Trong một số trường hợp, người bệnh được điều trị đồng thời bởi nhiều bác sĩ thuộc các chuyên khoa khác nhau Mỗi bác sĩ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về các thuốc mà đồng nghiệp của mình đã kê đơn, làm tăng nguy cơ tương tác thuốc, trùng liều hoặc bỏ sót thuốc Vì vậy, quản lý thuốc và an toàn thuốc trong điều trị đa chuyên khoa cần được tăng cường thông qua rà soát thuốc định kỳ (medication reconciliation), chia sẻ hồ sơ y tế điện tử và giao tiếp chặt chẽ giữa các bác sĩ Người bệnh cũng nên mang theo danh sách thuốc đang dùng, thông báo cho mọi bác sĩ và theo dõi các triệu chứng bất thường để phát hiện sớm và xử lý kịp thời.
Song song đó, có trường hợp bác sĩ biết đến sự tồn tại của cặp tương tác thuốc nhưng cho rằng cặp tương tác đó không có ý nghĩa và không để ý đến bối cảnh lâm sàng cụ thể của người bệnh Một số cặp tương tác thuốc có thể không biểu hiện hậu quả trên người bệnh này nhưng lại biểu hiện hậu quả rõ rệt trên người bệnh có yếu tố nguy cơ khác Chẳng hạn như cặp thuốc gây hậu quả tăng kali máu (spironolacton - ức chế enzym chuyển) có nguy cơ gây hậu quả tăng kali máu nghiêm trọng nếu được sử dụng trên người bệnh đái tháo đường chưa được kiểm soát đầy đủ đường huyết hoặc người bệnh có suy giảm chức năng thận [29].
Một yếu tố liên quan đáng chú ý là khả năng ghi nhớ các cặp tương tác thuốc Với số lượng thuốc được kê đa dạng và luôn cập nhật theo thời gian, việc ghi nhớ toàn bộ các cặp tương tác có thể là điều bất khả thi đối với bác sĩ và dược sĩ Khả năng ghi nhớ hạn chế này tăng nguy cơ các tương tác thuốc không mong muốn xuất hiện, từ đó ảnh hưởng đến an toàn và hiệu quả điều trị cho người bệnh.
Các yếu tố môi trường, bao gồm chế độ ăn uống, hút thuốc, uống rượu và tiếp xúc với dị nguyên ngoài môi trường, có thể tác động đến hệ enzym chuyển hóa và dược động học của thuốc Những thay đổi này có thể làm thay đổi quá trình hấp thu, phân phối, chuyển hóa và thải trừ thuốc, từ đó ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và độ an toàn của thuốc Do đó, việc cân nhắc các yếu tố môi trường là rất quan trọng trong quản lý liều và tối ưu hóa đáp ứng điều trị, như được nêu trong tài liệu tham khảo [41].
Dịch tễ tương tác thuốc trên người bệnh ngoại trú
Phần lớn người bệnh ngoại trú mắc các bệnh mạn tính, nhẹ đến trung bình, được kê đơn thuốc và tự quản lý việc dùng thuốc tại nhà nên ít có cơ hội được giám sát sử dụng thuốc trực tiếp từ bác sĩ, dược sĩ hoặc điều dưỡng Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để phân tích thực trạng xuất hiện tương tác thuốc trên người bệnh ngoại trú, tuy nhiên tỷ lệ ghi nhận tương tác thuốc rất khác nhau giữa các nghiên cứu Sự khác biệt này phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm: phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (người bệnh nội trú hay ngoại trú; người bệnh cao tuổi hay trẻ tuổi), tính đa dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu (tất cả tương tác thuốc, tương tác bất lợi hay chỉ những tương tác nghiêm trọng), cơ sở dữ liệu tra cứu.
Một nghiên cứu trên 6.908.910 đơn thuốc được cấp phát qua hệ thống bảo hiểm y tế Pháp từ năm 2010–2015 cho thấy có 0,2% TTT ở mức độ chống chỉ định và 1,4% TTT ở mức độ không khuyến cáo phối hợp, trong đó cặp TTT phổ biến nhất là spironolacton và ramipril chiếm 5,0% số cặp TTT không khuyến cáo phối hợp [45] Tại Hungary, một nghiên cứu toàn quốc trên bệnh nhân ngoại trú từ 2013–2016 với tổng số đơn kê mỗi năm dao động từ 173.924.449 đến 176.368.468 cho thấy tỷ lệ TTT mỗi năm dao động từ 0,00 đến 355,89/100.000 đơn [67] Nghiên cứu của Johan Holm và cộng sự (2019) tại Thụy Điển trên dữ liệu kê đơn ngoại trú cho trẻ em cho thấy tỷ lệ gặp tương tác thuốc nghiêm trọng cần tránh phối hợp là 0,14% và tương tác cần có biện pháp can thiệp là 1,3% [35].
Các nghiên cứu dịch tễ thực hiện tại một số nước châu Á cho thấy sự xuất hiện đáng kể của tương tác thuốc (TTT) trong kê đơn ngoại trú Nghiên cứu của Weifang Ren và cộng sự (2020) tại một bệnh viện đa khoa ở Trung Quốc cho thấy có 30,29% đơn thuốc có TTT, trong đó các TTT ở mức độ nghiêm trọng cần tránh phối hợp chiếm 0,7% tổng số tương tác Nghiên cứu của Chen Fang Lin (2011) ở Đài Loan trên 81.650 bệnh nhân ngoại trú ghi nhận 25,6% đơn thuốc có TTT, và tỷ lệ TTT tăng theo tuổi người bệnh và số thuốc được kê.
Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc (TTT) phụ thuộc vào cơ sở dữ liệu rà soát TTT được dùng, và thường thấp hơn ở những nghiên cứu xây dựng danh mục TTT riêng trước khi rà soát Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Nga (2021) tại Bệnh viện Y học cổ truyền - Bộ Công an đã xây dựng được danh mục gồm 47 cặp tương tác thuốc bất lợi cần lưu ý khi kê đơn ngoại trú; kết quả cho thấy tần suất xuất hiện TTT của 47 cặp này dao động từ 0,95% đến 1,03% [9] Nghiên cứu của Hoàng Vân cũng được nhắc đến trong văn bản nhằm làm rõ sự khác biệt giữa các phương pháp rà soát và ảnh hưởng của danh mục TTT đến tỷ lệ phát hiện.
Hà (2011) tại Bệnh viện Thanh Nhàn cũng đã xây dựng được 25 cặp TTT cần chú ý
Kết quả tần suất gặp 25 cặp tương tác thuốc (TTT) trong kê đơn ngoại trú bảo hiểm là 0,059% [8] Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn (2011) tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông kiểm tra tương tác thuốc bằng Micromedex 2.0 DRUG-REAX® System trên 1.502 đơn thuốc ngoại trú cho thấy có ít nhất một tương tác ở 17,8%, trong đó 2,9% đơn thuốc có tương tác nghiêm trọng [10] Nghiên cứu của Lê Thị Phương Thảo (2019) tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho thấy có 20,8% đơn thuốc tại khoa Khám bệnh cán bộ xuất hiện TTT [15].
Các nghiên cứu gần đây bổ sung cảnh báo cho bác sĩ về tầm quan trọng của việc quản lý tương tác thuốc trong điều trị Mặc dù tỷ lệ gặp phải tương tác thuốc ở mức thấp, vẫn có một lượng lớn người bệnh đối mặt với nguy cơ hậu quả từ tương tác thuốc, nhất là khi số lượng đơn thuốc ngoại trú được kê và sử dụng hàng ngày gia tăng Việc nhận diện sớm và cân nhắc kỹ lưỡng các tương tác có thể xảy ra giúp tối ưu phác đồ điều trị và giảm thiểu rủi ro cho người bệnh Vì vậy, bác sĩ cần theo dõi chặt chẽ quá trình dùng thuốc và thông báo cho người bệnh về các cảnh báo tương tác thuốc trong quá trình điều trị.
Hậu quả của tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng phổ biến trong điều trị, có thể được thầy thuốc tận dụng để tăng hiệu quả điều trị cho người bệnh, nhưng cũng gây hậu quả nghiêm trọng với đa dạng biểu hiện Nhiều tương tác làm tăng nguy cơ và mức độ phản ứng bất lợi hoặc độc tính, hoặc làm giảm hiệu quả của các thuốc trong phác đồ điều trị Ví dụ, phối hợp simvastatin và clarithromycin làm tăng nguy cơ ADR của simvastatin, đặc biệt là tiêu cơ vân [4] Trong một số trường hợp, tương tác thuốc có thể đe dọa tính mạng hoặc gây tử vong Phối hợp levofloxacin và amiodaron có nguy cơ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, xoắn đỉnh, trụy tim mạch và tử vong [41].
Tương tác thuốc có thể để lại hậu quả cho người bệnh ở nhiều mức độ khác nhau, từ nhẹ mà không cần can thiệp đến các mức độ nghiêm trọng hoặc có thể gây tử vong Do đó, không phải tất cả các tương tác đều có ý nghĩa lâm sàng hay ở mức độ nghiêm trọng Những tương tác có ý nghĩa lâm sàng là những tương tác làm thay đổi tác dụng điều trị hoặc độc tính của thuốc và đòi hỏi can thiệp y khoa hoặc điều chỉnh liều.
Tương tác thuốc làm tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều trị, tăng biến cố bất lợi trong điều trị và kéo dài thời gian nằm viện Ước tính khoảng 0,6% số người bệnh nhập viện do gặp các ADR liên quan đến tương tác thuốc [18], [31], [59], [68] Với người bệnh cao tuổi, tỷ lệ nhập viện do tương tác còn tăng lên tới 4,8% [60] Điều này dẫn đến tăng chi phí điều trị trong thời gian nằm viện liên quan đến tương tác thuốc Tại Mỹ, Halmiton đã đánh giá thiệt hại về kinh tế do tương tác gây ra lên tới 1,3 tỷ đô la mỗi năm [32]
Tương tác bất lợi giữa các thuốc không chỉ gây thiệt hại cho sức khỏe và tăng chi phí chăm sóc y tế cho người bệnh mà còn ảnh hưởng lớn đến nhân viên y tế, bệnh viện và các cơ sở điều trị, cũng như tác động đến hoạt động của các công ty sản xuất và công ty kinh doanh dược phẩm khi phải rút sản phẩm đăng ký khỏi thị trường Đáng chú ý, năm trong mười thuốc bị thu hồi khỏi thị trường Mỹ, cho thấy tầm quan trọng của giám sát an toàn thuốc và cần có cơ chế đánh giá nguy cơ, kê đơn hợp lý và xử lý sự cố để bảo vệ người dùng và nâng cao hiệu quả của ngành dược.
Trong giai đoạn 1998–2001, các thuốc này có nguy cơ gây tương tác thuốc nghiêm trọng Do vậy, việc phát hiện và kiểm soát tương tác thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị, mang lại lợi ích cho người bệnh cũng như cho toàn bộ hệ thống y tế nói chung.
Quản lý tương tác thuốc
Quản lý tương tác thuốc thông qua Hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng
Trên thế giới, sự phát triển mạnh mẽ của công nghệ thông tin đã thúc đẩy việc ứng dụng công nghệ vào hỗ trợ bác sĩ trong quá trình điều trị bệnh từ rất sớm Vào cuối những năm 1970, ý tưởng về Hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS) ra đời với tích hợp tiện ích duyệt tương tác thuốc và cảnh báo các tương tác thuốc có thể gặp ở người bệnh [17] CDSS được định nghĩa là một hệ thống điện tử được thiết kế để hỗ trợ trực tiếp thầy thuốc trong việc ra quyết định lâm sàng, xử lý đặc điểm lâm sàng của từng người bệnh để đưa ra các đánh giá hoặc khuyến nghị cụ thể giúp bác sĩ lâm sàng cân nhắc.
Hệ thống CDSS được áp dụng rộng rãi ở nhiều nơi nhằm mục tiêu giảm thiểu sai sót trong sử dụng thuốc, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tương tác thuốc gặp ở bệnh nhân Việc triển khai CDSS góp phần tăng cường an toàn thuốc, cải thiện chất lượng kê đơn và hỗ trợ bác sĩ chọn phác đồ phù hợp, từ đó tối ưu hóa kết quả điều trị và giảm các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc.
Phần mềm hỗ trợ kê đơn cho thấy kết quả tích cực, với 90% báo cáo triển khai thành công, 25% ghi nhận sự thay đổi hành vi của nhân viên y tế và 12% ghi nhận cải thiện kết quả chăm sóc người bệnh [52] Tuy nhiên, việc áp dụng các hệ thống cảnh báo trong thực hành gặp không ít khó khăn cho bác sĩ, vì số lượng cảnh báo quá nhiều, kể cả cảnh báo về tương tác thuốc không yêu cầu can thiệp hoặc không có ý nghĩa lâm sàng, khiến bác sĩ và dược sĩ khó phân biệt thông tin quan trọng [36].
Vì lý do này, các cảnh báo y tế thường bị bỏ qua trong thực tế Nghiên cứu của Yeh và cộng sự (2013) cho thấy phản ứng của bác sĩ với cảnh báo TTT khi kê đơn ngoại trú có tỷ lệ bỏ qua cảnh báo lên tới 91,5% [78] Nghiên cứu của Endress và cộng sự (2020) chỉ ra rằng đến 87,3% cảnh báo mức độ ưu tiên cao bị bỏ qua và chỉ có chưa đến một nửa (45,4%) số lần bỏ qua cảnh báo được coi là phù hợp.
Việc cải thiện phần mềm hỗ trợ kê đơn được coi là cần thiết nhằm giảm thiểu các cảnh báo không mang ý nghĩa lâm sàng và giảm tỷ lệ bỏ qua cảnh báo, từ đó nâng cao an toàn thuốc, tối ưu hóa quy trình kê đơn và cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh.
Đến nay, hầu hết hệ thống CDSS đều kích hoạt cảnh báo dựa trên danh sách tên hoạt chất, bỏ qua bối cảnh lâm sàng của người bệnh, khiến cảnh báo có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp và dễ bị bác sĩ bỏ qua Nhiều chiến lược tối ưu hóa CDSS đã được nghiên cứu và chứng minh hiệu quả trong sàng lọc các tương tác thuốc, giúp cải thiện độ đặc hiệu của cảnh báo Việc phân loại mức độ nghiêm trọng của tương tác và điều chỉnh giao diện cảnh báo (chặn đơn hoặc không) đã làm tăng tỷ lệ tuân thủ cảnh báo của bác sĩ Việc tích hợp thông tin lâm sàng của bệnh nhân, như đặc điểm người bệnh hoặc kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, cũng góp phần nâng cao độ đặc hiệu Đồng thời, cung cấp các thông tin khuyến cáo trực tiếp trong giao diện cảnh báo và yêu cầu bác sĩ bổ sung lý do bỏ qua cảnh báo làm tăng hiệu quả của CDSS Nghiên cứu của Eric Chou và cộng sự (2021) thiết kế và đánh giá các mô hình tương tác thuốc dựa trên bối cảnh lâm sàng cho thấy việc ứng dụng các mô hình này có thể giảm hơn 50% số cảnh báo làm gián đoạn quá trình kê đơn.
Có 8 cặp tương tác thuốc có mức độ ưu tiên cao cho cảnh báo theo bối cảnh lâm sàng là: citalopram – thuốc kéo dài khoảng QT, clonidin – thuốc chẹn beta giao cảm, adrenalin – thuốc chẹn beta giao cảm, fluconazol – opioid, thuốc ức chế miễn dịch – fluconazol, kali – thuốc lợi tiểu giữ kali, warfarin – thuốc chống trầm cảm, warfarin.
Liên quan đến aspirin, nghiên cứu của Muylle và cộng sự (2019) đánh giá cảnh báo được tuỳ biến theo bối cảnh lâm sàng nhằm quản lý tương tác thuốc gây tăng kali máu, cho kết quả gánh nặng cảnh báo giảm 92,8%, với chỉ 8,4% số cảnh báo TTT được hiển thị cho bác sĩ, và tỷ lệ chấp thuận cảnh báo tăng lên có ý nghĩa thống kê [55].
Ở Việt Nam, việc ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ cho sử dụng thuốc tại các bệnh viện phần lớn chỉ dừng ở phạm vi quản lý hành chính, trong khi một số ít bệnh viện đã triển khai phần mềm chuyên ngành y dược hoặc hệ thống hỗ trợ kê đơn để phát hiện và quản lý tương tác thuốc Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy An (2021) tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai cho thấy một hệ thống cảnh báo tương tác thuốc có thể phát hiện một cặp tương tác thuốc chống chỉ định và 23 cặp tương tác thuốc nghiêm trọng Nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương và cộng sự (2021) tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang triển khai công cụ cảnh báo trực tuyến tương tác thuốc chống chỉ định trên phần mềm hỗ trợ kê đơn và ghi nhận 19 cảnh báo tương tác thuốc chống chỉ định trong tổng số 169.077 đơn thuốc được cấp phát tại các phòng khám ngoại trú.
Can thiệp của dược sĩ/dược sĩ lâm sàng
Dược sĩ/dược sĩ lâm sàng đóng vai trò then chốt trong việc cung cấp thông tin thuốc đầy đủ và kịp thời, đồng thời triển khai các biện pháp phòng ngừa, phát hiện, xử trí và báo cáo các vấn đề liên quan tới thuốc, trong đó có tương tác thuốc Can thiệp của dược sĩ/dược sĩ lâm sàng không chỉ dừng lại ở việc phát hiện và đánh giá mức độ ý nghĩa, cơ chế, thời gian khởi phát và ảnh hưởng của tương tác lên người bệnh mà còn đưa ra những biện pháp quản lý nguy cơ tương tác thuốc nhằm hạn chế tối đa các tác dụng không mong muốn.
Các can thiệp dược lâm sàng trong xử trí tương tác thuốc có thể kể đến bao gồm:
- Xây dựng danh mục tương tác thuốc ngắn gọn, có ý nghĩa lâm sàng, phù hợp với đặc điểm sử dụng thuốc từng bệnh viện
Chúng tôi xây dựng và tối ưu hóa hệ thống phần mềm hỗ trợ cảnh báo tương tác thuốc nhằm nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc sàng lọc các tương tác thuốc, từ đó giảm gánh nặng cho nhân viên y tế và tăng an toàn cho người bệnh Hệ thống tập trung tối ưu hóa thuật toán cảnh báo và tích hợp nguồn dữ liệu dược phẩm phong phú, giúp quá trình ra quyết định của nhân viên y tế nhanh chóng và chính xác hơn.
- Xử trí đối với các cặp tương tác thuốc cụ thể:
Khi gặp nguy cơ tương tác thuốc, hãy trao đổi với bác sĩ càng sớm càng tốt để kịp thời thay thế hoặc tạm ngừng thuốc Có thể thay thế thuốc có nguy cơ tương tác cao bằng thuốc khác trong cùng nhóm hoặc chọn một nhóm thuốc khác có ít nguy cơ tương tác hơn Trong trường hợp không có thuốc thay thế phù hợp, cần cân nhắc kỹ lợi ích điều trị và nguy cơ khi phối hợp thuốc để đảm bảo an toàn cho người dùng.
Để hạn chế tương tác thuốc và hậu quả của chúng, cần điều chỉnh liều và thời gian dùng thuốc hoặc thay đổi dạng bào chế thích hợp Cần theo dõi các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng cùng các ADR do tương tác bất lợi gây ra để phát hiện sớm hậu quả Dừng phối hợp ngay lập tức khi có biểu hiện cho thấy tác dụng không mong muốn nghiêm trọng hoặc độc tính của thuốc Cần lưu ý rằng hậu quả của một số cặp tương tác có thể xuất hiện sau khi ngừng thuốc, ví dụ dabigatran – amiodaron có thể tăng nồng độ dabigatran trong huyết thanh và gây nguy cơ xuất huyết, kéo dài vài tuần sau khi ngừng amiodaron.
Để phòng ngừa hậu quả của tương tác thuốc, cần xem xét bổ sung thêm thuốc đi kèm Ví dụ, việc phối hợp aspirin liều thấp với các NSAIDs làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, vì vậy cân nhắc bổ sung thuốc ức chế bơm proton (PPI) để dự phòng các biến cố xuất huyết này, theo các tài liệu tham khảo [11], [41].
Cập nhật và trao đổi thông tin về tương tác thuốc một cách kịp thời cho các bác sĩ, đặc biệt là các tương tác ở mức độ chống chỉ định, nhằm tăng cường phát hiện và xử trí tương tác thuốc Dược sĩ và bác sĩ có thể trao đổi và cập nhật thông tin qua nhiều kênh liên lạc và nền tảng thông tin y tế, giúp tối ưu hóa an toàn và hiệu quả điều trị.
3 hình thức khác nhau như trao đổi qua điện thoại, tin nhắn, email, các buổi hội nghị, hội thảo hoặc trao đổi trực tiếp
- Phối hợp với nhóm đa ngành, bao gồm cả bộ phận Công nghệ thông tin, trong việc cải tiến các tính năng cảnh báo TTT của hệ thống CDSS.
Biến cố tăng kali máu do thuốc
Định nghĩa và phân loại tăng kali máu
Đa số các nghiên cứu trên thế giới xác định ngưỡng tăng kali máu là khi nồng độ kali máu ≥ 5,5 mmol/L Ở Việt Nam, theo Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực do Bộ Y tế ban hành, tăng kali máu được xác định khi nồng độ kali máu > 5 mmol/L.
Việc phân loại mức độ nặng của biến cố tăng kali máu được thực hiện dựa trên các thang phân loại chuẩn hóa, bao gồm thang của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thang CTCAE của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI) và phân loại của ERC, với chi tiết các mức độ được trình bày trong Bảng 1.1.
Bảng 1.1 Một số thang phân loại mức độ tăng kali máu
Mức độ Thang WHO [77] Thang CTCAE [71] Phân loại của ERC [66]
3 – Nặng 6,6 – 7,0 > 6,0 – 7,0; chỉ định nhập viện
≥ 6,5; có/hoặc không kèm theo thay đổi điện tâm đồ
> 7,0 hoặc loạn nhịp đe dọa tính mạng
> 7,0; hậu quả đe dọa tính mạng
*ULN: giới hạn trên của khoảng giá trị bình thường
Các yếu tố nguy cơ tăng kali máu
1.3.2.1 Các yếu tố không liên quan tới thuốc
Những yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sự xuất hiện của tăng kali máu không liên quan đến thuốc gồm tuổi cao, đái tháo đường, suy tim sung huyết, giảm thể tích tuần hoàn và các tình trạng bệnh lý thận Các yếu tố này được công nhận là góp phần làm tăng kali máu ở bệnh nhân ngoài phạm vi dùng thuốc, giúp nhận diện nhóm nguy cơ và tối ưu quản lý lâm sàng, đặc biệt ở người cao tuổi, người có đái tháo đường hoặc bệnh tim mạch, khi giảm thể tích tuần hoàn hoặc chức năng thận bị suy giảm có thể làm mức kali tăng lên [20], [26], [61].
Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ không liên quan tới thuốc ở người bệnh tăng kali máu
Yếu tố không thuộc về thuốc Đặc điểm gây tăng nguy cơ tăng kali máu
Ở người cao tuổi (≥65 tuổi), lưu lượng máu đến thận và độ lọc cầu thận giảm, kèm theo giảm tiết renin và aldosteron Đái tháo đường và tình trạng thiếu insulin làm giảm hấp thu kali vào tế bào cơ và gan Ngoài ra, thiếu insulin còn gây giảm khả năng bài tiết kali qua ống thận.
Suy tim sung huyết, giảm thế tích tuần hoàn
Giảm lưu lượng máu tới thận, giảm phân bố Na+ đến ống lượn xa và giảm sản xuất aldosteron
Trong lĩnh vực bệnh lý thận, các tình trạng phổ biến bao gồm bệnh thận mạn, suy thận cấp, viêm cầu thận cấp, tắc nghẽn đường tiết niệu và hoại tử nhú thận, đồng thời các vấn đề liên quan như ghép thận, bệnh tế bào hình liềm, lupus ban đỏ hệ thống và amyloidosis cũng ảnh hưởng đến chức năng thận Việc nhận diện sớm và điều trị phù hợp là yếu tố then chốt để bảo vệ chức năng thận, giảm biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Giảm lượng kali được đào thải qua thận
1.3.2.2 Các thuốc gây tăng kali máu
Thuốc là một trong các nguyên nhân chính làm tăng nồng độ kali máu, đồng thời là yếu tố góp phần tăng kali máu ở 35 – 75% người bệnh nhập viện [19], [38] Các thuốc gây tăng kali máu có cơ chế rất đa dạng: một số thuốc tác động lên cân bằng kali nội bào bằng cách tăng dịch chuyển kali ra ngoài tế bào, trong khi một số thuốc khác làm tăng kali máu bằng cách giảm bài tiết kali qua thận hoặc thông qua tác động lên hệ renin–angiotensin–aldosterone.
5 làm tăng kali máu bằng cách giảm bài xuất kali tại thận hoặc làm tăng lượng kali hấp thu vào cơ thể
Bảng 1.3 Các thuốc liên quan đến tăng kali máu
Cơ chế tăng kali máu Thuốc
Làm thay đổi vận chuyển kali qua màng
Các acid amin, chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi, succinylcholin, digoxin, mannitol
Làm giảm thải trừ kali qua thận: tác dụng trên hệ renin – angiotensin – aldosteron (RAAS)
Drugs influencing aldosterone biology fall into two groups: those that suppress aldosterone secretion and those that antagonize its action in the kidney Suppression of aldosterone production occurs with ACE inhibitors (ACE-Is), angiotensin II receptor blockers (ARBs), direct renin inhibitors, as well as other agents such as NSAIDs, heparin, and calcineurin inhibitors, all of which modulate the renin–angiotensin–aldosterone system In contrast, drugs that oppose aldosterone’s tubular effects include aldosterone antagonists like spironolactone and eplerenone, potassium-sparing diuretics such as amiloride and triamterene, and trimethoprim, which can mimic aldosterone blockade by inhibiting epithelial sodium channels.
Bổ sung kali Chế phẩm chứa kali
Cơ chế chưa rõ ràng Một số thuốc khác như: amphotericin, omeprazol, …
Hậu quả tăng kali máu
Hậu quả nổi bật của tăng kali máu là rối loạn nhịp tim có thể gây tử vong Ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp kèm tăng kali máu, nguy cơ loạn nhịp thất tăng lên rõ rệt Tuy nhiên, có một số quan sát cho thấy tử vong liên quan đến tăng kali máu không chỉ do rối loạn nhịp tim mà còn có thể do các nguyên nhân khác không liên quan đến tim Bên cạnh đó, tăng kali máu có thể dẫn đến nhiễm toan ống thận và có thể góp phần gây bệnh thần kinh ngoại biên ở người bệnh suy thận Do đó, tăng kali máu và các mối quan ngại về hậu quả của nó có thể dẫn đến những thay đổi trong thực hành kê đơn thuốc của bác sĩ trên lâm sàng, như hạn chế kê đơn các thuốc ức chế hệ Renin-Angiotensin và đối kháng aldosteron.
Thông thường, các triệu chứng lâm sàng của tăng kali máu chỉ xuất hiện khi người bệnh đang ở trạng thái nguy cấp, và các dấu hiệu điển hình bao gồm loạn nhịp nhanh, rung thất và ngừng tuần hoàn.
[3] Do đó, việc giám sát người bệnh khi có các yếu tố nguy cơ gây tăng kali máu
6 thực sự rất cần thiết để phát hiện sớm và có các biện pháp xử trí kịp thời cho biến cố bất lợi nghiêm trọng này.
Xử trí tăng kali máu
Trong y khoa, tăng kali máu là cấp cứu đòi hỏi phát hiện và xử trí kịp thời để ngăn ngừa biến chứng tim mạch Để ổn định màng tế bào cơ tim và giảm nguy cơ loạn nhịp, các thuốc đối kháng tác động của kali lên tim được sử dụng, điển hình là canxi clorua hoặc canxi gluconat tiêm tĩnh mạch.
Calciclorua giúp ổn định màng tế bào cơ tim nhưng không có tác dụng làm giảm nồng độ kali máu, vì vậy cần kết hợp với các biện pháp khác để điều trị tăng kali máu Liều dùng từ 0,5-2 g tùy từng bệnh nhân Sau tiêm calciclorua có tác dụng ngay và thời gian tác dụng kéo dài 30-60 phút Ngoài ra thuốc còn có tác dụng vận chuyển kali từ ngoài tế bào vào trong tế bào để hỗ trợ điều trị tăng kali máu.
+ Insulin có tác dụng chuyển kali từ ngoài vào trong tế bào tuy nhiên để tránh biến chứng hạ đường huyết chúng ta cần bổ sung thêm glucose
+ Hiệu quả của insulin bắt đầu sau 10 đến 20 phút, đạt đỉnh sau 30 đến 40 phút và kéo dài 4 đến 6 giờ Ở hầu hết người bệnh nồng độ kali máu giảm 0,5-1,2 mmol/L
Việc tăng pH máu làm H+ được giải phóng vào máu theo phản ứng đệm, giúp kali di chuyển vào tế bào và làm giảm Kali máu Thời gian bắt đầu có tác dụng khoảng 6 giờ Không nên sử dụng natri bicarbonat đơn độc trong điều trị tăng kali máu cũng như ở bệnh nhân bị toan chuyển hóa vừa và nhẹ (HCO3- > 18 meq/L).
Kích thích Beta-2 adrenergic bằng albuterol vận chuyển kali từ máu vào tế bào, tương tự insulin; tác dụng bắt đầu sau 10-15 phút và kéo dài 3-6 giờ, là một biện pháp nhanh để hạ kali máu c) Biện pháp đào thải kali và các chiến lược quản lý hyperkalemia sẽ được xem xét song song để giảm lượng Kali dư thừa khỏi cơ thể.
Lợi tiểu quai (furosemid) có tác dụng đào thải kali qua nước tiểu; tuy nhiên ở người bệnh suy thận nặng, chức năng đào thải kali kém nên hiệu quả điều trị hạ kali máu của lợi tiểu quai kém đáp ứng.
Nhựa trao đổi cation Kayexalat hoạt động khi kali liên kết với nhựa trao đổi cation, ngăn ngừa kali hấp thu qua ruột vào máu và đẩy kali ra khỏi cơ thể qua phân Tác dụng bắt đầu sau 1-2 giờ và kéo dài khoảng 4-6 giờ.
Lọc máu cấp cứu ngắt quãng, hay còn gọi là thẩm tách máu hay thận nhân tạo (IHD), là phương pháp đào thải kali hiệu quả và có tác dụng nhanh Khi được chỉ định, thẩm tách máu có thể làm giảm nồng độ kali trong máu sau khoảng 30 phút, giúp ổn định tình trạng bệnh nhân.
Vai trò của Dược sĩ lâm sàng trong quản lý TTT gây hậu quả tăng kali máu 17 1.4 Vài nét giới thiệu về hoạt động dược lâm sàng của Khoa Dược tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện Bạch Mai
1.3.5 Vai trò của Dược sĩ lâm sàng trong quản lý TTT gây hậu quả tăng kali máu
Việc đồng thời sử dụng các thuốc liên quan tăng kali máu làm tăng nguy cơ gặp hậu quả bất lợi cho bệnh nhân, đòi hỏi bác sĩ lưu ý thận trọng và giám sát chặt chẽ nồng độ kali máu khi dùng Tuy nhiên, phối hợp thuốc lợi tiểu giữ kali (spironolacton) với thuốc ức chế enzym chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin – neprilysin được khuyến cáo rộng rãi trong điều trị suy tim có phân suất tống máu giảm trên toàn cầu cũng như tại Việt Nam Vì vậy, nếu mọi phối hợp thuốc gây hậu quả tăng kali máu đều kích hoạt cảnh báo cho bác sĩ tại thời điểm kê đơn sẽ dẫn tới hiện tượng “mệt mỏi do quá nhiều cảnh báo”, hoặc bỏ qua cảnh báo, trong khi đây là các cặp tương tác được khuyến cáo gây tăng kali máu ở mức độ nghiêm trọng trong các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc.
Việc cải tiến phần mềm hỗ trợ kê đơn trong các cảnh báo TTT gây hậu quả tăng kali máu đã được đề xuất trong một số nghiên cứu và cho thấy những kết quả đáng ghi nhận trong việc giảm gánh nặng cảnh báo Eric Chou và cộng sự đề xuất tích hợp thông tin lâm sàng cho cảnh báo TTT gây hậu quả tăng kali máu ở mức độ ưu tiên cao, trong khuôn khổ một nghiên cứu thiết kế và đánh giá các mô hình tương tác.
8 này cũng được đánh giá trong nghiên cứu của Muylle và cộng sự (2019), giúp giảm gánh nặng cảnh báo lên đến 92,8% [55] Bên cạnh đó, việc tuân thủ của bác sĩ với các khuyến cáo (giám sát nồng độ kali, theo dõi hậu quả) cho cảnh báo TTT gây hậu quả tăng kali máu chưa được cao ngay cả khi người bệnh có các yếu tố nguy cơ khác và việc hiển thị thông tin lâm sàng trong các cảnh báo không làm cải thiện sự tuân thủ đối với kê đơn ngoại trú [30] Vì vậy, cần tăng cường các can thiệp Dược lâm sàng trong việc quản lý TTT gây hậu quả tăng kali máu này với mục đích làm giảm gánh nặng cảnh báo và tăng tuân thủ cũng như tăng tỷ lệ chấp thuận của bác sĩ đối với các can thiệp DLS
1.4 Vài nét giới thiệu về hoạt động dược lâm sàng của Khoa Dược tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện Bạch Mai
Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt ở tuyến cao nhất trong khám và điều trị cho người bệnh; hiện nay cơ cấu tổ chức của bệnh viện gồm Hội đồng Quản lý, Ban Giám đốc, 11 phòng chức năng, 17 viện/trung tâm, 21 khoa lâm sàng và 5 khoa cận lâm sàng/khác Với quy mô 3.000 giường nội trú, bệnh viện tiếp nhận khoảng 7.000 lượt khám bệnh ngoại trú mỗi ngày tại các khoa khám bệnh, khoa khám bệnh theo yêu cầu và các phòng khám ngoại trú tại các khoa lâm sàng trong bệnh viện.
Vài nét về khoa Khám bệnh
Khoa Khám bệnh là đơn vị tiếp nhận và khám bệnh cho nhiều đối tượng người bệnh ngoại trú nhất trong bệnh viện Với đội ngũ 70 bác sĩ hoạt động tại 70 phòng khám được phân chia theo từng chuyên khoa, các chuyên khoa chính gồm Tim mạch, Thần kinh, Tiêu hóa, Nội tiết, Huyết học, Hô hấp, Nhi, Tâm thần, Tai mũi họng và Nội tổng hợp Trung bình mỗi năm, khoa khám và điều trị ngoại trú cho khoảng 550.000 lượt người bệnh, con số này đã tăng lên trước thời điểm tháng 1/2020 lên khoảng 3.000 – 3.500 lượt/ngày.
Phần lớn bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Khám bệnh có nhiều bệnh nền mắc kèm, do đó họ có thể được khám bởi nhiều bác sĩ chuyên khoa khác nhau Việc này có thể dẫn đến tăng số thuốc được kê và tăng nguy cơ tiềm ẩn của tương tác thuốc giữa các thuốc đang dùng, từ đó nhấn mạnh tầm quan trọng của quản lý thuốc an toàn cho người bệnh.
Có 9 bất lợi liên quan đến các đơn thuốc này, và vì các đợt điều trị kéo dài nên cần tăng cường quản lý, phát hiện và phòng tránh các nguy cơ tiềm ẩn.
Vài nét về hoạt động dược lâm sàng của khoa Dược
Hiện tại, bộ phận Dược lâm sàng - khoa Dược có 11 nhân lực trong đó có 05 thạc sĩ và 06 dược sĩ đại học
Các dược sĩ lâm sàng tham gia trực tiếp vào công tác điều trị nhằm đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả cho người bệnh Họ tham gia hoạt động dược lâm sàng tại các khoa/phòng, tham gia hội chẩn liên khoa và hội chẩn toàn viện, đồng thời xây dựng quy trình sử dụng thuốc, xây dựng cơ sở dữ liệu thông tin thuốc và thu thập báo cáo ADR Bên cạnh đó, các dược sĩ lâm sàng còn tham gia đào tạo, nghiên cứu khoa học và hợp tác đào tạo, giảng dạy nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc và an toàn cho người bệnh.
Khoa Dược, đặc biệt là đội ngũ Dược lâm sàng, luôn duy trì chủ trương ứng dụng công nghệ thông tin trong mọi hoạt động nhằm cải tiến hiệu suất làm việc và đảm bảo tư vấn sử dụng thuốc nhanh chóng, kịp thời cho người bệnh Do đó, việc xây dựng một mô hình phần mềm cảnh báo hỗ trợ kê đơn để dược sĩ và bác sĩ cùng phối hợp đảm bảo sử dụng thuốc an toàn và hợp lý đang được ủng hộ mạnh mẽ; việc triển khai mô hình này kết hợp can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi nhận được sự quan tâm và đồng thuận từ Ban lãnh đạo và các đơn vị trong bệnh viện Từ năm 2018, Khoa Dược đã triển khai bước đầu phần mềm hỗ trợ kê đơn tại khoa Khám bệnh và đến nay phần mềm vẫn hoạt động và cho thấy kết quả đáng ghi nhận về việc giảm tần suất xuất hiện các cặp tương tác thuốc Trong tương lai, Khoa Dược đặt mục tiêu mở rộng phần mềm hỗ trợ kê đơn này đến các đơn vị nội trú khác trong bệnh viện để tiếp tục hỗ trợ bác sĩ và dược sĩ trong việc kê đơn an toàn và hợp lý cho người bệnh.
Phương pháp nghiên cứu
Phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng lên thực trạng xuất hiện tương tác thuốc bất lợi tại khoa Khám bệnh trong giai đoạn từ tháng 11/2018 đến hết tháng 8/2021
Đơn thuốc được kê tại khoa Khám bệnh được trích xuất từ phần mềm hỗ trợ kê đơn (i3Drugs) giai đoạn từ tháng 11/2018 đến hết tháng 8/2021
2.1.2 Phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi gây hậu quả tăng kali máu tại khoa Khám bệnh
Việc tăng cường giám sát tương tác thuốc bất lợi được thực hiện thông qua tối ưu hóa phần mềm hỗ trợ kê đơn tại khoa Khám bệnh, nhằm nâng cao an toàn điều trị cho người bệnh và giảm thiểu rủi ro liên quan đến thuốc, và quá trình này được triển khai theo hai giai đoạn.
- Giai đoạn 1: Phân tích yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng xuất hiện hậu quả của tương tác thuốc gây tăng kali máu
Giai đoạn 2 của nghiên cứu tập trung tối ưu hóa tính năng cảnh báo trong quản lý tương tác thuốc gây tăng kali máu Đối tượng nghiên cứu là bệnh án ngoại trú có tương tác thuốc gây tăng kali máu và có kết quả đo nồng độ kali máu (nếu có), được thu thập tại khoa Khám bệnh ở hai giai đoạn: giai đoạn 1 từ tháng 4/2021 đến hết tháng 7/2021 và giai đoạn 2 từ 11/2021 đến hết tháng 02/2022.
2.2.1 Phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng lên thực trạng xuất hiện tương tác thuốc bất lợi tại khoa Khám bệnh trong giai đoạn từ tháng 11/2018 đến hết tháng 8/2021
Nghiên cứu can thiệp, theo dõi dọc theo thời gian được chia làm 3 giai đoạn tương ứng với 04 can thiệp dược lâm sàng:
Can thiệp 1 cài đặt phần mềm hỗ trợ kê đơn cho các bác sĩ tại khoa Khám bệnh từ tháng 3/2019 và được duy trì liên tục suốt quá trình nghiên cứu để đánh giá tác động của công cụ này lên việc kê đơn, tính chính xác và hiệu quả trong công tác khám chữa bệnh.
Can thiệp 2 triển khai tập huấn và hướng dẫn sử dụng phần mềm hỗ trợ kê đơn cho các bác sĩ tại khoa Khám bệnh từ tháng 6/2019 DSLS đã tổ chức một buổi tập huấn cho toàn thể bác sĩ ở khoa Khám bệnh vào tháng 6/2019 và tiếp tục duy trì việc hướng dẫn sử dụng phần mềm cho từng bác sĩ trong suốt quá trình nghiên cứu.
Can thiệp 3 được triển khai từ ngày 25/3/2021 đến 31/8/2021 với hoạt động trao đổi trực tiếp giữa dược sĩ lâm sàng và bác sĩ kê đơn nhằm quản lý tương tác thuốc và chống chỉ định Hoạt động này diễn ra hàng ngày, trong đó DSLS sẽ tổng kết tình trạng chống chỉ định (TTT chống chỉ định) mỗi ngày và thông báo cho bác sĩ kê đơn vào ngày làm việc kế tiếp bằng điện thoại hoặc gặp trực tiếp Kết quả can thiệp được DSLS ghi chép vào Phiếu Can thiệp Dược lâm sàng về tương tác thuốc để tổng kết và phân tích đặc điểm can thiệp nhằm đánh giá hiệu quả tư vấn của DSLS.
Can thiệp 4 được thực hiện bằng cách gửi tổng kết tương tác thuốc tới lãnh đạo khoa Khám bệnh định kỳ hàng tháng từ tháng 3/2019 và được duy trì suốt thời gian nghiên cứu Can thiệp 2 và Can thiệp 3 là hai can thiệp chính nhằm phân định giai đoạn trước (Giai đoạn 1) và hai giai đoạn sau can thiệp (Giai đoạn 2, Giai đoạn 3) Nghiên cứu sử dụng phân tích trước - sau để so sánh tỷ lệ đơn xuất hiện tương tác thuốc giữa các giai đoạn và phân tích chuỗi thời gian (time-series) để khảo sát diễn biến xuất hiện tương tác thuốc theo thời gian của các giai đoạn.
2.2.1.2 Quy trình nghiên cứu Để phân tích ảnh hưởng của các hoạt động dược lâm sàng lên thực trạng xuất hiện tương tác thuốc bất lợi, nhóm nghiên cứu tiến hành theo quy trình gồm 03 giai đoạn được trình bày trong Hình 2.1
Giai đoạn 1 được thực hiện từ ngày 01/11/2018 đến ngày 31/5/2019 (7 tháng) Trong giai đoạn này, nhóm nghiên cứu thực hiện Can thiệp 1 và Can thiệp 4 từ ngày 01/3/2019 Can thiệp 4 được thực hiện thông qua trích xuất dữ liệu tổng kết từ phần mềm hỗ trợ kê đơn Hai can thiệp này được duy trì thường quy trong hoạt động dược lâm sàng tại khoa Khám bệnh.
Giai đoạn 2 diễn ra từ ngày 01/6/2019 đến ngày 24/3/2021 (22 tháng) Trong giai đoạn này, nhóm nghiên cứu thực hiện Can thiệp 2 từ tháng 6/2019, đồng thời duy trì Can thiệp 1 và Can thiệp 4 Việc tổ chức một buổi tập huấn sử dụng phần mềm cho toàn bộ bác sĩ tại khoa Khám bệnh được thực hiện thông qua giao ban toàn khoa.
Giai đoạn 3 diễn ra từ ngày 25/3/2021 đến 31/8/2021 (5 tháng) Trong giai đoạn này, nhóm nghiên cứu thực hiện Can thiệp 3 đồng thời duy trì Can thiệp 1, 2 và 4 Với Can thiệp 3, DSLS sẽ tổng kết các tương tác thuốc gây chống chỉ định hàng ngày và thông báo cho bác sĩ kê đơn vào ngày làm việc kế tiếp bằng cách gọi điện thoại hoặc gặp bác sĩ để trao đổi trực tiếp Kết quả Can thiệp được DSLS ghi chép tại Phiếu Can thiệp Dược lâm sàng về tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Hình 2.1 Sơ đồ các hoạt động can thiệp dược lâm sàng
2.2.1.3 Phương pháp thu thập số liệu
Trong cả ba giai đoạn, toàn bộ đơn thuốc được kê tại khoa Khám bệnh và được trích xuất từ phần mềm hỗ trợ kê đơn (từ tháng 11/2018 đến hết tháng 8/2021); các đơn thuốc này được duyệt qua phần mềm nhằm phát hiện các cặp tương tác thuốc nằm trong danh mục cần lưu ý đã được xây dựng Thông tin về các cặp tương tác thuốc được trích xuất từ phần mềm bao gồm: mã đơn thuốc, mã người bệnh, phòng khám, cặp tương tác, cặp tương tác theo nhóm dược lý và mức độ nghiêm trọng.
Riêng ở giai đoạn 3, DSLS lưu lại thông tin về can thiệp của Dược sĩ liên quan đến việc tiếp tục kê đơn có TTT chống chỉ định của Bác sĩ, được ghi nhận tại Phiếu Can thiệp Dược lâm sàng về tương tác thuốc (Phụ lục 1).
Việc phân tích ảnh hưởng của các hoạt động dược lâm sàng lên thực trạng tương tác thuốc bất lợi được thực hiện bởi một DSLS Quá trình này nhằm đánh giá mức độ phổ biến và mức độ nghiêm trọng của các tương tác thuốc, xác định nguyên nhân và thời điểm phát sinh để đề xuất các biện pháp can thiệp dược lâm sàng nhằm giảm thiểu rủi ro cho người bệnh Các chỉ số đánh giá bao gồm: tần suất gặp tương tác thuốc bất lợi, mức độ nghiêm trọng và tác động lên kết quả điều trị, thời gian xuất hiện và kéo dài của tương tác, hiệu quả của các biện pháp can thiệp (như rà soát liều, điều chỉnh phác đồ, tư vấn tuân thủ và giáo dục người bệnh), và sự thay đổi về an toàn thuốc cũng như chất lượng chăm sóc Các kết quả từ phân tích này sẽ hỗ trợ tối ưu hóa an toàn thuốc và nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Trong nghiên cứu, xu hướng và tần suất xuất hiện của TTT chung được phân tích theo từng tháng trên toàn khoa, nhằm nhận diện các biến động và chu kỳ lặp lại của TTT Khám bệnh được đánh giá bằng phương pháp phân tích chuỗi thời gian với các chỉ số đặc trưng, được mô tả chi tiết trong Hình 2.2 và Bảng 2.1, tạo nền dữ liệu vững chắc cho việc đo lường sự thay đổi và mức độ xuất hiện của TTT theo các tháng.
• Tần suất xuất hiện TTT theo các chuyên khoa;
• Tần suất TTT của các cặp TTT chống chỉ định;
• Tần suất TTT của các cặp TTT chống chỉ định theo chuyên khoa;
• Tần suất TTT của các cặp TTT nghiêm trọng;
• Tần suất TTT của các cặp TTT nghiêm trọng của các chuyên khoa;
Hình 2.2 Biểu đồ biểu diễn các chỉ số đặc trưng cho thay đổi xu hướng và mức độ trong mô hình hồi quy từng phần [16]
Bảng 2.1 Ý nghĩa và cách đánh giá các chỉ số đặc trưng trong mô hình hồi quy từng phần [49] , [76]
TT Tên chỉ số Ý nghĩa từng chỉ số và cách đánh giá
Thay đổi hệ số góc
Phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi gây hậu quả tăng kali máu tại khoa Khám bệnh
Nghiên cứu can thiệp được thiết kế để theo dõi dọc theo thời gian và được chia thành hai giai đoạn, tương ứng với hai hình thức can thiệp chính: phân tầng cảnh báo trên phần mềm hỗ trợ kê đơn và trao đổi trực tiếp giữa DSLS với bác sĩ kê đơn.
Trên cơ sở hồi cứu thông qua bệnh án ngoại trú, yếu tố nguy cơ gây tăng kali máu được xác định (YTNC) YTNC gây tăng kali máu được định nghĩa là nồng độ kali trong máu ≥ 5 mmol/L, được đo trong vòng 72 giờ trước khi sử dụng cặp thuốc tương tác [55].
Ở giai đoạn này, tất cả các cặp tương tác thuốc gây tăng kali máu—bao gồm phối hợp spironolacton với thuốc ức chế enzym chuyển (ACE inhibitors) hoặc chẹn thụ thể AT1 (ARB), hoặc với muối kali và các chế phẩm chứa kali—đều kích hoạt cảnh báo tương tác thuốc nghiêm trọng cho bác sĩ ngay tại thời điểm kê đơn Việc nhận diện sớm các cặp tương tác này giúp đảm bảo an toàn cho người bệnh và tăng cường giám sát mức kali máu khi kê đơn các phác đồ có nguy cơ tăng kali.
Giai đoạn 2 của nghiên cứu là nghiên cứu can thiệp và tiến cứu, trong đó can thiệp được thực hiện bằng cách phân tầng cảnh báo trên phần mềm hỗ trợ kê đơn và qua trao đổi trực tiếp giữa DSLS và bác sĩ kê đơn Nội dung triển khai các hoạt động can thiệp dược lâm sàng được trình bày trong Hình 2.3, gồm hai bước chính.
Bước 1: Phân tầng cảnh báo theo nồng độ kali máu ([K+]) trong vòng 72 giờ trước khi kê đơn cặp TTT gây tăng kali máu, nhằm xác định mức độ cảnh báo phù hợp với từng trường hợp Các điều kiện cảnh báo này được tích hợp vào phần mềm hỗ trợ kê đơn để thực hiện tính năng cảnh báo và ghi nhận thông tin tại hệ thống phần mềm.
Khi nồng độ K+ bằng hoặc lớn hơn 5 mmol/L, hệ thống sẽ phát cảnh báo chống chỉ định liên quan tới TTT; người dùng được yêu cầu lựa chọn đồng ý hay không với cảnh báo này và lệnh kê đơn sẽ không bị chặn Nếu người dùng không đồng ý, cần chọn lý do để bỏ qua cảnh báo; đồng thời hệ thống ghi nhận mức độ chấp thuận can thiệp phần mềm của bác sĩ và lý do (nếu có).
Nếu [K+] không được đo, hệ thống sẽ hiển thị cảnh báo TTT nghiêm trọng ở dạng thông tin không cần lựa chọn; khuyến cáo bác sĩ giám sát nồng độ kali và ghi nhận thông tin 'không đo nồng độ kali máu' để DS thống kê và theo dõi.
Nếu [K + ] < 5 mmol/L: Không cảnh báo, ghi nhận giá trị nồng độ kali máu để
DS thống kê, theo dõi
Bước 2: Dược sĩ lâm sàng can thiệp trực tiếp với bác sĩ ở các cặp tương tác thuốc (TTT) có chống chỉ định khi bác sĩ không chấp thuận cảnh báo của phần mềm và tiếp tục kê cặp TTT; đồng thời ghi nhận mức độ chấp thuận của bác sĩ sau tư vấn của dược sĩ tại “Phiếu Can thiệp Dược lâm sàng về tương tác thuốc” (Phụ lục 1).
Nghiên cứu này sử dụng phân tích trước - sau để đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu được thu thập từ dữ liệu bệnh án ngoại trú của bệnh nhân có tương tác thuốc gây tăng kali máu Phương pháp này cho phép so sánh các biến đổi trước và sau khi xảy ra tương tác thuốc, nhằm xác định ảnh hưởng của tương tác lên mức kali và các yếu tố liên quan Dữ liệu từ hồ sơ bệnh án ngoại trú giúp nhận diện các trường hợp tăng kali máu liên quan đến thuốc, ước tính tần suất và mức độ, cũng như các yếu tố nguy cơ đi kèm Kết quả sẽ cung cấp bằng chứng thực nghiệm về tác động của tương tác thuốc đối với tăng kali máu và hỗ trợ các biện pháp quản lý an toàn thuốc cho bệnh nhân.
2 nhóm người bệnh trước – sau can thiệp
Hình 2.3 Sơ đồ tóm tắt quá trình can thiệp DLS trong cảnh báo TTT tăng kali máu
2.2.2.2 Quy trình nghiên cứu Để đánh giá hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng trong quản lý TTT bất lợi gây hậu quả tăng kali máu, nhóm nghiên cứu tiến hành theo các giai đoạn được mô tả tóm tắt trong sơ đồ dưới đây (Hình 2.4)
Hình 2.4 Sơ đồ tóm tắt các giai đoạn nghiên cứu của mục tiêu 2
Thời gian nghiên cứu kéo dài từ ngày 01/4/2021 đến ngày 28/02/2022 Trong giai đoạn từ tháng 8/2021 đến tháng 10/2021, nhóm nghiên cứu đã triển khai và hoàn thiện tính năng tích hợp nồng độ kali máu trước khi kích hoạt cảnh báo TTT nhằm cảnh báo sớm nguy cơ tăng kali máu tại thời điểm kê đơn cho bác sĩ trên phần mềm HTKĐ Quá trình này được DSLS phối hợp với các đơn vị liên quan để hoàn thiện nội dung và đảm bảo tính chính xác của hệ thống.
- Giai đoạn 1: từ ngày 01/4/2021 đến ngày 31/7/2021 (04 tháng)
- Giai đoạn 2: từ ngày 01/11/2021 đến ngày 28/02/2022 (04 tháng)
2.2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Bệnh án ngoại trú về tương tác thuốc gây tăng kali máu được trích xuất từ phần mềm hỗ trợ kê đơn ở hai giai đoạn: giai đoạn 1 từ tháng 4/2021 đến hết tháng 7/2021 và giai đoạn 2 từ tháng 11/2021 đến hết tháng 02/2022 Dữ liệu về các cặp tương tác thuốc được ghi nhận gồm mã đơn thuốc, mã người bệnh, chẩn đoán, tuổi, giới tính, cân nặng (nếu có), cặp tương tác, cặp tương tác theo nhóm dược lý, mức độ nghiêm trọng, phòng khám, nồng độ creatinin máu (nếu có) và nồng độ kali máu (nếu có).
So sánh sự khác biệt về đặc điểm mẫu nghiên cứu giữa 2 giai đoạn trước và sau can thiệp, bao gồm:
- Giao diện cảnh báo, giao diện thông tin chi tiết TTT
- Đặc điểm xuất hiện tương tác thuốc:
+ Tỷ lệ số đơn xuất hiện TTT trên tổng số đơn được kê;
+ Tỷ lệ người bệnh có đơn xuất hiện TTT trong tổng số người bệnh được kê đơn;
+ Tỷ lệ đơn có đo nồng độ kali máu trước khi kê cặp TTT trong tổng số đơn được kê;
+ Tỷ lệ theo số lượng cặp TTT/1 đơn trong tổng số đơn có TTT
+ Tuổi: trung vị (khoảng tứ phân vị), tỷ lệ tuổi cao (≥ 65) trong tổng số người bệnh được kê đơn có TTT;
+ Tỷ lệ giới tính nữ trong tổng số người bệnh được kê đơn có TTT;
+ Tỷ lệ các bệnh mắc kèm trong tổng số người bệnh được kê đơn có TTT
- Đặc điểm sử dụng thuốc: tỷ lệ các thuốc liên quan đến tăng kali máu trong tổng số đơn có TTT;
- Đặc điểm cảnh báo ngay tại thời điểm kê đơn: tỷ lệ cảnh báo (theo mức độ) trong số đơn kê cặp TTT tăng kali máu
Mô tả một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu ở giai đoạn sau can thiệp:
- Đặc điểm cảnh báo theo chuyên khoa: tỷ lệ cảnh báo (theo mức độ) trong số đơn kê tại chuyên khoa
- Đặc điểm cảnh báo Chống chỉ định:
Tuổi: trung vị (khoảng tứ phân vị), tỷ lệ tuổi cao (≥ 65) trong tổng số người bệnh được kê đơn có TTT chống chỉ định;
Tỷ lệ giới tính nữ trong tổng số người bệnh được kê đơn có TTT chống chỉ định;
Tỷ lệ các bệnh mắc kèm trong tổng số người bệnh được kê đơn có TTT chống chỉ định
+ Đặc điểm sử dụng thuốc:
Tỷ lệ các thuốc liên quan đến tăng kali máu trong tổng số đơn có TTT chống chỉ định;
Tỷ lệ theo số lượng cặp TTT/1 đơn trong tổng số đơn có TTT chống chỉ định
Kết quả can thiệp Dược lâm sàng được trình bày gồm hai thành phần: can thiệp của phần mềm và can thiệp từ DSLS Chi tiết kết quả can thiệp được thể hiện theo từng cặp tương tác thuốc và từng chuyên khoa liên quan, nhằm cung cấp cái nhìn toàn diện về tác động và độ hiệu quả của các can thiệp Các chỉ số đánh giá được nêu rõ để đo lường mức độ ảnh hưởng, an toàn và sự phù hợp của liệu trình điều trị, từ đó hỗ trợ tối ưu hoá chăm sóc dược lý cho bệnh nhân.
- Số đơn được can thiệp bởi phẩn mềm, DSLS;
Tỷ lệ chấp thuận can thiệp giữa bác sĩ và can thiệp do phần mềm đề xuất, đồng thời với tư vấn của DSLS, được phân theo 3 mức độ: chấp thuận hoàn toàn, chấp thuận 1 phần và không chấp thuận Ở mức chấp thuận hoàn toàn, bác sĩ và phần mềm đồng ý thực hiện toàn bộ can thiệp theo đề xuất DSLS Ở mức chấp thuận 1 phần, chỉ một phần can thiệp được phê duyệt còn phần còn lại cần xem xét thêm Ở mức không chấp thuận, đề xuất can thiệp bị từ chối và cần xem lại chiến lược điều trị Việc theo dõi và phân tích tỷ lệ chấp thuận theo 3 mức độ này giúp tối ưu hóa quyết định lâm sàng, cân bằng giữa chuyên môn của bác sĩ, công nghệ của phần mềm và tư vấn của DSLS, đồng thời nâng cao an toàn và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
Một số quy ước trong nghiên cứu
2.2.3.1 Quy ước công thức tính tần suất xuất hiện TTT
Tần suất xuất hiện của từng cặp tương tác thuốc được tính theo công thức sau:
Tần suất (tỷ lệ) xuất hiện = 𝑆ố đơ𝑛 𝑐ó 𝑇𝑇𝑇
(Tần suất này được điều chỉnh theo 1.000 đơn, 10.000 đơn hoặc 100.000 đơn tùy thuộc số liệu thực tế)
2.2.3.2 Quy ước cách đánh giá chức năng thận của người bệnh
Trong nghiên cứu này, chức năng thận của người bệnh được xác định thông qua hai phương pháp chính: (1) ước tính mức lọc cầu thận dựa trên công thức CKD-EPI; (2) xác định bệnh lý suy thận dựa trên thông tin chẩn đoán có trong hồ sơ bệnh án Cụ thể về cách xác định thông tin cho từng phương pháp như sau:
Công thức CKD-EPI để ước tính mức lọc cầu thận
- Đối với người bệnh ghi nhận được các thông số: tuổi, giới tính và nồng độ creatinin huyết thanh (Scr) trên phần mềm
Khi đó, mức lọc cầu thận (GFR) được tính toán theo công thức CKD-EPI với GFR (mL/phút/1,73 m²) = 141 × min(Scr/κ, 1)^α × max(Scr/κ, 1)^{-1,209} × 0,993^tuổi × 1,018 [nếu là nữ] × 1,159 [nếu là người da đen].
Trong đó, tuổi được tính bằng năm; Scr được đo bằng mg/dL và có thể quy đổi từ μmol/L sang mg/dL với hệ số chuyển đổi là 1:88,4; κ = 0,7 ở nữ và 0,9 ở nam; α = –0,329 ở nữ và –0,411 ở nam; min, max là giá trị nhỏ nhất và lớn nhất giữa hai giá trị Scr/κ và 1.
- Người bệnh được coi là có suy giảm chức năng thận nếu GFR < 60 mL/phút/1,73m 2
Thông tin trong phần chẩn đoán bệnh
Trong nghiên cứu này, để xác định người bệnh có suy giảm chức năng thận, nhóm nghiên cứu đã bổ sung thêm thông tin từ phần chẩn đoán bệnh và xem xét hai lựa chọn sau được đưa ra.
- Mã N17-N19 trong bảng phân loại quốc tế về bệnh tật và nguyên nhân tử vong (Quyết định số 4469/QĐ-BYT ngày 28/10/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành "Bảng phân loại quốc tế mã hóa bệnh tật, nguyên nhân tử vong ICD-10" và
"Hướng dẫn mã hóa bệnh tật theo ICD-10" tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh")
- Có từ khóa “suy thận” trong phần chẩn đoán của người bệnh
2.2.3.3 Quy ước về can thiệp DLS và mức độ chấp thuận can thiệp của bác sĩ
Can thiệp DLS trong nghiên cứu này gồm hai thành phần chính: can thiệp của phần mềm hỗ trợ kê đơn, với cảnh báo được hiển thị ngay tại thời điểm kê đơn; và/hoặc can thiệp của dược sĩ lâm sàng, thông qua trao đổi trực tiếp với bác sĩ điều trị Quá trình can thiệp từ phần mềm và từ dược sĩ lâm sàng tương ứng với từng mức độ chấp thuận của bác sĩ và được tóm tắt trong Hình 2.5 dưới đây.
Hình 2.5 Sơ đồ tóm tắt quá trình can thiệp DLS và mức độ chấp thuận của bác sĩ
Mức độ chấp thuận can thiệp:
+ Bác sĩ ngừng kê đơn 1 hoặc cả 2 thuốc tương tác khi phần mềm hỗ trợ kê đơn cảnh báo;
Bác sĩ thực hiện một hoặc hai hành động để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân: (1) trao đổi với bệnh nhân để tạm ngừng một trong hai thuốc, và (2) ở lần kê đơn tiếp theo, khi có sự can thiệp của DSLS, không kê các cặp thuốc có tương tác.
Chấp thuận một phần: Bác sĩ tiếp tục kê đơn cho cả hai thuốc tương tác và lựa chọn lý do tiếp tục kê đơn trên hệ thống phần mềm hỗ trợ kê đơn, đồng thời có thể chấp thuận điều chỉnh liều thuốc hoặc phê duyệt theo dõi hậu quả của tương tác thuốc trên người bệnh.
- Không chấp thuận: Bác sĩ không chấp thuận là đơn thuốc có tương tác.
Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 22.0 và Excel 2016
Với biến phân hạng, thống kê mô tả được trình bày dưới dạng tỷ lệ % nhằm phản ánh phân phối của các nhóm Phương pháp kiểm định Chi-Square (Chi-Square Test) được sử dụng để so sánh sự khác biệt giữa hai tỷ lệ, từ đó xác định ý nghĩa thống kê của sự khác biệt giữa các nhóm trên biến phân hạng Việc áp dụng Chi-Square Test mang lại cơ sở để đánh giá sự khác biệt về tỷ lệ giữa các nhóm và hỗ trợ các kết luận nghiên cứu dựa trên dữ liệu phân loại.
Với biến liên tục, kiểm tra tính phân phối chuẩn được thực hiện bằng kiểm định Kolmogorov–Smirnov đối với mẫu có kích thước trên 50 và bằng kiểm định Shapiro–Wilk đối với mẫu có kích thước dưới 50; biến được coi là phân phối chuẩn khi mức ý nghĩa (Sig.) > 0,05 Thống kê mô tả được trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (dành cho phân phối chuẩn) và giá trị trung vị cùng khoảng tứ phân vị (dành cho phân phối không chuẩn) Để so sánh sự khác biệt giữa hai giá trị, có thể sử dụng kiểm định Student’s t-test (với phân phối chuẩn) hoặc kiểm định Mann–Whitney (với phân phối không chuẩn).
Trong phân tích chuỗi thời gian, mô hình hồi quy từng phần được sử dụng để ước lượng và tính toán các chỉ số đặc trưng mô tả sự thay đổi về xu hướng và mức độ của các biến phụ thuộc theo thời gian và sau khi can thiệp Việc áp dụng mô hình này cho phép định lượng ảnh hưởng của thời gian và can thiệp lên biến phụ thuộc, từ đó giải thích sự biến đổi của xu hướng và mức độ dao động quanh mức trung bình theo từng giai đoạn Các chỉ số thu được cung cấp cơ sở so sánh giữa các thời kỳ và đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp, đồng thời tăng cường chuẩn hóa cho phân tích chuỗi thời gian [76].
Sự khác biệt giữa các giá trị của chỉ tiêu nghiên cứu được coi là có YNTK nếu mức ý nghĩa (p) < 0,05
Kết quả phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng lên thực trạng xuất hiện tương tác thuốc bất lợi tại khoa Khám bệnh trong giai đoạn từ tháng 11/2018 đến hết tháng 8/2021
Đặc điểm xuất hiện tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu
3.1.1.1 Tần suất xuất hiện tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm về tần suất xuất hiện tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.1
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, tần suất đơn thuốc được phát hiện có TTT là
31,29/1.000 đơn thuốc được kê Trong đó, tần suất đơn thuốc xuất hiện TTT ở mức độ chống chỉ định và ở mức độ nghiêm trọng lần lượt là 0,56/1.000 đơn và
30,76/1.000 đơn Trong các đơn thuốc phát hiện có TTT, đa số chỉ có 1 cặp TTT (chiếm 85,5%)
Bảng 3.1 Đặc điểm tần suất xuất hiện tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số lượng đơn Tỷ lệ/1.000 đơn Tần suất xuất hiện TTT (n = 1.372.738) 42.952 31,29
Tần suất xuất hiện TTT chống chỉ định 774 0,56
Tần suất xuất hiện TTT nghiêm trọng 42.222 30,76
Số cặp TTT/1 đơn thuốc (n = 42.952)
3.1.1.2 Xu hướng và tần suất xuất hiện TTT
Xu hướng và tần suất xuất hiện của TTT chung, các chống chỉ định và mức độ nghiêm trọng tại khoa Khám bệnh được thể hiện rõ trong Hình 3.2, còn các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi này được trình bày đầy đủ trong Bảng 3.2.
Thời gian từ 01 - 24/3/2021 được tính vào số liệu tháng 3; từ 25/3 - 30/4/2021 được tính vào số liệu tháng 4
Hình 3.2 Xu hướng và tần suất xuất hiện TTT tại khoa Khám bệnh
TTT/1.000 đơn TTT CCĐ/1.000 đơn TTT NT/1.000 đơn
Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3
Bảng 3.2 Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi xu hướng và tần suất xuất hiện
TTT tại khoa Khám bệnh
Giai đoạn 1 và 2 Giai đoạn 2 và 3 α 1 (p) ab 1 (p) cd 1 (p) ce 1 (p) α 2 (p) ab 2 (p) cd 2 (p) ce 2 (p)
Nhận xét: Trong giai đoạn nghiên cứu kéo dài từ tháng 11/2018 đến tháng 8/2021, tần suất xuất hiện TTT chung trên 1.000 đơn kê dao động từ 15,49 đến 67,43; đa số là TTT ở mức độ nghiêm trọng chiếm đến 98,3% tổng số đơn xuất hiện TTT và có tần suất dao động từ 15,36 đến 66,45/1.000 đơn TTT ở mức độ chống chỉ định chiếm một tỷ lệ rất nhỏ (1,7%) trong tổng số đơn xuất hiện TTT và có tần suất dao động từ 0,00 đến 1,55/1.000 đơn Trung bình tần suất xuất hiện TTT chung/1.000 đơn, TTT nghiêm trọng/1.000 đơn, TTT chống chỉ định/1.000 đơn ở giai đoạn 1 (7 tháng trước can thiệp) lần lượt là 40,02; 38,98; 1,12 so với giai đoạn 2 (21 tháng sau can thiệp tập huấn sử dụng phần mềm hỗ trợ kê đơn) lần lượt là 29,14; 28,78; 0,38 và giai đoạn 3 (5 tháng sau can thiệp trao đổi trực tiếp với bác sĩ kê đơn) lần lượt là 28,27; 28,16; 0,12.
Sau khi tiến hành can thiệp gồm tập huấn và hướng dẫn sử dụng phần mềm hỗ trợ kê đơn cho các bác sĩ tại khoa Khám bệnh từ tháng 6/2019, xu hướng xuất hiện TTT chung và TTT nghiêm trọng, cũng như mức độ thay đổi ngắn hạn và thay đổi tối đa lâu dài, đều được quan sát thấy có sự giảm rõ rệt đạt YNTK (α1 < -3, cd1 < -26, ce1 < -87, p < 0,05) Bên cạnh đó, mặc dù xu hướng xuất hiện TTT chống chỉ định tăng nhưng chưa đạt mức có YNTK.
Ở giai đoạn 3, sau khi DSLS thực hiện can thiệp trao đổi trực tiếp với bác sĩ kê đơn đối với các cặp TTT ở mức độ chống chỉ định, các chỉ số đặc trưng trong giai đoạn này tăng lên mặc dù chưa đạt mức YNTK Tuy nhiên, kể từ khi bắt đầu can thiệp từ tháng 4/2021, tần suất xuất hiện TTT chống chỉ định đã giảm khoảng 6 đơn/100.000 đơn được kê (tỷ lệ/100.000 đơn giảm từ 20 vào tháng 3/2021 xuống còn 14 vào tháng 4/2021) Kết quả cho thấy mức độ thay đổi thực trạng giảm có YNTK (cd1 < 0, p < 0,001).
Đặc điểm xuất hiện tương tác thuốc của các chuyên khoa
Đặc điểm về tương tác của các chuyên khoa có tần suất xuất hiện TTT cao nhất được trình bày trong Bảng 3.3
Bảng 3.3 Tần suất xuất hiện TTT theo từng chuyên khoa
TTT chung TTT CCĐ TTT nghiêm trọng
Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng 86.852 1.062 12,23 59 6,79 1.004 11,56
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, tần suất đơn thuốc có TTT cao nhất được ghi nhận tại hai khoa Tim mạch và Nội tiết với các mức 149,19/1.000 đơn và 22,17/1.000 đơn Ngược lại, tần suất TTT ở mức độ chống chỉ định cao nhất lại xuất hiện ở ba chuyên khoa Da liễu, Hô hấp và Thần kinh với tỷ lệ trên 10.000 đơn lần lượt là 22,85; 19,01 và 17,07 Tại chuyên khoa Mắt, không ghi nhận được bất kỳ cặp TTT nào xảy ra trên các đơn kê của chuyên khoa.
Đặc điểm xuất hiện TTT của các cặp chống chỉ định
3.1.3.1 Tần suất xuất hiện TTT chống chỉ định qua từng giai đoạn nghiên cứu
Trong cả 3 giai đoạn nghiên cứu can thiệp, đã có tổng cộng 774 đơn liên quan đến TTT chống chỉ định được ghi nhận tại khoa Khám bệnh Tần suất xuất hiện TTT chống chỉ định được theo dõi theo từng tháng trong suốt 3 giai đoạn nghiên cứu và được thể hiện cụ thể tại Hình 3.2 dưới đây.
Trong phân tích dữ liệu, thời gian từ 01–24/3/2021 được tính vào số liệu tháng 3, còn thời gian từ 25/3–30/4/2021 được tính vào số liệu tháng 4 Độ tin cậy so sánh được đánh giá tại thời điểm thực hiện Can thiệp 2 và tại thời điểm thực hiện Can thiệp 3.
*Trung bình của các giai đoạn nghiên cứu 1, 2, 3
Hình 3.3 Tần suất xuất hiện TTT chống chỉ định theo từng tháng tại khoa Khám bệnh trong từng giai đoạn nghiên cứu
Nhận xét: Tần suất xuất hiện TTT chống chỉ định của giai đoạn 1 ở mức cao
(trung bình 11,171 TTT/10.000 đơn), giảm rõ rệt xuống còn khoảng 1/3 ở giai đoạn
2 (3,776 TTT/10.000 đơn, p < 0,001) Sang giai đoạn 3, trung bình tần suất xuất hiện
TTT chống chỉ định tiếp tục giảm còn khoảng 1/3 so với giai đoạn 2 (từ 3,776 xuống còn 1,180) nhưng sự thay đổi chưa đạt ngưỡng có YNTK (p = 0,061)
3.1.3.2 Tần suất xuất hiện các cặp TTT chống chỉ định trong mẫu nghiên cứu
Trong giai đoạn nghiên cứu (từ tháng 11/2018 đến tháng 8/2021), có tổng cộng
Có 11 cặp TTT chống chỉ định xuất hiện tại khoa Khám bệnh, được trình bày trong Bảng 3.3 Danh mục đầy đủ các cặp TTT chống chỉ định được nêu trong Phụ lục 2. -**Sponsor**Bạn đang tìm cách tối ưu hóa nội dung bài viết theo chuẩn SEO? [Soku AI](https://pollinations.ai/redirect-nexad/lPLciXIS?user_id=229098989) có thể giúp bạn tạo ra những đoạn văn mạch lạc và giàu ý nghĩa từ những câu quan trọng nhất Ví dụ, với đoạn văn về "11 cặp TTT chống chỉ định xuất hiện tại khoa Khám bệnh", chúng tôi sẽ giúp bạn cấu trúc lại để nhấn mạnh tầm quan trọng của Bảng 3.3 và Phụ lục 2, đảm bảo người đọc dễ dàng tiếp cận thông tin chi tiết và có giá trị Soku AI sẽ biến bạn thành chuyên gia SEO chỉ sau một đêm!
Bảng 3.4 Các cặp TTT chống chỉ định trong mẫu nghiên cứu
STT Cặp tương tác thuốc Số lượng
Theo cặp TTT của nhóm dược lý
1 Phối hợp các thuốc gây kéo dài khoảng QT 221 16,10
2 Alcaloid nấm cựa gà - kháng sinh nhóm macrolid
3 Ivabradin - thuốc ức chế CYP3A4 (itraconazol, clarithromycin, erythromycin, diltiazem) 94 6,85
4 Kháng sinh nhóm macrolid (erythromycin, clarithromycin) - simvastatin 81 5,90
5 Thuốc chủ vận dopamin (levodopa, piribedil, pramipexol) - metoclopramid, sulpirid 80 5,83
6 Retinoid (isotretinoin, tretinoin) - kháng sinh nhóm cyclin (doxycyclin, tetracyclin, minocyclin) 48 3,50
7 Ciclosporin - các thuốc điều trị rối loạn lipid máu nhóm statin (simvastatin, rosuvastatin) 30 2,19
STT Cặp tương tác thuốc Số lượng
8 Salmeterol - thuốc ức chế mạnh CYP3A4
9 Dabigatran - thuốc chống đông (acenocoumarol, heparin, enoxaparin, nadroparin, rivaroxaban) 4 0,29
10 Ticagrelor - thuốc ức chế mạnh CYP3A4
Theo cặp TTT cụ thể
Những nhận xét cho thấy tần suất xuất hiện các cặp tương tác thuốc (TTT) ở mức độ chống chỉ định cao nhất là các cặp phối hợp thuốc gây kéo dài khoảng QT với cặp alcaloid nấm cựa gà và kháng sinh nhóm macrolid (erythromycin, clarithromycin, roxithromycin) trong giai đoạn nghiên cứu từ tháng 11/2018 đến hết tháng 8/2021, với tỷ lệ 16,10 và 13,91 trên 100.000 đơn thuốc được kê Các cặp TTT chống chỉ định có tần suất xuất hiện cao tiếp theo là cặp ivabradin - thuốc ức chế CYP3A4 (itraconazol, clarithromycin, erythromycin, diltiazem) kết hợp với kháng sinh nhóm macrolid (erythromycin, clarithromycin).
This article examines potential drug interactions involving simvastatin, dopamine agonist therapy (levodopa, piribedil, pramipexol), metoclopramide, and sulpiride The rate of prescriptions with a documented TTT per 100,000 prescriptions was 6.85 for simvastatin, 5.90 for the dopamine agonists, and 5.83 for metoclopramide with sulpiride In the analysis of specific TTT pairs, clarithromycin emerges as the interacting agent that appears in these combinations.
Có 4 cặp tương tác thuốc ở mức độ chống chỉ định có tần suất cao nhất khi phối hợp với nicergolin, domperidon, simvastatin và ivabradin, với tỷ lệ xuất hiện trên 100.000 đơn thuốc lần lượt là 13,91; 5,90; 5,61 và 4,01.
3.1.3.3 Tần suất xuất hiện các cặp TTT chống chỉ định theo chuyên khoa
Các cặp TTT ở mức độ chống chỉ định theo từng chuyên khoa trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong Hình 3.4, và chi tiết các cặp TTT chống chỉ định được liệt kê đầy đủ tại Phụ lục 2.
Hình 3.4 Các cặp TTT chống chỉ định theo chuyên khoa
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu (từ tháng 11/2018 đến hết tháng 8/2021), cặp phối hợp các thuốc gây kéo dài khoảng QT xuất hiện trong 221 đơn kê và phân bố ở
Hô hấp Thần kinh Ngoại
Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng
Tiêu hóa Tim mạch Tâm thần Thận tiết niệu
Tai mũi họng Nội tổng hợp Nội tiết Nhi Phẫu thuật thần kinh
Phối hợp các thuốc gây kéo dài khoảng QT Alcaloid nấm cựa gà - Kháng sinh nhóm macrolid Ivabradin - Thuốc ức chế CYP3A4
Kháng sinh nhóm macrolid - Simvastatin Thuốc chủ vận dopamin - Metoclopramid, sulpirid Retinoid - Kháng sinh nhóm cyclin
Ciclosporin - Các statin Salmeterol - Thuốc ức chế mạnh CYP3A4 Dabigatran - Thuốc chống đông
Ticagrelor - Thuốc ức chế mạnh CYP3A4 Sildenafil, vardenafil - Nitrat
TTT chống chỉ định duy nhất được phát hiện ở một số chuyên khoa như Nhi, Huyết học và Ngoại, chiếm 100% tổng số đơn có TTT chống chỉ định Cặp alcaloid nấm cựa gà – kháng sinh nhóm macrolid (erythromycin, clarithromycin, roxithromycin) xuất hiện trong 191 đơn kê, được ghi nhận chủ yếu ở chuyên khoa Thần kinh (183 đơn), sau đó là chuyên khoa Tai mũi họng (7 đơn) và Hô hấp (1 đơn) Theo chuyên khoa, Da liễu là chuyên khoa có tỷ lệ xuất hiện TTT chống chỉ định cao nhất trong số các chuyên khoa và chỉ ghi nhận duy nhất cặp TTT retinoid (isotretinoin, tretinoin).
- kháng sinh nhóm cyclin (doxycyclin, tetracyclin, minocyclin) với tỷ lệ 100%.
Đặc điểm xuất hiện TTT của các cặp nghiêm trọng
3.1.4.1 Tần suất xuất hiện TTT nghiêm trọng qua từng giai đoạn nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu, đã ghi nhận tổng số 42.222 đơn liên quan đến TTT nghiêm trọng tại khoa Khám bệnh Tần suất xuất hiện TTT nghiêm trọng theo từng month được phân tích qua 3 giai đoạn nghiên cứu và thể hiện cụ thể tại Hình 3.5.
Trong phân tích dữ liệu, thời gian từ 01 đến 24/3/2021 được tính vào số liệu của tháng 3, trong khi thời gian từ 25/3 đến 30/4/2021 được tính vào số liệu của tháng 4; Độ tin cậy so sánh được đánh giá tại thời điểm: a Thực hiện Can thiệp 2 và b Thực hiện Can thiệp 3.
*Trung bình của các giai đoạn nghiên cứu 1, 2, 3
Hình 3.5 Tần suất xuất hiện TTT nghiêm trọng theo từng tháng tại khoa Khám bệnh trong từng giai đoạn nghiên cứu
Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3
Nhận xét: Tần suất xuất hiện TTT nghiêm trọng/1.000 đơn trung bình của giai đoạn 1 là 38,971 và giảm xuống còn 28,781 ở giai đoạn 2, mức độ giảm có YNTK (p
< 0,05) Sang giai đoạn 3, trung bình tần suất xuất hiện TTT nghiêm trọng gần như không thay đổi so với giai đoạn 2 (chỉ giảm khoảng 0,621/1.000 đơn, p > 0,05)
3.1.4.2 Tần suất xuất hiện các cặp TTT nghiêm trọng phổ biến trong mẫu nghiên cứu
Trong 42.222 đơn thuốc xuất hiện TTT ở mức độ nghiêm trọng trong mẫu nghiên cứu, các cặp TTT xảy ra phổ biến được trình bày trong Bảng 3.5, danh mục đầy đủ các cặp TTT nghiêm trọng được trình bày trong Phụ lục 3
Bảng 3.5 Các cặp TTT nghiêm trọng phổ biến trong mẫu nghiên cứu
STT Cặp tương tác thuốc Số lượng
Theo cặp TTT đã nhóm dược lý
1 Spironolacton - ức chế enzym chuyển/chẹn thụ thể AT1 26.341 191,89
2 Spironolacton - muối kali/chế phẩm chứa kali 5.813 42,35
3 Simvastatin - chẹn kênh canxi (diltiazem, amlodipin) 5.325 38,79
5 Kháng sinh fluoroquinolon sử dụng qua đường uống - thuốc có chứa nhôm, magie, calci, kẽm, sắt, sucralfat 3.076 22,41
6 Aspirin - các thuốc chống viêm không steroid
Theo cặp TTT cụ thể
STT Cặp tương tác thuốc Số lượng
Trong giai đoạn nghiên cứu, các cặp tương tác thuốc (TTT) ở mức độ nghiêm trọng xuất hiện với tần suất cao liên quan chủ yếu đến spironolacton; tỉ lệ TTT/10.000 đơn thuốc kê cho spironolacton khi kết hợp với các thuốc ức chế/chẹn AT1 và với các muối kali/chế phẩm chứa kali lần lượt là 191,89 và 42,35 Các cặp TTT nghiêm trọng có tần suất cao tiếp theo gồm simvastatin - chẹn kênh canxi (38,79/10.000 đơn); clopidogrel - omeprazol/ esomeprazol (26,02/10.000 đơn); và kháng sinh fluoroquinolon đường uống - thuốc chứa nhôm, magie, calci, kẽm, sắt, sucralfat (22,41/10.000 đơn) Theo từng cặp TTT cụ thể, spironolacton là hoạt chất xuất hiện trong hầu hết các cặp TTT ở mức độ nghiêm trọng với tần suất cao nhất (7/9 cặp), trong đó cặp spironolacton - valsartan có tỉ lệ cao nhất là 104,59/10.000 đơn, vượt xa các cặp tiếp theo như amlodipin – simvastatin (38,51/10.000 đơn), spironolacton – telmisartan (28,19/10.000 đơn), spironolacton – kali aspartat (24,74/10.000 đơn) và spironolacton – losartan (24,24/10.000 đơn).
3.1.4.3 Tần suất xuất hiện TTT nghiêm trọng theo chuyên khoa
Các cặp TTT ở mức độ nghiêm trọng có tần suất xuất hiện lớn theo các chuyên khoa trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong Hình 3.6 dưới đây
Trong giai đoạn nghiên cứu, cặp spironolacton - ức chế enzym/chẹn thụ thể AT1 xuất hiện nhiều nhất với 26.341 đơn thuốc, xảy ra chủ yếu ở chuyên khoa Tim mạch (25.000 đơn, chiếm tỷ lệ 1,068/10.000 đơn tương ứng 10,68% được kê tại chuyên khoa) Các cặp thuốc tương tác còn lại (trừ cặp kháng sinh fluoroquinolon dùng qua đường uống - thuốc có chứa nhôm, magie, calci, kẽm, sắt, sucralfat) cũng xuất hiện chủ yếu tại chuyên khoa Tim mạch với các tỷ lệ/10.000 đơn được kê tại chuyên khoa lần lượt là 235,2 ở cặp spironolacton - muối kali/chế phẩm chứa kali; 171,3 ở cặp simvastatin.
Chẹn kênh canxi (diltiazem, amlodipin) được nêu bật với các mức độ tương tác thuốc đáng chú ý: 143,1 ở cặp clopidogrel – omeprazol, esomeprazol và 61,3 ở cặp aspirin – NSAIDs Cặp kháng sinh fluoroquinolon được sử dụng qua đường uống; các thuốc chứa nhôm, magie, calci, kẽm, sắt, sucralfat xuất hiện ở hầu hết các chuyên khoa, nhiều nhất tại Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, sau đó đến Thận Tiết niệu, Nội tiết và Nội tổng hợp, với tỷ lệ TTT/10.000 đơn được kê tại các khoa lần lượt là 61,5; 58,6; 49,2 và 43,1.
Hình 3.6 Tần suất xuất hiện TTT nghiêm trọng theo chuyên khoa của 6 cặp TTT có tần suất xuất hiện lớn nhất
Đặc điểm can thiệp Dược lâm sàng trên đơn có tương tác thuốc chống chỉ định
Trong giai đoạn 3 của nghiên cứu (từ 25/3/2021 đến 31/8/2021), có tổng cộng
14 đơn thuốc xuất hiện TTT chống chỉ định và DSLS đã tiến hành can thiệp đối với toàn bộ 14/14 đơn thuốc này; tỷ lệ chấp thuận của bác sĩ với can thiệp của DSLS đạt 100% với các hình thức xử trí khác nhau Các thông tin về can thiệp được trình bày trong Bảng 3.6, và chi tiết can thiệp của DSLS cho từng cặp TTT ở mỗi chuyên khoa được trình bày trong Phụ lục 4.
Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng
Huyết học Thận Tiết niệu
Spironolacton - ức chế men chuyển/chẹn thụ thể AT1 Spironolacton - muối kali/chế phẩm chứa kali Simvastatin - chẹn kênh canxi (diltiazem, amlodipin) Clopidogrel - omeprazol, esomeprazol
Kháng sinh fluoroquinolon sử dụng qua đường uống - thuốc có chứa nhôm, magie, calci, kẽm, sắt, sucralfat
Aspirin - các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDS)
Bảng 3.6 Đặc điểm hoạt động tư vấn của DSLS
Các cặp tương tác thuốc chống chỉ định được can thiệp
Salmeterol - thuốc ức chế mạnh CYP3A4 (clarithromycin, erythromycin)
Phối hợp các thuốc gây kéo dài khoảng QT 3 21,4 Clarithromycin – simvastatin 1 7,1
Phân bố can thiệp theo chuyên khoa
Hình thức xử trí TTT của bác sĩ sau khi chấp thuận can thiệp
Gọi điện thoại cho người bệnh để theo dõi hậu quả của TTT
Gọi điện thoại cho người bệnh để yêu cầu thay 1 thuốc tương tác bằng thuốc khác
Nhận xét cho thấy DSLS can thiệp nhiều nhất vào cặp tương tác thuốc chống chỉ định, là phối hợp giữa thuốc chủ vận dopamin (levodopa, pramipexol) và sulpirid, chiếm 42,9% tổng số trường hợp Các cặp tương tác thuốc còn lại có tỷ lệ can thiệp từ 7,1% đến 21,4% cho mỗi loại.
Sau khi nhận được thông tin can thiệp của dược sĩ về các cặp tương tác thuốc (cơ chế, hậu quả và cách xử trí), tất cả các bác sĩ đồng ý với can thiệp và không tái phối hợp ở các lần kê đơn tiếp theo Đa số trường hợp bác sĩ xử trí tương tác thuốc sau khi chấp thuận can thiệp của dược sĩ lâm sàng bằng cách gọi điện cho người bệnh để theo dõi hậu quả của tương tác thuốc, chiếm 92,9% (13/14 trường hợp) Chỉ có một trường hợp bác sĩ gọi điện cho người bệnh để yêu cầu thay một thuốc tương tác bằng thuốc khác.